Nồng độ interleukin 31 huyết thanh và mối liên quan với mức độ ngứa và các đặc điểm lâm sàng khác ở bệnh nhân chàm thể tạng

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
---oOo---

NGUYỄN NGỌC TRAI

NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN-31 HUYẾT
THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI
MỨC ĐỘ NGỨA VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG KHÁC Ở BỆNH NHÂN
CHÀM THỂ TẠNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
---oOo---

NGUYỄN NGỌC TRAI

NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN-31 HUYẾT
THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI
MỨC ĐỘ NGỨA VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG KHÁC Ở BỆNH NHÂN
CHÀM THỂ TẠNG

CHUYÊN NGÀNH: DA LIỄU
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
MÃ SỐ: NT 62 72 35 01

Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS. VĂN THẾ TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú “Nồng độ Interleukin-31 huyết
thanh và mối liên quan với mức độ ngứa và các đặc điểm lâm sàng khác ở bệnh nhân
chàm thể tạng” là công trình nghiên cứu của cá nhân tơi. Các số liệu trong luận văn
là số liệu trung thực và chưa được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác
TP. Hồ Chí Minh, ngày…tháng…năm 20…

Nguyễn Ngọc Trai

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ................................................... i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ................................................................................ ii
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................ iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ..........................................................................................v
DANH MỤC HÌNH .............................................................................................. vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...................................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................4
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH CHÀM THỂ TẠNG .........................................4
1.1.1. Đại cương..............................................................................................4
1.1.2. Sinh bệnh học .......................................................................................5
1.1.3. Lâm sàng ...............................................................................................9
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán .........................................................................10
1.1.5. Đánh giá mức độ nặng của bệnh.........................................................15
1.1.6. Đánh giá mức độ ngứa theo thang điểm 5-D itch scale ......................17
1.1.7. Biến chứng ..........................................................................................18
1.1.8. Tiên lượng và diễn tiến lâm sàng........................................................19
1.1.9. Điều trị ................................................................................................19
1.2. INTERLEUKIN-31 ...................................................................................25
1.2.1. Đại cương............................................................................................25

.


.

1.2.2. Cấu tạo, nguồn gốc, cơ chế hoạt động ................................................26
1.2.3. Thụ thể của IL-31 ...............................................................................26
1.2.4. Hoạt động sinh học của IL-31 ............................................................28
1.2.5. Vai trò của IL-31 trong các bệnh lý ....................................................29
1.2.6. IL-31 và cơ chế gây ngứa trong chàm thể tạng: .................................31
1.2.7. Các quan điểm mới hiện nay ..............................................................33
1.3. MỘT SỐ CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ VAI TRỊ CỦA IL-31 Ở
BỆNH NHÂN CHÀM THỂ TẠNG .....................................................................34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................37
2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................37
2.2. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................37
2.2.1. Dân số mục tiêu ..................................................................................37
2.2.2. Dân số chọn mẫu ................................................................................37
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu .................................................................................37
2.3.1. Tiêu chuẩn nhận vào ...........................................................................37
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..............................................................................38
2.3.3. Các biến số nghiên cứu .......................................................................38
2.4. Cỡ mẫu: ......................................................................................................40
2.5. Phương pháp chọn mẫu .............................................................................40
2.6. Thu thập số liệu .........................................................................................40
2.6.1. Công cụ nghiên cứu ............................................................................40
2.6.2. Các bước thực hiện .............................................................................40
2.6.3. Kỹ thuật định lượng IL-31 trong huyết thanh bệnh nhân ...................42

.

.

2.7. Phân tích số liệu .........................................................................................47
2.7.1. Nhập và xử lý số liệu ..........................................................................47
2.8. Vấn đề y đức ..............................................................................................48
2.9. Lợi ích mong đợi .......................................................................................48
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................50
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Ở 2 NHÓM
BỆNH VÀ NHÓM CHỨNG ................................................................................50
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN CHÀM THỂ TẠNG
...............................................................................................................................51
3.2.1. Đặc điểm về tiền căn...........................................................................51
3.2.2. Các triệu chứng chính trong tiêu chuẩn chẩn đốn của AAD 2014 ...52
3.3. Thang điểm đánh giá độ nặng chàm thể tạng theo SCORAD ...................53
3.3.1. Tổng điểm SCORAD ..........................................................................53
3.3.2. Phân độ bệnh nhân chàm thể tạng theo SCORAD .............................54
3.3.3. Tổng điểm 5D-itch scale .....................................................................55
3.3.4. Phân độ ngứa theo 5D-itch scale ........................................................55
3.4. NỒNG ĐỘ IL-31 TRONG HUYẾT THANH BỆNH NHÂN CHÀM THỂ
TẠNG ....................................................................................................................56
3.4.1. Nồng độ IL-31 ở nhóm bệnh nhân chàm thể tạng và nhóm chứng ....56
3.4.2. Nồng độ IL-31 theo giới ở 2 nhóm .....................................................57
3.4.3. Tương quan giữa nồng độ IL-31 huyết thanh với tuổi của bệnh nhân và
thời gian mắc bệnh ............................................................................................58
3.4.4. Nồng độ IL-31 và mối liên quan với một số triệu chứng lâm sàng ....58

.

.

3.4.5. Nồng độ IL-31 huyết thanh và các triệu chứng trong thang điểm
SCORAD...........................................................................................................58
3.4.6. Nồng độ IL-31 huyết thanh và diện tích tổn thương da (BSA) ..........59
3.4.7. Nồng độ IL-31 huyết thanh và mức độ tổn thương (phần B trong
SCORAD) .........................................................................................................60
3.4.8. Nồng độ IL-31 huyết thanh và tổng điểm SCORAD .........................61
3.4.9. Nồng độ IL-31 huyết thanh giữa các nhóm theo phân độ SCORAD .62
3.4.10. So sánh IL-31 giữa các nhóm phân độ SCORAD với nhau .............63
3.4.11. So sánh IL-31 huyết thanh giữa các nhóm phân độ SCORAD với
nhóm chứng .......................................................................................................64
3.4.12. Nồng độ IL-31 huyết thanh và điểm ngứa 5D-itch scale .................64
3.4.13. Nồng độ Il-31 huyết thanh và phân độ ngứa theo 5D-itch scale ......64
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................66
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU......................66
4.1.1. Tuổi trung bình của các đối tượng tham gia nghiên cứu ....................66
4.1.2. Phân bố về giới tính của các đối tượng tham gia nghiên cứu .............67
4.1.3. Tiền căn cá nhân .................................................................................68
4.1.4. Tiền căn gia đình ................................................................................69
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng .........................................................................70
4.2. NỒNG ĐỘ IL-31 TRONG HUYẾT THANH BỆNH NHÂN CHÀM THỂ
TẠNG ....................................................................................................................71
4.2.1. Nồng độ IL-31 ở nhóm bệnh nhân chàm thể tạng và nhóm chứng ....71
4.2.2. Nồng độ IL-31 huyết thanh bệnh nhân và mối liên quan với các triệu
chứng lâm sàng .................................................................................................72

.

.

4.2.3. Nồng độ IL-31 huyết thanh và điểm SCORAD .................................74
4.2.4. Nồng độ IL-31 huyết thanh và điểm ngứa theo thang điểm 5D-itch scale
...........................................................................................................................76
KẾT LUẬN...........................................................................................................81
KIẾN NGHỊ ..........................................................................................................82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

5D-itch scale

Thang điểm đo độ ngứa 5D

Coated

Phủ, gắn cố định

Incubation

Gắn kết

Keratoconus

Giác mạc hình chóp

Recombinant

Tái tổ hợp

Scoring atopic dermatitis

Thang điểm đánh giá chàm thể tạng

Substrate

Chất nền

Dorsal root ganglia

Hạch rễ lưng

.


.

ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

AAD

American Academy of Dermatology

BSA

Body surface area

CNVC

Công nhân viên chức

EASI

Eczema area and severity index

GRO-a

Growth-related oncogene-a

HPQ

Hen phế quản

HSSV

Học sinh sinh viên

IL-31

Interleukin-31

LBT

Lòng bàn tay

LĐCT

Lao động chân tay

LPS

Lipopolysaccharide

MAPKs

Mitogen-activated protein kinases

MCP-3

Monocyte chemoattractant protein-3

OSMR

Oncostatin M receptor

SCORAD

Scoring atopic dermatitis

STAT3

Signal transducer and activator of transcription 3

TRPA1

Transient receptor channel potential cation channel ankyrin
subtype 1

TRPV1

Transient receptor potential cation channel vanilloid subtype
1

.


.

iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hanifin và Rajka 1980...............................10

Bảng 1.2: Hướng dẫn chẩn đoán chàm thể tạng William 2005 ............................12
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn Hanifin và Rajka cải tiến theo AAD 2014 [32].................13
Bảng 1.4: Cách tính điểm mức độ biểu hiện của 6 triệu chứng............................16
Bảng 1.5: Phân loại mức độ nặng của chàm thể tạng theo SCORAD ..................17
Bảng 1.6: Cách cho mẫu thử vào các giếng tương ứng ........................................46
Bảng 3.1: Đặc điểm chung ở nhóm chàm thể tạng và nhóm chứng .....................50
Bảng 3.2: Tiền căn bản thân của nhóm bệnh nhân chàm thể tạng .......................51
Bảng 3.3: Tiền căn gia đình của nhóm bệnh nhân chàm thể tạng ........................51
Bảng 3.4: Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng trong nhóm nghiên cứu theo tiêu chuẩn
chẩn đốn chàm thể tạng của AAD 2014 ..................................................................52
Bảng 3.5: Tổng điểm SCORAD của nhóm bệnh nhân chàm thể tạng .................53
Bảng 3.6: Phân độ nặng của bệnh nhân chàm thể tạng trong mẫu nghiên cứu ....54
Bảng 3.7: Tổng điểm 5D-itch scale của bệnh nhân ..............................................55
Bảng 3.8: Phân độ ngứa theo thang điểm 5D-itch scale của bệnh nhân...............55
Bảng 3.9: Nồng độ IL-31 ở nhóm bệnh nhân chàm và nhóm chứng ...................56
Bảng 3.10: Nồng độ IL-31 theo giới ở nhóm bệnh và nhóm chứng.....................57
Bảng 3.11: Nồng độ IL-31 huyết thanh với tuổi và thời gian mắc bệnh ..............58
Bảng 3.12: Nồng độ IL-31 và mối liên quan với một số triệu chứng lâm sàng ...58
Bảng 3.13: Nồng độ IL-31 và các triệu chứng trong thang điểm SCORAD ........59
Bảng 3.14: Nồng độ IL-31 huyết thanh giữa các nhóm theo phân độ SCORAD 62
Bảng 3.15: So sánh IL-31 giữa các nhóm phân độ SCORAD với nhau ..............63

.


.

iv

Bảng 3.16: So sánh IL-31 giữa các nhóm phân độ SCORAD với nhóm chứng ..64

Bảng 3.17: Nồng độ Il-31 huyết thanh và mối liên quan với phân độ ngứa theo
thang điểm 5D-itch scale ...........................................................................................65
Bảng 4.1: Tỉ lệ phân bố giới tính trong một số nghiên cứu ..................................67
Bảng 4.2: Tỉ lệ phân bố giới tính trong một số nghiên cứu ..................................68
Bảng 4.3: Tỉ lệ tiển căn gia đình hen và viêm mũi dị ứng trong một số nghiên cứu
...................................................................................................................................69
Bảng 4.4: Tỉ lệ khô da trong chàm thể tạng trong một số nghiên cứu .................70

.


.

v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân độ nặng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu theo SCORAD .....54
Biểu đồ 3.2: Nồng độ IL-31 huyết thanh ở nhóm bệnh và nhóm chứng .............57
Biểu đồ 3.3: Nồng độ IL-31 huyết thanh và diện tích tổn thương da (BSA) .......60
Biểu đồ 3.4: Nồng độ IL-31 huyết thanh và mức độ tổn thương .........................61
Biểu đồ 3.5: Nồng độ IL-31 huyết thanh và tổng điểm SCORAD .......................62
Biểu đồ 3.6: Nồng độ IL-31 huyết thanh giữa các nhóm theo phân độ SCORAD
...................................................................................................................................63
Biểu đồ 3.7: Nồng độ IL-31 huyết thanh và phân độ ngứa theo 5D-itch scale ....65

.


.

vi

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Quy tắc tính phần trăm diện tích da ở trẻ < 2 tuổi ................................16
Hình 1.2: Con đường tạo thành và hoạt động của IL-31. .....................................27
Hình 1.3: Trục phản ứng IL-31/STAT3/β-endorphin [55] ...................................32
Hình 1.4: Hoạt động sinh học của IL-31 ..............................................................34
Hình 1.5: IL-31 hoạt hóa tế bào T qua trung gian tế bào tua gai ở da trong chàm.
...................................................................................................................................35

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chàm thể tạng là bệnh lý viêm da mạn tính thường gặp nhất trên thế giới cũng như
ở Việt Nam. Bệnh thường khởi phát từ tuổi nhỏ, đôi khi có thể khởi phát ở tuổi trưởng
thành, và thường tồn tại suốt đời. Tần suất bệnh ngày càng gia tăng, kể cả ở những
nước phát triển và đang phát triển, trở thành một vấn đề lớn trong chăm sóc sức khỏe
cộng đồng. Ở Mỹ, Nhật và một số nước Tây Âu, tần suất bệnh rất cao, khoảng 1030% ở trẻ em và 2-10% ở người trưởng thành. Đặc điểm lâm sàng chính của bệnh
bao gồm ngứa dữ dội, và có nhiều đợt tái phát làm ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân. Vì vậy, một trong những mục tiêu điều trị quan trọng là
kiểm soát ngứa. Tuy nhiên, khác với bệnh lý dị ứng, trong đó dị ngun kích hoạt các
tế bào mast gây giải phóng histamin, ngứa trên bệnh nhân chàm thể tạng lại không
đáp ứng với hầu hết các thuốc kháng histamin thông thường, do đó có thể chất trung
gian này khơng có vai trị hoặc chỉ có vai trị rất ít trong ngứa do chàm thể tạng
[9],[52]. Dù đã có nhiều nghiên cứu và đạt được một số thành tựu nhất định, cơ chế

và sinh bệnh học của bệnh vẫn còn nhiều vấn đề chưa được hiểu rõ, ví dụ như cơ chế
gây ngứa trong chàm thể tạng.
Gần đây, vai trò của cytokine IL-31 trong chàm thể tạng được nhấn mạnh vì những
nghiên cứu mới cho thấy IL-31 đóng một vai trị quan trọng trong cơ chế gây ngứa
và sinh bệnh học của các bệnh lý da viêm. IL-31 được sản xuất chủ yếu bởi tế bào T
CD4+ (Th2) hoạt hóa, với receptor của nó là IL-31RA và OSMR. IL-31 có tác động
trên một lượng lớn các tế bào cả miễn dịch và khơng miễn dịch, vì thế nó có thể chứa
nhiều tiềm năng đa dạng về chức năng sinh lý, bao gồm: điều hòa sự tạo máu, bệnh
lý ruột, tăng nhạy cảm đường thở và bệnh lý da…
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã ghi nhận có sự gia tăng nồng độ IL-31 trong
huyết thanh bệnh nhân chàm thể tạng cũng như sự tương quan của nó với độ nặng
lâm sàng, diễn tiến bệnh và đáp ứng với điều trị [51],[81],[82],[87]

.


.

2

Tại Việt Nam, theo hiểu biết của chúng tôi chưa có nghiên cứu nào về vai trị của
IL-31 trong bệnh chàm thể tạng. Vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm
khảo sát nồng độ IL-31 trong huyết thanh bệnh nhân chàm thể tạng cũng như đánh
giá mối liên quan giữa nồng độ IL-31 với mức độ ngứa và độ nặng lâm sàng của bệnh
nhân chàm thể tạng. Nghiên cứu sẽ giúp bổ sung thêm hiểu biết về vai trị của IL-31
nói riêng và các cytokine khác nói chung trong sinh bệnh học của chàm thể tạng, tạo
tiền đề cho những nghiên cứu sâu hơn về sinh lý bệnh miễn dịch của chàm thể tạng
và tạo cơ sở khoa học cho việc áp dụng các phương pháp điều trị mới hiệu quả hơn

.

.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Xác định nồng độ IL-31 trong huyết thanh và mối liên quan với mức độ ngứa và
các đặc điểm lâm sàng khác ở bệnh nhân chàm thể tạng đến khám tại bệnh viện Da
liễu TP. Hồ Chí minh từ tháng 9/2016 đến tháng 4/2017.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Xác định nồng độ IL-31 trong huyết thanh ở bệnh nhân chàm thể tạng.
2. So sánh nồng độ IL-31 huyết thanh giữa nhóm bệnh nhân chàm thể tạng và
nhóm chứng.
3. Xác định mối liên quan giữa nồng độ IL-31 huyết thanh với mức độ ngứa và
các đặc điểm lâm sàng khác ở bệnh nhân chàm thể tạng

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH CHÀM THỂ TẠNG
1.1.1. Đại cương
Chàm thể tạng là bệnh da mạn tính, với triệu chứng nổi bật là gây ngứa nhiều làm
bệnh nhân khó chịu. Bệnh thường khởi phát từ tuổi nhỏ, với những đợt tái phát và có

thể kéo dài suốt đời. Chàm thể tạng đã được mô tả từ thế kỷ 19, với những tên gọi
khác như “sẩn ngứa Besnier” hay “viêm da thần kinh rải rác”. Năm 1892, Besnier là
người nhận ra sự liên quan giữa chàm thể tạng với bệnh viêm mũi dị ứng và hen, và
do đó thuật ngữ “thể tạng “ đã được dùng cho bệnh này. Các đặc điểm lâm sàng của
bệnh được tổng hợp bởi Hanifin và Rajka vào năm 1980. Đến năm 1994, William và
cộng sự đã đơn giản hóa các tiêu chuẩn của Hanikin và Rajka để đưa ra bảng tiêu
chuẩn chẩn đoán chàm thể tạng của UK Working Party. Có 2 dạng chàm thể tạng
chính: một dạng có liên quan với IgE, còn được gọi là chàm thể tạng ngoại sinh; một
dạng khơng có liên quan với IgE, được gọi là chàm thể tạng nội sinh. Tuy nhiên 2
dạng này cũng thường chồng lấp nhau, dạng này có thể là giai đoạn sớm của dạng kia
và do đó thường không được coi là 2 thể riêng biệt.
Tỉ lệ chàm thể tạng hiện nay ở các nước phát triển cũng như đang phát triển là
khoảng 10-30% ở trẻ em và 2-10% ở người trưởng thành, cho thấy sự tăng tần suất
bệnh từ 2-3 lần trong những thập kỉ qua [7]. Đặc biệt tần suất bệnh lại cao hơn ở
những nước có thu nhập cao, từ đó cho thấy có thể việc ít tiếp xúc với các tác nhân
nhiễm trùng lúc nhỏ sẽ làm tăng sự nhạy cảm với các bệnh lý gây dị ứng. Có 3 thể
chàm thể tạng dựa theo tuổi khởi phát:
-

Chàm thể tạng khởi phát sớm: khởi phát trong 2 năm đầu đời, là dạng thường

gặp nhất, 45% khởi phát trong 6 tháng đầu, 60% trong năm đầu, 85% trước 5 tuổi.
Khoảng ½ số trẻ bệnh sẽ có kháng thể IgE dị ứng trong 2 năm đầu. 60% trẻ sẽ tái phát
trước 12 tuổi, một số kéo dài tới tuổi thiếu niên và trưởng thành

.


.

5

-

Chàm thể tạng khởi phát muộn: khởi phát sau tuổi dậy thì, có ít nghiên cứu về

dịch tễ học chàm thể tạng ở người lớn. Khoảng 30% thuộc dạng chàm thể tạng không
liên quan IgE, giới nữ chiếm phần lớn
-

Chàm thể tạng khởi phát lúc già: khởi phát sau 60 tuổi, hiếm gặp, mới được

phát hiện gần đây [89].

1.1.2. Sinh bệnh học
1.1.2.1. Di truyền học:
Tần suất bệnh cao hơn ở những người sinh đôi cùng trứng (77%) so với sinh đơi
khác trứng (15%). Có cha hoặc mẹ bị chàm thể tạng cũng làm gia tăng nguy cơ mắc
bệnh lên nhiều lần, và cao hơn so với những người có cha mẹ bị hen hay viêm mũi dị
ứng. Điều đó cho thấy có những gen chuyên biệt cho chàm thể tạng. Chàm thể tạng
là 1 bệnh lý di truyền phức tạp, tương tác giữa gen-gen và gen-mơi trường đều có vai
trị trong sinh bệnh học của bệnh. 2 nhóm gen lớn được nhấn mạnh trong chàm thể
tạng đó là: (1) những gen mã hóa cho các protein ở thượng bì; và (2) những gen mã
hóa cho những protein có chức năng miễn dịch.
Đột biến gen mã hóa fillagrin (FLG), một protein giúp liên kết các sợi keratin trong
q trình biệt hóa thượng bì, là một trong nhữn yếu tố nguy cơ lớn nhất của chàm thể
tạng. Nhiều nghiên cứu cho thấy với OR 4, đột biến fillagrin là một trong những yếu
tố nguy cơ về di truyền mạnh nhất, có liên quan với thể chàm thể tạng khởi phát sớm,
có liên quan với IgE, bệnh cảnh thường nặng, kéo dài tới tuổi trưởng thành, tăng nguy
cơ bị các bệnh như eczema herpeticum, dị ứng và hen.

1.1.2.2. Rối loạn chức năng hàng rào thượng bì:
Triêu chứng của chàm thể tạng gồm có khơ da, tróc vảy, là hậu quả của q trình
rối loạn chức năng bảo vệ của hàng rào thượng bì và thay đổi ở lớp sừng làm tăng sự
mất nước qua thượng bì. Những nhân tố góp phần làm hư hại chức năng hàng rào bảo
vệ da trong chàm thể tạng gồm có:

.


.

6

+

Sự mất cân bằng giữa các enzym ly giải protein và các chất ức chế của chúng

dẫn đến sự tăng hoạt động của các men protease gây tăng nhanh quá trình thối giáng
các liên kết desmosomes ở thượng bì cũng như các enzym chuyển hóa lipid, từ đó
làm giảm tổng hợp các ceramides [95]
+

Sự thiếu hụt fillagrin, dẫn đến sự giảm gắn kết với phân tử nước của tế bào

sừng, gia tăng sự mất nước qua thượng bì [44]
+

Rối loạn biệt hóa các thể lá lamellar, do sự thay đổi pH và chuyển hóa lipid ở

lớp thượng bì

+

Rối loạn biệt hóa thượng bì, bao gồm những thay đổi trong các protein và các

lipid ở lớp thượng bì
+

Những thay đổi trên dẫn đến hậu quả là da dễ bị tổn thương và xâm nhập bởi

các chất kích ứng, các dị nguyên, các tác nhân nhiễm trùng, gây nhạy cảm và khởi
phát q trình viêm [23]
1.1.2.3. Miễn dịch học:
Cơ chế viêm khơng liên quan với IgE: sự tăng nồng đồ các protease ở thượng bì
dẫn tới quá trình viêm [17]. Các neuropetide, các dị ngun và q trình cào gãi cũng
có thể gây giải phóng các cytokine tiền viêm. Ngồi ra các dị ứng nguyên cũng có thể
gây đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T không liên quan với IgE
Sự nhạy cảm của thượng bì: do rối loạn hàng rào bảo vệ nên các dị nguyên sẽ xâm
nhập vào da, các tế bào sừng do đó sẽ sản xuất ra một lượng lớn TSLP, một cytokine
tương tự IL-7, thúc đẩy các tế bào tua gai và gây hoạt hóa tế bào Th2. Q trình tiền
viêm này có thể nhiều hơn nữa do hoạt động của các enzym protease. Toàn bộ những
điều đó đưa đến q trình viêm mạn tính ở vùng da bệnh, tổn thương da trở thành ngõ
vào cho các dị ưng nguyên, các chất gây nhạy cảm, từ đó có thể ảnh hưởng đến các
hệ thống khác như phổi và ruột
Vai trò của các tế bào tua gai: các tế bào tua gai dạng tương bào (có vai trò chống
lại các tác nhân nhiễm khuẩn) hầu như khơng tìm thấy ở sang thương chàm thể tạng

.


.

7

[99]. 2 loại tế bào tua gai thường được tìm thấy: các tế bào Langerhans và các tế bào
tua gai trong viêm. Các tế bào này biểu lộ những thụ thể ái lực cao với IgE (trong
chàm thể tạng dạng ngoại sinh), tham gia vào quá trình gây nhạy cảm thượng bì, và
đóng vai trị quan trọng trong việc bắt giữ và trình diện kháng nguyên cho tế bào
Th1/Th2. Các tế bào Langerhans gây hoạt hóa Th2, cịn các các tế bào tua gai trong
viêm gây hoạt hóa Th1
Đáp ứng viêm của tế bào T, các cytokine và chemokine: các cytokine từ Th2 (IL4, IL-5, IL-13…) xuất hiện nhiều trong sang thương của chàm thể tạng cấp, còn các
cytokine từ Th1 (IFN-, IL-12) lại chiếm ưu thế trong sang thương chàm thể tạng
mạn tính. Các cytokine và chemokine sản xuất từ tế bào thượng bì và nội mơ cũng
đóng góp vào q trình viêm này:
-

TSLP kích thích các tế bào tua gai giải phóng CCL17 và CCL22, làm tăng số

lượng tế bào T sản xuất IFN- và IL-5, Il-13
-

CCL1, CCL27, và CCL18 thu hút các tế bào Th2 CCR4+

Vai trò của vi khuẩn: bình thường tế bào thượng bì biểu lộ các thụ thể Toll-like
receptor (TLR) gắn với các vi khuẩn, khởi phát đáp ứng viêm và giải phóng các
peptide diệt khuẩn như defensin và cathelicidin, tuy nhiên ở bệnh nhân chàm thể tạng
sự sản xuất cathelicidin bị giảm sút. S.aureus có ở trên da của >90% bệnh nhân chàm
thể tạng, do sự giảm các peptide kháng khuẩn cũng như sự tăng gắn kết của vi khuẩn
với vùng da bị chàm hóa. S.aureus tham gia vào q trình gây viêm và nhạy cảm da,
thông qua cơ chế:
-

TLR-2 sau khi nhận biết thụ thể trên vách tế bào của vi khuẩn sẽ khởi phát đáp

ứng viêm.
-

Siêu kháng nguyên của tụ cầu làm khuếch đại q trình viêm thơng qua nhiều

con đường [20] và góp phần gây kháng với corticoid bằng cách cạnh tranh với thụ
thể của corticoid

.


.

8

-

Độc tố A-D của tụ cầu làm tăng tính nhạy cảm qua trung gian IgE, và có liên

quan với độ nặng của bệnh [19]
Yếu tố tự miễn: một số bệnh nhân có kháng thể IgE trong máu chống lại các protein
tự thân biểu lộ trên bề mặt thượng bì và tế bào nội mô. Sự hiện diện các kháng thể
này có liên quan với độ nặng của bệnh. Tỉ lệ khoảng 25% bệnh nhân ở người lớn và
trẻ em. Sự giống nhau về cấu trúc giữa các dị nguyên bên ngồi và các protein của cơ
thể có vẻ như có vai trò trong sự sản xuất kháng thể IgE. Một giả thuyết khác là quá
trình viêm cũng như cào gãi đã đưa đến sự tiếp xúc của các kháng nguyên tự thân với
hệ miễn dịch. Một số tự kháng nguyên còn khởi phát đáp ứng của tế bào Th1. Những

dữ kiện này cho thấy có thể chàm thể tạng là bệnh lý ở ranh giới giữa cơ chế dị ứng
và tự miễn
1.1.2.4. Cơ chế ngứa trong chàm thể tạng:
Đặc trưng của chàm thể tạng ngứa rất nhiều và dai dẳng, điều đó ảnh hưởng rất lớn
đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Ngứa được biểu hiện bằng sự tăng nhạy
cảm và khó chịu ở da, dẫn đến bệnh nhân phải cào gãi, làm cho da bị tổn thương và
bị tiếp xúc với các dị nguyên, thay đổi độ ẩm, rỉ dịch và kích ứng. Kiểm sốt ngứa là
vấn đề quan trọng vì tổn thương do cào gãi sẽ kích thích các giải phóng các cytokine
và chemokine tiền viêm, từ đó lại làm q trình viêm nhiều hơn và kích ứng dữ dội
hơn, đưa đến vóng luẩn quẩn ngứa-gãi-ngứa nhiều hơn. Tuy vậy cơ chế gây ngứa
trong chàm thể tạng chưa được hiểu rõ, cho đến gần đây người ta mới hiểu thêm được
chút ít về các tác nhân gây ngứa của bệnh này. Khác với bệnh lý dị ứng, trong đó dị
ngun kích hoạt các tế bào mast gây giải phóng histamin, ngứa trong chàm thể tạng
khơng đáp ứng với các thuốc kháng histamin, do đó có thể chất trung gian này khơng
có vai trị hoặc chỉ có vai trị rất ít trong ngứa do chàm thể tạng [52]. Một số nghiên
cứu cho thấy có thể có vai trị của thụ thể H4, nhưng vai trị của nó cũng khá mờ nhạt
[53]. Thực tế cho thấy corticoid thoa và thuốc ức chế calcineurin lại có khả năng giảm
ngứa trong chàm thể tạng, điều đó gợi ý vai trị quan trọng của các yếu tố gây viêm
trong cơ chế ngứa của bệnh. Ngoài ra, mức độ ngứa và độ nặng của bệnh cũng liên

.


.

9

quan nhiều với yếu tố thần kinh, ngứa có thể khởi phát do stress, do lo lắng hay trầm
cảm. Opioid có thể là chất trung gian trung ương và ngoại biên, vì các chất đối vận
opioid có hiệu quả trên một số bệnh nhân. Hiện tượng cào gãi về đêm là vấn đề lớn

của hầu hết bệnh nhân, thường xảy ra trong giấc ngủ nông, chiếm khoảng 10-20%
tổng thời gian ngủ, từ đó dẫn đến bệnh nhân bị mệt mỏi và cáu gắt. Hiện nay các
nghiên cứu mới thấy các neuropeptides, protease, kinin, eicosanoid, các protein có
nguồn gốc từ eosinophil và các cytokine, interleukin (chẳng hạn như IL-31) mới là
các yếu tố gây khởi phát ngứa trong chàm thể tạng. IL-31 là một yếu tố nội sinh gây
ngứa mạnh, hoạt động sinh học của nó được bài tiết thơng qua thụ thể dị dimer cấu
tạo bởi thụ thể IL-31 receptor A và thụ thể oncostatin M receptor β. Cả 2 thụ thể này
đều biểu lộ quá mức trong sang thương da của chàm thể tạng. Do đó IL-31 có thể có
vai trị quan trọng trong cơ chế gây ngứa của chàm thể tạng

1.1.3. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng cùa chàm thể tạng rất đa dạng, thường được chia thành 3
giai đoạn: sơ sinh, trẻ nhỏ, thiếu niên/ trưởng thành. Ở mỗi giai đoạn, bệnh nhân có
thể biểu hiện sang thương da dạng chàm cấp, bán cấp hoặc mạn tính. Thường bệnh
nhân đều ngứa rất nhiều và có dấu cào gãi.
Sang thương chàm cấp (thường gặp trong giai đoạn sơ sinh) đặc trưng là: sẩn mảng
hồng ban phù nề, trên có mụn nước, rỉ dịch hoặc đóng mài huyết thanh.
Sang thương bán cấp gồm có: hồng ban, tróc vảy, đóng mài.
Sang thương chàm mạn (thường ở tuổi trưởng thành) gồm: mảng dày, tróc vảy,
lichen hóa, sang thương giống sẩn ngứa dạng nốt… Ở bất cứ giai đoạn nào, những
trường hợp nặng đều có thể đưa đến biến chứng đỏ da tồn thân. Sau q trình viêm
các sang thương có thể để lại các vết tăng, giảm hay mất sắc tố.
Giai đoạn nhũ nhi (<2 tuổi): thường khởi phát sau tháng thứ 2, vị trí thường gặp ở
vùng mặt (2 má), ngồi ra còn ở da đầu, cổ, mặt duỗi chi, thân mình, nhưng thường
chừa vùng mặc tả. Trong 6 tháng đầu vùng mặt và cổ chiếm 90%.

.


.

10

Giai đoạn trẻ nhỏ (2-12 tuổi): sang thương thường ít rỉ dịch hơn, có thể bị lichen
hóa, khơ da lan tỏa. Vị trí thường gặp ở mặt gấp (nếp khuỷu, nếp khoeo). Vùng đầu
(đặc biệt vùng quanh miệng), cổ, cổ tay, bàn tay, mắt cá, bàn chân cũng thường gặp.
Giai đoạn thiếu niên/trưởng thành (>12 tuổi): sang thương thường có dạng bán cấp
hay mạn tính, lichen hóa. Vị trí ảnh hưởng cũng ở các nếp gấp. Tuy nhiên lâm sàng
có nhiều thay đổi: thường có chàm mạn tính ở bàn tay do yếu tố cả nội sinh và ngoại
sinh. Một số trường hợp có sang thương chàm ở trên mặt, thường ảnh hưởng mí mắt.
Những vùng khác cũng có thể bị: vùng sau tai, cổ, ngực. Những bệnh nhân đã có
bệnh từ nhỏ thường có bệnh cảnh lan rộng hơn thậm chí đưa đến đỏ da tồn thân và
thường kháng với điều trị. Sang thương thường là những vết cào gãi hay mảng dày
do thói quen cào gãi và cọ xát của bệnh nhân.
Chàm thể tạng ở người già (>60 tuổi): biểu hiện là những mảng khô da rõ rệt. Hầu
hết bệnh nhân lại khơng có sang thương dạng lichen hóa ở mặt gấp.

1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đốn
Tiêu chuẩn chẩn đoán chàm thể tạng theo Hanifin và Rajka năm 1980 [9]
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hanifin và Rajka 1980
Tiêu chuẩn chẩn đốn chàm thể tạng
Tiêu chuẩn chính (hiện diện 3 trong 4 tiêu chuẩn)
- Ngứa
- Tổn thương da với hình thái và phân bố điển hình: mặt gấp chi ở người lớn; mặt,
cổ, mặt duỗi chi ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ
- Viêm da mạn tính hoặc tái phát mạn tính
- Tiền sử cá nhân hoặc gia đình có bệnh lý cơ địa: chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng,
hen suyễn
Tiêu chuẩn phụ (hiện diện 3 trong 23 tiêu chuẩn)
- Khô da

- Bệnh da vảy cá/ dày sừng nang lơng/ lịng bàn tay nhiều đường kẽ

.


.

11

- Phản ứng test da tức thì (type I)
- IgE huyết thanh cao
- Tuổi khởi phát sớm
- Khuynh hướng bị nhiễm trùng da/ rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào
- Khuynh hướng có chàm lịng bàn tay, lịng bàn chân không đặc hiệu
- Chàm núm vú
- Chàm môi
- Viêm kết mạc tái phát
- Nếp Dennie-Morgan dưới mắt
- Keratoconus
- Đục thủy tinh thể dưới bao trước
- Quầng thâm quanh mắt
- Hồng ban/ màu trắng ở mặt
- Vảy phấn trắng
- Nếp gấp ở trước cổ
- Ngứa khi ra mồ hôi
- Bất dung nạp dung môi lipid và len
- Sẩn ngứa
- Bất dung nạp thức ăn
- Diễn tiến bệnh ảnh hưởng bởi yếu tố môi trường/ cảm xúc
- Da vẽ nổi màu trắng/ chậm mất màu

Phân tích một số triệu chứng trong tiêu chuẩn Hanifin và Rajka:
-

Ngứa: đã phân tích ở phần 1.1.2.4

-

Khơ da: da khơ kéo dài, tróc vảy, lan tỏa (vượt ra khỏi vùng có sang thương

hoạt tính)
-

Da vảy cá: gặp ở 50% bệnh nhân, thường ở cẳng chân

-

Nếp Dennie-Mrogan: một nếp đơn độc hoặc nếp đôi, đối xứng, ngay bên dưới

bờ của mi mắt dưới được ghi nhận ở nhiều bệnh nhân chàm thể tạng giai đoạn nhũ
nhi hoặc trẻ nhỏ. Sưng quanh mắt hoặc sậm màu dưới mắt cũng được ghi nhận

.