Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả khí dung natriclorid 3% trong điều trị viêm tiểu phế quản ở trẻ dưới 24 tháng tại bệnh viện sản nhi bắc giang

..

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÀN THỊ XUYÊN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
KHÍ DUNG NATRICLORID 3% TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN Ở TRẺ DƯỚI 24 THÁNG
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÀN THỊ XUYÊN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
KHÍ DUNG NATRICLORID 3% TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN Ở TRẺ DƯỚI 24 THÁNG
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học
TS.BS. Nguyễn Bích Hồng

THÁI NGUN - 2018


i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Bàn Thị Xuyên, học viên chuyên khoa cấp II, chuyên ngành nhi
khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS.BS Nguyễn Bích Hồng.
2. Nghiên cứu này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Thái Nguyên, ngày 06 tháng 12 năm 2018.

NGƯỜI CAM ĐOAN

Bàn Thị Xuyên


ii

LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành gửi lời cảm
ơn tới:
- Ban Giám Hiệu, Phịng đào tạo sau đại học, Bộ mơn Nhi - Trường
Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện cho tơi trong thời gian học
tập và hồn thành luận văn.
- GS. TS. Nguyễn Văn Sơn - Hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược Thái
Nguyên. Thầy luôn chỉ bảo và định hướng cho chúng em phương pháp học
tập và nghiên cứu khoa học.
- TS. BS. Nguyễn Bích Hồng - Giám đốc Trung tâm Nhi Khoa, Bệnh
viện Trung Ương Thái Nguyên. Thầy đã tận tình chỉ bảo chúng em trong suốt
thời gian học tập và trực tiếp hướng dẫn cho em phương pháp, lý luận khoa học
để em hoàn thành luận văn này.
- Cùng các thầy, cô trong bộ môn Nhi Trường Đại học Y Dược Thái
Nguyên. Các thầy, cô đã dành nhiều thời gian và công sức để chỉ bảo, góp ý
cho em trong suốt q trình học tập và nghiên cứu khoa học.
- Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám Đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc
Giang, tập thể khoa nhi tổng hợp, khoa cấp cứu, điều trị hồi sức tích cực,
chống độc và sơ sinh, khoa xét nghiệm, khoa chẩn đốn hình ảnh và các
phịng chức năng Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, đã tạo điều kiện và giúp đỡ
tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu khoa học.
- Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Bố mẹ, tồn thể gia đình, bạn bè,
đặc biệt là chồng và hai con yêu quý đã luôn động viên, giúp đỡ tôi về mọi

mặt trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Thái Nguyên, ngày 06 tháng 12 năm 2018
Bàn Thị Xuyên


iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AAP

American Academy of Pediatrics: (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ).

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính.

XQ

X quang

CRP

C-Reactive Protein: Protein C phản ứng.

CS

Clinical severity score

KS

Kháng sinh.

RSV

Respiratory syncitial virus: Virus hợp bào hô hấp.

PCR

Polymerase Chain Reaction: phản ứng khuếch đại gen.

PaCO2

Partial Pressure of Carbon Dioxide in Arterial Blood!
phân áp CO2 trong máu động mạch.

PaO2

Partial Pressure of Oxygen in Arterial Blood!
Phân áp Oxy trong máu động mạch.

SDD

Suy dinh dưỡng

SpO2

Oxygen saturation measured by pulse oxymetry!
Độ bão hòa Oxy trong máu mao mạch.

VTPQ

Viêm tiểu phế quản

WHO

World Health Organization: (Tổ chức Y tế Thế giới)

GOLD

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease


iv

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................ ii
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................... iii
MỤC LỤC ....................................................................................................... iv
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................. vi
DANH MỤC HÌNH ẢNH ............................................................................. vii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Định nghĩa VTPQ ................................................................................ 3
1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý đường dẫn khí trẻ em .......................... 3
1.3. Cơ chế bảo vệ đường hô hấp ................................................................ 3
1.4. Dịch tễ học ........................................................................................... 4
1.5. Nguyên nhân ........................................................................................ 6
1.6. Sinh lý bệnh.......................................................................................... 6
1.7. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 7
1.8. Cận lâm sàng ........................................................................................ 8

1.9. Chẩn đoán xác định .............................................................................. 9
1.10. Chẩn đoán phân biệt ......................................................................... 10
1.11. Điều trị ............................................................................................. 11
1.12. Tiến triển và tiên lượng .................................................................... 17
1.13. Phòng bệnh ....................................................................................... 18
1.14. Khí dung nước muối ưu trương........................................................19
1.15. Dung dịch Natriclorid 3%................................................................20
1.16. Dung dịch Natriclorid 0,9%.............................................................22
1.17. Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam..................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 24
2.3. Định nghĩa các biến số ......................................................................... 31
2.4. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu .............................................. 36


v
2.5. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................... 36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 37
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 37
3.2. Các đặc điểm lâm sàng của VTPQ .................................................... 38
3.3. Các đặc điểm cận lâm sàng của VTPQ .............................................. 40
3.4. Điều trị VTPQ .................................................................................... 42
3.5. Kết quả điều trị ................................................................................... 46
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 48
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 48
4.2. Các đặc điểm lâm sàng của VTPQ .................................................... 50
4.3. Các đặc điểm cận lâm sàng của VTPQ .............................................. 53
4.4. Điều trị VTPQ .................................................................................... 55
4.5. Kết quả điều trị ................................................................................... 59

KẾT LUẬN .................................................................................................... 65
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1.
Bảng 2.2.
Bảng 2.3.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.

Bảng 3.18.

Phân độ suy hô hấp ..................................................................... 34
Đánh giá thang điểm nghiêm trọng về lâm sàng theo Wang và
cộng sự ........................................................................................ 34
Giới hạn tham khảo về đếm bạch cầu ở trẻ em .......................... 35
Tuổi, giới trong mẫu nghiên cứu ................................................ 37
Đặc điểm chung của trẻ .............................................................. 37
Thời gian mắc bệnh trước lúc nhập viện .................................... 38
Triệu chứng cơ năng ................................................................... 39
Đặc điểm triệu chứng thực thể .................................................... 39
Đặc điểm công thức máu ............................................................ 40
Đặc điểm CRP ............................................................................ 41
Đặc điểm X quang phổi .............................................................. 41
Đặc điểm chung của 2 nhóm ...................................................... 42
Biến chứng bội nhiễm phổi ......................................................... 43
Sử dụng thuốc kháng sinh ........................................................... 43
Sử dụng thuốc giãn cơ phế quản ................................................. 44
Sử dụng thuốc corticoide ............................................................ 44
Hỗ trợ hô hấp .............................................................................. 45
Điều trị khác................................................................................ 45
Kết quả giảm ho .......................................................................... 46
Cải thiện điểm số lâm sàng nghiêm trọng .................................. 46
Nhóm ngày nằm viện .................................................................. 46


vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tháng trong năm ................................................. 38

Biểu đồ 3.2. Phân độ VTPQ ......................................................................... 40

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Viêm tiểu phế quản ở trẻ em ............................................................ 6


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tiểu phế quản (VTPQ) - một bệnh phổ biến của nhiễm khuẩn
đường hô hấp ở trẻ dưới 2 tuổi, là vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng trên
tồn thế giới. Theo thơng báo của Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính có khoảng
150 triệu ca viêm phổi lâm sàng mới (chủ yếu là viêm phổi và viêm phế quản)
xảy ra hàng năm. 11-20 triệu trong số đó yêu cầu phải nhập viện, 95% các
trường hợp xảy ra ở các nước đang phát triển [58].
Ở Việt Nam, Bệnh viện Nhi Đồng 1 mỗi năm có từ 5 - 6 nghìn trẻ đến
khám vì VTPQ, khoa hơ hấp bệnh viện Nhi Đồng 2 tỷ lệ nhập viện do VTPQ
là 35% [19]. VTPQ có thể xảy ra thành dịch, cao điểm vào giữa mùa đông và
đầu xuân. Trong nhiều tác nhân gây bệnh truyền nhiễm, virus hợp bào hô hấp
(RSV) là phổ biến nhất (chiếm khoảng 75%) [62]. Ngồi ra cịn các tác nhân
gây bệnh khác như: Human metapneumovirus, rhinovirus, adenovirus,
parainfluenza virus, enterovirus, influenza virus và đôi khi cả mycoplasma
cũng có thể đưa đến bệnh cảnh lâm sàng tương tự như VTPQ do virus hợp
bào hô hấp [18]. Tổn thương cơ thể bệnh, tùy mức độ từ nhẹ đến nặng: Thâm
nhiễm tế bào viêm, phá hủy tế bào nhung mao, hoại tử lớp biểu mô hô hấp…
làm hẹp, tắc nghẽn lòng các tiểu phế quản, xẹp phổi. Lâm sàng, ban đầu chỉ
biểu hiện triệu chứng viêm long đường hơ hấp trên, sau đó bệnh có thể nhanh
chóng diễn biến nặng: Khó thở, suy hơ hấp, rối loạn nước điện giải, thăng
bằng toan kiềm, rối loạn ý thức và tử vong [3], [27].
Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận sự thay đổi trong chẩn đoán và thử

nghiệm trong điều trị. Tuy nhiên, kết quả cho thấy vẫn còn thiếu sự đồng
thuận: Chẩn đoán về căn bản vẫn chỉ mới dựa trên các yếu tố về dịch tễ học,
lâm sàng và X quang [42], [45], [63]. Tương tự như vậy, cũng chưa có sự
thống nhất trong điều trị, bên cạnh việc bổ sung oxy, bù dịch và chăm sóc hỗ
trợ [44], [57]. Thì các lựa chọn điều trị khác vẫn bao gồm: Thuốc giãn phế


2
quản, epinephrine và corticoid [5], [12], [62]. Trong khi đó có nhiều nghiên
cứu gần đây cho rằng khí dung Natriclorid 3% là một phương pháp mang lại
nhiều kết quả tốt trong điều trị. Cơ chế đề xuất, được cho là cải thiện tình
trạng tiết dịch nhầy, giảm phù nề đường dẫn khí và lỗng đờm. Có thể cải
thiện về điểm số lâm sàng nghiêm trọng, xuất viện sớm và ngăn ngừa tái
khám [12], [39], [47].
Tuy vậy, những nghiên cứu về VTPQ ở trong nước và khu vực hiện chưa
có nhiều, đặc biệt việc áp dụng phương pháp khí dung Natriclorid 3% trong
điều trị VTPQ vẫn còn chưa phổ biến [60]. Để góp phần tìm hiểu và phân tích
các triệu chứng, giúp chẩn đoán đúng, điều trị kịp thời, giảm thiểu chi phí
trong bối cảnh chưa triển khai rộng rãi các kỹ thuật chẩn đốn chính xác tác
nhân gây bệnh. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và kết quả khí dung Natriclorid 3% trong điều trị viêm tiểu phế
quản ở trẻ dưới 24 tháng tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang” với 2
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tiểu phế quản ở trẻ
dưới 24 tháng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2017-2018.
2. Đánh giá kết quả khí dung Natriclorid 3% trong điều trị viêm tiểu
phế quản ở đối tượng trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa VTPQ
VTPQ là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính do siêu vi của các phế quản cỡ
nhỏ và trung bình, xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi. Đặc trưng bởi hội chứng lâm sàng
bao gồm: Ho, khị khè, thở nhanh, có thể co lõm lồng ngực [21].
1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý đường dẫn khí trẻ em
Từ khí quản đến phế nang có 23 lần phân nhánh, tiểu phế quản được tính
từ lần phân nhánh thứ 20. Từ lần phân nhánh thứ 17 trở đi mới có chức năng
trao đổi khí (trước đó chỉ có chức năng dẫn khí).
Hệ cơ trơn đường dẫn khí, chịu tác động trực tiếp của Adrenalin và noradrenaline trong máu, gây giãn phế quản. Hệ thần kinh phó giao cảm, tác
động thơng qua dây thần kinh X, gây co cơ trơn.
Đường dẫn khí, từ phế quản đến ống phế nang, tăng dần về độ dầy mô
đàn hồi, cùng với sự xuất hiện của những vòng cơ trơn xung quanh đường
dẫn khí, làm cho kháng lực ngày càng giảm. Những vịng sụn bao quanh
chu vi 5/6 khí quản, giữ cho khí quản khơng xẹp. Ở phế quản, vịng sụn
ngắn hơn và biến mất hoàn toàn ở các tiểu phế quản. Cấu tạo từ vị trí này,
chỉ là những vòng cơ trơn, càng xuống dưới chỉ còn vài sợi cơ trơn mỏng.
Từ đoạn này trở đi, đường dẫn khí được mở thông qua áp lực làm mở phế
nang nên rất dễ bị xẹp.
Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trong mấy tháng đầu, vỏ não và trung tâm hô hấp
chưa phát triển hồn tồn nên trẻ dễ có cơn ngừng thở hoặc thở không đều, dễ
bị suy hô hấp và kiệt sức khi bị nhiễm trùng phổi [16].
1.3. Cơ chế bảo vệ đường hô hấp
Trước nguy cơ xâm hại của các tác nhân có hại hoặc gây bệnh, bộ máy
hơ hấp có cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự bảo vệ.


4
- Màng lọc khơng khí: các lơng mũi mọc theo hướng đan xen nhau, lớp

niêm mạc ở mũi họng giàu mạch máu, với sự tiết nhày liên tục và sự vận động
nhịp nhàng của nắp thanh môn theo chu kỳ.
- Phản xạ ho: đẩy tống dị vật và các chất viêm xuất tiết ra khỏi đường thở.
- Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: Niêm mạc khí quản, phế
quản được bao phủ lớp tế bào biểu mơ hình trụ có nhung mao, các nhung mao
này liên tục di chuyển.
- Hệ thống thực bào: Lớp tế bào biểu mô nằm trên bề mặt màng đáy thành
phế nang, chứa các phế bào hạt typ 1 và typ 2. Phế bào typ 2 chứa fibronectin,
globulin miễn dịch và các đại thực bào. Lòng tế bào phế nang chứa nhiều tế
bào miễn dịch gồm đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào, các tế
bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ưa acid.
Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa lympho B thành
tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu. Sản phẩm kháng thể được chuyển
tới mơ kẽ, lịng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên. Các kháng thể có nhiều
chức năng như: Opsonin hóa, tăng cường thực bào (đặc biệt IgG), hoạt hóa bổ
thể trung hịa độc tố và ngưng kết vi khuẩn. Các globulin miễn dịch chủ yếu ở
bề mặt phế nang là typ IgG, IgA cịn hoạt hóa hệ thống bổ thể để tiêu diệt trực
tiếp các vi khuẩn.
Tóm lại, hệ hơ hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng
quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quản quan
trọng, nhất là chức năng bảo vệ [14].
1.4. Dịch tễ học
VTPQ, lần đầu tiên được sử dụng như một thuật ngữ chẩn đốn vào năm
1940, nói lên những phát hiện mô học đặc biệt và ý nghĩa này được công nhận
một cách hợp thức. (Hội các thầy thuốc lồng ngực Mỹ - Ủy ban liên lạc Hội
lồng ngực Mỹ - 1975) [45].


5
Phần lớn các trường hợp VTPQ do nhiễm RSV nên dịch tễ học của bệnh

VTPQ gần tương tự dịch tễ học của nhiễm trùng RSV. RSV phổ biến khắp
nơi trên thế giới và gây ra những vụ dịch theo mùa. Tại những vùng có khí
hậu ơn đới, các vụ dịch VTPQ xảy ra vào cuối thu sang đông thường do
nhiễm RSV. Tại phía nam bán cầu, các vụ dịch mùa đơng xuất hiện từ tháng 5
tới tháng 9, có đỉnh vụ dịch vào tháng 5, 6, 7. Ở các nước nhiệt đới và nửa
nhiệt đới, các vụ dịch thường gắn liền với mùa mưa. VTPQ điển hình gặp ở
trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, chủ yếu vào mùa đông [38], [54].
VTPQ là nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở trẻ em. Trên toàn thế giới,
95% các trường hợp xảy ra ở các nước đang phát triển, theo Lucian K. D,
Nizar F. M, John Udeani et al (2014), Bronchiolitis. Theo số liệu thống kê từ
bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ từ 1980- 1996: khoảng 1,65 triệu ca nhập viện vì
VTPQ dưới 5 tuổi. Trong đó, trẻ nhỏ dưới 1 tuổi và dưới 6 tháng chiếm 81%
và 57% số ca nhập viện. Tỷ lệ nhập viện đã tăng gấp 2 trong giai đoạn nghiên
cứu từ 13 đến 31 trong số 1000 trẻ em dưới 1 tuổi, từ 1,3 đến 2,3 trong số
1000 trẻ từ 1- 4 tuổi. Tỷ lệ nhập viện vì VTPQ đã tăng gấp 3 trong cùng giai
đoạn này, từ 5,4 - 16,4% số trẻ nhập viện [29], [56], [58].
Tuy nhiên ở các nước đang phát triển dễ bị bội nhiễm vi trùng
Ở Việt Nam, theo một số thống kê chưa đầy đủ, cho thấy đây cũng là
bệnh phổ biến trẻ dưới 2 tuổi, hay gặp nhất là trẻ dưới 6 tháng, chiếm con số
ước tính khoảng 40% số ca bệnh nhi nhập viện vì bệnh lý hơ hấp [5]. Tỷ lệ tử
vong do VTPQ thay đổi theo từng tác giả.
Bệnh lây lan do tiếp xúc trực tiếp với những giọt nước mũi, đờm bay ra
khi ho hoặc gián tiếp qua tay người chăm sóc, nhân viên y tế và đồ chơi của
trẻ. RSV sống 30 phút trên da và 6-7 giờ trên đồ vật hoặc quần áo, vài ngày
trong giọt chất tiết lớn [2], [3].


6
1.5. Nguyên nhân
- Engels và Newns (Anh-1940), Adams (Mỹ-1941) là những người đầu

tiên phát hiện nguyên nhân gây VTPQ là do virus.
- Virus hợp bào hô hấp (Respiratory syncitial virus: RSV): chiếm tỉ lệ
50-75%. Chanock và Finberg đã phân lập RSV từ 2 trẻ bệnh đường hô hấp
dưới năm 1957. Trong một nghiên cứu về “Tác nhân gây bệnh đơn độc trong
VTPQ: Có vai trị của các tác nhân khác ngồi virus hợp bào hơ hấp hay
khơng?” (2010) của Miron, Dan MD, Srugo cho thấy khoảng 1/3 trẻ VTPQ
cấp có tình trạng đồng nhiễm. RSV là tác nhân gây bệnh đơn độc thường gặp
nhất [28], [37], [40], [53], [54].
- Parainfluenza (25%).
- Influenza (5%)
- Adenovirus (10%): là tác nhân hiếm gặp nhưng thường gây bệnh cảnh
nặng và kéo dài.
- Các virus khác: 10-12% [34], [54], [58], [65].
1.6. Sinh lý bệnh
- Virus RSV sau khi xâm nhập và nhân lên ở đường hô hấp trên, virus
đến cố định và tiếp tục phát triển trên tế bào biểu mô tiểu phế quản gây ra:
+ Hoại tử lớp biểu mơ hơ hấp.

Hình 1.1. Viêm tiểu phế quản ở trẻ em [62]


7
+ Phá hủy tế bào nhung mao.
+ Thâm nhiễm tế bào viêm.
+ Lớp dưới niêm mạc phù nề nhưng không có sự hủy hoại sợi collagen
và sợi đàn hồi.
- Tổn thương chính là tắc lịng các tiểu phế quản do các nút nhầy (tạo ra
do các mảnh vỡ tế bào và sợi fibrin) gây ứ khí phế nang. Nếu tắc lịng phế
quản hồn tồn sẽ gây xẹp phổi. Một số trường hợp nặng có thể tổn thương cả
biểu bì các phế nang.

- Những tổn thương trên không đồng đều và lan tỏa khắp 2 phổi gây
những vùng xẹp phổi và những vùng ứ khí.
- Cơ học hơ hấp bất thường do thể tích cuối thì thở ra gia tăng, sức đàn
hồi của phổi giảm, kháng lực đường thở tăng, chủ yếu thì thở ra gây tăng cơng
hơ hấp.
- Rối loạn trao đổi khí do tắc nghẽn hơ hấp và xẹp phổi gây:
+ PaCO2 tăng, PaO2 giảm.
+ Bất cân xứng giữa thơng khí và tưới máu.
+ Toan hơ hấp, dẫn đến toan chuyển hóa [2].
1.7. Đặc điểm lâm sàng
1.7.1. Khởi phát
- Vài ngày trước đó (3-4 ngày) thường biểu hiện bằng viêm đường hô
hấp trên như: Ho khan, hắt hơi, sổ mũi, kém ăn... Đôi khi ho cơn kéo dài kiểu
ho gà. Một số trường hợp xảy ra đột ngột trong vài giờ với ho, khó thở, vật
vã... [3].
1.7.2. Tồn phát
- Trẻ khó thở, thở nhanh, nhịp thở 60-80 lần/phút co kéo các khoảng liên
sườn, cánh mũi phập phồng.
- Nghe phổi: âm phổi ồn ào, nghe được rales ẩm nhỏ hạt, rale rít, rale
ngáy hai bên phổi.


8
- Biểu hiện suy hơ hấp cấp: khó thở nhanh, co lõm các cơ hơ hấp phụ,
tím mơi và đầu chi.
- Trẻ có thể mất nước do thở nhanh hoặc sốt và rối loạn tiêu hóa (nơn, ỉa lỏng).
- Thể nặng: lồng ngực căng phồng rale rít ở hai phổi giảm hay mất, phế
âm khơng cịn nghe được, lơ mơ, tím nặng: giai đọan kiệt sức như vã mồ hơi,
chân tay lạnh, tím tái.
- Cùng với các triệu chứng trên, trẻ thường có sốt 38-39 độ C, sốt có thể

duy trì trong suốt thời gian bị bệnh và chỉ giảm khi bệnh đã tiến triển tốt.
- Các triệu chứng khác :
+ Nhịp tim nhanh.
+ Gan to do suy tim cấp.
- Nếu khơng giúp trẻ thở kịp thời trẻ có thể chết do các biến chứng:
+ Tràn khí màng phổi và trung thất do vỡ phế nang.
+ Suy tim do khí phế thũng. Ngừng thở do toan khí quá cao.
+ Phù phổi cấp do tăng tính thấm màng phế nang mao mạch [3], [22].
1.8. Cận lâm sàng
1.8.1. X Quang phổi
Theo các tác giả thì hình ảnh X quang khơng đặc hiệu, có thể thấy các
dấu hiệu sau:
+ Trường hợp nhẹ: X-quang ít thay đổi, hình ảnh ứ khí với phổi sáng
hơn bình thường.
+ Trường hợp nặng: hình ảnh phổi ứ khí, cơ hoành hạ thấp; 2 phế trường
tăng sáng, rốn phổi đậm, có nhiều nốt mờ rải rác do xẹp cục bộ các phân thùy
phổi. Có khi xẹp cả phân thùy phổi do bít tắc [42].
1.8.2. Xét nghiệm huyết học
Cơng thức máu: số lượng bạch cầu ít thay đổi, bạch cầu đa nhân trung
tính khơng tăng hoặc chủ yếu tăng lympho.
Thiếu máu khơng hằng định [42].
1.8.3. Xét nghiệm sinh hóa
- Khí máu: cần thiết trong những trường hợp nặng


9
+ PaO2 giảm, PaCO2 tăng trên 50 mmHg,
+ pH máu giảm [20].
1.8.4. Phân lập virus
Phân lập vi khuẩn trong những ngày đầu của bệnh; lấy từ dịch mũi

họng hoặc dịch nội khí quản, hoặc phát hiện tác nhân virus qua phương pháp
nuôi cấy miễn dịch huỳnh quang, huyết thanh chẩn đoán, ELISA hoặc bằng kĩ
thuật PCR hoặc test nhanh (chỉ làm với những bệnh nhân thuộc thể nặng).
RT-PCR (Realtime PCR) là phương pháp nhạy hơn rất nhiều trong việc phát
hiện RSV so với nuôi cấy hoặc RT PCR hybridization định tính và khơng gây
phản ứng chéo với virus khác được tìm thấy tại đường hơ hấp.
Khi có bội nhiễm cấy dịch phế quản có thể tìm thấy các loại vi khuẩn
như tụ cầu, phế cầu, Hemophilus influenza gây viêm tại chỗ hoặc xuống sâu
hơn gây viêm phổi nặng thêm [2], [15].
1.9. Chẩn đoán xác định
* Dựa vào những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, dịch tễ học ở trẻ
dưới 24 tháng. Sau khi viêm long đường hô hấp trên điển hình: Ho, khị khè,
trẻ khó thở kiểu tắc nghẽn.
- Là đợt khị khè đầu tiên hoặc khơng đáp ứng với các thuốc giãn phế quản.
- Ứ khí lồng ngực: ngực căng phồng, gõ vang.
- Thở nhanh, rút lõm lồng ngực.
- Phổi: ran rít hoặc ran ngáy, có thể thấy ran ẩm nhỏ hạt
- XQ phổi: có hiện tượng khí phế thũng hoặc không [2], [11].
* Theo Nguyễn Thanh Hải, tiêu chuẩn chẩn đốn VTPQ chủ yếu là triệu
chứng khị khè. Triệu chứng này chứng tỏ có đờm ở đường hô hấp dưới, di
chuyển theo nhịp thở, gây ho và nôn sau ho. Nếu lượng đờm tăng nhanh sẽ
gây tăng nhịp thở, khó thở biểu hiện bằng rút lõm lồng ngực, co kéo cơ liên
sườn. Trong trường hợp nặng có tắc nghẽn đường thở, lồng ngực kém di
động, rì rào phế nang giảm...[4].


10
* Yếu tố nguy cơ bị viêm tiểu phế quản nặng:
- Trẻ < 3 tháng.
- Tiền sử sinh non, nhẹ cân, suy hô hấp sơ sinh

- Trẻ không được bú mẹ đầy đủ.
- Bệnh tim bẩm sinh, đặc biệt tim bẩm sinh có tím, có tăng áp phổi.
- Có bệnh lý nhiễm trùng đi kèm: viêm tai giữa, bội nhiễm phổi do
Haemophilus influenza.
- Bệnh phổi mạn tính sẵn có: loạn sản phế quản - phổi, thiểu sản phổi.
- Suy giảm miễn dịch: bẩm sinh, mắc phải.
- Suy dinh dưỡng nặng [5], [7], [27], [58], [62]
* Theo AAP hướng dẫn chẩn đoán:
A. Các bác sĩ nên chẩn đoán viêm tiểu phế quản và đánh giá mức độ
nặng của bệnh trên cơ sở tiền sử và khám thực thể (mức độ chứng cứ B,
khuyến nghị mạnh).
B. Các bác sĩ nên đánh giá các yếu tố nguy cơ bệnh nặng, ví dụ như tuổi
dưới 12 tuần, tiền sử sinh non, bệnh tim phổi bẩm sinh hoặc suy giảm miễn
dịch, khi đưa ra quyết định về đánh giá và chăm sóc trẻ em bị viêm tiểu phế
quản (mức độ chứng cứ B, khuyến nghị mạnh).
C. Khi các bác sĩ chẩn đoán viêm tiểu phế quản trên cơ sở tiền sử và
khám lâm sàng, X-quang hoặc các xét nghiệm không nên làm thường xuyên
(mức độ chứng cứ B, khuyến nghị mạnh) [27], [42], [63], [74].
1.10. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt VTPQ với các ngun nhân gây ho, khị khè,
khó thở khác ở trẻ dưới 2 tuổi. Đặc biệt lưu ý chẩn đoán VTPQ ở trẻ em có
thể bao phủ cả những tình trạng khò khè khởi phát do virus và cơn hen cấp do
virus kích hoạt [5], [50], [62], [69].
- Viêm phổi: thường khó chẩn đốn phân biệt với VTPQ nếu chỉ dựa vào
thăm khám lâm sàng. XQ phổi có hình ảnh tổn thương nhu mô phổi thường


11
được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán viêm phổi, nhưng dấu hiệu XQ
có độ nhạy khơng cao và có thể khơng rõ ràng trong giai đoạn sớm của bệnh.

Do vậy, đối với các nước đang phát triển, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo
xử trí VTPQ tương tự như viêm phổi.
- Hen phế quản: bệnh lý có nhiều điểm trùng lặp với VTPQ. Khám
lâm sàng đơn thuần khó giúp chẩn đốn phân biệt, đặc biệt khi trẻ có cơn
hen đầu tiên. Một số yếu tố gợi ý chẩn đoán phân biệt VTPQ với hen là:
tuổi nhỏ (dưới 6 tháng), khơng có cơ địa dị ứng gia đình, khơng có tiền sử
khị khè trước đó, bệnh khởi phát sau triệu chứng nhiễm virus đường hô
hấp trên. Những yếu tố gợi ý nhiều hơn đến hen phế quản là: tuổi >18
tháng, tiền sử khò khè tái phát, chàm cơ địa, tiền sử gia đình có hen, viêm
mũi dị ứng, chàm và đặc biệt có đáp ứng tốt với nghiệm pháp khí dung
thuốc giãn cơ phế quản [62].
Các chẩn đốn phân biệt khác ít gặp hơn: trào ngược dạ dày thực quản,
suy tim, viêm cơ tim do virus, dị vật đường thở, dị tật bẩm sinh (của phổi,
đường dẫn khí, mạch máu có kèm hẹp hay chèn ép khí phế quản: vịng nhẫn
mạch máu, hẹp khí phế quản, mềm sụn thanh quản) [3].
1.11. Điều trị
Hiện nay có nhiều hướng dẫn điều trị VTPQ dựa trên y học chứng cứ mà
phổ biến nhất là: Hướng dẫn điều trị của Đại học Cincinnati (Hoa Kỳ, 2005),
Hội Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP, 2006), SIGN (Scotland, 2006) và mới đây nhất
là cập nhật một số thay đổi trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của (AAP,
2014). Các hướng dẫn điều trị này có những điểm chung cơ bản là: Điều trị
nâng đỡ nhằm đảm bảo ổn định tình trạng bệnh nhân, oxy hóa máu đầy đủ và
cung cấp đủ nước. Các tiến bộ trong điều trị nâng đỡ đặc biệt trong các trường
hợp VTPQ nặng có suy hơ hấp (thở oxy, thở máy, Surfactant...) đã giúp cải
thiện rõ rệt tiên lượng ở trẻ bị VTPQ [17], [32], [35].


12
- Bên cạnh đó cũng cịn một số điểm chưa thống nhất về điều trị, đặc
biệt chỉ định sử dụng thuốc giãn phế quản, kháng sinh, glucocorticoid [25],

[31], [36], [50], [51], [52], [55], [66]. Ngồi ra, có cả một số biện pháp điều
trị cả mới lẫn cổ điển nhưng chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo, cần
thêm những nghiên cứu sâu hơn như: Khí dung nước muối ưu trương, vật lý
trị liệu hô hấp, Montelukat, kháng virus, immunoglobulin, Heliox, surfactant
[5], [36], [39], [62].
1.11.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị hỗ trợ
- Đảm bảo dinh dưỡng và đủ dịch
- Chống nhiễm trùng bội nhiễm
- Thuốc khác… [1], [13], [21].
1.11.2. Điều trị cụ thể
* VTPQ nhẹ: điều trị ngoại trú.
- Không chỉ định kháng sinh, thuốc giãn phế quản, corticoids.
- Chỉ cần điều trị triệu chứng:
+ Thơng thống đường thở, nhỏ mũi thường xuyên bằng nước muối sinh
lý Nacl 9‰.
+ Tiếp tục cho trẻ ăn/bú bình thường, chia lượng sữa/thức ăn ra nhiều
bữa nhỏ.
+ Cho trẻ uống nhiều nước.
+ Hạ sốt (nếu có).
+ Chỉ sử dụng thuốc giảm ho an tồn, khơng chứa antihistamins cũng
như các chất có thể có tác dụng phụ quan trọng khác.
- Hướng dẫn bố mẹ phát hiện dấu hiệu nặng cần nhập viện.
- Tái khám sau 2 ngày. [1], [21], [44].
* VTPQ trung bình: Cho nhập viện.
- Điều trị hỗ trợ hơ hấp:
+ Thơng thống đường thở, hút đờm dãi thường xuyên.


13

+ Nằm đầu cao.
+ Thuốc giãn phế quản (β2 agonists):
. Thuốc giãn phế quản có hiệu quả khơng hằng định.
. Khi bệnh nhi có khị khè kèm khó thở rút lõm lồng ngực, có thể cho
Salbutamol khí dung 2 lần cách nhau 20 phút và cần phải đánh giá đáp ứng
sau 1 giờ: Nếu có đáp ứng thì có thể dùng tiếp, nếu khơng đáp ứng thì khơng
cần dùng tiếp.
Liều lượng: Salbutamol: 0,15 mg/kg/lần (tối thiểu: 1,5 mg, tối đa: 5 mg/lần).
+ Nước muối ưu trương 3%:
Dung dịch nước muối ưu trương đã được chỉ ra làm tăng độ thanh thải
niêm mạc có lơng mao ở những bệnh nhân thơng thường, giãn phế quản, xơ
nang phổi và bệnh mũi xoang (Daviskas 1996, Kellett 2005, Shoseyov 1998,
Wark 2007). Những lợi ích tương tự cũng được mong đợi ở những trẻ nhỏ bị
VTPQ dựa trên những cơ sở sau:
. Muối ưu trương tạo ra một dòng chảy thẩm thấu của nước vào lớp chất
nhày -> pha loãng lớp chất nhày.
. Muối ưu trương phá vỡ các liên kết ion trong chất nhày -> giảm độ nhớt
và đàn hồi của chất nhày.
. Muối ưu trương kích thích hoạt động của lơng chuyển niêm mạc qua
prostaglandin E2.
Ngoài ra, bằng cách tái hấp thu nước từ lớp niêm mạc và dưới niêm
mạc, dung dịch muối ưu trương có thể làm giảm phù nề thành đường thở về
mặt lý thuyết ở trẻ em bị VTPQ. Khí dung nước muối ưu trương có thể tạo ra
đờm và kích thích ho, từ đó tống đờm ra khỏi phế quản giảm tắc nghẽn đường
thở. Gần đây, khí dung Natriclorid ưu trương đã được đưa vào trong điều trị
VTPQ. Trong các nghiên cứu này có nhiều loại nước muối ưu trương được
đưa vào sử dụng: 3%, 5%, 7%, trong đó loại 3% được sử dụng nhiều nhất
[60], [67], [71], [73]. Khí dung Natriclorid 3% có thể dùng đơn thuần hoặc

14
phối hợp thuốc giãn phế quản khác (Salbutamol, Tebutalin) hay Adrenalin.
Hầu hết các thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây đã chỉ ra rằng khí dung nước
muối 3% có nồng độ ưu trương thấp nhất nhưng vẫn có thể giảm đáng kể thời
gian nằm viện và cải thiện mức độ nặng của bệnh nhân VTPQ so với
Natriclorid 0,9%. Dù dùng đơn thuần thì khí dung nước muối ưu trương 3%
vẫn được đánh giá là an toàn do tỷ lệ tác dụng phụ thấp [39].
Theo phân tích gộp của Zhang L, Mendoza – Sassi RA, Wainwright C,
Klassen TP từ 4 nghiên cứu trên 254 bệnh nhi VTPQ (189 nội trú, 65 ngoại
trú) đã một lần nữa làm tăng thêm niềm tin rằng khí dung Natriclorid 3% giúp
rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chỉ số lâm sàng và không tác dụng phụ
quan trọng. Tuy nhiên, cũng từ kết quả phân tích gộp này, kết luận đã không
ghi nhận hiệu quả Natriclorid 3% trong việc giảm tỷ lệ nhập viện, những bệnh
nhân VTPQ đến khám tại phòng khám cấp cứu [72]. Do số lượng nghiên cứu
cịn ít (chỉ có 5 nghiên cứu đạt chuẩn để phân tích), liều lượng và khoảng cách
giữa các lần khí dung cịn thay đổi tùy tác giả nên cần thêm những nghiên cứu
lớn hơn và mạnh hơn nữa trước khi ra khuyến cáo khí dung Natriclorid ưu
trương trong điều trị VTPQ.
+ Vật lý trị liệu hô hấp: trường hợp khị khè kéo dài, có hình ảnh xẹp
phổi trên X-quang
- Cung cấp đủ nước - điện giải - dinh dưỡng:
+ Tiếp tục cho ăn uống, bú, nên chia thành nhiều bữa ăn nhỏ, giảm số
lượng mỗi lần bú, tăng số lần bú để vẫn đảm bảo đủ năng lượng cho trẻ.
+ Chú ý nếu trẻ thở nhanh > 60 lần/phút cần cho bú cẩn thận vì nguy cơ
hít sặc cao.
- Kháng sinh:
+ Tuy kháng sinh không rút ngắn diễn biến bệnh nhưng theo WHO thì
cần điều trị kháng sinh như viêm phổi do vi trùng đối với các nước đang phát
triển do: nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp nhiễm trùng do vi trùng, khơng có dấu

15
hiệu đặc hiệu giúp phân biệt tác nhân siêu vi/vi trùng (lâm sàng, cận lâm
sàng), khơng có điều kiện cách ly.
+ Kháng sinh được lựa chọn ban đầu như trong trường hợp viêm phổi do
vi trùng.
- Corticoids:
+ Không chỉ định rộng rãi Corticoids trong mọi trường hợp VTPQ trung bình.
+ Chỉ chỉ định trong trường hợp nghi ngờ hen phế quản hoặc trong
trường hợp có suy hơ hấp.
+ Liều lượng: Prednison: 1-2 mg/kg/ngày.
+ Các loại corticoids khí dung chưa được khuyến cáo sử dụng.
* VTPQ nặng:
Bên cạnh các điều trị như VTPQ trung bình cần cho trẻ nằm phịng cấp
cứu hay khoa hồi sức tích cực, cần theo dõi sát mạch, nhịp thở, SpO2, khí máu
động mạch.
Hỗ trợ hơ hấp: thở Oxy, NCPAP, giúp thở tùy mức độ suy hô hấp.
+ Thở oxy ẩm qua canuyn chỉ định khi:
• Tím tái.
• Thở nhanh > 70 lần/phút, co lõm ngực nặng.
• Thở rên.
• Bỏ bú hay bú kém.
• Thở oxy sao cho SaO2 đạt được > 90%, tốt nhất > 95%.
+ Chỉ định thở CPAP:
• Vẫn cịn tím tái khi thở oxy với FiO2 = 40%.
• Thở nhanh > 70 lần/phút dù đang thở oxy.
• Có hình ảnh xẹp phổi trên X-quang.
Sau khi phun khí dung Salbutamol tình trạng lâm sàng khơng cải thiện
có thể xem xét dùng thêm khí dung Adrenalin 0,1% liều lượng 0,4-0,5
ml/kg/lần tối đa 5ml.

16
Cung cấp đủ nước – điện giải – dinh dưỡng:
+ Chỉ định ni ăn qua sonde dạ dày khi:
• Thở nhanh > 70-80 lần/phút.
• Nơn ói liên tục nếu ăn uống bằng đường miệng.
• Khi trẻ ăn uống/bú mà SpO2 giảm dưới 90% dù có thở oxy.
• Kém phối hợp các động tác mút – nuốt – hô hấp, tăng rõ rệt
công hô hấp khi ăn uống/bú [21].
+ Chỉ định truyền dịch - nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch: khi trẻ có mất
nước hoặc khi ni ăn bằng đường tiêu hóa chỉ có thể cung cấp được khơng
q 80 ml/kg/ngày.
Cần lưu ý hội chứng tăng tiết ADH khơng thích hợp (thường xảy ra khi có
kèm tổn thương nhu mơ phổi nặng hoặc khi phải hỗ trợ hô hấp với áp lực dương).
Khi có hội chứng này cần giới hạn cung cấp bằng 2/3 nhu cầu căn bản.
- Các điều trị khác:
+ Thơng thống mũi thường xun.
+ Vật lý trị liệu hô hấp: không cần chỉ định một cách thường quy. Chỉ
định chủ yếu khi có biến chứng xẹp phổi.
+ Cần rửa tay trước và sau khi chăm sóc trẻ và nếu có điều kiện nên cho
trẻ nằm phịng riêng nếu RSV (+) [21].
* Theo AAP hướng dẫn năm 2014:
A. Các bác sĩ không nên dùng albuterol cho trẻ sơ sinh và trẻ em với
chẩn đoán viêm tiểu phế quản (mức độ chứng cứ B, khuyến nghị mạnh).
B. Các bác sĩ không nên dùng epinephrine cho trẻ sơ sinh và trẻ em với
chẩn đoán viêm tiểu phế quản (mức độ chứng cứ B, khuyến nghị mạnh).
C. Khí dung nước muối ưu trương khơng nên dùng cho trẻ sơ sinh với
chẩn đốn viêm tiểu phế quản ở khoa cấp cứu (mức độ chứng cứ B, khuyến
nghị mạnh).

D. Các bác sĩ có thể tự dùng khí dung nước muối ưu trương cho trẻ sơ