Vai trò siêu âm doppler eo động mạch chủ tiên đoán toan hóa máu của thai chậm tăng trưởng trong tử cung

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

VAI TRÒ SIÊU ÂM DOPPLER EO ĐỘNG MẠCH CHỦ
TIÊN ĐỐN TOAN HĨA MÁU CỦA THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
TRONG TỬ CUNG
Nguyễn Xuân Trang1, Nguyễn Long1, Võ Minh Tuấn2

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Các chỉ số Doppler dòng máu thai nhi giúp theo dõi và quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ
khi phát hiện bị toan hóa máu ở những thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Cùng với Doppler động mạch
(ĐM) rốn, ĐM não giữa và ống tĩnh mạch, eo động mạch chủ cũng có giá trị tiên lượng cho kết cục chu sinh bất
lợi ở thai chậm tăng trưởng trong tử cung.
Mục tiêu: Xác định vai trị tiên đốn thai suy của Doppler eo động mạch chủ trong nhóm thai chậm tang
trưởng trong tử cung.
Đối tượng - Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu cắt ngang. Lấy mẫu toàn bộ từ tháng 3 năm 2020 đến
tháng 8 năm 2020. Thực hiện siêu âm Dopler eo động mạch chủ các trường hợp thai chậm tăng trưởng trong tử
cung có chỉ định chấm dứt thai kỳ. Trẻ sau sinh sẽ được đánh giá bảng điểm APGAR và xét nghiệm pH máu
ĐM rốn để đánh giá tình trạng toan hóa máu.
Kết quả: Sau 5 tháng điều trị và theo dõi đầy đủ được 42 trường hợp, kết cục chu sinh bất lợi: pH máu ĐM
rốn ≤7,1 chiếm 7,1% (3/42), pH trên 7,1 đến ≤7,2 chiếm 11,9% (5/42), pH trên 7,2 đến dưới 7,3 chiếm 42,9%
(18/42), có 5/42 trường hợp tử vong ngay sau sinh/ MLT, 2 TH tử vong sau 2 tuần. Trước sinh PI eo ĐM chủ
bất thường chiếm 11,9%, IFI eo ĐM chủ bất thường (giảm ≤1) chiếm 33,3%. Trong dự báo pH máu ĐM rốn
≤7,2 độ nhạy của IFI eo ĐM chủ là 87,5% (KTC 95% 47,3-99,6); giá trị tiên đoán dương là 50,0% (KTC 95%
32,9 - 67,0); và giá trị tiên đoán âm là 96,4%.
Kết luận: PI và IFI eo ĐM chủ có giá trị trong tiên đoán kết cục chu sinh bất lợi ở thai chậm tăng trưởng
trong tử cung. Có thể áp dụng các giá trị bất thường PI và IFI eo ĐM chủ để có thời điểm chấm dứt thai kỳ thích
hợp, tuy nhiên cần các nghiên cứu can thiệp lớn hơn.
Từ khóa: thai chậm tăng trưởng trong tử cung, siêu âm dopler eo động mạch chủ

ABSTRACT
THE ROLE OF AORTIC ISTHMUS DOPPLER ASSESSMENT IN PREDICTING FETAL ACIDOSIS
IN INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION FETUSES
Nguyen Xuan Trang, Nguyen Long, Vo Minh Tuan
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 1 - 2021: 123 - 131
Background: Fetal Doppler velocimetric parameters aid in monitoring and deciding pregnancy termination
timing by detecting fetal acidosis in intrauterine growth restriction (IUGR) fetuses. Along with Doppler
velocimetry of umbilical, middle cerebral artery, and ductus venous, the aortic isthmus (AoI) Doppler assessment
is also a possible indicator for adverse perinatal outcomes in IUGR fetuses.
Methods: This cross-sectional study includes all pregnancies with IUGR seen between March 2020 and
August 2020. All IUGR fetuses with the indication of pregnancy termination were evaluated the AoI
Doppler. The APGAR score at 1 and 5 minutes and umbilical cord arterial pH of the newborn were recorded
to examine neonatal acidosis.
2Bộ môn Sản – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Bệnh viện Từ Dũ
Tác giả liên lạc: GS.TS.BS. Võ Minh Tuấn ĐT: 0909727199
Email:
1

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa

123


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

Nghiên cứu Y học

Results: There were 42 pregnancies recruited with the full medical record. Adverse perinatal outcomes
included: umbilical cord arterial pH of ≤7.1: 3 cases (7.1%), above 7.1 and ≤7.2: 5 cases (11.9%), above 7.2 and

<7.3: 18 cases (42.9%); neonatal death right following delivery: 5 cases; neonatal death after 2 weeks: 2 cases.
Abnormal patterns of perinatal PI and IFI of AoI Doppler were observed in 11.9% and 33.3% cases, respectively.
The sensitivity, positive predictive value, and negative predictive value of IFI of AoI Doppler in predicting
umbilical cord arterial oH of ≤ 7.2 was 87.5% (95% CI 47.3%-99.6%), 50.0% (95% CI 32.9%-67.0%), and
96.4%, respectively.
Conclusions: The PI and IFI of AoI Doppler play potential roles in predicting adverse perinatal outcomes in
IUGR fetuses. Abnormal patterns of PI and IFI of AoI Doppler could be used for detecting the proper pregnancy
termination timing. More extensive intervention studies are needed to validate their roles.
Keywords: intrauterine growth restriction, aortic isthmus Doppler
bước tiếp theo của chuỗi bắt đầu với bất thường
ĐẶT VẤN ĐỀ
Doppler ĐM rốn và ĐM não giữa. Bất thường
Tại bệnh viện Từ Dũ, thai chậm tăng trưởng
Doppler eo ĐM chủ có liên quan đến kết cục chu
vẫn là một vấn đề sản khoa thường gặp và gây
sinh và thần kinh bất lợi, xảy ra trước bất thường
khó khăn trong chẩn đốn và xử trí. Khoa Sản A
ống tĩnh mạch khoảng 1 tuần.
bệnh viện Từ Dũ hiện đang là nơi tập trung điều
trị cho các thai kỳ có bệnh lý như tiền sản giật,
thai chậm tăng trưởng trong tử cung, đái tháo
đường và thai, nhau tiền đạo nhau cài răng lược,
ối vỡ non, Năm 2019, tổng số phụ điều trị tại
khoa Sản A là 36.285, trong đó có 1.929 trường
hợp thai chậm tăng trưởng trong tử cung cần
phải chấm dứt thai kỳ. Bệnh viện Từ Dũ đã đưa
ra phác đồ chẩn đốn và xử trí những trường
hợp thai chậm tăng trưởng trong tử cung tại
bệnh viện. Phác đồ thai chậm tăng trưởng cập
nhật mới nhất là vào ngày 6 tháng 9 năm 2019,

đã đưa các tiêu chuẩn chẩn đoán thai chậm tăng
trưởng mới nhất và phần xử trí đã phân theo
chẩn đốn thai chậm tăng trưởng khởi phát sớm
hay muộn, cũng như cập nhật thêm giá trị các
kết quả của siêu âm Doppler ống tĩnh mạch, chỉ
số não nhau CPR, CTG điện toán và eo động
mạch chủ (ĐMC).
Tiêu chuẩn chẩn đoán thai chậm tăng trưởng
là ước lượng cân nặng thai nhi dưới bách phân
vị thứ 3 theo tuổi thai hoặc dưới 10 và kèm theo
bất thường Doppler. Siêu âm Doppler được sử
dụng để đánh giá chức năng bánh nhau và phân
giai đoạn của thai chậm tăng trưởng gồm
Doppler ĐM rốn, ĐM tử cung, ĐM não giữa và
ống tĩnh mạch. Siêu âm Doppler eo ĐM chủ
phản ánh sự cân bằng giữa trở kháng của mạch
máu não và tuần hoàn hệ thống, đại diện cho

124

Eo ĐM chủ là phần của ĐM chủ giữa điểm
xuất phát của ĐM dưới đòn trái và điểm giao
nhau của ống ĐM và ĐM chủ xuống; nó đánh
dấu sự phân tách một phần dòng máu của thai
nhi xuất phát từ tâm thất phải và trái. Vai trò
tiềm năng của dòng máu trong eo ĐM chủ đã
được đề xuất như là một chỉ báo về sự tiến triển
của sự suy giảm huyết động của thai nhi trong
thai chậm tăng trưởng, đặc biệt là một dấu hiệu
ngắn hạn của kết cục chu sinh bất lợi, cũng như

là một yếu tố dự đoán dài hạn về kết quả phát
triển thần kinh(1). Eo ĐM chủ là kết nối dòng
máu giữa tâm thất phải (chủ yếu cung cấp tuần
hoàn hệ thống và nhau thai) và tâm thất trái
(nguồn cung cấp máu cho tuần hồn não). Do
đó, các dạng sóng của dịng máu qua eo ĐM chủ
phản ánh sự cân bằng giữa quá trình tống máu
từ các tâm thất và sức cản mạch máu. Trong điều
kiện bình thường, sức cản của nhau thai nhỏ hơn
sức cản mạch máu ở các phần trên của hệ tuần
hồn thai nhi. Thơng thường, chuyển động của
dòng máu trong eo ĐM chủ là hướng về phía
trước, tức là đến ĐM chủ xuống. Sự gia tăng sức
cản của nhau thai ở những thai nhi bị suy nhau
thai làm đảo ngược hướng của dòng máu qua
eo, ám chỉ một tình trạng bệnh lý. Theo một số
tác giả, triệu chứng này có trước tình trạng mất
bù huyết động(1). Như vậy, thông số siêu âm

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa


Nghiên cứu Y học
Doppler của eo ĐM chủ sẽ thay đổi trước khi có
sự thay đổi của Doppler ống tĩnh mạch, nên eo
ĐM chủ sẽ là dự báo tình trạng nhiễm toan máu
ở thai khi thai bắt đầu có sự thay đổi trên
Dopper ĐM rốn và ĐM não giữa.
Mục tiêu
(1) Mô tả phân bố của đặc điểm Doppler eo

động mạch chủ trong nhóm thai chậm tăng
trưởng có chỉ định chấm dứt thai kỳ.
(2) Phân tích giá trị của siêu âm Doppler eo
động mạch chủ, động mạch rốn, động mạch não
giữa, ống tĩnh mạch cho tình trạng sức khỏe thai
nhi dựa trên pH máu động mạch rốn.
Mục tiêu
Xác định vai trò tiên đoán thai suy của
Doppler eo động mạch chủ trong nhóm thai
chậm tăng trưởng trong tử cung.

ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Thực hiện từ tháng 5/2020 đến tháng 7/2020
trên những thai kỳ được chẩn đoán thai chậm
tăng trưởng (TCTT) trong tử cung, có chỉ định
chấm dứt thai kỳ và thai nhi được thử pH máu
động mạch rốn sau sinh thường hoặc sinh mổ.

Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại trừ các trường hợp: có chỉ
định phẫu thuật cấp cứu, thai nhi có Doppler
ĐM rốn bình thường, đa thai, thiếu dữ kiện:
như không xác định được pH máu ĐM rốn,
nhiễm trùng bào thai, ối vỡ non, thai có bất
thường về hình thái học, dị tật bẩm sinh
(DTBS) và có bất thường về nhiễm sắc thể
(NST), bệnh nhân bỏ cuộc.
Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu.
Cỡ mẫu
Với mục tiêu mô tả siêu âm tỉ lệ eo ĐM chủ,
tỉ lệ ĐM rốn bất thường bất thường trên cùng 1
nhóm đối tượng được chẩn đốn thai chậm tăng
trưởng, chúng tơi áp dụng cơng thức tính cỡ
mẫu so sánh 2 tỉ lệ dạng bắt cặp. Theo tác giả Del

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Rio M 2008(2) tỉ lệ P1=0,51 độ nhạy của xét
nghiệm tham khảo: độ nhạy siêu âm PI eo ĐM
chủ AoI-RI=0,51. Theo tác giả Flood K 2014(3) tỉ lệ
P2=0,85 độ nhạy của xét nghiệm đối chứng: độ
nhạy siêu âm ĐM rốn UA=0,85. Với sai lầm loại
1=0,05, sai lầm loại 2=0,2, cỡ mẫu cần có ít nhất là
41 trường hợp thai chậm tăng trưởng.
Trong thời gian từ 1/3/2020 đến tháng
1/8/2020 chúng tôi thu thập được 51 trường
hợp nhập khoa Sản A thỏa tiêu chuẩn nhận,
đồng ý tham gia nghiên cứu, chúng tôi theo
dõi tất cả những trường hợp này đến khi sinh
có 7 trường hợp sinh ngã âm đạo, 35 trường
hợp mổ lấy thai. Trong đó chúng tơi loại 9
trường hợp ra khỏi nghiên cứu vì 6 ca sinh
trong đêm không lấy pH máu, 3 ca MLT lấy
pH máu không đạt chuẩn. Cuối cùng chúng
tơi cịn 42 trường hợp đủ dữ kiện.

Phương pháp tiến hành
Lấy mẫu toàn bộ
Bước 1: Thu nhận vào nghiên cứu tại khoa Sản A
Tại khoa Sản A khi thai phụ mang thai chậm
tăng trưởng trong tử cung có chỉ định chấm dứt
thai kỳ, bác sĩ điều trị sẽ hội chẩn Ban chủ nhiệm
khoa. Sau khi Ban chủ nhiệm khoa đánh giá lại
diễn tiến bệnh và đồng thuận ký chỉ định chấm
dứt thai kỳ, hồ sơ được tập trung lại cho nhóm
nghiên cứu mời thai phụ tham gia nghiên cứu.
Sau khi thai phụ có chỉ định chấm dứt thai
kỳ, tại phòng tư vấn của Khoa Sản A bệnh viện
Từ Dũ, nghiên cứu viên sẽ xem xét tiêu chuẩn
nhận loại nếu sản phụ đủ điều kiện sẽ nhận và
nghiên cứu. Nghiên cứu viên sẽ đọc bản đồng
thuận tham gia nghiên cứu, giải thích mục đích
và phương pháp tiến hành nghiên cứu, cũng
như giải đáp thắc mắc của thai phụ về nghiên
cứu. Nếu đồng ý tham gia, thai phụ sẽ ký vào
bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu, sẽ được
tiếp tục theo dõi điều trị theo phác đồ của bệnh
viện, khơng có bất kỳ sự phân biệt đối xử nào.
Nghiên cứu viên sẽ ghi nhận các thông tin của
sản phụ và thai vào phiếu thu thập số liệu.

125


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

Nghiên cứu Y học

Bước 2: Siêu âm Doppler các mạch máu (theo phác
đồ) và eo ĐM chủ

Doppler.

Khi thai phụ có chỉ định chấm dứt thai kỳ,
nghiên cứu viên sẽ sẽ thực hiện siêu âm các
mạch máu trong cùng ngày ký chỉ định chấm
dứt thai kỳ bao gồm: ĐM rốn, ĐM não giữa, ống
tĩnh mạch kết hợp thêm siêu âm Doppler eo ĐM
chủ ngay tại khoa Sản A bệnh viện Từ Dũ.

Chỉ định chấm dứt thai kỳ chậm tăng trưởng
trong tử cung tại bệnh viện Từ Dũ bao gồm (1)
Thai chậm tăng trưởng giai đoạn 1: chấm dứt
thai kỳ khi thai được 37 tuần, (2) Thai chậm tăng
trưởng giai đoạn 2: chấm dứt thai kỳ khi thai 32
tuần, (3) Thai chậm tăng trưởng giai đoạn 3:
chấm dứt thai kỳ khi thai 30 tuần, (4) Thai chậm
tăng trưởng giai đoạn 4: chấm dứt thai kỳ khi
thai 28 tuần, (5) tiêu chuẩn chấm dứt thai kỳ do
các bệnh lý khác của mẹ kèm theo như tiền sản
giật nặng không đáp ứng với điều trị nội sau 2448g, ối vỡ non, đái tháo đường có biến chứng
nặng và mất kiểm sốt đường huyết, non-stress
test không đáp ứng.

Bước 3: Thu nhận pH máu ĐM rốn
Khi thai phụ được chuyển lên phòng mổ của
khoa Gây mê Hồi sức hoặc khoa Sanh, các bạn
nữ hộ sinh (NHS) trực sẽ gọi cho bác sĩ thực hiện
đề tài để chuẩn bị cho việc lấy máu cuống rốn.
Sau khi sổ thai, bác sĩ trong nhóm nghiên cứu
tham gia kíp phẫu thuật hoặc bác sĩ đang đỡ
sinh sẽ dùng kim vơ trùng đã có tráng chất
chống đơng Heparin, lấy máu ĐM rốn cịn mạch
đập và hướng về phía mẹ. Ngay sau đó, ống
tiêm đã lấy máu sẽ được vùi ngay vào đất sét để
khóa đầu kim lại, đảm bảo khơng để lọt khí từ
ngồi vào gây sai lệch kết quả. Sau đó vận
chuyển mẫu ống tiêm và di chuyển về khoa sơ
sinh để thực hiện xét nghiệm ngay trong vòng 5
phút. Kết quả xét nghiệm sẽ được thực hiện
bằng máy GEM 3500.
Bước 4: Kết thúc nghiên cứu
Nghiên cứu viên tổng hợp và hoàn chỉnh các
phiếu thu thập của mỗi thai phụ và kết quả pH
máu và tình trạng và APGAR trẻ sau sinh; kiểm
tra lại những số liệu thiếu bằng cách đối chiếu
với hồ sơ bệnh án hay phỏng vấn người bệnh,
phân tích xử lý số liệu và viết luận án.
Dù là thiết kế cắt ngang chấm dứt nghiên
cứu ở thời điểm cùng ngày sinh tuy nhiên chúng
tôi cũng theo dõi các bé sơ sinh có điều trị tại
khoa Sơ sinh sẽ được nhóm nghiên cứu theo dõi
tiếp 14 ngày. Kết quả điều trị 14 ngày của trẻ sẽ
được ghi nhận qua hồ sơ bệnh án sơ sinh để

đánh giá kết cục của bé.

Định nghĩa những biến quan trọng
Chúng tôi định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán
thai chậm tăng trưởng(4) (1) ước lượng cân nặng
thai
126

Siêu âm Doppler eo ĐM chủ: eo ĐM chủ
được xác định bằng siêu âm 2D trên lát cắt dọc
cung ĐMC, mặt cắt 3 mạch máu hay mặt cắt khí
quản. Quan sát phổ của sóng và dạng sóng. Khi
trên màn hình xuất hiện từ 4-6 chu kỳ sóng đều
nhau thì cố định màn hình(5). Đo và ghi nhận chỉ
số xung của Doppler eo ĐM chủ. Để đánh giá eo
ĐM chủ, nên thiết lập vận tốc tối đa Doppler
được điều chỉnh thành giá trị cao để các dòng
máu trong mạch lớn có màu sắc đồng nhất,
khơng có nhiễu. Mặt phẳng quét đã được điều
chỉnh để có được góc tới càng gần 0° càng tốt và
luôn luôn <15°. Các bản ghi được thực hiện khi
khơng có chuyển động của thai nhi. Khảo sát
vận tốc Doppler eo ĐM chủ thai nhi đã được
thực hiện như đã mô tả trước đây ở cả mặt cắt
dọc cung ĐM chủ hay mặt cắt ba mạch máu và
khí quản, vì cả hai mặt cắt siêu âm của đoạn
mạch máu này đã được chứng minh là cung cấp
các thông số Doppler lặp lại. Đối với mỗi khảo
sát, các thông số sau được đo và so sánh với

khoảng tham chiếu: vận tốc đỉnh tâm thu (PSV),
vận tốc cuối tâm trương (EDV) và vận tốc tối đa
trung bình theo thời gian (TAMXV), chỉ số xung
(PI) và chỉ số kháng (RI). Cơng thức tính
IFI=(S+D)/S = (vận tốc đỉnh tâm thu + cuối tâm
trương)/vận tốc cuối tâm trương.
- Phân loại phổ sóng Doppler eo ĐM chủ

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa


Nghiên cứu Y học
gồm: cho lưu lượng máu eo ĐMC có thể chia
làm 5 type khác nhau như sau(6):
(1) Loại 1: IFI >1, khi dòng chảy là phụt tới
trong suốt chu chuyển tim,
(2) Loại 2: IFI =1, khi khơng có dòng chảy
tâm trương,
(3) Loại 3: 0là phụt ngược nhưng tổng lưu lượng dòng chảy
ròng vẫn là phụt tới,
(4) loại 4: IFI=0, khi dòng chảy tới và dòng
phụt ngược bằng nhau,
(5) loại 5: IFI<0, khi lưu lượng dịng chảy
rịng là phụt ngược.
- Phân nhóm IFI(6):
(1) nhóm 1: IFI bình thường khi >1,
(2) nhóm 2: IFI bất thường khi ≤1.
Chuẩn hóa dữ liệu siêu âm mạch máu theo
tuần thai: để chuẩn hóa dữ liệu siêu âm theo

tuần thai chúng tôi điền các giá trị tuần thai ở
thời điểm siêu âm và các thông số siêu âm vào
trang
web
của
FMF
để tính
ra giá trị bách phân vị (BPV) theo tuần thai.
Ngưỡng cắt bất thường cho các biến siêu âm
mạch máu: PI ĐM rốn bất thường khi >BPV 95(7),
hình dạng động mạch não giữa (ĐMNG) bất
thường: khi có (2) mất sóng tâm trương hoặc (3)
sóng tâm trương đảo ngược(7); PI ĐMNG bất
thường khi < BPV 5(8); PSV ĐMNG bất thường
khi > BPV 95(8); PI ống tĩnh mạch (TM) bất
thường khi > BPV 95(9), hình dạng ống TM bất
thường khi (2) mất sóng a hoặc (3) sóng a đảo
ngược(9); PSV eo ĐM chủ bất thường khi > BPV 95,
IFI eo ĐM chủ bất thường khi IFI ≤1(6); CPR bất
thường khi < BPV 5(7).
Ghi nhận kết quả chu sinh trong thời gian
con nằm tại đơn vị chăm sóc sơ sinh tích cực ở
thời điểm 14 ngày nằm viện. Đánh giá sơ sinh
bao gồm cân nặng sơ sinh, pH động mạch rốn và
điểm Apgar lúc 5 phút. Trong đó pH máu động
mạch rốn, chia 3 mức độ nhiễm toan(10):
(1) Nhẹ (pH 7,21-7,30),
(2) trung bình (pH 7,11-7,20),

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
(3) nặng (pH ≤7,10).
Các thông số kết cục chu sinh là: thai chết
lưu và tử vong sơ sinh, hội chứng suy hô hấp,
viêm phổi, viêm ruột hoại tử, xuất huyết não
thất độ III/IV, viêm ruột hoại tử (NEC), thở
nhanh thống qua.

Phân tích thống kê
Phân tích thống kê được thực hiện bằng
phần mềm STATA 13.0, StataCorp LLC,
Lakeway Drive College Station, Texas, USA.
Thống kê mơ tả được tính tốn cho tất cả các
biến được thu nhận trong nghiên cứu này. Các
giá trị siêu âm mạch máu bao gồm vận tốc và chỉ
số trở kháng có điểm cut-off bpv thứ 95 và thứ 5
cho mỗi thông số được coi là phân loại bệnh lý.
Giá trị dự đoán của AoI và các biến đổi Doppler
khác trong việc dự đốn toan hóa máu trung
bình nặng được đánh giá bằng cách ước lượng
độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và
giá trị tiên đoán âm.
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội
đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại
học Y Dược TP. HCM, số 557/ĐHYD-HĐĐĐ,
ngày 28/10/2019.

KẾT QUẢ

Trong 42 trường hợp tham gia nghiên cứu
tuổi thai lúc chấm dứt thai kỳ của các đối tượng
tham gia là 31,7±1,9 tuần, trong đó nhỏ nhất có 1
trường hợp có tuổi thai 28,1 tuần và lớn nhất có
8 trường hợp 34 tuần. Nhóm tuổi thai trên 32
đến ≤34 tuần chiếm tỉ lệ cao nhất là 50,0%
(23/42), thấp nhất là nhóm tuổi thai từ 28 đến ≤30
tuần chiếm tỉ lệ 23,8% (10/42).
Thời gian dưỡng thai trung bình của các đối
tượng tham gia nghiên cứu là 2,2±1,7 ngày.
Trong đó có 6 trường hợp phải chấm dứt thai kỳ
chiếm tỉ lệ 14,3% (6/42), dưỡng thai từ 1-2 ngày
chiếm tỉ lệ cao nhất 50,0% (21/42), tiếp đến là
dưỡng thai 3-5 ngày chiếm tỉ lệ 28,6% (12/42),
thấp nhất là dưỡng thai được 6-7 ngày chiếm tỉ
lệ 7,1% (3/42). Trong đó nhóm có thời gian
dưỡng thai ≤2 ngày có 6/27 trường hợp tử vong,

127


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
trong khi nhóm có thời gian dưỡng thai ≥ 3 ngày
chỉ có 1/15 các trường hợp trong nghiên cứu này
đều được sử dụng thuốc corticosteroids hỗ trợ
phổi thai nhi theo đúng khuyến cáo của phác đồ
bệnh viện Từ Dũ xử lý thai chậm tăng trưởng
trước khi chấm dứt thai kỳ. Có những trường
hợp nhập viện trong tình trạng bệnh lý tiền sản
giật nặng, cần chấm dứt thai kỳ ngay, nhưng các

bác sĩ tại khoa đã cố gắng điều trị nội khoa, đảm
bảo thời gian để hoàn tất liệu pháp hổ trợ phổi
thai nhi. Mục tiêu điều trị là chấm dứt thai kỳ
đúng thời điểm. Thời điểm chấm dứt thai kỳ
được lựa chọn là khi nguy cơ thai chết trong tử
cung lớn hơn nguy cơ chết sau sinh.
Bảng 1: Đặc điểm thai kỳ
Đặc điểm
Tuổi thai lúc chấm dứt thai kỳ
Từ 28 đến ≤30 tuần
Trên 30 đến ≤32 tuần
Trên 32 đến ≤34 tuần
Thời gian dưỡng thai
Không dưỡng thai
Từ 1 đến 2 ngày
Từ 3 đến 5 ngày
Từ 6 đến 7 ngày
Bệnh lý mẹ
Tiền sản giật (TSG) nặng
Đái tháo đường (ĐTĐ) và thai
ĐTĐ và TSG
TSG chưa dấu hiệu nặng
Tăng huyết áp (THA) mạn
Bệnh thận
Ối vỡ non

Tổng
(n=42)

Tỷ lệ

(%)

31,7±1,9
10
23,8
11
26,2
21
50,0
2,2±1,7
6
14,3
21
50,0
12
28,6
3
7,1
19
10
8
2
1
1
1

45,2
23,8
19,0
4,8

2,4
2,4
2,4

Bảng 2: Đặc điểm siêu âm thai
Đặc điểm
Chỉ số ối (AFI)
≤5
>5
ĐM rốn
PI
Bình thường (< 95 BPV)
Bất thường (≥ 95 BPV)
Hình dạng Doppler
Bình thường
Bất thường (Mất sóng tâm trương)
ĐM não giữa

128

Tổng
Tỷ lệ
(n=42)
(%)
9,1±1,9*
2
4,8
40
95,2

Nghiên cứu Y học
Đặc điểm
PI
Bình thường (> 5 BPV)
Bất thường (≤ 5 BPV)
PSV
Bình thường (< 95 BPV)
Bất thường (≥ 95 BPV)
Hình dạng ống tĩnh mạch
Bình thường
Bất thường (mất sóng a)
Chỉ số CPR
Bình thường (≥ 5 BPV)
Bất thường (< 5 BPV)
Eo động mạch chủ
PI
Bình thường (≤ 95 BPV)
Bất thường (> 95 BPV)
IFI
<1
=1
>1 (bình thường)
Kết luận siêu âm
TCTT giai đoạn 1
TCTT giai đoạn 2
TCTT giai đoạn 3

Tổng
Tỷ lệ
(n=42)

(%)
1,4±0,2*
17
40,5
25
59,5
53,1±9,5*
33
78,6
9
21,4
42
100
0
0
1,1 (0,9-1,3)**
0
0,0
42
100,0
2,25 (2,1-2,6)**
37
88,1
5
11,9
1,1±0,1*
5
11,9
9
21,4

28
66,7
35
7
0

83,3
16,7
0

* Trung bình ± độ lệch chuẩn
** Trung vị (tứ phân vị 25-75%)

Nhóm PI eo ĐM chủ bình thường chiếm đa
số trong nghiên cứu 88,9%, nhóm bất thường
chiếm 11,9%. Trong nghiên cứu này khơng có
nhóm thai có dịng chảy ngược bất thường
Doppler eo ĐM chủ, chỉ có nhóm có dịng chảy
xi hồn tồn IFI>1 và nhóm có dịng chảy tâm
trương triệt tiêu IFI=1 và IFI<1 là nhóm xuất hiện
một số sóng tâm trương đảo ngược nhưng dịng
chảy xi vẫn chiếm ưu thế. Nhóm Doppler eo
ĐM chủ có dịng chảy xi hồn tồn là IFI>1
chiếm 66,7% (khoảng 2/3), cịn lại là nhóm có IFI
giảm ≤1 chiếm 33,3% (khoảng 1/3).
Kết quả thai kỳ
Bảng 3: Kết quả thai kỳ

1,2 (1,1-1,3)*
18

42,9
24
57,1
35
7

83,3
16,7

Đặc điểm
Chỉ định chấm dứt thai kỳ
Khởi phát chuyển dạ thất bại/TSG nặng
NST không đáp ứng
Ối vỡ non
Thiểu ối nặng

Tổng
(n=42)

Tỷ lệ
(%)

29
9
3
1

69,0
21,4
7,1

2,4

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

Nghiên cứu Y học
Đặc điểm
Phương pháp sinh
Mổ lấy thai
Sinh ngả âm đạo
Cân nặng con
Dưới 1000
Từ 1000-1200
Trên 1200 đến 1500
Trên 1500
pH máu ĐM rốn
≤ 7,1
Trên 7,1 đến ≤ 7,2
Trên 7,2 đến dưới 7,3
≥7,3
APGAR 1 phút
Rất thấp (0-3)
Khá thấp (4-6)
Bình thường (7-10)
APGAR 5 phút
Rất thấp (0-3)
Khá thấp (4-6)
Bình thường (7-10)

Bệnh suất và tử suất sơ sinh
Suy hô hấp cấp
Viêm phổi
Viêm ruột hoại tử
Tử vong ngay sau sinh
Xuất huyết não độ 3/4
Thở nhanh thoáng qua
Tử vong sau 7 ngày
Kết cục sơ sinh 14 ngày
Sống
Tử vong

Tổng
(n=42)

Tỷ lệ
(%)

35
83,3
7
16,7
1347,6 ± 383,9*
8
19,0
8
19,0
8
19,0
18

42,9
7,29 (7,24-7,3)**
3
7,1
5
11,9
18
42,9
16
38,1
7
29
6

16,7
69,0
14,3

4
14
24

9,5
33,3
57,1

33
30
17
5

3
3
2

78,6
71,4
40,5
11,9
7,1
7,1
4,8

35
7

83,3
16,7

ngoài ra lý do mổ là do thiểu ối nặng và ối vỡ
non (4 ca), ngôi ngang (4 ca), và hầu hết còn lại là
do khởi phát chuyển dạ thất bại ở những trường
hợp tiền sản giật nặng.
Sau sinh hoặc mổ lấy trẻ sơ sinh được thử
pH máu động mạch rốn, pH máu ĐM rốn có
trung vị 7,29 (tứ phân vị 25-75 là 7,24-7,3). Mẫu
nghiên cứu này chỉ có 7 trường hợp là thai chậm
tăng trưởng giai đoạn 2 còn lại là giai đoạn 1,
nên pH máu >7,3 chiếm 38,1%. Nhóm có pH
máu <7,2 là 7 ca 17%. Chỉ có 3 trường hợp là
nhiễm toan rất nặng có pH máu <7,1. Mối liên

quan giữa tỉ lệ tử vong và pH máu cũng được
chứng minh tương tự trong một phân tích tổng
hợp của Malin 2010(11) gồm 51 nghiên cứu thuần
tập và bệnh chứng bao gồm hơn 480.000 trẻ sơ
sinh, phân tích phân nhóm chỉ ra mối liên quan
mạnh nhất giữa tỷ lệ bệnh suất sơ sinh và pH ở
ngưỡng pH là 7,0 (OR=12,5, KTC 95% 6,1-25,6);
tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh liên quan mạnh nhất là ở
ngưỡng pH 7,1 (OR 7,1, KTC 95% 3,3-15,3).
Giá trị siêu âm Doppler tiên đốn toan hóa
máu trung bình nặng ở trẻ sau sinh
Các yếu tố siêu âm tiên lượng tình trạng toan
hóa máu trung bình nặng (Ph ≤2) ở trẻ sơ sinh có
độ chính xác dao động từ 40,4 đến 92,8%. Trong
đó độ chính xác của yếu tố siêu âm hình dạng
ĐM rốn (ĐMR), IFI và PI eo ĐM chủ có giá trị
tiên đốn tốt >80%. Độ nhạy của các yếu tố: chỉ
có IFI eo ĐMC trên 80%, còn lại các SA mạch
máu khác giá trị tiên đốn có độ nhạy tử 50 đến
<80%. Độ đặc hiệu trên 80% ở các yếu tố hình
dạng ĐMR, PSV ĐMNG, PI Eo ĐMC có giá trị
tiên đốn tốt.

Phương pháp sinh của các đối tượng tham
gia nghiên cứu chủ yếu là mổ lấy thai chiếm
83,3% (35/42), sinh ngả âm đạo chỉ có 7 trường
hợp chiếm 16,7%. Nhóm chỉ đinh mổ lấy thai là
do NST không đáp ứng chiếm 9/42 ca (21,4%),
Bảng 4: Giá trị siêu âm Doppler tiên đoán toan hóa máu trung bình nặng pH≤ 7,2 ở trẻ sau sinh
Đặc điểm

PI ĐMR
Hình dạng ĐMR
PI ĐMNG
PSV ĐMNG

Độ chính xác
(KTC 95%)
52,3
36,4 - 68,0
92,8
80,5 - 98,5
40,4
25,6 - 56,7
73,8
57,9 - 86,1

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa

Độ nhạy
(KTC 95%)
75,0
34,9 - 96,8
75,0
34,9 - 96,8
50,0
15,7 - 84,3
37,5
8,5 - 75,5

Độ đặc hiệu

(KTC 95%)
47,
29,7 - 64,8
97,0
84,6 - 99,9
38,2
22,1 - 56,4
82,3
65,4 - 93,2

Tiên đoán dương Tiên đoán âm
(KTC 95%)
(KTC 95%)
25,0
16,6 - 35,7
85,7
45,5 - 97,7
16,0
8,3 - 28,5
33,3
13,6 - 61,2

88,8
69,5 - 96,5
94,2
83,2 - 98,2
76,4
59,0 - 88,0
84,8
76,2 - 90,7

AUC
(KTC 95%)
0,61
0,40-0,82
0,86
0,67-1,00
0,44
0,22-0,67
0,60
0,37-0,83

129


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Đặc điểm
IFI Eo ĐMC
PI Eo ĐMC

Độ chính xác
(KTC 95%)
80,9
65,8 - 91,4
88,1
74,3 - 96,0

Độ nhạy
(KTC 95%)
87,5

47,3 - 99,6
50,0
15,7 - 84,3

Độ đặc hiệu
(KTC 95%)
79,4
62,1 - 91,3
97,0
84,6 - 99,9

BÀN LUẬN
Tác giả Del Rio M(2) kết cục chu sinh bất lợi
có sự liên hệ đáng kể với sự tăng PI eo ĐM chủ
(AUC 0,77; 95% CI, 0,63–0,92; p <0,005). Sự xuất
hiện của dịng máu chảy ngược trong eo ĐM chủ
có liên quan chặt chẽ đến kết quả chu sinh bất
lợi, đặc biệt là thai lưu trong tử cung. Thai nhi
sinh non có chậm tăng trưởng cho thấy vận tốc
tuyệt đối trong eo ĐM chủ giảm, và rất có thể
phản ánh lưu lượng máu toàn thân giảm.
Nghiên cứu của Abdelrazzaq K năm 2013 tại
Thổ Nhĩ Kỳ(12) đã chứng minh thông số Doppler
eo ĐM chủ là hữu ích để xác định trước tình
trạng xấu đi của dòng chảy trong ống tĩnh mạch
và chuyển sang tình trạng nhiễm toan thai nhi ở
thai chậm tăng trưởng. Dữ liệu cho thấy vai trò
tiềm năng của siêu âm Doppler eo ĐM chủ trong
theo dõi lâm sàng những thai chậm tăng trưởng
nghiêm trọng.

Giá trị tiên đốn toan hóa máu nặng của IFI
và PI eo ĐM não giữa tương đối tốt, với IFI có độ
chính xác 80,9%, độ nhạy 87,5%, độ đặc hiệu
79,4%, tiên đoán dương 50,0%, tiên đoán âm
96,4%; PI có có độ chính xác 88,1%, độ nhạy
50,0%, độ đặc hiệu 97,0%, tiên đoán dương
80,0%, tiên đoán âm 89,1%. Tương tự theo tác giả
Del Rio M(2) kết cục chu sinh bất lợi có sự liên hệ
đáng kể với sự tăng PI eo ĐM chủ (AUC 0,77;
95% CI, 0,63–0,92; p <0,005). Tương quan có ý
nghĩa (p <0,001) được tìm ra giữa dòng chảy
ngược trong eo ĐM chủ và kết cục chu sinh bất
lợi, tỷ lệ tử vong chung cao hơn ở nhóm dịng
chảy ngược (70% vs 4,8%, p <0,001). Trong 80%
các thai thì sự đảo ngược dịng chảy trong eo
ĐM chủ diễn ra trước trong ống tĩnh mạch từ
24–48 h. Tác giả kết luận cho thấy rằng sự xuất
hiện của dịng máu chảy ngược trong eo ĐM chủ
có liên quan chặt chẽ đến kết quả chu sinh bất
lợi, đặc biệt là thai lưu trong tử cung. Thai nhi

130

Nghiên cứu Y học
Tiên đoán dương Tiên đoán âm
(KTC 95%)
(KTC 95%)
50,0
32,9 - 67,0
80,0

33,9 - 96,8

96,4
81,0 - 99,4
89,1
80,4 - 94,3

AUC
(KTC 95%)
0,16
0,67-0,99
0,84
0,67-0,99

sinh non có chậm tăng trưởng cho thấy vận tốc
tuyệt đối trong eo ĐM chủ giảm, và rất có thể
phản ánh lưu lượng máu toàn thân giảm.
Nghiên cứu của Abdelrazzaq K năm 2013
tại Thổ Nhĩ Kỳ(9) đã chứng minh thông số
Doppler eo ĐM chủ là hữu ích để xác định
trước tình trạng xấu đi của dòng chảy trong
ống tĩnh mạch và chuyển sang tình trạng
nhiễm toan thai nhi ở thai chậm tăng trưởng.
Những kết quả này chứng minh rằng dòng
chảy eo ĐM chủ bất thường làm tăng tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong chu sinh.
Hạn chế của nghiên cứu
Mối tương quan tốt nhất giữa eo ĐM chủ và
kết cục chu sinh đạt được khi dạng sóng
Doppler được phân loại là xi dịng hoặc

ngược dòng. Tuy nhiên trong nghiên cứu này,
do mẫu nghiên cứu nhận vô là những trường
hợp thai chậm tăng trưởng giai đoạn 1 và 2,
khơng có giai đoạn 3,4 nên nghiên cứu cũng thu
nhận được IFI loại 1, 2, và 3 là nhóm bắt đầu có
dịng phụt ngược.
Siêu âm Doppler mạch máu là một kỹ thuật
khó, địi hỏi người thực hiện phải có kinh
nghiệm, tuân thủ đúng các kỹ thuật yêu cầu và
cần một máy siêu âm đủ tiêu chuẩn cần thiết để
tránh những sai số có thể có. Do đó, cần chun
gia chẩn đốn hình ảnh có nhiều kinh nghiệm để
thực thi và thiết bị siêu âm có độ tương phản tốt,
đủ tiêu chuẩn để hạn chế sai số tối đa.
Cỡ mẫu và năng lực mẫu đủ mạnh để phân
tích giá trị nội kiểm cho mục tiêu nghiên cứu
chính trong giai đoạn hiện tại. Cần thêm nghiên
cứu Cohort dài hơn với cỡ mẫu lớn hơn để xác
định ngoại kiểm thật sự cho vai trò của siêu âm
Doppler eo ĐM chủ.

KẾTLUẬN
Như vậy, với siêu âm Doppler eo ĐM chủ có

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa


Nghiên cứu Y học
giá trị tiên đoán tương đối tốt tình trạng toan
hóa máu trung bình nặng pH ≤7,2. Cung cấp

thêm thông số để bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết
định dưỡng thai tiếp hay chấm dứt thai kỳ, đảm
bảo cho ra đời bé không quá non tháng và không
nhiễm toan quá nặng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tynan D, Alphonse J, Henry A, et al (2016). The Aortic Isthmus:
A Significant yet Underexplored Watershed of the Fetal
Circulation. Fetal Diagn Ther, 40(2): 81-93.
2. Del Rio M, Martinez JM, Figueras F, et al (2008). Doppler
assessment of the aortic isthmus and perinatal outcome in
preterm fetuses with severe intrauterine growth restriction.
Ultrasound Obstet Gynecol, 31(1):41-7.
3. Flood K, Unterscheider J, Daly S, et al (2014). The role of brain
sparing in the prediction of adverse outcomes in intrauterine
growth restriction: results of the multicenter PORTO Study. Am
J Obstet Gynecol, 288.e1-5.
4. Figueroa-Diesel H, Hernandez-Andrade E, Acosta-Rojas R et al
(2007). Doppler changes in the main fetal brain arteries at
different stages of hemodynamic adaptation in severe
intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol,
30(3):297-302.
5. Bhide A, Acharya G, Bilardo CM, et al (2013). ISUOG practice
guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics.
Ultrasound Obstet Gynecol, 41(2):233-239.
6. Morris RK, SayR, Robson SC, et al (2012). Systematic review and
meta-analysis of middle cerebral artery Doppler to predict

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021

7.

8.

9.

10.

11.

12.

perinatal wellbeing. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 165(2):141155.
Morris RK, Malin G, Robson SC, et al (2011). Fetal umbilical
artery Doppler to predict compromise of fetal/neonatal
wellbeing in a high-risk population: systematic review and
bivariate meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol, 37(2):135-42.
Morales-Rosello J, Khalil A, Morlando M, et al (2014). Changes
in fetal Doppler indices as a marker of failure to reach growth
potential at term. Ultrasound Obstet Gynecol, 43(3):303-10.
Morris RK, Selman TJ, Verma M, et al (2010). Systematic review
and meta-analysis of the test accuracy of ductus venosus
Doppler to predict compromise of fetal/neonatal wellbeing in
high risk pregnancies with placental insufficiency. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol, 152(1):3-12.
Low JA, Pancham SR, Piercy WN, et al (1977). Intrapartum fetal
asphyxia: clinical characteristics, diagnosis, and significance in
relation to pattern of development. Am J Obstet Gynecol,

129(8):857-72.
Malin GL, Morris RK, Khan KS (2010). Strength of association
between umbilical cord pH and perinatal and long term
outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ, 340:c1471
Abdelrazzaq K, Yeniel AO, Ergenoglu AM et al (2013). Fetal
aortic isthmus Doppler measurements for prediction of
perinatal morbidity and mortality associated with fetal growth
restriction, Acta Obstet Gynecol Scand, 92(6):656-61.

Ngày nhận bài báo:

10/11/2020

Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo:

06/02/2021

Ngày bài báo được đăng:

10/03/2021

131