Chi phí điều trị nội trú của người bệnh phẫu thuật trĩ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (928.96 KB, 50 trang )
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH
BÁO CÁO TỔNG KẾT
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG
CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ CỦA NGƢỜI BỆNH
PHẪU THUẬT TRĨ
Mã số: 199-17
Chủ nhiệm đề tài: CNĐD. Nguyễn Thị Thùy Anh
Tp. Hồ Chí Minh, 12/2017
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH
BÁO CÁO TỔNG KẾT
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG
CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ CỦA NGƢỜI BỆNH
PHẪU THUẬT TRĨ
Mã số: 199-17
Chủ nhiệm đề tài
(ký, họ tên)
Tp. Hồ Chí Minh, 12/2017
DANH SÁCH NHỮNG THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU:
1. CNĐD. Nguyễn Thị Thùy Anh
2. CNĐD. Lê Thị Hồng Nhung
3. PGS.TS.BS. Nguyễn Trung Tín
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC B NG & BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ: ................................................................................................................1
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..........................................................................2
1.1.
Bệnh trĩ:..............................................................................................................2
1.1.1.
Một số nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi: .............................................3
1.1.2.
Một số phƣơng pháp phẫu thuật bệnh trĩ: ...................................................4
1.2.
Chi phí điều trị bệnh: .......................................................................................10
1.2.1.
Một số khái niệm .......................................................................................10
1.2.2.
Chi phí điều trị nội trú: ..............................................................................11
1.2.3.
Một số nghiên cứu trong nƣớc: .................................................................12
CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............................15
2.1.
Đối tƣợng nghiên cứu: .....................................................................................15
2.1.1.
Tiêu chuẩn chọn mẫu: ...............................................................................15
2.1.2.
Tiêu chuẩn loại trừ: ...................................................................................15
2.1.3.
Cỡ mẫu: .....................................................................................................15
2.2.
Phƣơng pháp nghiên cứu: ................................................................................15
2.2.1.
Thiết kế nghiên cứu: ..................................................................................15
2.2.2.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu:............................................................15
2.2.3.
Phƣơng pháp tính chi phí: .........................................................................15
2.2.4.
Phƣơng pháp thu thập số liệu ....................................................................16
2.3.
Hạn chế của nghiên cứu: ..................................................................................17
CHƢƠNG III: KẾT QU VÀ BÀN LUẬN .................................................................18
3.1.
Đặc điểm chung: ..............................................................................................18
3.1.1.
Tuổi: ..........................................................................................................18
3.1.2.
Giới tính: ...................................................................................................20
3.1.3.
Bảo hiểm y tế: ...........................................................................................21
3.1.4.
Thời gian nằm viện: ..................................................................................21
3.1.5.
Nguyên nhân nằm viện trên 3 ngày: .........................................................22
3.1.6.
3.2.
Phƣơng pháp phẫu thuật:...........................................................................23
Chi phí trung bình: ...........................................................................................24
3.2.1.
Tổng viện phí: ...........................................................................................24
3.2.2.
Cơ cấu chi phí cho từng loại dịch vụ trong một đợt điều trị: ....................25
3.2.3.
Bảo hiểm y tế: ...........................................................................................27
3.3.
Một số yếu tố liên quan đến chi phí điều trị nội trú của ngƣời bệnh phẫu thuật trĩ:..28
3.3.1.
Thời gian nằm viện: ..................................................................................28
3.3.2.
Loại phòng bệnh: .......................................................................................30
3.3.3.
Số lƣợng phƣơng pháp phẫu thuật: ...........................................................32
KẾT LUẬN ...................................................................................................................35
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KH O
PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TCN
:
Trƣớc công nguyên
CN
:
Công nguyên
THD
:
Triệt động mạch trĩ dƣới hƣớng dẫn siêu âm
TP.HCM
:
Thành phố Hồ Chí Minh
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Kỹ thuật Whitehead (44) ...............................................................................4
Hình 1.2: Kết thúc phẫu thuật Milligan-Morgan (21) ...................................................5
Hình 1.3: Phẫu thuật Ferguson ( 6)...............................................................................6
Hình 1.4: Phẫu thuật cắt trĩ theo Parks (32) ..................................................................7
Hình 1.5: Phẫu thuật Longo: a- Khâu m i túi. b- Sau khi đặt máy k o và xiết vịng
khâu túi. c- Bấm máy. d- Hồn thành bấm máy khâu nối (44). ....................8
Hình 1.6: Thiết bị THD (37) ..........................................................................................9
Hình 1.7: Nguyên l hoạt động của THD (3) ................................................................9
Hình 1.8: Phẫu thuật Hussein (
)...............................................................................10
DANH MỤC CÁC BẢNG
BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ các nhóm tuổi ...................................................................................18
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ giới tính ............................................................................................20
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ tình trạng bảo hiểm y tế ...................................................................21
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ thời gian nằm viện............................................................................21
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ nguyên nhân nằm viện trên 3 ngày ..................................................22
Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ phƣơng pháp phẫu thuật ...................................................................23
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Tổng viện phí theo phƣơng pháp phẫu thuật ................................................24
Bảng 3.2: Cơ cấu chi phí cho từng loại dịch vụ............................................................25
Bảng 3.3: Tỉ lệ cơ cấu chi phí cho từng loại dịch vụ ....................................................26
Bảng 3.4: Bảo hiểm y tế chi trả ....................................................................................27
Bảng 3.5: Thời gian nằm viện.......................................................................................28
Bảng 3.6: Mối tƣơng quan giữa tổng viện phí với thời gian nằm viện ........................29
Bảng 3.7: Loại phịng bệnh ...........................................................................................30
Bảng 3.8: Mối tƣơng quan giữa tổng viện phí với loại phòng bệnh .............................31
Bảng 3.9: Số lƣợng phƣơng pháp phẫu thuật ...............................................................32
Bảng 3.10: Mối tƣơng quan giữa tổng viện phí với số lƣợng phƣơng pháp ................33
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đổi mới ngành Y tế đã chiếm vị trí ƣu tiên cao trong chƣơng trình phát triển và
định hƣớng chiến lƣợc của mỗi quốc gia. Nhìn chung tổng chi phí cho chăm sóc
sức khỏe đã tăng nhanh hơn so với tốc độ tăng trƣởng kinh tế (1). Thông tin về chi phí
dịch vụ y tế là hết sức cần thiết đối với quá trình lập kế hoạch quản l
hoạch định
chính sách y tế nói chung và chính sách tài chính y tế nói riêng ở Việt Nam.
Hiện nay đã có nhiều thay đổi về chính sách khám chữa bệnh viện phí bảo hiểm
y tế … Vì vậy chi phí điều trị có nhiều thay đổi các thơng tin cập nhật có hệ thống về
chi phí dịch vụ y tế là rất quan trọng. Nó giúp các nhà quản l và hoạch định chính sách
y tế tính tốn đƣợc mức chi phí dịch vụ hợp l cho các dịch vụ điều trị.
Việc đi sâu nghiên cứu chi phí điều trị bệnh sẽ giúp cho các nhà quản l có cái nhìn
bao quát hơn về tình hình bệnh tật của ngƣời dân và chi phí mà họ phải chi trả từ đó
có những giải pháp can thiệp phù hợp nhằm bảo vệ ngƣời bệnh khi sử dụng dịch vụ y tế.
Tìm hiểu về chi phí điều trị tại Bệnh viện c ng nhằm hỗ trợ cho việc theo dõi giám sát
q trình sử dụng nguồn kinh phí đánh giá hiệu quả các hoạt động đã đƣợc triển khai
nhằm phục vụ cho việc lập kế hoạch dự trù ngân sách và xác định thêm các nguồn lực
cần thiết cho Bệnh viện.
Ngoài ra nghiên cứu c ng nhằm phân tích về chi phí điều trị để có bƣớc đầu
đánh giá chi phí ở từng cấu phần từng đối tƣợng cụ thể phân tích các yếu làm tăng
chi phí từ đó cung cấp thông tin cho bác sĩ điều trị nhà quản l có cơ sở đề xuất các
biện pháp quản l
can thiệp phân bổ nguồn lực và điều trị có hiệu quả nhằm nâng cao
chất lƣợng khám chữa bệnh. Nó c ng là một gợi
cho việc áp dụng phƣơng thức
thanh toán trọn gói theo trƣờng hợp bệnh tại bệnh viện sau này.
Với những l do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Chi phí điều trị nội trú của
ngƣời bệnh phẫu thuật trĩ” với hai mục tiêu:
-
Mơ tả thực trạng chi phí điều trị nội trú của ngƣời bệnh phẫu thuật trĩ.
-
Xác định một số yếu tố liên quan đến chi phí điều trị nội trú của ngƣời bệnh
phẫu thuật trĩ.
1
CHƢƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh trĩ:
Thuật ngữ “hemorrhoid” (bệnh trĩ) xuất phát từ tiếng Grek (Hy Lạp cổ): từ “haima”
là máu “rhein” là dòng chảy hoặc “hainor” và “rhoos” có nghĩa là chảy máu. Năm
460 TCN, Hippocrates đƣợc cho là ngƣời đầu tiên sử dụng thuật ngữ này (3).
Về định nghĩa bệnh trĩ khơng có một định nghĩa chính xác vì cho tới nay cịn
nhiều điều vẫn chƣa hiểu rõ về loại bệnh này (21). Trong tài liệu hƣớng dẫn điều trị
bệnh trĩ của hiệp hội Phẫu thuật Đại Trực tràng của Ý (2
6) (32) bệnh trĩ đƣợc
định nghĩa nhƣ sau: Bình thƣờng trĩ sinh lí hay các đệm hậu mơn có vai trị trong việc
duy trì sự tự chủ của hậu môn các đệm hậu môn là một cấu trúc bình thƣờng của ống
hậu mơn và chứa nhiều mạch máu (trong đó có nhiều thơng nối giữa động và tĩnh mạch
không qua trung gian của hệ thống mao mạch) và các mô liên kết gồm nhiều sợi chun
giãn và sợi keo đƣợc một hay nhiều lớp biểu mô hình trụ bao phủ. Nhƣ vậy bệnh trĩ
là một tình trạng bệnh lí đƣợc đặc trƣng bởi các triệu chứng chảy máu sa trĩ hay đơi khi
có biến chứng tắc mạch (3).
Ngay từ thời xa xƣa trong Kinh thánh và Phật giáo đã có đề cập đến bệnh l này.
Từ những năm 25
TCN các nhà Hy Lạp cổ đại c ng có những mơ tả đầu tiên về
bệnh trĩ qua những ghi ch p đầu tiên cịn sót lại trong các tài liệu y khoa nhƣ cuốn
Edwin Smith Papyrus ( 7
TCN) hay cuốn Ebers Papyrus ( 5
TCN). Không chỉ
vậy ở Ấn Độ Trung Quốc Hy Lạp và Ý thời đó c ng có các ghi nhận tƣơng tự (44).
Bệnh trĩ là một bệnh l thƣờng gặp và chiếm tỉ lệ 58 5% trong các bệnh l vùng
hậu môn trực tràng (15). Bệnh trĩ phổ biến ở mọi xứ sở với tần suất mắc ở đa số
ngƣời lớn hiếm gặp ở trẻ em vào khoảng 5 – 25% dân số. Theo nghiên cứu của Denis J.
( 99 ) công bố tỷ lệ mắc bệnh trĩ từ 25 – 42% (21), (40). Tại Việt Nam Đinh Văn Lực
( 987) kết luận bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 85% các bệnh l ngoại khoa vùng hậu môn
trực tràng (23). Nguyễn Mạnh Nhâm và cộng sự ( 997) cho biết bệnh trĩ chiếm tới
45% dân số (36), (24), (25). Từ -7- 997 đến 3 -12-2001 tại bệnh viện Đại học Y Dƣợc
TP.HCM có 967 phẫu thuật điều trị trĩ (21). Trong khoảng
2349 bệnh nhân và 6 tháng đầu năm 2
có đến
điều trị trĩ (6). Theo khảo sát nhanh trong năm 2
2
2
đến 2 2
có
5 trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật
5 của tác giả Đặng Duy Anh (2
7)
số lƣợng ngƣời bệnh đến khám và điều trị các bệnh vùng hậu môn – trực tràng tăng
đáng kể khoảng 5 – 2
lƣợt ngày trong đó các triệu chứng liên quan đến bệnh trĩ
chiếm khoảng 5 % (số liệu từ phịng khám Hậu mơn – Trực tràng bệnh viện Đại học
Y Dƣợc TP.HCM) (3).
1.1.1. Một số nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi:
Rối loạn tiêu hóa và lưu thơng ruột:
-
Táo bón, ỉa lỏng, bệnh lỵ…mót rặn nhiều (lỵ amíp, viêm đại tràng mãn tính…).
Đặc biệt trong viêm đại tràng mạn tính và táo bón kinh niên: những ngƣời bệnh
này mỗi khi đi cầu phải rặn nhiều, khi rặn áp lực trong trực tràng tăng lên gấp
mƣời lần (Best và Taylor) (41).
-
Theo khảo sát dịch tễ học của Burkitt, chế độ ăn nhiều tinh bột và ít chất xơ
sẽ gây bón và làm tăng áp lực trong xoang bụng và trong trực tràng và cuối cùng
gây nên bệnh trĩ (41).
Đứng nhiều:
-
Hệ thống tĩnh mạch ở hậu môn đổ về tĩnh mạch trĩ trên rồi từ đó vào tĩnh mạch
trực tràng dƣới và tĩnh mạch chi dƣới (41).
-
Tất cả các tĩnh mạch này đều khơng có van nên áp lực thủy tĩnh trong tĩnh mạch
cao khi đứng. Taylor và Egbert chứng minh đƣợc áp lực tĩnh mạch trĩ ở ngƣời đang
nằm là 23 -250 mmH2O. Ngƣợc lại vị trí ngồi thì trị số này đạt tới 600-750 mmH2O
(41).
-
Trẻ em ít bị trĩ hơn ngƣời lớn vì cột máu khi đứng thấp hơn ở ngƣời lớn khi đứng.
Trên lâm sàng, ngƣời bệnh bị trĩ lúc nằm thì bớt khó chịu hơn khi đứng. Khi
thăm khám, ngƣời bệnh nằm hoặc nằm đầu thấp thì trĩ c ng nhỏ đi (41).
Tăng áp lực trong xoang bụng: Những ngƣời bệnh viêm phế quản mạn tính,
dãn phế quản phải ho nhiều; những ngƣời bệnh làm việc nặng nhƣ khuân vác phải
tăng áp lực trong xoang bụng, do đó c ng dễ làm bệnh trĩ xuất hiện (41).
Một số hình thức lao động, thể dục thể thao: Cần phải gắng sức mạnh làm mất
cân bằng đột ngột của tuần hoàn tại chỗ vùng hậu mơn-trực tràng hoặc làm việc tĩnh
ngồi nhiều đứng nhiều ít đi lại vận động. Đặc biệt tƣ thế đứng: khi nghiên cứu áp lực
tĩnh mạch trĩ, ngƣời ta ghi nhận áp lực tĩnh mạch trĩ là 25 cm H2O ở tƣ thế nằm tăng
3
vọt lên 75 cm H2O ở tƣ thế đứng. Vì vậy, những ngƣời phải đứng lâu, ngồi nhiều nhƣ
nhân viên bán hàng, thƣ ký bàn giấy, thợ may… dễ bị bệnh trĩ (41).
Chẹn tĩnh mạch: Ung thƣ trực tràng u bƣớu vùng tiểu khung thai nhiều tháng sẽ
làm cản trở máu tĩnh mạch trở về tim c ng là những yếu tố nguyên nhân của bệnh trĩ (41).
Một số giai đoạn sinh lý của cơ thể: Nhất là ở phụ nữ (hành kinh, có thai, sau
sinh đẻ…) (41).
Ăn uống: Lạm dụng quá mức gia vị, bia, rƣợu, cà phê và chất kích thích (41).
Dị ứng tại chỗ: Do dùng kháng sinh thuốc chống viêm thuốc đặt ở hậu môn
thuốc chống cúm (41).
Vùng địa lý: Một số vùng gặp nhiều ngƣời mắc bệnh trĩ: Địa Trung Hải Bắc Phi,
Đơng Nam Á (41).
Gia đình và di truyền: Có một số gia đình nhiều ngƣời mắc bệnh trĩ (41).
Các bệnh chuyển hóa: Béo phì, đái tháo đƣờng, Goutte…(41).
1.1.2. Một số phƣơng pháp phẫu thuật bệnh trĩ:
Tại Anh năm
882 Whitehead
mô tả phƣơng pháp cắt khoanh niêm
mạc và lớp dƣới niêm mạc có các búi
tĩnh mạch trĩ phía trên đƣờng lƣợc và
chừa lại phần da của đoạn dƣới ống
hậu mơn. Tuy nhiên phƣơng pháp này
lại có nhiều bất tiện một là niêm mạc
lúc này thiếu nên khi khâu lại sẽ căng
quá về sau đứt mất và hậu quả là sau
mổ hậu mơn bị teo hẹp vì lành sẹo và
Hình 1.1: Kỹ thuật Whitehead (44)
mơ xơ. Bất tiện thứ hai là nếu niêm
mạc khơng bị dứt ra thì sau bị sa nằm thấp hơn bình thƣờng cho nên sẽ tiết chất nhày
liên tục gây khó chịu cho ngƣời bệnh. (3) ( ình
1)
Millligan và Morgan ( 937) thực hiện kỹ thuật này đầu tiên tại bệnh viện Saint Mark
thành phố London nƣớc Anh nên còn đƣợc gọi là phẫu thuật Saint Mark. Nguyên tắc
của phẫu thuật này là cắt riêng từng búi trĩ để lại giữa các búi trĩ đã cắt là các cầu da –
niêm (20). Phẫu thuật này có ƣu điểm hạn chế đƣợc các biến chứng từ phẫu thuật
4
Whitehead nhƣng nhƣợc điểm là khó xử l khi trĩ sa hình vịng hoặc khi da và
niêm mạc thừa nhiều sẽ khó tính tốn đƣờng rạch thế nào là vừa đủ. Ngồi ra
phƣơng pháp cắt trĩ từng búi có thể gây đau nhiều và thời gian lành bệnh k o dài. (3)
(Hình 1.2)
Hình 1.2: Kết thúc phẫu thuật Milligan-Morgan (21)
Ở Mỹ Earle ( 9
) là ngƣời đề xƣớng sau khi bóc tách trĩ thì kẹp ngang cuống trĩ
rồi may liên tục trên kẹp. Miles ( 9 9) chỉ bóc tách giới hạn búi trĩ rồi cột (trong đó có
phần da nhạy cảm ở hậu mơn) vì vậy sau mổ ngƣời bệnh rất đau. (3)
Buie ( 932) mô tả phƣơng pháp vừa cột vừa cắt từ sự cải biên kỹ thuật Whitehead
để điều trị các trƣờng hợp sa niêm mạc quá nhiều. Tác giả rạch theo đƣờng da – niêm
bên phải từ vị trí 6 giờ đến vị trí 2 giờ sao đó bóc tách niêm mạc ra khỏi cơ thắt trong
và ngƣợc lên phía trên đến khi hết mơ trĩ cắt bỏ phần niêm mạc đã tách. Bên đối diện
c ng thực hiện tƣơng tự. Tác giả nhấn mạnh phải để lại vùng da để tái tạo đúng
giải phẫu học hậu môn nên hai đƣờng rạch này không đƣợc liên tục nhau ở vị trí 6 giờ
và 2 giờ phải giữ lại một phần da – niêm tối thiểu 6mm. Cuối cùng ơng khâu niêm mạc
phía trên vào cơ thắt ngồi ở đoạn giữa ống hậu mơn bằng chromic catgut
để tránh
sa niêm mạc về sau. Hai vạt da cắt hai bên ở vị trí 9 và 3 giờ để hở nhằm dẫn lƣu
dịch tiết sau mổ. Garnet ( 953) đề ra phƣơng pháp cắt một nửa vòng tròn trĩ nơi có
các búi trĩ lớn. Các búi trĩ nhỏ đƣợc cắt từng búi riệng biệt vì chỉ cắt nửa khoanh
niêm mạc ống hậu môn nên tránh đƣợc biến chứng hẹp hậu môn. (3)
Tại Mỹ Ferguson ( 959) tiến hành cắt trĩ riêng từng búi nhƣng sau khi rạch
niêm mạc cắt trĩ thì khâu kín lại giúp vết mổ liền sẹo nhanh. Tuy nhiên nếu trong mổ
5
cầm máu không tốt sẽ gây tụ máu dƣới đƣờng khâu dễ nhiễm trùng vết mổ. (3)
(Hình 1.3)
Hình 1.3: Phẫu thuật Ferguson (16)
Toupet ( 965) cải tiến phẫu thuật Whitehead bằng cách hạ niêm mạc phần tƣ sau
vịng hậu mơn xuống khâu với bờ dƣới cơ thắt trong nhằm khắc phục nhƣợc điểm hẹp
hậu mơn. Rạch đƣờng vịng phía trên cao nơi có đƣờng lƣợc nhằm tránh biến chứng
đại tiện khơng tự chủ. Đƣờng khâu nằm trong lịng ống hậu môn và độ sâu m i khâu
lấy vào cơ thắt trong để tạo hình lại dây chằng Parks tránh rỉ dịch hậu môn. (3)
Dựa trên thuyết của Petit Alan G. Parks ( 965) đề xuất phƣơng pháp cắt trĩ dƣới
niêm mạc. Phẫu thuật Parks đƣợc tiến hành giống nhƣ phẫu thuật Milligan-Morgan
nhƣng khác ở chỗ trƣớc khi cắt trĩ thì rạch niêm mạc và phẫu tích lấy bỏ các tĩnh mạch
giãn. Với phƣơng pháp này bệnh nhân ít đau hậu phẫu hơn so với phẫu thuật
Milligan-Morgan nhƣng kỹ thuật mổ khó chảy máu trong mổ nhiều và dễ tái phát. (3)
(Hình 1.4)
6
Hình 1.4: Phẫu thuật cắt trĩ theo Parks (32)
Nguyễn Đình Hối ( 966) tại bệnh viện Việt Đức (Hà Nội) đã đề ra phƣơng pháp
phẫu thuật cắt riêng biệt từng búi trĩ kết hợp với tạo hình da hậu mơn.
ng thực hiện
cắt trĩ từng búi mỗi búi bằng một đƣờng rạch hình thoi. Hai cạnh hình thoi đi theo
đƣờng nan hoa hƣớng tâm ơm lấy búi trĩ. Đầu ngồi hình thoi ở da cƣỡi lên bờ dƣới
cơ thắt trong. Đầu trong lên quá đƣờng lƣợc nơi có gốc búi trĩ. Mảnh da – niêm
hình thoi đƣợc lấy bỏ cùng các búi tĩnh mạch dãn. Ƣu điểm của phƣơng pháp này là
qua đầu ngồi của đƣờng rạch nhìn thấy rõ cơ thắt hậu môn. Chúng là các thớ cơ thắt
màu trắng nhận định rất dễ dàng. K o nhẹ chúng ra ngoài để tránh làm tổn thƣơng khi
cắt trĩ. Đầu trong của đƣờng rạch ở cao nên nhìn thấy gốc búi trĩ dễ dàng và cắt trĩ
thuận lợi. Sau mổ hai cạnh của hình thoi dễ dính với nhau hơn là khi rạch đƣờng vịng
vết sẹo khơng bị nhăn nhúm. (3)
7
Hình 1.5: Phẫu thuật Longo: a- Khâu m i túi. b- Sau khi đặt máy k o và xiết vòng
khâu túi. c- Bấm máy. d- Hoàn thành bấm máy khâu nối (44).
Antonio Longo ( 993) đề ra phƣơng pháp cắt khoanh niêm mạc trực tràng trên
búi trĩ (không cắt búi trĩ) trên đƣờng lƣợc 2 – 3cm và khâu hai mặt cắt lại bằng máy
khâu bấm (Stapling procedure) trong điều trị trĩ sa độ III IV và sa vòng nhằm triệt mạch
và k o các búi trĩ sa vào sâu trong ống hậu môn. Phẫu thuật Longo tôn trọng vùng
dƣới đƣờng lƣợc (vùng chuyển tiếp từ biểu mô trụ đơn thành biểu mô lát tầng) đây là
8
vùng chuyển tiếp giữa niêm mạc và da rìa hậu môn vùng rất nhạy cảm với cảm giác
đau. Sau cắt ống hậu mơn đƣợc tái tạo lại nhƣ bình thƣờng về mặt giải phẫu khơng có
vết mổ ngồi da và hệ thống cơ thắt không bị tổn thƣơng. Vết cắt và khâu nằm trên
vùng ít cảm giác của ống hậu môn giúp cho ngƣời bệnh giảm đau đáng kể sau
phẫu thuật so với các phƣơng pháp cắt trĩ kinh điển trƣớc đây phục hồi nhanh hơn
thời gian nằm viện ngắn. Tuy nhiên kỹ thuật này vẫn gặp khó khăn khi điều trị trĩ
hỗn hợp mà thành phần trĩ ngoại chiếm ƣu thế ít có hiệu quả với trĩ độ IV và giá thành
của máy khâu bấm cịn cao. (3) (Hình 1.4)
Kỹ thuật THD đƣợc bác sĩ
ngƣời Nhật Kazumasa Morinaga
(18) giới thiệu lần đầu tiên trên
thế giới vào năm 995 với một
dụng cụ có tên là moricorn gồm
một đầu dị siêu âm doppler gắn
liền trong một ống soi hậu mơn
Hình 1.6: Thiết bị THD (37)
xác định động mạch trĩ nhờ
thiết bị này rồi khâu thắt động mạch ở phía trên đƣờng lƣợc. (3) (Hình 1.6)
THD đã đƣợc áp dụng rộng rãi tại
Châu Âu (có chứng chỉ CE) tại Mỹ
(có chứng chỉ FDA) và đƣợc áp dụng
tại Việt Nam (có giấy ph p lƣu hành
của Bộ Y Tế Việt Nam). Riêng tại
Đại học Y Dƣợc TP.HCM từ tháng
32
2 đã có quyết định số 82 về
việc triển khai thực hiện kỹ thuật
Dùng sóng siêu âm dị tìm động mạch
THD. Ngun l hoạt động của THD
dựa trên chùm siêu âm doppler để xác
Hình 1.7: Nguyên l hoạt động của THD
định các động mạch trĩ và các động
(3)
mạch này sẽ đƣợc khâu cột ở vị trí
trên đƣờng lƣợc 2 – 3cm là nơi khơng
9
có thần kinh cảm giác nên khơng gây đau các búi trĩ khơng có nguồn cung cấp máu
sẽ tự xẹp đi sau 6 đến 8 tuần. (3) (Hình 1.7)
Hussein A.M. (2
) ở Ai Cập đề ra phƣơng pháp khâu mù triệt động mạch trĩ và
khâu cố định niêm mạc trên đƣờng lƣợc 5cm vào cơ thắt trong cột niêm mạc phía trên
vào trong chỗ khâu để k o các búi trĩ vào (10). Tuy ƣu điểm của phƣơng pháp này
có thể áp dụng cho các trƣờng hợp trĩ sa nhiều nhƣng kết quả gặp
do co thắt 2 5% chảy máu hậu phẫu. (3) ( ình
% đau nhiều
8)
Hình 1.8: Phẫu thuật Hussein (10)
Nguyễn Mạnh Nhâm (2
) đã áp dụng khâu gấp niêm mạc ở các cuống mạch của
búi trĩ phía trên đƣờng lƣợc 2 – 3cm nếu có búi trĩ hỗn hợp to thì cắt búi trĩ đó theo
phƣơng pháp Milligan và Morgan cho kết quả c ng rất khả quan. Nguyễn Trung Vinh
(Bệnh viện Triều An TP.HCM 2
TP.HCM 2
2) Nguyễn Trung Tín (Bệnh viện Đại học Y Dƣợc
3) Lê Quang Nhân (Bệnh viện Bình Dân TP.HCM 2
4) đã đề ra
phƣơng pháp Longo cải biên khâu triệt mù động mạch trĩ bằng tay và xếp nếp
niêm mạc trực tràng trong điều trị trĩ sa độ III IV hình vịng kết quả khá tốt và chi phí
điều trị khơng cao (12), (31), (34), (35).
1.2. Chi phí điều trị bệnh:
1.2.1. Một số khái niệm
1.2.1.1.
Chi phí:
Theo định nghĩa của các nhà kinh tế học chi phí là giá trị của các nguồn nhân lực
vật lực để sản xuất một sản phẩm nào đó bao gồm một dịch vụ y tế cụ thể hay một
nhóm các dịch vụ y tế (29).
10
1.2.1.2.
Viện phí
Phí khám chữa bệnh hay viện phí là các khoản cơ sở khám chữa bệnh thu của
ngƣời bệnh khi cung cấp các dịch vụ y tế cho họ để bù đáp một phần hoặc tồn bộ
các chi phí mà đơn vị đó đã sử dụng để vận hành mọi hoạt động của cơ sở (43). Viện phí
đóng vai trị quan trọng trong việc cung cấp tài chính cho chăm sóc sức khỏe chiếm
43% tổng Ngân sách Nhà nƣớc cho lĩnh vực khám chữa bệnh và có sự khác nhau giữa
các vùng, các tỉnh và các cơ sở khám chữa bệnh trong cả nƣớc. Viện phí là số tiền
mà ngƣời bệnh hoặc gia đình ngƣời bệnh phải bỏ ra khi ốm đau. Về phƣơng diện nào đó
viện phí đã đóng góp cho bệnh viện có đƣợc nguồn kinh phí kịp thời để giải quyết cho
sự thiếu hụt kinh phí từ nguồn Ngân sách Nhà nƣớc để mua thuốc vật tƣ tiêu hao
trang bị máy móc … phục vụ việc khám chữa bệnh. Viện phí c ng đem lại nguồn
phúc lợi cho cán bộ viên chức nhân viên y tế.
Thuật ngữ “phí khám chữa bệnh” hay “viện phí” là những thuật ngữ rất phổ biến
của một phƣơng pháp thanh toán đây c ng là một trong những công cụ cơ bản của
tài chính y tế. Nhà cung cấp dịch vụ y tế nhận đƣợc tiền chi trả cho mỗi hoạt động
khám chữa bệnh và sản phẩm dịch vụ y tế mà họ cung cấp cho ngƣời bệnh phí này
chi cho khám bệnh thuốc vật tƣ tiêu hao và các x t nghiệm chẩn đoán... hoặc chi trả
tất cả cho các khoản mục (43).
1.2.2. Chi phí điều trị nội trú:
Có nhiều cách phân loại chi phí khác nhau tuỳ vào mục đích nghiên cứu mà
lựa chọn cách phân loại phù hợp phụ thuộc vào mục đích nghiên cứu và thiết kế
nghiên cứu. Cách phân loại hiện tại đƣợc biết đến rộng rãi trong ngành y tế là của
Drummond và cộng sự. Cách phân loại này c ng đƣợc công nhận và áp dụng rộng rãi
trong các nghiên cứu chi phí bệnh tật (17).
Vì vậy dựa vào cách phân loại chi phí của Drummond và cộng sự (4) thì chi phí
cho ngƣời sử dụng các dịch vụ y tế là số tiền mà ngƣời bệnh phải chi trả cho điều trị
bệnh đi lại ăn uống … sẽ đƣợc phân chia thành:
-
Chi phí trực tiếp cho điều trị bao gồm:
+ Chi phí giƣờng bệnh ngày x số ngày nằm viện.
+ Chi phí thuốc sử dụng trong thời gian ngƣời bệnh nằm điều trị.
11
+ Chi phí cận lâm sàng (x t nghiệm x quang siêu âm): Tổng số tiền chi cho
các kỹ thuật cận lâm sàng trong đợt điều trị.
+ Chi phí cho vật tƣ y tế.
+ Chi phí cho thủ thuật phẫu thuật
+ Chi phí cho các dịch vụ y tế.
-
Chi phí trực tiếp khơng cho điều trị bao gồm:
+ Chi phí đi lại từ nhà đến viện và ngƣợc lại hoặc từ bệnh viện đến bệnh viện.
+ Chi phí ăn uống cho ngƣời bệnh và ngƣời ni ngƣời bệnh.
+ Chi phí khác phục vụ cho sinh hoạt ngƣời bệnh trong thời gian nằm viện.
-
Chi phí gián tiếp bao gồm:
+ Thu nhập mất đi của ngƣời bệnh do không làm mà phải điều trị bệnh
+ Thu nhập mất đi của ngƣời chăm sóc do khơng làm mà phải chăm sóc
ngƣời bệnh.
Nhƣ vậy: chi phí cho ngƣời bệnh = chi phí trực tiếp cho điều trị + chi phí
trực tiếp khơng cho điều trị + chi phí gián tiếp.
Trong phạm vi của nghiên cứu này chúng tơi tập trung đi sâu vào tìm hiểu những
chi phí trực tiếp cho điều trị mà ngƣời bệnh phải chi trả.
1.2.3. Một số nghiên cứu trong nƣớc:
Thực tế tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về chi phí điều trị nội trú của
ngƣời bệnh nhƣ sau:
-
Dƣơng Huy Liệu và cộng sự (2
5) "Nghiên cứu chi phí điều trị một số
nhóm bệnh tại bệnh viện Đa khoa tuyến tỉnh" cho thấy có trƣờng hợp chi phí cao
gấp 5 9 lần so với trƣờng hợp rẻ nhất (49682
đồng so với 3 310 đồng) và
chi phí trung bình ở bệnh viện có mức cao gấp 2 5 lần so với chi phí điều trị ở
bệnh viện rẻ nhất (2
47
đồng so với 7955
đồng) (5). Điều này hoàn toàn
phù hợp do giá thuốc vật tƣ y tế … tăng giá hàng năm.
-
Năm 2
7 Đàm Viết Cƣơng và cộng sự đã tiến hành đánh giá việc chi tiêu cho
khám chữa bệnh của các đối tƣợng hƣởng lợi sau khi thực hiện quyết định 39. Việc
sử dụng thẻ khám chữa bệnh ngƣời nghèo thẻ bảo hiểm y tế đã góp phần làm giảm
chi phí y tế của dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú. Tuy nhiên ngƣời nghèo
vẫn phải trả thêm một khoản chi phí đáng kể cho các loại thuốc không đƣợc bảo hiểm
12
y tế thanh toán c ng nhƣ cho các chi phí gián tiếp khác. Nhìn chung những ngƣời
có thẻ phải chi trả cho các dịch vụ khám chữa bệnh với số tiền ít hơn so với những
ngƣời khơng có thẻ (cả chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp) (2).
-
Hồ Hiền Lƣơng (2
8) "Nghiên cứu chi phí của ngƣời bệnh điều trị tại
khoa ngoại Bệnh viện Đà Nẵng năm 2
7" chi phí trực tiếp cho một đợt điều trị là
3519 7 đồng và có sự khác biệt về chi phí điều trị trực tiếp giữa ngƣời bệnh có và
khơng có bảo hiểm y tế (7).
-
Nguyễn Thị Hồng Nƣơng (2
) “Nghiên cứu chi phí điều trị ngƣời bệnh nội trú
có và khơng có bảo hiểm y tế ở một số bệnh thƣờng gặp tại bệnh viện đa khoa
Đồng Tháp năm 2 9” chi phí trung bình để điều trị một trƣờng hợp sinh là
463
đồng mổ đẻ là
8000 đồng và điều trị viêm phổi là 9 8
đồng;
chi phí trung bình cho cùng một bệnh có sự khác biệt khá lớn giữa các ngƣời bệnh
tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh (30).
-
Hồ Thanh Phong (2
) “Nghiên cứu tình hình chi trả trong quá trình điều trị
của ngƣời bệnh nội trú có Bảo hiểm y tế tại khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai
năm 2 9” chi phí trực tiếp cho một đợt điều trị là 6 8 87 đồng (8); khi so sánh
với chi phí điều trị trực tiếp của Bệnh viện Đà Nẵng và Khánh Hòa (năm 2
2
9–
) là tƣơng đƣơng nhau điều này hợp l vì tình hình kinh tế - chính trị - xã hội
c ng nhƣ mức sống tại 3 tỉnh này là xấp xỉ nhau.
-
Hoàng Văn Minh và cộng sự (2
3) đã tiến hành nghiên cứu: “Phân tích chi phí
điều trị một số bệnh thƣờng gặp tại Bệnh viện huyện Thanh Oai Hà Nội 2
thấy: Chi phi trung bình
lần khám ngoại trú
ngày giƣờng nội trú
máu chụp X quang siêu âm phẫu thuật lần lƣợt là 27
9” cho
x t nghiệm
2400, 20400, 32450,
45730, 151272 đồng. Chi phí điều trị viêm phổi mổ ruột thừa mổ đẻ thƣờng và
điều trị nội khoa tăng huyết áp lần lƣợt là 007674, 2987453, 3908453, 1077004 đồng.
Ngày giƣờng chiếm một tỷ lệ lớn trong tổng chi phí điều trị nội khoa. Thuốc và
chi phí khấu hao chiếm một tỷ lệ lớn trong tổng chi phí điều trị ngoại khoa. (9).
-
Nguyễn Hữu Quốc Nguyên (2
3): “Nghiên cứu chi phí điều trị nội trú của
ba bệnh thƣờng gặp tại bệnh viện C Đà Nẵng năm 2
-2
” đã đƣa ra kết quả:
Chi phí trung bình đợt điều trị nội trú của 6 bệnh thƣờng gặp tại Bệnh viện C Đà Nẵng
năm 2
-2
: rối loạn tuần hoàn não: 6104 6 đồng; tăng huyết áp: 611622 đồng;
13
viêm phế quản cấp . 36.939 đồng. Chi phí thuốc x t nghiệm chiếm tỷ lệ cao nhất
trong tổng chi phí điều trị. Ngày điều trị của ngƣời bệnh bảo hiểm y tế cao hơn ngày
điều trị của ngƣời bệnh khơng bảo hiểm y tế. Hầu hết chi phí thuốc của ngƣời bệnh
bảo hiểm y tế cao hơn ngày điều trị của ngƣời bệnh không bảo hiểm y tế. (22)
Cho đến nay nhiều nghiên cứu về chi phí điều trị của ngƣời bệnh đã đƣợc thực hiện.
Phạm vi nghiên cứu và đối tƣợng nghiên cứu phong phú sử dụng bộ cơng cụ nghiên cứu
rõ ràng có giá trị. Các kết quả từ những nghiên cứu rất đa dạng và quan trọng đã đạt
đƣợc mục tiêu đề ra minh chứng bằng những con số đã đƣợc tính tốn chính xác và có
độ tin cậy cao.
Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng đề cập chi phí điều trị của các tác giả
nƣớc ngồi vì khi so sánh sẽ khập khiễng và khơng thể l giải đƣợc vì mức thu nhập
giá cả và đặc điểm nhân khẩu – xã hội học không tƣơng đồng với nhau c ng nhƣ
chính sách tài chính y tế của nƣớc ta và các nƣớc khác không đồng nhất.
14
CHƢƠNG II
ĐỐI TƢỢNG
PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu:
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu:
Toàn bộ 40 bệnh án của ngƣời bệnh đƣợc điều trị phẫu thuật trĩ tại Khoa Hậu môn
– Trực tràng bệnh viện Đại học Y Dƣợc TP.HCM.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
-
Ngƣời bệnh chỉ định phẫu thuật cấp cứu.
-
Ngƣời bệnh phẫu thuật lại (do cầm máu do nhiễm trùng).
-
Bệnh án ngƣời bệnh xin về trốn viện.
-
Bệnh án đƣợc miễn giảm.
-
Bệnh án điều trị nội khoa không can thiệp phẫu thuật.
-
Bệnh án chuyển đến từ các Khoa khác.
-
Bệnh án ngoại trú (trừ trƣờng hợp nhập viện thứ bảy ngoại trú chủ nhật
vào chuẩn bị trƣớc mổ).
-
Bệnh án ngƣời bệnh đã có trƣớc một số x t nghiệm và cận lâm sàng (trừ một số
cận lâm sàng: nội soi trực tràng nội soi đại tràng, video, đo áp lực hậu mơn).
-
Bệnh án của ngƣời bệnh có bệnh đi kèm cần điều trị ổn định trƣớc khi
phẫu thuật trĩ.
2.1.3. Cỡ mẫu:
Chọn ngẫu nhiên 4
bệnh án đạt tiêu chuẩn xuất viện tại khoa Hậu môn –
Trực tràng
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
-
Thời gian nghiên cứu: từ 15/01/2017 đến 15/12/2017.
-
Địa điểm nghiên cứu: tại Khoa Hậu môn – Trực tràng Bệnh viện Đại học
Y Dƣợc TPHCM
2.2.3. Phƣơng pháp tính chi phí:
Theo Drummond và cộng sự chi phí đƣợc phân loại thành 3 nhóm (4):
-
Chi phí trực tiếp dành cho điều trị (direct medical cost)
15
-
Chi phí trực tiếp khơng dành cho điều trị (direct non-medical cost)
-
Chi phí gián tiếp (indirect cost)
Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tơi chỉ tính đến chi phí trực tiếp dành cho
điều trị nó là các chi phí dịch vụ ngƣời bệnh sử dụng trong quá trình điều trị tại
bệnh viện cụ thể nhƣ: chi phí phẫu thuật thủ thuật thuốc x t nghiệm và cận lâm sàng,
vật tƣ tiêu hao dịch vụ y tế giƣờng bệnh.
2.2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu
2.2.4.1. Nghiên cứu, phân tích các phiếu thanh tốn chi phí điều trị của
người bệnh
-
Các dịch vụ y tế phục vụ cho ngƣời bệnh đƣợc cập nhật vào hệ thống mạng
quản l tin học từ khi ngƣời bệnh bắt đầu vào viện cho đến khi ngƣời bệnh ra viện.
-
Phiếu thanh tốn chi phí điều trị của ngƣời bệnh có và khơng có bảo hiểm y tế
đƣợc nhân viên thu phí kiểm tra trƣớc khi ngƣời bệnh ra viện theo qui trình
chun mơn của Bệnh viện và qui định bảo hiểm y tế. Đối với ngƣời bệnh có
bảo hiểm y tế các giám định viên bảo hiểm y tế kiểm tra giám định các chi phí ghi
trong phiếu thanh toán do cơ sở khám chữa bệnh lập. Các dịch vụ y tế ngoài qui định
của chế độ bảo hiểm y tế đƣợc loại bỏ. Ngƣời bệnh k xác nhận các chi phí phục vụ
cho mình vào phiếu thanh toán khi ra viện.
-
Các nội dung thu thập trong phiếu thanh toán ra viện là:
+ Số hồ sơ bệnh án
+ Tên, tuổi
+ Giới tính
+ Địa chỉ
+ Đối tƣợng có hay khơng có bảo hiểm y tế
+ Ngày vào ra viện
+ Chẩn đốn
+ Chi phí khám chữa bệnh gồm: Phịng bệnh x t nghiệm cận lâm sàng
phẫu thuật thủ thuật máu thuốc dịch truyền dịch vụ y tế vật tƣ y tế.
+ Tổng viện phí
+ Bảo hiểm chi trả
+ Viện phí còn lại
16
2.2.4.2. Nghiên cứu hồ sơ bệnh án:
Nghiên cứu hồ sơ bệnh án để tìm hiểu các thơng tin nhƣ: bệnh khác kèm theo,
nguyên nhân ngƣời bệnh nằm lâu, chuyển viện hoặc bỏ viện …
2.2.4.3. Công cụ thu thập số liệu:
Phiếu điền số liệu (Phụ lục): Bảng kiểm thu thập các thơng tin từ hồ sơ bệnh án và
phiếu thanh tốn ra viện nhằm thu thập một số thông tin chung về ngƣời bệnh và các
thơng tin về chi phí viện phí.
2.2.4.4. Các bước thu thập số liệu:
Thu thập số liệu về chi phí điều trị trực tiếp: Thu thập thơng tin toàn bộ các bệnh án
điện tử của những ngƣời bệnh đã chọn theo mẫu (phụ lục).
Các bƣớc thu thập số liệu:
+ Bƣớc : Sàng lọc các trƣờng hợp không đủ tiêu chuẩn lựa chọn.
+ Bƣớc 2: Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của ngƣời bệnh điền vào phiếu
điều tra.
-
Thời điểm thực hiện: Khi ngƣời bệnh đã hoàn tất các thủ tục ra viện.
2.3. Hạn chế của nghiên cứu:
-
Thời gian và nguồn lực có hạn nên nghiên cứu chỉ tiến hành trên bệnh trĩ của
Khoa Hậu môn – Trực tràng Bệnh viện Đại học Y Dƣợc TP.HCM trong khoảng
thời gian ngắn một số phƣơng pháp mổ có số lƣợng mẫu khảo sát nhỏ nên chƣa
đánh giá đƣợc một cách rõ ràng đầy đủ sự tƣơng quan giữa tổng viện phí và một số
yếu tố liên quan đến viện phí.
-
Chỉ đánh giá đƣợc ảnh hƣởng “tức thời” của chi phí y tế.
-
Đề tài chỉ đi sâu phân tích chi phí y tế trực tiếp dành cho điều trị chƣa đề cập tới
chi phí trực tiếp khơng dành cho điều trị và chi phí gián tiếp vì vậy chƣa khái qt
đƣợc tồn bộ chi phí điều trị bệnh trĩ.
17
