Tỉ lệ viêm âm đạo và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân sa tạng chậu được điều trị bằng vòng nâng âm đạo tại bệnh viện từ dũ

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

LƢƠNG THỊ THANH DUNG

TỈ LỆ VIÊM ÂM ĐẠO VÀ
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở BỆNH NHÂN SA TẠNG CHẬU ĐƢỢC
ĐIỀU TRỊ BẰNG VÒNG NÂNG ÂM ĐẠO
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

--------------------

LƢƠNG THỊ THANH DUNG

TỈ LỆ VIÊM ÂM ĐẠO VÀ
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở BỆNH NHÂN SA TẠNG CHẬU ĐƢỢC
ĐIỀU TRỊ BẰNG VÒNG NÂNG ÂM ĐẠO
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: NT 62 72 13 01
HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. LÊ HỒNG CẨM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2017

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

LƢƠNG THỊ THANH DUNG

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................... i
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT .............................................. ii
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ iii
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... iv
DANH MỤC BIỀU ĐỒ .................................................................................. iv
DANH MỤC SƠ ĐỒ ....................................................................................... iv
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1.

Tổng quan về sa tạng chậu ................................................................ 4

1.2.

Vòng nâng âm đạo ............................................................................ 8

1.3.

Tổng quan về viêm âm đạo ............................................................. 12

1.4.

Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc ..................................... 27

CHƢƠNG 2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................ 30
2.1.

Thiết kế nghiên cứu......................................................................... 30

2.2.

Đối tƣợng nghiên cứu ..................................................................... 30

2.3.

Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 30

2.4.

Cỡ mẫu ............................................................................................ 31

2.5.

Quá trình thu thập dữ liệu ............................................................... 32

2.6.

Định nghĩa các biến số .................................................................... 39

2.7.

Phƣơng pháp thống kê..................................................................... 44

.


.

2.8.

Vấn đề y đức ................................................................................... 45

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 46
3.1.

Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu .................................... 46

3.2.

Viêm âm đạo ................................................................................... 51

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 62
4.1.

Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu ............................................... 62

4.2.

Tỉ lệ viêm âm đạo và đặc điểm triệu chứng lâm sàng .................... 67

4.3.

Các yếu tố liên quan đến NKÂĐ .................................................... 72

4.4.

Bàn luận về phƣơng pháp nghiên cứu............................................. 75

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 79
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 81
Phụ lục 1. Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2. Bản thông tin dành cho đối tƣợng nghiên cứu
Phụ lục 3. Danh sách kết quả xét nghiệm
Phụ lục 4. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Phụ lục 5. Tờ bƣớm thông tin về vòng nâng âm đạo trong điều trị sa tạng chậu
tại đơn vị Niệu Phụ khoa bệnh viện Từ Dũ
Phụ lục 6. Quyết định của Bộ môn Phụ Sản, Đại Học Y Dƣợc TPHCM
Phụ lục 7. Quyết định chấp thuận nghiên cứu của hội đồng đạo đức trong
nghiên cứu y sinh học đại học Y Dƣợc TPHCM
Phụ lục 8. Quyết định thực hiện nghiên cứu của bệnh viện Từ Dũ

.


.

i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ÂH

Âm hộ

ÂĐ

Âm đạo

BN

Bệnh nhân

CI

Confidence interval

Gh

Khe niệu dục

NKÂĐ

Nhiễm khuẩn âm đạo

OR

Odds ratio

Pb

Thể hội âm

POP-Q

Pelvic organ prolapse quantification

RR

Relative risk hay risk ratio

SOGC

The Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada

STC

Sa tạng chậu

TC

Tử cung

TKKSKGS

Tiểu khơng kiểm sốt khi gắng sức

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TVL

Tổng chiều dài âm đạo

VÂĐ

Viêm âm đạo

.


.

ii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt
Nhiễm khuẩn âm đạo

Bacterial vaginosis
Centers for Disease

Control and Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa

Prevention

dịch bệnh

Confidence interval

Khoảng tin cậy

Multivariate logistic regression

Hồi quy đa biến

Logistic regression

Hồi quy đơn biến

Odds ratio

Tỉ số chênh

Pelvic organ prolapse

Sa tạng chậu

Relative risk

Nguy cơ tƣơng đối

The Society of Obstetricians and

Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Canada

Gynaecologists of Canada

.


.

iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Bảng điểm chuẩn hóa kết quả nhuộm Gram của Nugent ............... 20
Bảng 2.2: Bảng điểm chuẩn hóa kết quả nhuộm Gram của Nugent ............... 36
Bảng 2.3: Hệ số Kappa.................................................................................... 37
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ học của đối tƣợng nghiên cứu ............................ 46
Bảng 3.2: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tiền căn phụ khoa .................. 47
Bảng 3.3: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo mức độ sa và bệnh lý nội khoa
......................................................................................................................... 48
Bảng 3.4: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo các đặc điểm liên quan đến
vịng nâng âm đạo và thói quen vệ sinh cá nhân............................................. 49
Bảng 3.5: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo triệu chứng lâm sàng với
NKÂĐ ............................................................................................................. 52
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa đặc điểm dân số xã hội với nhiễm khuẩn âm đạo
......................................................................................................................... 53
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa vịng nâng âm đạo và thói quen sinh hoạt với
nhiễm khuẩn âm đạo ....................................................................................... 54
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn âm đạo với tiền căn phụ khoa ... 55
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa tình trạng sa tạng chậu, bệnh lý nội khoa và
nhiễm khuẩn âm đạo ....................................................................................... 57
Bảng 3.10: Các yếu tố liên quan đến NKÂĐ trong mơ hình phân tích đa biến
......................................................................................................................... 58
Bảng 3.11: Kết quả soi nhuộm nấm ................................................................ 59

Bảng 3.12: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo triệu chứng lâm sàng với viêm
âm đạo do nấm ................................................................................................ 60

.


.

iv

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sa tạng chậu [62]............................................................................... 4
Hình 1.2: A: Vòng Ring; B: Vòng Donut; C: Vòng Gellhorn [68]. ............... 10
Hình 1.3: Sinh lý âm đạo bình thƣờng [65]. ................................................... 14
Hình 1.4: Lactobacillus ................................................................................... 18
Hình 1.5: Clue cells ......................................................................................... 19
Hình 1.6: Mobiluncus ...................................................................................... 20
Hình 1.7: Viêm âm hộ, âm đạo do nấm Candida [61]. ................................... 23
Hình 1.8: Hình ảnh soi tƣơi dịch âm đạo với dung dịch xanh Methylene 0,1%
......................................................................................................................... 24
Hình 1.9: Hình ảnh soi tƣơi dịch âm đạo với dung dịch KOH 10% [64]. ...... 24

DANH MỤC BIỀU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ viêm âm đạo. ...................................................................... 52

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Tóm tắt các bƣớc thu thập số liệu.................................................. 38

.

.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sa các tạng trong vùng chậu là sự tụt xuống của tử cung, bàng quang,
trực tràng, thành trƣớc, thành sau âm đạo ra khỏi vị trí giải phẫu bình thƣờng.
Đây là một bệnh lý khá phổ biến ở phụ nữ lớn tuổi, gặp ở khoảng 50% phụ nữ
đã từng sinh đẻ [51]. Hệ quả là gây nhiều triệu chứng nhƣ tiểu khơng kiểm
sốt khi gắng sức, khối sa ra ngồi âm hộ gây khó chịu, lở lt, táo bón, tiêu
khơng tự chủ, giảm khối cảm khi giao hợp ...
Có nhiều phƣơng pháp điều trị sa tạng vùng chậu bao gồm các phƣơng
pháp ngoại khoa và các phƣơng pháp nội khoa nhƣ tập vật lý trị liệu phục hồi
sàn chậu, đặt vòng nâng âm đạo. Dù là phẫu thuật hay bảo tồn thì mục tiêu
điều trị đều là phục hồi giải phẫu và duy trì chức năng sinh lý của sàn chậu.
Vai trò và hiệu quả của điều trị ngoại khoa trong phục hồi sàn chậu
khơng cịn bàn cãi. Tuy nhiên, ngày nay có khá nhiều quan điểm điều trị với
xu hƣớng bảo tồn nhằm tránh nguy cơ tai biến phẫu thuật, đặc biệt với những
bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật, nhiều bệnh lý nội khoa, những bệnh
nhân mang thai hay cịn mong muốn có con... Vịng nâng âm đạo, một
phƣơng pháp điều trị khá đơn giản, an toàn, hiệu quả là lựa chọn hàng đầu, đã
và đang đƣợc sử dụng rộng rãi tại nhiều đơn vị niệu phụ khoa trên thế giới.
Theo Cochrane review 2011, tỉ lệ điều trị thành cơng sa tạng chậu bằng vịng
nâng âm đạo là trên 85%, 50-80% bệnh nhân sử dụng vòng nâng âm đạo trên
1 năm, 14-48% tiếp tục sử dụng trên 5 năm [37]. Những nghiên cứu so sánh
giữa điều trị sa tạng chậu (STC) bằng vòng nâng âm đạo với phẫu thuật sau 1
năm cho kết quả tƣơng đƣơng về chất lƣợng cuộc sống và khả năng duy trì
hoạt động tình dục. Biến chứng hiếm gặp, tác dụng khơng mong muốn thƣờng
gặp nhất khi điều trị vịng nâng âm đạo là tiết dịch âm đạo nhiều và có mùi

hơi [51], 1 nghiên cứu đồn hệ hồi cứu đƣợc tiến hành ở Canada cho thấy tỉ lệ

.


.

2

nhiễm khuẩn âm đạo ở bệnh nhân đƣợc điều trị bằng vịng nâng âm đạo (ÂĐ)
là 32% so với nhóm chứng là 10% [13].
Khi kinh tế xã hội ngày càng phát triển, nhu cầu sống càng đƣợc nâng
cao thì con ngƣời quan tâm đến chất lƣợng cuộc sống nhiều hơn. Với mỗi
phƣơng pháp điều trị thì tính hiệu quả và an tồn đƣợc đặt lên hàng đầu
nhƣng tác dụng khơng mong muốn cũng là vấn đề đáng lƣu ý. Trong y văn
thế giới đã có vài báo cáo cho thấy những bệnh nhân sa tạng chậu đƣợc điều
trị bằng vòng nâng ÂĐ tình trạng viêm âm đạo cũng tăng lên [13],[20].
Tại bệnh viện Từ Dũ, phƣơng pháp vòng nâng ÂĐ đã đƣợc đƣa vào phác
đồ điều trị và áp dụng tại đơn vị Niệu Phụ khoa từ năm 2011 [3],[4]. Số bệnh
nhân đến khám và điều trị STC bằng vòng nâng ÂĐ ngày càng tăng. Tuy
nhiên, chƣa có nghiên cứu nào quan tâm về vấn đề viêm âm đạo (VÂĐ) ở
bệnh nhân STC đƣợc điều trị bằng vòng nâng ÂĐ.
Từ những nhận định trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tỉ lệ viêm âm
đạo và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân sa tạng chậu đƣợc điều trị bằng vòng
nâng ÂĐ tại bệnh viện Từ Dũ” nhằm nâng cao chất lƣợng điều trị, giải đáp, tƣ
vấn thỏa đáng và có cơ sở khoa học cho những bệnh nhân sa tạng chậu điều
trị bằng vòng nâng âm đạo, đồng thời cung cấp thêm tƣ liệu tham khảo cho
những nghiên cứu sau này. Viêm âm đạo do Trichomonas là bệnh lây truyền
qua đƣờng tình dục ít gặp ở phụ nữ lớn tuổi, đồng thời cũng ít liên quan đến
vịng nâng ÂĐ; do đó, trong nghiên cứu này chúng tơi chỉ tập trung nghiên

cứu về vấn đề nhiễm khuẩn âm đạo và viêm âm đạo do nấm.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Tỉ lệ nhiễm khuẩn âm đạo và viêm âm đạo do nấm ở bệnh nhân sa tạng
chậu đƣợc điều trị bằng vòng nâng âm đạo tại bệnh viện Từ Dũ là bao nhiêu?

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính:
Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn âm đạo, viêm âm đạo do nấm ở bệnh nhân sa
tạng chậu đƣợc điều trị bằng vòng nâng âm đạo tại bệnh viện Từ Dũ.
Mục tiêu phụ:
Xác định các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn âm đạo ở bệnh nhân sa
tạng chậu đƣợc điều trị bằng vòng nâng âm đạo tại bệnh viện Từ Dũ:
- Các yếu tố dịch tễ, xã hội
- Tiền sử phụ khoa, bệnh lý đi kèm
- Mức độ sa tạng chậu
- Loại vòng nâng, kích thƣớc vịng nâng, thời gian đặt vịng nâng, khoảng
cách vệ sinh vịng nâng, thói quen vệ sinh cá nhân.

.


.

4

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về sa tạng chậu
1.1.1.

Định nghĩa

Sa tạng chậu là sự tụt xuống của tử cung / mỏm cắt sau cắt tử cung, bàng
quang, trực tràng, thành trƣớc, thành sau âm đạo ra khỏi vị trí giải phẫu bình
thƣờng vào trong âm đạo hay vƣợt ra ngoài âm đạo [29].
Sa tạng chậu đƣợc phân loại dựa vào vị trí sa [29]:
 Sa thành trƣớc - Thoát vị phần trƣớc âm đạo thƣờng đi kèm với thoát vị
bàng quang.
 Sa thành sau - Thoát vị phần sau âm đạo thƣờng đi kèm với thoát vị trực
tràng.
 Sa đỉnh - Là sự sa của đỉnh âm đạo đến phần thấp âm đạo, đến màng trinh
hay vƣợt khỏi lỗ âm đạo. Đỉnh âm đạo có thể là tử cung (sa tử cung), hoặc
mỏm cắt (sa mỏm cắt) tùy thuộc vào việc ngƣời phụ nữ đã trải qua phẫu
thuật cắt tử cung hay chƣa.

Hình 1.1: Sa tạng chậu [62].

.


.

1.1.2.

5

Phân loại

Vào năm 1996, Hiệp hội các bác sĩ phẫu thuật phụ khoa, Hội niệu dục
Hoa Kỳ, và Hội tiêu/tiểu kiểm sốt quốc tế đã thơng qua hệ thống phân loại
POP-Q. Kể từ đó trở đi POP-Q đã trở thành hệ thống đƣợc sử dụng phổ biến
nhất trên thế giới [17].
Hệ thống POP-Q liên quan đến các phép đo các điểm khác nhau đại diện
cho thành trƣớc, thành sau, đỉnh ÂĐ nhằm tạo nên một bản đồ định hình ÂĐ.
Trong hệ thống POP-Q, cấu trúc sa đƣợc mô tả qua sáu điểm và một số
số đo khác [17]:
 Thành trƣớc ÂĐ: điểm Aa và Ba
 Đỉnh ÂĐ: điểm C và D
 Thành sau ÂĐ: điểm Ap và Bp.
 Độ sa lớn nhất đƣợc ghi nhận theo điểm sa nhiều nhất (điểm lớn nhất
trong các điểm Aa, Ba, C, Ap, Bp) của tồn bộ khối sa.
Ví dụ: Một bệnh nhân sa cùng lúc nhiều vị trí, chẩn đốn: sa thành trƣớc
độ 2, sa đỉnh độ 3, sa thành sau độ 1  độ sa lớn nhất: độ 3.
 Các số đo khác: tổng chiều dài âm đạo (TVL), khe niệu dục (Gh), thể hội
âm (Pb).
POP-Q đƣợc trình bày theo bảng 3x3

.

Aa

Ba

C

Gh

Pb

Tvl

Ap

Bp

D


.

6

POP-Q đƣợc sử dụng rộng rãi trên thế giới do:
 Chính xác, đi đến đƣợc sự thống nhất trong phân loại
 Đánh giá đƣợc nhiều yếu tố
 Ứng dụng tốt trong cả thực hành lâm sàng và nghiên cứu
 Tiêu chuẩn dùng trong báo cáo khoa học
1.1.3.

Biểu hiện lâm sàng

Bệnh nhân sa tạng chậu có thể than phiền các triệu chứng cụ thể liên
quan đến các cấu trúc sa, chẳng hạn nhƣ một khối phình ở âm đạo hoặc có các

triệu chứng rối loạn tiết niệu, rối loạn chức năng tình dục hoặc đại tiện [32].
Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng không tƣơng quan nhiều với
độ sa [22],[26],[34],[35],[43]. Những triệu chứng này thƣờng liên quan đến vị
trí. Bệnh nhân thƣờng ít cảm nhận đƣợc khối sa vào buổi sáng hoặc khi nằm
ngửa và cảm thấy khối sa nặng hơn vào ban ngày. Nhiều phụ nữ khơng có
triệu chứng lâm sàng.
Khối phình âm đạo - Phụ nữ bị sa tạng chậu thƣờng mô tả cảm giác
nặng ở âm đạo hay vùng chậu kèm hoặc không kèm một khối sờ đƣợc ở âm
đạo hay thò ra từ trong âm đạo. Mốc giải phẫu cho triệu chứng sa là màng
trinh. Khối phình ra ngồi âm đạo có thể dẫn đến tình trạng huyết trắng mãn
tính hoặc chảy máu từ vết loét.

.


.

7

Triệu chứng tiết niệu - Sa thành trƣớc hoặc đỉnh âm đạo có thể ảnh
hƣởng đến bàng quang hoặc chức năng niệu đạo. Các triệu chứng của tiểu
khơng kiểm sốt khi gắng sức (TKKSKGS) thƣờng cùng tồn tại với sa tạng
chậu độ I hoặc II [40]. Khi sa tạng chậu càng nhiều, ngƣời phụ nữ có thể giảm
triệu chứng TKKSKGS nhƣng lại tăng tình trạng khó đi tiểu. Sa thành trƣớc
hay sa vùng đỉnh nhiều, khối sa có thể làm gập góc niệu đạo, do đó dẫn đến
các triệu chứng tiểu tắc nghẽn, nhƣ dòng nƣớc tiểu chậm, cần phải thay đổi tƣ
thế hoặc dùng tay đẩy khối sa lên, cảm giác tiểu không hết và trong trƣờng
hợp hiếm hoi là bí tiểu hồn tồn [32]. Phụ nữ với sa tạng chậu có nguy cơ bị
bàng quang hoạt động quá mức tăng 2 - 5 lần so với dân số nói chung [16].
Ngồi ra, một số phụ nữ với sa tạng chậu có thể bị đái dầm hoặc tiểu khơng tự

chủ khi quan hệ tình dục [57],[58].
Triệu chứng đại tiện - Các triệu chứng đƣờng ruột phổ biến nhất liên
quan đến sa tạng chậu là táo bón [22],[29],[43]. Các triệu chứng khác bao
gồm tiêu không tự chủ và các triệu chứng tắc nghẽn, ví dụ nhƣ: tiêu khơng
hết, căng thẳng, hoặc phải dùng ngón tay áp vào hậu mơn để tống phân, một
số phụ nữ có thể bị tiêu khơng kiểm sốt khi quan hệ tình dục. Triệu chứng
rối loạn đại tiện có thể thấy ở bất kỳ vị trí sa nào mặc dù thƣờng gặp hơn ở
các trƣờng hợp sa thành sau hay sa vùng đỉnh.
Ảnh hƣởng đến chức năng tình dục - Sa tạng chậu dƣờng nhƣ khơng
liên quan tới giảm ham muốn tình dục hoặc giao hợp đau. Một số phụ nữ cho
biết họ tránh hoạt động tình dục vì sợ cảm giác khó chịu hay xấu hổ, đặc biệt
là những ngƣời có tiểu hoặc tiêu khơng tự chủ trong khi quan hệ.
1.1.4.

Điều trị

Điều trị cho phụ nữ có triệu chứng sa hoặc các tình trạng liên quan (tiết
niệu, tiêu hóa, hoặc rối loạn chức năng tình dục). Tiêu hoặc tiểu tắc nghẽn
hoặc dãn niệu quản do tắc nghẽn mãn tính là có chỉ định điều trị, bất kể mức

.


.

8

độ sa [32]. Thƣờng không chỉ định điều trị cho phụ nữ khơng có triệu chứng
[27]. Điều trị đƣợc cá nhân hóa theo các triệu chứng và tác động của những
triệu chứng đó lên chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân.

Các phƣơng pháp điều trị hiện nay gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa,
cùng mục tiêu phục hồi giải phẫu và duy trì chức năng sinh lý của sàn chậu.
Với ƣu điểm ít xâm lấn, cải thiện hiệu quả nhanh triệu chứng, vòng nâng ÂĐ
đƣợc xem là lựa chọn đầu tay của hơn 90% nhà niệu phụ khoa Hoa Kỳ.
1.2. Vòng nâng âm đạo
Vòng nâng ÂĐ là dụng cụ đặt trong âm đạo nhằm nâng đỡ, đƣa các cơ
quan bị sa trở về vị trí bình thƣờng. Vịng nâng ÂĐ đã đƣợc sử dụng từ rất lâu
đời để điều trị sa tạng chậu và tiểu không tự chủ. Ngày nay, với sự phát triển
của cách mạng công nghệ chất liệu, tất cả vòng nâng âm đạo đều đƣợc chế tạo
bằng silicon, chất trơ ít gây kích ứng và khơng tạo mùi khi sử dụng, thay cho
cao su và nhựa.
1.2.1.

Các loại vịng nâng âm đạo

Hiện nay có khoảng 20 loại vịng nâng âm đạo khác nhau về kích thƣớc
và kiểu dáng, do đó việc chọn lựa vịng nâng thích hợp để điều trị cần có kinh
nghiệm, kiến thức và kỹ năng cùng với sự hợp tác của bệnh nhân. Vòng nâng
ÂĐ đƣợc chia làm 2 nhóm: vịng nâng đơn thuần và vịng nâng chốn chỗ.
Vịng nâng đơn thuần đƣợc đặt vào cùng đồ sau và nằm tự do sau xƣơng mu.
Vịng nâng chốn chỗ với thể tích lớn giúp nâng thành âm đạo lên và không bị
tuột khỏi cửa hội âm. Vòng Gellhorn là loại vòng kết hợp cả 2 nguyên lý trên
nên đƣợc dùng điều trị cho những trƣờng hợp sa tạng nặng. Vòng Ring và
Gellhorn là 2 loại vòng nâng đƣợc dùng phổ biến nhất.
Dƣới đây là một số loại vòng nâng hiện đang đƣợc sử dụng tại đơn vị
Niệu Phụ khoa bệnh viện Từ Dũ :

.

.

9

 Vòng Ring
Là loại vòng thƣờng đƣợc sử dụng nhiều nhất, có thể dùng trong trƣờng
hợp sa tạng chậu giai đoạn sớm (POP-Q giai đoạn I, II) nhƣng cũng có thể đặt
cho những trƣờng hợp sa tạng chậu giai đoạn III, IV [51]. Hiệu quả trên 70%
trƣờng hợp sa tạng chậu độ II-III [19]. Ƣu điểm: dễ đặt và dễ lấy ra, ít xâm
lấn và ít gây tiết dịch âm đạo, vịng có thể gấp lại tại điểm khuyết ở giữa vịng
[21]. Kích cỡ: vịng có 14 kích cỡ từ 0 đến 13, đƣờng kính vịng tƣơng ứng từ
44 mm đến 127 mm. Thƣờng sử dụng nhất vịng có đƣờng kính 57 mm và 64
mm.
 Vịng Donut
Thƣờng dùng trong trƣờng hợp sa bàng quang, sa trực tràng nhƣng cũng
có thể đƣợc dùng trong sa tử cung. Chỉ định cho trƣờng hợp sa tạng chậu độ
II-III, là lựa chọn thay thế khi vịng Ring thất bại. Nhƣợc điểm: dễ đặt nhƣng
khó lấy ra, vịng khơng gấp lại đƣợc. Kích cỡ vịng tƣơng tự vòng Ring.
 Vòng Gellhorn
Chỉ định cho sa thành sau hoặc sa nặng toàn bộ [21]. Hiệu quả khoảng
64% trong sa tạng chậu độ IV [19]. Nhƣợc điểm: khó đặt và khó tháo ra. Kích
cỡ: có 10 kích cỡ vịng, đƣờng kính từ 38 mm đến 95 mm.
Hầu hết các bệnh nhân tại đơn vị Niệu Phụ khoa bệnh viện Từ Dũ đều
thích hợp với các kích cỡ vịng 44 mm, 51 mm, 57 mm, 64 mm, 70 mm.

.


.

10

Hình 1.2: A: Vịng Ring; B: Vịng Donut; C: Vịng Gellhorn [68].
1.2.2.

Chỉ định và chống chỉ định [51]

Chỉ định phổ biến nhất của vòng nâng âm đạo là điều trị sa cơ quan vùng
chậu: sa bàng quang, sa trực tràng, sa tử cung, hay sa phối hợp cùng lúc nhiều
cơ quan, có thể kèm theo triệu chứng tiết niệu, triệu chứng hậu môn trực
tràng…nhất là ở những bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh lý, bệnh nhân đang
mang thai hay còn muốn sinh con. Ngoài ra, đối với những bệnh nhân có chỉ
định phẫu thuật, vịng nâng ÂĐ có thể sử dụng để điều trị tạm thời các triệu
chứng sa tạng và đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng khi đƣa các cơ quan
sa về vị trí giải phẫu ban đầu.
Vịng nâng âm đạo khơng nên sử dụng cho những bệnh nhân đang có
tình trạng viêm âm đạo, viêm vùng chậu, xuất huyết âm đạo chƣa rõ nguyên
nhân, không thể theo dõi định kỳ theo lịch, bệnh nhân có đặt mảnh ghép tổng
hợp ngả âm đạo, đang dùng kháng đông hay điều trị giảm tiểu cầu.
1.2.3.

Tác dụng ngoại ý [46],[51]

Tác dụng khơng mong muốn thƣờng gặp nhất gây nhiều khó chịu cho
bệnh nhân là tiết dịch âm đạo nhiều và có mùi hơi. Biến chứng nghiêm trọng
khi sử dụng vịng nâng rất hiếm gặp, tuy nhiên, vòng nâng âm đạo để lâu và
khơng đƣợc chăm sóc theo dõi đúng mực có thể gây trầy xƣớc niêm mạc âm
đạo, tạo lỗ dò âm đạo trực tràng, hẹp âm đạo, xuất huyết âm đạo,...Do đó, khi
sử dụng cần hƣớng dẫn bệnh nhân cách chăm sóc, vệ sinh đúng mực, đồng
thời việc kết hợp sử dụng estrogen tại chỗ có thể làm tăng hiệu quả điều trị và

giúp hạn chế các biến chứng. Trong trƣờng hợp bệnh nhân bị nhiễm nấm hay
nhiễm khuẩn âm đạo, vòng nâng đƣợc lấy ra cho đến lúc điều trị tình trạng
viêm ổn định. Vấn đề tái nhiễm tại chỗ cũng là vấn đề đáng lo ngại, tuy nhiên
chƣa có chứng cứ cho thấy vịng nâng âm đạo gây viêm nhiễm âm đạo tái
phát nhiều lần.

.


.

11

Lỗ dị bàng quang- âm đạo, âm đạo-trực tràng có thể xảy ra nếu tình
trạng viêm nhiễm, loét âm đạo khơng đƣợc chăm sóc và điều trị đúng mực.
Tuy
nhiên, hiện tại trong các nghiên cứu chƣa có trƣờng hợp nào đƣợc báo cáo.
1.2.4.

Theo dõi điều trị - Chăm sóc sau đặt vòng nâng âm đạo

Bệnh nhân cần đƣợc theo dõi trong vòng 1 tháng sau đặt vòng để kiểm
tra các triệu chứng nhƣ tiết dịch âm đạo nhiều và có mùi hơi, đau rát, ngứa,
kích ứng âm đạo, dị ứng, ra huyết âm đạo,… [25]. Thay đổi vịng kích thƣớc
phù hợp cũng có thể thực hiện trong các lần kiểm tra. Bệnh nhân đƣợc hẹn tái
khám định kỳ và các dấu hiệu khi cần khám ngay nhƣ: tiết dịch âm đạo nhiều,
hơi, ngứa, hay có mùi khó chịu, ra huyết âm đạo, rớt vịng,...Lịch tái khám sau
đó là 1 tháng, 3 tháng và mỗi 6 tháng [44]. Trong các lần kiểm tra, bác sĩ nên
tháo vòng ra, làm sạch bằng dung dịch xà phòng, kiểm tra sự nguyên vẹn của
vòng, có chỗ nứt hay khiếm khuyết gì khơng, kiểm tra tình trạng viêm nhiễm,

viêm teo loét thiểu dƣỡng âm đạo, phát hiện biến chứng, đánh giá cải thiện
triệu chứng [42].
Đối với bệnh nhân già yếu, có thể hƣớng dẫn cho ngƣời trực tiếp chăm
sóc, đặt và tháo vịng nâng thay cho bệnh nhân [25].
Chƣa có một hƣớng dẫn rõ ràng và thống nhất về cách chăm sóc, vệ sinh
vịng nâng ÂĐ. Theo Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Canada 2013 (SOGC) khuyến
cáo bệnh nhân có thể tự chăm sóc vịng nâng ÂĐ tại nhà, vòng nâng ÂĐ nên
đƣợc lấy ra, làm sạch bằng xà phòng và nƣớc sạch một lần mỗi tuần. Những
bệnh nhân khơng thể tự chăm sóc, vệ sinh vịng nâng tại nhà thì cần tái khám
mỗi 3 tháng [51]. Theo một khuyến cáo khác thì nên lấy vịng nâng vệ sinh
mỗi ngày hay mỗi 2 ngày. Có thể đặt thuốc nội tiết tại chỗ để tránh tình trạng
viêm teo, khô âm đạo [46].

.


.

12

Tại đơn vị Niệu Phụ khoa bệnh viện Từ Dũ hƣớng dẫn bệnh nhân: Vệ
sinh vòng nâng ÂĐ mỗi ngày trong vòng 1 tháng đầu, mỗi 3 ngày trong vòng
3 tháng tiếp theo và sau đó là mỗi 5 – 7 ngày, không đƣợc để quá 1 tuần mà
không vệ sinh vòng nâng. Trƣớc khi tháo vòng nâng bệnh nhân rửa tay sạch,
lấy vòng nâng, rửa sạch vòng nâng bằng xà phịng và nƣớc sạch, lau khơ và
đặt lại. Đồng thời đối với những bệnh nhân đã mãn kinh thƣờng kết hợp điều
trị estrogen tại chỗ để tăng hiệu quả điều trị. Tùy theo mức độ khô teo, thiểu
dƣỡng âm đạo mà bệnh nhân có thể đƣợc điều trị estrogen đặt âm đạo mỗi
ngày, 2 lần mỗi tuần, hay 1 lần mỗi tuần.
Trong nghiên cứu này để khảo sát khoảng cách giữa hai lần vệ sinh vịng

nâng ÂĐ có liên quan đến tình trạng viêm ÂĐ hay khơng, chúng tơi sẽ hỏi
bệnh nhân và chia thành nhóm vệ sinh vịng nâng mỗi ngày, mỗi 2 - 4 ngày,
mỗi 5 – 7 ngày, hơn 7 ngày để phân tích.
1.3. Tổng quan về viêm âm đạo
1.3.1.

Đặc điểm môi trƣờng âm đạo

1.3.1.1. Sinh lý môi trƣờng âm đạo [10],[33]
Cấu trúc âm đạo là một ống cơ - sợi, lót bởi lớp niêm mạc là biểu mơ lát
tầng khơng sừng hóa, có đáp ứng với sự thay đổi nồng độ estrogen và
progesterone. Các tế bào bề mặt sẽ vƣợt trội khi có kích thích của estrogen, tế
bào trung gian sẽ vƣợt trội trong giai đoạn hồng thể do có sự hiện diện của
progesterone và tế bào cận đáy vƣợt trội khi nội tiết giảm, thƣờng gặp ở phụ
nữ tuổi mãn kinh.
Lớp biểu mô lát của âm đạo là một hàng rào sinh lý hữu hiệu ngăn chặn
nhiễm trùng. Lớp tế bào bề mặt kerato - hyalin bong ra liên tục cùng với sự
sản xuất glycogen dƣới tác động của nội tiết sinh dục có thể ngăn chặn sự
xâm nhập của vi trùng.

.


.

13

Các vi khuẩn thƣờng trú trong âm đạo chủ yếu là vi khuẩn ái khí. Trung
bình có 7 chủng khác nhau, phổ biến nhất là Lactobacilli. Lactobacilli là trực
trùng hình que, gram dƣơng, ái khí, có chiều dài khác nhau và có chức năng

bảo vệ âm đạo. Lactobacilli khơng thể phát triển nếu khơng có sự tác động tốt
của estrogen lên các tế bào biểu mô âm đạo. Các tế bào biểu mô âm đạo dƣới
tác dụng của estrogen rất giàu glycogen. Các tế bào này sẽ phân hủy glycogen
thành monosaccharide, sau đó Lactobacilli chuyển monosaccharide thành
acid lactic. Nhờ đó mơi trƣờng âm đạo duy trì độ pH từ 3,8 – 4,5. Môi trƣờng
acid này sẽ ức chế sự phát triển của các vi khuẩn gây bệnh. Hydrogen peroxide do Lactobacilli tiết ra là một yếu tố kháng khuẩn mạnh đối với
những vi sinh vật khác bao gồm nấm Candida albicans, Gardnerella
vaginalis và những vi khuẩn kỵ khí. Khi mơi trƣờng âm đạo bị thay đổi,
những vi khuẩn gây bệnh tiềm tàng sẽ tăng lên và gây ra bệnh lý ở âm đạo.
Mỗi 01 ml dịch âm đạo bình thƣờng chứa khoảng 108 – 109 vi khuẩn,
bao gồm nhiều loại và chủ yếu là loại vi khuẩn hiếu khí. Phổ vi trùng âm đạo
giữ vai trò quan trọng trong việc duy trì tình trạng bình thƣờng của âm đạo và
chịu ảnh hƣởng của nhiều tác nhân: tuổi, sức đề kháng của cơ thể, điều kiện
vệ sinh, nhƣng chủ yếu là nội tiết sinh dục.

.


.

14

Hình 1.3: Sinh lý âm đạo bình thƣờng [65].
1.3.1.2. Dịch tiết âm đạo bình thƣờng
Dịch tiết âm đạo bình thƣờng gồm dịch thấm từ thành âm đạo, dịch nhầy
từ cổ tử cung, niêm mạc âm đạo, vòi trứng, các vi sinh vật và các sản phẩm
chuyển hóa của chúng, cùng các chất tiết từ tuyến bã, tuyến mồ hôi, tuyến
Bartholin, tuyến Skene và các tế bào thƣợng bì bong tróc ra. Số lƣợng tế bào
thƣợng bì tróc và dịch nhầy cổ tử cung thay đổi tùy theo nội tiết chu kỳ kinh
nguyệt. Dịch âm đạo gồm có các protein, các polysaccharides, các amino

acid, enzymes và các globulin miễn dịch. Dịch âm đạo tăng nhiều trong suốt
thai kỳ, giữa chu kỳ kinh và trong khi quan hệ tình dục. Dịch tiết âm đạo giảm
nhiều ở thời kỳ mãn kinh [10]. Dịch tiết âm đạo bình thƣờng giúp duy trì độ
ẩm, tự làm sạch và bảo vệ để không bị viêm nhiễm. Bình thƣờng dịch tiết âm
đạo có màu trắng trong, lỗng, hơi dính hoặc sệt, thay đổi theo các giai đoạn
của chu kỳ kinh và thƣờng đọng ở cùng đồ sau, phết dịch soi tƣơi dƣới kính
hiển vi có thể có nhiều tế bào biểu mô, vài tế bào bạch cầu, và nhiều
Lactobacilli [7].
1.3.2.

Nhiễm khuẩn âm đạo (NKÂĐ)

Nhiễm khuẩn ÂĐ là một hội chứng do rối loạn phổ vi trùng ÂĐ: giảm
sút nồng độ Lactobacilli và gia tăng vi khuẩn yếm khí.
1.3.2.1.

Sinh bệnh học nhiễm khuẩn âm đạo [12],[53]

NKÂĐ xảy ra khi vi khuẩn thƣờng trú ÂĐ bị biến đổi do tác nhân bên
ngoài đƣa vào (nhiễm vi sinh từ ngoài) hay do thay đổi môi trƣờng ÂĐ tạo
điều kiện thuận lợi cho tác nhân gây bệnh hoạt động. Đặc biệt vùng da âm hộ

.


.

15

có chức năng bảo vệ quan trọng sẽ dần mất đi sự đàn hồi và cấu trúc bảo vệ

bề mặt.
Yếu tố thuận lợi cho NKÂĐ [33], [59] :
- Môi trƣờng nội tiết khơng bình thƣờng, thiếu estrogen tạo thuận lợi cho
vi khuẩn phát triển.
- Trong thời kỳ hành kinh, sự chảy máu tạo môi trƣờng nhiễm khuẩn lý
tƣởng song song với sự giảm estrogen.
- Thói quen thụt rửa ÂĐ hoặc rửa âm hộ quá nhiều với dung dịch sát
khuẩn làm mất đi các vi khuẩn thƣờng trú trong ÂĐ.
- Sự thiếu vệ sinh hay vệ sinh không đúng cách cũng tạo điều kiện cho vi
khuẩn gây bệnh.
- Đặt dụng cụ tử cung, hút thuốc lá, quan hệ tình dục với nhiều bạn tình,
quan hệ đồng giới, quan hệ trong khi đang hành kinh cũng là yếu tố
thuận lợi.
Ở phụ nữ mãn kinh có sự sụt giảm mạnh estrogen, khiến cho các cấu trúc
âm hộ thoái biến và niêm mạc âm đạo mỏng đi, dịch nhầy ít đi và pH tăng lên
4,5 – 5,5. ÂĐ và biểu mô âm hộ bị teo dễ chấn thƣơng và nhiễm khuẩn.
Bệnh nhân sa tạng chậu đa phần là phụ nữ mãn kinh, cùng với việc điều
trị bằng vòng nâng âm đạo, một vật lạ đối với cơ thể, nếu không đƣợc vệ sinh
đúng cách có thể sẽ là mơi trƣờng thuận lợi để các vi sinh vật gây bệnh phát
triển.
1.3.2.2.

Triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn âm đạo [14], [38]

Triệu chứng đầu tiên của VÂĐ thƣờng là dịch tiết ÂĐ bất thƣờng. Bệnh
nhân có thể than phiền huyết trắng nhiều, huyết trắng hôi đặc biệt sau giao
hợp hay trong thời kỳ hành kinh. Với đa số trƣờng hợp NKÂĐ, ngoài dịch tiết
bệnh nhân thƣờng phàn nàn rằng ÂĐ bị đau, bỏng rát và bị cảm giác châm
chích, các triệu chứng này đặc biệt rõ khi tiểu tiện, chính triệu chứng này có

.


.

16

thể dẫn bệnh nhân và bác sĩ đến chẩn đoán sai lầm là viêm bàng quang hay
viêm niệu đạo nếu chỉ đơn thuần chẩn đốn với mẫu nƣớc tiểu khơng đúng
tiêu chuẩn. Khi khám, quan sát vùng âm hộ thấy có dịch màu trắng xám tại lỗ
ÂĐ, thƣờng khơng nhiều hơn so với bình thƣờng nhƣng nếu nhiều có thể chảy
lan ra tiền đình âm hộ, tới tầng sinh mơn. Lúc đặt mỏ vịt, sẽ thấy một lớp dịch
đồng nhất phủ đều lên thành ÂĐ và có thể lấy đi dễ dàng bằng que gòn.
1.3.2.3.

Triệu chứng cận lâm sàng nhiễm khuẩn ÂĐ

a. Đo pH dịch ÂĐ [23]
Xét nghiệm này đƣợc làm với một mảnh giấy pH biểu diễn mức pH từ
3,5 – 6 để cho phép phân biệt các tình trạng nhƣ sau:
 pH 3,6 – 4,5: chủng Lactobacillus nhƣng cũng có thể nhiễm nấm.
 pH 4,8 – 5,5: nghi ngờ suy yếu vi trùng ÂĐ (chủng vi trùng lành
thƣờng trú), nhiễm khuẩn ÂĐ, bệnh do Trichomonas, tình trạng sau
dùng kháng sinh (nếu khơng có hoặc chỉ rất ít Lactobacillus hiện
diện), tăng bạch cầu cũng làm tăng mức pH.
 pH > 6: viêm teo ÂĐ, vỡ ối trong thai kỳ, các cơ gái trƣớc tuổi dậy thì
trƣớc khi sản xuất ra estrogen.
b. Thử nghiệm KOH (Amine test, Whiff test hay Sniff test) [14], [33],
[48]
Dịch ÂĐ trong NKÂĐ hôi nhƣ mùi cá thối là do sự phóng thích các

amin từ q trình decarboxylase các amino acid nhƣ lysine (thành cadaverine)
và arginine (thành putrescine) bởi các vi khuẩn kỵ khí và các amin này sẽ bay
hơi khi gặp dung dịch KOH 10% tạo nên mùi hôi đặc trƣng.
Whiff test là xét nghiệm nhỏ dung dịch KOH 10% vào dịch ÂĐ, kết quả
dƣơng tính khi có mùi cá thối bay lên ngay sau khi nhỏ. Tuy nhiên, Whiff test
có thể dƣơng tính trong nhiễm Trichomonas vaginalis.
c. Soi nhuộm huyết trắng

.