Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm d

i

MỤC LỤC

MỤC LỤC ............................................................................................................... i
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ............................................................ vi
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ................................................................................ ix
DANH MỤC BẢNG .............................................................................................. x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ....................................................................................... xii
DANH MỤC HÌNH ............................................................................................ xiv
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ .................................................................................. xv
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU................................................................................... 3
Câu hỏi nghiên cứu ............................................................................................. 3
Mục tiêu nghiên cứu ........................................................................................... 3
Mục tiêu tổng quát ........................................................................................... 3
Mục tiêu chuyên biệt ....................................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 4
1.1.

Định nghĩa ................................................................................................ 4

1.2.

Dịch tễ học ................................................................................................ 4

1.3.

Các yếu tố nguy cơ ................................................................................... 6

1.3.1. Các yếu tố nội tại (cơ địa): .................................................................... 6
1.3.2.
1.4.

Các yếu tố ngoại lai (môi trường) ...................................................... 7

Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh BPTNMT............................................. 10

1.4.1. Cơ chế viêm ....................................................................................... 12
1.4.2.

Mất cân bằng giữa men protease và antiprotease ............................ 12

1.4.3.

Mất cân bằng hệ thống oxy hóa - chống oxy hóa cơ thể ................. 13

1.5.

Chẩn đốn ............................................................................................... 14

1.5.1.

Tiền sử bệnh ..................................................................................... 14


ii

1.5.2.

Triệu chứng cơ năng ........................................................................ 15

1.5.3. Triệu chứng thực thể .......................................................................... 16
1.5.4.

Cận lâm sàng .................................................................................... 17

1.5.5.

Chẩn đoán BPTNMT: ...................................................................... 19

1.5.6. Đợt kịch phát ....................................................................................... 20
1.6. Phân nhóm BPTNMT ................................................................................ 20
1.6.1.

BPTNMT chia thành 4 nhóm bệnh nhân ......................................... 20

1.6.2.

Phân mức độ tắc nghẽn khí đạo trong BPTNMT ............................ 21

1.6.3.

Phân mức độ khó thở theo mMRC .................................................. 21

1.7.

Bệnh đồng mắc ....................................................................................... 22

1.8.

Điều trị .................................................................................................... 26

1.8.1.

Thuốc giãn phế quản ........................................................................ 26

1.8.2. Chất ức chế Phosphodiesterase-4 (PDE4) ........................................... 30
1.8.3. Thuốc điều hòa bài tiết đàm (NAC, carbocysteine): ........................... 30
1.8.4. Kháng sinh ........................................................................................... 30
1.8.5. Liệu pháp oxy và hỗ trợ hô hấp ........................................................... 31
1.8.6. Phẫu thuật: ........................................................................................... 32
1.8.7. Điều trị các giai đoạn ổn định của BPTNMT theo GOLD 2017 ........ 32
1.8.8. Điều trị đợt cấp BPTNMT ................................................................... 33
1.9. Các nghiên cứu trong nước và nước ngoài liên quan đến tiên lượng tử
vong ở BN BPTNMT vào đợt cấp .................................................................... 34
1.9.1.

Nghiên cứu trong nước .................................................................... 34

1.9.2. Nghiên cứu nước ngoài ...................................................................... 35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 39
2.2.2 Địa điểm nghiên cứu ............................................................................ 39
2.2.3.Thời gian nghiên cứu............................................................................ 39
2.2.4. Dân số nghiên cứu ............................................................................... 39

iii

2.2.5. Cỡ mẫu ................................................................................................ 39
2.3. Kỹ thuật chọn mẫu ..................................................................................... 40
2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu ................................................................................. 40
2.4.1. Tiêu chuẩn chọn vào............................................................................ 40
2.4.2. Tiêu chuẩn loại ra ................................................................................ 41
2.5. Sơ đồ nghiên cứu ....................................................................................... 41
2.6. Thu thập số liệu ......................................................................................... 42
2.6.1. Công cụ thu thập số liệu ...................................................................... 42
2.6.2. Phương pháp thu thập số liệu .............................................................. 42
2.7. Định nghĩa biến số ..................................................................................... 42
2.7.1. Thông tin nền....................................................................................... 42
2.7.2. Tiền căn: .............................................................................................. 43
2.7.3. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 44
2.7.3. Đặc điểm cận lâm sàng:....................................................................... 44
2.7.4. Điều trị:................................................................................................ 45
2.7.5. Kết quả điều trị .................................................................................... 46
2.8. Vấn đề y đức .............................................................................................. 46
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 47
3.1. Các đặc điểm chung ở bệnh nhân BPTNMT nhóm D vào đợt cấp ........... 47
3.1.1. Giới ...................................................................................................... 47
3.1.2. Tuổi...................................................................................................... 47
3.1.3. Nghề nghiệp: ....................................................................................... 48
3.1.4. Nơi cư ngụ ........................................................................................... 48
3.1.5. Tổng số ngày nằm viện ....................................................................... 49
3.1.6. Phân tích đơn biến các yếu tố đặc điểm chung của BN BNPTMT nhóm
D tương quan đến tử vong ............................................................................. 49
3.2. Đặc điểm tiền căn tiếp xúc ở BN đợt cấp BPTNMT nhóm D ................... 51
3.2.1 Tiền căn tiếp xúc .................................................................................. 51

3.2.2. Mức độ hút thuốc lá............................................................................. 51


iv

3.2.3. Phân tích đơn biến đặc điểm tiền căn tiếp xúc ở BN đợt cấp BPTNMT
nhóm D với tử
vong .......................................................................................................... 52
3.3. Bệnh lý đồng mắc ...................................................................................... 53
3.3.1. Phân bố tuần suất bệnh lý đồng mắc .................................................. 53
3.3.2. Các loại bệnh lý đồng mắc: ................................................................. 53
3.3.4. Phân tích đơn biến đặc điểm bệnh lý đồng mắc tương quan tử vong . 54
3.4. Tiền căn điều trị và sử dụng thuốc trước đó .............................................. 55
3.4.1. Số đợt cấp nhập viện trong năm qua ................................................... 55
3.4.2. Đã từng đặt nội khí quản ..................................................................... 56
3.4.3. Chỉ số khó thở mMRC ........................................................................ 57
3.4.4. Tiền căn sử dụng thuốc và các biện pháp điều trị khác....................... 57
3.4.5. Đặc điểm phân bố từng loại tiền căn sử dụng thuốc và các biện pháp
điều trị khác. .................................................................................................. 58
3.4.6. Phân tích đơn biến các yếu tố tiền căn điều trị và sử dụng thuốc trước
đó tương quan với tử vong ............................................................................ 59
3.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN đợt cấp BPTNMT nhóm D .... 61
3.5.1. Đặc điểm lâm sàng: ............................................................................. 61
3.5.2. Kết quả cận lâm sàng........................................................................... 66
3.6. Các biện pháp điều trị ban đầu .................................................................. 74
3.6.1. Kháng sinh điều trị ban đầu ................................................................. 74
3.6.2. Thay đổi kháng sinh điều trị ban đầu .................................................. 74
3.6.3. Liệu pháp điều trị oxy ......................................................................... 75
3.6.4. Sử dụng vận mạch ............................................................................... 76
3.6.5. Kết quả điều trị .................................................................................... 76

3.6.6. Phân tích đơn biến các yếu tố trong quá trình điều trị liên quan đến tử
vong ở BN BPTNMT nhóm D Chợ Rẫy ....................................................... 77
3.7. Phân tích hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập với
tử vong .............................................................................................................. 78
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 79
4.1. Các đặc điểm chung của BN BPTNMT nhóm D vào đợt cấp ................... 79


v

4.1.1. Giới: ..................................................................................................... 79
4.1.2. Tuổi: .................................................................................................... 80
4.1.3. Nghề nghiệp, nơi ở: ............................................................................. 81
4.1.4. Tổng số ngày nằm viện: ...................................................................... 82
4.1.5. Tiền căn tiếp xúc: ................................................................................ 82
4.1.6. Bệnh lý đồng mắc ................................................................................ 83
4.1.7. Tiền căn điều trị và sử dụng thuốc trước đó ........................................ 85
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân BPTNMT nhóm D vào đợt
cấp ..................................................................................................................... 87
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 87
4.2.2. Cận lâm sàng ...................................................................................... 89
4.2.3. Điều trị ................................................................................................. 93
4.3. Phân tích hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập với
tử vong .............................................................................................................. 96
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 100
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ................................................................................... 102
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 103
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2

vi

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Acute exacerbation of Chronic

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn

Obstructive Pulmonary Disease

mạn tính

ALT

Aspartate Amino Transferace

Men gan

AST

Alanin Amino Transferase

Men gan

BiPAP

Bilevel Positive Airway

Áp lực đường thở dương tính

Pressure

ở hai mức độ

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BUN

Blood Urea Nitrogen

Đo ure nitrogen máu

CAT

COPD Assessment Test

Bảng đánh giá kiểm sốt

AECOPD

triệu chứng ở bệnh nhân
BPTNMT
CO2

Carbon dioxide

khí cacbonic

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn

Disease

tính

CT

Computed Tomography

Chụp cắt lớp điện tốn

ECG

Electrocardiography

Điện tâm đồ

EGFR

Epidermal growth factor

Thụ thể yếu tố tăng trưởng

receptor

thượng bì

Extended Medical Research

Đánh giá mức độ khó thở

council Dyspnea Scale

theo hội đồng nghiên cứu Y

eMRCD

Khoa có cải tiến


vii

Forced expiratory volume in the

Thể tích thở ra gắng sức

first second

trong giây đầu

FVC

Forced vital capacity

Dung tích sống gắng sức

GINA

Global Initiative for Asthma

Chiến lược toàn cầu về Hen

GOLD

Global Initiative for Chronic

Chiến lược tồn cầu về

Obstructive Lung Disease

BPTNMT

ICS

Inhaled corticosteroid

Thuốc corticosteroid dạng hít

ICU

Intensive care unit

Đơn vị chăm sóc đặc biệt

LABAs

Long-acting beta2-agonists

Các thuốc kích thích beta2 tác

FEV1

dụng dài
LAMAs

LLN

Long-acting muscarinic

Các thuốc đối kháng

antagonists

muscarinic tác dụng dài

Lower limit of normal

Giới hạn dưới của giá trị bình
thường

mMRC

modified British Medical

Đánh giá mức độ khó thở

Research council

theo hội đồng nghiên cứu Y
Khoa Anh

NIV

Non-invasive ventilation

Thơng khí khơng xâm lấn

NPPV

Non-invasive positive pressure

Thơng khí áp lực dương

ventilation

khơng xâm lấn

Oxy

Khí oxy

O2

viii

RCT

Randomized controlled trial

Nghiên cứu ngẫu nhiên có
đối chứng đa trung tâm

SABAs

Short-acting beta2-agonists

Các thuốc kích thích beta2 tác
dụng ngắn

SAMAs

SpO2

Short-acting muscarinic

Các thuốc đối kháng

antagonists

muscarinic tác dụng ngắn

Saturation of peripheral oxygen

Độ bão hòa oxy trong máu
ngoại biên

VC

Vital capacity

Dung tích sống

V/Q

Ventilation/perfusion ratio

Tỷ lệ thơng khí và tưới máu

WHO

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới


ix

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

BVCR

Bệnh viện Chợ Rẫy

BV

Bệnh viện

Cs

Cộng sự

ĐHYD

Đại Học Y Dược

HPQ

Hen phế quản

KMĐM

Khí máu động mạch

KPT

Khí phế thũng

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

PQ

Phế quản

SHH

Suy hơ hấp

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

VPQM

Viêm phế quản mạn


x

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố tần suất BN theo tổng số ngày nằm viện............................... 49
Bảng 3.2: Phân tích đặc điểm chung của BN tương quan với tử vong ............... 49
Bảng 3.3: Phân tích đơn biến đặc điểm tuổi và số ngày nằm viện tương quan

với tử vong ........................................................................................................... 50
Bảng 3.4: Phân tích đặc điểm tiền căn tiếp xúc tương quan tử vong .................. 52
Bảng 3.5: Phân tích đặc điểm tiền căn bệnh lý đồng mắc tương quan tử vong
................ ............................................................................................................. 54
Bảng 3.6: Tỷ lệ BN phân bố theo số đợt cấp nhập viện trong năm qua. ............. 54
Bảng 3.7: Phân tích đơn biến các yếu tố tiền căn điều trị và sử dụng thuốc
trước đó tương quan với tử vong.......................................................................... 59
Bảng 3.8: Phân tích đơn biến triệu chứng cơ năng ở BN đợt cấp BPTNMT
nhóm D tương quan với tử vong .......................................................................... 62
Bảng 3.9: Phân tích đơn biến yếu tố tình trạng BN lúc nhập viện với tử vong
.............................................................................................................................. 65
Bảng 3.10: Tỷ lệ BN phân bố theo kết quả xét nghiệm máu .............................. 67
Bảng 3.11: Phân tích đơn biến kết quả xét nghiệm máu tương quan với tử
vong ...................................................................................................................... 69
Bảng 3.12: Phân tích đơn biến kết quả xét nghiệm cận lâm sàng về hình ảnh
học và KMĐM tương quan với tử vong............................................................... 71
Bảng 3.13: Bảng phân tích các yếu tố vi sinh cấy đàm tương quan đến tử
vong ..................................................................................................................... 73
Bảng 3.14: Tỷ lệ BN theo đặc tính thay đổi kháng sinh điều trị ban đầu............ 74


xi

Bảng 3.15: Phân tích đơn biến các yếu tố trong quá trình điều trị liên quan
đến tử vong ........................................................................................................... 77
Bảng 3.16: Phân tích hồi quy đa biến xác định yếu tố nguy cơ độc lập với tử
vong ...................................................................................................................... 78
Bảng 4.17: So sánh tỷ lệ giới tính với một số nghiên cứu khác .......................... 79
Bảng 4.18: So sánh tuổi trung bình với một số nghiên cứu khác ........................ 80
Bảng 4.19: So sánh tỷ lệ cấy đàm dương tính với các nghiên cứu khác ............. 91

Bảng 4.20. So sánh các yếu tố nguy cơ độc lập với tử vong ở BN BPTNMT
vào đợt cấp với một số nghiên cứu trong và ngoài nước ..................................... 96


xii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ BN phân bố theo giới tính ..................................................... 47
Biểu đồ 3.2: Tần suất BN phân bố theo nghề nghiệp .......................................... 48
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ BN phân bố theo nơi cư ngụ .................................................. 48
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm tiền căn tiếp xúc của BN ................................................. 51
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ BN theo phân loại theo mức độ hút thuốc lá ......................... 51
Biểu đồ 3.6: Phân bố tần suất bệnh lý đồng mắc ................................................. 53
Biểu đồ 3.7: Phân bố tiền căn từng loại bệnh lý đồng mắc ................................. 53
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ BN phân bố theo số đợt cấp nhập viện trong năm qua .......... 56
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ phân bố tiền căn đã từng đặt nội khí quản ............................. 56
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ BN phân bố theo chỉ số khó thở mMRC ............................. 57
Biểu đồ 3.11: Phân bố đặc tính tiền căn sử dụng thuốc và các biện pháp điều trị
khác ...................................................................................................................... 57
Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ phân bố từng loại tiền căn sử dụng thuốc và các biện pháp điều
trị .......................................................................................................................... 58
Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ BN phân bố theo đặc tính tiền căn sử dụng từng loại thuốc dãn
phế quản dạng hít ................................................................................................. 58
Biểu đồ 3.14: Tỷ lệ BN phân bố triệu chứng màu sắc đàm ................................. 61
Biểu đồ 3.15 : Tỷ lệ BN phân bố theo đặc tính rối loạn tri giác .......................... 63
Biểu đồ 3.16: Tỷ lệ phân bố BN theo giá trị mạch lúc nhập viện ....................... 63
Biểu đồ 3.17: Phân bố của đặc tính huyết áp....................................................... 64
Biểu đồ 3.18 : Tỷ lệ BN phân bố theo đặc tính thân nhiệt .................................. 64

xiii

Biểu đồ 3.19: Tỷ lệ BN phân bố theo BMI ......................................................... 65
Biểu đồ 3.20: Tỷ lệ BN phân bố theo đặc tính từng loại suy hơ hấp................... 68
Biểu đồ 3.21: Tỷ lệ BN tràn khí màng phổi trên Xquang ngực thẳng................. 69
Biểu đồ 3.22: Tỷ lệ BN phân bố theo kết quả cấy đàm ....................................... 72
Biểu đồ 3.23: Tỷ lệ bệnh nhân theo từng loại vi khuẩn được phân lập ............... 73
Biểu đồ 3.24: Tỷ lệ BN phân bố theo liệu pháp điều trị oxy ............................... 75
Biểu đồ 3.25: Tỷ lệ BN có sử dụng vận mạch ..................................................... 76
Biểu đồ 3.26: Phân bố BN theo kết quả điều trị .................................................. 76


xiv

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh minh họa mất cân bằng giữa men protease và antiprotease
.............................................................................................................................. 13
Hình 1.2: Hình ảnh minh họa mất cân bằng giữa hệ thống oxy hóa - chống oxy
hóa ........................................................................................................................ 14
Hình 1.3: Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ......................................... 21


xv

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Phác đồ điều trị các giai đoạn ổn định của BPTNMT ........................ 33
Sơ đồ 2.2: Quy trình thực hiện nghiên cứu ......................................................... 42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thời gian gần đây, hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tử
vong ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm D ngày càng gia tăng nhanh
chóng [29],[180], dẫn đến việc điều trị BPTNMT trở thành một trong những mối
quan tâm hàng đầu, và đang là vấn đề thời sự của nền y tế Việt Nam cũng như trên
toàn thế giới, trở thành gánh nặng kinh tế và xã hội, bao gồm chi phí điều trị, thời
gian nằm viện, mất khả năng lao động và sinh hoạt. Theo Tổ chức y tế thế giới,
ước đoán tử vong do BPTNMT đứng hàng thứ tư trong các bệnh chung năm 2020
[19]. Trong khi đó ở Việt Nam, theo báo cáo của Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc
Sỹ và cộng sự trong Hội nghị Lao và Bệnh phổi tháng 6 năm 2011 cho biết tỉ lệ
BPTNMT trong cộng đồng dân cư Việt Nam từ 40 tuổi trở lên là 4,2%; trong đó
nam giới chiếm 7,1% cao hơn nữ giới với 1,9% [11].
BPTNMT là một trong những bệnh lý hô hấp thường gặp nhất. Một cách
kinh điển, bệnh được định nghĩa là sự tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ tiến triển theo
thời gian và khơng hồi phục hồn tồn, trong đó phân nhóm BPTNMT nhóm D dễ
rơi vào những đợt kịch phát khi gặp phải các yếu tố thúc đẩy như: viêm phổi, BN
không tuân thủ điều trị, điều trị không đúng cách, các bệnh và thuốc khác sử dụng
kèm theo làm nặng thêm tình trạng nền của bệnh nhân, dẫn đến hậu quả BN phải
nhập viện, xuất hiện nhiều biến chứng, góp phần tăng cao tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên,
hiện tại có rất ít phương pháp dự đoán nguy cơ tử vong ở BN nhập viện vì
BPTNMT và các hướng dẫn hiện nay khơng có khuyến cáo sử dụng để dự đoán
nguy cơ này. FEV1 thường được sử dụng để phân loại mức độ nặng của BPTNMT
nhưng khơng tiên đốn được tử lệ tử vong [39]. Việc xác định các yếu tố tiên đoán
mức độ nặng của bệnh, các yếu tố nguy cơ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân
BPTNMT nhóm D vào đợt cấp cũng như việc phát triển các thang điểm đánh giá
vẫn cịn thiếu và chưa hồn thiện. Các bác sĩ lâm sàng thiếu các cơng cụ tiên đốn
độ nặng và tử vong ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện, vì vậy cần có những nghiên
cứu để cho phép bác sĩ lâm sàng đề ra kế hoạch điều trị đúng đắn cho từng bệnh

2

nhân cụ thể góp phần hạn chế tử vong khi vào đợt cấp là nhu cầu rất thực tiễn và
bức xúc.
Nghiên cứu EXODUS khảo sát đoàn hệ hồi cứu ở 1031 bệnh nhân nhập
viện sau 12 giờ tại 11 bệnh viện ở Anh Quốc với chẩn đoán đợt cấp BPTNMT chỉ
ra tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là khá cao 5,2% và xác định các yếu tố tiên lượng
tử vong trong bệnh viện bao gồm: tuổi, rối loạn tri giác, nhiễm toan máu, albumin,
ure, chỉ số khó thở mMRC [39]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Trần
Văn Ngọc năm 2011 về các yếu tố nguy cơ tử vong trên BN BPTNMT, trong đó
BMI<18 nguy cơ tử vong tăng so với BMI>18 (13,1% so với 8,6%), tử vong trong
nhóm có bệnh phối hợp 12,3% cao hơn trong nhóm khơng có bệnh phối hợp 8,2%;
đặc biệt trên nhóm BN tiểu đường 22,7% (p < 0,05), BN rối loạn tri giác, nhịp thở
>30 lần/phút và rối loạn khí máu khơng điều chỉnh sau 1 và 24 giờ có tỉ lệ tử vong
cao hơn nhóm khơng có các yếu tố trên [6]. Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa có nhiều
nghiên cứu xác định tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ tử vong ở BN nhập viện vì đợt cấp
BPTNMT nhóm D, nhóm nguy cơ cao nhất, nặng nhất, tỷ lệ tử vong cao nhất trong
số các nhóm ở bệnh nhân BPTNMT. Chính vì những lý do trên, chúng tơi thực
hiện đề tài này nhằm khảo sát các đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tử vong
ở BN đợt cấp BPTNMT nhóm D.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Câu hỏi nghiên cứu
Yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân BPTNMT nhóm D gồm những yếu tố nào ?

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát


Xác định các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp
BPTNMT nhóm D.

Mục tiêu chun biệt


Mơ tả đặc điểm chung ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhóm D.



Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đợt cấp
BPTNMT nhóm D.



Xác định các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp
BPTNMT nhóm D.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Định nghĩa

Theo GOLD 2017 [16] (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung

Disease - Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính):
BPTNMT là bệnh phổ biến, có thể dự phịng và điều trị được, đặc trưng bởi
triệu chứng hô hấp kéo dài và giới hạn luồng khí gây ra bởi bất thường đường dẫn
khí và/hoặc phế nang thường do tiếp xúc đáng kể với các hạt hoặc khí độc hại.
Triệu chứng hơ hấp thường gặp là khó thở, ho và/hoặc khạc đàm được BN ghi
nhận.
Yếu tố nguy cơ chính của BPTNMT là hút thuốc lá, những yếu tố môi
trường khác như tiếp xúc với chất đốt sinh khối và ơ nhiễm khơng khí cũng là một
trong những yếu tố nguy cơ góp phần hình thành BPTNMT. Bên cạnh yếu tố phơi
nhiễm, cịn có các yếu tố ký chủ dẫn đến phát triển bệnh phổi tắc nghẽn. Yếu tố ký
chủ bao gồm bất thường di truyền, phát triển phổi bất thường và tuổi.
BPTNMT có thể có những giai đoạn nặng lên các triệu chứng hơ hấp, gọi
là đợt kịch phát.

1.2.

Dịch tễ học

BPTNMT là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật
trên toàn thế giới [17],[25]. Tỷ lệ hiện mắc, bệnh tật và tử vong do BPTNMT khác
nhau giữa các quốc gia và giữa các nhóm khác nhau trong các quốc gia. Thường
tỷ lệ BPTNMT có liên quan trực tiếp đến tần suất hút thuốc lá, mặc dù ở nhiều
quốc gia ơ nhiễm khơng khí ngồi trời, nghề nghiệp và trong nhà (do cháy rừng và
chất đốt sinh khối khác) là những yếu tố nguy cơ chính của BPTNMT. Tỷ lệ hiện
mắc và gánh nặng BPTNMT được dự báo tăng trong những thập kỷ tiếp theo do
tiếp tục phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ BPTNMT và lão hóa dân số thế giới
như tuổi thọ tăng sẽ biểu hiện những ảnh hưởng lâu dài của việc tiếp xúc với các
yếu tố nguy cơ BPTNMT [18].

5

Tổng quan hệ thống và phân tích gộp, bao gồm các nghiên cứu được thực
hiện ở 28 quốc gia giữa năm 1990 và năm 2004 [106], 15 bằng chứng cung cấp
cho thấy tỷ lệ hiện mắc BPTNMT cao hơn ở người hút thuốc lá so với người không
hút thuốc lá, ở những người >40 tuổi so với những người <40, và ở nam giới so
với phụ nữ. Nghiên cứu về tỷ lệ giới hạn luồng khí sau khi giãn phế quản ở người
trong độ tuổi >40 tại một thành phố lớn từ quốc gia Mỹ La Tinh - Brazil, Chi Lê,
Mexico, Uruguay, và Venezuela, tại mỗi quốc gia, tỷ lệ BPTNMT tăng lên theo
độ tuổi, với tỷ lệ hiện mắc cao nhất là >60 tuổi. Tỉ lệ phổ biến trong tổng dân số
dao động từ 7,8% ở thành phố Mexico lên tới 19,7% ở Montevideo, Uruguay. Ở
cả năm thành phố, tỷ lệ hiện mắc ở nam giới cao hơn ở phụ nữ [168], đối lập với
những phát hiện từ các thành phố Châu Âu như Salzburg, Áo [201].
Theo nghiên cứu dịch tễ học BOLD và các nghiên cứu dịch tễ học quy mơ
lớn khác, ước tính số ca BPTNMT là 384 triệu người vào năm 2010, với tỷ lệ hiện
mắc tồn cầu là 11,7% [30]. Trên tồn cầu, có khoảng ba triệu ca tử vong hàng
năm [29]. Với tỷ lệ hút thuốc lá ngày càng gia tăng ở các nước đang phát triển và
số người lớn tuổi ở các nước có thu nhập cao, tỷ lệ BPTNMT dự kiến sẽ tăng trong
30 năm tới và đến năm 2030 có thể có hơn 4,5 triệu người tử vong hàng năm từ
BPTNMT và các biến chứng có liên quan [29],[180].
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu tình hình dịch tễ BPTNMT của Nguyễn Thị
Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung và cộng sự tại Bệnh viện Phổi trung
ương: tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho mọi lứa tuổi là 2,2%; phân bố theo giới nam
cao hơn nữ (3,4% so với 1,1%). Tỷ lệ mắc BPTNMT theo tuổi thì lứa tuổi >40 là
4,1%; trong khi <40 tuổi là 0,4%; trong đó có sự khác biệt rõ rệt giữa nam và nữ
là 7,1% và 1,9% (p ≤0,001). Phân bố theo vùng thì ở nơng thơn có tỷ lệ mắc
BPTNMT cao hơn thành thị, song sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Phân
bố theo miền cho thấy miền Bắc tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất (3,1%) so với miền
Trung là 2,2% và miền Nam là 0,1% với p≤0,001 [11].

6

1.3.

Các yếu tố nguy cơ

Việc nhận biết các yếu tố nguy cơ là bước quan trọng trong việc xây dựng
chiến lược phòng ngừa và điều trị cho bất kỳ bệnh lý nào. Theo GOLD 2017, mặc
dù phần lớn BPTNMT liên quan đến hút thuốc lá, nhưng hút thuốc lá không phải
là yếu tố duy nhất gây nên BPTNMT. Sự tiếp xúc với khói, bụi ơ nhiễm trong nhà
cũng tương tự như hút thuốc lá: phụ nữ tiếp xúc với khói khi đun nấu trong điều
kiện kém thơng khí cũng hay bị BPTNMT [16].
Yếu tố nguy cơ của BPTNMT bao gồm các yếu tố nội tại (cơ địa) và ngoại
lai (môi trường), BPTNMT xuất diện do sự tương tác giữa 2 yếu tố này.

1.3.1. Các yếu tố nội tại (cơ địa):
1.3.1.1. Yếu tố nguy cơ di truyền:
Sự thiếu hụt α1 – Antitrypsin di truyền: mặc dù sự thiếu hụt α1 – Antitrypsin
chỉ xảy ra một phần nhỏ dân số thế giới nhưng nó thể hiện sự tương tác giữa các
gen và yếu tố phơi nhiễm môi trường dẫn đến BPTNMT. Một nguy cơ gia đình
đáng kể về giới hạn dịng khí đã được quan sát thấy ở những người hút thuốc và là
anh chị em của bệnh nhân BPTNMT nặng, cho thấy di truyền cùng với các yếu tố
mơi trường có thể ảnh hưởng đến tính nhạy cảm này. Các gen đơn lẻ, chẳng hạn
như mã hố gen mã hóa chất nền metaloproteinase 12 (MMP12), có liên quan đến
sự suy giảm chức năng phổi [116]. Một số nghiên cứu về sự tương quan của các
gen đã liên kết với BPTNMT (hoặc FEV1 hoặc FEV1/FVC làm kiểu hình), bao
gồm: thụ thể acetylcholine alpha-nicotinic, protein tương tác hedgehog (HHIP) và
một số khác. Tuy nhiên, vẫn còn chưa chắc chắn liệu những gen này có trực tiếp
chịu trách nhiệm cho BPTNMT hay chỉ là những dấu hiệu của các gen gây bệnh

[76],[77],[187],[196],[211].
1.3.1.2. Tuổi và giới tính:
Tuổi được xem như là một yếu tố nguy cơ đối với BPTNMT. Mặc dù không
rõ tuổi ảnh hưởng như thế nào dẫn tới BPTNMT hay tuổi tác phản ánh tổng số
phơi nhiễm tích lũy trong suốt cuộc đời. Người cao tuổi có đường thở và nhu mơ


7

thay đổi một vài đặc điểm về cấu trúc liên quan đến BPTNMT. Trong quá khứ,
hầu hết các nghiên cứu đều báo cáo rằng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao hơn
ở nam giới so với phụ nữ, nhưng những dữ liệu mới đây từ các nước phát triển cho
thấy tỷ lệ BPTNMT gần như bằng nhau ở nam giới và phụ nữ, có thể phản ánh mơ
hình hút thuốc lá đang thay đổi [151]. Mặc dù gây nhiều tranh cãi, thậm chí gợi ý
rằng phụ nữ dễ bị ảnh hưởng bởi khói thuốc lá hơn nam giới, dẫn đến bệnh nặng
hơn đối với lượng thuốc lá tương đương được tiêu thụ. Khái niệm này đã được xác
nhận trong các nghiên cứu trên động vật và các mẫu bệnh phẩm của con người,
chứng tỏ một gánh nặng lớn về bệnh đường hô hấp nhỏ ở nữ giới so với nam giới
có BPTNMT mặc dù có tiền căn tiếp xúc thuốc lá tương tự [99],[158],[219],[230].
1.3.1.3. Sự phát triển của phổi:
Bất kỳ yếu tố nào ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi trong thai kỳ và thời
thơ ấu đều làm tăng nguy cơ phát triển BPTNMT. Ví dụ, một nghiên cứu lớn và
phân tích gộp đã xác nhận mối tương quan chặt chẽ giữa cân nặng sơ sinh và FEV1
ở tuổi trưởng thành [137], và một số nghiên cứu đã tìm ra ảnh hưởng của nhiễm
trùng hơ hấp ở trẻ em. Các yếu tố trong những năm đầu đời gọi là "yếu tố bất lợi
trong thời thơ ấu" quan trọng tương tự như hút thuốc lá nặng trong dự đoán chức
năng phổi trong giai đoạn trưởng thành [137].

.

1.3.2. Các yếu tố ngoại lai (môi trường)
1.3.2.1. Hút thuốc lá:
Trên toàn thế giới, hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của
BPTNMT. Người hút thuốc lá có tỷ lệ cao hơn các triệu chứng hô hấp và bất
thường về chức năng phổi, tỷ lệ suy giảm FEV1 hàng năm cao hơn và tỷ lệ tử vong
BPTNMT cao hơn người không hút thuốc [131]. Các loại thuốc lá khác (ví dụ như
ống, xì gà) cũng là những yếu tố nguy cơ đối với BPTNMT. Tiếp xúc thụ động với
khói thuốc lá, cịn được gọi là khói thuốc lá có trong mơi trường, cũng có thể góp
phần gây ra các triệu chứng hô hấp và BPTNMT bằng cách tăng gánh nặng của
phổi với các hạt và khí độc [243]. Hút thuốc trong thời kỳ mang thai có thể gây


8

nguy cơ cho thai nhi, do ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển của phổi trong
tử cung, và có thể là sự khởi phát của rối loạn hệ thống miễn dịch [218].
Mặc dù hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ BPTNMT được nghiên cứu nhiều
nhất nhưng nó không phải là yếu tố nguy cơ duy nhất và có bằng chứng phù hợp
từ các nghiên cứu dịch tễ học rằng người khơng hút thuốc cũng có thể bị giới hạn
luồng khí mạn tính. Tuy nhiên, so với những người hút thuốc có BPTNMT, khơng
hút thuốc lá với những giới hạn luồng khí mạn tính có ít triệu chứng, bệnh nhẹ hơn
và giảm ảnh hưởng của viêm toàn thân [137].
1.3.2.2. Phơi nhiễm với các hạt độc hại
Các hoạt động tiếp xúc nghề nghiệp, bao gồm bụi hữu cơ và vơ cơ, các tác
nhân hố học và khói, là một yếu tố nguy cơ không được đánh giá cao đối với
BPTNMT. Nghiên cứu cắt ngang mô tả cho thấy việc phơi nhiễm với bụi và khói
tại nơi làm việc khơng chỉ liên quan đến tăng tắc nghẽn đường dẫn khí và các triệu
chứng hơ hấp mà cịn bị khí phế thũng và bẫy khí nhiều hơn, được đánh giá bằng
chụp cắt lớp vi tính, ở cả hai giới [153]. Một phân tích về dân số Hoa Kỳ, nghiên
cứu khảo sát Sức khoẻ và Dinh dưỡng Quốc gia III (NHANES III) khảo sát gần

10.000 người lớn trong độ tuổi từ 30 đến 75 ước tính tỷ lệ BPTNMT có liên quan
đến việc tiếp xúc tại nơi làm việc là 19,2% tổng thể, và 31,1% trong số những
người không hút thuốc [110]. Những ước tính này phù hợp với tuyên bố Hiệp hội
Lồng Ngực Hoa Kỳ đã kết luận rằng các mức độ tiếp xúc nghề nghiệp chiếm tới
10-20% các triệu chứng hoặc suy giảm chức năng phù hợp với BPTNMT [44].
Nguy cơ từ các mức độ tiếp xúc nghề nghiệp ở các khu vực trên thế giới có thể cao
hơn nhiều so với báo cáo trong các nghiên cứu từ châu Âu Và Bắc Mỹ.
Gỗ, phân động vật, phụ phẩm nông nghiệp, than đá, thường bị đốt cháy
trong các lò hoặc bếp, có thể dẫn tới tình trạng ơ nhiễm khơng khí trong nhà cao
[13],[101]. Có nhiều bằng chứng cho thấy ô nhiễm trong nhà từ nấu nướng chất
đốt sinh khối và sưởi ấm trong nhà ở nơi thơng gió kém, một yếu tố nguy cơ quan
trọng đối với BPTNMT [95],[207],[245]. Gần ba tỷ người trên toàn thế giới sử


9

dụng chất sinh khối và than làm nguồn năng lượng chính cho nấu ăn, sưởi ấm và
các nhu cầu gia đình khác, do đó nguy cơ trên tồn thế giới là rất lớn [40],[207].
Mức ơ nhiễm khơng khí ở đơ thị cao có hại cho những người mắc bệnh tim và
phổi. Vai trị của ơ nhiễm khơng khí ngồi trời như là một yếu tố nguy cơ đối với
BPTNMT không rõ ràng, nhưng vai trị của nó tương đối nhỏ ở người lớn so với
vai trò của việc hút thuốc lá. Tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy ơ nhiễm khơng
khí có ảnh hưởng đáng kể đến sự trưởng thành và phát triển của phổi.
1.3.2.3. Tình trạng kinh tế xã hội
Tình trạng kinh tế xã hội thấp có liên quan đến nguy cơ gia tăng BPTNMT.
Có bằng chứng rõ ràng là nguy cơ phát triển bệnh BPTNMT có liên quan nghịch
đến tình trạng kinh tế xã hội [233]. Tuy nhiên, khơng rõ là mơ hình này phản ánh
nguy cơ ơ nhiễm khơng khí trong nhà và ngồi trời, sự đơng đúc, dinh dưỡng kém,
nhiễm trùng hoặc các yếu tố khác có liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội thấp.
1.3.2.4. Hen phế quản và tăng phản ứng đường thở

Hen phế quản có thể là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của giới hạn
dịng khí mạn tính và BPTNMT. Trong một báo cáo từ một nghiên cứu đoàn hệ
theo chiều dọc của nghiên cứu dịch tễ học Tucson về bệnh tắc nghẽn đường thở,
người lớn bị hen phế quản có nguy cơ cao mắc bệnh BPTNMT gấp 12 lần so với
những người không bị hen phế quản, sau khi điều chỉnh hút thuốc lá [136]. Một
nghiên cứu dọc khác thấy rằng khoảng 20% các đối tượng bị hen phế quản đã phát
triển hạn chế luồng khí khơng thể phục hồi [165]. Một nghiên cứu theo chiều dọc
thứ ba cho thấy hen phế quản có liên quan đến sự giảm quá mức của FEV1 trong
dân số nói chung [83]. Bệnh lý hạn chế luồng khí mạn tính, những người khơng
hút thuốc lá có hen và những người hút thuốc không hen khác biệt rõ rệt, cho thấy
hai thực thể bệnh có thể khác biệt thậm chí cả khi có chức năng phổi giảm tương
tự [114],[136],[198]. Tuy nhiên, về mặt lâm sàng tách bệnh hen phế quản từ
BPTNMT ở người lớn có thể rất khó khăn. Sự đáp ứng q mức của đường thở có
thể tồn tại nếu khơng có chẩn đốn hen phế quản trên lâm sàng và đã được chứng