Kết cục thai kỳ của thai phụ có tiền căn mổ lấy thai được giảm đau sản khoa tại Bệnh viện Từ Dũ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

Nghiên cứu Y học

KẾT CỤC THAI KỲ CỦA THAI PHỤ CÓ TIỀN CĂN MỔ LẤY THAI
ĐƯỢC GIẢM ĐAU SẢN KHOA TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
Tơ Hồi Thư1, Nguyễn Duy Linh1, Lê Hồng Cẩm2

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Trước đây, giảm đau sản khoa hầu như ít được dùng ở thai phụ có tiền căn mổ lấy thai được
thử thách sinh ngả âm đạo vì lo sợ che dấu các triệu chứng vỡ tử cung, làm chẩn đoán và xử trí trễ gây nguy
hiểm tính mạng cho thai phụ và thai nhi. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây đã cho thấy giảm đau sản khoa
an toàn và hiệu quả trong thử thách sinh ngả âm đạo ở những thai phụ có tiền căn mổ lấy thai.
Mục tiêu: khảo sát kết cục của chuyển dạ và biến chứng ở thai phụ, kết cục thai nhi ở những thai phụ có tiền
căn mổ lấy thai được thử thách sinh ngả âm đạo có giảm đau sản khoa tại bệnh viện Từ Dũ.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca. Tất cả các thai phụ có tiền căn mổ lấy thai
được thử thách sinh ngả âm đạo có giảm đau sản khoa bằng gây tê ngồi màng cứng (GTNMC) tại khoa Sanh
bệnh viện Từ Dũ từ tháng 1/2020 đến tháng 4/2020.
Kết quả: Có 188 thai phụ tham gia nghiên cứu. Tỷ lệ sinh ngả âm đạo thành công là 65,9% (KTC 95%:
59,6 – 72,9%), tỷ lệ nứt, vỡ tử cung là 1%, tỷ lệ BHSS là 5,9%. Kết cục con: APGAR ≥ 7 (1 phút) là 91%;
APGAR ≥7 (5 phút) là 98,9%. Khơng có trường hợp tử vong mẹ và thai nhi.
Kết luận: GTNMC giúp giảm đau trong chuyển dạ và không làm tăng nguy cơ băng huyết sau sinh, vỡ tử
cung cũng như kết cục xấu cho con khi được khảo sát.
Từ khóa: gây tê nhồi màng cứng, sinh vết mổ cũ

ABSTRACT
OUTCOME OF PREGNANCY WITH EPIDURAL ANALGESIA DURING TRIAL OF LABOR
AFTER CESAREAN SECTION AT TU DU HOSPITAL
To Hoai Thu, Nguyen Duy Linh, Le Hong Cam
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 1 - 2021: 223 - 230
Background: In the past, epidural analgesia was seldomly administered for Trial of Labor after Cesarean

(TOLAC) due to concerns it may mask symptoms of uterine rupture, thus causing delay in diagnosis and
treatment which puts the life of pregnant women and their babies at risk. However, recent studies have
demonstrated the safety and efficiency of epidural analgesia during TOLAC.
Objectives: This study aimed to evaluate the effect of epidural analgesia during TOLAC on outcomes of
labor, parturient complications and neonatal outcomes at Tu Du hospital.
Methods: Report a case series of pregnant women who consented to TOLAC with epidural analgesia at Tu
Du hospital between 1/2020 and 4/2020.
Results: In our study, a total of 188 women who consented to TOLAC with epidural analgesia were
registered. The success rate of vaginal birth after cesarean section was 65.9% (95% CI 59.6 – 72.9%), the
incidence of uterine scar dehiscence was 1% and the rate of postpartum hemorrhage was 5.9%. Regarding
neonatal outcomes, 1-minute Apgar score ≥7 was 91% and 5-minute Apgar score ≥7 was 98.9%. There was no
maternal or neonatal mortality.
Conclusion: Epidural analgesia could reduce labor pain and no increased risk of postpartum hemorrhage,
Bệnh viện Từ Dũ

Bệnh viện Mỹ Đức Phú Nhuận

1

2

. Tô Khoa
Tác giả liênĐề
lạc: Sản
BSCK2
Hoài Thư
Chuyên
Phụ

ĐT: 0903705344

Email:

223


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

Nghiên cứu Y học

uterine rupture or adverse effects on newborns were observed.
Key word: epidural analgesia, trial of labor after cesarean
số báo cáo loạt ca về việc sử dụng thành công
ĐẶT VẤN ĐỀ
giảm đau bằng phương pháp GTNMC ở thai
Đau trong chuyển dạ là nỗi lo sợ, ám ảnh của
phụ sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai: có rất ít
tất cả thai phụ sắp đến ngày sinh, cơn đau có thể
bằng chứng cho thấy GTNMC làm giảm khả
làm cho cuộc chuyển dạ trở nên khó khăn, phức
năng sinh ngả âm đạo hay ảnh hưởng xấu đến
tạp hơn. Triệu chứng đau luôn được các thầy
kết cục của mẹ và trẻ sơ sinh ở những thai phụ
thuốc quan tâm vì nó ảnh hưởng rất lớn đến tâm
có tiền căn mổ lấy thai(6). Phelan và cộng sự
lý, sinh lý của bệnh nhân và phục hồi chức năng
báo cáo rằng trong số các bệnh nhân được
của các cơ quan(1).
truyền oxytocin và GTNMC, 69% sinh ngả âm
Có nhiều phương pháp giảm đau trong

đạo thành cơng(7). Nhìn chung các tác giả đều
chuyển dạ. Hiện nay, gây tê ngoài màng cứng
kết luận rằng GTNMC không làm giảm khả
(GTNMC) là phương pháp giảm đau hiệu quả
năng thành công của sinh ngả âm đạo sau mổ
và an toàn nhất. Trước đây, một số bác sĩ (BS)
lấy thai (SNAĐSMLT). Thứ tư, GTNMC là
sản khoa cho rằng GTNMC có thể che dấu cơn
phương pháp giảm đau hiệu quả để kiểm tra
đau của nứt sẹo tử cung hoặc vỡ tử cung và do
lòng tử cung sau sinh để đánh giá tính tồn
đó chậm trễ việc chẩn đốn nứt sẹo hoặc vỡ tử
vẹn của vết sẹo mổ cũ. Tuy nhiên, nhiều tác
cung đối với các thai phụ có tiền căn mổ lấy
giả thấy rằng vỡ vết sẹo tử cung không có triệu
thai được thử thách sinh ngả âm đạo(2). Tuy
chứng gì khi theo dõi, vì vậy họ cho rằng thói
nhiên, hiện nay có nhiều lý do để đồng thuận
quen kiểm tra sẹo mổ cũ không cần thiết ở các
với việc làm giảm đau bằng phương pháp
trường hợp SNAĐSMLT(8). Thứ năm, GTNMC
GTNMC. Thứ nhất, triệu chứng đau ở vết mổ
cho phép vơ cảm nhanh chóng, an tồn nếu
cũ trên tử cung có độ nhạy thấp trong chẩn
cần mổ lấy thai hoặc can thiệp phẫu thuật sau
đoán nứt vết mổ ở đoạn dưới tử cung hoặc vỡ
sinh(9). Cuối cùng, sẽ là thiếu y đức nếu từ chối
tử cung. Molley BG báo cáo 8 trường hợp (TH)
giảm đau hiệu quả cho những thai phụ cố
vỡ tử cung trong số 1.781 bệnh nhân (BN)

gắng sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai. Hơn
được theo dõi sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai
nữa, Hiệp hội thai phụ khoa Hoa Kỳ kết luận
và thấy rằng khơng ai trong số 8 bệnh nhân có
rằng “sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai không
triệu chứng đau ở sẹo mổ cũ, nhưng tất cả đều
phải là chống chỉ định sử dụng giảm đau bằng
có tim thai bất thường(3). Johnson C và Oriol N
GTNMC”(10). Chính vì vậy năm 2019 Hội đồng
xem xét 14 nghiên cứu về sinh ngả âm đạo sau
Khoa Học bệnh viện Từ Dũ đã thông qua phác
mổ lấy thai báo cáo từ năm 1980 đến 1989(4).
đồ “thử thách sinh ngả âm đạo trên thai phụ
Trong số 10.967 bệnh nhân được cho sinh ngả
có sẹo mổ lấy thai” cho phép áp dụng phương
âm đạo sau mổ lấy thai, 1.623 bệnh nhân được
pháp giảm đau ngoài màng cứng trong quá
GTNMC. Nhịp tim thai bất thường là dấu hiệu
trình thực hiện thử thách sinh ngả âm đạo(11).
phổ biến nhất của vỡ tử cung trong số các
Mặc dù, những nghiên cứu ban đầu và Hiệp
bệnh nhân có và khơng có GTNMC. Khơng có
Hội thai phụ Khoa Hoa Kỳ đã chỉ ra rằng
tác giả nào thấy rằng GTNMC làm chậm trễ
GTNMC an tồn trên những thai phụ có tiền căn
việc chẩn đoán vỡ tử cung. Thứ hai, hầu hết
mổ lấy thai theo dõi sinh ngả âm đạo nếu được
các trường hợp nứt vết sẹo ở đoạn dưới tử
đánh giá và theo dõi cẩn thận. Tuy nhiên, tại mỗi
cung không dẫn đến xuất huyết nặng. Trong

cơ sở y tế có những đặc điểm về dịch tễ, điều
một báo cáo 6 trường hợp nứt vết sẹo tử cung
kiện kinh tế xã hội và yếu tố lâm sàng ảnh
hoặc vỡ tử cung, chỉ có một bệnh nhân có ra
hưởng đến khả năng thành cơng của theo dõi
huyết âm đạo trong chuyển dạ(5). Thứ ba, một

224

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

sinh ngả âm đạo ở những thai phụ có tiền căn
mổ lấy thai được giảm đau sản khoa trong q
trình chuyển dạ. Chính vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “Kết cục thai kỳ của thai phụ
có tiền căn mổ lấy thai được giảm đau sản khoa
bằng GTNMC tại bệnh Viện Từ Dũ”.

Phương pháp nghiên cứu

Mục tiêu

Các bước tiến hành nghiên cứu

Khảo sát kết cục thai kỳ của thai phụ có

tiền căn mổ lấy thai được giảm đau sản khoa
bằng GTNMC tại bệnh viện Từ Dũ:

Bước 1: Sàng lọc đối tượng tham gia nghiên cứu

- Về mẹ: cách thức sinh (sinh thường, sinh
giúp, sinh mổ), thời gian chuyển dạ, vấn đề sử
dụng oxytocin, băng huyết sau sinh (BHSS), tai
biến vỡ tử cung, tổn thương đường sinh dục.
- Về con: apgar 1 phút, apgar 5 phút, nhập
khoa Hồi sức sơ sinh.

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU:
Đối tượng nghiên cứu
Các thai phụ có tiền căn mổ lấy thai
TTSNAĐ được giảm đau trong chuyển dạ bằng
GTNMC tại khoa Sanh bệnh viện Từ Dũ từ
tháng 1/2020 đến tháng 4/2020.

Tiêu chuẩn nhận bệnh
Thai phụ >18 tuổi có tiền căn phẫu thuật
ngang đoạn dưới tử cung lấy thai 1 lần đủ điều
kiện sinh ngả âm đạo khi có chuyển dạ nhập
phịng sinh.
Đơn thai, ngơi chỏm, CTG nhóm 1.
Ước lượng cân nặng thai nhi <3.500 gr.
Khơng có bệnh lý nội khoa kèm theo như
suy tim, bệnh cao huyết áp, đai tháo đường
điều trị insulin.
Xét nghiệm huyết đồ, đơng máu, chức năng

gan thận bình thường.
Thai phụ được giảm đau sản khoa và đồng ý
tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ
Tất cả thai phụ có chỉ định mổ lấy thai lặp lại
hoặc chống chỉ định gây tê ngồi màng cứng.
Khơng đồng ý tham gia nghiên cứu.

Chun Đề Sản Phụ Khoa

Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca.
Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu toàn bộ.

Những thai phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai
được khám và chỉ định theo dõi sinh ngả âm đạo
bởi bác sĩ cột 1 của bệnh viện Từ Dũ. Thai phụ
được nữ hộ sinh tư vấn về giảm đau sản khoa
trong chuyển dạ. Bất cứ lúc nào, nếu đồng ý, thai
phụ ký giấy đăng ký giảm đau sản khoa.
Bước 2: Thu nhận vào nghiên cứu
Sau khi các thai phụ được thực hiện giảm
đau sản khoa theo yêu cầu, nhóm nghiên cứu sẽ
tiến hành giải thích với bệnh nhân về nghiên
cứu, những lợi ích và bất lợi, cũng như các tai
biến, biến chứng và cách xử trí, và theo dõi sau
giảm đau sản khoa ở thai phụ có tiền căn mổ lấy
thai. Thai phụ sẽ đọc bản đồng thuận tham gia

nghiên cứu, hiểu và tự quyết định. Nếu đồng ý
tham gia, thai phụ sẽ ký vào phiếu đồng thuận
tham gia nghiên cứu. Các thai phụ không đồng ý
tham gia nghiên cứu sẽ được tiếp tục theo dõi và
điều trị theo phác đồ của bệnh viện, khơng có
bất kỳ sự phân biệt đối xử nào giữa hai nhóm
đối tượng.
Bước 3
Tiến hành theo dõi cuộc sinh có vết mổ cũ
mổ lấy thai được giảm đau sản khoa bằng
GTNMC. Thai phụ được theo dõi cơn co tử cung
và nhịp tim thai bằng monitor liên tục cho đến
hết giai đoạn II của chuyển dạ. Bác sĩ cột I sẽ ghi
nhận và đánh giá và xử trí biểu đồ tim thai cơn
gò theo hướng dẫn Hiệp Hội Thai phụ Khoa
Hoa Kỳ 2009. Thai phụ được chỉ định sinh
thường, sinh giúp hoặc sinh mổ theo chỉ định
sản khoa.
Nghiên cứu viên sẽ ghi nhận các triệu
chứng về phía thai phụ như vỡ tử cung, nứt
vết mổ, thời gian chuyển dạ, sinh thường, sinh

225


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
giúp hay mổ lấy thai, có hay không băng huyết
sau sinh, tổn thương đường sinh dục; về phía
con: thai suy, APGAR 1 phút và 5 phút, suy hơ
hấp nếu có.

Bước 4
Theo dõi sau sinh thường hay phẫu thuật.
Thai phụ được chăm sóc sau sinh hay mổ theo
quy trình của bệnh viện.

Định nghĩa vài biến số kết cục chính
CTG sau GTNMC: Bất thường tim thai trên
biểu đồ monitor con gò tử cung (TC) theo
ACOG 2009.
Thời gian chuyển dạ giai đoạn hoạt động:
Tính từ lúc cổ tử cung mở >4 cm (nếu không xác
định được thời gian cổ tử cung mở được 4 cm,
thì tính từ lúc bắt đầu chuyển vào phòng sinh)
cho tới khi cổ tử cung trọn.
Thời gian chuyển dạ giai đoạn 2: Tính từ lúc
cổ tử cung mở trọn cho đến khi thai xổ.
Cách sinh: Ghi nhận theo cách thức sinh bé,
sinh tự nhiên không can thiệp, sinh giúp bằng
dụng cụ Forceps hay ventouse, hoặc mổ lấy thai.
Tổn thương tử cung: Ghi nhận nứt hoặc vỡ
tử cung lúc mổ lấy thai hoặc hậu sản phải mổ vì
băng huyết hay xuất huyết nội.
Lượng máu mất sau sinh: Đo bằng túi đo
máu sau sinh, ghi nhận.
Trọng lượng thai: Tính bằng trọng lượng của
đứa bé quấn khăn trừ trọng lượng của khăn trên
cùng một cân.
Apgar 1 phút, 5 phút: Khám và đánh giá bé
ở thời điểm 1 phút và 5 phút sau sinh.
Hồi sức sơ sinh: Trẻ sinh ra được bác sĩ sơ

sinh hồi sức tại chỗ.
Nhập NICU: Trẻ được chuyển sang theo dõi
tại đơn vị NICU của khoa sơ sinh.

Phân tích thống kê
Chúng tơi sử dụng phần mềm thống kê
SPSS 20.0 để quản lý, tính tốn, xử lý các dữ
liệu thống kê.
Các biến số định lượng sẽ được tính trung

226

Nghiên cứu Y học
bình và độ lệch chuẩn, nếu khơng phân phối
chuẩn sẽ tính trung vị và khoảng tứ phân vị.

Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội
đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại
học Y Dược TP. HCM, số 771/ĐHYD-HĐĐĐ,
ngày 24/12/2019.

KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 1/2020 đến 4/2020 có 188
thai phụ có tiền căn mổ lấy thai thử thách sinh
ngả âm đạo được giảm đau sản khoa bằng
GTNMC tại phòng Sanh bệnh viện Từ Dũ chúng
tôi đạt một số kết quả sau:
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ và chuyển dạ N = 188
Tần số Tỷ lệ (%) Trung bình

Tuổi
≤ 25
25 – 35
≥ 36
BMI
Bình thường
Cân nặng thấp
Thừa cân béo phì
Tuổi thai lúc nhập viện
<37
37 tới 40 tuần
>40 tuần
Khởi phát chuyển dạ
Khơng
Có
Tiền căn sinh ngả âm đạo
Khơng
Có
Thời điểm GTNMC
Giai đoạn tiềm thời
Giai đoạn hoạt động
CTG sau GTNMC
Nhóm 1
Nhóm 2
Cơn gị sau GTNMC
Khơng thay đổi
Giảm
Tăng
Cách thức sinh
Sinh ngả âm đạo

Sinh thường
Sanh giúp
Mổ lấy thai
Lượng máu mất

10
145
33

5,3
77,1
5,6

128
23
37

68,1
12,2
19,7

21
153
14

11,2
81,4
7,4

151

37

80,3
19,7

153
35

81,4
18,6

67
121

35,6
64,4

142
46

75,5
24,5

186
3
0

98,4
1,6
0,0

124
92
32
64

65,9
48,9
17,0
34,1
258,2 ± 147,9

Tổng cộng có 188 thai phụ tham gia nghiên

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa


Nghiên cứu Y học
cứu, tập trung vào độ tuổi 26 – 35, chiếm 77,1%.
Các thai phụ có BMI bình thường chiếm 68,1%.
Trong số các thai phụ tham gia nghiên cứu có
BMI béo phì là 19,7%. Tuổi thai lúc nhập viện
tập trung vào từ 37 tới 40 tuần. Các thai phụ
tham gia nghiên cứu vào chuyển dạ tự nhiên
chiếm 80,3% trường hợp và tỷ lệ khơng có tiền
căn sinh ngả âm đạo là 81,4% (Bảng 1).
Thai phụ tham gia nghiên cứu không sử
dụng oxytocin để tăng co trong chuyển dạ chiếm
76,1%. Về thời điểm giảm đau sản khoa 64,4%
các thai phụ tham gia nghiên cứu chọn giảm đau

sản khoa khi đã vào chuyển dạ hoạt động. Các
thai phụ tham gia nghiên cứu sau khi được giảm
đau sản khoa bằng phương pháp GTNMC có
biểu đồ tim thai cơn gị được xếp vào nhóm 1
theo ACOG 2009 chiếm 75,5% (Bảng 1).
Về cách thức sinh, có 48,9% các thai phụ
tham gia nghiên cứu sinh thường ngả âm đạo,
sinh giúp bằng dụng cụ là 17%. Như vậy tỷ lệ
cộng dồn sinh ngả âm đạo là 124/188 chiếm tỷ lệ
65,9% (KTC 95%: 59,6 – 72,9%). Tỷ lệ mổ lấy thai
là 34,1%. Lượng máu mất trung bình sau sinh là
258,2 ± 147,9 ml, ít nhất là 50 ml, nhiều nhất là
1000 ml (Bảng 2).
Bảng 2: Đặc điểm chuyển dạ của các thai phụ sinh
ngả âm đạo thành cơng N = 124
Tần số Tỷ lệ (%) Trung bình
Tăng co
Có
33
26,6
Khơng
91
73,4
Thời gian chuyển dạ hoạt động
152,2 ± 92,1
Thời gian chuyển dạ giai đoạn 2
30,1 ± 24,5
Cách sinh
Sinh thường
92

74,2
Sinh dụng cụ
32
25,8
Lý do giúp sinh
Bất thường CTG
10
31,3
Rặn không chuyển
17
53,1
Khác
5
15,6
Lượng máu mất sau sinh
262,5 ± 173,5

Trong 124 thai phụ sinh ngả âm đạo hầu hết
là được cắt tầng sinh môn chủ động với tỷ lệ là
91,1%, Có 1 trường hợp nứt vết mổ được phát
hiện trong khi mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 0,5%. Một
trường hợp vỡ tử cung được phát hiện trong quá

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
trình theo dõi chuyển dạ (phát hiện do CTG
nhóm 3) chiếm tỷ lệ 0,5%. Tỷ lệ băng huyết sau
sinh ở các thai phụ tham gia nghiên cứu là 5,9%.
Tuy nhiên chỉ có một trường hợp cần truyền

máu, chiếm tỷ lệ 0,5% (Bảng 3).
Cân nặng trung bình của thai nhi sau sinh là
3150±387 g, cân nặng thai nhi nhỏ nhất là 2.000g,
lớn nhất là 4100g. Cân nặng thai nhi tập trung
vào nhóm cân nặng từ 3.000g tới <3.500 g, với tỷ
lệ 59%. Đa số thai nhi đều có apgar ≥7 ở phút thứ
nhất, với tỷ lệ là 91% và phút thứ 5 là 98,9%. Có
tất cả 6 trường hợp cần hồi sức sơ sinh, chiếm tỷ
lệ 3,2%, nhưng chỉ có 2 trường hợp nhập NICU
với tỷ lệ là 1,1% (Bảng 4).
Bảng 3: Các biến chứng của cuộc chuyển dạ N = 188
Tổn thương TSM
Độ 1
Độ 2
Độ 3
Độ 4
Tổn thương tử cung
Không
Nứt vết mổ
Vỡ tử cung
Băng huyết sau sinh
Có
Khơng
Truyền máu
Có
Khơng
Cắt tử cung
Có
Khơng

Tần số (n)
124
8
113
3
0

Tỷ lệ (%)

186
1
1

99
0,5
0,5

11
177

5,9
94,1

1
187

0,5
99,5

0

188

0
100

6,5
91,1
2,5
0

Bảng 4: Kết cục thai nhi N = 188
Tần số Tỷ lệ %
Trọng lượng thai (gram)
< 2.500
2.500 - <3.000
3.000 - <3.500
≥ 3.500
APGAR 1 phút
≥ 7 điểm
< 7 điểm
APGAR 5 phút
≥ 7 điểm
< 7 điểm
Hồi sức sơ sinh
Khơng
Có

12
31
111

34

6,4
16,5
59,0
18,1

171
17

91,0
9,0

186
2

98,9
1,1

182
6

96,8
3,2

Trung bình

3,150 ± 387

227

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Tần số Tỷ lệ %
Nhập NICU
Khơng
Có

186
2

Trung bình

98,9
1,1

BÀN LUẬN
Chúng tơi nhân thấy rằng có 64,4% các thai
phụ tham gia nghiên cứu chọn giảm đau sản
khoa khi đã vào chuyển dạ hoạt động, 35,6% các
thai phụ còn lại muốn giảm đau sản khoa ở pha
chuyển dạ tiềm thời. Tuy nhiên dựa trên những
bằng chứng nhất quán, thời điểm thực hiện giảm
đau khi chuyển dạ không ảnh hưởng đến cách
thức sinh và thai phụ có thể nhận giảm đau theo
yêu cầu bất kể giai đoạn chuyển dạ(12,13,14). Sau
thực hiện giảm đau sản khoa bằng phương pháp
GTNMC có thể xuất hiện các bất thường về nhịp
tim của thai nhi trên biểu đồ CTG như chậm
nhịp tim, giảm dao động nội tại, xuất hiện nhịp

giảm muộn do hạ huyết áp, tăng cường độ cơn
gò tử cung hay trương lực cơ tử cung. Trong
nghiên cứu của chúng tơi, có tất cả 188 thai phụ
được GTNMC, trong đó có 46 trường hợp thay
đổi biểu đồ tim thai từ nhóm 1 sang nhóm 2,
chiếm tỷ lệ 24,5%, khơng có trường hợp nào có
biểu đồ CTG nhóm 3. Tuy nhiên trong 46 trường
hợp này có 11 trường hợp được mổ lấy thai
trong vòng 1 giờ sau thực hiện giảm đau sản
khoa với chẩn đoán thai suy trong chuyển dạ,
chiếm tỷ lệ 5,9% các thai phụ tham gia nghiên
cứu. Kết cục thai nhi ở các trường hợp mổ này
đều có apgar tốt, khơng có trường hợp nào cần
phải hồi sức sơ sinh. 35 thai phụ có CTG nhóm 2
cịn lại, sau khi can thiệp bằng thay đổi tư thế và
truyền dịch nhanh, CTG hồi phục về nhóm 1 và
được tiếp tục theo dõi tiếp chuyển dạ. Như vậy,
tim thai chậm sau GTNMC không làm tăng
nguy cơ các kết cục xấu(15,16) và thường được điều
chỉnh bằng các biện pháp thông thường như là
thay đổi tư thế thai phụ, truyền dịch nhanh, kích
thích da đầu thai nhi.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, có tổng
cộng 45 trường hợp có sử dụng oxytocin để điều
chỉnh cơn gị trong q trình chuyển dạ, chiếm
23,9%. Tỷ lệ sinh ngả âm đạo thành công trong

228

Nghiên cứu Y học

nghiên cứu của chúng tôi 124/188 thai phụ chiếm
65,9%, trong 124 thai phụ sinh ngả âm đạo 74,2%
sinh thường và 25,8% sinh giúp. So với nghiên
cứu của Trương Thị Thùy Dương, tỷ lệ sinh ngả
âm đạo thành cơng trong nghiên cứu của tác giả
là 62,04%, trong đó sinh thường là 51,82% và
sinh giúp là 10,22%. Tỷ lệ sinh ngả âm đạo thành
công trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn,
tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ
sinh giúp cao gần gấp 3 lần so với nghiên cứu
của Trương Thị Thùy Dương (2019). Lý do sinh
giúp trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là
rặn không chuyển với tỷ lệ (40%) và bất thường
biểu đồ tim thai (40%). Trong nghiên cứu của
Trương Thị Thùy Dương, các lý do này cũng
chiếm đa số, với thai phụ rặn khơng chuyển tỷ lệ
là 57,15% và nhóm bất thường biểu đồ tim thai
là 35,7%(17).
Ở những thai phụ có tiền căn mổ lấy thai,
vốn là một thai kỳ nguy cơ cao, nhiều quy
trình quản lý, theo dõi trong quá trình chuyển
dạ đã được nghiên cứu hoặc dữ liệu từ các thử
nghiệm lâm sàng không đủ để đưa ra một
khuyến nghị mạnh mẽ cho một mơ hình chăm
sóc các thai phụ có tiền căn mổ lấy thai trong
quá trình chuyển dạ. Do vậy, việc đánh giá
quá trình chuyển dạ vẫn dựa vào các tiêu
chuẩn chuyển dạ giống như ở các thai phụ
không có tiền căn mổ lấy thai. Tại bệnh viện
Từ Dũ, đánh giá quá trình chuyển dạ dựa vào

biểu đồ chuyển dạ 2002 Tổ Chức Y Tế Thế Giới
cho cả thai phụ có hay khơng có tiền căn mổ
lấy thai.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các
thai phụ đều sinh con rạ, tuy nhiên chúng tôi
không ghi nhận thời gian chuyển dạ giai đoạn
tiềm thời, vì lý do sau: khó xác định được thời
gian chuyển dạ giai đoạn tiềm thời bắt đầu khi
nào. Trong nghiên cứu của chúng tơi, có tất cả
124 thai phụ tham gia nghiên cứu sinh ngả âm
đạo thành cơng. Thời gian trung bình chuyển dạ
giai đoạn hoạt động của các thai phụ tham gia
nghiên cứu sinh ngả âm đạo thành công là 152,2
± 92,1 phút (tương đương 2,5 ± 1,5 giờ). Thời

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa


Nghiên cứu Y học
gian chuyển dạ này phù hợp với biểu đồ
Friedman, trung bình là 2,4 giờ đối với con rạ.
Theo nghiên cứu của Alexander (2002) tại Bệnh
viện Parkland, sử dụng GTNMC để giảm đau
trong chuyển dạ làm kéo dài thời gian chuyển dạ
giai đoạn hoạt động của biểu đồ chuyển dạ
Friedman thêm 1 giờ(18). Sự gia tăng này là kết
quả của sự giảm đáng kể tốc độ mở cổ tử cung
từ 1,4 cm/giờ ở người phụ nữ được GTNMC so
với 1,6 cm/giờ ở những người thai phụ không
được giảm đau như vậy. Tuy nhiên trong nghiên

cứu của chúng tôi khơng ghi nhận được kết quả
này. Có thể do nghiên cứu của chúng tơi cỡ mẫu
nhỏ hơn nhiều và có sử dụng oxytocin để thúc
đẩy chuyển dạ ở các trường hợp có cơn gị
khơng đủ. Mặc dù từ những năm 1960, GTNMC
trong sản khoa đã tăng lên đáng kể nhưng việc
tăng thực hiện GTNMC không lý giải đầy đủ
cho sự kéo dài thời gian này. Cần có nhiều
nghiên cứu hơn nữa về vấn đề này. Trong 124
thai phụ tham gia nghiên cứu sinh ngả âm đạo
thành công, thời gian trung bình chuyển dạ giai
đoạn 2 là 30,1 ± 24,5 phút (tương đương 0,5 ± 0,4
giờ). Thời gian chuyển dạ giai đoạn 2 này phù
hợp với các khuyến cáo mới nhất, đối với
chuyển dạ giai đoạn 2, cho phép thai phụ con so
rặn ít nhất 3 giở đồng hồ và thai phụ sinh con rạ
rặn ít nhất 2 giờ đồng hồ trước khi thiết lập chẩn
đoán chuyển dạ giai đoạn 2 đình trệ, với điều
kiện phải đảm bảo an tồn cho mẹ và thai nhi.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 188 thai
phụ tham gia nghiên cứu, có 1 trường hợp nứt
vết mổ được phát hiện trong quá trình mổ lấy
thai và 1 trường hợp vỡ tử cung được phát hiện
trong quá trình theo dõi chuyển dạ chiếm tỷ lệ
0,5%. Tỷ lệ chung vỡ tử cung ở những thai phụ
có tiền căn mổ lấy thai là 0,3%. Theo nghiên cứu
của NIH 2010, những thai phụ có tiền căn mổ lấy
thai được thực hiện TTSNAĐ có tỷ lệ vỡ tử cung
là 0,78%(19). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
thấp hơn tỷ lệ chung này.

Ở trường hợp vỡ tử cung, khi theo dõi sinh
ngả âm đạo trên thai phụ có tiền căn mổ lấy thai,
đột ngột xuất hiện nhịp tim thai giảm nhanh,

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
không hồi phục, bác sĩ theo dõi nghĩ ngay đến
chẩn đoán vỡ tử cung và nhanh chóng chuyển
thai phụ mổ lấy thai cấp cứu. Điều này cũng phù
hợp với y văn dấu hiệu phổ biến nhất của vỡ tử
cung chính là chậm nhịp tim thai(20). Thời gian để
phát hiện và chẩn đoán là kịp thời.
Trong nghiên cứu của chúng tơi có 188 thai
nhi sinh sống, khơng có trường hợp nào tử vong
sơ sinh. Cân nặng trung bình của thai nhi sau
sinh là 3.150±387 g, cân nặng thai nhi nhỏ nhất là
2.000g, lớn nhất là 4.100g. Thai nhi có chỉ số
apgar <7 ở phút thứ nhất trong nghiên cứu của
chúng tôi chiếm tỷ lệ 9%. Tỷ lệ này cao hơn kết
quả nghiên cứu của Trương Thị Thùy Dương
với tỷ lệ là 6,25%. Tuy nhiên sau hồi sức sơ sinh
thì chỉ số apgar <7 ở phút thứ 5 chỉ còn 2 trường
hợp, chiếm tỷ lệ 1,1%. Như vậy giảm đau sản
khoa bằng phương pháp GTNMC không làm
tăng nguy cơ bệnh suất và tử suất cho trẻ sơ sinh
ở những thai phụ TTSNAĐ.
Điểm mạnh và hạn chế
Đây là một nghiên cứu quan sát trên dân
số các thai phụ có tiền căn mổ lấy thai được

giảm đau sản khoa khi thực hiện TTSNAĐ. Dù
nghiên cứu chỉ dừng lại ở giá trị của nghiên
cứu quan sát nhưng vẫn có giá trị tốt do từ lúc
bắt đầu nghiên cứu, số liệu được thu nhập từ
quan sát trực tiếp nên hạn chế tối đa vấn đề sai
lệch do nhớ lại và sai lệch về thu thập thơng
tin. Các tiêu chí đưa ra nghiên cứu và được
quản lý đồng nhất.
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại
một cơ sở y tế có đủ điều kiện về cơ sở vật chất
và có quy trình điều dưỡng theo dõi chuyển dạ
một cách nghiêm ngặt. Việc chăm sóc, theo dõi
và ra chỉ định sử dụng oxytocin điều chỉnh cơn
gò, hay chỉ định cách thức sinh đều thống nhất
theo quy trình. Tuy nhiên, là một nghiên cứu
quan sát chúng tơi chỉ có thể phân tích mối
tương quan, không xác định được mối quan hệ
nhân quả. Cỡ mẫu của chúng tơi nhỏ có thể
khơng đại diện hết cho tồn dân số và vì vậy
chúng tơi chưa đủ năng lực mẫu để kết luận
chắc chắn về các yếu tố liên quan đến kết cục

229


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

Nghiên cứu Y học

sinh ở các thai phụ có tiền căn mổ lấy thai được

giảm đau sản khoa khi thực hiện TTSNAĐ.

11.

KẾT LUẬN

12.

Giảm đau sản khoa bằng phương pháp
GTNMC trên những thai phụ có tiền căn mổ
lấy thai có thể làm giảm cơn đau chuyển dạ,
làm tăng tỷ lệ sinh ngả âm đạo, và an toàn cho
cả mẹ và thai nhi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.
5.
6.

7.
8.

9.
10.

Ban CT, Adam MD, Brendan TF (2008). Managing Adverse
Outcomes during Regional Anesthesia. Anesthesiology, pp.10531080.
Abraham R (1992). Sadovsky E, Delay in the diagnosis of
rupture of the uterus due to epidural anesthesia in labor,
Gynecol Obstet Invest, 33(4):239-240.
Molloy BG., Sheil O, Duignan NM (1987). Delivery after
caesarean section: review of 2176 consecutive cases. Br Med J,
294 (6588):1645-1647.
Johnson C, Oriol N (1990). The role of epidural anesthesia in
trial of labor, Reg Anesth, 15(6):304-308.
Uppington J (1983), Epidural analgesia and previous
Caesarean section. Anaesthesia, 38(4):336-341.
Flamm BL, Lim OW, Jones C (1988). Vaginal birth after
cesarean section: results of a multicenter study. Am J Obstet
Gynecol, 158(5):1079-1084.
Phelan JP, Clark SL, Diaz F (1987). Vaginal birth after cesarean.
Am J Obstet Gynecol, 157(6):1510-1515.
Landon MB (2007). Cesarean delivery, Niebyl JR Gabbe SG,
Simpson JL, Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies.
Churchill Livingstone Elsevier.
Bucklin BA (2003). Viginal birth after cesarean delivery.
Anesthesiology, 99:1444-1448.
ACOG Practice Bulletin #54 (2004). Vaginal Birth After
Previous Cesarean. Obstetrics & Gynecology. 104(1):203-212.

230

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Nghiệm pháp sinh ngả âm đạo trên thai phụ có sẹo mổ lấy thai
(2019), Phác đồ điều trị Sản Phụ Khoa 2019, pp.153-154. Nhà
XUấT Bản Thanh Niên, Hà Nội.
Ohel G, Gonen R, Vaida S (2006). Early versus late initiation of
epidural analgesia in labor: does it increase the risk of cesarean
section? A randomized trial. Am J Obstet Gynecol, 194(3):600605.
Wang F, Shen X, Gou X (2009). Epidural analgesia in the latent
phase of labor and the risk of cesarean delivery: a five-year
randomized controlled trial. Anesthesiology, 111(4):871-880.
Wong CA, McCarthy RJ, Sullivan JT (2009). Early compared
with late neuraxial analgesia in nulliparous labor induction: a
randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 113(5):1066-1074.
Abrão KC, Miyadahira S, Francisco RPV (2009). Elevation of
uterine basal tone and fetal heart rate abnormalities after labor
analgesia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol,
113(1):41-47.

Leighton BL, Halpern SH (2002). The effects of epidural
analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a
systematic review. Am J Obstet Gynecol, 186 (5):S69-77.
Trương Thị Thùy Dương (2019). Kết cục thai kỳ của những sản
phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai được tăng co bằng oxytocin tại
bệnh viện Từ Dũ. Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh.
Alexander JM, Sharma SK, McIntire DD (2002). Epidural
analgesia lengthens the Friedman active phase of labor. Obstet
Gynecol, 100(1):46-50.
National Institutes of Health Consensus Development
conference statement (2010). Vaginal birth after cesarean: new
insights March 8-10. Obstet Gynecol, 115(6):1279-1295.
Ridgeway JJ, Weyrich DL, Benedetti TJ (2004). Fetal heart rate
changes associated with uterine rupture. Obstet Gynecol,
103(3):506-512.

Ngày nhận bài báo:

10/11/2020

Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo:

06/02/2021

Ngày bài báo được đăng:

10/03/2020

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa