Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị ung thư âm đạo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LƯU VĂN MINH

NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ ÂM ĐẠO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NĂM 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LƯU VĂN MINH

NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ ÂM ĐẠO
CHUYÊN NGÀNH UNG THƯ

MÃ SỐ: 62. 72. 23. 01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS

LÊ QUANG NGHĨA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NĂM 2012


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
và kết quả ghi trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.

LƯU VĂN MINH


MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các hình ảnh, bảng, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................ 1
Chương 1: TỔNG QUAN .............................................................................. 3
1.1.Đặc điểm dịch tễ…………………………………………………………………………………… 4

1.2.Chẩn đoán………………………………………………………………………………………………… 8
1.3.Điều trị…………………………………………………………………………………………………… 19
Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 35
2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................ 35
2.2 Phương pháp nghiên cứu........................................................ 36
2.3 Cở mẫu ................................................................................... 36
2.4 Dụng cụ thu thập số liệu ........................................................ 36
2.5 Biến số nghiên cứu ................................................................ 37
2.6 Cách thu thập số liệu ............................................................. 38
2.7 Xử lý và phân tích số liệu ...................................................... 39
2.8 Quy trình điều trị ung thư âm đạo.......................................... 39
2.9 Đánh giá kết quả................................................................... 43
Chương 3: KẾT QUẢ .................................................................................. 47
3.1.Đặc điểm nhóm bệnh nghiên cứu………………………………………………… 47
3.2.Chẩn đoán………………………………………………………………………………………………. 51
3.3.Điều trị……………………………………………………………………………………………………… 57
3.4.Kết quả sau điều trị……………………………………………………………………………. 79
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 81
4.1.Một số đặc điểm của nhóm bệnh nghiên cứu…………………………. 82
4.2.Chẩn đoán………………………………………………………………………………………………. 89
4.4.Điều trị……………………………………………………………………………………………………. 100
4.5.Kết quả điều trị…………………………………………………………………………………… 113
KẾT LUẬN .......................................................................................... … 119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC
Thư thăm hỏi.
Phiếu thu thập số liệu ung thư âm đạo.

Danh sách bệnh nhân.


BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ
VIỆT – ANH
Các thuật ngữ chuyên dùng trong luận án dịch từ tiếng Anh chủ yếu căn cứ
vào:
1. Tự điển Giải Nghóa Bệnh Học của tác giả Trần Phương Hạnh 1997.
2. Tự điển Y Học Anh – Việt của tác giả Bùi Khánh Thuần 1993.
3. Ung Thư Học Lâm Sàng của tác giả Nguyễn Chấn Hùng 1996.
TIẾNG VIỆT
Bệnh sử tự nhiên
Cắt tử cung tận gốc
Carcinôm
Carcinôm tại chỗ
Carcinôm tế bào gai
Carcinôm tuyến
Carcinôm xâm lấn
Chu cung
Dạng chồi sùi
Dạng lóet
Dạng thâm nhiễm
Di căn xa
Điều trị phối hợp đa mô thức
Điều trị tạm bợ
Điều trị triệt để
Gen sinh ung
Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế
Hóa trị
Khoét chóp

Phác đồ
Phân tích đa biến
Phẫu thuật
Phẫu trị
Tầm soát
Tiên lượng
Trung bình
Trung vị

TIẾNG ANH
Natural history
Radical hysterectomy
Carcinoma
Carcinoma in situ
Squamous cell carcinoma
Adenocarcinoma
Invasive carcinoma
Parametrium
Exophytic
Ulcerative
Infiltrative
Distant metastasis
Combining modalities
Palliative treatment
Radical treatment
Oncogen
FIGO
Chemotherapy
Conization
Protocol

Multivariable analysis
Operation
Surgery
Screening
Prognosis
Mean
Median


Ung thư âm đạo
Xạ trị
Xạ trị ngoài
Xạ trị trong
Xuất độ
Xuất độ chuẩn tuổi
Xếp giai đọan lâm sàng
Virút sinh u nhú ở người
Vùng chuyển tiếp

Vaginal cancer
Radiation therapy
External beam radiation
Brachytherapy
Incidence
Age standardized rate
Clinical staging
Human Papilloma virus
Transformation zone

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ACS
ASR
BVUB

Tên đầy đủ
American Cancer Society
Age Standardized Rate
Bệnh Viện Ung Bướu

BN

Bệnh Nhân

CIN

Cervical Intraepithelial Neoplasia

DNA

Deoxyribonucleic Acid

FIGO

International Federation of Gynecology and Obstetrics

FDG-PET
GĐ
GĐLS

HPV

Fluorodeoxy glucose-Positron emission tomography
Giai Đọan
Giai Đọan Lâm Sàng
Human Papilloma Virus

HDR-ICB

High Dose Rate- IntraCavitary Brachytherapy

IARC

International Agency for Research on Cancer

IMRT

Intensity Modulated Radiotherapy

LEEP

Loop Electrosurgical Excision Procedure

NCI

National Cancer Institute

UICC

Union for International Cancer Control

UTÂĐ

Ung Thư âm đạo

VAIN

Vaginal Intraepithelial Neoplasia

XHÂĐ

Xuất Huyết m Đạo

XTN

Xạ Trị Ngoài

XTT

Xạ Trị Trong

WHO

World Health Organization

DES

Diethylstylbestrol

CxCaIa1

Cervical cancer Ia1


DANH MỤC CÁC HÌNH
STT

1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
3.1
3.2
3.3
3.4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11

4.12
4.13

Tên hình

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Trang

Giải phẫu học âm đạo .............................................................................. 3
Carcinôm tế bào gai của âm đạo ........................................................... 10
Carcinôm tuyến tế bào sáng của âm đạo ............................................... 11
Dẫn lưu bạch huyết của âm đạo ............................................................ 18
Xạ trị trong mô kết hợp xạ trị trong hốc cho bệnh nhân UTÂĐ ............ 23
Kỹ thuật xạ trị ngoài cho UTÂĐ 1/3 dưới.............................................. 24
Kỹ thuật IMRT Intensity Modulated Radiotherapy .............................. 25
Phân bố liều xạ trong IMRT ................................................................. 26
Các phương pháp phẫu thuật cho UTÂĐ 2/3 trên.................................. 58
Xạ trị ngoài cho bệnh nhân ung thư âm đạo .......................................... 59
Xạ trị trong cho bệnh nhân ung thư âm đạo ........................................... 59
Bộ áp âm đạo và tử cung – âm đạo cho bệnh nhân ung thư âm đạo ..... 59
Xuất độ chuẩn tuổi của ung thư âm đạo tại một số quốc gia ................. 81
Thăm khám phụ khoa ........................................................................... 95
Soi bàng quang ...................................................................................... 97
Soi niệu quản ......................................................................................... 97
Trường chiếu xạ trước-sau vào vùng chậu và các mốc giới hạn .......... 105
Sự phân bố liều xạ trị ngoài vùng chậu ............................................... 106
Chuẩn bị xạ trị ..................................................................................... 106
Trường chiếu trước-sau ........................................................................ 106
Trường chiếu bên-bên.......................................................................... 106
Minh họa kỹ thuật xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao ................ 107
Bộ áp tử cung- âm đạo ......................................................................... 108
Bộ áp âm đạo ....................................................................................... 108
Sự phân bố liều xạ trị trong trong điều trị UTÂĐ 2/3 trên .................. 109

DANH MỤC CÁC BẢNG
STT
1.1
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.17
3.18
3.19
3.20

Tên bảng
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

3.21 :
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9

:
:

:
:
:
:
:
:
:

Trang
Xếp hạng lâm sàng ung thư âm đạo ...................................................... 13
Đặc điểm tiền căn cá nhân .................................................................... 51
Triệu chứng đầu tiên .............................................................................. 51
Vi thể ..................................................................................................... 55
Kết quả điều trị sớm………………………………………………………………………………………………..60
Tái phát tại chỗ tại vùng ........................................................................ 61
Đặc điểm tái phát tại chỗ tại vùng ......................................................... 61
Chẩn đoán tái phát tại chỗ tại vùng ....................................................... 62
Các đặc điểm lâm sàng liên quan đến tái phát tại chỗ, tại vùng ........... 63
Các đặc điểm bệnh học liên quan đến tái phát tại chỗ tại vùng ............ 64
Di căn xa ................................................................................................ 65
Đặc điểm lâm sàng bệnh học các bệnh nhân có di căn xa .................... 65
Đặc điểm lâm sàng điều trị các trường hợp di căn xa ............................ 66
Thời gian sống còn sau khi di căn xa ..................................................... 66
Các đặc điểm lâm sàng liên quan di căn xa .......................................... 67
Các đặc điểm bệnh học liên quan di căn xa ......................................... 68
Các đặc điểm lâm sàng liên quan sống còn toàn bộ 5 năm ................... 70
Các đặc điểm bệnh học liên quan sống còn toàn bộ 5 năm ................... 71
Các đặc điểm lâm sàng liên quan sống còn không bệnh 5 năm ............ 74
Các đặc điểm bệnh học liên quan sống còn không bệnh 5 năm ............ 75
Các đặc điểm lâm sàng liên quan sống còn không tái phát tại chỗ, tại

vùng 5 năm ............................................................................................ 77
Các đặc điểm bệnh học liên quan sống còn không tái phát tại chỗ, tại
vùng 5 năm ............................................................................................ 78
Đặc điểm nhóm nghiên cứu tại Bỉ ......................................................... 87
So sánh những phụ nữ không bệnh và bị VAIN 2 sau mổ ..................... 87
Các đặc điểm bệnh nhân VAIN ............................................................ 88
So sánh y văn BN bị VAIN sau cắt tử cung vì CIN ............................... 88
Xếp loại giải phẫu bệnh......................................................................... 94
So sánh giai đoạn lâm sàng với các công trình khác ............................. 98
Di căn hạch ............................................................................................ 99
Kết quả điều trị sớm……………………………………………………………………………………………. 114
Tỷ lệ tái phát tại chỗ tại vùng và di căn xa ......................................... 116


4.10 : Kết quả sống còn toàn bộ của UTÂĐ .................................................. 117
4.11 : Biến chứng sau điều trị ........................................................................ 118


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
STT

3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9

3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.17

Tên biểu đồ

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Trang

Số bệnh nhân ung thư âm đạo theo năm ................................................ 47
Đặc điểm lý do nhập viện ...................................................................... 48
Đặc điểm về tuổi.................................................................................... 49
Đặc điểm trình độ văn hóa..................................................................... 49
Đặc điểm nơi cư trú................................................................................ 50
Đặc điểm tình trạng kinh nguyệt ........................................................... 50
Thời gian phát hiện ................................................................................ 52
Kích thước tổn thương ............................................................................ 52
Vị trí tổn thương ..................................................................................... 53
Đại thể ................................................................................................... 54
Giai đoạn lâm sàng ................................................................................ 56
Di căn hạch ............................................................................................ 56
Sống còn toàn bộ 5 năm ......................................................................... 69
Sống còn toàn bộ 5 năm theo tình trạng tái phát tại chỗ tại vùng ......... 72
Sống còn toàn bộ theo di căn xa ............................................................ 73
Sống còn không bệnh 5 năm .................................................................. 76
Sống còn không tái phát tại chỗ tại vùng ............................................... 79


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

STT

1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6

1.7
3.1
4.1

Tên sơ đồ

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Trang

Cắt ngang âm đạo .................................................................................. 14
2/3 trên âm đạo cho di căn hạch chậu.................................................... 14
1/3 dưới âm đạo cho di căn hạch bẹn..................................................... 15
Giai ñoaïn I ............................................................................................. 15
Giai ñoaïn II ............................................................................................ 16
Giai ñoaïn III........................................................................................... 16
Giai đoạn IV .......................................................................................... 17
Quy trình điều trị ung thư âm đạo .......................................................... 57
Phác đồ điều trị UTÂĐ tại BVUB TPHCM ......................................... 101


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư âm đạo là loại bệnh lý rất hiếm gặp trong các ung thư phụ khoa nói
riêng và trong bệnh cảnh ung thư nói chung.
Tác giả Nguyễn Chấn Hùng [2],[3],[4] , cho thấy bệnh thường gặp ở phụ nữ
trên 50 tuổi và xuất độ không tới 1 trường hợp trong số 100000 phụ nữ hằng năm.
Theo tác giả Nguyễn Sào Trung trong sách Bệnh Học Ung Bướu cơ bản: ung thư âm
đạo nói chung rất hiếm gặp, chiếm tỉ lệ 1/20 ung thư sinh dục nữ và 1/200 ung thư
của nữ giới. Nếu so với các bệnh ung thư phụ khoa khác, ung thư âm đạo chiếm tỷ lệ
nhỏ: bằng ½ ung thư âm hộ, 1/3 ung thư nội mạc tử cung, 1/40 ung thư cổ tử cung.
90% trường hợp xảy ra ở người già, sau mãn kinh. Đỉnh cao là 55 - 60 tuổi. Căn cứ
vào số liệu của Hiệp Hội Ung Thư Mỹ, mặc dù các tổn thương thứ phát ở âm đạo từ
các ung thư nguyên phát của đường sinh dục nữ thường xảy ra, nhưng ung thư
nguyên phát của âm đạo rất hiếm, chỉ chiếm khoảng 1 - 2% của tất cả các ung thư
phụ khoa. Tần suất của carcinôm tế bào gai của âm đạo là 0,6 trong 100.000 phụ nữ
ở Mỹ [14].
Tác giả Novak cho rằng: tần suất của ung thư âm đạo là 0,6 trong số 100.000
phụ nữ hàng năm, và tuổi trung bình của bệnh nhân carcinôm tế bào gai ở âm đạo là
60 tuổi [45].
Tại Bệnh Viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh, ung thư phụ khoa chiếm tỉ
lệ hàng đầu là ung thư cổ tử cung, chiếm gần 1/4 tổng số bệnh nhân nhập viện và là
ung thư gây tử vong hàng thứ hai(sau ung thư vú) của phụ nữ miền Nam - Việt Nam.
Và có rất nhiều công trình trong nước nghiên cứu về loại bệnh này.


2

Trái lại, ung thư âm đạo là một loại bệnh hiếm gặp, số liệu chưa gây được sự
chú ý về loại bệnh này.
Chưa có công trình nào nghiên cứu về bệnh này từ trước tới nay trong cả

nước. Từ đó, có thể gây lúng túng hoặc khó khăn cho việc chẩn đoán, điều trị và
theo dõi khi đứng trước loại bệnh này. Mặt khác, nếu không kịp thời nghiên cứu vì
số lượng bệnh quá ít so với các loại bệnh lý khác, thì chúng ta sẽ khó mà nắm bắt
được một loại bệnh ung thư phụ khoa thực tế đang có trong phụ nữ Việt Nam.
Trong khi đó theo y văn, vì đây là căn bệnh hiếm gặp nên các tác giả có
nhiều phương pháp điều trị khác nhau, dẫn đến nhiều kết quả khác nhau được ghi
nhận tùy theo điều kiện từng Trung Tâm, Bệnh Viện. . .
Tại Bệnh Viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh là nới điều trị chuyên khoa
về bệnh Ung Bướu, có điều kiện ghi nhận số lượng lớn bệnh ung thư các loại, trong
đó có bệnh ung thư âm đạo; vì thế chúng tôi thực hiện công trình nghiên cứu này với
mong muốn khảo sát các đặc điểm của nhóm bệnh nghiên cứu, phân tích các yếu tố
chẩn đoán, và xây dựng phác đồ điều trị có hiệu quả loại bệnh lý ác tính này.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng ung thư âm đạo.
2. Nghiên cứu hiệu quả của các phác đồ điều trị ung thư âm đạo.
3. Đánh giá kết quả điều trị sớm. Xác định tỉ lệ tái phát, di căn xa, và
sống còn sau điều trò.


3

Chương 1: TỔNG QUAN

Hình 1.1: Giải phẫu học âm đạo
“ Nguoàn: Berek JS, Hacker NF. (2010). Berek & Hacker's Gynecologic Oncology”[21]

Ung thư âm đạo rất hiếm, chỉ chiếm khoảng 2% - 3% của các ung thư phụ
khoa. Theo FIGO, các trường hợp được xếp là ung thư âm đạo chỉ khi vị trí
nguyên phát của ung thư ở ngay trong âm đạo. Khi ung thư giới hạn tới niệu đạo

thì được xếp là ung thư niệu đạo nguyên phát, khi ung thư từ âm hộ lan vào âm
đạo thì xếp là ung thư âm hộ, và ung thư lan tới cổ tử cung thì được xếp là ung thư
cổ tử cung[35].
Thông thường, âm đạo là vị trí di căn hoặc ăn lan của các ung thư sinh dục
khác như ung thư cổ tử cung hoặc ung thư thân tử cung, hoặc từ các ung thư ngoài
đường sinh dục như ung thư trực tràng và bàng quang.
Carcinôm nguyên phát của âm đạo chiếm 2% đến 3% các tân sinh ác tính
của đường sinh dục nữ. Ở Mỹ, ước tính có 2.160 ca mới được chẩn đoán có tổn
thương tại âm đạo vào năm 2009, và 770 ca chết do bệnh này. Hơn 50% bệnh
nhân được chẩn đoán vào các lứa tuổi 70, 80 và 90, và carcinôm tế bào gai chiếm
khoảng 80% trường hợp. Fu[42] báo cáo rằng 84% carcinôm liên quan


4

đến âm đạo là thứ phát, thường là từ cổ tử cung (32%); nội mạc tử cung (18%);
ruột và trực tràng (9%); buồng trứng (6%); hay âm hộ (6%). Trong 164 trường
hợp carcinôm tế bào gai, 44 trường hợp (27%) là nguyên phát và 120 trường hợp
(73%) là thứ phát. Trong số ca thứ phát, 95 ca (79%) bắt nguồn từ cổ tử cung; 17
ca (14%) từ âm hộ; và 8 ca (7%) từ nội mạc tử cung. Sự khác biệt rõ ràng này
phần nào có liên quan đến phân loại và xếp giai đoạn các bướu ác tính của vùng
chậu nữ theo Hiệp hội Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO)[21].
Đến tận cuối những năm 30 thế kỷ XX, ung thư âm đạo nhìn chung xem như
là không thể trị được. Hầu hết bệnh nhân bị bệnh với tổn thương lan tràn khỏi âm
đạo, và các kỹ thuật xạ trị còn kém phát triển. Hiện nay,với những kỹ thuật xạ trị
hiện đại, tỷ lệ chữa trị của cả những trường hợp với giai đoạn tiến xa có thể cho
kết quả điều trị ngang với ung thư cổ tử cung. Theo báo cáo hàng năm, tỷ lệ sống
5 năm toàn bộ đã gia tăng từ 34,1% trong những năm từ 1959 đến 1963 lên
53,6% trong những năm từ 1999 đến 2001.

1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ:
Phụ nữ đã điều trị một ung thư sinh dục ngoài trước đó, đặc biệt là ung thư
cổ tử cung, có nguy cơ cao phát triển ung thư âm đạo[34][68].
Trong một nghiên cứu cộng đồng gồm 156 phụ nữ bị ung thư âm đạo tiền
xâm lấn hay xâm lấn, Daling và cộng sự đã xác định rằng họ có nhiều yếu tố
nguy cơ tương tự bệnh nhân ung thư cổ tử cung, bao gồm mối liên hệ chặt chẽ với
nhiễm vi rút sinh bệnh u nhú ở người (HPV)[31]. Sự hiện diện của các kháng thể
HPV 16 liên quan chặt chẽ với nguy cơ này. Một nghiên cứu 341 ca từ
Radiumhemmet (cơ quan nghiên cứu ung thư Thụy Điển) báo cáo rằng bệnh
dường như có liên hệ về nguyên nhân với ung thư cổ tử cung ở bệnh nhân trẻ,
nghóa là nhiễm HPV, nhưng ở bệnh nhân lớn tuổi, không có mối liên quan này.


5

Gần 30% bệnh nhân với carcinôm âm đạo nguyên phát có bệnh sử đã điều
trị ung thư cổ tử cung tiền xâm lấn hay xâm lấn ít nhất là 5 năm trước đó[83].
Trong một báo cáo từ Đại học Nam Carolina, bệnh sử ung thư cổ tử cung xâm lấn
hiện diện trong 20% trường hợp, và của tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN)
là 7%. Khoảng thời gian trung bình giữa chẩn đoán ung thư cổ tử cung và ung thư
âm đạo là 14 năm, với phạm vi 5 năm, 8 tháng tới 28 năm. 16% bệnh nhân có
bệnh sử xa trịï vùng chậu trước đó[89].
Có 3 cơ chế có thể giải thích bệnh ung thư âm đạo theo sau tân sinh trong
biểu mô cổ tử cung(CIN):


Bệnh còn tồn tại tiềm ẩn.



Bệnh nguyên phát mới, khởi phát ở nơi “có nguy cơ” của đường
sinh dục dưới.



Sự sinh ung của phóng xạ.

Trong trường hợp đầu, sự lan ra của tân sinh trong biểu mô từ cổ tử cung đến
vách âm đạo trên không được chú ý, và một bờ cắt âm đạo không được lấy đủ vì
soi cổ tử cung âm đạo không được thực hiện trước khi xử trí phẫu thuật cho các
tổn thương ở cổ tử cung. Các bờ phẫu thuật của diện cắt âm đạo trên thường phát
triển thành tân sinh trong biểu mô âm đạo (VAIN), và những ổ bệnh dai dẵng này
cuối cùng tiến triển thành ung thư xâm lấn. Trong trường hợp thứ hai, soi cổ tử
cung âm đạo âm tính, và bờ phẫu thuật của diện cắt không có bệnh.
Có sự tranh cãi về sự phân biệt giữa một ung thư âm đạo nguyên phát mới
và một ung thư cổ tử cung tái phát. Nhiều tài liệu sử dụng mốc 5 năm, bởi 95%
ung thư cổ tử cung sẽ tái phát trong khoảng thời gian này, nhưng một số tác giả
khác đề nghị 10 năm[21].
Liệu pháp xạ trị trước đó được xem như là một nguyên nhân có thể của
carcinôm âm đạo. Trong loạt 314 bệnh nhân với carcinôm tế bào gai của âm đạo


6

báo cáo từ Thụy Điển[46], xạ trị vùng chậu trước đó có 44 bệnh nhân (14%)
trung bình 22 năm trước đó (trong khoảng 5-55 năm). Sử dụng thận trọng xạ trị
vùng chậu đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân trẻ, người có thể còn sống đủ lâu để
phát triển một tân sinh thứ hai ở âm đạo bị chiếu xạ.
Khả năng ác tính thật sự của tân sinh trong biểu mô âm đạo chưa được biết
rõ vì khi đã chẩn đoán, tình trạng bệnh thường đã được điều trị. Benedet và

Saunders[19] hồi cứu 136 trường hợp carcinôm tiền xâm lấn của âm đạo trong
khoảng 30 năm. Bốn trường hợp (3%) tiến triển thành ung thư âm đạo xâm lấn
bất chấp nhiều phương pháp điều trị. Benedet còn báo cáo 9 trường hợp (6.8%)
ung thư âm đạo xâm lấn được phát hiện trong xử trí 132 trường hợp tân sinh trong
biểu mô âm đạo trước đó (VAIN)[18].
Tân sinh trong biểu mô âm đạo (VAIN ) thường đi cùng với CIN và được
cho là có cùng nguyên nhân. Các tổn thương VAIN thì thường gặp ở 1/3 trên âm
đạo và có thể hoặc lan ra từ tổn thương CIN gần kề hoặc là các tổn thương riêng
lẻ. Kalogirou và cộng sự tìm thấy 41 trường hợp VAIN trong 993 bệnh nhân được
cắt tử cung toàn phần sau khi soi cổ tử cung và khảo sát tế bào học cho thấy CIN.
Hầu hết các tổn thương VAIN ở 1/3 trên âm đạo[11].
Vì âm đạo không có vùng chuyển tiếp của tế bào biểu mô non dễ nhiễm
HPV như cổ tử cung, người ta cho rằng nhiễm HPV âm đạo xuất phát từ những
khu vực chuyển sản gai trong quá trình lành sẹo từ những vết trầy niêm mạc do
giao hợp, băng vệ sinh, hoặc do chấn thương[86]. Ung thư âm đạo xâm lấn cũng
thường kết hợp với viêm âm đạo kích thích mãn tính, đặc biệt với việc dùng lâu
ngày vòng nâng âm đạo. Schraub và cộng sự cho thấy 80% ung thư âm đạo khởi
phát từ những bệnh nhân dùng vòng nâng đặt ở vòm âm đạo hoặc thành sau. Các
tác giả cũng cho thấy có sự hiện diện của HPV trong ung thư âm đạo tương tự
trong ung thư cổ tử cung[101].


7

HPV và ung thư âm đạo
Các nghiên cứu lâm sàng đã xác nhận HPV là nguyên nhân hàng đầu của
ung thư âm đạo: HPV là một DNA virút thuộc nhóm papovirus, gặp phổ biến ở
các cá thể khoẻ mạnh bình thường trong cộng đồng. Với phản ứng miễn dịch yếu
do vậy thường không thể xác định nhiễm HPV qua phản ứng huyết thanh, tuy
nhiên với sự phát triển của công nghệ sinh học phân tử, bằng kỹ thuật PCR người

ta đã xác định có trên 100 phân nhóm HPV khác nhau. HPV 16 gây ung thư tế
bào gai âm đạo[21].
Ung thư nguyên phát của âm đạo thường xuất hiện ở phụ nữ lớn tuổi, 70% 80% trường hợp trên 60 tuổi. Ngoại trừ loại carcinôm tuyến tế bào sáng, là bệnh
có liên quan đến việc sử dụng chất DES, ung thư âm đạo hiếm gặp ở phụ nữ dưới
40 tuổi[14].
Năm 1971, Herbst và cộng sự lần đầu tiên báo cáo về mối liên quan giữa
việc sử dụng chất DES: nếu người mẹ dùng DES thì nguy cơ thai nhi trong bụng
mẹ, nếu là gái, sau này có thể bị ung thư âm đạo loại carcinôm tuyến tế bào
sáng. Tuổi thường gặp ung thư loại này là 15 – 22, trường hợp nhỏ nhất là 7 tuổi.
Trường hợp lớn nhất là 42 tuổi . Tỉ lệ loại ung thư này là 1/1000 người có sử dụng
DES[21].

Tầm soát
Để việc tầm soát có hiệu quả, tỉ lệ bệnh phải đủ để chứng minh chi phí tầm
soát. Ở Mỹ, tỷ lệ của ung thư âm đạo là 0.6 trên 100,000 phụ nữ, làm tầm soát
định kỳ cho tất cả bệnh nhân là không thích hợp. Tuy nhiên, phụ nữ với một bệnh
sử tân sinh trong biểu mô hay xâm lấn của cổ tử cung có nguy cơ gia tăng, nên
được giám sát kỹ với xét nghiệm Pap’s smear[14].
Khoảng 59% bệnh nhân ung thư âm đạo đã cắt tử cung trước đó[38].


8

1.2. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán Carcinôm âm đạo thường không được nhận ra ở lần khám đầu,
đặc biệt nếu tổn thương nhỏ và nằm ở một phần ba dưới của âm đạo, nơi mà có
thể bị che bởi cạnh của mỏ vịt lúc thăm khám. Chẩn đoán xác định được thực
hiện nhờ sinh thiết tổn thương[103].
Với bệnh nhân có kết quả Pap’s smear bất thường, soi cổ tử cung âm đạo
và việc dùng Lugol’s iod để nhuộm màu âm đạo là cần thiết. Để chẩn đoán xác

định carcinôm âm đạo sớm, có thể cần phải cắt toàn bộ bệnh phẩm vòm âm đạo
và đem đi đánh giá mô học cẩn thận sau cắt tử cung bởi vì tổn thương có thể một
phần bị che phủ bởi nơi khâu đóng vòm âm đạo tại thời điểm cắt tử cung.
Hoffman và cộng sự[14] ở Đại học Nam Florida báo cáo trên 32 bệnh nhân đã
cắt 2/3 trên âm đạo vì VAIN 3.

1.2.1. Bệnh sử tự nhiên :
Gần 50% trường hợp ung thư âm đạo xuất phát từ 1/3 trên của âm đạo . Nơi
thường thấy nhất là vách sau âm đạo. Dạng đại thể thường gặp là loét, chồi sùi
hoặc thâm nhiễm[38].
Bướu thường ăn lan vào các cấu trúc lân cận như niệu đạo, bàng quang, trực
tràng. Sự xâm nhiễm vào mô dưới niệu đạo và vách âm đạo trực tràng làm ảnh
hưởng đến kế hoạch điều trị. Ung thư âm đạo cũng lan rộng đến mô cạnh âm đạo
và đến vách chậu. Dù bướu xuất phát đầu tiên tại âm đạo, nhưng khi ăn lan lên
trên tới cổ tử cung và thân tử cung khi đó phải đươc xếp là ung thư cổ tử
cung[35].
Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ hạch chậu di căn ở những bệnh nhân
giai đoạn II là 25%-30%, điều này nói lên tầm quan trọng của việc phải điều trị
tại vùng. Di căn hạch bẹn chỉ xảy ở những tổn thương 1/3 dưới của âm đạo[12].


9

Di căn xa thường gặp nhất là phổi, di căn gan, xương, và các vị trí khác
hiếm gặp hơn.

1.2.2. Các triệu chứng và dấu hiệu:
Hầu hết các bệnh nhân ung thư âm đạo có xuất huyết âm đạo bất thường và
huyết trắng. Xuất huyết thường sau mãn kinh nhưng cũng có thể sau giao hợp.
Trong một nghiên cứu

của cơ quan nghiên cứu ung thư Thụy Điển

Radiumhemmet, 14% bệnh nhân không có triệu chứng, và chẩn đoán được thực
hiện nhờ thăm khám định kỳ (7%) hay nhờ tế bào học bất thường (7%)[46].
Bởi vì cổ bàng quang nằm gần âm đạo, đau bàng quang và tiểu lắt nhắt xảy
ra sớm hơn so với ung thư cổ tử cung. Các bướu nằm ở vách sau có thể gây đau
quặn bụng dưới. Khoảng 5% bệnh nhân có đau vùng chậu bởi vì bệnh lan ra khỏi
âm đạo[9].
Đa số các tổn thương nằm ở một phần ba trên của âm đạo và thành sau.
Trên đại thể, các tổn thương thường có dạng chồi sùi, ăn cứng, loét bề mặt thường
xảy ra trễ trong diễn tiến của bệnh.
Hầu hết bệnh nhân VAIN và 10 – 20% ở giai đoạn xâm lấn không có biểu
hiện bệnh và triệu chứng, chẩn đoán được dựa vào Pap’s test. Khi kết quả tế bào
học bất thường, nên soi cổ tử cung - âm đạo kết hợp khám phụ khoa. Ở những
phụ nữ có Pap’s test nhóm III, IV dai dẵng sau điều trị CIN thì nên xét nghiệm
cẩn thận để tìm VAIN[37].
Khoảng 50 – 60% bệnh nhân ung thư âm đạo xâm lấn có biểu hiện
xuất huyết âm đạo bất thường, thường là sau giao hợp hoặc thụt rữa âm đạo.
Các triệu chứng khác gồm huyết trắng, có khối u trong âm đạo, đau khi giao
hợp, đau vùng chậu hoặc tầng sinh môn[4],[21],[38].


10

1.2.3. Bệnh học:
80 – 90% ung thư nguyên phát của âm đạo là carcinôm tế bào gai. Có thể là
dạng sùi, loét, hoặc thâm nhiễm cứng. Gần 1/3 có dạng sừng hóa và 1/2 là dạng
không sừng hóa, với độ biệt hóa trung bình.

Hình 1.2: Carcinôm tế bào gai của âm đạo
“ Nguồn: Berek JS, Hacker NF. (2010). Berek & Hacker's Gynecologic Oncology”[21]


11

Hình 1.3: Carcinôm tuyến tế bào sáng của âm đạo
“ Nguoàn: Berek JS, Hacker NF. (2010). Berek & Hacker's Gynecologic Oncology”[21]


12

Carcinôm dạng mụn cóc hiếm gặp hơn, thường biểu hiện dưới dạng những
hạt nhỏ hình nấm. Dạng nầy hiếm khi cho di căn xa, nhưng có thể thâm nhiễm tại
chỗ vào mô lân cận như trực tràng và xương cụt. Phẫu thuật cắt rộng là điều trị
chọn lựa cho loại này[28].
Khoảng 5 – 10% là carcinôm tuyến. Tỷ lệ nầy thay đổi theo tỷ lệ phụ nữ có
sử dụng DES hay không. Carcinôm tuyến tế bào sáng thường có dạng giống
pôlyp, đôi khi có dạng nang ống hoặc dạng bướu đặc[48]. Carcinôm tuyến không
có liên quan đến việc sử dụng DES, thường xảy ra ở phụ nữ sau mãn kinh[40].
Carcinôm tế bào nhỏ ở âm đạo thì rất hiếm. Cho đến nay chỉ có chưa tới 20
trường hợp được báo cáo trên y văn[27].
Mêlanôm ác của âm đạo chiếm khoảng 3% ung thư âm đạo. Tổn thương
thường gặp ở 1/3 dưới của âm đạo. Tuổi thường gặp trong khoảng 50 - 60, tiên
lượng rất xấu, tỷ lệ sống 5 năm là 15 – 20% sau phẫu hoặc xạ trị, hoặc kết hợp cả
hai[23],[41],43]. Gần 3% trường hợp là sarcôm, trong đó 2/3 là sarcôm cơ trơn.
Sarcôm dạng chùm nho có độ ác tính rất cao, thường xảy ra ở trẻ em dưới 6 tuổi.
Dạng đại thể thường giống như chùm nho, mềm và nhô ra khỏi âm đạo. Tiên
lượng điều trị khỏi bệnh nầy ngày nay đã được cải thiện nhờ việc phối hơp điều
trị đa mô thức phẫu, hóa và xạ trị[8],[26],[29],[58].

1.2.4. Xếp giai đoạn:
Xếp giai đoạn theo lâm sàng, soi bàng quang, soi trực tràng, X-quang tim
phổi, và có thể xạ hình xương nếu có đau xương.
Xếp giai đoạn phẫu thuật cho ung thư âm đạo ít được dùng hơn ung thư cổ tử
cung, nhưng riêng một số bệnh nhân tiền mãn kinh, mổ bụng thám sát trước điều
trị cho phép xác định tốt hơn độ lan của bệnh, nạo vét bất kỳ hạch bạch huyết
phình to nào, và treo buồng trứng lên, vượt ra ngoài vùng chiếu xaï[38].