Đặc điểm rối loạn thần kinh nhận thức ở bệnh nhân parkinson

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
  

TRẦN THỊ HỒNG NY

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN THẦN KINH
NHẬN THỨC Ở BỆNH NHÂN PARKINSON

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
  

TRẦN THỊ HỒNG NY

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN THẦN KINH NHẬN
THỨC Ở BỆNH NHÂN PARKINSON

Chuyên ngành: Thần Kinh và Tâm Thần (Thần Kinh)
Mã số: 60 72 01 47

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. TRẦN CƠNG THẮNG

TP HỒ CHÍ MINH - 2016


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
kết quả ghi trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.

Người cam đoan

TRẦN THỊ HỒNG NY


MỤC LỤC
Lời cam đoan
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................. 01
Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 03
1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán và các thang điểm đánh giá bệnh Parkinson ...... 03
1.1.1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson .................................. 03

1.1.2. Các thang điểm đánh giá bệnh nhân Parkinson ........................... 06
1.2. Rối loạn thần kinh nhận thức và các thang điểm đánh giá nhận thức ..... 07
1.2.1. Các lĩnh vực nhận thức ............................................................... 07
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán RLTKNT ................................................. 08
1.2.3. Các thang điểm đánh giá chức năng nhận thức ........................... 10
1.3. Rối loạn thần kinh nhận thức ở bệnh nhân Parkinson ............................ 12
1.3.1. Sinh bệnh học của RLTKNT do bệnh Parkinson......................... 12
1.3.2. Đặc điểm của RLTKNT do bệnh Parkinson ................................ 15
1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán RLTKNT do bệnh Parkinson ................... 16
1.4. Các yếu tố liên quan đến RLTKNT ở bệnh nhân Parkinson .................. 17
1.5. Các cơng trình nghiên cứu liên quan đến vấn đề nghiên cứu ................. 19
Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: .................................................................. 23


2.2.2. Cỡ mẫu ....................................................................................... 23
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu............................................................... 24
2.2.4. Các biến số và định nghĩa biến ................................................... 24
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu ...................................................... 26
2.2.6. Xử lý số liệu ............................................................................... 27
2.3. Vấn đề y đức trong nghiên cứu .............................................................. 28
Chương III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 29
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ............................................................... 29
3.2. Tỷ lệ RLTKNT ở bệnh nhân Parkinson ................................................ 36
3.3. Đặc điểm của RLTKNT ở bệnh nhân Parkinson .................................... 38
3.4. Các yếu tố liên quan đến RLTKNT ở bệnh nhân Parkinson................... 41
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN ........................................................................ 49
4.1. Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu ......................................................... 49

4.2. Tỉ lệ RLTKNT ở bệnh nhân Parkinson .................................................. 52
4.3. Đặc điểm của RLTKNT ở bệnh nhân Parkinson .................................... 56
4.4. Các yếu tố liên quan đến RLTKNT ở bệnh nhân Parkinson................... 62
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt:
RLTKNT:

Rối loạn thần kinh nhận thức

SGNT:

Suy giảm nhận thức

SSTT:

Sa sút trí tuệ

Tiếng Anh:
DSM:

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần

IADL:

Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale
Thang điểm đánh giá hoạt động sống hàng ngày Lawton

MCI:

Mild Cognitive Impairment
Suy giảm nhận thức nhẹ

MDS:

Movement Disorder Society
Hội rối loạn vận động

MDS-UPDRS:

Movement Disorder Society- Unified Parkinson’s Disease
Rating Scale.
Thang điểm thống nhất đánh giá bệnh Parkinson của Hội rối
loạn vận động.


MMSE:

Mini - Mental State Examination
Thang điểm đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu

MoCA:

Motreal Cognitive Assessment

Thang đánh giá nhận thức Montreal

NCDs:

Neurocognitive Disorders
Những rối loạn thần kinh nhận thức

NPI - Q:

Neuropsychiatric Inventory Questionaire
Câu hỏi đánh giá tâm thần kinh

PD:

Parkinson’s Disease
Bệnh Parkinson

PDD:

Parkinson’s Disease related Dementia
Sa sút trí tuệ liên quan đến bệnh Parkinson

PD-MCI:

Parkinson’s Disease related Mild Cognitive Impairment
Suy giảm nhận thức nhẹ liên quan đến bệnh Parkinson


DANH MỤC CÁC BẢNG

Tên bảng

Trang

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn ..................... 30
Bảng 3.2. Tần suất các yếu tố về tiền sử của bệnh nhân Parkinson................. 32
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi khởi phát bệnh Parkinson 33
Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh Parkinson. 33
Bảng 3.5. Bảng phân bố giai đoạn bệnh Parkinson theo Hoehn và Yahr ........ 34
Bảng 3.6. Phân độ nặng của các triệu chứng vận động của bệnh Parkinson theo
thang điểm MDS-UPDRS III ......................................................................... 35
Bảng 3.7. Điểm MDS-UPDRS III trung bình ................................................ 35
Bảng 3.8. Tỉ lệ RLTKNT nhẹ và điển hình ở bệnh nhân Parkinson................ 36
Bảng 3.9. Điểm MoCA trung bình của bệnh nhân Parkinson ........................ 36
Bảng 3.10. Tỉ lệ RLTKNT do bệnh Parkinson ............................................... 37
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa RLTKNT với các biến số về nhân trắc .......... 41
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa RLTKNT với các yếu tố dịch tễ .................... 42
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa RLTKNT với các yếu tố dịch tễ ở nam giới... 43
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa RLTKNT với các yếu tố về tiền sử và lâm sàng
của bệnh Parkinson ........................................................................................ 44


DANH MỤC CÁC HÌNH
Tên hình

Trang

Hình 1.1. Con đường Dopamine bị ảnh hưởng trong PD và PDD ................ 13
Hình 1.2. Con đường Acetylcholine bị ảnh hưởng trong PD và PDD .......... 14

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính ............................ 30
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi ................................... 31
Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ..................... 32
Biểu đồ 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư ............................... 32
Biểu đồ 3.5. Tần suất các lĩnh vực nhận thức bị ảnh hưởng ở bệnh nhân
Parkinson có RLTKNT ................................................................................ 39
Biểu đồ 3.6. Tần suất các rối loạn hành vi tâm thần ở bệnh nhân Parkinson 40
Biểu đồ 3.7. Mối tương quan giữa điểm MoCA với tuổi của bệnh nhân
Parkinson tại thời điểm nghiên cứu .............................................................. 44
Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa điểm MoCA với tuổi mắc bệnh Parkinson45
Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa điểm MoCA với thời gian mắc bệnh
Parkinson ..................................................................................................... 46
Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa điểm MoCA với điểm MDS-UPDRS III
giai đoạn TẮT .............................................................................................. 46
Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa điểm MoCA với trình độ học vấn ......... 48


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Parkinson là một bệnh thối hóa thần kinh tiến triển, phổ biến thứ
hai sau bệnh Alzheimer. Bệnh được đặc trưng bởi các triệu chứng vận động
như run khi nghỉ, đơ cứng, chậm vận động và mất phản xạ tư thế. Tuy nhiên,
bên cạnh những triệu chứng vận động thì bệnh nhân Parkinson cịn phải đối

mặt với các triệu chứng ngoài vận động như những rối loạn về nhận thức, tâm
thần, thần kinh tự trị và cảm giác,… gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân và người chăm sóc.
Bệnh nhân Parkinson có nguy cơ sa sút trí tuệ gấp 6 lần so với dân số
chung và trong q trình bệnh có đến 80% bệnh nhân tiến triển thành sa sút trí
tuệ [11]. Theo Hội rối loạn vận động, tỉ lệ hiện mắc của sa sút trí tuệ do bệnh
Parkinson là 22 - 48% và suy giảm nhận thức nhẹ là 19 - 55% [27],[32]. Tỉ lệ
hiện mắc của rối loạn nhận thức trên bệnh nhân Parkinson rất chênh lệch giữa
các nghiên cứu tại các quốc gia, do sự khác biệt về tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh
Parkinson, định nghĩa sa sút trí tuệ và phương pháp đánh giá chức năng nhận
thức, độ bao quát của dân số mục tiêu và cấu trúc dân số riêng biệt.
Bệnh Parkinson và sa sút trí tuệ do bệnh Parkinson đều là bệnh lý thối
hóa gây tổn thương tế bào thần kinh và tiến triển nặng dần theo thời gian. Bệnh
gây khó khăn cho hoạt động sống hàng ngày của bệnh nhân và hậu quả là mất
khả năng tự lập, giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và người chăm sóc,
là yếu tố nguy cơ của chăm sóc tại nhà và làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân
Parkinson [7],[14]. Ngồi ra, sa sút trí tuệ là một trong những nguyên nhân làm
tăng nguy cơ té ngã ở bệnh nhân Parkinson. Điều này liên quan đến nguy cơ
nhập viện, chấn thương, tàn tật và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc
sống. Thật vậy, Hely và cộng sự theo dõi bệnh nhân Parkinson sau 20 năm ghi
nhận có 83% bệnh nhân sa sút trí tuệ, 48% bệnh nhân cần được chăm sóc điều


2

dưỡng tại nhà, 87% té ngã, 75% gãy xương [34]. Trong khi đó, nếu bệnh nhân
Parkinson được tầm sốt suy giảm nhận thức sớm sẽ giảm nguy cơ tiến triển
nặng hơn thành sa sút trí tuệ; đồng thời bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ những
can thiệp lâm sàng ở giai đoạn tiền sa sút trí tuệ như tập luyện nhận thức, phục
hồi nhận thức.

Tại Việt Nam, chất lượng cuộc sống ngày càng được cải thiện, tuổi thọ
ngày càng tăng lên, do đó bệnh nhân mắc bệnh Parkinson và sa sút trí tuệ do
bệnh Parkinson ngày càng nhiều. Thực tế cho thấy tỉ lệ hiện mắc của suy giảm
nhận thức và sa sút trí tuệ ở bệnh nhân Parkinson nhìn chung khá cao, dao động
từ 41,8% - 51% tùy theo nghiên cứu. Các yếu tố liên quan đến suy giảm nhận
thức ở bệnh nhân Parkinson được ghi nhận là tuổi cao, thời gian mắc bệnh,
trình độ học vấn thấp, độ nặng của bệnh Parkinson,… Tuy nhiên các nghiên
cứu còn hạn chế về số lượng, quy mô và mức độ chuyên sâu cũng như chưa áp
dụng các tiêu chuẩn mới vào chẩn đốn [1],[2],[4],[6].
Vì những lý do nêu trên, chúng tơi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đặc
điểm suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bệnh nhân Parkinson”, với những
mục tiêu cụ thể như sau:
1/ Xác định tỷ lệ rối loạn thần kinh nhận thức ở bệnh nhân Parkinson.
2/ Khảo sát đặc điểm của rối loạn thần kinh nhận thức ở bệnh nhân Parkinson.
3/ Xác định các yếu tố liên quan đến rối loạn thần kinh nhận thức ở bệnh
nhân Parkinson.


3

CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VÀ CÁC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ BỆNH
PARKINSON

1.1.1. Các tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh Parkinson:
Bệnh Parkinson là bệnh thối hóa tiến triển nặng dần của hệ thần kinh
trung ương do mất các tế bào Dopaminergic của chất đen và thể Lewy trong tế
bào Dopaminergic còn sống. Về lâm sàng, bệnh được đặc trưng bởi các triệu
chứng vận động như: run khi nghỉ, đơ cứng, chậm vận động và mất phản xạ tư
thế. Bên cạnh đó, các triệu chứng ngồi vận động như rối loạn nhận thức, rối

loạn tâm thần, thần kinh tự trị, cảm giác,...gây khó chịu khơng kém so với các
triệu chứng vận động.
Cho đến nay, y học đã có nhiều tiến bộ trong việc tìm ra các phương tiện
lâm sàng và cận lâm sàng hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh Parkinson. Tuy nhiên,
chẩn đoán bệnh Parkinson hiện nay vẫn chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng
và được xác định cuối cùng bằng tử thiết. Mặc dù, nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán
lâm sàng bệnh Parkinson được khuyến cáo, song chưa có tiêu chuẩn nào được
xem là hồn hảo.
Tiêu chuẩn của Hiệp hội Parkinson Anh Quốc là tiêu chuẩn được áp dụng
khá rộng rãi hiện nay để chẩn đoán bệnh Parkinson. Tiêu chuẩn chấp nhận chẩn
đoán gồm chậm vận động cử động chậm và ít nhất một trong ba tiêu chuẩn là
đơ cứng, run lúc nghỉ (4 - 6 Hz), rối loạn phản xạ tư thế. Các tiêu chuẩn hỗ trợ
gồm có: khởi phát triệu chứng một bên cơ thể, run lúc nghỉ, diễn tiến từ từ, tính
chất bất đối xứng của triệu chứng trong suốt quá trình mắc bệnh, đáp ứng tốt
với điều trị bằng Levodopa (70 - 100%), đáp ứng với Levodopa kéo dài từ 5
năm trở lên, thời gian diễn tiến bệnh kéo dài từ 10 năm trở lên. Tiêu chuẩn loại


4

trừ, gồm: tiền sử đột quỵ nhiều lần đi kèm với một hội chứng Parkinson nặng
dần; tiền sử chấn thương đầu nhiều lần; tiền sử viêm não đã được xác định chẩn
đốn; có các cơn cử động xoay mắt; có điều trị bằng thuốc chống loạn thần khi
mới phát triệu chứng Parkinson; có hơn một người thân trong gia đình mắc
bệnh tương tự; có giai đoạn thối lui triệu chứng kéo dài; sau 3 năm diễn tiến
mà triệu chứng không lan sang bên nửa người cịn lại; có liệt vận nhãn trên
nhân; có triệu chứng tiểu não; có triệu chứng rối loạn thần kinh tự chủ xuất hiện
sớm và nặng; có triệu chứng sa sút tâm thần xuất hiện sớm với giảm trí nhớ, rối
loạn ngơn ngữ và rối loạn cử động hữu ý; có dấu Babinski; trên CT scan có sự
hiện diện của một u não hay của một tràn dịch não thất thông thương; không

đáp ứng với Levodopa mặc dù ở liều cao (khơng có rối loạn kém hấp thu); có
tiếp xúc với MPTP (1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine) [58].
Mặc dù hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Parkinson Anh
Quốc được sử dụng phổ biến và khá đặc hiệu cho chẩn đốn nhưng lại có độ
nhạy thấp, tức là số bệnh nhân khơng được xếp vào nhóm chẩn đốn bệnh
Parkinson cao [41],[65] và tỉ lệ mắc sai lầm vẫn chiếm khoảng 10% [58].
Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Parkinson của MDS (2015) [63]
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh Parkinson trên lâm sàng u cầu:
+ Khơng có tiêu chuẩn loại trừ
+ Ít nhất 2 tiêu chuẩn hỗ trợ, VÀ
+ Khơng có dấu hiệu báo động đỏ
2. Chẩn đốn rất có thể bệnh Parkinson u cầu:
+ Khơng có tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối
+ Sự hiện diện của các dấu hiệu báo động đỏ đối trọng với các tiêu chuẩn
hỗ trợ, cụ thể như sau:


5

 Nếu hiện diện 1 dấu hiệu báo động đỏ thì phải có ít nhất 1 tiêu chuẩn
hỗ trợ
 Nếu hiện diện 2 dấu hiệu báo động đỏ thì cần ít nhất 2 tiêu chuẩn hỗ trợ
 Khơng có hơn 2 dấu hiệu báo động đỏ.
* Tiêu chuẩn hỗ trợ gồm: Đáp ứng rõ với liệu pháp Levodopa; sự hiện
diện của loạn động do Levodopa, run khi nghỉ một chi; sự hiện diện của mất
khứu giác hoặc thối hóa thần kinh giao cảm tim.
* Tiêu chuẩn loại trừ tuyệt đối: Bất thường của tiểu não rõ ràng; liệt vận
nhãn trên nhân dọc xuống dưới, hoặc chậm giật mắt dọc xuống dưới chọn lọc;
chẩn đốn rất có thể biến thể rối loạn hành vi của SSTT trán thái dương hoặc
mất ngôn ngữ nguyên phát tiến triển trong 5 năm đầu của bệnh, dấu hiệu của

bệnh Parkinson giới hạn ở hai chi dưới hơn 3 năm, điều trị với thuốc chẹn thụ
thể Dopamine hoặc thuốc làm cạn kiệt Dopamine hoặc thời gian phù hợp với
hội chứng Parkinson do thuốc; không đáp ứng với Levodopa liều cao, mất cảm
giác vỏ não rõ ràng, thất điều vận động chi rõ ràng, hoặc mất ngôn ngữ tiến
triển, hình ảnh học chức năng thần kinh của hệ thống tiền synap hệ
Dopaminergic bình thường; hội chứng Parkinson do nguyên nhân khác.
* Những dấu hiệu báo động đỏ: Suy giảm dáng đi tiến triển nhanh, yêu
cầu thường xuyên sử dụng xe lăn trong vòng 5 năm khởi phát bệnh; hồn tồn
khơng có sự tiến triển của các triệu chứng hoặc dấu hiệu vận động trên 5 năm
trừ khi sự ổn định có liên quan đến việc điều trị; rối loạn chức năng hành não
sớm (khó phát âm, loạn vận ngơn nặng hoặc nuốt khó nặng); rối loạn chức năng
hơ hấp thì hít vào (thở rít khi hít vào hoặc thở dài khi hít vào thường xuyên vào
ban ngày cũng như ban đêm); suy hệ thần kinh tự trị trầm trọng trong 5 năm
đầu tiên của bệnh, té ngã tái phát ( >1 lần/năm) do mất thăng bằng trong 3 năm
khởi phát bệnh, loạn trương lực cơ hoặc co rút tay chân trong 10 năm đầu tiên;


6

khơng có bất kì triệu chứng ngồi vận động nào mặc dù đã mắc bệnh 5 năm;
những dấu hiệu của bó tháp khơng được giải thích bằng ngun nhân khác; hội
chứng Parkinson đối xứng hai bên.
1.1.2. Các thang điểm đánh giá bệnh nhân Parkinson:
Một số thang điểm được sử dụng để đánh giá chức năng vận động, sự tàn
phế và đáp ứng điều trị của bệnh nhân Parkinson. Trong đó thang điểm Hoehn
và Yahr được sử dụng phổ biến nhất để so sánh các nhóm bệnh nhân, giúp đánh
giá tổng thể sự tiến triển của bệnh. Bên cạnh đó, thang điểm UDPRS được sử
dụng rộng rãi như một công cụ để đánh giá điều trị và theo dõi lâm sàng.
Phiên bản UPDRS mới gọi là MDS-UPDRS đã được phát triển để giữ lại
những điểm mạnh, sửa đổi những yếu kém của thang điểm cũ và đặc biệt là kết

hợp thêm những vấn đề lâm sàng thiết yếu không được đề cập tới trong phiên
bản cũ. Thang điểm MDS-UPDRS có 4 phần, phần I: Đánh giá các biểu hiện
ngoài vận động trong sinh hoạt hàng ngày; phần II: Đánh giá các biểu hiện vận
động trong sinh hoạt hàng ngày; phần III: Khám vận động; phần IV: Khảo sát
các biến chứng vận động (Phụ lục E). Người đánh giá sẽ hoàn tất thang điểm
này thơng qua việc tích hợp giữa thăm khám lâm sàng và những thông tin bệnh
nhân và người chăm sóc cung cấp [61].
Về phân loại giai đoạn bệnh Parkinson, Hoehn và Yahr đưa ra 5 giai đoạn
tiến triển của bệnh được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng:
- Giai đoạn 1: Có dấu hiệu ở một bên cơ thể nhưng chức năng không bị
suy giảm hoặc rất tối thiểu.
- Giai đoạn 2 : Triệu chứng hai bên và không có rối loạn thăng bằng.
- Giai đoạn 3 : Bệnh nhẹ đến vừa, mất ổn định tư thế nhưng còn sinh hoạt
độc lập, cần hỗ trợ phục hồi từ nghiệm pháp kéo.


7

- Giai đoạn 4 : Bị suy giảm chức năng nặng nhưng vẫn có thể đi đứng
được khơng cần phải hỗ trợ.
- Giai đoạn 5 : Bệnh nhân phải ngồi xe lăn hoặc nằm tại giường, khơng
cịn tự chủ được.
Thang điểm Hoehn và Yahr là phương tiện đánh giá lâm sàng được sử
dụng rộng rãi. Đây là một thang điểm đơn giản, chủ yếu tập trung đánh giá mức
độ ảnh hưởng một bên hay hai bên và có rối loạn phản xạ tư thế hay chưa nên
thường được dùng để phân loại bệnh Parkinson trong dân số bệnh nhân. Tuy
nhiên, thang điểm này khơng đánh giá các đặc tính khác của bệnh Parkinson
cũng như không nhạy đối với những thay đổi về mặt lâm sàng. Do đó, thang
điểm Hoehn và Yahr thường không được dùng để đánh giá hiệu quả điều trị đối
với thuốc cũng như phẫu thuật [58].

1.2. RỐI LOẠN THẦN KINH NHẬN THỨC VÀ CÁC THANG ĐIỂM ĐÁNH
GIÁ CHỨC NĂNG NHẬN THỨC

1.2.1. Các lĩnh vực nhận thức:
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới [69]: "SSTT là sự phối hợp
rối loạn tiến triển về trí nhớ và q trình ý niệm hóa, ở mức độ gây tổn hại tới
hoạt động sống hàng ngày, xuất hiện tối thiểu từ sáu tháng qua với rối loạn ít
nhất một trong những chức năng như ngơn ngữ, tính tốn, phán đoán, rối loạn
tư duy trừu tượng, điều phối động tác, nhận biết hoặc biến đổi nhân cách".
Trong DSM-5, chức năng nhận thức được xem xét trong 6 lĩnh vực chính gồm
sự chú ý, chức năng điều hành, trí nhớ và học tập, chức năng ngơn ngữ, vận
động trí tuệ và nhận thức xã hội.
Sự tập trung chú ý chỉ khả năng duy trì, chọn lọc, phân tán và tốc độ xử
lý thông tin. Khi chức năng này bị ảnh hưởng, bệnh nhân dễ bị xao lãng bởi các
sự kiện xảy ra đồng thời trong mơi trường, giảm trí nhớ, khơng thể tính tốn
trừu tượng và suy nghĩ cần khoảng thời gian lâu hơn bình thường.


8

Chức năng điều hành là khả năng lên kế hoạch, ra quyết định, trí nhớ
cơng việc, phản hồi, kiềm chế và linh hoạt. Nếu suy giảm chức năng điều hành,
bệnh nhân không thể thực hiện các kế hoạch phức tạp, tại một thời điểm chỉ tập
trung vào một công việc, phải dựa vào người khác để ra quyết định hoặc thực
hiện các hoạt động sống hàng ngày.
Bệnh nhân bị suy giảm chức năng học tập và trí nhớ sẽ khơng tự mình
lặp lại thơng tin để nhớ trong cùng một cuộc hội thoại, cũng không thể lên kế
hoạch công việc và cần được nhắc nhở thường xuyên để định hướng các công
việc cần làm. Khi bệnh nhân bị ảnh hưởng chức năng ngơn ngữ sẽ khó khăn
đáng kể với ngơn ngữ biểu hiện hoặc tiếp nhận.

Chức năng vận động trí tuệ liên quan đến nhận biết thị giác, phân tích
cấu trúc xung quanh bằng thị giác, kết hợp với vận động trí tuệ. Cịn chức năng
nhận thức xã hội chỉ khả năng nhận biết cảm xúc, lý giải suy nghĩ và phán đốn.
Bệnh nhân suy giảm chức năng này có những hành vi vượt khỏi phạm vi phù
hợp xã hội, kém nhạy cảm trong các hoạt động xã hội.
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thần kinh nhận thức:
Theo DSM-5, RLTKNT (tương đương với “SSTT, sảng, chứng quên, và
những rối loạn nhận thức khác theo DSM-IV) bao gồm sảng, các hội chứng của
RLTKNT điển hình, RLTKNT nhẹ và nguyên nhân của các dưới nhóm. Các
dưới nhóm của RLTKNT điển hình và nhẹ gồm: RLTKNT do bệnh Alzheimer,
RLTKNT mạch máu, RLTKNT với thể Lewy, RLTKNT do bệnh Parkinson,
RLTKNT trán thái dương, RLTKNT do chấn thương sọ não, RLTKNT do bệnh
HIV, RLTKNT do thuốc hoặc độc chất, RLTKNT do bệnh Huntington,
RLTKNT do bệnh Prion, RLTKNT do tình trạng y khoa khác, RLTKNT do
nhiều nguyên nhân, RLTKNT không xác định.


9

Điều quan trọng là DSM-5 đề cập đến RLTKNT nhẹ - một mức độ khiếm
khuyết nhận thức ít nghiêm trọng hơn, nhưng cần được tập trung chăm sóc, mà
trong DSM-IV được gộp vào nhóm “Rối loạn nhận thức khơng đặc hiệu khác”.
Ngồi ra, DSM-IV có nhiều nhược điểm và tập trung chủ yếu vào bệnh
Alzheimer mà không tập trung vào SSTT do nguyên nhân khác. Hơn nữa, định
nghĩa RLTKNT điển hình rộng hơn thuật ngữ SSTT, ở những cá nhân có khiếm
khuyết chủ yếu ở một lĩnh vực nhận thức có thể được nhận chẩn đốn RLTKNT
điển hình do ngun nhân cụ thể [18].
Tiêu chuẩn chẩn đốn RLTKNT điển hình theo DSM-5, gồm:
A. Bằng chứng giảm nhận thức rõ ràng so với mức độ trước đó, biểu hiện
ở một hay nhiều lĩnh vực nhận thức (sự chú ý, chức năng điều hành, học tập và

trí nhớ, ngơn ngữ, cảm giác vận động hoặc nhận thức xã hội) dựa trên:
1. Sự lo ngại về tình trạng suy giảm nhận thức đáng kể của bệnh nhân,
người cung cấp thông tin hoặc bác sĩ lâm sàng; VÀ
2. Sự suy giảm chức năng nhận thức đáng kể, được chứng minh tốt nhất
bởi các bài kiểm tra tâm thần kinh hoặc các đánh giá lâm sàng định lượng khác.
B. SGNT cản trở sự độc lập trong hoạt động sống hàng ngày (nghĩa là, ở
mức độ tối thiểu, cần sự hỗ trợ trong những hoạt động sống phức tạp hàng ngày
như thanh tốn hóa đơn, sử dụng thuốc)
C. SGNT không xuất hiện cùng với trạng thái sảng
D. SGNT khơng thể giải thích bởi một rối loạn tâm thần khác (chẳng hạn
như trầm cảm nặng, tâm thần phân liệt).
Tiêu chuẩn chẩn đoán RLTKNT nhẹ theo DSM-5, gồm:
A. Bằng chứng SGNT nhẹ so mức độ trước đó, biểu hiện ở một hoặc
nhiều chức năng nhận thức (sự chú ý, chức năng điều hành, học tập và trí nhớ,
ngơn ngữ, cảm giác vận động, hoặc nhận thức xã hội) dựa vào:


10

1. Sự lo ngại về tình trạng suy giảm nhận thức nhẹ của bệnh nhân, người
cung cấp thông tin hoặc bác sĩ lâm sàng; VÀ
2. Sự suy giảm chức năng nhận thức mức độ vừa phải, được chứng minh
tốt nhất bởi các bài kiểm tra tâm thần kinh hoặc các đánh giá lâm sàng định
lượng khác.
B. SGNT không cản trở sự độc lập trong hoạt động sống hàng ngày (nghĩa
là, những hoạt động sống hàng ngày được bảo toàn nhưng cần cố gắng nhiều
hơn cũng như cần sự điều chỉnh và hướng dẫn thêm)
C. SGNT không xuất hiện cùng với trạng thái sảng
D. SGNT khơng thể giải thích bởi một rối loạn tâm thần khác (chẳng hạn
như trầm cảm nặng, tâm thần phân liệt).

1.2.3. Các thang điểm đánh giá chức năng nhận thức:
Thang điểm MoCA được dùng khá phổ biến để đánh giá tình trạng SGNT
của bệnh nhân. Thang điểm MoCA tổng cộng 30 điểm, thực hiện khoảng 10
phút, bình thường ≥ 26 điểm. Thang điểm đánh giá các lĩnh vực nhận thức như
chức năng điều hành, chú ý, trí nhớ, ngôn ngữ, định danh, tư duy trừu tượng,
định hướng. Trong đó, chức năng điều hành được đánh giá dựa vào bài kiểm
tra nối theo mẫu, đếm ngược dãy số và liệt kê những từ bắt đầu bằng chữ “S”;
Đánh giá sự tập trung chú ý bằng cách đọc chuỗi số và nhận ra chữ A trong dãy
các chữ cái; trí nhớ tức thì và trí nhớ có trì hỗn bằng cách nhớ 5 từ; chức năng
ngôn ngữ bằng cách nhắc lại câu và sự lưu loát; tư duy trừu tượng bằng cách
tìm sự khác biệt của hai vật; định danh con vật; định hướng thời gian và địa
điểm (phụ lục B).
Trong RLTKNT do bệnh Parkinson đặc trưng bởi hội chứng mất điều
hành. Các nghiên cứu cho thấy MMSE có độ nhạy thấp khi chẩn đoán SSTT ở
bệnh nhân Parkinson và MoCA là công cụ tốt hơn MMSE để nhận ra SGNT


11

sớm trong dân số nghiên cứu [70]. Bên cạnh đó, khi so sánh với các thang điểm
khác như MMSE, ACE, MDRS thì MoCA là thang điểm phù hợp nhất để tầm
sốt RLTKNT nhẹ và điển hình ở bệnh nhân Parkinson [67]. Tuy nhiên sau khi
tầm sốt dương tính bằng MoCA thì cần đánh giá thêm vì độ đặc hiệu chưa
phải là điều kiện tốt nhất tại điểm cắt tầm soát [35].
Để đánh giá sự ảnh hưởng của RLTKNT đến sự độc lập trong hoạt động
sống hàng ngày của bệnh nhân có thể dùng thang điểm IADL. Đây là cơng cụ
rất hữu ích để đánh giá hoạt động chức năng của một người ở thời điểm hiện
tại cũng như theo dõi sự thay đổi theo thời gian. Theo đó, bệnh nhân được đánh
giá 8 lĩnh vực: sử dụng điện thoại, mua sắm, chuẩn bị bữa ăn, công việc nội trợ
(giữ nhà, rửa chén, dọn dẹp,…), giặt, phương thức di chuyển, dùng thuốc và

quản lý tài chính. Trong đó nữ giới được đánh giá trên cả 8 lĩnh vực, cịn nam
giới khơng đánh giá 3 lĩnh vực: chuẩn bị bữa ăn, công việc nội trợ và giặt. Vì
vậy, IADL ≤ 7 điểm (đối với nữ) và IADL ≤ 4 điểm (đối với nam) được xem
là ảnh hưởng hoạt động sống hàng ngày (Phụ lục C).
Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-5 với thang điểm MoCA dùng
để đánh giá chức năng nhận thức và thang điểm IADL dùng để phân loại
RLTKNT nhẹ và điển hình [18], cụ thể như sau:
Bệnh nhân được chẩn đoán RLTKNT nhẹ nếu: MoCA< 26 và IADL > 7
điểm (đối với nữ) hoặc > 4 điểm (đối với nam)
Bệnh nhân được chẩn đốn RLTKNT điển hình nếu: MoCA < 26 và
IADL ≤ 7 điểm (đối với nữ) hoặc ≤ 4 điểm (đối với nam).
Cần lưu ý, trong tiến triển của RLTKNT bệnh nhân có thể có các rối loạn
hành vi tâm thần. Thông qua việc phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân và người chăm
sóc sẽ cung cấp những thông tin về các triệu chứng như hoang tưởng, ảo giác,
kích động, lo âu, trầm cảm, dễ bị kích thích, lãnh đạm, hưng phấn, hành vi cư


12

xử bất thường và rối loạn giấc ngủ ban đêm. Thang điểm NPI-Q (phụ lục D)
giúp đánh giá những rối loạn về tâm thần vận động kể trên. Theo đó, các rối
loạn hành vi tâm thần còn được chia các mức độ. Ở mức độ nhẹ nếu các triệu
chứng ít gây khó chịu cho bệnh nhân, mức độ trung bình nếu các triệu chứng
gây khó chịu cho bệnh nhân có ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân; và ở
mức độ nặng nếu các triệu chứng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt và là nguồn
gốc của rối loạn hành vi làm bệnh nhân phải dùng thuốc để kiểm soát.
1.3. ĐẶC ĐIỂM VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA RLTKNT Ở BỆNH NHÂN
PARKINSON

1.3.1. Sinh bệnh học của SGNT trên bệnh nhân Parkinson:

Sinh bệnh học của SGNT và SSTT trong bệnh Parkinson tương đối phức
tạp, có sự chồng lấp của bệnh học thần kinh và các chất dẫn truyền thần kinh.
Về bệnh học thần kinh, SGNT và SSTT trong bệnh Parkinson là sự kết
hợp giữa bệnh học thể Lewy của bệnh Parkinson với bệnh học Alzheimer.
Ngồi ra, cịn một số bệnh học khác như: bệnh học mạch máu, mạch máu thối
hóa dạng bột, xơ hóa hồi hải mã,… Trong đó bệnh học liên quan đến thể Lewy
được xem là quan trọng nhất trong sự phát triển của SGNT ở bệnh nhân
Parkinson [30]. Một nghiên cứu kết luận độ nặng của SGNT liên quan đến thể
Lewy ở vỏ não đặc biệt là thùy trán và hồi đai [54]. Dấu ấn quan trọng nhất của
SSTT là thể Lewy ở vỏ não. Nghiên cứu tử thiết 41 bệnh nhân ghi nhận sự lắng
đọng thể Lewy cao hơn có ý nghĩa ở thùy thái dương của bệnh nhân PDD so
với bệnh nhân PD không SSTT. Tuy nhiên sự khác biệt này khơng được tìm
thấy ở thùy trán và vùng vỏ não limbic [33].
Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy vai trò phối hợp của bệnh học Alzheimer
trong PDD. Bệnh học của các mảng viêm thần kinh được tìm thấy nhiều hơn ở
PDD khi so sánh với bệnh nhân khơng SSTT trong nhóm nghiên cứu; đồng thời
có mối liên quan giữa đám rối vi sợi thần kinh với SSTT ở PD [45].


13

Về các chất dẫn truyền thần kinh liên quan đến SGNT và SSTT trong
bệnh Parkinson phải kể đến vai trò của hệ Dopaminergic, hệ Cholinergic, hệ
Noradrenergic và hệ Serotonergic. Các nghiên cứu cho thấy trong PDD có sự
thối hóa nhiều hơn của các tế bào Dopaminergic ở vùng chất đen – thể vân;
cũng như mối liên quan giữa mật độ thụ thể Dopamine màng sau synap của
vùng này với SGNT [53]. Một nghiên cứu khác cũng cho thấy có sự giảm
Dopamine ở vỏ não của các bệnh nhân PDD [40]. Trong đó, việc ảnh hưởng
đến con đường phóng chiếu từ thể vân đến vỏ não thùy trán trước làm ảnh
hưởng đến chức năng điều hành là chính (hình 1.1).

Hình 1.1. Con đường Dopamine bị ảnh hưởng trong PD và PDD [30].


14

Vai trò hệ Cholinergic đối với SGNT và SSTT quan trọng hơn hệ
Dopaminergic. Hệ Cholinergic xuất phát từ 3 nhóm tế bào trong não, gồm có:
nhóm 1 là các tế nhân nền Meynert cho đường phóng chiếu lên vỏ não thùy trán
liên quan đến chức năng nhận thức, nhóm 2 nằm ở vùng cầu cuống liên quan
đến rối loạn dáng đi đặc biệt là hiện tượng đơng cứng và nhóm 3 là tế bào trung
gian nằm ở thể vân liên quan đến triệu chứng run. Trong đó, tổn thương tế bào
Ch4 ở nhân nền Meynert là nặng nề nhất trong PDD, liên quan đến sự giảm của
Choline Acetyltransferase vỏ não, từ đó liên quan đến SGNT [71] (hình 1.2).

Hình 1.2. Con đường Acetylcholine bị ảnh hưởng trong PD và PDD [30].


15

Sự giảm Acetylcholinesterase của vỏ não mới liên quan độc lập với biểu
hiện SGNT ở bệnh nhân PD không SSTT [20]. Quan trọng hơn, thuốc kháng
Cholinergic làm nặng thêm tình trạng SGNT trong PD [26], trong khi chất ức
chế men Cholinesterase tác động có lợi trên PDD [66].
Cho đến nay có ít nghiên cứu về vai trị của hệ Noradrenergic trong sinh
bệnh học của PDD mặc dù tổn thương các tế bào này hay gặp trong PDD. Các
tế bào của hệ Noradrenergic ở vùng thân não cho các đường phóng chiếu lên
đồi thị, thể vân, nhân accumbens, hệ viền và vỏ não thùy trán; từ đó góp phần
ảnh hưởng đến chức năng nhận thức [30].
Các tế bào của hệ Serotonergic xuất phát từ tế bào nhân Raphe ở trung

não cho đường phóng chiếu đến các cấu trúc khác trong đó có vỏ não thùy trán,
nhân accumbens, thể vân, hải mã. Tổn thương hệ Serotonergic liên quan đến
vấn đề tâm thần kinh như lo âu, trầm cảm. Tuy nhiên vai trò đối chức năng
nhận thức chưa rõ ràng và có rất ít nghiên cứu liên quan [39].
Về mặt di truyền, người ta đã tìm ra một số gen có liên quan đến SGNT
ở bệnh nhân Parkinson như: gen SCNA (tăng nguy cơ SGNT ở PD gia đình),
gen APOE e4 (tăng nguy cơ SGNT ở PD tản phát), gen LRRK2 (giảm nguy cơ
SGNT ở PD gia đình),…[30].
1.3.2. Đặc điểm của RLTKNT trên bệnh nhân Parkinson:
SSTT liên quan đến bệnh Parkinson (PDD) được định nghĩa là tình trạng
rối loạn chức năng nhận thức và/ hoặc rối loạn hành vi tâm thần xảy ra trên
bệnh nhân Parkinson làm ảnh hưởng đến hoạt động sống hàng ngày.
Về lâm sàng, PDD được đặc trưng bởi tình trạng SGNT khởi phát âm
thầm và tiến triển từ từ. Bệnh nhân Parkinson suy giảm chức năng điều hành
trước tiên và nổi bật, tiếp theo là suy giảm trí nhớ cơng việc và trí nhớ ngắn
hạn, sự tập trung chú ý, thị giác không gian và ngôn ngữ. Suy giảm chức năng