Chẩn đoán & điều trị hen phế quản người lớn

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

<b>chẩn đoán & điều trị hen phế quản ngời lớn</b>

<b>I. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ </b>
<b>1.1. Nh÷ng u tè chđ thĨ cđa ngêi bƯnh:</b>

- Yếu tố di truyền, cơ địa dị ứng
- Béo phì, suy dinh dỡng, đẻ non.
- Giới tính.

<b>1.2. Nh÷ng u tố môi trờng:</b>

- Dị nguyên trong nhà: mạt bụi nhà, lông thú (chó, mèo, chuột...),
gián, nấm, mốc, thuốc men, hóa chÊt ...

- Dị nguyên ngoài nhà: bụi đờng phố, phấn hoa, nấm mốc, các hóa
chất, chất lên men, yếu tố nhiễm trùng (chủ yếu là virus), hơng khói...

- C¸c yếu tố nghề nghiệp: than, bụi bông, hoá chất...
- Ô nhiễm môi trờng: khói thuốc lá, các loại khí thải ...
<b>1.3. Những yếu tố nguy cơ kích phát cơn hen</b>

- Một số dị nguyên (kể trên).

- Thay i thi tit, khí hậu, khơng khí lạnh.
- Vận động q sức, gắng sức.

- Một số mùi vị đặc biệt, hơng khói các loại (đặc biệt khói thuốc lá).
- Cảm xúc mạnh v.v…

<b>II. Chẩn đoán hen</b>
<b>2.1. Chẩn đoán xác định</b>

<b>2.1.1. Khai thác tiền sử dị ứng</b>

Ngời bệnh và gia đình (ơng, bà, bố mẹ, anh chị em ruột, con cái)
- Đã mắc bệnh hen

- ĐÃ mắc các bệnh dị ứng khác (chàm, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc
mùa xuân, viêm tai giữa), dị ứng với một số dị nguyên (bụi nhà, phấn hoa,
thuốc, thức ăn).

<b>2.1.2. Khám lâm sàng</b>

- Khú thở, khò khè, ho, nặng ngực tái đi tái lại nhiều lần, xuất hiện
hoặc nặng hơn về đêm và sáng hoặc tiếp xúc các tác nhân kích thích.

- Nghe phỉi có ran rít, ran ngáy trong cơn hen phế quản
<b>2.1.3. Đo chức năng hô hấp (tiêu chuẩn vàng)</b>

- PEF tăng 60 lít/phút hoặc tăng 20% so với trớc khi hít thuốc giãn
phế quản, hoặc PEF thay đổi hàng ngày trên 20%, gợi ý chẩn đốn hen.

- hc FEV1 khi đo bằng máy chức năng hô hấp tăng thêm ≥ 12%

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

- Test kích thích phế quản với metacholine hoặc histamine có thể đợc
sử dụng trong các trờng hợp nghi ngờ hen phế quản nhng đo chức năng hơ
hấp bình thờng.

- Xét nghiệm tìm ngun nhân: dị nguyên gây bệnh, xác định IgE
toàn phần và IgE đặc hiệu sau khi đã khai thác tiền sử dị ứng và làm các thử
nghiệm lấy da, thử nghiệm kích thích với các dị nguyên đặc hiệu.

- Ngồi ra có thể điều trị thử bằng thuốc giãn phế quản cờng b2 + ICS
có kết quả cũng là một chứng cớ để có thể chẩn đốn hen.

<b>2.2. Chẩn đoán phân biệt:</b>

- Tc nghn ng hụ hp trờn: u chèn ép, bệnh lý thanh quản;

- Tắc nghẽn khí quản, phế quản: khối u chèn ép, dị vật đờng thở (tiếng thở
rít cố định, khơng đáp ứng với thuốc gión ph qun).

- Hen tim: suy tim trái do tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh cơ tim

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: trên 40 tuổi, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào,
chức năng hô hấp có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn
toàn.

- Các bệnh lý phế quản, phổi khác.

<b>2.3. Phân loại kiểm soát hen phế quản </b>

<b>c im</b> <b>ó c</b>

<b> kiểm soát</b>

<b>Kiểm soát</b>
<b> một phần</b>

<b>Cha c</b>
<b> kim soỏt</b>
1.Triu chng ban ngy khụng

(hoặc 2 lÇn/tuÇn)

> 2 lần/tuần _{≥ 3 đặc điểm}
của hen kiểm
soát một phần
trong bất kỳ
tuần nào

2.Triệu chứng thức giấc
ban đêm

Kh«ng Cã

3.Hạn chế hoạt động Khơng Có

4. Nhu cầu dùng thuốc
cắt cơn điều trị cấp cứu

Không
(hoặc 2 lần/tuần)

> 2 lần/tuần
5. Chức năng hô hấp

(PEF hoặc FEV1)

Bình thờng < 80% trị số dự
đoán hoặc trị số
tốt nhất của BN

6. Cơn kịch phát cấp Không _1lần/năm 1 lần trong bất
kỳ tuần nào
<b>III. Điều trị </b>

<b>3.1. Sáu mục tiêu kiểm soát hen</b>

iu tr hen nhm t 6 mục tiêu kiểm sốt hen:
- Khơng có triệu chứng hen (hoặc có ít nhất).
- Khơng thức giấc do hen.

- Khơng phải dùng thuốc cắt cơn (hoặc dùng ít nhất).
- Khơng hn ch hot ng th lc.

- Chức năng phổi (PEF; FEV1) trở lại bình thờng.

- Không có cơn kịch phát.
<b>3.2. §iỊu trÞ cơ thĨ</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

<b>Xử trí dựa trên mức độ kiểm soát và 5 bậc điều trị hen.</b>
(Đối với trẻ trên 5 tuổi và ngời lớn)

Kiểm soát tốt Duy trì và tìm bậc kiểm sốt thấp nhất
Kiểm sốt một phần Tăng bậc để đạt mức kiểm soát

Cha đợc kiểm soát Tăng bậc đến khi kiểm soát đợc
Đợt kịch phỏt iu tr t kch phỏt

<b>Bậc điều trị</b>

<b>Bậc 1</b> <b>Bậc 2</b> <b>BËc 3</b> <b>BËc 4</b> <b>BËc 5</b>

Gi¸o dơc vỊ Hen
KiĨm soát môi trờng
Cờng b2 tác

dụng nhanh
(khi có cơn)

Cờng b2 tác dụng nhanh (theo nhu cầu)
Trị liệu

kiểm soát
bệnh

Chọn một Chọn một Thêm một

hoặc hơn

Thêm một
hoặc cả hai
<b>ICS * liều thấp</b> ICS liÒu thÊp

cùng với đồng
vận b2 tác dụng
dài

ICS liều trung
bình hoặc cao
cùng với đồng

vận b2 tác
dụng dài

Glucocortic
oide dạng
uống ( liều
thấp nhất)
Kháng

<b>Leucotriene **</b>

ICS liều trung
bình hoặc cao

Kháng
Leucotriene

Liệu ph¸p
kh¸ng IgE
ICS liỊu thÊp

cïng kh¸ng

Leucotriene

Theophylline
phãng thÝch
chËm

ICS liÒu thÊp

cïng Theophyline
phãng thÝch chËm

*: glucocorticosteroide hít ; **: Kháng thụ thể hoặc ức chế tổng hợp nleucotriene
+ Điều trị dự phòng từ bậc 2 đến bậc 5

+ Bøíc 2, điều trị khởi đầu cho hầu hết các trờng hợp ngời bệnh có triệu
chứng hen dai dẳng và cha dùng corticosteroid.

+ Bíc 3, ¸p dơng điều trị cho hen không kiểm soát nghĩa là có 3 tiêu
chí của kiểm soát một phần, hoặc ACT < 19 ®iĨm

+ Nếu bậc điều trị hiện tại khơng kiểm sốt đợc thì tăng bậc đến khi đạt
mức kiểm soát tốt.

+ Tăng bậc nếu sau 1 tháng mà bệnh hen vẫn khơng đợc kiểm sốt.
+ Giảm bậc điều trị, nếu hen đã đợc kiểm sốt ít nhất 3 tháng.
<b>3.3. Các thuốc điều trị hen</b>

Cã 2 nhãm chÝnh: nhãm thuèc cắt cơn và nhóm thuốc dự phòng hen.
<i><b>Nhóm thuốc cắt cơn:</b></i>

- Thuc cng b2 tác dụng ngắn (SABA) dạng hít, tiêm, uống; tốt nhất
nên dùng dạng hít (salbutamol, terbutalin), bắt đầu tác dụng sau 2-3 phút
- Corticoid đờng toàn thân, tác dụng sau 1-3 phút, hiệu lực chung 6 giờ
- Thuốc kháng phó giao cảm, tác dụng sau 3 phút, hiu lc chung 1 gi

<b>Mc kim soỏt</b> <b>iu tr</b>

<i><b>Giảm</b></i>

<i><b>Tăng</b></i>

<i><b>Tăn</b></i>
<i><b>g </b></i>
<i><b>bËc</b></i>
<i><b>Gi¶m</b></i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>

- Theophyllin tác dụng ngắn, sau 1-3 phút, hiệu lực chung 4 giê.
<i><b>LiỊu dïng thc d·n phÕ qu¶n</b></i>

Salbutamol - bình xịt định liều 100 mcg/nhát mỗi 20 phút 2 nhát xịt,
hoặc:

- khí dung (nebulizer) 2,5-5mg/2,5ml
0,1 - 0,15mg/kg mỗi 30 phút

Terbutalin - bình xịt định liều 250 mcg/nhát x 2 mỗi 20 phút, hoặc
- khí dung (5mg/2,5ml) 0,2mg/kg mỗi 30 phút

Ipratropium bình xịt định liều 18 mcg/nhát hoặc khí dung 250 mcg -500
mcg mỗi 6 giờ.

 <i><b>Nhãm thuèc dù phßng hen:</b></i>

- Corticoid khÝ dung (ICS): fluticason, budesonide.

- Cêng b2 t¸c dụng dài (LABA: salmeterol, formoterol...)
- Theophyllin giải phóng chậm.

- Kháng leucotriene: montelukast
- Cromones

- Thuèc phối hợp LABA + ICS là những thuốc điều trị, kiểm soát
Salmeterol + Fluticason

Formoterol + Budesonide
<b>3.4. Điều trị cơ hen kịch phát:</b>

<b>3.4.1. ỏnh giỏ mc nng nh ca cơn hen kịch phát</b>
Đánh giá mức độ nặng nhẹ của cn hen

<b>Thông số</b> <b>Nhẹ</b> <b>Trung bình</b> <b>Nặng</b> <b>Nguy kịch</b>

Khó thở Khi ®i bé

Có thể nằm
đợc

Khi nãi chuyện
Trẻ nhỏ: khóc
nhỏ, khóc ngắn
hơn bình
th-ờng; ăn khó
Thích ngồi hơn

Khi nghỉ
Trẻ nhỏ: bỏ ăn

Ngồi cúi ngời ra

tr-ớc

Thở ngáp

Núi chuyn Núi đợc cả

câu Chỉ nói đợccụm từ Chỉ nói đợc từng từ Khơng nói đợc

Mức độ tỉnh táo Có thể kích

thÝch Thêng kÝchthÝch, vËt v· KÝch thÝch, vật và Lơ mơ hoặc lúlẫn

Nhịp thở Tăng Tăng Thờng > 30/phút

Nhịp thở bình thêng ë trỴ thøc: Tuổi Nhịp bình thờng
< 2 tuæi < 60/ phót
2-12 th¸ng < 50/ phót

1-5 ti < 40/ phót
6-8 tuæi < 30/ phút
Co kéo cơ hô hấp

phụ và hõm trên
xơng ức

Thờng
không có

Thng cú Thng cú C ng ngc

-bụng nghịch
th-ờng

Khò khÌ Trung b×nh,

thêng chØ cã
lóc thë ra

To Thờng to Không khò khè

Mạch/ phút < 100 100-120 > 120 Nhịp tim chậm

Giới hạn mạch bình thờng ở trẻ em

Trẻ nhỏ 2-12 tháng mạch b×nh thêng < 160/ phót

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5>

TiĨu häc 2-8 tuổi mạch bình thờng < 110/ phút
Mạch nghịch

th-ng (Mch o) Khụng< 10mmHg

Có thể có
10-25mmHg

Thờng có
> 25mmHg
(ngời lớn)

20-40mmHg (trẻ)

Nếu không có có
thể do mệt cơ hô
hấp

PEF sau thuốc
dÃn phế quản
khởi đầu % dự
đoán hoặc % tốt
nhất

Hơn 80% Khoảng

60-80% < 60% dự đoánhoặc tốt nhất
(<100L/phút thiếu
niên) hoặc đáp ứng
kéo dài < 2 giờ

PaO2 (thë khí

trời) và/hoặc

PaCO2

Bình thờng
Thờng không
cần thử
nghiệm,
45mmHg

> 60mmHg

< 45mmHg

< 60mmHg
Cã thĨ tÝm t¸i
> 45mmHg; cã thể
suy hô hấp

SaO2 hoặc SpO2
% (thở khí trời)

> 95% 91-95% < 90%

Tăng CO2trong máu (giảm thông khí) dễ xảy ra ở trẻ em hơn ở thiếu niên

* S cú mặt của vài thông số là đợt kịch phát, nhng không nhất thiết tất cả

<b>3.4.2. Điều trị cơn cấp tại cộng đồng (tại nhà, y tế cơ sở)</b>

Sử dụng ngay thuốc cờng b2 dạng hít tác dụng ngắn (SABA) có thể
lặp lại 3 lần/giờ và đánh giá đáp ứng theo bảng dới đây:

Đánh giá đáp ứng với điều trị ban u

<b>Tốt nếu...</b> <b>Trung bình nếu...</b> <b>Kém nếu...</b>

Hết các triệu chứng sau
khi dùng thuốc cờng b2
ban đầu và hiệu quả
kéo dài trong 4 giê;
PEF > 80% gi¸ trị lý

thuyết hoặc giá trÞ tèt
nhÊt cđa ngêi bƯnh

TriƯu chøng giảm nhng
xuất hiện trở lại < 3 giờ
sau khi dïng thuèc
c-êng b2 ban đầu; PEF =
60-80% giá trị lý thuyết
hoặc giá trÞ tèt nhÊt cđa
ngêi bƯnh

Triệu chứng tồn tại dai
dẳng hoặc nặng lên mặc
dù đã dùng thuốc cờng
b2 ban đầu; PEF <60%
giá trị lý thuyết hoặc
giá trị tốt nhất của ngời
bệnh

<i><b>Hành động:</b></i> <i><b>Hành động:</b></i> <i><b>Hành động:</b></i>

Cã thÓ dïng thuèc cêng
b2 cø 3-4 giê 1 lần
trong 1-2 ngày.

Liờn lc vi thy thuc
nhận đợc sự hớng
dẫn theo dõi

Thªm corticoid viªn.

TiÕp tơc dïng thc
c-êng b2.

Đi khám để nhận đợc
sự hớng dẫn của thầy
thuốc

Thªm corticoid viên
hoặc tiêm, truyền.

Khí dung thuốc cêng
b2 vµ gäi xe cÊp cøu.
Chun ngay vµo khoa
cÊp cøu ë bƯnh viƯn
<b>3.4.3. Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện</b>

<b>Chú ý:</b>

- Thuốc cờng b2 dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp là chủ yếu
yếu. Có thể lặp lại khi cÇn thiÕt.

</div>
<span class='text_page_counter'>(6)</span><div class='page_container' data-page=6>

- Chỉ dùng theophylin hoặc aminophylin hay kháng phó giao cảm
nếu khơng có sẵn thuốc cờng b2 và phải chú ý liều lợng có thể có nhiều tác
dụng phụ nhất là ở những bệnh nhân đã dùng theophyllin thờng xuyên.

- Sử dụng kháng sinh: về mặt nguyên tắc, kháng sinh chỉ dùng trong
các trờng hợp có nhiễm khuẩn phối hợp (viêm xoang, viêm phế quản...)
biểu hiện bằng sốt, đờm đục, đờm mủ, cơng thức máu có tăng bạch cầu
trung tính.

<b>sơ đồ xử trí cơn hen cấp trong bnh vin</b>

<b>Đáp ứng tốt:</b>

- Đáp ứng duy trì 60
phút sau điều trị
- Khám lâm sàng:
bình th ờng

- PEF > 70%

- Kh«ng suy h« hÊp
- SaO2 > 90% (>95%
ở trẻ em)

<b>Đáp ứng trung bình </b>
<b>trong 1-2 giờ:</b>

- Tiền sử: nguy cơ cao
- Khám lâm sàng: triệu
chứng từ nhẹ đến trung
bình

- PEF >50% nh ng <70%
- Không cải thiện thêm
SaO2

<b>Đáp ứng kém trong 1 </b>
<b>giờ:</b>

- Tiền sử: nguy cơ cao
- Khám lâm sàng:
triệu chứng nặng
- Ngủ gà, co giật
- PEF > 30%

- PaCO2 > 45 mmHg
- PaO2 < 60 mmHg

1 2 3

<b>Đánh giá ban đầu:</b>

Khai thỏc tin s, khỏm lõm sng (nghe phổi, co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp
tim, nhịp thở) đo LLĐ hoặc FEV1, SaO2, khí máu động mạch trong tr ờng
hợp nặng và một số xét nghiệm khỏc tu hon cnh

<b>Điều trị ban đầu:</b>

- Thuốc kích thích b2 dạng hít tác dụng ngắn, th ờng dùng khí dung có mặt
nạ, mỗi 20 phút/1 lần trong 1 giê.

- Thở oxy cho đến khi đạt SaO2  90% (95% ở trẻ em)

- Corticoid tồn thân nếu khơng đáp ứng nhanh hoặc nếu ng ời bệnh mới
dùng corticoide dạng viên, siro, hoặc cơn hen nặng.

- Chống chỉ định dùng thuốc an thần trong điều trị cắt cơn hen

<b>Đánh giỏ mc nng nh: </b>

Khám lâm sàng, LLĐ, SaO2 , một số xét nghiệm khác nếu cần

<b>Mc trung bỡnh:</b>
- LL 60-80%

- Khám lâm sàng: triệu
chứng trung bình có co
kéo cơ hô hấp phụ.
- Thuốc kích thích b2
dạng hít cho mỗi giờ.
- Xem xét dùng
corticoid.

- Tiếp tục điều trị trong
1-3 giờ với điều kiện là
có cải thiện

<b>Mc nng:</b>
- LL <60%

- Lâm sàng: triệu chứng nặng khi nghỉ ngơi,
lồng ngực co rút

- Tìên sử: ng ời bệnh có nguy cơ cao
- Không cải thiện sau điều trị ban đầu

- Thuốc kích thích b2 cho mỗi giờ, hoặc liên
tục thuốc kháng cholinergic dạng hít.
- Thở oxy

- Corticoid toàn thân (tiêm, truyền)

- Xem xÐt dïng thc kÝch thÝch b2 tiªm d íi
da, tiêm bắp, tĩnh mạch

1 2 3

Về nhà:

- Tiếp tục điều trị thuốc cờng b2 hít
- Xem xét, trong phần lớn trờng
hợp dùng corticoide dạng viên
hoặc siro

</div>
<span class='text_page_counter'>(7)</span><div class='page_container' data-page=7>

<b>Đáp ứng tốt:</b>

- Đáp ứng duy trì 60
phút sau điều trị
- Khám lâm sàng:
bình th ờng

- PEF > 70%

- Kh«ng suy h« hÊp
- SaO2 > 90% (>95%
ở trẻ em)

<b>Đáp ứng trung bình </b>
<b>trong 1-2 giờ:</b>

- Tiền sử: nguy cơ cao
- Khám lâm sàng: triệu
chứng từ nhẹ đến trung
bình

- PEF >50% nh ng <70%
- Không cải thiện thêm
SaO2

<b>Đáp ứng kém trong 1 </b>
<b>giờ:</b>

- Tiền sử: nguy cơ cao
- Khám lâm sàng:
triệu chứng nặng
- Ngủ gà, co giật
- PEF > 30%

- PaCO2 > 45 mmHg
- PaO2 < 60 mmHg

<b>VỊ nhµ: </b>

- Tiếp tục điều trị
thuốc kích thích b2
hít

- Xem xét dùng
corticoide dạng viên

- Giáo dục ng ời
bệnh:

+ Điều trị đúng
+ Xem xét lại phác
đồ điều trị

+ Theo dõi chặt chẽ

<b>L u lại bệnh viện:</b>

- Thuốc kích thích b2 hít
kháng cholinergic hít
- Corticoid toàn thân
- Thở oxy

- Cân nhắc dùng

aminophyllin tĩnh mạch
- Theo dõi PEF, SaO2,
m¹ch

<b>Vào đơn vị điều trị </b>
<b>tích cực:</b>

- Thc kích thích b2
hít kháng

cholinergic

- Corticoid toàn thân
- Thở oxy

- Cân nhắc dùng

aminophyllin tĩnh mạch
- Xem xÐt dïng thc
kÝch thÝch b2 d íi da,
tiªm bắp, tính mạch
- Nội khí quản và thông
khí nếu cần

<b>Về nhà:</b>

Nếu PEF > 70% và kéo dài nhờ điều
trị thuốc viên hoặc hít

<b>Vo n v iu tr tớch cực:</b>
Nếu khơng cải thiện trong 6-12
giờ

<b>C¶i </b>

</div>

<!--links-->