Nồng độ ige toàn phần trong huyết thanh và mối liên quan với đặc điểm dịch tễ, lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN PHƯƠNG NGỌC

NỒNG ĐỘ IgE TỒN PHẦN TRONG HUYẾT THANH VÀ MỐI
LIÊN QUAN VỚI ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG TRÊN BỆNH
NHÂN VẢY NẾN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN PHƯƠNG NGỌC

NỒNG ĐỘ IgE TỒN PHẦN TRONG HUYẾT THANH VÀ MỐI
LIÊN QUAN VỚI ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG TRÊN BỆNH
NHÂN VẢY NẾN
Ngành: Nội khoa (Da liễu)
Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. BS. VĂN THẾ TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi và cộng sự. Các số liệu,
kết quả trong luận văn là trung thực và không được cơng bố trong bất kỳ cơng trình
nghiên cứu nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày.…tháng…. năm 20…
Tác giả luận văn

NGUYỄN PHƯƠNG NGỌC

.

.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i
MỤC LỤC .................................................................................................................. ii
DANH MỤC BẢNG ...................................................................................................v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................ vi
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. vii
DANH MỤC SƠ ĐỒ .............................................................................................. viii
DANH MỤC CHỮ CÁC CHỮ VIẾT TẮT.............................................................. ix
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH .....................................................x
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................................3
CHƯƠNG 1.
1.1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................4

TỔNG QUAN VỀ BỆNH VẢY NẾN .........................................................4

1.1.1.

Dịch tễ .................................................................................................... 4

1.1.2.

Lịch sử phát hiện.................................................................................... 4

1.1.3.

Yếu tố khởi phát bệnh ............................................................................ 4

1.1.4.

Tuổi khởi phát bệnh ............................................................................... 7

1.1.5.

Sinh bệnh học......................................................................................... 7

1.1.6.

Bệnh học miễn dịch ............................................................................... 8

1.1.7.

Phân loại .............................................................................................. 11

1.1.8.

Lâm sàng .............................................................................................. 12

1.1.9.

Cận lâm sàng ........................................................................................ 15

1.1.10.

Tiến triển và biến chứng ................................................................... 16

1.1.11.

Chẩn đoán xác định .......................................................................... 16

1.1.12.

Chẩn đoán phân biệt ......................................................................... 17

1.1.13.

Đánh giá độ nặng của bệnh vảy nến theo PASI ............................... 17

1.1.14.

Điều trị và phòng bệnh ..................................................................... 17

1.2.

IgE ..............................................................................................................19

1.2.1.

Định nghĩa............................................................................................ 19

1.2.2.

Cấu trúc của phân tử IgE ..................................................................... 19

1.2.3.

Hai loại thụ thể của IgE ....................................................................... 19

.


.

i

1.2.4.

Chức năng của IgE ............................................................................... 20

1.2.5.

Phương pháp định lượng huyết thanh của IgE .................................... 24

1.2.6.

Vai trò của IgE trong bệnh vảy nến ..................................................... 24

1.2.7. Một số nghiên cứu về nồng độ IgE toàn phần trong huyết thanh ở bệnh
nhân vảy nến...................................................................................................... 28
CHƯƠNG 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................34

2.1.

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ........................................................................34

2.2.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CÚU ....................................................................34

2.2.1.

Dân số mục tiêu ................................................................................... 34

2.2.2.

Dân số chọn mẫu.................................................................................. 34

2.2.3.

Tiêu chuẩn chọn mẫu ........................................................................... 34

2.2.4.

Tiêu chuẩn loại ra khỏi nghiên cứu ..................................................... 34

2.3.

PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU .................................................................35

2.4.

CÁC BIẾN SỐ CẦN THU THẬP .............................................................35

2.4.1

Nhóm biến số chung: gồm có các biến số: tuổi, giới tính ................... 38

2.4.2

Nhóm biến số về đặc điểm lâm sàng ................................................... 38

2.4.3

Nhóm biến số về đặc điểm cận lâm sàng ............................................. 39

2.5.

PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU ...................................................39

2.6.

NHẬP VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU ......................................................................40

2.7.

VẤN ĐỀ Y ĐỨC .......................................................................................40

2.8.

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ...........................................................................41

2.9.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ..............................................................................42

CHƯƠNG 3.

KẾT QUẢ ......................................................................................43

3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VẢY NẾN
TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .............................................................................43
3.1.1.

Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu ........................................ 43

3.1.2.

Đặc điểm lâm sàng của đối tương nghiên cứu..................................... 46

3.2.

NỒNG ĐỘ IgE HUYẾT THANH .............................................................51

3.2.1. Sự khác biệt về nồng độ IgE huyết thanh giữa bệnh nhân vảy nến so với
người bình thường ............................................................................................. 51
3.2.2. Sự khác biệt về nồng độ IgE huyết thanh giữa các nhóm bệnh nhân vảy
nến và nhóm người bình thường ....................................................................... 51

.


.

3.3. TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ IgE HUYẾT THANH VỚI TUỔI
KHỚI PHÁT, THỜI GIAN BỆNH VÀ ĐỘ NẶNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH
VẢY NẾN..............................................................................................................54
3.3.1.
bệnh

Tương quan giữa nồng độ IgE huyết thanh và tuổi khới phát, thời gian
............................................................................................................. 54

3.3.2. Tương quan giữa nồng độ IgE huyết thanh và chỉ số PASI trong bệnh
nhân vảy nến...................................................................................................... 54
CHƯƠNG 4.

BÀN LUẬN ...................................................................................59

4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VẢY
NẾN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ....................................................................59
4.1.1.

Đặc điểm dịch tễ của nhóm bệnh nhân vảy nến .................................. 59

4.1.2.

Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân vảy nến ............................... 62

4.2. SỰ KHÁC BIỆT VỀ NỒNG ĐỘ IgE HUYẾT THANH GIỮA BỆNH
NHÂN VẢY NẾN SO VỚI NGƯỜI BÌNH THƯỜNG........................................64
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ IgE HUYẾT THANH VỚI ĐẶC
ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VẢY NẾN ...................69

KẾT LUẬN ...............................................................................................................74
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................76
TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................................77
PHỤ LỤC 1 ...............................................................................................................89
PHỤ LỤC 2 ...............................................................................................................92
PHỤ LỤC 3 ...............................................................................................................95

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các biến số cần thu thập ...........................................................................35
Bảng 3.1. So sánh về giới và tuổi giữa nhóm bệnh nhân vảy nến và nhóm người
bình thường ...............................................................................................................44
Bảng 3.2. Tuổi khởi phát và thời gian bệnh ở bệnh nhân vảy nến ...........................46
Bảng 3.3. Vị trí tổn thương khớp ở bệnh nhân vảy nến ............................................48
Bảng 3.4. Đặc điểm tổn thương móng ......................................................................48
Bảng 3.5. Độ nặng bệnh vảy nến theo phân độ PASI ...............................................49
Bảng 3.6. Chỉ số PASI theo thời gian bị bệnh ..........................................................50
Bảng 3.7. Nồng độ IgE huyết thanh của nhóm bệnh vảy nến và nhóm người bình
thường .......................................................................................................................51
Bảng 3.8. So sánh nồng độ IgE giữa các thể lâm sàng của nhóm bệnh nhân vảy nến
và nhóm người bình thường ......................................................................................51
Bảng 3.9. So sánh nồng độ IgE huyết thanh giữa từng cặp thể lâm sàng .................52
Bảng 3.10. Nồng độ IgE theo từng thể lâm sàng ......................................................53
Bảng 3.11. Nồng độ IgE huyết thanh theo tuổi khởi phát ........................................54
Bảng 3.12. Nồng độ IgE huyết thanh theo thời gian mắc bệnh ................................54
Bảng 3.13. Nồng độ IgE huyết thanh theo độ nặng bệnh vảy nến (theo phân độ

PASI) .........................................................................................................................54
Bảng 3.14. So sánh nồng độ IgE huyết thanh giữa từng cặp độ nặng bệnh vảy nến
(theo phân độ PASI) ..................................................................................................55
Bảng 4.1. Các nghiên cứu so sánh nồng độ IgE huyết thanh giữa bệnh nhân vảy nến
và người bình thường ................................................................................................66
Bảng 4.2. Các nghiên cứu về mối tương quan giữa nồng độ IgE huyết thanh với chỉ
số PASI......................................................................................................................72

.


i.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3-1. Tỉ lệ giới tính ở nhóm bệnh nhân vảy nến ...........................................43
Biểu đồ 3-2. Tỉ lệ giới tính ở nhóm người bình thường............................................44
Biểu đồ 3-3. Biểu đồ phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân vảy nến ....................45
Biểu đồ 3-4. Biểu đồ phân bố theo tuổi khởi phát ....................................................46
Biểu đồ 3-5. Biểu đồ tỉ lệ các dạng lâm sàng ở nhóm bệnh nhân vảy nến ...............47
Biểu đồ 3-6. Biểu đồ tỷ lệ các sang thương móng ở bệnh nhân vảy nến ..................49
Biểu đồ 3-7. Chỉ số PASI ở bệnh nhân vảy nến........................................................50
Biểu đồ 3-8. So sánh nồng độ IgE huyết thanh từng thể lâm sàng bệnh nhân vảy nến
và người bình thường. ...............................................................................................52
Biểu đồ 3-9. Biểu đồ So sánh nồng độ IgE huyết thanh giữa từng cặp thể lâm
sàng ...........................................................................................................................53
Biểu đồ 3-10. Biểu đồ tương quan giữa IgE và PASI trên nhóm bệnh nhân vảy nến
thơng thường và nhóm bệnh nhân vảy nến khớp ......................................................56
Biểu đồ 3-11. Biểu đồ tương quan giữa IgE và PASI trên nhóm bệnh nhân vảy nến
thơng thường và nhóm bệnh nhân vảy nến khớp với IgE >130 UI/mL ....................57
Biểu đồ 3-12. Biểu đồ so sánh nồng độ PASI giữa hai nhóm Bệnh nhân vảy nến có

nồng độ IgE khác nhau ..............................................................................................58

.


.

i

DANH MỤC HÌNH
Hình 1-1. Bệnh học miễn dịch của bệnh vảy nến [47]................................................9
Hình 1-2. Vai trị IgE [51] .........................................................................................23
Hình 1-3. Kiểu đáp ứng IgE trong dị ứng và đáp ứng không cổ điển của IgE trong
bệnh vảy nến. [41] .....................................................................................................27

.


.
ii

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2-1. Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................42

.


.

DANH MỤC CHỮ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADN

Acide Desoxyribonucleic

DCs

Cluster of differentation

ĐLC

Độ lệch chuẩn

ELISA

Enzyme-linked immunosorbent assay

HIV

Human Immunodeficiency Virus

IgE

Immunoglobulin E

IL

Interleukin

PASI

Psoriasis Area Severity Index

PUVA

Psoralene Ultraviolet A

TB

Trung bình

Th

T helper

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TNF

Tumor Necrosis Factor

WHO

World Health Organization

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Rỗ móng

Nail pitting

Ly móng

Onycholysis

Tăng sừng dưới móng

Subungual hyperkeratosis

Mất móng

Anonychia

Giọt dầu

Oil spot

Xuất huyết từng mảnh vụn

Splinter hemorrhage

Vảy nến bản đồ

Geographic psoriasis

Vảy nến đảo ngược

Inverse psoriasis

Vảy nến đỏ da toàn thân

Erythrodemic psoriasis

Vảy nến giọt

Guttate psoriasis

Vảy nến khớp

Psoriasis arthritis

Vảy nến mảng

Psoriasis vulgaris

Vảy nến mủ

Pustular psoriasis

Vảy nến Zumbush

Pustular psoriasis of Von Zumbusch

Vảy nến vịng

Annular psoriasis

Vảy nến tồn thể

Generalized psoriasis

Tế bào có chân

Dendritic cell

Tế bào có chân vùng huyết thanh Plasmacytoid dendritic cell

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vảy nến là bệnh mãn tính, tiến triển từng đợt, dai dẳng liên quan đến da, móng
và các khớp. Năm 2016, vảy nến ảnh hưởng khoảng 2-4% dân số thế giới [18], [66],
chiếm 3,11% bệnh nhân đến khám tại BV Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh [2].
Vảy nến là bệnh phức tạp, các yếu tố gen, miễn dịch và mơi trường đóng vai trị
quan trọng trong bệnh sinh vảy nến [94]. Đây là bệnh viêm mãn tính có sự tương tác
phức tạp giữa hệ thống miễn dịch và các tế bào sừng do đáp ứng miễn dịch hỗn hợp
giữa tế bào Th1 và Th17 [60]. Ngoài ra, sự tham gia của nhóm tế bào Th2, biểu thị
qua tình trạng tăng nồng độ IgE đã được báo cáo trong một số nghiên cứu [41], [96].
Nghiên cứu của F. Heule và cộng sự [43] đã cho thấy bệnh vảy nến có thể bị kích
hoạt bởi các yếu tố nội ngoại sinh khác nhau. Vị trí thương tổn và tiến trình điều trị
kháng trị liệu ở vài bệnh nhân vảy nến chỉ ra sự liên quan yếu tố kích hoạt tại chỗ và
dị ứng tiếp xúc. Tuy chỉ có một vài báo cáo về vai trò tiếp xúc dị ứng nguyên trên

những bệnh nhân vảy nến lòng bàn tay lòng bàn chân [53] nhưng cho thấy tăng phản
ứng quá mẫn muộn do kích hoạt ngoại sinh có liên quan tiếp xúc chất gây dị ứng
đóng vai trị gây tiến triển đến bệnh vảy nến. Hơn nữa, các thuốc bôi như tar và
dithranol gây dị ứng có thể khởi phát bệnh vảy nến [62], [21]. F. Huele và cộng sự
cho thấy các chất dị ứng tiếp xúc có liên quan rõ đến sự xuất hiện và tiến triển bệnh
vảy nến, do đó cần phải được đánh giá tương ứng để tránh những kháng nguyên chọn
lọc giúp giảm bớt bệnh vảy nến mãn tính, tái phát.
Sự xuất hiện đồng thời bệnh vảy nến và bệnh dị ứng đã được báo cáo trong nghiên
của Pigatto [84]. Nghiên cứu cho thấy cytokine của Th1 được sản xuất trong giai
đoạn sớm của bệnh vảy nến, trong khi cytokine của tế bào Th2 hoạt hóa trong suốt
giai đoạn bệnh vảy nến mảng ổn định, do đó liên quan nhiều hơn đến dị ứng qua trung
gian IgE. Vì thế trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân bị bệnh vẩy nến mãn tính có
nhiều khả năng phát triển các bệnh qua trung gian IgE, trong khi ở giai đoạn hoạt
động họ có nhiều khả năng bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm da tiếp xúc [73]. Tăng
nồng độ IgE huyết thanh là hiện tượng phổ biến trong các bệnh đỏ da, bao gồm cả

.


.

bệnh vảy nến đỏ da tồn thân. Điều này có thể do tình trạng viêm da lan tỏa là đặc
tính thường gặp trong bệnh đỏ da. Tình trạng viêm da này làm lớp thượng bì mất tính
tồn vẹn, dẫn đến da nhạy cảm kháng nguyên và hậu quả là gây đáp ứng tế bào Th2
mạnh mẽ, biểu hiện là tăng nồng độ IgE. Trong bệnh vảy nến, tăng nồng độ IgE còn
được cho là hậu quả của chuyển dạng tế bào từ Th1 sang Th2 [58]. Bên cạnh đó,
glucocorticoid có tác dụng tương tự như tín hiệu tế bào B, có khả năng kích thích tế
bào Th2 tăng tổng hợp IgE do đó cần phải cẩn thận khi sử dụng liệu pháp trị liệu này
trong điều trị vảy nến [22].
Những nghiên cứu trước đây đã báo cáo khác nhau về nồng độ IgE trong huyết

thanh bệnh nhân vảy nến, một số nghiên cứu [28], [77], [85], [84], [24], [58] đưa ra
kết quả nồng độ trung bình IgE trong huyết thanh giữa nhóm bệnh nhân và nhóm
chứng có sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê. Kết quả này chỉ ra mối liên quan giữa
IgE và bệnh vảy nến. Tuy nhiên, bên cạnh đó vẫn có những nghiên cứu [22], [93],
[71] lại cho thấy khơng có sự khác biệt nồng độ IgE trong huyết thanh giữa hai nhóm
này.
Dữ liệu trước đây về nồng độ IgE huyết thanh ở những bệnh nhân vảy nến rất
hạn chế và kết quả gây tranh cãi. Nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh
giá nồng độ IgE huyết thanh bệnh nhân vảy nến, so sánh nồng độ IgE giữa các nhóm
bệnh nhân vảy nến với người bình thường và phân tích mối liên quan giữa nồng độ
IgE trong huyết thanh với đặc điểm dịch tễ lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến. Để từ
đó hiểu hơn vai trị của IgE huyết thanh trong bệnh vảy nến và gợi mở hướng điều trị
liên quan những yếu tố gây tăng IgE.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Xác định nồng độ IgE toàn phần trong huyết thanh và mối liên quan với những
bệnh nhân vảy nến mảng, vảy nến khớp, vảy nến đỏ da toàn thân điều trị tại bệnh
viện Da Liễu TPHCM từ tháng 12/2018 đến tháng 7/2019.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Xác định nồng độ IgE toàn phần trong huyết thanh của nhóm bệnh nhân vảy
nến mảng, vảy nến khớp, vảy nến đỏ da tồn thân và của nhóm người bình
thường.
2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ IgE toàn phần trong huyết thanh với đặc

điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân vảy nến.

.


.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

TỔNG QUAN VỀ BỆNH VẢY NẾN

1.1.1. Dịch tễ
Vảy nến là bệnh mạn tính, tiến triển từng đợt, dai dẳng, căn nguyên của bệnh chưa
rõ. Bệnh thường gặp ở Việt Nam và các nước trên thế giới. Tỷ lệ bệnh vảy nến chiếm
khoảng 2-3% dân số tùy theo từng khu vực. Ở Châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là
Đan Mạch 2.9% và ở quần đảo Faeroe 2.8% [48].
Tỷ lệ mắc bệnh ở người Mỹ da trắng là 2.5%, ở người Mỹ gốc Phi là 1.3%. Tỷ lệ
hiện mắc vảy nến ở Châu Á thấp khoảng 0.4%, trong cuộc khảo sát 26,000 người da
đỏ ở Nam Mỹ, người ta không phát hiện một trường hợp vảy nến nào [48].
Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2010,
tỷ lệ bệnh nhân vảy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh [5].
Tỷ lệ nam nữ mắc bệnh là như nhau [48].
1.1.2. Lịch sử phát hiện
Hippocrates và trường học của ông (năm 460–377 trước Công Nguyên) đã cung
cấp những mô tả tỉ mỉ nhiều rối loạn về da. Trong phân loại của họ, các đợt da bùng
phát vảy khơ được phân nhóm lại với nhau dưới tên “lopoi”. Nhóm này có lẽ gồm
vảy nến và phong. Giữa năm 129 và 99 trước Công nguyên, từ “psora” lần đầu tiên
được Galen sử dụng để mơ tả đặc tính rối loạn về da bị bong vảy nhiều ở mí mắt, góc

mắt, và bìu kèm ngứa và bong da. Mãi cho đến thế kỷ XIX, bệnh vảy nến đã được
công nhận là thể khác biệt với bệnh phong. Mặc dù năm 1809, Robert Wilan là người
đầu tiên đưa một mô tả chính xác về bệnh vẩy nến, khác 30 năm (năm 1841) trước
khi Hebra khẳng định tìm các đặc điểm lâm sàng của bệnh vảy nến từ bệnh phong.
Năm 1879, Heinrich Koebner mô tả sự phát triển của các mảng vảy nến ở các vị trí
tổn thương da [47].
1.1.3. Yếu tố khởi phát bệnh
Các yếu tố gen, miễn dịch và mơi trường đóng vai trị quan trọng trong bệnh sinh
của vảy nến [84] , [89], [76], [65]. Các yếu tố thuận lợi như stress ảnh hưởng đến vật

.


.

chất và tinh thần; tiền sử mắc bệnh mãn tính, bị chấn thương, nhiễm khuẩn hoặc sử
dụng thuốc, bệnh nhân có tiền sử rối loại nội tiết, rối loạn chuyển hóa hoặc nghiện
rượu [5].
1.1.3.1

Stress

Căng thẳng có vai trị như yếu tố kích hoạt đợt cấp bệnh vảy nến và biểu hiện lâm
sàng các mảng vảy nến đối xứng cho thấy vai trị có thể có của các neuropeptide trong
bệnh sinh vảy nến. Một số quan sát của các nghiên cứu cho thấy chất P là một chất
điều biến phản ứng viêm trong bệnh vảy nến. Trong khi đó chất P là khởi đầu của
giai đoạn căng thẳng [32], [63].
1.1.3.2

Chấn thương

Các chấn thương trên da gây khởi động phản ứng viêm làm các tế bào thượng bì
bị kích thích (hiện tượng Kobner) và tiết các cytokin tiền viêm (IL-6, IL-8, TNF-α).
Hiện tượng Kobner xảy ra sau chấn thương da, ở bệnh nhân vảy nến khởi phát sớm
với đợt tiến triển của bệnh và chấn thương da phải đủ độ sâu. Hiện tượng Kobner có
thể xuất hiện trên vết xước da, trên vết mổ, sinh thiết da… [3].
1.1.3.3

Nhiễm trùng

Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn hầu họng do streptococcal và vảy nến giọt đã
được khẳng định nhiều lần nhiễm trùng họng do streptococcus đã được mô tả làm
trầm trọng vẩy nến mảng đã có trước đó. Chính protein liên cầu M và độc tố là kháng
nguyên kích thích tăng sinh tế bào lympho T rõ rệt và những nghiên cứu kháng
nguyên [48], [65], [27]. Đợt cấp của bệnh vảy nến nặng có thể là biểu hiện của người
mắc virus gây suy giảm miễn dịch (HIV). Giống như bệnh vảy nến, bệnh vảy nến
liên quan HIV có mối liên hệ chặt chẽ với HLA-Cw6 [67].
1.1.3.4

Sử dụng thuốc

Thuốc có thể khởi phát bệnh vảy nến bao gồm thuốc kháng sốt rét, ức chế beta,
lithium, thuốc kháng viêm NSAID, INF-α và -γ, imiquimod, thuốc ức chế men
chuyển, và gemfibrozil [48]. Thuốc Imiquimod tác động lên tế bào có chân vùng
huyết tương và kích thích sản xuất INF-α, dẫn đến gia tăng cả đáp ứng miễn bẩm sinh
và Th1 [48]. Đợt cấp và khởi phát của vảy nến được mô tả ở những bệnh nhân dùng

.

.

thuốc ức chế TNF. Phần lớn những trường hợp này là vảy nến mụn mủ lòng bàn tay
bàn chân, nhưng khoảng 1/3 trường hợp tiến triển đến vảy nến mãn [48]. Bệnh nhân
vảy nến hoạt động và không ổn định nên được cân nhắc trước khi du lịch đến các
nước nơi cần dự phịng sốt rét.
1.1.3.5

Béo phì

Giảm trọng lượng cơ thể ở bệnh nhân béo phì có thể làm tăng hiệu quả của thuốc
[75], [95]. Một nghiên cứu tiến cứu ở Mỹ trên 67,300 bệnh nhân nữ trong vòng 12
năm (1996-2008) [56]. Nghiên cứu cho thấy chỉ số BMI và cân nặng tăng cao là các
yếu tố nguy cơ gây bệnh vẩy nến ở phụ nữ lớn tuổi ở Hoa Kỳ. Một nghiên cứu tại
Đài Loan trên 399 bệnh nhân vảy nến mảng. sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu
khác (tuổi, giới tính, hút thuốc lá và thời gian mắc bệnh), nghiên cứu cho thấy bệnh
nhân béo phì mức độ trung bình đến nặng BMI ≥ 30 có mối tương quan rất có ý nghĩa
với độ nặng của bệnh vảy nến được tính bằng chỉ số PASI. Ảnh hưởng của béo phì
nên độ nặng của bệnh vảy nến ở bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ. Do đó,
kiểm sốt cân nặng là rất cần thiết để điều trị bệnh vảy nến [46].
1.1.3.6

Khí hậu, thời tiết

Ánh nắng mặt trời và dùng nước nóng là có lợi cho bệnh vảy nến, trong khi dùng
nước lạnh và mùa lạnh làm nặng thêm bệnh vảy nến [3]. Tỷ lệ mắc vảy nến lịng bàn
tay bàn chân có mối tương quan tuyến tính với độ ẩm ca và nhiệt độ cao [48].
1.1.3.7

Yếu tố nội tiết

Hạ canxi máu đã được báo cáo là yếu kích hoạt vảy nến mủ. Bệnh nhân mang thai
có thể thay đổi hoạt động của bệnh, có thể phát triển vảy nén mủ, đơi khi đi kèm với
tình trạng hạ canxi máu. [47]
1.1.3.8

Lối sống

 Hút thuốc lá: [48]
Hút thuốc lá hơn 20 điếu thuốc mỗi ngày làm tăng nguy cơ mắc bệnh vẩy nến
nặng lên gấp 2 lần. Trong một nghiên cứu dài hạn ở Nhật Bản, tỷ lệ mắc vảy nến mụn
mủ lòng bàn tay lòng bàn chân có mối tương quan tuyến tính với hút thuốc là nhiều
(hơn 20 điếu một ngày), viêm amidan.Một nghiên cứu ở Thụy Điển cho thấy, 95%

.


.

bệnh nhân vảy nến mủ lòng bàn tay bàn chân có hút thuốc lúc khởi phát bệnh và
ngừng hút thuốc lá là biện pháp quan trọng nhất để điều trị bệnh.
 Rượu:
Những người dùng rượu quá mức thường bị vảy nến nặng, dẫn đến các rối loạn
tâm lý, làm bệnh vảy nến trở nên mạn tính [84]. Một nghiên cứu ở Mỹ [38] cho thấy
những bệnh nhân vảy nến nam giới tiêu thụ ethanol trung bình hơn 80mg mỗi ngày
có mối tương quan với đáp ứng điều trị kém.
1.1.4. Tuổi khởi phát bệnh
Vảy nến có thể khởi phát ở bất kỳ tuổi nào, nhưng ít gặp ở người dưới 10 tuổi.
Bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi 15 đến 30 tuổi. Khi có một số kháng nguyên HLA
loại I, đặc biệt là HLA-Cw6 có thể gây khởi phát bệnh sớm và thường có tiền sử gia

đình mắc bệnh. Vảy nến được chia làm hai dạng: vảy nến loại I, tuổi khởi phát bệnh
sớm trước 40 tuổi và liên quan với HLA, và vảy nến loại 2 có tuổi khởi phát bệnh sau
40 tuổi và không liên quan với HLA, nhưng có nhiều bệnh nhân khơng phù hợp phân
loại này [48]
1.1.5. Sinh bệnh học
Bệnh vẩy nến là bệnh viêm da mãn tính, có tính di truyền mạnh, đặc trưng bởi
những thay đổi phức tạp trong sự tăng trưởng, biệt hóa thượng bì và bất thường mạch
máu, sinh hóa, miễn dịch.
Ngun nhân gốc rễ của bệnh vảy nến vẫn còn chưa xác định. Trong lịch sử, bệnh
vẩy nến được xem là rối loạn tế bào sừng là chính. Với phát hiện ra chất ức chế miễn
dịch đặc hiệu tế bào T cyclosporine A (CsA) có hoạt tính cao chống lại bệnh vẩy nến,
nghiên cứu trở nên tập trung vào các tế bào T và hệ thống miễn dịch. Tuy nhiên,
nhiều bằng chứng tích lũy cho thấy rằng những tế bào sừng là một phần của đáp ứng
miễn dịch ở da trong bệnh vẩy nến [48]. Bệnh vảy nến từ lâu được xem như là bệnh
của biểu bì trong đó khiếm khuyết về sinh hóa và tế bào của tế bào sừng. Trước những
năm 1980, bệnh vảy nến được cho là do một số chất trung gian sinh hóa, enzyme và
các con đường liên quan đến chức năng biểu bì bao gồm vịng AMP, eicosanoid,
protein kinase C, phospholipase C, polyamine, và TGF-α. Cuối những năm 1970, các

.


.

bất thường miễn dịch đã được báo cáo. Các tác nhân ức chế tế bào T như cyclosporine
được tìm thấy cho kết quả cải thiện đáng kể bệnh vảy nến. Trong ba thập kỷ qua,
bệnh vẩy nến được xem là một bệnh do tế bào T.
Vai trị của phân nhóm lympho T cũng như các cytokine tham gia vào quá trình
hóa hướng động, và hoạt hóa các tế bào viêm đã được mở rộng nghiên cứu, phát triển
lên đến đỉnh điểm trong liệu pháp điều trị mới [47].

1.1.6. Bệnh học miễn dịch
Vai trò của những tế bào T và tế bào có chân [47]
Vai trị gây bệnh của tế bào trình diện kháng nguyên và tế bào T đã cho thấy rõ
ràng mối liên quan giữa bệnh vảy nến và alen MHC đặc biệt, như HLA-Cw6, cũng
như những biến đổi trong ERAP1, mã hóa cho aminopeptidase liên quan đến q
trình xử lý kháng ngun. Hình 1.1 cho thấy nhóm tế bào T đặc hiệu hiện diện trong
lớp thượng bì và bì của tổn thương da.
Người ta cũng tìm thấy những chất ảnh hưởng đến chức năng tế bào T (như chất
nhắm đến thụ thể IL-2, CD2, CD11a và CD4) dẫn đến cải thiện lâm sàng của bệnh
vảy nến. Một lập luận khác hỗ trợ cho sự tham gia của hệ thống miễn dịch thích ứng
là sự biến mất hoặc phát triển bệnh vảy nến sau cấy ghép tế bào gốc tạo máu. Ngồi
ra, phân tích tế bào T của tổn thương đã cho thấy khả năng mở rộng đặc hiệu với
kháng ngun của tế bào T, có thể được kích hoạt bởi kháng nguyên của vi khuẩn và
virus ngoại sinh hoặc phản ứng chéo với tự kháng nguyên.
Tế bào có chân hiện diện ở cả hai vùng da khơng có và có sang thương vảy nến.
Tế bào có chân có khả năng kích thích miễn dịch mạnh, nên chúng có thể liên quan
đến sinh bệnh học bệnh vảy nến. Số lượng tế bào có chân vùng bì tăng trong sang
thương vảy nến, nên chúng có khả năng kích hoạt tế bào T. Kiểu hình tế bào có chân
khá dẻo, với khả năng biệt hóa thành tế bào có chân tiền viêm hiệu lực tạo ra nitric
oxide synthase (iNOS) và TNF-α. Khi điều trị liệu pháp nhắm trúng đích hiệu quả,
số lượng các tế bào có chân giảm rõ càng khẳng định vai trò của chúng trong bệnh
vảy nến. Dựa vào những nghiên cứu trên người và mơ hình dị ghép, một loại tế bào

.


.

có chân khác là tế bào có chân vùng huyết thanh đã cho thấy có thể khởi phát vảy nến
bằng INF-α [84].

Phức hợp của tự AND hoặc RNA (từ những tế bào sừng) cộng với peptide kháng
vi khuẩn LL37 kích hoạt tế bào có chân vùng huyết tương phóng thích INF-α qua cơ
chế phụ thuộc thụ thể số 9 Toll-like (TLR9) (Hình 1-1). Điều này dẫn đến phá vỡ các
acid nucleic của bệnh nhân và khởi phát dòng thác viêm trong bệnh vảy nến.

Hình 1-1. Bệnh học miễn dịch của bệnh vảy nến [47]
Vai trò của các cytokine và chemokine
Các cytokine miễn dịch bẩm sinh như IL-1, IL-6, và TNF-α tăng trong bệnh vảy
nến. TNF-α là một cytokine có liên quan đặc biệt và rất quan trọng bởi hiệu quả điều
trị của thuốc ức chế TNF-α. Các chemokine là những chất trung gian quan trọng trong
sự thông thương của các tế bào bạch cầu, các thụ thể cùng nguồn gốc của các
chemokine trong các tổn thương vảy nến đã được ghi nhận rộng rãi. CXCL8 được

.


0.

cho là làm trung gian cho sự xâm nhập thường xuyên của bạch cầu đa nhân trung
tính. CCL17, CCL20, CCL27, và CXCL9-11 liên quan đến việc thu hút các tế bào T
đến các sang thương mảng vảy nến. Một chemokine thu hút tế bào có chân vùng
huyết tương là chemerin, tăng trong các thương tổn da vảy nến đóng góp vào việc
tuyển dụng sớm các tế bào có chân vùng huyết tương vào sang thương vảy nến.
Vai trò của hệ thống miễn dịch bẩm sinh và tế bào sừng
Trong da có các loại tế bào khác nhau liên quan đến đáp ứng miễn dịch bẩm sinh.
Những tế bào này bao gồm tế bào có chân (tế bào có chân vùng tủy và tế bào có chân
vùng huyết tương), tế bào T NK, tế bào γδT, ILC, và các bạch cầu đa nhân trung tính
cũng như các tế bào sừng vùng thượng bì. Ví dụ, tế bào sừng biểu hiện protein kháng
vi khuẩn là chủ yếu như β-defesin-1 (hBD1) và bài tiết chất ức chế protease của bạch
cầu (secretory leukocyte protease inhibitor SLPI), có hoạt động kháng khuẩn trực tiếp

chống lại hàng loạt các tác nhân gây bệnh. Ngoài ra, các tế bào sừng có thể được
kích thích để biểu hiện nhiều loại cảm ứng kháng khuẩn khác như hBD2, cathelicidin
LL37, và SKAP/elafin. Ngoài các phân tử cảm ứng này, các tế bào sừng biểu hiện
thụ thể TLR và tiết ra các phân tử tín hiệu như IL-1, IL-6, IL-8, và TNF-α.
Dù là kiểu sinh bệnh học nào, bệnh vảy nến cũng tăng một cách đáng kể tế bào
sừng. Các cytokine và chemokine được tìm thấy ở sang thương da nói chung không
phải là chất gây gián phân các tế bào sừng. Ví dụ như INF-γ, một cytokine Th1 nổi
bật, có khả năng chống phân bào, nhưng được tìm thấy là yếu tố quan trọng trong
phần nổi của các dòng tế bào T có nguồn gốc từ tổn thương có thể dẫn đến tế bào gốc
của tế bào sừng tăng sinh. Những tế bào sừng trong sang thương mảng của bệnh vảy
nến biểu hiện STAT3, cho thấy yếu tố phiên mã này có thể quan trọng trong bệnh
sinh bệnh vảy nến. Trong một mơ hình động vật chuyển gen, biểu hiện của STAT3
đã được tìm thấy gây ra các tổn thương giống như bệnh vẩy nến ở chuột. STAT3 gây
ra tăng một số gen liên quan bệnh vảy nến, chẳng hạn như mã hóa ICAM-1 và TGFα; được hiển thị để kích thích sự tăng sinh của các tế bào sừng trong bệnh vảy nến
qua một vòng tự điều khiển. Bởi vì STAT3 được hoạt hóa bởi các cytokine khác nhau
bao gồm IL-22 cũng như IL-6, IL-20 và INF-γ, điều này có thể đại diện một liên kết

.


1.

hoạt hóa tế bào sừng và các tế bào miễn dịch trong sự phát triển các sang thương bệnh
vảy nến.
1.1.7. Phân loại
1.1.7.1. Vảy nến thông thường (vảy nến mảng, vảy nến mạn tính)
Đây là thể lâm sàng thường gặp nhất, chiếm khoảng 90% bệnh nhân. Những mảng
đỏ, tróc vảy, phân bố đối xứng ở mặt duỗi của chi, đặc biệt là ở khủy tay và đầu gối,
da đầu, dưới thắt lưng xương cùng, mông, và bộ phận sinh dục. Những tổn thương
nhỏ có thể hợp lại, hình thành mảng trong đó biên giới giống như một vùng đất bản

đồ (psoriasis geographica). Tổn thương có thể mở rộng ra rồi hợp lại tạo hình lá
dương xỉ (circinate psoriasis) Tổn thương có thể kéo dài theo chiều ngang và trở nên
hợp lưu thành vài mảng (psoriasis gyrata). Thỉnh thoảng, phần trung tâm của sạch
tương tổn, tạo nên tổn thương có dạng hình vòng (anular psoriasis). Các biến thể lâm
sàng khác của bệnh vảy nến mảng được mơ tả tùy thuộc vào hình thái của các tổn
thương. Bệnh vảy nến với hình thức không phổ biến đặc trưng bởi mảng vảy dày, lớn
thường ở chi dưới. Một vòng giảm sắc tố (vòng Woronoff) xung quang những tổn
thương vảy nến đơi khi có thể được nhìn thấy và thường liên quan đến điều trị, phổ
biến nhất là bức xạ tia cực tím hoặc bơi corticoids. Sinh bệnh học vẫn chưa được hiểu
rõ, nhưng có thể là do ức chế tổng hợp prostaglandin. [48].
1.1.7.2. Vảy nến đỏ da toàn thân [48]
Vảy nến đỏ da toàn thân ảnh hưởng đến tất cả vị trí của cơ thể gồm mặt, bàn tay,
bàn chân, móng, thân và chi. Mặc dù tất cả triệu chứng vảy nến biểu hiện, đỏ da là
đặc điểm nổi bật nhất và bong vảy khác biệt so với vảy nến mãn ổn định. Thay vì vảy
dày, dính, trắng thì vảy của thể vảy nến đỏ da tồn thân ở bề nơng. Bệnh nhân vảy
nến đỏ da tồn thân mất nhiệt q mứ vì dãn mạch tồn thân, có thể dẫn đến hạ thân
nhiệt. Sang thương vảy nến giảm tiết mồ hơi vì các ống tuyến mồ hôi bị tắt làm tăng
nguy cơ tăng thân nhiệt khi thời tiết nóng. Phù chi dưới là triệu chứng thường gặp
thứ phát sau dãn mạch và mất protein từ mạch máu vào trong mô. Suy tim cung lượng
cao, suy gan, suy thận có thể xuất hiện. Vảy nến đỏ da tồn thân có biểu hiện đa dạng,
nhưng thường có dạng chính. Dạng thứ nhất, bệnh vảy nến mảng mạn tính tiến triển

.


2.

xấu đi liên quan đến hầu hết hoặc tất cả bề mặt da và bệnh nhân vẫn tương đối nhạy
cảm để điều trị. Dạng thứ hai, vảy nến đỏ da tồn thân có thể xuất hiện đột ngột hoặc
bất ngờ hoặc từ kết quả từ việc điều trì bên ngồi khơng dung nạp (ví dụ như tia UVB,

anthralin), do đó đại diện cho phản ứng Koebner. Vảy nến mụn mủ tồn thân có thể
chuyển sang vảy nến đỏ da kèm theo giảm hoặc mất hình thành các mụn mủ.
1.1.7.3. Vảy nến khớp
Viêm khớp vảy nến là bệnh viêm một cơ xương ảnh hưởng đến bệnh nhân vảy
nến hoặc họ hàng gần. Bệnh ảnh hưởng đến cấu trúc cơ xương chẳng hạn như các
khớp ngoại biên, khớp trục, dây chằng và bao gân. Mắt và màng niêm mạc cũng
thường bị ảnh hưởng. Do đó, bệnh thay đổi biểu hiện làm chẩn đốn và đánh giá đơi
khi khó khăn. Nguồn gốc định nghĩa của bệnh vảy nến đã được cung cấp bởi Moll và
Wright năm 1973. Họ đã định nghĩa bệnh viêm khớp vảy nến là một viêm khớp kết
hợp với bệnh vảy nến da, huyết thanh âm tính với các yếu tố thấp. yếu tố thấp là một
dấu hiệu cho viêm khớp dạng thấp. Do đó, định nghĩa này có ý nghĩa giúp phân biệt
viêm khớp vảy nến và viêm khớp dạng thấp.
Nhóm nghiên cứu CASPAR gần đây đã phát triển một bộ tiêu chuẩn mới đế phân
loại viêm khớp vảy nến bằng cách sử dụng dữ liệu được thu thập tiến cứu trên những
bệnh nhân mắc bệnh lâu năm.
Tiêu chí CASPAR cho phép phân loại bệnh nhân ngay cả khi họ khơng có tiền sử
hiện tại, q khứ hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh vảy nến và bây giờ được sử dụng
trong các nghiên cứu dịch tễ học và di truyền học ở viêm khớp vảy nến.
1.1.8. Lâm sàng
1.1.8.1. Bệnh sử
Nếu có tuổi khởi phát bệnh khi cịn trẻ và tiền sử gia đình có người mắc bệnh vảy
nến, bệnh nhân thường mắc bệnh vảy nến lan rộng và tái phát.
Thơng tin q trình trước bệnh rất quan trọng, giúp phân biệt vảy nến cấp hay
mạn tính. Trong vảy nến mạn tính, tổn thương có thể khơng thay đổi trong nhiều
tháng hoặc thậm chí nhiều năm, trong khi bệnh cấp tính các tổn thương bùng phát đột
ngột trong một thời gian ngắn (vài ngày). Tương tự như vậy, bệnh nhân có sự thay

.

3.

đổi nhiều liên quan đến tái phát. Một số bệnh nhân có tái phát thường xuyên xảy ra
hàng tuần hoặc hàng tháng, trong khi những bệnh nhân có tình trạng bệnh ổn định
chỉ thỉnh thoảng tái phát. Bệnh nhân thường xuyên tái phát có xu hướng phát triển
bệnh nặng hơn với tổn thương mở rộng nhanh chóng bao phủ đáng kể bề mặt cơ thể
và có thể cần điều trị nghiêm ngặt hơn những bệnh nhân ổn định hơn.
Tiền căn sử dụng một số thuốc có thể làm trầm trọng bệnh thêm. Các triệu chứng
về khớp. mặc dù viêm xương khớp rất phổ biến và có thể cùng tồn tại với bệnh vảy
nến, tiền sử khởi phát các triệu chứng khớp trước tuổi 40 và hoặc tiền sử khớp bị
nóng, sưng gợi ý viêm khớp vảy nến [48].
1.1.8.2. Triệu chứng cơ năng:
Bệnh nhân có thể ngứa ít hoặc nhiều.
Các thể nặng như vảy nến đỏ da toàn thân, vảy nến mụn mủ tồn thân có thể kèm
cac triệu chứng tồn thân như: mệt mỏi, sốt, rối loạn tiêu hóa, suy kiệt…
1.1.8.3. Triệu chứng thực thể:
a. Tổn thương da
Mảng đỏ, giới hạn rõ kèm tróc vẩy được mơ tả như một sang thương cổ điển trong
bệnh vảy nến. Các sang thương có kích thước từ dạng sẩn nhỏ như đầu đinh ghim
đến dạng mảng bao phủ phần lớn cơ thể. Dưới vảy, da có một ban đỏ bóng đồng nhất,
và các điểm chảy máu xuất hiện khi bóc vảy, chấn thương các mao mạch dãn bên
dưới. Bệnh vảy nến có xu hướng bùng phát đối xứng, là một đặc tính quan trọng giúp
chẩn đốn. Tuy nhiên, vẫn có trường hợp sang thương chỉ một bên. Ngay cả trong
cùng một bệnh nhân, kiểu hình vảy nến có thể biểu hiện thay đổi [48].
Hiện tượng Koebner: sang thương vảy nến xuất hiện ở vị trí da lành sau chấn
thương như kích thích thích, cọ xát, tiêm chích, phẫu thuật. Hiện tượng Koebner
thường xuất hiện sau 7-14 ngày ở 25% bệnh nhân có các tiền sử chấn thương da trên.
Hiện tượng này thường xuất hiện hơn trong suốt giai đoạn bệnh bùng phát của bệnh.
Hiện tượng Koebner thường không đặc hiệu cho bệnh vảy nến nhưng giúp ích chẩn
đốn.

.