Khảo sát mối tương quan giữa nồng độ ldl c định lượng trực tiếp và ƣớc tính theo công thức de cordova

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------------------------------------

NGUYỄN NGỌC TÂM

KHẢO SÁT MỐI TƢƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ LDL-C
ĐỊNH LƢỢNG TRỰC TIẾP VÀ ƢỚC TÍNH THEO
CƠNG THỨC DE CORDOVA

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC
CHUYÊN NGÀNH: XÉT NGHIỆM Y HỌC
Mã số: 60720333

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. NGUYỄN MINH HÀ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tơi. Các tài liệu trích
dẫn, các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và tuân theo đúng
yêu cầu của một luận văn nghiên cứu. Luận văn này là duy nhất và chƣa
từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

NGUYỄN NGỌC TÂM

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1 Tổng quan về Lipoprotein ........................................................................... 3
1.1.1 Phân loại cấu trúc và chức năng của các loại Lipoprotein máu ............. 3
1.1.2 Vai trò LDL-c trong cơ chế sinh xơ vữa và bệnh động mạch vành....... 6
1.2 Phƣơng pháp xác định nồng độ LDL-c máu ............................................. 10
1.2.1 Định lƣợng trực tiếp ............................................................................. 10
1.2.2 Ƣớc lƣợng gián tiếp bằng công thức .................................................... 12
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 16
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu................................................................................ 16
2.1.1 Dân số mục tiêu .................................................................................... 16
2.1.2 Dân số chọn mẫu .................................................................................. 16
2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu ................................................................................ 16
2.2.1 Tiêu chuẩn đƣa vào .............................................................................. 16
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 16
2.3 Cỡ mẫu ...................................................................................................... 18
2.4 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 18
2.5 Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ................................................................. 19
2.6 Kỹ thuật tiến hành nghiên cứu .................................................................. 20
2.6.1 Kỹ thuật định lƣợng ............................................................................. 20
2.6.2 Hóa chất................................................................................................ 22

2.6.3 Trang thiết bị ........................................................................................ 22
2.7 Phân tích và xử lý số liệu .......................................................................... 22
2.8 Vấn đề y đức trong nghiên cứu y sinh ...................................................... 24
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 25
3.1 Đặc tính chung mẫu nghiên cứu................................................................ 25
3.2 Hệ số tƣơng quan giữa LDL-c định lƣợng trực tiếp và ƣớc tính theo cơng
thức Friedewald và de Cordova ở các nhóm nghiên cứu.......................... 29
3.3 Độ tƣơng hợp giữa LDL-c định lƣợng trực tiếp và ƣớc tính theo cơng thức
Friedewald và de Cordova ở các nhóm nghiên cứu .................................. 37
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 47
4.1 Tƣơng quan giữa LDL-c định lƣợng trực tiếp và ƣớc tính theo cơng thức
Friedewald và de Cordova ........................................................................ 49
4.1.1 Hệ số tƣơng quan r ............................................................................... 49
4.1.2 Phƣơng trình hồi qui ............................................................................ 55
4.2 Độ tƣơng hợp giữa phƣơng pháp định lƣợng LDL-c trực tiếp và ƣớc tính
theo cơng thức Friedewald và de Cordova ............................................... 56
4.2.1 Sự tƣơng hợp giữa phƣơng pháp định lƣợng trực tiếp và ƣớc tính ..... 56
4.2.2 So sánh mức độ tƣơng hợp của hai cơng thức ƣớc tính ....................... 58
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 63
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 64
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Danh sách bệnh nhân nghiên cứu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATP III

: The Adult Treatment Panel III

(Hƣớng dẫn Điều trị Ngƣời lớn III)

4AAP

: 4-Aminoantipyrine

CD

: Cholesterol dehydrogenase

CHE

: Cholesterol esterase

CHO

: Cholesterol oxidase

CM

: Chylomicron

CT

: Công thức

cs

: Cộng sự

CV %

: Coefficient of variation (hệ số biến thiên %)

DSBmT

: N,N-bis-(4-sulfobutyl)-m-toluidine

ĐLTT

: Định lƣợng trực tiếp

FDAOS

: N-ethyl-N-(2-hydroxy-3-sulfopropyl)-3,5-dimethoxy-4-fluoraniline

GPO

: Glycerol-3-phosphate oxidase

GTTB

: Giá trị trung bình

HDAOS

: N-(2-hydroxy-3-sulfopropyl)-3,5-dimethoxyaniline

HDL-c

: High density lipoprotein-cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng cao)

LCAT

: Lecithin cholesterol acyl transferase

LDL-c

: Low density lipoprotein-cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng thấp)

LDLdiff

: Low density lipoprotein-cholesterol difference
(Sự khác biệt giá trị LDL-c)

LP

: Lipoprotein

LPL

: Lipoproteinlipase

MADB

: N,N-bis(4-sulfobutyl)-3,5-dimethylaniline


MeanLDLdiff: Mean Low density lipoprotein-cholesterol difference
(Trung bình sự khác biệt giá trị LDL-c)

NAD

: Nicotinamid adenine dinucleotide

NADH

: Nicotinamid adenine dinucleotide hydrogen

NCEP

: The National Cholesterol Education Program
(Chƣơng trình Giáo Dục Cholesterol Quốc gia)

POD

: Peroxidase

SD

: Standard deviation (Độ lệch chuẩn)

TC

: Total cholesterol (Cholesterol toàn phần)

TG

: Triglyceride

TLPT

: Trọng lƣợng phân tử

VLDL-c

: Very low density lipoprotein-cholesterol
(Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ
Bảng 1.1

: Apoprotein các LP huyết thanh/ huyết tƣơng ngƣời .................. 4

Bảng 1.2

: Tính chất, thành phần hóa học của LP ....................................... 6

Bảng 1.3

: Các mức nguy cơ với mục đích hạ LDL-c ................................. 9

Bảng 1.4

: Các công thức biến đổi khác ƣớc tính nồng độ LDL-c ............ 13

Bảng 3.1

: Phân bố số lƣợng bệnh nhân vào các nhóm nghiên cứu .......... 25

Bảng 3.2

: Phân bố giới tính vào các nhóm nghiên cứu ............................ 26

Bảng 3.3

: Phân bố tuổi vào các nhóm nghiên cứu .................................... 26

Bảng 3.4

: Các giá trị thông số lipid trong nghiên cứu .............................. 27

Bảng 3.5

: Phân bố các mẫu bệnh phẩm khơng thể ƣớc tính LDL-c ......... 29

Bảng 3.6

: Tƣơng quan giữa LDLĐLTT và LDLƣớc tính ở các nhóm ............. 30

Bảng 3.7

: Các thơng số so sánh mức độ tƣơng hợp giữa phƣơng pháp
ĐLTT và ƣớc tính nồng độ LDL-c ở từng nhóm nghiên cứu ... 38

Bảng 4.1

: So sánh hệ số tƣơng quan (r) giữa phƣơng pháp ĐLTT và ƣớc
tính LDL-c bằng CT Friedewald và de Cordova ở các nghiên
cứu khác nhau ........................................................................... 50

Bảng 4.2

: So sánh hệ số tƣơng quan (r) giữa phƣơng pháp ĐLTT và ƣớc
tính LDL-c bằng CT Friedewald và de Cordova theo TG ....... 53

Bảng 4.3

: Các phƣơng pháp ĐLTT LDL-c sử dụng ở các nghiên cứu..... 55

Bảng 4.4

: So sánh trung bình sự khác biệt nồng độ LDL-c và % số mẫu
nằm ngoài khoảng giới hạn tƣơng hợp giữa phƣơng pháp ĐLTT
và ƣớc tính ở một số nghiên cứu .............................................. 59

Biểu đồ 3.1 : So sánh nồng độ LDL-c theo các phƣơng pháp khác nhau trong
nghiên cứu ................................................................................. 28
Biểu đồ 3.2 : Tƣơng quan giữa LDLĐLTT và LDLFriedewald và giữa LDLĐLTT và
LDLde Cordova trên toàn nghiên cứu ............................................. 31
Biểu đồ 3.3 : Tƣơng quan giữa LDLĐLTT và LDLFriedewald và giữa LDLĐLTT và


LDLde Cordova ở nhóm IA............................................................. 32
Biểu đồ 3.4 : Tƣơng quan giữa LDLĐLTT và LDLFriedewald và giữa LDLĐLTT và
LDLde Cordova ở nhóm IB ............................................................. 33
Biểu đồ 3.5 : Tƣơng quan giữa LDLĐLTT và LDLFriedewald và giữa LDLĐLTT và
LDLde Cordova ở nhóm II .............................................................. 34
Biểu đồ 3.6 : Tƣơng quan giữa LDLĐLTT và LDLFriedewald và giữa LDLĐLTT và
LDLde Cordova ở nhóm IIIA .......................................................... 35

Biểu đồ 3.7 : Tƣơng quan giữa LDLĐLTT và LDLFriedewald và giữa LDLĐLTT và
LDLde Cordova ở nhóm IIIB .......................................................... 36
Biểu đồ 3.8 : Tƣơng quan giữa LDLĐLTT và LDLFriedewald và giữa LDLĐLTT và
LDLde Cordova ở nhóm IIIC .......................................................... 37
Biểu đồ 3.9 : Biểu đồ Bland-Altman so sánh độ tƣơng hợp nồng độ LDLĐLTTCT Friedewald và

LDLĐLTT-CT de Cordova trên toàn nghiên cứu ............ 39

Biểu đồ 3.10: Biểu đồ Bland-Altman so sánh độ tƣơng hợp nồng độ LDLĐLTTCT Friedewald và

LDLĐLTT-CT de Cordova ở nhóm IA ........................... 40

Biểu đồ 3.11: Biểu đồ Bland-Altman so sánh độ tƣơng hợp nồng độ LDLĐLTTCT Friedewald và

LDLĐLTT-CT de Cordova ở nhóm IB ............................ 41

Biểu đồ 3.12: Biểu đồ Bland-Altman so sánh độ tƣơng hợp nồng độ LDLĐLTTCT Friedewald và

LDLĐLTT-CT de Cordova ở nhóm II ............................ 42

Biểu đồ 3.13: Biểu đồ Bland-Altman so sánh độ tƣơng hợp nồng độ LDLĐLTTCT Friedewald và

LDLĐLTT-CT de Cordova ở nhóm IIIA ......................... 43

Biểu đồ 3.14: Biểu đồ Bland-Altman so sánh độ tƣơng hợp nồng độ LDLĐLTTCT Friedewald và

LDLĐLTT-CT de Cordova ở nhóm IIIB ........................ 44

Biểu đồ 3.15: Biểu đồ Bland-Altman so sánh độ tƣơng hợp nồng độ LDLĐLTTCT Friedewald và

LDLĐLTT-CT de Cordova ở nhóm IIIC ......................... 45

Hình 1.1

: Cấu trúc phân tử lipoprotein ....................................................... 4

Sơ đồ 2.1

: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu ...................................................... 17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuyên tắc động mạch do xơ vữa hiện là nhóm bệnh rất phổ biến trên
tồn thế giới. Ở Việt Nam hiện nay, bệnh có xu hƣớng ngày càng tăng.
Nguyên nhân bệnh là do lắng động lipid ở lớp dƣới nội mạc của các động
mạch vành làm hẹp dần lịng mạch máu. Tình trạng xơ vữa động mạch này
tiến triển gây tắc lịng động mạch hoặc hình thành huyết khối gây thuyên tắc
trong lòng mạch, dẫn đến các biến chứng nhƣ nhồi máu não, nhồi máu cơ tim,
tắc động mạch chi,…hoặc tử vong.
Những yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch bao gồm béo phì, rối loạn
lipoprotein, đái tháo đƣờng, hút thuốc lá và tăng huyết áp. Giữa nhiều yếu tố
cùng tham gia, nồng độ cholesterol máu cao, nhất là LDL-cholesterol (LDLc), đóng vai trị quan trọng trong cả sự khởi đầu và tiến triển xơ vữa động
mạch cũng nhƣ các biến chứng lâm sàng, nhƣ: nhồi máu cơ tim (NMCT), đột
quỵ, bệnh mạch máu ngoại vi và suy tim. Dựa vào những thử nghiệm lâm
sàng về điều trị hạ LDL-c trong cả dự phòng tiên phát và thứ phát, khuyến cáo
ATP III (The Adult Treatment Panel III) của Chƣơng trình Giáo dục
Cholesterol Quốc gia (The National Cholesterol Education Program, NCEP)

Hoa Kỳ năm 2001 [33] và cập nhật năm 2004 đã xác định: LDL-c là mục tiêu
chính, giúp đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành, xơ vữa động mạch và theo dõi
điều trị rối loạn lipid máu, dựa trên các mức nguy cơ thấp, trung bình, cao và
rất cao với các ngƣỡng đích khác nhau.
Việc định lƣợng trực tiếp LDL-c thơng qua nhiều giai đoạn, địi hỏi kỹ
thuật viên có kinh nghiệm, hóa chất và trang thiết bị có chi phí cao, do đó cịn
nhiều khó khăn khi ứng dụng rộng rãi ở các khoa/phòng xét nghiệm nhỏ hoặc
tại một số bệnh viện, đặc biệt là các bệnh viện tuyến tỉnh/huyện. Xác định


2

nồng độ LDL-c huyết thanh bằng công thức Friedewald đã đƣợc sử dụng từ
những năm 1970, và đến nay vẫn đang sử dụng rộng rãi. Phƣơng pháp ƣớc
tính này địi hỏi phải thực hiện ba xét nghiệm là định lƣợng cholesterol toàn
phần (TC), triglyceride (TG) và HDL-c trên mẫu huyết thanh nhịn đói ít nhất
10 giờ, nên phụ thuộc rất lớn vào độ chính xác của các xét nghiệm này, nhất
là TG. Giá trị LDL-c ƣớc tính khơng chính xác hoặc khơng tính đƣợc trong
một số trƣờng hợp: tăng chylomicrons, tăng lipoprotein týp III hoặc TG máu
> 400 mg/dL (> 4,5 mmol/L). Ngồi ra, cơng thức Friedewald cũng đƣợc
khuyến cáo khơng sử dụng để ƣớc tính LDL-c cho những bệnh nhân đái tháo
đƣờng týp 2, hội chứng thận hƣ, bệnh gan nghiện rƣợu mãn tính.
Do đó, nhằm góp phần phát triển phƣơng pháp ƣớc lƣợng LDL-c mới,
đơn giản, tin cậy, phục vụ cho lâm sàng, khắc phục những hạn chế của công
thức Friedewald, đề tài “ Khảo sát mối tƣơng quan giữa nồng độ LDL-c
định lƣợng trực tiếp và ƣớc tính theo cơng thức de Cordova” đƣợc thực
hiện tại Khoa Xét Nghiệm, Bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng với mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát mối tƣơng quan giữa nồng độ LDL-c định lƣợng trực tiếp và ƣớc

tính theo công thức de Cordova.
2. Khảo sát độ tƣơng hợp giữa nồng độ LDL-c định lƣợng trực tiếp và ƣớc
tính theo công thức de Cordova.
3. So sánh độ tƣơng quan và tƣơng hợp giữa nồng độ LDL-c ƣớc tính theo
cơng thức de Cordova và Friedewald với phƣơng pháp định lƣợng trực
tiếp.


3

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TỔNG QUAN VỀ LIPOPROTEIN
1.1.1 Phân loại cấu trúc và chức năng của các loại lipoprotein máu
Lipid không tan trong nƣớc. Lipid lƣu hành trong máu và dịch sinh vật,
bao gồm chủ yếu là cholesterol, TG, phospholipid và một số acid béo tự do.
Lipid liên kết với protein đặc hiệu – gọi là apoprotein (apo) – tạo nên các
phân tử lipoprotein có khả năng hịa tan trong nƣớc và là dạng vận chuyển của
lipid trong máu tuần hồn [2].
1.1.1.1 Cấu trúc
Lipoprotein (LP) đƣợc Machebocuf mơ tả năm 1929. Ngồi thành phần
protein, lipoprotein cịn có các thành phần khác nhƣ phospholipid, TG, sterid
và cholesterol. Lipoprotein có dạng hình cầu, đƣờng kính khoảng 100 – 500
Ao.Các phân tử lipid và protein liên kết chủ yếu bởi liên kết Vander Waalls.
Theo mơ hình của Shen (1977), phân tử lipoprotein gồm: apoprotein và
phospholipid chiếm phần vỏ bên ngoài, phần trung tâm gồm triglyceride và
cholesterol este, giữa 2 phần là cholesterol tự do (Hình 1.1). Phần vỏ có chiều
dày khoảng 1 nm, phân cực và đảm bảo tính hịa tan của chuỗi peptid quyết
định, ít nhất có 9 loại apoprotein khác nhau đƣợc tìm thấy trong các

lipoprotein huyết tƣơng ngƣời (Bảng 1.1). Phần protein của lipoprotein giữ
vai trò quyết định chất nhận diện chúng ở màng tế bào hoặc hoạt hóa các
enzyme của chúng.


4

Hình 1.1 Cấu trúc phân tử lipoprotein [2]
Bảng 1.1 Apoprotein của các LP huyết thanh/huyết tƣơng ngƣời [2], [4]
Apoprotein
(LP chứa đựng)

TLPT
(Dalton)

A-I (HDL-c)

28.311

A-II (HDL-c)
A-IV (CM, HDL-c)

17.380
44.000

B-48 (CM)

240.000

B-100

(VLDL-c, LDL-c)

513.000

C-I (VLDL-c, HDL-c)
C-II
(CM, VLDL-c, HDL-c)
C-III
(CM, VLDL-c, HDL-c)
D (HDL-c)
D (CM, VLDL-c, HDL-c)
E
(---)

Chức năng
- Hoạt hóa LCAT.
- Vận chuyển ngƣợc cholesterol.

7.000

- Ức chế LCAT.
--- Vận chuyển lipid ngoại sinh từ ruột về gan
dƣới dạng chylomicron.
- Vận chuyển lipid nội sinh (gan tổng hợp)
đến các tế bào ngoại biên dƣới dạng VLDL-c,
IDL-c, LDL-c.
- Gắn với thụ thể B-E (thụ thể LDL-c) đƣa
LDL-c vào nội bào.
Hoạt hóa LCAT.

8.837

- Hoạt hóa LPL.

8.751

- Ức chế LPL.

32.000
34.145

----- Gắn với thụ thể E và B-E giúp cho sự lọc
CM dƣ và VLDL-c dƣ ra khỏi huyết tƣơng.

---


5

1.1.1.2 Chức năng
Với phƣơng pháp siêu ly tâm phân tích, lipoprotein đƣợc chia thành các
loại sau:
- Chylomicron (CM): kích thƣớc lớn nhất và hàm lƣợng TG cao, apoprotein
chủ yếu là apoB-48, apoE và apoC-II. CM đƣợc tổng hợp ở tế bào niêm mạc
ruột, chỉ có mặt trong thời gian ngắn ở huyết tƣơng sau bữa ăn giàu mỡ, là
yếu tố làm huyết tƣơng có màu đục và trắng. CM sẽ biến mất sau vài giờ và
huyết tƣơng của ngƣời bình thƣờng khi đói phải trong.
- Chức năng của CM: vận chuyển TG ngoại sinh (thức ăn) từ ruột tới gan.
ApoC-II hoạt hóa LPL trong mao mạch của mơ mỡ, tim, cơ xƣơng… để giải
phóng acid béo tự do cho các mơ này. Phần CM cịn lại chứa cholesterol,

apoE và apoB-48 (CM tàn dƣ); tiếp tục vào máu đến gan, tại đây chúng đƣợc
thối hóa trong lysosome.
- Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL – very low density lipoprotein): đƣợc
tổng hợp ở tế bào gan, vận chuyển TG nội sinh vào hệ tuần hoàn. Apo của
VLDL bao gồm apoB-100, apoC-II, apoC-III và apoE. VLDL đƣợc vận
chuyển từ gan đến mô mỡ và tại đây, enzyme LPL đƣợc hoạt hóa nhờ apoC-II
sẽ xúc tác sự thủy phân TG, giải phóng acid béo. VLDL cịn lại (VLDL tàn
dƣ) tiếp tục đƣợc thối hóa trong lysosome.
- Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL – low density lipoprotein): sản phẩm thối
hóa của VLDL trong máu tuần hồn, rất giàu cholesterol và cholesterol este.
ApoB-100 là apo chính của LDL. Chức năng chính của LDL là vận chuyển
cholesterol cho các mô. LDL gắn với receptor đặc hiệu ở màng tế bào, sau đó
chúng đƣợc đƣa vào trong tế bào. Cholesterol trong LDL đƣợc coi là
cholesterol “xấu” vì nó tham gia vào sự phát triển các mảng xơ vữa động
mạch ở thành động mạch.


6

- Lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL – intermediate density lipoprotein): có
tỷ trọng giữa VLDL và LDL. VLDL sau khi giải pong triglyceride, nhận thêm
cholesterol este và mất đi apoC sẽ chuyển thành IDL và chất này nhanh chóng
thối hóa thành LDL.
- Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL – high density lipoprotein): đƣợc tạo thành ở
gan và ruột non. HDL giàu protein và apo chính của HDL là apoA-I. HDL
vận chuyển cholesterol ở các mô ngoại vi về gan và ở gan, chúng đƣợc thối
hóa thành acid mật. Cholesterol của HDL là cholesterol “tốt” vì chúng bảo vệ
thành mạch, khơng gây xơ vữa động mạch.

Bảng 1.2 Tính chất, thành phần hóa học của lipoprotein [4]

Tính chất và
thành phần

CM

Tỷ trọng
Kích thƣớc (nm)

< 0,95
> 120

Thành phần (%)

TG
Cholesterol tự do
Cholesterol este
Phospholipid
Protein
Apo chính

Lipoprotein
VLDL-c
LDL-c
Pre β - LP
β - LP
0,95 – 1,006 1,006 – 1,063
30 - 100
21 – 25

HDL-c

α - LP
1,063 - 1,210
7 - 15

80 -95

55 – 65

10

8

1–3
2–4
3-6
1–2
B-48, C-I,
C-II, C-III, E

10
5
15 - 20
10
B-100, C-I,
C-II, C-III, E

8
37
22
25

14
3
28
45 – 55

B-100

A-I, A-II, C-I

1.1.2 Vai trò LDL-c trong cơ chế sinh xơ vữa và bệnh động mạch vành
1.1.2.1 Cơ chế bệnh sinh mảng xơ vữa
Thành động mạch có ba lớp, lớp chun giúp động mạch có tính đàn hồi,
giúp động mạch thay đổi đƣờng kính để điều hịa áp lực và lƣu lƣợng máu,
lớp vỏ xơ củng cố sự bền vững, cịn lớp nội mạc trơn nhẵn có vai trị bảo vệ
và chống đông máu tự phát [3], [4].


7

Xơ vữa động mạch là một tổn thƣơng viêm mạn tính diễn ra dƣới lớp nội
mạc của vách mạch. Ban đầu là nội mạc tăng thấm do LDL-c loại nhỏ và đậm
đặc tác động lên gây thấm và do vậy lọt qua nội mạc. Chúng tích tụ, lớn dần,
để hình thành vệt mỡ. Bạch cầu bị hấp dẫn và xuyên mạch tới thành đại thực
bào ăn các hạt mỡ, tích lại trong bào tƣơng (đƣợc mô tả là tế bào bọt, rất đặc
trƣng), đồng thời hấp dẫn các tế bào viêm. Do tác động của các cytokine của
đại thực bào và các tế bào viêm, vệt mỡ bắt đầu bị hoại tử từ trung tâm, nhƣng
chu vi đƣợc bọc bằng một vỏ xơ mới hình thành. Ổ hoại tử lớn dần, lồi vào
lòng mạch; tại đây, vỏ xơ bị rách, thủng (loét) tạo điều kiện ngƣng tụ tiểu cầu
và tạo huyết khối, gây hẹp và tắc mạch.

LDL-c đã đƣợc chứng minh có vai trị bệnh sinh quan trọng nhất trong
xơ vữa động mạch.Đây là dạng lipoprotein đƣa cholesterol từ gan tới các tế
bào sử dụng [3], [4]:
- LDL-cholesterol: trong thành phần chỉ có 25% protid, cịn 75% lipid (chủ
yếu là phospholipid và cholesterol, rất ít TG). LDL-c thuộc β – lipoprotein,
LDL-c vận chuyển cholesterol từ máu đến các mô, do vậy thƣờng lắng đọng ở
thành mạch. Acid béo bão hòa có tác dụng làm tăng LDL-c.
- Trên bề mặt mọi tế bào, đặc biệt là tế bào gan, có các thụ thể đặc hiệu tiếp
nhận các apoprotein của LDL-c, tức tiếp nhận phức hợp LDL-c để đƣa vào
trong tế bào. Trong tế bào, cholesterol sẽ đƣợc tách ra để cung cấp vật liệu tạo
hình (các màng và bào quan) hoặc tạo acid mật và nội tiết tố steroid (nếu đó là
tế bào gan, tuyến thƣợng thận, sinh dục). Nếu thừa, cholesterol sẽ bị thối hóa
và tế bào khơng tiếp nhận thêm nữa (do LDL-c đƣa tới).
- Trong khi LDL-c có vai trò sinh xơ vữa, HDL-cholesterol thuộc loại α –
lipoprotein, có tác dụng bảo vệ thành mạch chống xơ vữa: trong thành phần
HDL-c chứa 50% protid gồm một số apoA, giúp “dọn dẹp” cholesterol lắng


8

đọng tại mảng xơ vữa và các tổ chức, sau đó vận chuyển chúng về tế bào gan.
Do vậy, nồng độ HDL-c thấp thì khả năng bị xơ vữa động mạch nhiều hơn.
Xơ xữa động mạch là một tiến trình tự nhiên, xảy ra ở mọi cơ thể ngƣời,
trung bình bắt đầu từ năm 18 tuổi. Tuy nhiên, tiến trình xơ vữa có thể tiến
triển nhanh và mạnh hơn nếu có thêm các yếu tố sau:
(1) Tế bào thiếu thụ thể tiếp nhận các apoprotein của LDL-c: đa số là bẩm
sinh, do một số gen chi phối, đƣa đến xơ vữa rất sớm, nhất là ở cơ thể
đồng hợp tử. Một số yếu tố nguy cơ của xơ vữa cũng tác động theo cơ chế
này: gây giảm tổng hợp thụ thể (tăng tỷ lệ mắc bệnh và làm bệnh tiến triển
nhanh).

(2) Nồng độ cholesterol máu cao và kéo dài, hậu quả chung: tăng LDL-C
máu, vƣợt quá khả năng bắt giữ của thụ thể và sự tiêu thụ của các tế bào.
Nếu sự giáng hóa và đào thải cholesterol (qua mật) khơng đạt u cầu thì
q trình xơ vữa sẽ hình thành và phát triển.
(3) Nồng độ TG máu cao và kéo dài, dƣới tác đụng của CETP (cholesterol
ester transfer protein), tạo thành nhiều LDL-c nhỏ và đậm đặc, có khả
năng xuyên thành mạch gây phát triển mảng xơ vữa.
1.1.2.2 Vai trò LDL-c trong bệnh động mạch vành
Mạch vành tƣới máu cho tim nhƣng chịu ảnh hƣởng trực tiếp hoạt động
của cơ tim. Mạch vành chỉ ni tim nhƣng có nghĩa ni tồn bộ cơ thể.
Mạch vành khơng có nhánh nối thơng, nếu một nhánh bị tắc thì cả vùng tim
do mạch máu đó ni dƣỡng sẽ khơng đƣợc cung cấp máu.
Hội chứng mạch vành cấp là tập hợp những triệu chứng lâm sàng gây ra
bởi tình trạng thiếu máu cơ tim cấp do vỡ mảng xơ vữa với thuyên tắc cấp
tính, tắc nghẽn cơ học, tình trạng viêm nhiễm, đau thắt ngực không ổn định
thứ phát, co thắt mạch vành.


9

Theo khuyến cáo ATP III (The Adult Treatment Panel III) của Chƣơng
trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia (The National Cholesterol Education
Program-NCEP) Hoa Kỳ năm 2001 và cập nhật năm 2004 đã xác định LDL-c
là mục tiêu chính giúp đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành, xơ vữa động mạch
và theo dõi điều trị rối loạn lipid dựa trên các mức nguy cơ thấp, trung bình,
cao và rất cao với các ngƣỡng đích khác nhau theo bảng 1.3 [33]:
Bảng 1.3 Các mức nguy cơ với mục đích hạ LDL-c [15], [33]
Mức nguy cơ

Rất cao

Cao

Yếu tố nguy cơ
Nhiều đặc tính
nguy cơ cao (nhƣ
BMV+ĐTĐ)
BMV và nguy cơ
tƣơng đƣơng BMV

Nguy cơ 10 năm
(Thang điểm
Framingham)

LDL-c mục tiêu
(mg/dL)

---

< 70

> 20 %

< 100
< 130,
tối ƣu < 100
< 130
< 160

Vừa

---

10 – 20%

Tƣơng đối
Thấp

2+ yếu tố nguy cơ
0-1 yếu tố nguy cơ

< 10%
< 10%

Nguy cơ tƣơng đƣơng bệnh mạch vành (BMV) đƣợc nêu ở bảng 1.3 bao
gồm biểu hiện lâm sàng của thể xơ vữa động mạch khơng có BMV (cơn thiếu
máu não thống qua hoặc đột quỵ có nguồn gốc từ động mạch cảnh, tắc trên
50% động mạch cảnh), đái tháo đƣờng (ĐTĐ), và có từ 2 yếu tố nguy cơ trở
lên với nguy cơ 10 năm > 20% đối với BMV nặng [15], [33]. Nhóm nguy cơ
rất cao bao gồm bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán BMV kết hợp thêm: (1) nhiều
yếu tố nguy cơ khác (đặc biệt ĐTĐ), (2) có các yếu tố nguy cơ nặng hoặc ít
đƣợc khống chế (đặc biệt là tiếp tục hút thuốc lá), (3) nhiều yếu tố nguy cơ
của hội chứng chuyển hóa (đặc biệt là TG cao > 200 mg/dL cộng với HDL-c
thấp < 40 mg/dL), (4) hội chứng mạch vành cấp [15]. Sau ATP III đã có nhiều


10

thử nghiệm lâm sàng hỗ trợ cho quan điểm của NCEP dùng mục tiêu chính
dựa vào mức LDL-c máu. Trong đó nổi bật 4 thử nghiệm lâm sàng lớn bao
gồm HPS (Heart Protection Study) [17], PROSPER (PROspective Study of

Pravastin

in

the

Elderlyat

Risk)

[30],

ASCOT-LLA

(Angio-

ScandinavianCardiac Outcomes Trial – Liquid Lowering Arm) [29], PROVEIT-TIMI-22 (Pravastatin or Atorvastatin Evalution and Infection Therapy –
Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators) [10] đã chứng minh
rằng việc giảm LDL-c làm giảm rõ rệt nguy cơ bệnh mạch vành, trong khi đó
chỉ có một thử nghiệm ALLHAT-LAA [32] khơng chứng minh đƣợc có sự
khác biệt lớn về mức LDL-c giữa nhóm bệnh và nhóm chứng, và khơng giảm
nguy cơ đáng kể.
1.2 PHƢƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH NỒNG ĐỘ LDL-c MÁU
1.2.1 Định lƣợng trực tiếp
Lipoprotein máu có thể đƣợc định lƣợng trực tiếp (ĐLTT) bằng một số
kỹ thuật nhƣ: siêu ly tâm, điện di, đo quang dựa trên nguyên lý
enzyme,...Trong đó, ĐLTT theo phƣơng pháp siêu ly tâm đến nay vẫn đƣợc
xem là “chuẩn vàng” trong định lƣợng nồng độ LDL-c [8], nhƣng lại rất khó
khăn trong việc áp dụng rộng rãi ở các phịng xét nghiệm vì chi phí cao của
thiết bị siêu ly tâm.

Hiện nay, định lƣợng LDL-c huyết thanh hoặc huyết tƣơng bằng kỹ thuật
đo quang theo nguyên lý enzym đƣợc sử dụng phổ biến nhất, đƣợc phát triển
bởi nhiều hệ thống. Có thể kể đến các phƣơng pháp nhƣ sau [20], [21], [22]:
1.2.1.1 Phương pháp Sekisui
CM, VLDL,HDL-c + CHE + CHO + surfactant 1 cholestenone + acid béo + H2O2
H2O2 + catalase  H2O + O2 (phá hủy tác dụng H2O2)
LDL-c + surfactant 2 + CHE + CHO + peroxidase + DSBmT phức hợp màu


11

1.2.1.2 Phương pháp Kyowa
CM, VLDL, HDL-c + α-cyclodextrin + surfactant phức hợp (bất hoạt enzyme)
LDL-c + surfactant + CHE + CHO  cholestenone + H2O2
H2O2 + 4AAP + peroxidase + HDAOS  phức hợp màu

1.2.1.3 Phương pháp Wako
LDL-c + “hợp chất Y” (PEG biến đổi)  bảo vệ LDL khỏi tác dụng enzyme
CM, VLDL, HDL-c + CHE + CHO H2O2 + catalase (phá hủy tác dụng H2O2)
LDL-c + “hóa chất tái lập LDL-c” + CHE + CHO  cholestenone + H2O2
H2O2 + 4AAP + peroxidase + HDAOS  phức hợp màu

1.2.1.4 Phương pháp Denka Seiken
Non-LDL + surfactant 1 + CHE + CHO  cholestenone + H2O2
H2O2 + catalase  H2O + O2 (phá hủy tác dụng H2O2)
LDL-c + surfactant 2 + CHE + CHO + sodium azide  cholestenone + H2O2
H2O2 + 4AAP + peroxidase + HDAOS phức hợp màu

1.2.1.5 Phương pháp Syxmex
LDL-c + calixarene  phức hợp LDL-c- calixarene

CM, VLDL, and HDL-c + CHE + CD + hydrazine  cholestenone hydrazone
(CHE từ Chromobacterium viscosum không thể phản ứng với phức hợp calixarene)
Phức hợp LDL-c-calixarene + CD + hydrazine + NAD + deoxycholate 
cholestenone hydrazine + NADH

1.2.1.6 Phương pháp Serotec
LDL-c + chất tẩy + hợp chất phosphate + CHE  cholesterol tự do
Cholesterol tự do + CHO  cholestenone + H2O2
H2O2 + 4AAP + peroxidase + HDAOS  phức hợp màu

Hiện nay, các phƣơng pháp định lƣợng nồng độ LDL-c ngày càng đa
dạng, khơng ngừng cải tiến và hồn thiện nhằm cung cấp một phƣơng pháp
tin cậy và có tính ứng dụng cao trong lâm sàng. Tuy nhiên, phƣơng pháp định
lƣợng trực tiếp theo phƣơng pháp siêu ly tâm đến nay vẫn đƣợc xem là
“chuẩn vàng” trong định lƣợng nồng độ LDL-c [8], nhƣng lại rất khó khăn
trong việc áp dụng rộng rãi ở các phịng xét nghiệm. Chính vì vậy, phƣơng


12

pháp Denka Seiken vẫn là phƣơng pháp đang đƣợc phát triển bởi nhiều hệ
thống và đƣợc sử dụng ở nhiều phòng xét nghiệm ở Việt Nam cho đến thời
điểm này.
1.2.2 Ƣớc lƣợng gián tiếp bằng công thức
Các phƣơng pháp ĐLTT nồng độ LDL-c tuy chính xác và tin cậy nhƣng
chi phí lại cao, gây một số khó khăn nhất định khi triển khai thực hiện. Chính
vì vậy, để thuận lợi hơn cho việc ƣớc lƣợng nồng độ LDL-c, nhiều tác giả đã
đề nghị một số cơng thức ƣớc tính.
1.2.2.1 Cơng thức Friedewald
Công thức này đƣợc tác giả Friedewald và cộng sự mơ tả lần đầu 1972

để ƣớc tính nồng độ LDL-c thông qua ba thông số TC, TG, HDL-c huyết
thanh [14]:
LDL-c = TC – HDL-c – TG/5 (mg/dL)
LDL-c = TC – HDL-c – TG/2,2 (mmol/L)
Trong đó, TG/5 (mg/dL) hay TG/2,2 (mmol/L) ƣớc tính nồng độ VLDL-c
bởi VLDL-c có thành phần chính là TG.
Độ chính xác của nồng độ LDL-c từ cơng thức này phụ thuộc vào độ
chính xác của kết quả định lƣợng ba thơng số lipid cịn lại. Đây là phƣơng
pháp đƣợc sử dụng hầu hết ở các phòng xét nghiệm bởi tính đơn giản, độ tin
cậy và chi phí thấp. Tuy nhiên, cơng thức này sẽ ƣớc tính LDL-c khơng chính
xác nếu mẫu huyết thanh hiện diện nhiều chylomicrons, tăng lipoprotein týp
III hoặc TG > 400 mg/dl (> 4,5 mmol/L).
1.2.2.2 Công thức de Cordova
Năm 2013, tác giả de Cordova và cộng sự đã đề nghị một công thức mới,
ƣớc tính nồng độ LDL-c dựa trên nồng độ TC và HDL-c. Công thức này đƣợc
xây dựng từ kết quả lipid máu của 10.664 dân số Brazil (gồm những ngƣời


13

khỏe mạnh, tăng lipid máu, mắc bệnh đái tháo đƣờng và hội chứng chuyển
hóa) [12]:
LDL-c = 3/4 (TC – HDL-c)
Trong cơng thức này, độ chính xác của nồng độ LDL-c chỉ phụ thuộc
vào độ chính xác của kết quả định lƣợng hai thông số TC và HDL-c. Nhƣ vậy,
theo các tác giả, công thức này khắc phục đƣợc nhƣợc điểm của công thức
Friedewald là phụ thuộc vào nồng độ TG. Tuy nhiên, nhóm tác giả cũng đề
nghị rằng độ chính xác của công thức nên đƣợc khảo sát trên các dân số khác
nhau.
1.2.2.3 Các cơng thức khác

Ngồi hai cơng thức trên, từ sau sự ra đời của công thức Friedewald, rất
nhiều các công thức ƣớc lƣợng nồng độ LDL-c đã đƣợc phát triển trên toàn
thế giới (Bảng 1.4) nhằm khắc phục những nhƣợc điểm của công thức
Friedewald. Mỗi công thức đều có những ƣu và khuyết điểm riêng.
Bảng 1.4 Các cơng thức biến đổi khác ƣớc tính nồng độ LDL-c
Cơng

Tác giả

Ƣu điểm

Hạn chế

- TG x 10%

LDL-c = nonHDL-c x 90%

thức
Chen và cs Khảo sát 2180 dân số Trung Cần khảo sát trên
[11]

Quốc, tƣơng quan tốt với định các dân số khác.
lƣợng trực tiếp LDL-c ngay khi
TG > 400 mg/dL.


14

cs [35]

ƣu

việt

hơn

công

Friedewald và Anandaraja.

thức các dân số khác,
không giá trị khi

(mg/dL)

Saiedulla

Khảo

sát

trên

dân

số Cần khảo sát trên

và cs [28]

Bangladesh với TG lên đến các dân số khác,

1000 mg/dL, độ tƣơng quan tốt lƣu ý khi sử dụng
với định lƣợng trực tiếp LDL-c cho các đối tƣợng
ở nồng độ TG cao.

HDL-c/1,1

+ TG/1,9 –

+ (15,3 x TG : TC –12,4)

TG >400mg/dL.

nguy cơ cao.

Ahmadi và Khảo sát trên dân số Iran, độ Cỡ mẫu nhỏ, chỉ
cs [5]

tƣơng quan tốt với định lƣợng khảo sát với TG
trực tiếp LDL-c ở nồng độ TG ≤ 300mg/dL.
thấp.

(mg/dL)

LDL-c = 0,9TC – TG/5 – 28

LDL-c = TC/1,19 LDL-c = TC – TG/5 – HDL-c

LDL-c = TC – TG/6,85 – HDL-c

Vujovic và Khảo sát 1043 dân số Serbia, Cần khảo sát trên

Anandaraja Khảo sát trên 1008 dân số Ấn Không tốt hơn CT
và cs [7]

Độ, cũng đƣợc khảo sát trên Friedewald.
dân số Brazil và Hy Lạp.


(mg/dL)

LDL-c = TC – HDL-c – TG/6

15

Puavikai

Khảo sát trên 1079 mẫu nhịn Cần khảo sát trên

và cs [26]

đói, ƣu việt hơn công thức các dân số khác,
Friedewald khi TG > 200 đối tƣợng nguy
cơ cao bệnh mạch

mg/dL (200-499)

vành điều trị hạ
LDL-c có

tăng

TG

định

cần

lƣợng trực tiếp

+ 1,70ApoB – 0,27

Planella và Ƣu

– 0,149TG

Wagner và Ƣớc tính nồng độ LDL-c với Chỉ khảo sát trên

cs [25]

việt

hơn

công

thức Cần khảo sát trên

Friedewald, kể cả với nồng độ các dân số khác,
TG cao.

định lƣợng aopB
chi phí cao.

cs [36]

độ lệch thấp hơn công thức 64 bệnh nhân đái
Friedewald.

tháo đƣờng, cần
khảo sát trên các
dân số khác và
chi

phí

định

lƣợng apoB cao.
– 0,19TG

LDL-c = 0,94TC – 0,94HDL-c

LDL-c = 0,358TC+ 0,776ApoB

LDL-c = 0,41TC – 0,32TG

LDL-c.

Hattori và
cs [16]

Khảo sát 2179 dân số Nhật Cần khảo sát trên
Bản, tƣơng quan tốt với định các dân số khác.
lƣợng trực tiếp LDL-c.


16

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Dân số mục tiêu
Tất cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng có
làm xét nghiệm lipid máu.
2.1.2 Dân số chọn mẫu
Tất cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng có
làm xét nghiệm lipid máu thời điểm từ tháng 09/2016 – 04/2017.

2.2 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU
2.2.1 Tiêu chuẩn đƣa vào
Gồm các đối tƣợng thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
+ Là ngƣời Việt Nam.
+ Có độ tuổi từ 18 trở lên.
+ Có thực hiện xét nghiệm định lƣợng lipid máu tại Khoa Xét Nghiệm –
BV. Nguyễn Tri Phƣơng gồm: nồng độ TC, TG, HDL-c, LDL-c.
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ
+ Mỗi đối tƣợng chỉ tham gia một kết quả định lƣợng lipid máu.
+ Xét nghiệm định lƣợng lipid máu thiếu một trong bốn thành phần: nồng
độ TC, hoặc TG, hoặc HDL-c, hoặc LDL-c.

+ Xét nghiệm định lƣợng lipid máu đƣợc thực hiện trên hệ thống thiết bị
hoặc thuốc thử khác với hệ thống sử dụng trong nghiên cứu.


17

Chọn đối tƣợng theo tiêu chí chọn mẫu

Thu thập thơng tin đối tƣợng

Thu thập mẫu bệnh phẩm

Định lƣợng trực tiếp TC, TG, HDL-c, LDL-c
trên hệ thống AU680-Beckman Coulter.

Chia nhóm theo nồng độ TG, mỗi nhóm gồm nồng độ LDL-c đƣợc tính theo
ba cách:
•

Định lƣợng trực tiếp

•

Ƣớc tính theo cơng thức de Cordova

•

Ƣớc tính theo cơng thức Friedewald

Phƣơng trình hồi qui tuyến tính

Xét độ tƣơng hợp bằng biểu đồ

Xác định p và r ở từng nhóm

Bland-Altman

Kết luận mối tƣơng quan và mức độ tƣơng hợp giữa nồng độ LDL-c định lƣợng

trực tiếp và ƣớc tính theo cơng thức de Cordova, Friedewald.
•

cách:

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu