Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đau đầu loại căng thẳng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------------------

NGUYỄN HƯƠNG BẢY

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA
BỆNH NHÂN ĐAU ĐẦU LOẠI CĂNG THẲNG

Chuyên ngành: Thần kinh và Tâm thần (Thần kinh)
Mã số : 60720147

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. VŨ ANH NHỊ

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan:
Đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nghiên cứu
trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Nguyễn Hương Bảy

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục các hình, bảng và biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..........................................3
1.1 Đại cương về đau đầu loại căng thẳng .................................................. 3
1.2 Đại cương về chất lượng cuộc sống.................................................... 18
1.3 Thực trạng các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống và đau đầu loại
căng thẳng trên thế giới và Việt Nam ................................................. 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 31
2.1 Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 31
2.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 31
2.3 Đạo đức nghiên cứu ........................................................................... 37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 38
3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân đau đầu loại căng thẳng .............. 38
3.2 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đau đầu loại căng thẳng theo hai
bộ câu hỏi SF - 36 và HIT- 6 .............................................................. 46
3.3 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân đau đầu căng thẳng ............................................................ 51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 56
4.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân đau đầu loại căng thẳng .............. 56
4.2 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhan đau đầu loại căng thẳng theo hai
bộ câu hỏi SF - 36 và HIT- 6 .............................................................. 62

4.3 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân đau đầu căng thẳng ............................................................ 69
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ....................................................................... 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Mẫu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán đau đầu loại căng thẳng theo Hiệp
hội đau đầu quốc tế
Phụ lục 3: Bảng câu hỏi SF- 36 tiếng anh
Phụ lục 4: Mơ hình cấu trúc của SF – 36
Phụ lục 5: Bộ câu hỏi SF – 36 đã được việt hóa và chuẩn hóa
Phụ lục 6: Cách tính điểm bảng câu hỏi SF – 36
Phụ lục 7: Bảng câu hỏi HIT – 6 tiếng anh
Phụ lục 8: Bảng câu hỏi HIT – 6 tiếng việt
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
TTH

Tension-type Headache - Đau đầu loại căng thẳng

IHS

International Headache Society - Hiệp hội đau đầu quốc tế

ICHD-2,3

The International Classification of Headache Disorders Bảng phân loại đau đầu quốc tế

DSM-IV

Diagnostic and Statistical Manual version IV – bảng hướng
dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần

CDH

Chronic daily headache - Đau đầu mạn tính hằng ngày

CTTH

Chronic tension-type headache - Đau đầu loại căng thẳng
mạn tính

ETTH

Episodic tension-type headache - Đau đầu loại căng thẳng
từng cơn

NDPH

New daily persistent headache - Đau đầu hằng ngày kéo dài
mới

MOH

Medication-overuse headache - Đau đầu do lạm dụng thuốc

CM

Chronic migraine - Migraine mạn tính

SF - 36

Medical Outcome Study 36 – item Short From

HIT - 6

The Headache Impact Test

HRQoL

Health-related quality of life

PedsQL

Pediatric Quality of Life – Chất lượng cuộc sống trẻ em

SIS

Stroke Impact Scale – Thang đo tác động đột quỵ

NIHSS

National Institudes of Health Stroke Scale


MIDAS

Migraine Disability Assessment Scale

GDS

Geriatric Depression Scale – đánh giá trầm cảm người già

BI

Budapest Initiative – thang điểm đánh giá khuyết tật

HDI

Headache Disability Index – đánh giá mức độ đau đầu

MMSE

Mini–mental state examination – đánh giá tâm thần tối
thiểu.

QVM

Qualité de Vie et Migraine – thang điểm QVM

MIGSEV

Migraine Severity Scale – thang điểm đau Migraine

UNFPA

United Nations Fund for Population Activities – Quỹ dân số
liên hiệp quốc

HĐCN

Hoạt động chức năng (physical functioning)

GHCN

Giới hạn chức năng (role physical)

CNĐĐ

Cảm nhận đau đớn (bodily pain)

ĐGSK

Đánh giá sức khỏe (general health)

CNSS

Cảm nhận sức sống (vitality)

HĐXH

Hoạt động xã hội (social functioning)

GHTL

Giới hạn tâm lý (role emotional)

TTTQ

Tâm thần tổng quát (mental health)

XHN

Xuất huyết não

NMN

Nhồi máu não


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Các nhóm cơ bị ảnh hưởng trong TTH .......................................... 7
Hình 1.2 Vai trị của thần kinh sinh ba trong sinh lý bệnh đau đầu ........... 10
Hình 1.3 Mối tương quan giữa 8 lĩnh vực và 2 thành phần sức khỏe thể chất
và sức khỏe tâm thần ..................................................................................... 21
Hình 2.1 Sơ đồ quy trình thực hiện nghiên cứu ........................................... 33

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Diễn giải kết quả điểm số SF – 36 cao và thấp ............................ 22
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu ............................. 39
Bảng 3.2 Một số đặc điểm về xã hội ............................................................. 41
Bảng 3.3 Số ngày đau đầu trung bình trong tháng ...................................... 42
Bảng 3.4 Đặc điểm cơn đau đầu .................................................................. 44
Bảng 3.5 Cường độ cơn đau đầu theo thang điểm 10 .................................. 44
Bảng 3.6 Triệu chứng đi kèm đau đầu ......................................................... 45
Bảng 3.7 Các đặc điểm lâm sàng về tiền sử bệnh ....................................... 45
Bảng 3.8 Kết quả điểm số các lĩnh vực sức khỏe SF-36 ............................. 47
Bảng 3.9 Kết quả điểm số HIT – 6 theo nhóm tuổi ..................................... 48

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa HIT-6 và các đặc điểm nhân trắc – xã hội .. 51
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa điểm số HIT-6 và tuổi ................................. 52
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa điểm số HIT-6 và tình trạng hơn nhân ........ 52
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa điểm số HIT-6 và trình độ học vấn.............. 53
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa điểm số HIT-6 và yếu tố khởi phát ............. 53
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa điểm số HIT-6 và số ngày đau đầu ............. 54


Bảng 3.16 Mối liên quan giữa điểm số HIT-6 và vị trí đau ........................ 54
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa điểm số HIT-6 và tính chất đau .................. 54
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa điểm số HIT-6 và mức độ đau .................... 55
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa điểm số HIT-6 và triệu chứng đi kèm ......... 55
Bảng 4.1 Kết quả điểm số SF- 36 so với dữ liệu chuẩn dân số bình thường ..
...................................................................................................................... 63
Bảng 4.2 Tỉ lệ bệnh nhân có điểm số nhỏ hơn so với dữ liệu chuẩn ............ 64
Bảng 4.3 So sánh điểm số các lĩnh vực SF – 36 với các tác giả khác.......... 65
Bảng 4.4 Kết quả điểm số HIT – 6 so với tác giả S. Chandra Bera............. 67
Bảng 4.5 Kết quả điểm số HIT – 6 so với các tác giả khác.......................... 68

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân nhóm theo giới tính .......................................................... 38
Biểu đồ 3.2 Phân nhóm tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu........................... 39
Biểu đồ 3.3 Phân nhóm theo trình độ học vấn ............................................. 40
Biểu đồ 3.4 Phân nhóm theo nghề nghiệp .................................................... 40
Biểu đồ 3.5 Yếu tố khởi phát liên quan đau đầu .......................................... 42
Biểu đồ 3.6 Phân loại TTH theo số ngày đau đầu trong tháng .................. 43
Biểu đồ 3.7 Phân bố điểm số 8 lĩnh vực sức khỏe SF- 36 ............................ 46
Biểu đồ 3.8 Điểm số chất lượng cuộc sống HIT – 6 theo nhóm tuổi ........... 49
Biểu đồ 3.9 Phân bố mức độ ảnh hưởng theo điểm HIT – 6 ........................ 50

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau đầu căng thẳng là dạng đau đầu thường gặp nhất trong các loại đau
đầu nguyên phát, nó chiếm từ 60-90%[32] trong bệnh lý đau đầu. Bệnh này
thường khởi phát theo sau giai đoạn bị kích thích hoặc căng thẳng tâm lý, trầm
cảm. Các đặc điểm của chứng đau đầu căng thẳng là cảm giác căng hoặc siết
chặt ở các cơ vùng đầu và cổ; có giảm giác bị nén ép hoặc ê ẩm ở đầu, tăng nhạy
cảm đau xung quanh đầu; đau lan tỏa khắp đầu, nhưng khó chịu nhất ở phần sau
đầu (vùng chẩm) và vùng cổ. Đau đầu căng thẳng làm ảnh hưởng rất nhiều đến
sinh hoạt và công việc thường ngày của người bệnh. Trong cơn đau, người bệnh
dễ bị cáu gắt, bực bội, xây sẩm kéo dài, mệt mỏi, ăn uống không ngon miệng.
Đau đầu căng thẳng mạn tính có thể dẫn đến rối loạn giấc ngủ, sụt cân, suy giảm
khả năng tập trung.
Hiện nay, việc đánh giá mức độ ảnh hưởng của đau đầu căng thẳng lên
chất lượng cuộc sống chủ yếu dựa vào cảm nhận chủ quan của bác sĩ và bệnh
nhân. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân vẫn còn thấp dù y học hiện đại đã có
nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị. Điều này đặt ra một nhu cầu bức thiết
về việc phải có một cơng cụ khách quan đo lường chính xác mức độ ảnh hưởng
của loại đau đầu này lên cuộc sống.
Ở Việt Nam hiện nay chưa có cơng cụ khách quan giúp đo lường chất
lượng cuộc sống của các bệnh nhân đau đầu loại căng thẳng, các bác sĩ thường
chỉ quan tâm điều trị kiểm sốt cơn đau mà khơng chú trọng việc đánh giá toàn
vẹn bệnh nhân trong điều kiện song thực tế của họ. Trong khi có nhiều nghiên
cứu về bệnh lý đau đầu migraine, thì loại bệnh đau đầu loại căng thẳng có vẻ ít
được quan tâm hơn. Nên chúng tôi đề nghị tiến hành đánh giá này, nhằm phản


2

ánh một cách khách quan mức độ ảnh hưởng của đau đầu căng thẳng lên chất
lượng cuộc sống người bệnh.
SF - 36 và HIT- 6 là hai bộ câu hỏi được sử dụng rộng rãi trên thế giới
nhưng chưa được sử dụng ở Việt Nam để đánh giá chất lượng cuộc sống cho
bệnh nhân đau đầu loại căng thẳng. Để minh chứng ứng dụng của hai bộ câu hỏi
này trong thực hành lâm sàng ở Việt Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh
giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đau đầu loại căng thẳng bằng thang
điểm SF - 36 và HIT-6 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh” với các
mục tiêu cụ thể như sau:
1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đau đầu
loại căng thẳng.
2. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đau đầu căng thẳng theo
hai bộ câu hỏi SF - 36 và HIT- 6.
3. Tìm mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và chất lượng cuộc sống
bệnh nhân đau đầu căng thẳng.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐAU ĐẦU LOẠI CĂNG THẲNG
1.1.1 Đau đầu loại căng thẳng là gì? [7]
Thuật ngữ “đau đầu căng thẳng” trước đây được dùng với định nghĩa là:
“cảm giác đau, cảm giác bó chặt, đè nén, co thắt, với cường độ, tần suất và thời
gian rất thay đổi, diễn tiến lâu dài, chủ yếu xảy ra ở vùng chẩm, có liên quan đến
sự co cơ vân kéo dài và thường là một phần phản ứng của cơ thể với các stress
trong cuộc sống”. Định nghĩa này cho đến này cho đến nay nhiều tác giả cho là
mơ hồ và không rõ ràng, bởi nó khơng chỉ chứa các đặc điểm lâm sàng, yếu tố
kích khởi, mà cịn đề xuất cơ chế bệnh sinh (do co cơ vân) và gán ghép căn
nguyên do tâm lý, thể hiện một quan điểm mang tính định kiến, chưa được

chứng minh. Năm 1988, Hiệp Hội Đau Đầu Quốc Tế (IHS) đã chỉnh sửa lại hệ
thống phân loại đau đầu và sự dụng thuật ngữ “đau đầu loại căng thẳng”
(Tension-type Headache) để chỉ những loại đau đầu trước đây gọi là “đau đầu
căng thẳng” (tension headache), “đau đầu do co cơ” (muscle constraction
headache) hay “đau đầu do căn nguyên tâm lý” (psychogenic headache). Ở Việt
Nam, từ nhiều năm nay thuật ngữ được sử dụng là “đau đầu căng cơ”; với danh
pháp mới của IHS, “TTH - Tension-type headache” có thể tạm dịch là “đau đầu
loại căng thẳng”, tuy còn lạ lẫm nhưng hiện nay cụm từ này đang dần được áp
dụng phổ biến. Trong phân loại mới của IHS này, dạng đau đầu này được IHS
định nghĩa chính xác hơn và phân biệt thành hai loại: đau đầu loại căng thẳng
từng cơn và đau đầu loại căng thẳng mạn tính. Trong bảng phân loại này, IHS
dùng thuật ngữ “đau đầu loại căng thẳng mạn tính” thay cho “đau đầu mạn tính
hằng ngày” (Chronic daily headache) là thuật ngữ dùng trước kia. IHS nhận thấy
đau đầu mạn tính hằng ngày và đau đầu loại căng thẳng mạn tính (chronic TTH)


4
khơng giống nhau. Đau đầu mạn tính hằng ngày là một một thuật ngữ không
chuyên biệt, dùng để chị một nhóm rộng các rối loạn đau đầu xảy ra thường
xuyên (ít nhất 15 ngày mỗi tháng) và kéo dài trung bình từ 4 giờ trở lên. Đau đầu
mạn tính hằng ngày bao gồm bốn loại: đau đầu loại căng thẳng mạn tính (chronic
TTH), migraine mạn tính (CM), đau đầu hằng ngày kéo dài mới (new daily
persistent headache – NDPH) và đau nửa đầu liên tục (hemicranias continua –
HC) và bao gồm cả các dạng đau đầu do lạm dụng thuốc (medication-overuse
headache

-

MOH).

Đau đầu loại căng thẳng mạn tính và từng đợt hiện được phân chia tiếp
dựa trên triệu chứng nhạy ấn đau quanh sọ thành đau đầu có hay khơng liên quan
với rối loạn cơ quanh sọ. Đau đầu loại căng thẳng khơng cịn được giả định do co
cơ mạn tính gây ra nữa, tuy nhiên nó có thể kết hợp với triệu chứng ấn đau
quanh sọ.
1.1.2 Dịch tể học đau đầu loại căng thẳng[44]
Đau đầu loại căng thẳng (TTH) là loại đau đầu nguyên phát phổ biến nhất,
tỷ lệ mắc TTH trong đời người có thể cao đến 89% và tỉ lệ này thay đổi khác
nhau đáng kể ở các quốc gia trên thế giới. Một nghiên cứu gần đây đã chứng
minh sự khác biệt về tỷ lệ mắc TTH ở những châu lục khác nhau, với tỷ lệ cao
nhất làở châu Âu (86,5%)[51], và thấp nhất ở châu Á (12,9%)[19], còn các nước
châu Mỹ là 26,9% [26].
Phân loại các nhóm của TTH theo IHS, cũng cho thấy tỷ lệ khác nhau giữa
các phân nhóm. Đau đầu loại căng thẳng từng cơn khơng thường xun
(infrequent ETTH) có tỷ lệ là 51%, và đau đầu loại căng thẳng từng cơn thường
xuyên (frequent ETTH) là 24,3%, còn đau đầu loại căng thẳng mạn tính – loại
đau đầu có tác động cao nhất chiếm khoảng hơn 2%[40].


5
Phân tích tỷ lệ của TTH theo tuổi cho ta thấy, đỉnh cao của tỷ lệ này xảy ra
trong khoảng từ 20 đến 39 tuổi, sau đó khi tuổi càng tăng thì tỷ lệ này càng
giảm[35]. Khi phân tích riêng tỷ lệ của đau đầu loại căng thẳng từng cơn thường
xuyên (frequent ETTH) ta thấy tuổi càng lớn thì tỷ lệ này càng giảm mạnh. Như
vậy, các trường hợp đau đầu có đặc điểm giống TTH khởi phát ở những bệnh
nhân lớn hơn 50 tuổi, nhiều khả năng là một đau đầu thứ phát.
Mối liên quan của TTH với yếu tố kinh tế xã hội là một vấn đề còn nhiều
tranh cãi, với một số nghiên cứu được báo cáo cho thấy có sự liên quan giữa
TTH và trình độ học vấn và thu nhập, trong khi nghiên cứu thực hiện ở cộng
đồng khác không cho kết quả tương tự. Do vậy, ta khơng chắc để nói rằng những

người có mức kinh tế thấp thì phải chịu căng thẳng bên ngồi nhiều hơn để gây
ra TTH, hoặc những người có TTH sẽ bị giảm khả năng làm việc, cũng như làm
họ khơng cải thiện được tình trạng kinh tế của mình.
Tỷ lệ TTH theo giới ở nam và nữ là 4:5[35], sự khác biệt này bắt đầu ở
tuổi vị thành niên. Còn ở trẻ nhỏ, tỷ lệ của TTH tương tự nhau ở cả hai giới.
1.1.3 Tác động của đau đầu loại căng thẳng[44]
Do chiếm tỷ lệ cao, nên TTH cũng có tác động đến các hoạt động kinh tế
xã hội của người bệnh nhiều hơn các loại đau đầu khác. Một số nghiên cứu đánh
giá riêng về TTH, cho thấy 60% bệnh nhân báo cáo một số ảnh hưởng liên quan
đến đau đầu. Trong một nghiên cứu của Đan Mạch báo cáo có 43% bệnh nhân
migraine và 12% bệnh nhân TTH (tương ứng với 2% và 9% dân số) mất việc, số
ngày trung bình phải nghỉ việc là 270 ngày trên 1000 bệnh nhân migraine và 820
ngày trên 1000 bệnh nhân TTH[36]. Trong một nghiên cứu tiến hành ở Canada,
8,3% bệnh nhân ETTH báo cáo có nghỉ làm vài ngày do đau đầu. Và trong khi
nghỉ, họ cũng giảm khả năng làm các công việc ở nhà trong suốt thời gian xảy ra
đau đầu, tổng số trung bình là 4,2 ngày/năm do TTH. Trong một điều tra dân số,


6
các nhà nghiên cứu cũng nhận thấy rằng một nửa số người bị TTH phải ngưng
các hoạt động thông thường của họ khi cơn đau đầu xảy ra và hầu hết đều cần
nghỉ ngơi tại giường, họ không thể đi làm hoặc làm việc cũng không hiệu
quả[14].
Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe của bệnh nhân ETTH đánh giá
bằng thang điểm SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form) cho điểm số thấp
hơn so với nhóm chứng trong một nghiên cứu về TTH ở Brazil[42] và cũng xảy
ra tương tự với bệnh nhân migraine trong một nghiên cứu khác.
Những bệnh nhân TTH cần các chăm sóc y tế ít hơn và sự giảm năng suất
làm việc cũng thấp hơn so với các bệnh nhân migraine trong các nghiên cứu.
Ngoài ra, các chi phí trực tiếp và gián tiếp dành cho một bệnh nhân TTH là thấp

hơn so với một bệnh nhân migraine. Tuy nhiên, do TTH chiếm tỷ lệ cao, nên các
chi phí chung trực tiếp liên quan đến loại đau đầu này chắc chắn không phải là
không đáng kể.
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh [7]
Trước kia, người ta cho rằng đau đầu loại căng thẳng là do sự co kéo dài
các cơ quanh sọ, có thể là hậu quả của tình trạng xúc động hoặc căng thẳng hoặc
do phản ứng với chính cơn đau đầu. Quan điểm này dẫn đến tên gọi trước đây
của dạng bệnh này là “đau đầu do co cơ” (muscle contraction headache). Người
ta giả định rằng sự co cứng cơ sẽ gây ra thiếu máu cục bộ ở mô và dẫn đến đau
đầu “mạch máu”. Tuy nhiên, giả thuyết này là khơng có cơ sở, vì hiện nay
chúng ta biết rằng khơng có mối tương quan nào giữa đau đầu với hiện tượng co
cơ và độ nhạy ấn đau; và thực tế các bệnh nhân migraine cũng có hiện tượng co
cơ tương tự thậm chí nhiều hơn so với bệnh nhân đau đầu loại căng thẳng. Liệu
pháp phản hồi sinh học dung điện cơ để thư giãn cơ được ghi nhận có hiệu quả
cả trong đau đầu loại căng thẳng cũng như trong migraine. Thêm vào đó, không


7
có bằng chứng nào cho thấy có thiếu máu ni cơ ở bệnh nhân đau đầu loại căng
thẳng. Lưu lượng máu cơ thái dương ở người đau đầu loại căng thẳng vẫn bình
thường cả trong khảo sát lúc nghỉ ngơi và khi nghiến răng, trong khi thuốc giãn
mạch amyl nitrite lại làm nặng thêm đau đầu loại căng thẳng.
Tính nhạy đau cơ được ghi nhận tăng trong cơn đau đầu ở hầu hết các
bệnh nhân migraine và đau đầu loại căng thẳng hơn so với nhóm chứng[38].
Mức độ nhạy ấn đau có liên quan quan đến cường độ đau đầu, nhưng khơng có
kiểu cách đặc trưng nào và cũng khơng có mối tương quan nào với vị trí đau đầu.
Ngồi ra, một vài người thuộc nhóm chứng cũng có những điểm nhạy cảm đau.

Hình 1.1 Các nhóm cơ bị ảnh hưởng trong TTH
(nguồn: “Do you suffer from headaches?” Lena Yammine, )

Hoạt động điện cơ ở các cơ quanh sọ thường ở mức bình thường nếu chỉ
khảo sát tại một cơ của bệnh nhân TTH ở trạng thái nghỉ ngơi. Khả năng phát
hiện bất thường tăng lên khi khảo sát điện cơ nhiều vị trí và khi bệnh nhân trong
tình trạng stress. Các bất thường được ghi nhận ở các bệnh nhân đau đầu loại
căng thẳng từng cơn hoặc mạn tính hoặc bệnh nhân migraine có thể là sự gia


8
tăng hoạt động điện cơ. Mức độ bất thường trên điện cơ và độ nhạy ấn đau
khơng có mối tương quan với nhau, và biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhân có
bất thường điện cơ hoặc tăng nhạy cảm ấn đau cũng không khác biệt so với
những bệnh nhân khơng có bất thường này. Khơng ghi nhận tăng hoạt động điện
cơ ở cơ cổ khi khảo sát điện cơ liên tục trong cơn đau đầu.
Khảo sát điện cơ còn được dùng để phát hiện ức chế ngoại cảm
(exteroceptive suppresson – ES) là hiện tượng ức chế hoạt động điện cơ chủ
động của cơ thái dương dưới kích thích thần kinh sinh ba. Thơng thường có hai
khoảng ES n lặng (ES1 và ES2) có thể được ghi nhận. ES1 phản ánh hoạt
động của một phản xạ ít synapse cịn ES2 phản ánh một phản xạ đa synapse liên
quan đến hệ viền và các hệ thống điều chỉnh khác. Người ta ghi nhận ES2 bị mất
ở 40% và giảm thời khoảng ở 87% bệnh nhân đau đầu loại căng thẳng mạn tính
trong khi ES1 vẫn bình thường[16]. Tuy nhiên, các nghiên cứu mới hơn gần đầy
đã không xác lập lại được những phát hiện này. Những khác biệt này hiện chưa
giải thích được, một giả thuyết là có khả năng chỉ một phân nhóm đau đầu dạng
căng thẳng mạn tính nào đó có bất thường ES2.
Khảo sát về ngưỡng đau, người ta thấy ở phân nửa số bệnh nhân đau đầu
loại căng thẳng mạn tính có giảm ngưỡng đau gân Achilles so với nhóm
chứng[38]. Liệu pháp phản hồi sinh học được ghi nhận làm tăng ngưỡng đau ở
mức trung bình nhưng có ý nghĩa thống kê, cơ chế có lẽ nhờ làm bình thường
hóa luồng thần kinh hướng tâm từ hệ viền vào hệ thống điều chỉnh đau của thân

não. 72% bệnh nhân đau đầu loại căng thẳng mạn tính “có liên quan với các rối
loạn cơ quanh sọ”, còn lại là 28% bệnh nhân khơng có các bất thường này, gọi là
dạng đau đầu loại căng thẳng mạn tính “khơng liên quan với những rối loạn
trên”. Tuy nhiên giữa hai nhóm này khơng có sự khác biệt về mức độ đau đầu,
trạng thái lo âu, bất thường ES2 và sự đáp ứng với phản hồi sinh học, gợi ý rằng


9
có lẽ việc phân nhóm như vậy chỉ là chủ quan, nhân tạo hoặc các rối loạn cơ
quanh sọ chỉ là hậu quả của đau đầu.
Nitric oxide có thể có vai trò trong cơ chế sinh lý bệnh của đau đầu loại
căng thẳng; chất ức chế men nitric oxide synthase làm giảm đau đầu và giảm độ
cứng cơ, trong khi chất tạo nitric oxide là glyceryl trinitrate gây đau đầu nhiều
hơn ở bệnh nhân đau đầu loại căng thẳng mạn tính so với nhóm chứng khỏe
mạnh[48].
Tóm lại, đau đầu loại căng thẳng có thể là biểu hiện lâm sàng của sự nhạy
cảm thần kinh bất thường và sự thuận đau chứ không phải biểu hiện của co cơ
bất thường, bởi vì trong dạng đau đầu này, có các hiện tượng:
• Độ nhạy cảm đau tăng
• Độ nhạy ấn đau tăng ở một số cơ quanh sọ
• Hoạt động điện cơ tăng ở một số cơ quanh sọ, trong một số tình
huống xảy ra độc lập với cơn đau đầu.
• Sự nhạy ấn đau và tăng hoạt động điện cơ thay đổi độc lập với nhau.
Như vậy, đau đầu không liên quan trực tiếp sự co cơ và sự nhạy ấn đau
cục bộ. Một số phân nhóm bệnh nhân có thể có bất thường ES2, gợi ý rằng có sự
điều chỉnh bất thường của các neuron trung gian nối thần kinh sinh ba với các
neuron vận động. Sự bất thường này có thể là hậu quả của việc điều hịa bất
thường từ hạch nền, hệ viền, hoặc các neuron serotonin từ nhân trám lưng.
Nhân dây thần kinh sinh ba là nhân trung chuyển chính cho cảm giác đau
ở đầu và mặt, nhận các luồng cảm giác đi vào từ các mạch máu vùng đầu và các

cơ quanh sọ, và nhận tín hiệu hướng tâm kép, cả ức chế đau và thuận đau, từ các
cấu trúc trên tủy. Những bằng chứng mới đây gợi ý rằng có các neuron thuận đau
trung ương (gọi là on-cells) ở bụng trong hành não. Thêm vào đó, sự hoạt hóa


10
neuron cực mạnh tác động lên nhân đuôi thần kinh sinh ba có thể khiến nhân này
chuyển sang trạng thái nhạy cảm hóa.

Hình 1.2 Vai trị của thần kinh sinh ba trong sinh lý bệnh đau đầu [33]
(nguồn: Longo DL, et al “Harrison's Principles of Internal Medicine”. 18th Edition:
www.accessmedicine.com)

Cả hai thể migraine và đau đầu loại căng thẳng mạn tính đều có thể có
hiện tượng tăng nhạy cảm của các neuron nhân thần kinh sinh ba do hiện tượng
thuận đau trên tủy. Các thụ thể đau ở mạch máu có thể tăng nhạy cảm trong
migraine. Ở các bệnh nhân đau đầu loại căng thẳng mạn tính có rối loạn cơ
quanh sọ, sự tăng nhạy cảm có thể xảy ra ở các thụ thể đau cân cơ. Còn ở các
bệnh nhân đau đầu loại căng thẳng mạn tính khơng có rối loạn cơ quanh sọ, ít có
tăng nhạy cảm có thể xảy ra ở các thụ thể đau cân cơ hơn nhưng lại có hiện
tượng tăng cảm đau chung. Đau đầu loại căng thẳng mạn tính có thể là hậu quả
của sự tương tác giữa hoạt động nhận cảm đau nội sinh của thân não và tín hiệu
đau từ ngoại biên. Đau đầu loại căng thẳng từng cơn cấp tính có thể xảy ra do


11
các stress sinh lý hoặc tâm lý hoặc do tư thế làm việc không sinh lý. Sự gia tăng
nhận cảm đau từ các cơ làm việc căng gây kích khởi cơn đau ở người đã có sẵn
bất thường trong cơ chế điều chỉnh đau. Các cơ chế cảm xúc cũng có thể làm
giảm khả năng chống đau nội sinh. Sự tăng hoạt hóa kéo dài các neuron nhận

cảm đau và sự giảm hoạt động của hệ thống chống đau nội sinh có thể là nguồn
gốc gây ra đau đầu loại căng thẳng mạn tính. Sự nhạy cảm hóa các neuron nhân
đi thần kinh sinh ba có thể làm cho một kích thích bình thường khơng đau trở
thành đau và tạo các điểm kích khởi cị súng, một triệu chứng chung của
migraine và đau đầu loại căng thẳng, và làm hoạt hóa hệ thống mạch máu thần
kinh sinh ba.
Jensen và Olesen đã thực hiện nghiên cứu bằng cách dùng test nghiến răng
liên tục 30 phút để kích khởi cơn đau đầu loại căng thẳng ở 58 bệnh nhân đã mắc
đau đầu loại căng thẳng từng cơn hoặc mạn tính với cơn dày nhưng khơng phải
mỗi ngày, và ở nhóm chứng 58 người tương ứng[12]. Kết quả trong vòng 24h,
69% bệnh nhân (nhiều hơn mong đợi) và 17% ca chứng xuất hiện cơn đau đầu
loại căng thẳng. Khảo sát điện cơ và độ nhạy ấn đau cơ cho thấy không lâu sau
nghiến răng, biên độ điện cơ tăng lên đáng kể ở cơ thang nhưng khơng tăng ở cơ
thái dương, cịn đọ nhạy ấn đau cơ (vốn tăng từ đầu ở nhóm bệnh nhân đau đầu)
chỉ tăng thêm ở những bệnh nhân có cơn đau đầu sau đó. Ngưỡng chịu đau cơ
học khơng đổi ở nhóm người có cơn đau đầu loại căng thẳng nhưng gia tăng ở
nhóm khơng đau đầu. Sức chịu đau giảm ở những bệnh nhân có cơn đau đầu loại
căng thẳng nhưng không đổi ở những bệnh nhân đau đầu cịn lại và tăng ở nhóm
chứng, gợi ý rằng hệ thống nhận cảm đau ở những bệnh nhân đau đầu khơng
được kích hoạt hữu hiệu. Nghiên cứu này cho thấy mặc dù một mình cơ chế
ngoại biên (cơ bị căng) khơng thể giải thích được đau đầu loại căng thẳng, nhưng
cơ chế này đóng vai trị kích khởi một cơ chế trung ương. Yếu tố có tương quan


12
đến sự xuất hiện cơn đau đầu trong bệnh lý này tính nhạy ấn đau chứ khơng phải
sự co cơ. Triệu chứng nhạy ấn đau này có thể có căn nguyên trung ương, hoặc do
quá trình co cơ gây ra hoạt hóa và nhạy cảm hóa các thụ thể cơ học của cân cơ và
các sợi hướng tâm của chúng.
Quá trình nhận cảm đau từ các mơ cân cơ quanh sọ có lẽ đóng vai trị

chính trong cơ chế sinh lý bệnh của đau đầu loại căng thẳng. Tăng nhạy ấn đau
cân cơ là biểu hiện bất thường nổi bật nhất ở các bệnh nhân đau đầu loại căng
thẳng mạn tính. Độ chắc của cơ cũng tăng và có mối tương quan thuận giữa độ
chắc cơ và độ nhạy ấn đau ở những bệnh nhân này. Các bệnh nhân đau đầu loại
căng thẳng mạn tính cũng có biểu hiện tăng nhạy cảm thần kinh trung ương.
Ngưỡng nhận biết đau và độ chịu đau đè ép đối với các kích thích cơ học đều
giảm và sự cảm nhận đau thay đổi về chất. Đau đầu loại căng thẳng mạn tính có
thể là hậu quả của sự tăng nhạy cảm của sừng sau tủy sống hoặc nhân thần kinh
sinh ba, xảy ra khi tiếp nhận lâu dài các luồng tín hiệu đau từ mơ cân cơ quanh
sọ vào.
1.1.5 Những thay đổi hóa sinh trong đau đầu loại căng thẳng[28]
Tiểu cầu là nguồn serotonin chính trong máu và huyết tương, cung cấp
98% nồng đọ serotonin lưu hành trong máu. Một số nghiên cứu thấy rằng bệnh
nhân đau đầu loại căng thẳng mạn tính có nồng độ serotonin trong tiểu cầu giảm
đáng kể so với nhóm chứng bình thường, trong khi một số nghiên cứu khác lại
thấy nồng độ này bình thường hoặc tăng. Những bệnh nhân bị đau đầu loại căng
thẳng từng cơn có nồng độ epinephrine, norepineprine và dopamine trong huyết
tương thấp hơn bình thường trong cơn đau do giảm hoạt động giao cảm. Một số
bệnh nhân bị đau đầu loại căng thẳng tưng cơn có lượng serotonin trong huyết
tương cao hơn khi đau, trong khi những trường hợp cịn lại có lượng serotonin
trong huyết tương thấp hơn. Những bệnh nhân đau đầu nặng có bất thường có


13
bất thường nồng độ beta-endorphin trong dịch não tủy và phóng thích LH khi
dùng naloxone.
Hàm lượng GABA trong tiểu cầu ở các bệnh nhân đau đầu loại căng thẳng
mạn tính cao hơn đáng kể so với bệnh nhân migraine và nhóm chứng khỏe
mạnh. Có lẽ tiều cầu có hàm lượng GABA cao để chống lại trạng thái tăng kích
thích neuron gặp trong cơn đau đầu migraine và thường xuyên trong đau đầu loại

căng thẳng mạn tính. Nồng độ GABA cũng tăng trong dịch não tủy của các bệnh
nhân trong cơn migraine.
1.1.6 Đặc tính di truyền[44]
Tỉ lệ lưu hành của đau đầu loại căng thẳng từng cơn cao trong dân số dẫn
đến tiền căn trong gia đình dương tính một cách ngẫu nhiên ở 99% bệnh nhân có
bốn người thân bậc một. Vì vậy, có tiền căn gia đình khơng đồng nghĩa với có
rối loạn di truyền.
Russell và cộng sự nghiên cứu đau đầu dạng căng thẳng mạn tính ở 122
bệnh nhân và 377 người thân bậc một của họ[37]. Nếu dựa vào lời kể của bệnh
nhân thì độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán và tỉ lệ chẩn đốn phù hợp sau khi
điều chỉnh tính ngẫu nhiên của chẩn đốn đau đầu loại căng thẳng mạn tính ở
than nhân theo thứ tự là 68%, 86%, 53% (tiên đoán dương), và 92%, 48% (tiên
đoán âm). Độ nhạy thấp của chẩn đốn đau đầu loại căng thẳng mạn tính ở thân
nhân khi dựa vào lời kể của bệnh nhân cho thấy cần thiết phải phỏng vấn lâm
sàng trực tiếp các thành viên trong gia đình. Cha mẹ, anh chị em ruột và con cái
của bệnh nhân nếu được khám lâm sàng trực tiếp sẽ bộc lộ ngay cơn đau đầu loại
căng thẳng mạn tính gấp 2,1 – 3,9 lần so với dân số chung. Giới tính của người
bệnh khơng ảnh hưởng tới nguy cơ đau đầu loại căng thẳng mạn tính ở người
than bậc một. Sự gia tăng đáng kể nguy cơ mang tính gia đình trong khi khơng


14
tăng ở vợ hoặc chồng gợi ý rằng yếu tố di truyền có vai trị trong đau đầu loại
căng thẳng mạn tính, có thể tính di truyền này khơng đồng nhất.
Nghiên cứu trên các cặp sinh đôi (5360 đối tượng ở Đan Mach) cho thấy
62% những cặp có hồi âm cùng có đau đầu loại căng thẳng từng cơn, trong khi
2% có đau đầu loại căng thẳng mạn tính. Tỉ lệ cùng mắc bệnh trong mỗi cặp
trong sinh đôi cùng trứng hơi cao hơn sinh đôi khác trứng (76% so với 70%)[45].
1.1.7 Phân loại và đặc điểm lâm sàng đau đầu loại căng thẳng [8]
❖ Phân loại đầu loại căng thẳng

Phân loại quốc tế về các rối loạn đau đầu ICHD – 3 của Hội đau đầu quốc
tế (IHS) năm 2013, chia đau đầu loại căng thẳng thành 4 nhóm lớn dựa theo tần
số và đặc tính lâm sàng: [52]
• Đau đầu loại căng thẳng từng cơn không thường xuyên (có hay khơng
có nhạy ấn đau quanh sọ).
• Đau đầu loại căng thẳng từng cơn thường xun (có hay khơng có nhạy
ấn đau quanh sọ).
• Đau đầu loại căng thẳng mạn tính (có hay khơng có nhạy ấn đau quanh
sọ).
• Nhiều khả năng đau đầu loại căng thẳng.
❖ Đau đầu loại căng thẳng từng cơn[43]
Đau đầu loại căng thẳng từng cơn hiện được chia thành hai dạng:
• Khơng thường xun (<1 ngày/tháng hoặc 12 ngày/năm).
• Thường xuyên (>1 nhưng <15 ngày/tháng hoặc > 12 nhưng <180
ngày/năm).
Định nghĩa cơn đau đầu là các đợt đau đầu lặp lại thỏa tiêu chuẩn chẩn
đoán của IHS nêu trong phụ lục 4.


15
Cơn đau thường khơng có tiền chứng hoặc tiền triệu. Tính chất đau thường
là kiểu nhức ê ẩm, cảm giác bóp siết, đè ép thắt chặt, khơng giật kiểu mạch đập,
mức độ từ nhẹ đến trung bình, trái với kiểu đau từ trung bình đến nặng của
migraine. Cường độ đau tăng theo tần suất cơn đau.
Hầu hết bệnh nhân đau hai bên, nhưng vị trí đau rất thay đổi ở mỗi bệnh
nhân và giữa các bệnh nhân khác nhau, có thể đau ở vùng trán, thái dương,
chẩm, đỉnh, từng vùng hoặc phối hợp và có thể thay đổi vị trí trong cùng một cơn
đau. Vùng chẩm ít gặp hơn vùng trán và thái dương. Một số bệnh nhân có thêm
cảm giác khó chịu ở cổ và hàm, hoặc chỉ đơn thuần có triệu chứng ở khớp thái
dương hàm. Tiếng kêu trong khớp thái dương hàm hoặc đau khi mở hàm hết cỡ

và khi sờ ấn khớp là các dấu hiệu nhạy cảm của rối loạn chức năng hàm dưới.
Ở 10 – 20% bệnh nhân, đau xảy ra ở nửa đầu. Với những bệnh nhân này,
người ta không xác định được liệu họ bị đau đầu mạn tính hằng ngày (CDH) thứ
phát do chuyển dạng từ migraine hoặc bị đau nửa đầu liên tục, hoặc họ là người
bệnh migraine có kèm đau đầu loại căng thẳng từng cơn, hay chỉ bị đau đầu loại
căng thẳng từng cơn đơn thuần.
Triệu chứng nhạy ấn đau ở da đầu thường gặp và trầm trọng ở bệnh nhân
migraine hoặc đau đầu loại căng thẳng hơn so với người bình thường. Triệu
chứng này nặng nhất ở vị trí bị đau đầu và có thể kéo dài nhiều ngày sau khi cơn
đau đã hết. Đau đầu loại căng thẳng thường không cản trở các hoạt động hằng
ngày và các hoạt động thể chất thường cũng không ảnh hưởng đến cường độ đau.
Một số bệnh nhân có những điểm ấn đau và những nốt cục nhỏ khu trú rõ
ở các cơ quanh sọ và cơ cổ, sờ thấy bằng tay. Nhìn chung bệnh nhân đau đầu loại
căng thẳng từng cơn dù trong hay ngoài cơn đau đầu vẫn bị nhạy ấn đau cơ nhiều
hơn so với nhóm chứng khơng bị đau đầu. Hầu hết bệnh nhân khơng có các triệu
chứng kèm theo, nhưng một số có thể sợ ánh sáng, sợ âm thanh, hoặc buồn nôn


16
nhẹ. Thiếu ngủ là một yếu tố thúc đẩy đau đầu phổ biến; thử nghiệm làm thiếu
ngủ cho người tình nguyện khỏe mạnh cho thấy có 39% xuất hiện đau đầu loại
căng thẳng. Các bệnh nhân đau đầu loại căng thẳng thường có các rối loạn giấc
ngủ hơn so với người bị migraine và người không đau đầu.
Đau đầu loại căng thẳng có thể cùng tồn tại với rối loạn chức năng hàm
dưới, khơng có sự khác biệt về tỉ lệ lưu hành các rối loạn chức năng hàm dưới ở
bệnh nhân đau đầu loại căng thẳng thường xuyên, bệnh nhân migraine và người
không bị đau đầu. Các nguyên nhân tâm lý và tâm thần, định nghĩa theo tiêu
chuẩn DSM-IV có vẻ là hậu quả hơn là nguyên nhân gây các cơn đau đàu tái đi
tái lại. Thực tế, một nghiên cứu cộng đồng tiến cứu cho thấy mức độ vừa đến
nặng không do migraine là một yếu tố nguy cơ trầm cảm.

❖ Đau đầu loại căng thẳng mạn tính[43]
Đau đầu loại căng thẳng mạn tính (phụ lục 4) được xác định là đau đầu
trong 15 ngày mỗi tháng mỗi tháng trong ít nhất 6 tháng, thực tế nhiều bệnh nhân
đau đầu mỗi ngày. Tiêu chuẩn cơn đau dạng này giống với đau đầu loại căng
thẳng từng cơn, nhưng định nghĩa của IHS vẫn chấp nhận nếu có hiện diện thêm
một trong những triệu chứng sau: buồn nôn nhẹ (không phải buồn nơn và nơn ói
mức độ vừa đến nặng), sợ ánh sáng hoặc sợ tiếng động. Triệu chứng nhẹ được
IHS chấp nhận cho chẩn đoán đau đầu loại căng thẳng mạn tính nhưng khơng
chấp nhận cho đau đầu loại căng thẳng từng cơn. Đau đầu loại căng thẳng mạn
tính có thể xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử đau đầu loại căng thẳng từng cơn.
Cơn đau trong đau đầu loại căng thẳng mạn tính thường lan tỏa hoặc hai bên và
thường xảy ra ở phần sau đầu và cổ. Bệnh nhân đau đầu loại căng thẳng mạn tính
khơng có các cơn migraine cùng lúc hoặc trước đó, cũng khơng có các đặc tính
khác của migraine, đây là điểm khác biệt với migraine mạn tính (CM).


17
Chẩn đốn đau đầu loại căng thẳng mạn tính tiến triển từ đau đầu loại
căng thẳng từng cơn đòi hỏi phải có các bằng chứng về đau đầu loại căng thẳng
từng cơn trước đó. Độ tin cậy của chẩn đốn tăng lên nếu đau đầu loại căng
thẳng từng cơn gia tăng tần suất dần đến mức đáp ứng các tiêu chuẩn của đau
đàu loại căng thẳng mạn tính. Mặc dù định nghĩa đau đầu loại căng thẳng mạn
tính khơng xác định rõ thời gian đau đầu, các bằng chứng hiện tại không ủng hộ
việc đưa ra một ngưỡng thời gian cụ thể. Người ta có thể dùng mốc 4 giờ một
cách võ đoán để tách biệt với đau đầu cụm và các loại đau đầu hằng ngày khác
với thời gian cơn ngắn hơn. Nhiều khả năng đau đầu loại căng thẳng mạn tính đã
khơng đồng nhất về mặt sinh học và căn nguyên. Cần phân biệt đau đầu loại
căng thẳng mạn tính với đau đầu do lạm dụng thuốc (MHO).
1.1.8 Mối quan hệ giữa đau đầu loại căng thẳng và trầm cảm[44]
Người ta cố gắng tìm mối liên hệ giữa đau đầu loại căng thẳng với rối loạn

tâm lý và tâm thần nhưng chưa được kết quả thỏa đáng. Trong một nghiên cứu
dịch tễ cỡ lớn gần đây của Breslau và cộng sự về mối liên hệ giữa migraine và
trầm cảm, có ba nhóm được khảo sát gồm 536 bệnh nhân migraine, 162 người
mắc các loại đau đầu khác với cùng độ nặng và 586 người nhóm chứng phù hợp
khơng có tiền sử đau đầu nặng. Tỉ lệ lưu hành trong suốt đời sống của trầm cảm
chủ yếu ở những người bị migraine là 40,7%, ở người đau đầu nặng khác là
35,8% và ở nhóm chứng là 16%. Tỉ số chênh điều chỉnh theo giới của hai nhóm
đau đầu trên so với nhóm chứng xấp xỉ như nhau (3,5 và 3,2). Tuy nhiên, mối
quan hệ hai chiều giữa trầm cảm chủ yếu và mỗi loại đau đầu trên lại khác nhau.
Migraine và trầm cảm có mối quan hệ hai chiều, tức là migraine làm tăng nguy
cơ xuất hiện trầm cảm chủ yếu mới và trầm cảm báo hiệu tăng nguy cơ xuất hiện
migraine cơn đầu tiên. Ngược lại, đau đầu nặng không phải migraine báo hiệu
nguy cơ trầm cảm cao nhưng chiều ngược lại thì khơng có bằng chứng.