Hiệu quả điều trị rối loạn lipid máu bằng kết hợp statin với thành phẩm đông dược tại khoa y học cổ truyền bệnh viện nguyễn trãi

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
------

TRỊNH NGUYỄN THỊ THANH NHÀN

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU
BẰNG KẾT HỢP STATIN VỚI THÀNH PHẨM
ĐÔNG DƯỢC TẠI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN
BỆNH VIỆN NGUYỄN TRÃI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CỔ TRUYỀN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
------

TRỊNH NGUYỄN THỊ THANH NHÀN

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU
BẰNG KẾT HỢP STATIN VỚI THÀNH PHẨM
ĐÔNG DƯỢC TẠI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN
BỆNH VIỆN NGUYỄN TRÃI
Chuyên ngành: Y học cổ truyền
Mã số: 60 72 02 01
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CỔ TRUYỀN

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS. TS ĐỖ VĂN DŨNG
TS. NGUYỄN THỊ SƠN

THÀ NH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi.
Tất cả số liệu và kết quả được trình bày trong luận văn là trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn

TRỊNH NGUYỄN THỊ THANH NHÀN

.


.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục các chữ viết tắt
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. Quan niệm về rối loạn lipid máu theo Y học hiện đại.......................... 4
1.2. Quan niệm theo Y học cổ truyền về rối loạn lipid máu ..................... 19
1.3. Các công trình nghiên cứu liên quan .................................................. 23
1.4. Tình hình thực tế tại bệnh viện Nguyễn Trãi ..................................... 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 26
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 26
2.2. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 26
2.3. Kỹ thuật chọn mẫu .............................................................................. 27
2.4. Công cụ thu thập số liệu ..................................................................... 28
2.5. Quy trình thực hiện nghiên cứu .......................................................... 28
2.6. Nhân lực.............................................................................................. 31
2.7. Y đức .................................................................................................. 31
2.8. Định nghĩa biến số chính .................................................................... 32
2.9. Phương pháp phân tích số liệu ........................................................... 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 39
3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu tại thời điểm bắt đầu nghiên
cứu ............................................................................................................ 39
3.2 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu có tái khám sau 2 tháng .................... 41
3.3 Hiệu quả điều trị trên chỉ số lipid máu ............................................... 46
3.4

Hiệu quả trên tỷ lệ bệnh nhân giảm LDL-c  20% ............................ 51

.


.

3.5 Các chỉ số cận lâm sàng theo dõi các biến cố bất lợi (có thể xảy ra)
sau 2 tháng điều trị ....................................................................................... 52
3.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị của nhóm tây y và đơng tây y kết
hợp ............................................................................................................ 56
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 61
4.1 Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu ....................................... 61
4.2 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu có tái khám sau 2
tháng ............................................................................................................ 65
4.3 Kết quả điều trị ...................................................................................... 66
4.4 Các chỉ số cận lâm sàng theo dõi các biến cố bất lợi (có thể xảy ra)
sau 2 tháng điều trị ....................................................................................... 68
4.5 Điểm mạnh và điểm yếu của đề tài........................................................ 69
KẾT LUẬN .................................................................................................... 71
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Các nguyên nhân rối loạn lipid máu nguyên phát ............................. 9
Bảng 1.2 Các nguyên nhân rối loạn lipid máu thứ phát.................................. 11
Bảng 1.3 Phân loại mức độ Rối loạn lipid máu theo ATP IV [30] ................ 12
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu ........... 39
Bảng 3.2 Lý do bệnh nhân không đến tái khám ............................................. 40
Bảng 3.3 Đặc điểm dân số nền của đối tượng nghiên cứu .............................. 41
Bảng 3.4 Đặc điểm về thói quen và kiến thức về rối loạn lipid máu .............. 42
Bảng 3.5 Đặc điểm về các bệnh lý kèm theo .................................................. 43
Bảng 3.6 Đặc điểm về tiền sử gia đình ........................................................... 44
Bảng 3.7 Đặc điểm BMI ở thời điểm bắt đầu của 2 nhóm nghiên cứu .......... 45
Bảng 3.8 Thuốc statin điều trị RLLP máu và liều sử dụng trên hai nhóm ..... 45
Bảng 3.9 Đặc điểm về thuốc điều trị đông y cho bệnh lý chính ..................... 46
Bảng 3.10 Hiệu quả điều trị LDL-c nhóm tây y và đơng tây y kết hợp ......... 46
Bảng 3.11 Chỉ số CT của hai nhóm nghiên cứu trước và sau 2 tháng điều trị 48
Bảng 3.12 Chỉ số triglycerid của hai nhóm nghiên cứu trước và sau 2 tháng
điều trị ............................................................................................................. 49
Bảng 3.13 Chỉ số HDL-c của hai nhóm NC trước và sau 2 tháng điều trị ..... 50
Bảng 3.14 Hiệu quả giảm LDL-c  20% của nhóm tây y và đơng tây y kết
hợp ................................................................................................................... 51
Bảng 3.15 so sánh BMI trước và sau điều trị của 2 nhóm nghiên cứu ........... 52
Bảng 3.16 Các chỉ số tế bào máu ban đầu và sau 2 tháng điều trị ở nhóm tây y

......................................................................................................................... 52
Bảng 3.17 Các chỉ số tế bào máu ban đầu và sau 2 tháng điều trị ở nhóm đơng
tây y ................................................................................................................. 53
Bảng 3.18 Chỉ số SGOT, SGPT trước và sau điều trị của nhóm tây y ........... 54
Bảng 3.19 Chỉ số SGOT, SGPT trước và sau điều trị của nhóm đơng tây y .. 54

.


.

Bảng 3.20 Chỉ số urê, creatinin trước và sau điều trị của nhóm tây y ............ 55
Bảng 3.21 Chỉ số urê, creatinin trước và sau điều trị của nhóm đơng tây y ... 55
Bảng 3.22 Giới tính và hiệu quả điều trị ......................................................... 56
Bảng 3.23 Bệnh lý đi kèm (đái tháo đường) và hiệu quả điều trị ................... 57
Bảng 3.24 Tiền sử gia đình (đái tháo đường hoặc RLLM) và hiệu quả điều trị
......................................................................................................................... 59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Nồng độ LDL- c trung bình tại thời điểm trước và sau ở hai nhóm
điều trị. ............................................................................................................ 47
Biểu đồ 3.2 Nồng độ CT trung bình tại thời điểm trước và sau ở hai nhóm
điều trị. ............................................................................................................ 49
Biểu đồ 3.3 Nồng độ triglycerid trung bình tại thời điểm trước và sau ở hai
nhóm điều trị ................................................................................................... 50

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
Bảo hiểm y tế
Bệnh nhân
Bệnh tim mạch xơ vữa.
Đái tháo đường
Tai biến mạch máu não
Tăng huyết áp
Thiếu máu cơ tim
Viêm loét dạ dày
Viêm phế quản
Xơ vữa động mạch
Y học cổ truyền
Y học hiện đại

BHYT
BN
BTMXV
ĐTĐ
TBMMN
THA
TMCT
VLDD
VPQ
XVĐM
YHCT
YHHĐ
TIẾNG ANH
ALT

AST
ATP4

Alanine Aminotransferase
Aspartate Aminotransferase
Adult Treatment Panel
Bảng điều trị cho người trưởng thành
Creatin Kinase
C-reactive protein
Cholesterol Total
Mỡ toàn phần
High Density Lipoprotein cholesterol
Lipoprotein tỷ trọng cao
Low Densitty Lipoprotein cholesterol
Lipoprotein tỷ trọng thấp
Prospective Epidemiological Study of Myocardial
Infarction
Nghiên cứu dịch tễ tiến cứu về nhồi máu cơ tim
Triglycerid

CK
CRP
CT
HDL- c
LDL -c
PRIME
TG

.

.

1

MỞ ĐẦU
Bệnh tim mạch đang là một vấn đề lớn đối với ngành y tế không chỉ ở
những nước phát triển mà ở các nước đang phát triển tỷ lệ tử vong đã được
ước tính sẽ gia tăng từ 17,3 triệu ca trong năm 2002 lên 23 triệu ca trong năm
2020 [44]. Sự gia tăng tần suất bệnh tim mạch là hệ quả của nhiều nguyên
nhân như: Tuổi thọ kéo dài, thay đổi lối sống (ăn quá nhiều chất béo, ít vận
động thể lực, hút thuốc lá) [12], [22], [47], đặc biệt là rối loạn lipid máu[32],
[39]. Vì vậy, để làm giảm nguy cơ và hạn chế tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch,
chúng ta cần điều trị rối loạn lipid máu với mục tiêu chính là làm giảm LDL-c
[24]. Điều này thúc đẩy các nhà khoa học nghiên cứu nhiều loại thuốc mới
nhằm giảm nồng độ cholesterol trong máu và trên thực tế nhiều biện pháp đã
được đưa ra nhằm giúp người thầy thuốc lâm sàng có nhiều chọn lựa hơn
trong điều trị. Tuy nhiên, để kiểm soát tốt tình trạng rối loạn lipid máu, ngồi
việc sử dụng thuốc, các thầy thuốc cần phải hướng dẫn bệnh nhân cách thay
đổi các thói quen khơng có lợi như: hút thuốc lá, lạm dụng rượu, dinh dưỡng
khơng hợp lý, ít vận động thể lực…
Trên thế giới hiện nay có nhiều nghiên cứu về các thuốc tân dược có
hiệu quả tốt trong việc điều trị rối loạn lipid máu [21], [34]. Ở trong và ngồi
nước cũng đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm cũng như lâm sàng về dược
thảo được chứng minh có tác dụng tốt trong việc điểu trị rối loạn lipid máu
[8], [23], [28], [29], [33], [41], [42], [45], [46], [49]. Mặc dù có sự quan tâm
của một số lớn bệnh nhân mong muốn điều trị đông tây y kết hợp nhưng chưa
thấy có các nghiên cứu đánh giá về sự phối hợp điều trị của đông y và tây y
về rối loạn lipid máu trên lâm sàng.

.


.

2

Hiện nay tây y có nhiều tân dược tuy điều trị ổn định tình trạng rối loạn lipid
máu nhưng giá thành cao, gây khá nhiều tác dụng phụ, không phù hợp với
văn hoá và niềm tin của người Việt Nam. Trên thực tế có nhiều bệnh nhân
muốn điều trị rối loạn lipid máu bằng phương pháp kết hợp đông tây y. Tuy
nhiên, hiệu quả của các phương thức điều trị kết hợp đông tây vẫn chưa được
chứng minh trên người Việt Nam và nhiều người còn e ngại sự kết hợp này
trong điều trị sẽ gây nhiều tác hại. Bệnh viện Nguyễn Trãi là một trong số
nhiều bệnh viện lớn tại thành phố Hồ Chí Minh. Đây là một bệnh viện đa
khoa, trong đó khoa YHCT đã và đang tham gia đóng góp trong việc khám và
điều trị. Số lượng bệnh nhân đến khám tại đây ngày càng đông, với khơng ít
người bệnh có nhu cầu đượcsử dụng phối hợp thuốc đông tây y trong điều trị,
đặc biệt là đối với những bệnh mãn tính như rối loạn lipid máu. Sau khi bệnh
nhân đã được khám tây y, các thầy thuốc đông y thường dùng thành phẩm hay
thuốc thang để điều chỉnh tình trạng rối loạn lipid máu và các rối loạn toàn thể
trên từng bệnh nhân, điều này đã giúp cho khơng ít bệnh nhân đạt kết quả tốt
trong điều trị. Tuy vậy, hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu nào tại bệnh viện
đánh giá về sự phối hợp này. Vì vậy, nhằm bổ sung thơng tin trên thực hành
lâm sàng về khả năng kết hợp đông tây trong điều trị rối loạn lipid máu,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát kết quả điều trị rối loạn lipid máu
bằng phương pháp kết hợp đơng tây y và tìm hiểu những yếu tố ảnh hưởng
đến quá trình điều trị này tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Nguyễn Trãi từ
tháng 11/2015 đến tháng 6/2016, với câu hỏi nghiên cứu là Việc kết hợp điều
trị đông tây y trong rối loạn lipid máu có mang lại hiệu quả thiết thực

hay không? Những yếu tố nào trên bệnh nhân ảnh hưởng tới quá trình
điều trị này? Những biến cố bất lợi nào có thể xảy ra trên bệnh nhân khi
sử dụng phương pháp kết hợp này?

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát hiệu quả điều trị rối loạn lipid máu bằng kết hợp đông tây y
tại bệnh viện Nguyễn Trãi.
2. Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định mức độ giảm của trị số lipid máu sau 2 tháng kết hợp đông
tây y.
2. Xác định tỉ lệ bệnh nhân giảm LDL-c  20% sau 2 tháng điều trị kết
hợp đông tây y.
3. Xác định các biến cố bất lợi khi điều trị kết hợp đông tây y.
4. Xác định các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Quan niệm về rối loạn lipid máu theo Y học hiện đại

1.1.1. Khái niệm
Rối loạn lipid máu là một đặc trưng bởi sự biến đổi bất thường về nồng
độ của các thành phần lipid hoặc lipoprotein trong máu theo chiều hướng bất
lợi cho hoạt động của cơ thể. Thực tế trên lâm sàng, rối loạn lipid máu chủ
yếu là sự thay đổi các thành phần lipid trong huyết tương: Tăng cholesterol
toàn phần, tăng LDL–c, giảm HDL, tăng triglycerid. Tuy nhiên, biểu hiện của
những rối loạn lipid máu không rõ ràng trong các giai đoạn chưa có biến
chứng và chẩn đốn chủ yếu chỉ dựa vào cận lâm sàng [7], [12], [35], [37],
[40].
1.1.2. Quá trình diễn biến của rối loạn lipid máu
Yếu tố nguy cơ chính của bệnh lý xơ vữa động mạch chính là sự gia
tăng nồng độ lipid huyết tương đưa đến sự lắng đọng trong thành mạch. Do sự
thay đổi cấu trúc của thành mạch máu làm hạn chế dòng máu đến các cơ quan
gây ra bệnh lý xơ vữa động mạch, rối loạn lipid máu đều có cùng một q
trình diễn tiến như nhau cho dù đó là nguyên nhân nguyên phát hay thứ phát.
Quá trình hình thành sang thương xơ vữa động mạch diễn biến kéo dài
rất nhiều năm. Quá trình này bắt nguồn từ những vệt mỡ, sang thương ban
đầu này gồm các đại thực bào to ra chứa nhiều cholesterol trong lòng, bên
dưới là những tế bào cơ trơn bị phình to ra. Những mảng xơ là sự tiến triển
của sang thương - vệt mỡ nằm ở lớp áo trong của động mạch ngày càng lớn
dần lên kèm với sự xuất hiện của mạch máu mới. Các mạch máu này vỡ ra,
xuất huyết sẽ tạo thành những vùng hoại tử, canxi hoá, các tinh thể
cholesterol sẽ thấm vào bên trong vùng này.

.

.

5

Biến chứng của mảng xơ vữa là dạng tiến triển xa hơn của sang thương
xơ vữa, các mảng này có thể làm hẹp lòng động mạch và làm cho thành mạch
yếu đi, hạn chế dòng máu chảy qua, cuối cùng sẽ tạo huyết khối gây tắt nghẽn
lòng mạch. Những nghiên cứu về giải phẫu bệnh đã cho thấy các mảng xơ
vữa dễ nứt vỡ thường có lõi lipid hình lưỡi liềm ngăn cách với lịng mạch bởi
một lớp mơ xơ [26]. Mảng XVĐM thường mềm và chứa lượng lớn
cholesteryl ester. Các đại thực bào đóng vai trị quan trọng trong biến chứng
nứt vỡ XVĐM [36]. Đa số các trường hợp hội chứng động mạch vành cấp là
do sự nứt vỡ mảng XVĐM vành dẫn đến sự hình thành huyết khối gây tắc
mạch, tuy nhiên hiện tượng co mạch cũng góp phần trong cơ chế sinh bệnh
của hội chứng động mạch vành cấp. Hiện tượng này có thể xảy ra như một
đáp ứng của nội mạch bị rối loạn chức năng nhẹ ở gần sang thương thủ phạm
hay như một đáp ứng với sự nứt vỡ mảng XVĐM ở ngay sang thương thủ
phạm [26].
Xơ vữa động mạch sẽ làm giảm lượng máu và oxy cung cấp cho mô và
các cơ quan trong cơ thể gây nên tình trạng nhồi máu hay thiếu máu. Tùy vị
trí động mạch bị ảnh hưởng sẽ có những biểu hiện lâm sàng khác nhau: Nhồi
máu cơ tim hay thiếu máu cơ tim khi xảy ra ở động mạch vành của tim, đột
quỵ với tổn thương do hạn chế lượng máu tới não… Chính những nguyên
nhân này đã đẩy tỷ lệ tử vong của bệnh nhân rối loạn lipid máu tăng cao.
1.1.3. Vai trò của lipid máu và xơ vữa động mạch


Cơ chế của mảng XVĐM

Rối loạn chức năng nội mạc là khởi đầu của XVĐM.Các tác nhân gây

rối loạn chức năng nội mạc gồm:


Lực xé của dịng máu tác động lên một số vị trí của hệ động mạch như
những chỗ chia nhánh.

.


.

6



Tăng cholesterol huyết tương.



Các gốc tự do tạo nên do hút thuốc lá.



Các sản phẩm lycat hoá trong đái tháo đường.



Tăng homocystein huyết tương.



Các phức hợp miễn dịch và các tác nhân nhiễm trùng (herpes virus,
Chlamydia pneumonie…).



Phối hợp nhiều tác nhân.
Hệ quả của rối loạn chức năng nội mạc là sự tích tụ lipid và bạch cầu

đơn nhân (đại thực bào). Có thể chia q trình xâm nhập và tích tụ của lipid
và bạch cầu đơn nhân – đại thực bào trong bước đầu hình thành xơ vữa thành
5 giai đoạn:


Giai đoạn 1: Phần lớn lipid trong các mảng xơ vữa động mạch có
nguồn gốc từ LDL trong huyết tương xâm nhập vào thành mạch qua
lớp nội mạc bị tổn thương hay rối loạn chức năng.



Giai đoạn 2: Các loại tế bào chính bên trong thành mạch và các sang
thương xơ vữa động mạch đều có thể oxy hố LDL, tuy nhiên tế bào
nội mạc sẽ khởi đầu việc oxy hoá LDL.



Giai đoạn 3: LDL bị oxy hoá nhẹ, mỗi tế bào nội mạc kích hoạt sự
biểu thị các glycoprotein bám dính bề mặt tế bào nội mạc, qua đó thu

hút bạch cầu đơn nhân. Khi bạch cầu đơn nhân bám trên bề mặt thành
mạch, một số phân tử đặc hiệu thu hút và biến đổi nó ở dưới lớp nội
mạc và sau khi vào thành mạch, bạch cầu đơn nhân biến thành đại
thực bào, chúng chuyển LDL oxy hoá nhẹ thành LDL oxy hoá nhiều,

.


.

7

LDL này gắn vào các thụ thể thu dọn của đại thực bào và đi vào trong
đại thực bào, biến tế bào này thành tế bào bọt.


Giai đoạn 4: LDL ức chế sự oxy hoá LDL và chống lại sự tích tụ lipid
quá mức bên trong thành mạch, HDL cũng góp phần vào “vận chuyển
cholesterol ngược” (reverse cholesterol transport).



Giai đoạn 5: Các đại thực bào hoặc tế bào bọt sau khi được bão hồ
bởi lipid có thể phóng thích một lượng lớn sản phẩm như: cholesterol
(đã ester hoá và oxy hố, các sản phẩm này có thể gây thêm tổn
thương cho nội mạc và tham gia vào sự tiến triển của sang thương xơ
vữa động mạch).
Xơ vữa động mạch có thể có biến chứng là rạn vỡ mảng xơ vữa dẫn

đến tạo thành huyết khối gây tắc động mạch. Mảng xơ vữa động mạch thường

mềm và chứa một lượng lớn cholesteryl ester. Các đại thực bào đóng vai trị
quan trọng trong biến chứng rạn vỡ này.


Hiện tượng viêm trong XVĐM
Nhiều tác giả xem xơ vữa động mạch là một bệnh viêm [18].



Các yếu tố nguy cơ XVĐM [12], [32].



Các yếu tố nguy cơ chính và độc lập:



Hút thuốc lá: Hút thuốc lá tăng 50% tử vong tim mạch và tăng gấp 2
lần tần suất mắc bệnh tim mạch,việc giảm thuốc lá sẽ giảm ngay các
biến cố tim mạch và đặc biệt là nhồi máu cơ tim,giảm ngay từ tháng
đầu tiên [22].



Tăng huyết áp: Đã có nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy có mối liên
quan chặt chẽ giữa tăng huyết áp và nguy cơ đột quỵ [43]. Vì vậy việc
điều trị tăng huyết áp sẽ giảm nguy cơ tim mạch [20].

.

.



8

Tăng cholesterol toàn phần và LDL-c: Nồng độ cholesterol LDL có
tương quan có ý nghĩa với nguy cơ tai biến mạch vành và nguy cơ tử
vong do bệnh mạch vành. Các nhóm thuốc statin đã góp phần rất lớn
trong việc phòng ngừa tiên phát lẫn thứ phát bệnh mạch vành.



HDL thấp: Những nghiên cứu dịch tể như Framingham (Hoa Kỳ),
PROCAM (Châu Âu) đã chứng minh HDL-c thấp là yếu tố nguy cơ
chính và độc lập của bệnh mạch vành [27].



Đái tháo đường: Đái tháo đường thường có 2 biến chứng mạch máu
lớn và mạch máu nhỏ. Các biến chứng mạch máu lớn thực chất là của
xơ vữa động mạch. Vì vậy người ta xếp đái tháo đường là 1 tình trạng
tương đương về nguy cơ với động mạch vành (CHD risk equivalent)
[38].



Tuổi cao.



Các yếu tố nguy cơ tạo thuận lợi:



Béo phì: Khi BMI ≥ 25, đây là một trong những yếu tố nguy cơ tạo
thuận lợi tăng tỷ lệ mắc bệnh mạch vành.



Béo bụng: Nguy cơ càng cao nếu béo phì chủ yếu ở phần bụng. Phịng
ngừa béo phì, giảm cân ở người thừa cân là một trong những phương
pháp khơng thể thiếu được trong việc phịng chống bệnh mạch vành.



Ít vận động thể lực: Cũng được hội tim mạch Hoa Kỳ xếp vào nhóm
yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch [12],
[47].



Tiền sử gia đình mắc bệnh ĐMV sớm thường gặp ở nam < 55 tuổi hay
ở nữ < 65 tuổi.

.


.



9

Các đặc điểm về chủng tộc: Người dân đảo Hawaii gốc Đơng Á có
nguy cơ bệnh động mạch vành thấp hơn người Mỹ da trắng [32].



Các yếu tố tâm lý xã hội.



Các yếu tố ngoại cảnh có điều kiện:



Tăng triglycerid huyết thanh.



LDL nhỏ, đậm đặc.



Tăng homocysteine huyết thanh.



Tăng lipoprotein.



Các yếu tố tăng nguy cơ tạo huyết khối.



Các chỉ điểm của viêm.
Theo ước tính tổng nguy cơ của một người bằng cách cộng gộp nguy

cơ do từng yếu tố nguy cơ chính và độc lập cộng lại [47].
1.1.4. Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu có thể do di truyền (nguyên phát) hoặc do hậu quả
của những bệnh khác do thuốc (thứ phát).
Rối loạn lipid máu nguyên phát:
Bảng 1.1 Các nguyên nhân rối loạn lipid máu nguyên phát
Rối loạn

Gen

Bất thường LDL
Tăng cholesterol máu gia đình

LDL-R

Khiếm khuyết apo B100 gia đình

Apo B

.


.

10

Tăng cholesterol máu gen trội nhiễm sắc thể thường

PCSK9

Tăng cholesterol máu gen lặn nhiễm sắc thể thường

ARH

Khơng có beta-lipoprotein

MTP

Giảm beta-lipoprotein

Apo B

Sitosterolemia gia đình

ABCG5/ABCG8

Tăng lipoprotein lipoprotein (a) máu gia đình

Apo (a)

Lipoprotein tồn lưu
Rối loạn betaliprotein type III
Thiếu lipase gan

Apo E
HL

Lipoprotein giàu triglycerid
Thiếu lipase lipoprotein

LPL

Thiếu Apo C-II

Apo C-II

Thiếu Apo A-V

Apo A-V

Tăng triglycerid máu gia đình

Đa gen

Tăng lipid máu hỗn hợp gia đình

Đa gen

Bất thường HDL

Thiếu Apo A-I

.

Apo A-I


.

11

Bệnh Tangier, thiếu HDL gia đình

ABCA1

Hội chứng thiếu LCAT gia đình

LCAT

Thiếu CETP

CETP

Bệnh Niemann-Pick type A và B

SMPD1

Bệnh Niemann-Pick type C

NPC1

Rối loạn lipid máu thứ phát:
Bảng 1.2 Các nguyên nhân rối loạn lipid máu thứ phát
Nguyên nhân

Tăng LDL-c

thứ phát

Tăng triglycerid

Mỡ bão hòa hay mỡ Tăng cân, chế độ ăn rất lowChế độ ăn

chuyển hóa, tăng cân, fat, ăn nhiều carbohydrates
chán ăn.

tinh chế, quá nhiều rượu.
Estrogen

Lợi
Thuốc

tiểu,

cyclosporine,

glucocorticoids,
amiodarone.

đường

uống,

glucocorticoid, tách acid mật,
ức chế protease, acid retioic,
steroid đồng hóa, sirolimus,
raloxifene, tamoxifen, ức chế
beta (trừ carvedilo), thiazide.

Bệnh lý

Tắc mật, hội chứng thận Hội chứng thận hư, suy thận
hư

mãn, loạn dưỡng mỡ.

Rối loạn hay thay Nhược giáp, béo phì, thai ĐTĐ (kiểm sốt kém), nhược

.


.

đổi chuyển hóa

12

kỳ*

giáp, béo phì, thai kỳ*

* Cholesterol và triglycerid tăng dần trong suốt thai kỳ.
1.1.5.

Phân loại mức độ Rối loạn lipid máu theo ATP IV

Bảng 1.3 Phân loại mức độ Rối loạn lipid máu theo ATP IV [30]
Thành phần

Nồng độ mg/dL

Đánh giá nguy cơ

LDL-c (mg/dL)

< 100 mg/dL (2,6 mmol/L)

Tối ưu

100 – 129 mg/dL (2,6 – 3,4 mmol/L)

Gần tối ưu

130 – 159 mg/dL (3,4 – 4,2 mmol/L)

Cao giới hạn

160 – 189 mg/dL (4,2 – 5 mmol/L)

Cao

≥ 190 mg/dL (5 mmol/L)

Rất cao

< 200 mg/dL (5,2 mmol/L)

Bình thường

200 – 239 mg/dL (5,2 – 6,2 mmol/L)

Cao giới hạn

≥ 240 (6,2 mmol/L)

Cao

< 40 mg/dL (1 mmol/L)

Thấp

> 60 mg/dL (1,6 mmol/L)

Cao

< 150 mg/dL (1,7 mmol/L)

Bình thường

150 – 199 mg/dL (1,7 – 2,3 mmol/L)

Cao giới hạn

200 – 499 mg/dL (2,3 – 5,7 mmol/L)

Cao

≥ 500 (5,7 mmol/L)

Rất cao

CT (mg/dL )

HDL-c (mg/dL)

TG (mg/dL)

.


.



13

Phân loại rối loạn lipid máu theo EAS (European Atherosclerosis
society)
Tăng cholesterol đơn thuần: Tăng cholesterol và tăng LDL-c.
Tăng triglycerid.

Tăng cholesterol kết hợp với tăng triglycerid.

1.1.6.

Điều trị Rối loạn lipid máu
Khuyến cáo NCEP-ATP 3 (cập nhật 2004): [30]



LDL-c là mục tiêu chính.



Điều trị tổng thể nguy cơ chứ khơng riêng gì cholesterol.



Giảm thiểu 30 – 40% LDL so với ban đầu.



Thay đổi lối sống, tiết chế ăn uống,kiểm soát cân nặng là nền tảng
điều trị cho mọi đối tượng nguy cơ, bất kể mức độ nào của LDL-c.

1.1.6.1. Mục tiêu của điều trị rối loạn lipid máu: Bao gồm phòng ngừa tiên
phát và phòng ngừa thứ phát:
-

Phòng ngừa tiên phát: Giảm tỷ lệ phát triển bệnh mạch vành trên bệnh
nhân có rối loạn lipid máu.

-

Phòng ngừa thứ phát: Giảm tỷ lệ tái phát bệnh mạch vành trên bệnh
nhân có bệnh lý tim mạch.

-

Hiện nay giảm LDL-c được xem là mục tiêu chính trong điều trị rối
loạn lipid máu, trước tiên phải điều chỉnh LDL rồi mới điều chỉnh các
rối loạn khác [30]. Giảm1mmol/L LDL-c và duy trì trong 5 năm sẽ
làm giảm 23% nguy cơ bệnh lý tim mạch [21].

.


.

14

1.1.6.2. Các phương pháp điều trị rối loạn lipid máu
1.1.6.2.1. Không dùng thuốc:
Thay đổi lối sống, tiết chế ăn uống và kiểm soát cân nặng là chỉ định
đầu tiên trong điều trị rối loạn lipid máu và luôn được duy trì trên bệnh nhân
đang dùng thuốc.
Thay đổi lối sống: Hạn chế thời gian ngồi tại chỗ, tăng thời gian vận

-

động tích cực từ 30'- 60'/ngày, khoảng 3-5 ngày/tuần.

Tiết chế ăn uống và kiểm soát cân nặng: Xây dựng chế độ dinh dưỡng

-

tốt để duy trì cân nặng ở mức lý tưởng với BMI < 23.
Phân loại BMI (Body Mass Index, theo Asia Pasific Perpective).
Loại

BMI

Bình thường

18,5 – 22,9

Dư cân

23,0 – 24,9

Béo phì độ I

25,0 – 29,9

Béo phì độ II

≥ 30

+

Giảm mỡ động vật (chứa nhiều axit béo no), ăn nhiều dầu thực vật
(chứa nhiều axit béo không no).

+

Giảm các loại thức ăn có nhiều cholesterol như: Phủ tạng động vật,
trứng, phơ mai…

+

Ăn cá có nhiều axit béo khơng no, nhóm omega 3.

+

Ăn nhiều rau quả tươi, ngũ cốc (nhất là loại nguyên vỏ…).

+

Bỏ thuốc lá.

.


.

15

+

Hạn chế bia rượu.

+

Tăng cường hoạt động thể lực: Đi bộ, tập dưỡng sinh, bơi lội…

+

Lao động trí óc: Cần đều độ, tránh stress.

+

Hạn chế lượng cholesterol ăn vào mỗi ngày dưới 200g/ngày. Hạn chế
mỡ động vật, tăng cường chất xơ, rau quả.

+

Giảm năng lượng khẩu phần ăn từng bước, mỗi tuần giảm 300 Kcal so
với tuần trước đó cho đến khi đạt mức cân nặng lý tưởng đạt BMI<23.

1.1.6.2.2. Dùng thuốc.
-

Statin.

-

Tách acid mật.

-

Fibrate.

-

Nicotimanic acid (Niacin).

-

Ezetimibe (ức chế hấp thu cholesterol ở ruột).
Trong các loại thuốc trên, nhóm statin là nhóm thuốc điều trị thơng

thường nhất trên lâm sàng.
Statin [25], [30], [31], [50]


Tác dụng trên lipid máu:

-

Giảm LDL-c: 20-60%.

-

Giảm triglycerid: 10-33%.

-

Tăng HDL-c: 5 - 10%.



Những tác động khác của statin:

-

Cải thiện mức độ rối loạn dãn mạch do nội mô.

-

Chống huyết khối.

-

Giảm viêm mạch máu.

.


.

16

-

Giảm tăng sinh cơ trơn mạch máu.

-

Làm ổn định mảng xơ vữa.



Chỉ định statin:
Statin có chỉ định bắt buộc trong 4 nhóm (xem các bước chẩ n đoán):

-

Bê ̣nh nhân có BTMXV lâm sàng.

-

Bệnh nhân có LDL-c ≥ 190 mg/dL.

-

Bệnh nhân có trong nhóm tuổi từ 40-75 và có đái tháo đường.

-

Nguy cơ BTMXV trên 10 năm là 7,5%.
Statin có thể được sử dụng khi:

-

LDL-c ≥ 160 mg/dL.

-

Tăng lipid máu di truyề n.

-

Tiề n căn gia đin
̀ h có BTMXV lâm sàng sớm: nam < 55 tuổ i, nữ <65
tuổ i.

-

CRP siêu nha ̣y 2 mg/L.

-

Điể m vơi hóa mạch vành ≥ 300 đơn vi ̣ Agatston hay ≥ 75% theo tuổ i,
giới, chủng tô ̣c.

-

ABI (chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay) < 0,9.

-

Nguy cơ BTMXV lâu dài cao.



Tác dụng phụ của statin:

-

Đaucơ cóthể chuyển thành bệnh cơ (tăng creatine kinase), nếu không
điều trị dẫn đến viêm cơ/ly giải cơ vân. Nguy cơ bị tác dụng phụ này
tăng khi phối hợp với gemfibrozil, niacin, erythromycin, kháng nấm

azoles (ức chế CYP3A4).

-

Nhức đầu, chướng bụng, đau bụng, buồn nôn, táo bón/tiêu chảy, nổi
mẩn đỏ (thường gặp nhất).

-

Tăng các chỉ số chức năng gan (AST, ALT, CK, phosphatase kiềm,
bilirubine toàn phần).

.


.



17

Khởi trị statin:
Trước khi khởi trị statin:

-

Kiểm tra bilan lipid máu.

-

Kiểm tra các nguyên nhân thứ phát gây tăng lipid máu.

-

ALT. Khi ALT > 3 lần ngưỡng: Không điều trị statin, kiểm tra bệnh
gan mật, kiểm tra lại ALT.
CK (khi bệnh nhân có tiền căn khơng dung nạp statin hay có bệnh cơ).

-

Khi CK > 5 lần ngưỡng: Khơng điều trị statin, kiểm tra bệnh cơ, kiểm
tra lại CK.
-

Các nguy cơ tổn thương cơ.



Theo dõi khi điều trị statin:

-

Từ 4-12 tuần sau khi khởi trị với statin hay khi điều chỉnh liều thuốc:
Kiểm tra lại bilan lipid máu.
Khoảng 12 tuần sau khi khởi trị với statin hay khi tăng liều statin:

-

Kiểm tra ALT, AST.
Hàng năm:



Kiểm tra lipid máu sau khi đã đạt mức LDL-C đích hay tối ưu.



Kiểm tra ALT, nếu ALT < 3 lần ngưỡng.

-

Kiểm tra CK khi đang điều trị statin mà bệnh nhân có bệnh cơ, đau cơ.

-

Kiểm tra bilan lipid máu bất kỳ khi bệnh nhân khơng dùng thuốc liên
tục hay có những bệnh lý kèm theo có thể làm rối loạn lipid máu thứ
phát.

-

Kiểm tra ALT bất kỳ khi bệnh nhân có các bệnh lý gan mật có thể làm
tăng ALT.



Theo dõi đáp ứng điều trị với statin:
Đánh giá đáp ứng điều trị và tuân thủ điều trị. Đáp ứng với thuốc khi:

.