tỷ lệ sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại và các yếu tố liên quan trên phụ nữ sau mổ sinh tại bệnh viện hùng vương

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

LÊ THỊ THÙY GIANG

TỶ LỆ SỬ DỤNG BIỆN PHÁP TRÁNH THAI HIỆN ĐẠI
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN PHỤ NỮ SAU MỔ SINH
TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

Ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: 8720105

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. NGUYỄN DUY TÀI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được cơng

bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn

Lê Thị Thùy Giang

.


.

MỤC LỤC
Danh mục từ viết tắt ……………………………..............................................i
Bảng đối chiếu Anh – Việt ……………………………................................... ii
Danh mục bảng ……………………………....................................................iii
Danh mục hình ảnh, biểu đồ và sơ đồ ..............................................................v
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chương 1. TỔNG QUAN Y VĂN .................................................................. 4
1.1. TẦM QUAN TRỌNG CỦA TRÁNH THAI SAU SINH ...................... 4
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ THỜI KỲ HẬU SẢN ........................ 7
1.3. CÁC HƯỚNG DẪN TRÁNH THAI SAU SINH CỦA WHO ............ 11
1.4. TỶ LỆ SỬ DỤNG CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI ........................ 17
1.5. CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN SỬ DỤNG BPTT SAU SINH ....... 18
1.6. NHU CẦU TRÁNH THAI SAU SINH ............................................... 25
1.7. ĐẶC ĐIỂM ĐIỂM ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU ………………………26
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................... 28
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 28
2.3. THU THẬP DỮ LIỆU .......................................................................... 29
2.4. VẤN ĐỀ Y ĐỨC .................................................................................. 37

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 38
3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ...................................................... 38
3.2. TỶ LỆ SỬ DỤNG BPTT SAU MỔ SINH ........................................... 44

.


.

3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG BPTT HIỆN ĐẠI ...... 48
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 55
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ...................................................... 55
4.2. TỶ LỆ SỬ DỤNG BPTT HIỆN ĐẠI ................................................... 67
4.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG BPTT HIỆN ĐẠI….…71
4.4. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI……………………………………………..75
KẾT LUẬN …………………………………………………………………76
KIẾN NGHỊ ...………………………………………………………………77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. Bộ câu hỏi phỏng vấn
Phụ lục 2. Chấp thuận của người tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3. Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu
Phụ lục 4. Một số hình ảnh thực hiện nghiên cứu
Phụ lục 5. Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
Phụ lục 6. Kết luận của Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ
Phụ lục 7. Nhận xét 1
Phụ lục 8. Nhận xét 2
Phụ lục 9. Xác nhận sửa chữa luận văn

.

.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BPTT

Biện pháp tránh thai

cs.

Cộng sự

DCTC

Dụng cụ tử cung

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

KHHGĐ

Kế hoạch hố gia đình

KTC

Khoảng tin cậy

MLT

Mổ lấy thai

NCBSM

Nuôi con bằng sữa mẹ

NVYT

Nhân viên Y tế

QCTT

Que cấy tránh thai

TTCSSKSS

Trung tâm Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản

TVTT

Thuốc viên tránh thai

TVTTCCB

Thuốc viên tránh thai loại cho con bú

TVTTKH

Thuốc viên tránh thai kết hợp

VMC

Vết mổ cũ (mổ lấy thai)

XTN

Xuất tinh ngoài âm đạo

.


.

TIẾNG ANH
OR

Odds Ratio

BMI

Body Mass Index

CI

Confidence Interval

FSH

Follicular Stimulating Hormone

GnRH

Gonadotropin Releasing Hormone

IPI

Inter-pregnancy Interval

IQR

Interquartile Range

LH

Luteinizing Hormone

LAM

Lactational Amenorrhea Method

LARC

Long-Acting Reversible Contraception

LASDS

Long Acting Steroid Delivery Systems

MPA

Medroxy Progesterone Acetate

RCOG

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

WHO

World Health Organization

.


i.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Odds Ratio

Tỷ số chênh

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

Confidence Interval

Khoảng tin cậy

Follicular Stimulating Hormone

Nội tiết tố kích thích nang nỗn

Gonadotropin Releasing Hormone

Nội tiết tố kích thích tiết
Gonadotropin

Inter-pregnancy Interval

Khoảng cách giữa hai thai kỳ

Interquartile Range

Khoảng tứ phân vị

Lactational Amenorrhea Method

Phương pháp cho con bú vơ kinh

Long-Acting Reversible Contraception

BPTT dài hạn có hồi phục

Long Acting Steroid Delivery Systems

Hệ thống phóng thích steroid
tác dụng dài

World Health Organization

.

Tổ chức Y tế Thế giới


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Kết cục thai kỳ phân bố theo khoảng cách giữa lần sinh trước……6
Bảng 1.2. Thời điểm đặt DCTC sau sinh và tỷ lệ tuột vòng trong các nghiên
cứu ……………………………………………………………………………8
Bảng 1.3. So sánh hiệu quả của BPTT ở người dùng hồn hảo và người dùng
thơng thường ………………………………………………………………...14
Bảng 1.4. Thông tin về thực hành tránh thai ở một số nước ………………..17
Bảng 1.5. Tỷ lệ sử dụng BPTT sau sinh trong một số nghiên cứu …………..18
Bảng 1.6. Tổng hợp về tỷ lệ phụ nữ sau sinh có hiểu biết về các BPTT ……22
Bảng 2.1. Các biến số về đặc điểm cá nhân – xã hội.………………………..32
Bảng 2.2. Các biến số về tiền căn sản phụ khoa……………………………. 33
Bảng 2.3. Biến số về kiến thức tránh thai……………………………………33
Bảng 2.4. Câu hỏi đánh giá về kiến thức tránh thai sau sinh…………………34
Bảng 2.5. Biến số về tình hình sức khỏe sau mổ sinh………………………..34
Bảng 2.6. Biến số về nguồn thông tin tránh thai……………………………..35
Bảng 3.1. Đặc điểm cá nhân - xã hội của ĐTNC………………………...….38
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền căn sản phụ khoa và dự tính sinh con của ĐTNC…40
Bảng 3.3. Tình hình sức khỏe sau mổ sinh của ĐTNC………………………41
Bảng 3.4. Đặc điểm về kiến thức tránh thai sau sinh mổ của ĐTNC………..42
Bảng 3.5. Sự hiểu biết về nơi cung cấp thông tin và dịch vụ tránh thai……..43
Bảng 3.6. Tỷ lệ phụ nữ tránh thai theo từng loại BPTT……………………...45

.


.

Bảng 3.7. Đặc điểm áp dụng BPTT theo cách thức cho con bú……………..46
Bảng 3.8. Phân tích hồi quy đơn biến………………………………………..48
Bảng 3.9. Phân tích hồi quy đơn biến (tiếp theo)……………………………49
Bảng 3.10. Phân tích hồi quy đơn biến (tiếp theo)…………………………...50
Bảng 3.11. Phân tích hồi quy đơn biến (tiếp theo)…………………………...51
Bảng 3.12. Phân tích hồi quy đa biến………………………………………..52
Bảng 4.1. So sánh giữa nghiên cứu của Mai Tồn Nghĩa và chúng tơi……...66
Bảng 4.2. Tỷ lệ sử dụng BPTT trong các nghiên cứu trong nước…………...67
Bảng 4.3. Tỷ lệ sử dụng từng BPTT………………………………………....68

.


i.

DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Các lựa chọn tránh thai sau sinh tùy thuộc thời điểm bắt đầu sử dụng
và tình trạng ni con bằng sữa mẹ …………………………………………..12
Hình 1.2. Mơ hình phân tầng hiệu quả của các phương pháp tránh thai ……13
Hình 1.3. Hai loại DCTC phổ biến ………………………………………….15
Biểu đồ 3.1. Tình hình tránh thai sau sinh và số lượng từng loại BPTT……..44
Biểu đồ 3.2. Tình hình sử dụng BPTT theo thời gian sau mổ sinh………….47
Biểu đồ 4.1. Mong muốn có thêm con của ĐTNC tính theo số con hiện có...59
Biểu đồ 4.2. Tỷ lệ có kinh theo cách thức cho bú mẹ………………………..62
Biểu đồ 4.3. Thời điểm có kinh trở lại của ĐTNC…………………………..62

Biểu đồ 4.4. Tỷ lệ phụ nữ được tư vấn tránh thai tại các thời điểm…………64
Biểu đồ 4.5. So sánh tỷ lệ sử dụng từng loại BPTT trong 3 nghiên cứu trên đối
tượng sau sinh dưới 6 tháng………………………………………………….71
Sơ đồ. Qui trình thực hiện nghiên cứu……………………………………….30

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phụ nữ ngày nay bên cạnh vai trò làm vợ, làm mẹ cịn đảm đương nhiều
trọng trách ngồi xã hội. Vì vậy, việc kế hoạch hóa gia đình bằng các biện pháp
tránh thai hiện được sử dụng phổ biến để các cặp vợ chồng chủ động trong việc
sinh con và ni dạy con cái, từ đó nâng cao sức khỏe và chất lượng cuộc sống.
Biện pháp tránh thai là các phương pháp hoặc thiết bị được sử dụng một
cách có chủ đích nhằm ngăn ngừa có thai ngồi ý muốn. Tùy trên những đối
tượng phụ nữ khác nhau mà việc có thai ngồi ý muốn mang đến một số nguy
cơ khác biệt. Trên đối tượng phụ nữ sau sinh, các thai kỳ không mong đợi
thường xảy ra do phụ nữ khơng ý thức được khả năng có thai trở lại sớm [51].
Việc này để lại nhiều tác động lên cả mẹ và con. Mẹ mang thai lại sớm sau sinh
dưới 6 tháng có khả năng phá thai cao hơn gần 4 lần so với người mang thai lại
trong vòng 15 – 26 tháng sau sinh. Tương tự, nguy cơ sẩy thai và sinh non tăng
lần lượt là 10 lần và 7 lần [32]. Bên cạnh đó, đứa trẻ sinh ra trước cũng khơng
được chăm sóc tốt so với con của các bà mẹ không mang thai lại quá sớm. Cơ
thể mẹ chưa hồi phục, áp lực nuôi con nhỏ kèm thêm việc mang thai trở lại ảnh
hưởng đến sức khỏe tinh thần cũng như thể chất của người phụ nữ. Trên đối
tượng có VMC, nguy cơ vỡ tử cung là 0,7 – 0,9% với VMC 1 lần, và tăng lên
gấp đối nếu VMC 2 lần [80] nếu mang thai lại sớm dưới 6 tháng.
Phụ nữ sau mổ sinh cần được ngừa thai một cách hiệu quả trong thời gian

dài, tối thiểu là 12 tháng, và tốt nhất là 18 tháng. Thực tế, tình trạng mang thai
lại sớm sau sinh là khá phổ biến. Tỷ lệ phụ nữ mang thai trở lại sau sinh dưới
12 tháng dao động 6,4 – 10% tùy nghiên cứu, cá biệt có trường hợp mang thai
lại khi mới sinh chỉ 7 tuần [45]. Tuy nhiên việc sử dụng BPTT trên nhóm đối
tượng này lại chưa cao. Tại Việt Nam, tỷ lệ sử dụng BPTT sau sinh nói chung

.


.

trên cả hai đối tượng sinh ngả âm đạo và sinh mổ dưới 4 tháng dao động từ 29
– 36%, thấp hơn nhiều so với tỷ lệ sử dụng BPTT của phụ nữ trong độ tuổi sinh
đẻ nói chung là 75,7% [12], [15].
Hiện nay, nhóm phụ nữ sinh mổ ngày càng cân bằng về số lượng so với
nhóm sinh ngả âm đạo bởi tỷ lệ MLT trên thế giới nói chung và Việt Nam ngày
càng tăng. Xu hướng này đưa đến nhiều hệ lụy trên các thai kỳ tiếp theo của
những phụ nữ có VMC. Theo kiến nghị của WHO, tỷ lệ MLT không quá 1015% [8]. Tuy nhiên, trong cuộc khảo sát tỷ lệ MLT tại 122 Bệnh viện ở châu Á
2007 – 2008, Trung Quốc có số ca mổ sinh cao nhất thể giới, lên tới 46% tổng
số sinh. Tiếp đó là Việt Nam với con số là 36% [17].
Tại bệnh viện Hùng Vương, năm 2014 tỷ lệ MLT là 40% [65]. Đây là
một trong những bệnh viện hàng đầu về Sản phụ khoa, có quy định về tư vấn
tránh thai sau sinh và có khoa KHHGĐ để phục vụ nhu cầu tìm hiểu và áp dụng
BPTT cho phụ nữ [3]. Từ trước đến nay, bệnh viện chưa có nghiên cứu nào về
tránh thai ở phụ nữ có VMC. Do đó, chúng tơi đặt ra câu hỏi nghiên cứu: “Tại
bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ sử dụng BPTT hiện đại trên phụ nữ sau mổ
sinh là bao nhiêu và những yếu tố liên quan là gì?” để có cái nhìn tổng quan
về tình hình tránh thai của các phụ nữ có VMC, từ đó đưa ra các điều chỉnh phù
hợp nhằm nâng cao tỷ lệ sử dụng BPTT sau mổ sinh.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
A. MỤC TIÊU CHÍNH
Xác định tỷ lệ phụ nữ sau mổ sinh 3 – 6 tháng có sử dụng BPTT hiện đại
(bao gồm: dụng cụ tử cung, que cấy tránh thai, thuốc viên tránh thai và bao cao
su).
B. MỤC TIÊU PHỤ
1. Xác định tỷ lệ phụ nữ sau mổ sinh 3 – 6 tháng có sử dụng các BPTT
không hiện đại (bao gồm: bú mẹ vô kinh, tránh ngày rụng trứng và xuất
tinh ngồi);
2. Tìm một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng BPTT của phụ nữ sau mổ
sinh 3 – 6 tháng.

.


.

Chương 1

TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. TẦM QUAN TRỌNG CỦA TRÁNH THAI SAU SINH
Sau sinh, phụ nữ không cho con bú có khả năng có thai trở lại rất sớm.
Sự rụng trứng trung bình xảy ra vào ngày thứ 45 sau sinh (sớm nhất là vào ngày
thứ 25). Có tới 60% những trứng này có khả năng thụ thai [36]. Kinh nguyệt
chỉ là kết quả của rụng trứng khơng có thụ tinh, do đó việc có kinh trở lại khơng

phải là một dấu hiệu đáng tin cậy cho thời điểm nên bắt đầu tránh thai. ACOG
cho rằng phụ nữ nên được tư vấn tránh thai vào tuần thứ 3 hậu sản [60].
Ở các phụ nữ cho con bú, sự rụng trứng chịu ảnh hưởng bởi mức độ bú
mẹ thường xuyên và hiệu quả mút vú mẹ của trẻ. Theo Perez và cộng sự [62],
một phụ nữ cho con bú hoàn toàn thì hiệu quả tránh thai cao nhất là vào tuần 7
– 9 sau sinh. Sau đó, khả năng rụng trứng tăng lên dù mẹ vẫn tiếp tục cho bú
hoàn toàn. Nếu cho con bú không thường xuyên và không đúng cách, hiện
tượng rụng trứng cịn có thể xảy ra sớm hơn, và bà mẹ có khả năng có thai lại
sau sinh 4 – 6 tuần [86]. Ở Long An năm 2003, có tới 12,6% bà mẹ đang cho
con bú có kinh lại vào tháng đầu tiên sau sinh, con số này là 38,9% ở tháng thứ
2 [11]. Nghiên cứu trên 425 phụ nữ sau sinh 2 – 4 tháng đang cho con bú sống
tại Quận 2, TP. HCM cho biết thời gian có kinh trở lại trung bình của những bà
mẹ này là 2,98 tháng [15].
Sự cần thiết của tránh thai sau sinh được thể hiện qua định nghĩa Interpregnancy Interval – IPI. IPI là khoảng cách giữa hai thai kỳ, được tính bằng
khoảng thời gian (số tháng) từ khi sinh con lần trước đến ngày kinh cuối của
lần mang thai hiện tại [75]. IPI rất ngắn nếu dưới 6 tháng, ngắn nếu dưới 12
tháng [57]. Tốt nhất phụ nữ dưới 35 tuổi nên có thai cách lần sinh trước đó 24-

.


.

60 tháng (2-5 năm) [88]. Với phụ nữ 35 tuổi trở lên, thời điểm này có thể là sau
12 tháng nhằm cân bằng giữa nguy cơ của thai kỳ trên mẹ lớn tuổi và nguy cơ
khi có thai lại quá sớm sau sinh [75]. Một thuật ngữ khác có liên quan đến IPI
là có thai lại sớm sau sinh (Rapid Repeat Pregnancy), nghĩa là có thai dưới 18
tháng sau sinh [51]. IPI ngắn và có thai lại sớm sau sinh ảnh hưởng đến sức
khỏe của mẹ và con. Tỷ lệ phá thai cao, hoặc nếu mẹ quyết định sinh con có
thể đối mặt với nguy cơ thiếu máu và vỡ tử cung, nhất là ở các phụ nữ mổ sinh.

Tuy nhiên, một tổng quan hệ thống năm 2012 cho thấy có rất ít nghiên cứu chất
lượng đủ tốt để kết luận ảnh hưởng của IPI lên tình trạng dinh dưỡng, bệnh tật
và tử vong mẹ [85]. Về phía con, trẻ sinh ra có thể nhỏ so với tuổi thai, cân
nặng lúc sinh thấp, sinh non và tử vong sơ sinh [32], [57].
Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đại học
Pennsylvania, Mỹ trên 805 phụ nữ hậu sản chỉ ra rằng có 27,2% phụ nữ sống ở
thành thị có thai trở lại trong vịng 18 tháng sau sinh, đa số là người trẻ tuổi và
người không áp dụng một biện pháp tránh thai hiệu quả [72]. Một nghiên cứu
khác được thực hiện ở các thai phụ Mỹ từ 17 – 45 tuổi, IPI dưới 18 tháng và có
ý định phá thai cho thấy có đến 41% thai phụ khơng biết khi nào họ có khả
năng mang thai trở lại, và 41% không đến kiểm tra hậu sản theo hẹn. IPI trung
bình của các phụ nữ trong nghiên cứu này là 6 tháng (IQR 3,5–10) [51]. Ở các
bà mẹ tuổi vị thành niên (15 – 19 tuổi), 12 – 44% có thai lại trong vịng 12
tháng (OR = 19,0; KTC 95%: 17,6-20,4), và 28 – 63% trong vòng 18 tháng sau
sinh (OR = 39,2; KTC 95%: 36,5-41,9) [56]. Vậy kết cục của những thai kỳ
này như thế nào? Để trả lời câu hỏi trên, Davanzo và cộng sự [32] đã thu thập
dữ liệu kết cục của 60.759 sản phụ biết chính xác IPI sống tại Banglades từ năm
1982 đến 2002. Kết quả rất đáng chú ý (Bảng 1.1). Dễ nhận thấy, trong những
bà mẹ có thai lại sớm sau sinh, IPI càng ngắn tỷ lệ phá thai, sẩy thai và sinh
non càng cao.

.


.

Công bố của Mignini và cộng sự [57] năm 2016 về nghiên cứu đoàn hệ
lớn của họ trên 894.476 bà mẹ sinh một con trong thai kỳ hiện tại đã chỉ ra, so
sánh với những bà mẹ có IPI là 12 – 23 tháng, những bà mẹ có IPI ngắn <12
tháng có tỷ lệ chết sơ sinh nhiều hơn (OR = 1,18; KTC 95%: 1,08-1,28) và tỷ

lệ sinh non cũng cao hơn (OR = 1,16; KTC 95%: 1,11-1,21). Tuy vậy, tác giả
khơng tìm thấy mối liên quan giữa khoảng cách giữa hai lần sinh ngắn và kết
cục xấu cho mẹ. Kết quả nghiên cứu này khẳng định, các phụ nữ Mỹ Latin có
thể an tâm rằng khoảng cách giữa hai lần sinh <12 tháng vẫn an toàn cho mẹ.
Tuy nhiên muốn tốt cho em bé, hãy chờ sau sinh 24 tháng! Làm được điều này,
nguy cơ tử vong trẻ dưới 5 tuổi giảm còn 13%, và nếu con số là 36 tháng, tỷ lệ
này chỉ còn 25% [71].
Bảng 1.1. Kết cục thai kỳ phân bố theo khoảng cách giữa lần sinh trước và
thời điểm có thai lần này [32].

Khoảng cách
giữa hai thai
kỳ (IPI)
(tháng)

Kết cục thai kỳ lần này (%)

Tổng
cộng

Phá thai

Sẩy
thai

Sinh
non

Trẻ
sống

<6

4,0

36,9

14,8

44,3

100

6-14

3,5

17,6

10,3

68,7

100

15-26

1,4

3,5

2,7

92,3

100

Đối với phụ nữ đã có vết mổ cũ trước đó, bên cạnh các nguy cơ cho con,
nguy cơ cho mẹ là rõ ràng [66]. Tỷ lệ bất thường nơi bám của bánh nhau tỷ lệ
thuận với số lần mổ sinh trước đó. Với sản phục có tiền căn 1, 2, hoặc 3 lần
MLT, nguy cơ nhau tiền đạo ở lần mang thai kế tiếp lần lượt là 1%, 1,7% và
2,8% [43]. Nhau cài răng lược xảy ra trong 11 – 1 4% sản phụ có nhau tiền đạo

.


.

trên tiền căn mổ sinh 1 lần, và tăng lên 23 – 40% nếu sản phụ có nhau tiền đạo
trên tiền căn mổ sinh 2 lần. Nếu tiền căn mổ sinh là từ 5 lần trở lên, tỷ lệ nhau
cài răng lược trong số sản phụ có nhau tiền đạo lên tới 67% [41].
Tuy còn một số bất đồng quan điểm về hậu quả của có thai lại sớm sau
sinh, nhưng những bằng chứng rõ ràng về ảnh hưởng của nó lên mẹ và con,
cùng với khuyến cáo của nhiều tổ chức sức khỏe lớn trên thế giới về khoảng
cách giữa hai lần mang thai tốt nhất đủ cho thấy sự cần thiết của tránh thai sau
sinh cho phụ nữ.
1.2.

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ THỜI KỲ HẬU SẢN CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN SỰ KHÁC BIỆT GIỮA TRÁNH THAI SAU SINH VÀ

TRÁNH THAI TRONG CÁC GIAI ĐOẠN KHÁC TRONG CUỘC
ĐỜI NGƯỜI PHỤ NỮ

1.2.1. Tử cung hậu sản
Tử cung là cơ quan chịu tác động nhiều nhất trong quá trình mang thai,
nhưng lại có khả năng khơi phục về kích thước ban đầu đáng ngạc nhiên. Bình
thường tử cung bắt đầu co hồi ngay sau khi bánh nhau được sổ ra ngoài với tốc
độ trung bình là 1 cm/ngày. 2 tuần sau sinh, không thể sờ thấy tử cung trên
thành bụng. Tử cung giảm trọng lượng từ 1000g ngay sau sinh xuống còn 60g
vào tuần thứ 6 – 8 hậu sản và trở về kích thước trước sinh của nó. Q trình
này có thể chậm hơn ở tử cung của sản phụ MLT [59]. Cổ tử cung sau sinh
mềm và còn mở khoảng 1 cm trong tuần đầu hậu sản [53].
Dựa trên những thay đổi sinh lý đó, 3 thời điểm đặt DCTC tránh thai sau
sinh được đưa ra: ngay lập tức (trong vòng 10 phút sau sổ nhau), sớm (từ 10
phút – 72h giờ) và trì hỗn (sau sinh 6 tuần) [36]; với điều kiện sản phụ khơng
có nhiễm trùng tử cung, băng huyết sau sinh hoặc các chống chỉ định chung
của DCTC [88]. Khơng có sự khác biệt về các triệu chứng đau, chảy máu hay

.


.

nhiễm trùng khi đặt vào những thời điểm khác nhau. Tuy nhiên, tỷ lệ tuột vòng
lại cao đáng kể nếu đặt DCTC sớm (Bảng 1.3). Hiện tại WHO không khuyến
cáo đặt DCTC sớm trước 4 tuần. Đặt DCTC trì hỗn là tối ưu nhất, tuy nhiên,
đặt DCTC ngay lập tức vẫn an tồn và có lợi ở những sản phụ không lựa chọn
được biện pháp tránh thai hiệu quả nào khác, khơng thể hoặc khơng sẵn lịng
trở lại đặt vịng theo hẹn hay tái khám hậu sản [61]. Theo một vài nghiên cứu,
tỷ lệ tuột vòng ở những sản phụ mổ sinh được đặt DCTC ngay lập tức thấp hơn

so với sản phụ sinh thường [47]. Tuy nhiên, với tỷ lệ tuột vòng cao gấp hơn 4
lần so với đặt DCTC trì hỗn, cần có sự cân nhắc giữa bất lợi này và hiệu quả
tránh thai lập tức, kéo dài mà DCTC mang lại để lựa chọn có hay khơng đặt
DCTC ngay sau sinh [78].
Bảng 1.2. Thời điểm đặt DCTC sau sinh và tỷ lệ tuột vòng trong các nghiên
cứu.
Tỷ lệ tuột vịng (%)
Nghiên cứu

Đặt DCTC
ngay lập tức

Đặt DCTC
sớm

Đặt DCTC
trì hoãn

14,3

18,6

3,8

Chi và cs. [28] (Tcu380A)

9,5

29

-

Chen và cs. [24] (DCTC
chứa levonorgestrel)

24

-

4,4

Erog
và
(TCu380A)

cs.

[36]

1.2.2. Sự tiết sữa và vô kinh
Sinh lý học của hiện tượng tiết sữa dựa trên sự mất dần steroids do nhau
tiết ra, và prolactin điều hòa việc tiết sữa. Trong suốt thai kỳ, nồng độ estrogen
và progesterone trong máu mẹ kích thích sự phát triển của các ống dẫn sữa và
nang chứa sữa. Sau sinh, lượng progesterone giảm đột ngột là lý do khiến alphalactalbumin khơng cịn bị ức chế, nhờ đó kích thích tổng hợp lactose. Sự giảm

.


.

progesterone này cũng cho phép prolactin tác động tự do lên sự sản xuất alphalacalbumin [30].
Mặc dù nồng độ prolactin ngay sau sinh thấp hơn trong thai kỳ, nhưng
sự lặp lại của các kích thích đầu vú khi trẻ bú mẹ hoặc vắt sữa làm tăng nồng
độ prolactin trở lại [55]. Thùy sau tuyến yên tiết oxytocin theo xung. Thông
qua kích thích co các tế bào cơ biểu mơ trong nang chứa sữa và ống dẫn sữa,
oxytocin có thể kích thích tiết sữa. Sữa tiết ra khi trẻ bú, thậm chí là khóc, và
bị ức chế bởi tình trạng căng thẳng của mẹ.
Tác dụng tránh thai tự nhiên trong giai đoạn cho con bú có thể do động
tác bú sữa có khả năng ức chế các xung GnRH, kéo theo là giảm LH dẫn đến
tình trạng nang nỗn khơng phát triển, khơng cịn phản hồi dương của estrogen
lên hạ đồi. Nồng độ estrogen cao gây một phản hồi âm mạnh mẽ, gây tác động
lên cả LH và FSH. Do đó, nếu cịn có kích thích lặp lại lên núm vú, những nang
trứng bắt đầu phát triển và tiết estradiol sẽ ức chế sự giải phóng LH và ngừng
phát triển. Khi trẻ khơng cịn bú mẹ thường xun, xung LH trở lại bình thường,
sự nhạy cảm của phản hồi âm estrogen cũng giảm xuống, và nang trứng có thể
tiếp tục phát triển, sự rụng trứng trở lại. Khả năng tránh thai tự nhiên bằng cho
bú vô kinh không bị ảnh hưởng bởi BMI của mẹ [54].
WHO khẳng định, tránh thai bằng cho con bú vơ kinh trong vịng 6 tháng
đầu sau sinh với mức độ tuân thủ thông thường, 98 trong số 100 phụ nữ sẽ
khơng có thai, cịn nếu áp dụng đúng hoàn toàn, chỉ xảy ra 1 thai kỳ trong số
100 bà mẹ sử dụng [89].
Một câu hỏi khác thường đặt các bà mẹ đặt ra, đó là: “Tơi đang cho con
bú thì có thể sử dụng được các BPTT nào?”. Câu trả lời là: “Tất cả các BPTT
không chứa hormone estrogen, bao gồm TVTT, phương pháp rào chắn, DCTC
và triệt sản”. BPTT có chứa progestin đơn thuần như QCTT, thuốc viên và
thuốc tránh thai dạng tiêm được phép sử dụng ở những phụ nữ cho con bú vì

.

0.

không làm ảnh hưởng đến chất lượng và số lượng sữa. Cùng với hiệu quả ngừa
thai cao, các BPTT này cũng được cho là lý tưởng sử dụng ở các bà mẹ cho con
bú nếu như khơng có chống chỉ định khác. Đối với thuốc viên tránh thai phối
hợp và các BPTT chứa estrogen, do thành phần ethinyl estradiol có liên quan
đến sự giảm số lượng sữa mẹ nên khuyến cáo sử dụng sau 6 tháng sau sinh
[88],[89].
1.2.3. Nguy cơ huyết khối
Đây là một hiện tượng hiếm xảy ra tuy nhiên để lại hậu quả nghiêm trọng
[78]. Một số thay đổi huyết học sinh lý diễn ra trong suốt thai kỳ, trong đó có
sự tăng hoạt động của hệ đơng máu, vẫn tiếp tục duy trì sau sinh, làm phụ nữ
sau sinh có nguy cơ huyết khối (chủ yếu là huyết khối tĩnh mạch). Nguy cơ này
cao gấp 5 lần so với trong thai kỳ [44], thậm chí gấp 21,5 – 84 lần so với phụ
nữ trong độ tuổi sinh sản không mang thai [34], nhất là với sản phụ mổ sinh,
và kéo dài đến tận tuần thứ 12 sau sinh thay vì chỉ trong 6 tuần hậu sản như
trước đây [90]. Những dữ liệu hiện tại khiến WHO chuyển khuyến cáo bắt đầu
sử dụng thuốc viên tránh thai vào ngày thứ 21 – 42 hậu sản (đối với phụ nữ
không cho con bú) từ loại 1 (không hạn chế sử dụng) sang loại 2 (sử dụng khi
lợi ích lớn đạt được lớn hơn nguy cơ) [78], [86], [87].
1.2.4. Quan hệ tình dục trở lại sau sinh
Thời gian quan hệ tình dục trở lại cũng là lí do ảnh hưởng đến quyết định
tránh thai sau sinh. Thời điểm có thể giao hợp lại tùy tác giả. Ở Việt Nam, theo
Hướng dẫn Quốc gia về Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản của Bộ Y tế Việt Nam
năm 2016, trong tuần đầu hậu sản, bà mẹ sẽ được tư vấn về KHHGĐ, nuôi con
bằng sữa mẹ và hẹn tái khám vào 6 tuần sau sinh. Thời điểm 6 tuần được đưa
ra vì cũng theo khuyến cáo này, phụ nữ không nên quan hệ tình dục sớm hơn
vì dễ sang chấn và nhiễm khuẩn. Đa số các cặp vợ chồng có quan hệ tình dục
trở lại sau sinh khoảng 6 tuần – 3 tháng. Tuy nhiên, phụ nữ có thể quan hệ tình

.


1.

dục trở lại sớm hơn thời điểm tái khám theo hẹn. Một nghiên cứu cắt ngang ở
Thái Lan chỉ ra 35% phụ nữ có quan hệ tình dục trong vịng 6 tuần hậu sản
trước khi đến trung tâm KHHGĐ [91], con số này ở Quận 2 là 12,0%. Nghiên
cứu khác ở Nigeria kết luận 67,6% phụ nữ có quan hệ tình dục trở lại sau sinh
8 tuần (trung bình là 8,2 tuần), trong đó chỉ có 19,1% phụ nữ có sử dụng BPTT
hiện đại. Lí do quan hệ trở lại chủ yếu là do mong muốn của bạn tình [23].
Thời điểm các bác sĩ hẹn sản phụ đến tái khám hậu sản thường là 6 tuần
[6]. Tuy không nhiều cặp vợ chồng có quan hệ tình dục trước mốc 6 tuần sau
sinh, nhưng tỷ lệ nhỏ những phụ nữ này có nguy cơ có con ngồi ý muốn nếu
chỉ dựa vào dấu hiệu có kinh lại hoặc tin tưởng vào việc cho con bú.
1.3.

CÁC HƯỚNG DẪN TRÁNH THAI SAU SINH CỦA WHO

1.3.1. Các BPTT có thể sử dụng trong giai đoạn sau sinh
Ngoài những yếu tố đặc thù trong giai đoạn hậu sản đã nêu trên, các biện
pháp tránh thai cịn lại có thể được sử dụng giống như trong những giai đoạn
khác của cuộc đời người phụ nữ. Điểm quan trọng nhất trong tránh thai sau sinh
là hiểu được những điểm khác biệt đó để bắt đầu áp dụng tránh thai vào những
thời điểm thích hợp tùy vào mỗi biện pháp mà người phụ nữ lựa chọn. WHO
trong hướng dẫn tránh thai sau sinh của mình đã tổng hợp lại các phương pháp
tránh thai có thể sử dụng tùy thuộc người phụ nữ có cho con bú hay khơng và
thời điểm nên bắt đầu áp dụng để không ảnh hưởng đến sức khỏe mẹ và con
(Hình 1.1). WHO 2014 khuyến cáo phụ nữ nên được đề nghị sử dụng BTTT
phù hợp sớm ngay sau sinh càng sớm càng tốt, có thể trước tuần thứ 6 hậu sản

bất chấp tình trạng có kinh lại hay chưa [88].

.


2.

Hình 1.1. Các lựa chọn tránh thai sau sinh tùy thuộc thời điểm bắt đầu sử
dung và tình trạng ni con bằng sữa mẹ.
1.3.2. Hiệu quả thực tế của các BPTT và vai trị của các BPTT dài hạn có
hồi phục đối với phụ nữ sau sinh
Vấn đề chung khi đứng trước lựa chọn biện pháp KHHGĐ của tất cả các
phụ nữ là hiệu quả tránh thai. Ngoài yếu tố hiệu quả, tính sẵn có và phù hợp
với người dùng cũng góp phần quan trọng trong lựa chọn BPTT [10]. Hình 1.2.
trình bày mơ hình phân tầng nổi tiếng của WHO tóm tắt một cách trực quan
hiệu quả của một số BPTT thường dùng.
Hiệu quả của một BPTT được tính bằng chỉ số Pearl, được định nghĩa là
số thai kỳ quan sát thấy trên 100 phụ nữ sử dụng loại BPTT đó trong một năm.
Cách tính như sau:
𝐶ℎỉ 𝑠ố 𝑃 =

𝑆ố 𝑡ℎ𝑎𝑖 𝑘ỳ 𝑞𝑢𝑎𝑛 𝑠á𝑡 𝑡ℎấ𝑦
𝑥 1300
𝑇ổ𝑛𝑔 𝑠ố 𝑐ℎ𝑢 𝑘ỳ 𝑡ℎự𝑐 𝑡ế đã 𝑞𝑢𝑎𝑛 𝑠á𝑡

(sử dụng con số 1300 nếu lấy chu kỳ kinh là 28 ngày, nếu lấy chu kỳ
kinh là 30 ngày thì sẽ nhân với 1200 thay vì 1300) [10].

.

3.

Hình 1.2. Một số BPTT và mơ hình phân tầng hiệu quả của các phương pháp
tránh thai theo WHO 2018 [89]
Nhược điểm của chỉ số Pearl là chỉ thể hiện được hiệu quả của một
BPTT trong trường hợp sử dụng hồn hảo. Thơng thường, đa số người dùng
khi sử dụng khơng hồn tồn tn thủ hướng dẫn sử dụng, dẫn đến sự sai lệch
giữa hiệu quả tránh thai hoàn hảo và thực tế [89]. Sự khác biệt này được trình
bày rõ hơn trong bảng 1.3.
Nhờ đặc tính hiệu quả cao và không phụ thuộc vào người dùng nên các
LARC được cho là nên sử dụng để ngừa thai một cách hiệu quả, nhất là ở các

.


4.

phụ nữ sau mổ sinh [46], [81]. BPTT mà người phụ nữ sử dụng vào thời điểm
6 tháng sau sinh có liên quan đến nguy cơ có thai trong vịng 18 tháng tiếp theo.
Những người phụ nữ sử dụng LARC ít nguy cơ mang thai ngoài ý muốn hơn
so với những người sử dụng các BPTT rào chắn [64].
Bảng 1.3. So sánh giữa hiệu quả của BPTT ở người dùng hồn hảo và người
dùng thơng thường dựa vào tỷ lệ thai kỳ không mong muốn trên 100 phụ nữ
[89].
Tỷ lệ có thai trong 1
năm đầu sử dụng
Sử dụng
Sử dụng
hồn

thơng
hảo
thường
Que cấy tránh thai
0,1
0,1
Triệt sản nam
0,1
0,15
Triệt sản nữ
0,5
0,5
DCTC chứa levonorgestrel
0,5
0,7
DCTC chứa đồng
0,6
0,8
Cho con bú vô kinh (trong 6
0,9
2
tháng đầu)
Thuốc tiêm
0,5
3
TVTTKH
0,3
7
TVTT chỉ chứa progestin
0,3

7
Miếng dán tránh thai
0,3
7
Vòng tránh thai
0,3
7
BCS nam
2
13
Tránh ngày rụng trứng
3
23
Giao hợp gián đoạn
4
20
BCS nữ
5
21
Thuốc diệt tinh trùng
16
21
Mũ chụp CTC
26
32
Không sử dụng
85
85
 Dụng cụ tử cung

Mức hiệu quả

0-0,9
Rất hiệu quả

1-9
Hiệu quả
10-19
Hiệu quả
trung bình
20+
Ít hiệu quả

Dụng cụ tử cung được sử dụng lần đầu vào thế kỷ XX. Chúng là những
dụng cụ có hình dạng chữ T, được đặt vào tử cung của người phụ nữ bởi các
NVYT được huấn luyện. Những thương hiệu DCTC được sử dụng rộng rãi ở

.


5.

cả VN và trên thế giới là Mirena và TCu 380A. Cơ chế tránh thai chính của
DCTC là gây ra một phản ứng viêm tại chỗ do hiện diện của dị vật trong buồng
tử cung. Ngoài ra, tùy vào loại DCTC mà có thể có thêm một số cơ chế khác,
ví dụ chất đồng trong DCTC TCu 380A có khả năng diệt tinh trùng hoặc làm
suy yếu khả năng của chúng, hay levonorgestrel trong Mirena giúp DCTC có
thêm tác dụng tránh thai của progestogen [10].

Hình 1.3. Hai loại DCTC phổ biến: TCu380A (trái) và Mirena (phải) [10].

Dụng cụ tử cung được xếp vào nhóm LARC vì thời hạn sử dụng của TCu
380A là 11 năm và Mirena là 5 năm [10]. Đây cũng là BPTT có hiệu quả cao,
đứng hàng 1 trong mơ hình phân tầng của WHO [89]. Cụ thể, chỉ số Pearl của
DCTC chứa đồng là 0,8 và của DCTC chứa levonorgestrel là 0,2 [10].
Phụ nữ sau sinh có thể đặt DCTC ngay trong vịng 10 phút sau sổ nhau
(trừ DCTC chứa levonorgestrel) và sau sinh 4 tuần [1]. Tại Việt Nam, DCTC
là BPTT được sử dụng nhiều nhất. Năm 2015, trong số phụ nữ có sử dụng
BPTT thì 47,9% đặt DCTC [7].
 Que cấy tránh thai và thuốc tiêm tránh thai
Que cấy tránh thai và thuốc tiêm tránh thai thuộc nhóm các BPTT dùng
hệ thống phóng thích steroid tác dụng dài (LASDS). Thành phần chính của

.