Nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện yên thủy tỉnh hòa bình

HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP VIỆT NAM

NGUYỄN LÂM TÙNG

NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG GIÁM ĐỊNH KHÁM
CHỮA BỆNH BẰNG THẺ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI
HUYỆN N THỦY TỈNH HỊA BÌNH

Ngành:

Quản lý kinh tế

Mã số:

8340410

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Nguyễn Thị Dương Nga

NHÀ XUẤT BẢN HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP - 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên
cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng dùng để bảo
vệ lấy bất kỳ học vị nào.
Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn đã được cảm
ơn, các thơng tin trích dẫn trong luận văn này đều được chỉ rõ nguồn gốc.
Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2019
Tác giả luận văn

Nguyễn Lâm Tùng

i


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn, tơi đã nhận
được sự hướng dẫn, chỉ bảo tận tình của các thầy cơ giáo, sự giúp đỡ, động viên từ bạn
bè, đồng nghiệp và gia đình.
Nhân dịp hồn thành luận văn, cho phép tơi được bày tỏ lịng kính trọng và biết
ơn sâu sắc tới cô giáo PGS.TS Nguyễn Thị Dương Nga đã tận tình hướng dẫn, dành
nhiều cơng sức, thời gian và tạo điều kiện cho tơi trong suốt q trình học tập và thực
hiện đề tài.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Ban Quản lý đào tạo,
Bộ mơn Phân tích định lượng, Khoa Kinh tế và phát triển nông thôn – Học viện Nông
nghiệp Việt Nam đã tận tình giúp đỡ tơi trong q trình học tập, thực hiện đề tài và hồn
thành luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ, nhân viên, Ban giám đốc cơ quan
BHXH huyện Yên Thủy, lãnh đạo TTYT huyện n Thủy, tỉnh Hịa Bình đã giúp đỡ và
tạo điều kiện cho tơi trong suốt q trình thực hiện đề tài.
Xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè và đồng nghiệp đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi về mọi mặt, động viên khuyến khích tơi hồn thành
luận văn./.
Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2019
Tác giả luận văn

Nguyễn Lâm Tùng

ii

MỤC LỤC
Lời cam đoan ................................................................................................................ i
Lời cảm ơn ................................................................................................................... ii
Mục lục ....................................................................................................................... ii
Danh mục chữ viết tắt.................................................................................................. vi
Danh mục bảng .......................................................................................................... vii
Danh mục sơ đồ .......................................................................................................... ix
Danh mục biểu đồ ....................................................................................................... ix
Trích yếu luận văn .........................................................................................................x
Thesis abstract ............................................................................................................ xii
Phần 1. Mở đầu ...........................................................................................................1
1.1.

Tính cấp thiết của đề tài ...................................................................................1

1.2.

Mục tiêu nghiên cứu ........................................................................................2

1.2.1.

Mục tiêu chung ................................................................................................2

1.2.2.

Mục tiêu cụ thể ................................................................................................2

1.3.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu ....................................................................3

1.3.1.

Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................3

1.3.2.

Phạm vi nghiên cứu .........................................................................................3

1.4.

Những câu hỏi đặt ra trong quá trình nghiên cứu ..............................................3

1.5.

Ý nghĩa khoa học và Những đóng góp của luận văn .........................................4

Phần 2. Cơ sở lý luận và thực tiễn về chất lượng giám định khám, chữa bệnh bằng
thẻ bảo hiểm y tế ............................................................................................5
2.1.

Cơ sở lý luận ...................................................................................................5

2.1.1.

Một số khái niệm .............................................................................................5

2.1.2.

Yêu cầu của giám định khám chữa bênh qua thẻ bảo hiểm y tế với người bệnh 8

2.1.3.

Quy trình và nội dung giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế .......9

2.1.4.

Nội dung đánh giá chất lượng giám định khám chữa bệnh qua thẻ bảo hiểm y tế
tại cấp huyện..................................................................................................14

2.1.5.

Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng giám định khám, chữa bệnh bằng thẻ bảo
hiểm y tế ........................................................................................................17

2.2.

Cơ sở thực tiễn về giám định bảo hiểm y tế tại một số địa phương .................20

2.2.1.

Công tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Đà Bắc, tỉnh Hịa Bình.................20

iii


2.2.2.

Công tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Lạc Thủy, tỉnh Hịa Bình .............22

2.2.3.

Cơng tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Mai Châu, tỉnh Hịa Bình .............23

2.2.4.

Bài học kinh nghiệm rút ra và hiệu quả thu được cho công tác giám định bảo
hiểm y tế tại huyện Yên Thủy ........................................................................24

Phần 3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................26
3.1.

Đặc điểm địa bàn nghiên cứu đề tài................................................................26

3.1.1.

Vị trí địa lý của huyện Yên Thủy ...................................................................26

3.1.2.

Kinh tế - Xã hội của huyện Yên Thủy ............................................................29

3.1.3.

Cơ cấu tổ chức cơ quan bảo hiểm xã hội huyện n Thủy, tỉnh Hịa Bình ..........30

3.1.4.

Hoạt động của bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy, tỉnh Hịa Bình ...................32

3.2.

Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................33

3.2.1.

Phương pháp thu thập số liệu .........................................................................33

3.2.2.

Phương pháp phân tích số liệu .......................................................................35

3.2.3

Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu .........................................................................35

Phần 4. Kết quả nghiên cứu và thảo luận ................................................................37
4.1.

Tổ chức giám định bảo hiểm y tế huyện Yên Thủy ........................................37

4.1.1.

Bộ phận giám định khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy ...............................37

4.1.2.

Triển khai công tác khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm với các cơ sở khám

chữa bệnh huyện Yên Thủy ...........................................................................38

4.1.3.

Tình hình tham gia khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên
Thủy ..............................................................................................................43

4.2.

Thực trạng chất lượng công tác giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại
huyện Yên Thủy ............................................................................................47

4.2.1.

Thực trạng công tác giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã
hội huyện Yên Thủy ......................................................................................47

4.2.2.

Đánh giá tính chính xác của cơng tác giám định.............................................49

4.2.3.

Đánh giá tính kịp thời, cơng khai, minh bạch cơng tác giám định khám chữa
bệnh thẻ BHYT tại huyện Yên Thủy ..............................................................66

4.2.4.

Năng lực phục vụ của giám định viên ............................................................68

4.2.5.

Kết quả của công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại
huyện Yên Thủy ............................................................................................70

4.3.

Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng giám định khám chữa bệnh qua
thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy, tỉnh Hịa Bình ....................................74

iv


4.3.1.

Chất lượng đội ngũ giám định viên ................................................................74

4.3.2.

Cơ sở vật chất phục vụ cho công tác giám định ..............................................75

4.3.3.

Cơ chế phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế..........................77

4.3.4.

Hệ thống văn bản, chính sách của nhà nước ...................................................78

4.3.5.

Hiểu biết của người dân khi đi khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế .........79

4.4.

Một số giải pháp chủ yếu nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng
thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy ............................................................82

4.4.1.

Định hướng công tác giám định bảo hiểm y tế tại trung tâm y tế huyện Yên
Thủy ..............................................................................................................82

4.4.2.

Các giải pháp .................................................................................................83

Phần 5. Kết luận và kiến nghị ...................................................................................91
5.1.

Kết luận .........................................................................................................91

5.2. Kiến nghị ..............................................................................................................92
Tài liệu tham khảo .......................................................................................................93
Phụ lục ......................................................................................................................95

v


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Nghĩa tiếng Việt

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

KCB

Khám, chữa bệnh

CSKCB

Cơ sở khám, chữa bệnh

KCB BHYT

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

TTYT

Trung tâm y tế

TYT

Trạm y tế

UBND

Ủy ban nhân dân

vi


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Diện tích các loại đất tại huyện Yên Thủy (2017) ......................................28
Bảng 3.2. Cơ cấu cán bộ viên chức của bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy .................32
Bảng 3.3. Nguồn thu thập thông tin thứ cấp...............................................................34
Bảng 3.4. Số lượng mẫu điều tra ...............................................................................34
Bảng 4.1. Số lượng bàn khám/giường bệnh và quy mô của các cơ sở khám chữa bệnh
tại huyện Yên Thủy ...................................................................................41
Bảng 4.2

Trình độ nguồn nhân lực ở các cơ sở khám chữa bệnh trong huyện ...........42

Bảng 4.3. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy ...............................44
Bảng 4.4. Số người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các
cơ sở khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy ...............................................46
Bảng 4.5. Số lượt khám chữa bệnh và số tiền đề nghị BHXH thanh toán tại các cơ sở
khám, chữa bệnh ở huyện Yên Thủy từ năm 2016 - 2018 ..........................46
Bảng 4.6. Số hồ sơ, bệnh án đã giám định tại huyện Yên Thủy qua các năm .............48
Bảng 4.7. Kết quả kiểm tra tính hợp pháp của thẻ bảo hiểm y tế trong hoạt động khám
chữa bệnh tại huyện Yên Thủy ..................................................................49
Bảng 4.8. Kết quả công tác giám định sử dụng thuốc qua các năm 2016-2018...........51
Bảng 4.9. Đánh giá của các bên liên quan về tính chính xác trong giám định sử dụng

thuốc tại huyện Yên Thủy .........................................................................55
Bảng 4.10. Kết quả công tác giám định sử dụng vật tư y tế từ năm 2016-2018 ............56
Bảng 4.11. Đánh giá của các bên liên quan về tính chính xác trong giám định sử dụng
vật tư y tế tại huyện Yên Thủy...................................................................57
Bảng 4.12. Kết quả công tác giám định các dịch vụ kỹ thuật .......................................59
Bảng 4.13. Kết quả công tác giám định chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng .................61
Bảng 4.14. Đánh giá của các bên liên quan về tính chính xác của công tác giám định chỉ
định dịch vụ kỹ thuật .................................................................................63
Bảng 4.15. Kết quả công tác giám định thống kê thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ
kỹ thuật .....................................................................................................64
Bảng 4.16. Kết quả giám định hồ sơ khám chữa bệnh trùng lặp qua 2 năm 2017-2018
..................................................................................................................65
Bảng 4.17. Các loại báo cáo dùng cho công tác giám định bảo hiểm y tế .....................67

vii


Bảng 4.18. Đánh giá của các bên liên quan về tính đúng hạn, kịp thời của các báo cáo
giám định bảo hiểm y tế ............................................................................68
Bảng 4.19. Đánh giá của các bên liên quan về năng lực của giám định viên ................69
Bảng 4.20. Số tiền bảo hiểm xã hội chấp nhận thanh toán cho các CSKCB tại huyện
Yên Thủy giai đoạn 2016-2018 .................................................................72

viii


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 3.1.

Cơ cấu tổ chức cơ quan bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy ......................31

Sơ đồ 4.1.

Bộ máy tổ chức của cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện (hạng III) .........40

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 4.1. Tỷ lệ thuốc và chi phí thống kê thanh tốn thuốc bị từ chối qua công tác
giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế .................................52
Biểu đồ 4.2. Tỷ lệ vật tư y tế và thống kê tiền vật tư y tế bị từ chối thanh toán .............56
Biểu đồ 4.3. Tỷ lệ vật tư y tế và thống kê tiền vật tư y tế bị từ chối thanh toán .............60
Biểu đồ 4.4. Tỷ lệ dịch vụ xét nghiệm cận lâm sàng và thống kê thanh toán bị từ chối .62

ix


TRÍCH YẾU LUẬN VĂN
Tên tác giả: Nguyễn Lâm Tùng
Tên đề tài: Nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại
huyện Yên Thủy tỉnh Hịa Bình
Ngành: Quản lý kinh tế

Mã số: 8340410

Cơ sở đào tạo: Học viện Nông nghiệp Việt Nam
Mục tiêu nghiên cứu:
Trên cơ sở đánh giá thực trạng và phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng
giám định KCB bằng thẻ BHYT ở huyện Yên Thủy, đề xuất các giải pháp nhằm nâng
cao chất lượng giám định KCB BHYT tại huyện n Thủy, tỉnh Hịa Bình trong thời
gian tới.
Phương pháp nghiên cứu:

Số liệu thứ cấp được thu thập từ chi cục thống kê huyện Yên Thủy, phòng giám
định bảo hiểm xã hội tỉnh Hịa Bình, các tạp chí, websites có nội dung liên quan. Số liệu
sơ cấp được thu thập thông qua điều tra, phỏng vấn các bên liên quan đánh giá chất
lượng công tác giám định khám chưa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế, bao gồm cán bộ thực
hiện công tác giám định, cán bộ công tác tại cơ quản bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy,
phòng giám định bảo hiểm xã hội tỉnh Hịa Bình. Phương pháp phân tích số liệu chủ yếu
là thống kê mơ tả và thống kê so sánh.
Kết quả nghiên cứu chính:
Kết quả nghiên cứu cho thấy tổng số lượt khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế trên
địa bàn huyện Yên Thủy đã tăng dần qua các năm từ trên 52 nghìn lượt năm 2016 lên
trên 70 nghìn lượt vào năm 2018. Tổng số hồ sơ khám chữa bệnh được giám định
khoảng trên 10 nghìn hồ sơ hàng năm. Việc giám định tính hợp pháp của thẻ Bảo hiểm
y tế được tiến hành khá tốt và xu hướng tỷ lệ thẻ bảo hiểm y tế không hợp lệ giảm qua
các năm. Giám định thống kê thanh toán thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đã phát
hiện tỷ lệ số hồ sơ vi phạm lần lượt là 2,2%, 2,4% và 11% vào năm 2018, với tổng số
tiền giảm trừ sai phạm trên 1 tỷ đồng vào năm 2018. Đánh giá về tính kịp thời, đúng hạn
và cập nhật của công tác giám định khám chữa bệnh qua thẻ bảo hiểm y tế, các bên liên
quan cho rằng bộ phận giám định đã cơ bản gửi và cập nhật các báo cáo đúng hạn. Đánh
giá về tính minh bạch, cơng khai trong công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ
bảo hiểm y tế cho thấy việc thông báo các định mức quy định, các số liệu vi phạm được
thông báo đầy đủ cho cơ sở khám chữa bệnh. Các bên liên quan, người khám chữa bệnh

x


cũng đánh giá công tác hỗ trợ người bệnh trong các thủ tục liên quan giám định bảo
hiểm của các giám định viên là khá tốt, chu đáo. Trong 3 năm 2016-2018, công tác giám
định khám chữa bệnh qua thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình đã từ
chối thanh tốn với tổng số tiền hơn 441 triệu đồng năm 2016 và tăng lên tới hơn 1.2 tỷ
đồng vào năm 2018. Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng giám định KCB qua thẻ bảo

hiểm y tế tại huyện n Thủy, tỉnh Hịa Bình là chất lượng đội ngũ giám định viên, cơ
sở vật chất phục vụ cho công tác giám định, cơ chế phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm xã
hội và các cơ sở khám chữa bệnh, Hệ thống văn bản, chính sách của nhà nước, và hiểu
biết của người dân đi khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế.
Trên cơ sở đánh giá thực trạng chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ
bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy, một số giải pháp đề xuất để nâng cao chất lượng
giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy trong thời gian
tới, bao gồm: quản lý giám định thu chi, tuyên truyền và cung cấp thông tin, đào tạo bồi
đưỡng nâng cao nghiệp vụ cho giám định viên, tăng cường cơ chế phối hợp giữa bộ
phận giám định với các cơ sở khám chữa bệnh

xi


THESIS ABSTRACT
Master candidate: Nguyen Lam Tung
Thesis title: Improving the quality of health insurance inspection in Yen Thuy District,
Hoa Binh Province
Major: Economics Management

Code: 8340410

Educational organization: Vietnam National University of Agriculture (VNUA)
Research Objectives
On the valuation of the quality of health insurance inspection, and analyze of
factors affecting the quality of health insurance inspection in Yen Thuy District, Hoa
Binh province, propose key recommendations to improve the quality of health insurance
inspection in the district in the coming time.
Materials and Methods
Secondary data were collected from the Yen Thuy district's statistics office, Hoa

Binh social insurance inspection department, magazines and websites. Primary data is
collected through surveys and interviews with related parties to assess the quality of
health insurance inspection, including health insurance inspectors, officers working in
social insurance department in Yen Thuy district, social insurance inspection department
in Hoa Binh province. Data analysis tools are mainly descriptive statistics and
comparative statistics.
Key findings and conclusions
Results show that the total number of medical examination and treatment at health
establishments in Yen Thuy district has increased over the years, from 52,069 in 2016 to
over 70,000 in 2018. Total number of medical records inspected is over 10 thousand
records annually. The legality of the health insurance card is quite good and the trend of
invalid health insurance cards has decreased over the years. Inspection of expenses for
drugs, medical supplies, and technical services has detected cases of violation; with rate
of total examined records is 2.2%, 2.4% and 11% respectively in 2018, with a total
amount of deduction of more than 1 billion VND in 2018. Evaluation of the timeliness
and update of health insurance inspection by related parties shows that the inspectors
has basically send and update reports on time as required. Assessment of transparency
and publicity in health insurance inspection shows that the notification of prescribed
norms and violation data is fully informed to the health establishments. Stakeholders,
patients also reported good and helpful performance of health insurance inspectors. In
the 3 years 2016-2018, the health insurance inspection unit in Yen Thuy district, Hoa

xii


Binh province has detected violating cases and refused to pay with a total amount of
over VND 441 million VND in 2016 and increased to more than VND 1.2 billion in
2018. VND in 2018. Factors affecting the quality of health insurance inspection in Yen
Thuy district, Hoa Binh province are the capacity of the inspectors, facilities for the
inspection, mechanism of coordination between social insurance agencies and health

establishments, policies related to health insurance inspection, and people's
understanding of health insurance inspection. Based on the evaluation of quality of
health insurance inspection in Yen Thuy district, some recommendations are proposed
to improve the quality of health insurance inspection in Yen district Thuy in the coming
time, including: managing the protocols of inspection and payment, communication,
training to enhance the capacity of inspectors, strengthening coordination mechanism
between the inspection

xiii


PHẦN 1. MỞ ĐẦU
1.1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
BHYT ra đời trong hoàn cảnh kinh tế đất nước chuyển sang cơ chế thị
trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa, hoạt động của BHYT dựa trên nguyên
tắc nhiều người khoẻ đóng BHYT để giúp đỡ những người cần chữa bệnh, đóng
BHYT lúc khoẻ, để dự phịng khi đau yếu bệnh tật. Đóng BHYT theo mức nhất
định nhưng hưởng thụ theo bệnh tật. Vì thế hoạt động BHYT mang tính nhân đạo
và cộng đồng sâu sắc, khơng vì mục đích lợi nhuận.
Bảo hiểm Y tế (BHYT) Việt Nam được thành lập theo quyết định số
958/BYT-QĐ ngày 11 tháng 9 năm 1992 kể từ đó tới nay BHYT là một chính
sách xã hội mới ở nước ta. Từ năm 2002 BHYT Việt Nam sáp nhập về Bảo hiểm
xã hội (BHXH) Việt Nam công tác chi KCB cho người tham gia BHYT cũng
được đặc biệt quan tâm đảm bảo thực hiện đúng. Mặc dù Điều lệ BHYT còn
nhiều điều bất cập vướng mắc chưa phù hợp với thực tiễn nhưng BHXH Việt
Nam đã chủ động phối hợp với các Bộ ban ngành đồn thể kiến nghị với Chính
phủ và các cơ quan hữu quan sửa đổi bổ sung nhằm đảm bảo tốt hơn nữa quyền
lợi cho người tham gia BHYT. Sau hơn 25 năm thực hiện chính sách pháp luật về
BHYT, BHYT đã bao phủ 86% dân số trong toàn quốc trong đó người nghèo và
các đối tượng chính sách xã hội đã được Nhà nước hỗ trợ tồn bộ mức đóng

BHYT. BHYT đã tạo ra nguồn tài chính cơng quan trọng cho công tác KCB cải
thiện tiếp cận dịch vụ y tế góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu cơng bằng
trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và bảo đảm an sinh xã hội.
Yên Thủy là một huyện nghèo vốn đã ít các đơn vị doanh nghiệp lớn sử
dụng nhiều lao động nay lại càng ít hơn. Rất nhiều đơn vị (doanh nghiệp công
ty... ) sản xuất kinh doanh trong huyện đang gặp khó khăn phải thu hẹp sản xuất
nhiều lao động mất việc làm khơng có thu nhập hoặc thu nhập thấp đã ảnh hưởng
trực tiếp tới chính sách an sinh xã hội trong đó có chính sách BHYT. Tuy nhiên
dưới sự chỉ đạo trực tiếp toàn diện của BHXH tỉnh Hịa Bình; sự quan tâm giúp
đỡ tạo điều kiện của Huyện ủy, HĐND, UBND huyện Yên Thủy và sự nỗ lực chỉ
đạo sát sao của lãnh đạo BHXH huyện kết quả cho thấy 5 năm trở lại đây 2013 2018 BHYT huyện đã hoàn thành các chỉ tiêu về thu - chi BHYT đặc biệt là quỹ
KCB bằng thẻ BHYT đã có kết quả đáng khích lệ.

1


Thời gian qua BHXH huyện Yên Thủy đã mở rộng mạng lưới hợp đồng
KCB cho người có thẻ BHYT ngày càng rộng lớn và tăng cường biên chế giám
định viên. Trong những năm qua với bối cảnh suy thoái kinh tế thế giới nó đã tác
động bất lợi tới tình hình kinh tế xã hội của Việt Nam nói chung và tỉnh Hịa
Bình nói riêng. Thống kê của BHXH huyện cho thấy hiện nay cả huyện Yên
Thủy có khoảng 91% dân số tham gia BHYT. Tuy vậy chính sách BHYT tự
nguyện chưa sát với thực tế nên chỉ những người thường xuyên ốm mắc bệnh
mãn tính mới tham gia. Việc tổ chức KCB cho người tham gia quỹ KCB bằng
thẻ BHYT còn rất nhiều vấn đề cần nghiên cứu giải quyết... Qua thời gian công
tác tại bộ phận giám định BHYT, trực tiếp tiếp xúc và làm việc với các cơ sở
khám, chữa bệnh và người dân có thẻ BHYT, qua những kinh nghiệm thực tiễn
trong công tác, để cơ quan BHXH huyện Yên Thủy thực hiện được các chức
năng nhiệm vụ của mình. Đồng thời để quản lý và sử dụng có hiệu quả quỹ KCB
bằng thẻ BHYT song song với đó là tăng cường chất lượng KCB đảm bảo quyền

lợi cho người dân đi KCB có sử dụng thẻ BHYT thì việc nghiên cứu đề tài:
"Nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại
huyện n Thủy tỉnh Hịa Bình” là hết sức cần thiết. Với những lý do nêu trên tôi
lựa chọn đề tài này làm luận văn thạc sĩ quản lý kinh tế của bản thân.
1.2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.2.1. Mục tiêu chung
Trên cơ sở phân tích thực trạng chất lượng công tác giám định KCB bằng
thẻ BHYT tại huyện n Thủy, tỉnh Hịa Bình, đề xuất các giải pháp nhằm nâng
cao chất lượng công tác giám đinh KCB bằng thẻ BHYT trên địa bàn huyện Yên
Thủy trong thời gian tới.
1.2.2. Mục tiêu cụ thể
Góp phần hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác giám định
KCB bằng thẻ BHYT.
Đánh giá thực trạng chất lượng giám định KCB bằng thẻ BHYT ở huyện
Yên Thủy
Phân tích những yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng giám định KCB bằng
BHYT tại huyện Yên Thủy
Định hướng đề xuất một số giải pháp để nâng cao chất lượng giám định
KCB BHYT tại huyện n Thủy tỉnh Hịa Bình trong thời gian tới.

2


1.3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU
1.3.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của đề tài là những vấn đề lý luận và thực tiễn liên
quan tới chất lượng công tác giám định KCB bằng thẻ BHYT và quyền lợi của
người dân khi đi KCB tại các cơ sở y tế trong huyện Yên Thủy.
Đối tương khảo sát chủ yếu của đề tài bao gồm cán bộ thực hiện công tác
giám định, cán bộ cơ quan bảo hiểm xã hội huyên Yên Thủy, các cán bộ ý tế (bác

sĩ, y tá…), và người bệnh.
1.3.2. Phạm vi nghiên cứu
1.3.2.1. Phạm vi về nội dung
Đề tài nghiên cứu những vấn đề lý luận và thực tiễn liên quan tới chất
lượng công tác giám định khám chữa bệnh qua thẻ BHYT đồng thời chỉ ra các
yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng công tác giám định BHYT ở huyện Yên Thủy.
1.3.2.2. Phạm vi về không gian
Phạm vi nghiên cứu của đề tài là chủ yếu tiến hành nghiên cứu tại TTYT
huyện Yên Thủy các TYT xã trực thuộc TTYT huyện có ký hợp đồng KCB với
BHXH huyện Yên Thủy.
1.3.2.3. Phạm vi về thời gian
Đề tài tiến hành nghiên cứu thu thập số liệu trong khoảng thời gian từ
01/2016 đến 12/2018, đề xuất ra giải pháp cho giai đoạn từ năm 2020 - 2025.
1.4. NHỮNG CÂU HỎI ĐẶT RA TRONG QUÁ TRÌNH NGHIÊN CỨU
- Một số vấn đề về cơ sở lý luận của giải pháp nâng cao chất giám định khám
chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế. Tập trung vào một số vấn đề như: Khái niệm cơ
bản về giám định; giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế; Bảo hiểm y
tế; Các giải pháp nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT;
Nội dung các giải pháp giám định khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT; Yếu tố ảnh
hưởng đến công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT.
- Mơ hình cơng tác giám định khám, chữa bệnh bằng thẻ BHYT ở một số
địa phương trong tỉnh; bài học kinh nghiệm về công tác giám định khám chữa
bệnh bằng thẻ BHYT ở địa phương khác vận dụng vào huyện Yên Thủy.
- Đánh giá thực trạng công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT
trên địa bàn huyện Yên Thủy ra sao?

3


- Đánh giá và phân tích các giải pháp chủ yếu đã được thực hiện nhằm nâng

cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT ở một số cơ sở khám,
chữa bệnh trên địa bàn huyện Yên Thủy như thế nào?
- Nguyên nhân nào ảnh hưởng đến chất lượng công tác giám định khám
chữa bệnh bằng thẻ BHYT? và những thuận lợi, khó khăn cần giải quyết bằng
cách nào?
- Giải pháp nào nhằm nâng cao chất lượng công tác giám định khám chữa
bệnh bằng thẻ BHYT? Giải pháp nào có tính khả thi cần thực hiện cho những
năm tới chủ yếu là giai đoạn 2020 đến 2025.
1.5. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN VĂN
1.5.1. Ý nghĩa khoa học
Góp phần hệ thống hố và làm sáng tỏ những vấn đề lý luận và thực tiễn về
đánh giá hiệu quả chất lượng công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ
BHYT, từ đó lựa chọn cách tiếp cận, phương pháp, hệ thống chỉ tiêu đánh giá kết
quả và hiệu quả công tác giám định phù hợp với điều kiện hiện nay ở huyện Yên
Thủy, tỉnh Hòa Bình.
1.5.2. Những đóng góp của luận văn
(1) Đánh giá thực trạng, chỉ ra những khó khăn, bất cập trong trong cơng
tác khám chữa bệnh tại cho bệnh nhân có thẻ BHYT trên địa bàn huyện Yên
Thủy trong giai đoạn 2016 - 2018. (2) Xác định và so sánh hiệu quả chất lượng
cơng tác giám định theo các tiêu chí khác nhau; phân tích các yếu tố ảnh hưởng
đến kết quả và hiệu quả cơng tác giám định BHYT để có cơ sở khoa học nhằm
định hướng cho thời gian tới? Đây là vấn đề cịn nhiều khó khăn, vướng mắc
trong thời gian qua. (3) Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng công tác
giám định BHYT để thấy được những khó khăn, thuận lợi trong điều kiện hiện
nay. So sánh kết quả và số liệu giám định ở nhiều tiêu chí khác nhau để có cơ sở
hạn chế tối đa sai phạm trọng tương lai (4) Đề xuất các nhóm giải pháp chủ yếu
nhằm nâng cao chất lượng công tác giám định khám, chữa bệnh BHYT đây là cơ
sở khoa học để các bên liên quan và người dân đi có thẻ BHYT khi đi khám,
chữa bệnh tại các CSKCB tham khảo, áp dụng nhằm góp phần hồn thành chiến
lược, mục tiêu vừa nâng cao chấ lượng giám định BHYT vừa đảm bảo quyền lợi

cho người dân khi đi KCB trên địa bàn huyện.

4


PHẦN 2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CHẤT LƯỢNG
GIÁM ĐỊNH KHÁM, CHỮA BỆNH BẰNG THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
2.1. CƠ SỞ LÝ LUẬN
2.1.1. Một số khái niệm
Bảo hiểm xã hội
Trên phương diện quốc tế, khái niệm chung của ILO về an sinh xã hội cũng
được sử dụng trong lĩnh vực BHXH. Theo đó BHXH có thể được hiểu khái quát
là “Sự bảo vệ của xã hội đối với các thành viên của mình thơng qua các biện
pháp cộng đồng nhằm chống lại các khó khăn về kinh tế, xã hội do bị ngừng hoặc
giảm thu nhập, gây ra bởi ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, thất nghiệp, thương
tật, tuổi già và chết; đồng thời đảm bảo các chăm sóc y tế và trợ cấp cho các gia
đình đơng con” (Tổ chức lao động quốc tế, 1952).
Theo Từ điển bách khoa Việt Nam “Bảo hiểm là một chế độ pháp định bảo
vệ người lao động, sử dụng nguồn tiền đóng góp của người lao động, của người
sử dụng lao động và được sự tài trợ, bảo hộ của Nhà nước nhằm trợ giúp vật chất
cho người được bảo hiểm và gia đình trong trường hợp bị giảm hoặc mất thu
nhập bình thường do ốm đau, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thai sản, thất
nghiệp, hết tuổi lao động theo quy định của pháp luật hoặc chết” (Hội đồng Quốc
gia chỉ đạo biên soạn Từ điển bách khoa Việt Nam, 2011).
Theo khoản 1 Điều 3 Luật Bảo hiểm số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11
năm 2014: “Bảo hiểm xã hội là sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu
nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản,
tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên
cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội” (Quốc hội, 2014).
Bảo hiểm y tế

“Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc
sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối
tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này” (Quốc hội, 2008).
BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn lực từ
sự đóng góp của những người tham gia để hình thành quỹ bảo hiểm và sử dụng
để thanh tốn các chi phí KCB cho người được bảo hiểm khi ốm đau.

5


Quỹ bảo hiểm y tế
Theo quy định tại Luật bảo hiểm y tế 2008 25/2008/QH12 (sửa đổi 2014)
thì Quỹ bảo hiểm y tế được định nghĩa là:
“Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo
hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám
bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ
chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo
hiểm y tế” (Quốc hội, 2008).
Quỹ Bảo hiểm y tế được hình thành từ các nguồn sau (Điều 33 Luật Bảo
hiểm y tế 2008): Tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật BHYT này;
Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế; Tài trợ, viện trợ của các
tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; và các nguồn thu hợp pháp khác.
Quỹ BHYT được phân bổ thành 3 quỹ, bao gồm quỹ KCB BHYT, quỹ quản lý,
quỹ dự phòng KCB BHYT.Quản lý Quỹ BHYT được thực hiện dựa trên nguyên
tắc: Tập trung thống nhất tại BHXH Việt Nam, có sự phân cấp quản lý trong hệ
thống, và hạch toán riêng với các quỹ thành phần khác bảo đảm cân đối thu chi
và được Nhà nước bảo hộ (Quốc hội, 2008).
Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế
Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP do Chính phủ ban hành ngày 17/10/2018
nhằm hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bao gồm:

a. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng:
Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động (không xác định thời hạn,
có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên); người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp
ngồi cơng lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ,
công chức, viên chức; Người hoạt động khơng chun trách ở xã, phường, thị
trấn (Chính phủ, 2018).
b. Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng:
Nhóm này bao gồm các đối tượng sau đây: người hưởng lương hưu, trợ cấp
mất sức lao động hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng
tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ
cấp hằng tháng; người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh
thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ
việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; người lao động trong thời

6


gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi;
người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp (Chính phủ, 2018).
c. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng:
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được ngân sách nhà nước đóng bao gồm:
cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân
sách nhà nước; người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp
hằng tháng từ ngân sách nhà nước; người có cơng với cách mạng theo quy định
tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; cựu chiến binh; người tham
gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc; đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân
dân các cấp đương nhiệm; trẻ em dưới 6 tuổi (Chính phủ, 2018).
Ngồi ra cịn bao gồm các đối tượng sau: (i) Người thuộc diện hưởng trợ cấp
bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người
khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội; (ii) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân

tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người
đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang
sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác, (iii) Người được phong
tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc họ gia đình có mức thu
nhập bình qn đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của
Chính phủ; (iv) Thân nhân của người có cơng với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ
hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có cơng ni dưỡng liệt sỹ; (v) Thân nhân của
người có cơng với cách mạng (khác); Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên
nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và
sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an
nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, người làm công tác cơ yếu hưởng
lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo
chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; (vi) người đã
hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến ghép mơ tạng; (vii)
người nước ngồi đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của
Nhà nước Việt Nam và người phục vụ người có cơng với cách mạng sống ở gia
đình; và người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy
định của pháp luật về bảo hiểm xã hội (Chính phủ, 2018).
d. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
Nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức
đóng bao gồm người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình nghèo đa

7


chiều; học sinh, sinh viên; người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp,
ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung binh (Chính phủ, 2018).
e. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
Đối tượng này bao gồm: người có tên trong sổ hộ khẩu; và người có tên
trong sổ tạm trú. Nhóm này đã tham gia nbaro hiểm y tế theo hộ gia đinh (Chính

phủ, 2018).
f. Nhóm do người sử dụng lao động đóng
Nhóm đối tượng này bao gồm thân nhân của công nhân, viên chức quốc
phòng đang phục vụ trong Quân đội; thân nhân của công nhân công an đang phục
vụ trong Công an nhân dân; thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức
cơ yếu (Chính phủ, 2018).
Giám định KCB bằng thẻ BHYT
Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế
tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham
gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế (Quốc hội, 2008).
Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm ba lĩnh vực chính (i) Kiểm tra
thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, (ii) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định
điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho
người bệnh; và (iii) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế. Yêu cầu của giám định bảo hiểm y tế là phải bảo đảm chính xác, cơng khai,
minh bạch, và tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và
chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định (Quốc hội, 2008).
2.1.2. Yêu cầu của giám định khám chữa bênh qua thẻ bảo hiểm y tế với
người bệnh
Người bệnh khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế
(BHYT) cịn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ. Đối với trẻ em
dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng. Trong trường hợp cấp
cứu: Được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) nào và phải xuất
trình thẻ BHYT cùng với giấy tùy thân chứng minh nhân thân hợp lệ trước khi ra
viện. Trong quá trình điều trị phát hiện và phải điều trị một số bệnh thì điều trị tại
nơi cơ sở KCB được tính đúng tuyến (EFY Việt Nam, 2017).

8

Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ
thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở KCB BHYT vượt quá khả năng
điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện. Người
bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) cịn giá trị sử dụng và giấy tờ
tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển viện của cơ sở KCB chuyển tuyến
(EFY Việt Nam, 2017).
Trường hợp thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh: Đối tượng là “sĩ
quan hạ sĩ quan, người làm cơng tác cơ yếu.; Người có cơng với cách mạng;
Thân nhân người có cơng với cách mạng (cha đẻ, mẹ đẻ, con, người có cơng ni
dưỡng liệt sĩ); Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện bảo trợ bảo trợ hàng tháng;”
thì được quỹ BHYT thanh tốn chi phí vận chuyển 2 chiều trong trường hợp
chuyển tuyến kỹ thuật (EFY Việt Nam, 2017).
Trường hợp khám lại: theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT phải có
giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB. Giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng cho 1 lần thực
hiện khám chữa bệnh” (EFY Việt Nam, 2017).
2.1.3. Quy trình và nội dung giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế
2.1.3.1. Quy trình giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế
Ngày 01 tháng 12 năm 2015 Tổng giám đốc BHXH Việt Nam ra quyết định
số 1456/QĐ-BHXH về việc ban hành quy trình giám định BHYT quyết định có
hiệu lực kể tử ngày 01 tháng 01 năm 2016 thay thế cho QĐ 466/QĐ-BHXH
trong đó nêu rõ những yêu cầu và hướng dẫn cụ thể các bước thực hiện trong
công tác giám định BHYT tại cơ sở KCB cũng như tại cơ quan BHXH.
Theo đó Quy định về giám định BHYT nêu rõ Quy trình giám định BHYT
tại cơ quan BHXH (bao gồm Giám định hồ sơ tài liệu tổng hợp Giám định dữ
liệu thống kê chi phí KCB BHYT Giám định theo tỷ lệ Thông báo kết quả và kế
hoạch giám định) Quy trình giám định BHYT tại cơ sở KCB (bao gồm Giám
định hồ sơ thanh tốn chi phí KCB BHYT Giám định hồ sơ thanh tốn trực tiếp
Tư vấn hướng dẫn chế độ chính sách về BHYT); Nội dung và quy trình Giám
định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh (BHXH Việt Nam, 2015).

Quyết định số 1456/QĐ-BHXH cũng yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh
thành phố căn cứ số lượng trình độ giám định viên hiện có và tình hình thực tiễn
tại địa phương để bố trí giám định viên vào các bộ phận/nhóm (BHXH Việt
Nam, 2015).

9


Giám định tại cơ
quan BHXH huyện
Giám định hồ sơ tài liệu
tổng hợp
Giám định
danh mục
bảng giá:
thuốc vật tư y
tế dịch vụ y tế
Giám định
việc cung cấp
dịch vụ y tế
theo hợp đồng

Giám định dữ liệu thống kê chi
phí khám bệnh chữa bệnh
BHYT
Kiểm tra tính hợp
pháp của thẻ
BHYT
Kiểm tra giám
định việc thống kê

thanh toán thuốc
vật tư y tế dịch vụ
y tế

Giám định theo tỷ lệ
Chọn mẫu
(3phương
pháp)
Xử lý kết quả
giám định
theo tỷ lệ

Giám định tính hợp
lý của chẩn đốn
và điều trị
Giám định hồ sơ
trùng lặp

Hình 2.1. Sơ đồ quy trình giám định tại cơ quan bảo hiểm xã hội huyện
Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015)

2.1.3.2. Nội dung của công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế
a. Giám định thẻ bảo hiểm y tế và thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh đề nghị
thanh tốn bảo hiểm y tế
Về kiểm tra tính hợp pháp của thẻ BHYT, giám định viên cần kiểm tra tính
hợp pháp của thẻ bảo hiểm y tế, bao gồm các nội dung như: (i) thẻ BHYT có
trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT do cơ quan BHXH phát hành; (ii) thông tin ghi
trên thẻ phù hợp về mã đối tượng, mã quyền lợi, tên, giới tính, nơi đăng ký khám
bệnh, chữa bệnh ban đầu, thời hạn sử dụng. Các trường hợp có mã thẻ BHYT
tạm thời có thể chấp nhận như: trẻ em dưới 6 tuổi sử dụng giấy tờ thay thế thẻ

BHYT (giấy chứng sinh, giấy khai sinh, xác nhận trên hồ sơ bệnh án và các loại
giấy tờ hợp pháp khác) (BHXH Việt Nam, 2015)

10


Về công tác kiểm tra, giám định việc thống kê thanh toán thuốc, vật tư y tế,
dịch vụ y tế, nhiệm vụ của công tác giám định này là: Kiểm tra, đối chiếu tên,
chủng loại, mức giá của thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được thống kê trên Bảng
kê với danh mục, giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế đã giám định; Xác định các
loại thuốc, vật tư y tế đã được kết cấu trong giá dịch vụ y tế; Giám định việc sử
dụng các loại thuốc vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật; Giám định việc sử dụng
các loại thuốc phối hợp; Kiểm tra việc thống kê thanh tốn các loại thuốc có điều
kiện, tỷ lệ thanh toán (thuốc phải hội chẩn, thuốc điều trị ung thư; điều trị viêm
gan virut C...); Kiểm tra việc thống kê thanh toán tiền ngày giường bệnh; Kiểm
tra, xác định điều kiện của người kê đơn thuốc, người thực hiện dịch vụ kỹ thuật
(BHXH Việt Nam, 2015).
b. Giám định tính hợp lý của chẩn đốn và điều trị
Việc giám định tính hợp lý của chẩn đốn và điều trị của các cán bộ y tế ở
các cơ sở y tế, nhiệm vụ của giám định viên là: Giám định việc chỉ định các xét
nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật (chủng loại, số lượng).. phù
hợp với chẩn đốn, tuổi, giới tính, tình trạng của người bệnh; Giám định việc chỉ
định về chủng loại, số lượng, liều lượng, phối hợp thuốc, chỉ định vật tư y tế phù
hợp với chẩn đốn, tuổi, giới tính của người bệnh và dịch vụ kỹ thuật cung cấp
cho người bệnh (BHXH Việt Nam, 2015).
c. Giám định hồ sơ trùng lặp
Nội dung này bao gồm việc kiểm tra các trường hợp trùng lặp hồ sơ thanh
toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú (kể cả đợt điều trị ngoại trú), điều trị nội trú
tại một hoặc nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn nội tỉnh, ở ngoại
tỉnh. (BHXH Việt Nam, 2015)

2.1.3.3. Trách nhiệm của cơ quan, cá nhân thực hiện giám định khám chữa
bệnh qua thẻ bảo hiểm y tế
Phòng giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh
- Xây dựng trình Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh kế hoạch phân bổ thẻ bảo
hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hướng dẫn các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh, đơn vị sử dụng lao động, người tham gia đăng ký cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (BHXH Việt Nam, 2017).
- Xây dựng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng năm và
phối hợp với các đơn vị liên quan phân bổ kinh phí theo dự tốn cho các cơ sở

11