Bước đầu khảo sát vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn mạch máu ngoài thành của ung thư biểu mô trực tràng

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


LÂM THANH NGỌC

BƯỚC ĐẦU KHẢO SÁT VAI TRỊ
CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐỐN
XÂM LẤN MẠCH MÁU NGỒI THÀNH
CỦA UNG THƯ BIỂU MƠ TRỰC TRÀNG
NGÀNH: ĐIỆN QUANG VÀ Y HỌC HẠT NHÂN
(CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH)
MÃ SỐ: 8720111

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. VÕ TẤN ĐỨC
ThS. ĐỖ HẢI THANH ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì cơng
trình nào khác

Tác giả

Lâm Thanh Ngọc

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG .......................................................................................... i
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................... ii
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... iii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT............................................................................ v
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH ............................................ vi
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................. 2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. Dịch tễ học của ung thư trực tràng ....................................................... 3
1.2. Một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô trực tràng .......................... 3
1.3. Điều trị ung thư trực tràng .................................................................... 6

1.4. Đặc điểm hình ảnh ung thư biểu mô trực tràng trên cộng hưởng từ .... 9
1.5. Một số nghiên cứu liên quan đến xâm lấn mạch máu ngồi thành của
ung thư biểu mơ trực tràng........................................................................... 25
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 30
2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 30
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 30
2.3. Cỡ mẫu .................................................................................................. 31
2.4. Phương pháp tiến hành ......................................................................... 31
2.5. Định nghĩa biến số ................................................................................ 34
2.6. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu ............................................ 41
2.7. Vấn đề y đức ......................................................................................... 42
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 43
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................... 43

.


.

3.2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn mạch máu ngoài
thành. ............................................................................................................ 51
3.3. Sự liên quan của đặc điểm xâm lấn mạch máu ngoài thành trên cộng
hưởng từ với các đặc điểm khác của ung thư biểu mô trực tràng, đối chiếu
với giải phẫu bệnh. ....................................................................................... 54
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 65
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................... 65
4.2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đốn xâm lấn mạch máu ngồi
thành ............................................................................................................. 68
4.3. Sự liên quan của đặc điểm xâm lấn mạch máu ngoài thành trên cộng
hưởng từ với các đặc điểm khác của ung thư biểu mô trực tràng, đối chiếu

với giải phẫu bệnh. ....................................................................................... 83
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 90
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3: Phiếu chấp thuận của Hội đồng y đức Đại học Y Dược TPHCM
Phụ lục 4: Kết luận của Hội đồng
Phụ lục 5: Bản nhận xét của người phản biện 1 và 2
Phụ lục 6: Giấy xác nhận đã bổ sung, sửa chữa luận văn theo ý kiến Hội
đồng

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân giai đoạn TNM theo AJCC 8th [5] ........................................... 6
Bảng 1.2. Các phương pháp điều trị được khuyến cáo phân theo nhóm nguy cơ
của ung thư trực tràng khơng có di căn xa theo Hiệp Hội Ung Thư Châu Âu
năm 2018 [20]. .................................................................................................. 7
Bảng 2.1. Bản mẫu báo cáo kết quả cộng hưởng từ ung thư trực tràng trong
thực hành [23]. ................................................................................................ 33
Bảng 2.2. Độ mạnh của hệ số Cramer’s V theo độ tự do ............................... 42
Bảng 3.1. Tuổi mắc bệnh ung thư trực tràng ở nam và nữ ............................. 45
Bảng 3.2. Phân bố các nhóm điểm xâm lấn mạch máu ngoài thành trên cộng
hưởng từ theo các nhóm xâm lấn mạch máu ngồi thành trên giải phẫu bệnh
......................................................................................................................... 51

Bảng 3.3. Tần số chẩn đoán xâm lấn mạch máu ngoài thành trên cộng hưởng
từ và giải phẫu bệnh ........................................................................................ 53
Bảng 3.4. Sự liên quan giữa xâm lấn mạch máu ngoài thành với giới ........... 54
Bảng 3.5. Sự liên quan giữa xâm lấn mạch máu ngoài thành với tuổi ........... 54
Bảng 3.6. Sự liên quan giữa xâm lấn mạch máu ngồi thành với độ biệt hóa mơ
học của ung thư biểu mô trực tràng ................................................................ 55
Bảng 3.7. Sự liên quan giữa xâm lấn mạch máu ngoài thành và giai đoạn T trên
giải phẫu bệnh ................................................................................................. 55
Bảng 3.8. Sự liên quan giữa xâm lấn mạch máu ngoài thành và hai nhóm nồng
độ CEA máu .................................................................................................... 57
Bảng 3.9. Sự liên quan giữa xâm lấn mạch máu ngoài thành và các vị trí u so
với nếp phúc mạc quặt ngược. ........................................................................ 58
Bảng 3.10. Sự liên quan giữa xâm lấn mạch máu ngồi thành và hai nhóm chiều
dài u. ................................................................................................................ 60
Bảng 3.11. Sự liên quan giữa XLMMNT và độ xa xâm lấn khỏi thành trực tràng
của u. ............................................................................................................... 62
Bảng 3.12. Sự liên quan giữa tình trạng di căn hạch vùng trên giải phẫu bệnh
và xâm lấn mạch máu ngoài thành. ................................................................. 63
Bảng 3.13. Sự liên quan giữa tình trạng xâm lấn cân mạc treo trực tràng trên
giải phẫu bệnh và xâm lấn mạch máu ngoài thành ......................................... 64
Bảng 4.1. Giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn mạch máu ngoài
thành ở một số nghiên cứu .............................................................................. 72

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ các nhóm điểm xâm lấn mạch máu ngoài thành trên cộng

hưởng từ. ......................................................................................................... 43
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ xâm lấn mạch máu ngoài thành trên giải phẫu bệnh ......... 44
Biểu đồ 3.3. Phân bố ung thư biểu mô trực tràng theo giới ............................ 44
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ các độ biệt hóa mô học của ung thư biểu mô trực tràng .... 45
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ các nhóm giai đoạn T trên giải phẫu bệnh ......................... 46
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ hai nhóm nồng độ CEA máu .............................................. 47
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ các vị trí của u trực tràng so với nếp phúc mạc quặt ngược.
......................................................................................................................... 47
Biểu đồ 3.8. Tần số phân bố chiều dài u trực tràng ........................................ 48
Biểu đồ 3.9. Tần số phân bố bề dày thành trực tràng mang u ........................ 48
Biểu đồ 3.10. Tỉ lệ các nhóm độ xa xâm lấn khỏi thành trực tràng của u. ..... 49
Biểu đồ 3.11. Tỉ lệ di căn hạch vùng trên giải phẫu bệnh .............................. 50
Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ xâm lấn cân mạc treo trực tràng trên giải phẫu bệnh ....... 50
Biểu đồ 3.13. Đường cong ROC biểu diễn giá trị cộng hưởng từ trong chẩn
đoán xâm lấn mạch máu ngoài thành .............................................................. 52
Biểu đồ 3.14. Nồng độ CEA máu của nhóm có và khơng có xâm lấn mạch máu
ngoài thành trên cộng hưởng từ. ..................................................................... 56
Biểu đồ 3.15. Nồng độ CEA máu của 2 nhóm có và khơng có xâm lấn mạch
máu ngồi thành trên giải phẫu bệnh. ............................................................. 57
Biểu đồ 3.16. Chiều dài u trực tràng của nhóm có và khơng có xâm lấn mạch
máu ngồi thành trên cộng hưởng từ. ............................................................. 59
Biểu đồ 3.17. Chiều dài u trực tràng của nhóm có và khơng có xâm lấn mạch
máu ngoài thành trên giải phẫu bệnh. ............................................................. 59
Biểu đồ 3.18. Bề dày thành trực tràng mang u của nhóm có và khơng có xâm
lấn mạch máu ngồi thành trên cộng hưởng từ ............................................... 61
Biểu đồ 3.19. Bề dày thành trực tràng mang u của nhóm có và khơng có xâm
lấn mạch máu ngồi thành trên giải phẫu bệnh............................................... 61

.

i.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cân mạc treo trực tràng và khoang quanh trực tràng. .................... 10
Hình 1.2. Các lớp thành trực tràng. ................................................................. 11
Hình 1.3. Nếp phúc mạc quặt ngược (dấu đường sao) trên hình trọng T2 mặt
phẳng đứng dọc (a) và mặt phẳng trục (b), đầu mũi tên chỉ lá phúc mạc....... 11
Hình 1.4. Các mốc giải phẫu quan trọng trên hình trọng T2 liên quan đến xếp
vị trí u và phương pháp phẫu thuật (a: Mặt phẳng đứng dọc đường giữa. b: Mặt
phẳng đứng dọc cạnh đường giữa). ................................................................. 12
Hình 1.5. Các lớp cơ thắt hậu mơn. ................................................................ 12
Hình 1.6. Các vị trí của ung thư biểu mơ trực tràng. ...................................... 14
Hình 1.7. Các giai đoạn T1, T2 của ung thư biểu mơ trực tràng. ................... 15
Hình 1.8. Các giai đoạn T3, T4 của ung thư biểu mô trực tràng. ................... 15
Hình 1.9. Ung thư biểu mơ trực tràng thấp. .................................................... 16
Hình 1.10. Hình vẽ minh hoạ sự bao phủ của phúc mạc đối với các đoạn trực
tràng khác nhau. .............................................................................................. 17
Hình 1.11. Ung thư biểu mơ trực tràng (đầu mũi tên) di căn hạch cạnh sau trái
trực tràng, chạm vào cân mạc treo trực tràng (mũi tên).................................. 17
Hình 1.12. Hình vẽ hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu của trực tràng...................... 19
Hình 1.13. Xâm lấn mạc máu trên tiêu bản giải phẫu bệnh ............................ 21
Hình 1.14. Các mạch máu lớn trong khoang quanh trực tràng. ...................... 22
Hình 1.15. Hình ảnh có xâm lấn mạch máu ngồi thành trên cộng hưởng từ và
giải phẫu bệnh. ................................................................................................ 23
Hình 1.16. Hình ảnh khơng có xâm lấn mạch máu ngồi thành trên cộng hưởng
từ và giải phẫu bệnh. ....................................................................................... 23
Hình 1.17. Hình vẽ minh họa hạch vùng dẫn lưu của trực tràng (a) và hình ung
thư trực tràng di căn hạch trên hình trọng T2 (b)............................................ 25
Hình 2.1. Cách đo bề dày thành trực tràng mang u trên mặt phẳng trục. ....... 35

Hình 2.2. Cách đo chiều dài u trực tràng trên mặt phẳng đứng dọc. .............. 36
Hình 2.3. Cách đo độ xa xâm lấn khỏi thành trực tràng trên mặt phẳng trục (bên
trái) và mặt phẳng đứng ngang (bên phải). ..................................................... 37
Hình 2.4. Xâm lấn mạch máu ngồi thành điểm 0.......................................... 38
Hình 2.5. Xâm lấn mạch máu ngồi thành điểm 1.......................................... 38
Hình 2.6. Xâm lấn mạch máu ngồi thành điểm 2.......................................... 39
Hình 2.7. Xâm lấn mạch máu ngồi thành điểm 3.......................................... 39

.


.

Hình 2.8. Xâm lấn mạch máu ngồi thành điểm 4.......................................... 40
Hình 4.1. Hình vẽ minh họa thang điểm chẩn đốn xâm lấn mạch máu ngoài
thành trên cộng hưởng từ. ............................................................................... 69
Hình 4.2. Điểm 1 và 2 trong thang điểm xâm lấn mạch máu ngồi thành cải
biên. ................................................................................................................. 70
Hình 4.3. Xâm lấn mạch máu ngoài thành điểm 0, giải phẫu bệnh khơng có xâm
lấn mạch máu ngồi thành............................................................................... 76
Hình 4.4. Xâm lấn mạch máu ngoài thành điểm 1, giải phẫu bệnh khơng có xâm
lấn mạch máu ngồi thành............................................................................... 77
Hình 4.5. Xâm lấn mạch máu ngoài thành điểm 2, giải phẫu bệnnh khơng có
xâm lấn mạch máu ngồi thành....................................................................... 78
Hình 4.6. Xâm lấn mạch máu ngoài thành điểm 3, giải phẫu bệnh có xâm lấn
mạch máu ngồi thành. ................................................................................... 79
Hình 4.7. Xâm lấn mạch máu ngoài thành điểm 4, giải phẫu bệnh có xâm lấn
mạch máu ngồi thành. ................................................................................... 80
Hình 4.8. Xâm lấn mạch máu ngoài thành điểm 4, giải phẫu bệnh khơng có xâm
lấn mạch máu ngồi thành............................................................................... 81

Hình 4.9. Xâm lấn mạch máu ngoài thành điểm 2, giải phẫu bệnh có xâm lấn
mạch máu ngồi thành. ................................................................................... 82
Hình 4.10. Xâm lấn mạch máu ngoài thành điểm 1, giải phẫu bệnh có xâm lấn
mạch máu ngồi thành. ................................................................................... 82

.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt tiếng Việt
Cộng hưởng từ

CHT
CMTTT
GPB

Cân mạc treo trực tràng
Giải phẫu bệnh

MTTT

Mạc treo trực tràng

XLMMNT Xâm lấn mạch máu ngoài thành
Từ viết tắt tiếng Anh
AJCC

American Joint Committee on Cancer

AUC

Area under the curve

CEA

Carcinoembryonic antigen

DICOM

Digital Imaging and Communications in Medicine

FOLFOX

Folinic acid, fluorouracil, oxaliplatin

FOV

Field of view

NSA

Number of signal averages

TSE

Turbo spin echo

.

i.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH
Thuật ngữ tiếng Việt

Thuật ngữ tiếng Anh

Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng

Total mesorectal excision

Bờ phẫu thuật theo chu vi

Circumferential resection margin

Cân mạc treo trực tràng

Mesorectal fascia

Diện tích dưới đường cong ROC

Area under the curve

Điểm vang spin nhanh

Turbo spin echo

Hình ảnh điểm vang đồng phẳng

Echo planar imaging

Hình trọng T1/T2

T1/T2 weighted imaging

Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi

Carcinoembryonic antigen

Mất ổn định vi vệ tinh

Microsatellite instability

Nếp phúc mạc quặt ngược

Peritoneal reflection

Số lượng tín hiệu trung bình

Number of signal averages

Tiêu chuẩn ảnh số và truyền tải trong Digital Imaging and
y tế

Communications in Medicine

Thời lặp

Repetition time

Thời vang

Echo time

Trường khảo sát

Field of view

Ủy ban liên hợp về ung thư Hoa Kỳ
Vi phẫu nội soi qua ngã hậu môn
Xạ trị trước phẫu thuật ngắn hạn
Xâm lấn mạch máu ngoài thành
Ủy ban liên hợp về ung thư Hoa Kỳ

.

American Joint Committee on
Cancer
Transanal endoscopic microsurgery
Short-course preoperative
radiotherapy
Extramural vascular invasion
American Joint Committee on
Cancer


.

MỞ ĐẦU
Ung thư đại trực tràng là ung thư phổ biến, đứng thứ 2 ở nữ giới và thứ 4 ở
nam giới tại Việt Nam, trong đó ung thư trực tràng chiếm khoảng 1/3 và không
ngừng tăng lên qua từng năm [10]. Nguy cơ tái phát của ung thư trực tràng cao
hơn ung thư đại tràng, khoảng 30%, khi tái phát sẽ có tiên lượng xấu hơn [55].
Có nhiều yếu tố giúp tiên lượng tỉ lệ tái phát bệnh, tỉ lệ tử vong và dự đoán khả
năng đáp ứng điều trị như loại mơ bệnh học, độ biệt hóa, giai đoạn bệnh, độ xa
xâm lấn của u khỏi thành, sự hiện diện hạch vùng di căn, gieo rắc u ngoài thành,
xâm lấn mạch máu, thần kinh,…
Phân giai đoạn lâm sàng ung thư biểu mơ trực tràng rất quan trọng vì liên
quan trực tiếp đến lựa chọn phương pháp điều trị. Cho đến nay, phẫu thuật vẫn
được xem là điều trị triệt căn duy nhất, hóa và xạ trị có vai trị hỗ trợ điều trị.
Hình ảnh học là phương tiện không thể thay thế để đánh giá giai đoạn ung thư
biểu mô trực tràng trước phẫu thuật. Các kỹ thuật hình ảnh thường được dùng
bao gồm hình cộng hưởng từ (CHT) vùng chậu để đánh giá tổn thương tại chỗ,
hình cắt lớp vi tính vùng ngực bụng hoặc hình cắt lớp vi tính vùng ngực và
CHT vùng bụng để đánh giá di căn xa [8].
Cộng hưởng từ là phương tiện có độ chính xác cao trong đánh giá tổn thương
tại chỗ của ung thư biểu mô trực tràng. Cộng hưởng từ hiển thị tốt chi tiết cấu
trúc thành trực tràng và các cấu trúc xung quanh, cho thông tin vị trí u, độ sâu
xâm lấn thành và độ xa xâm lấn khỏi thành trực tràng, sự lan rộng của u đến
cân mạc treo trực tràng (CMTTT), nếp phúc mạc quặt ngược. Hơn nữa, CHT
cịn đánh giá tình trạng xâm lấn mạch máu ngoài thành (XLMMNT), xâm lấn
cơ thắt, cơ nâng hậu môn, di căn hạch vùng và di căn xương vùng chậu [25].
Đó là những yếu tố chính giúp tiên lượng nguy cơ tái phát cũng như tỉ lệ sống
còn của bệnh nhân ung thư trực tràng [27].

.

.

Đến nay, nhiều nghiên cứu cho thấy XLMMNT là một yếu tố tiên lượng
độc lập đối với nguy cơ tái phát và di căn xa của ung thư biểu mô trực tràng
[12],[13],[22],[29],[48],[46],[50],[62]. Cộng hưởng từ có thể chẩn đốn tình
trạng XLMMNT của ung thư biểu mô trực tràng nhưng giá trị của nó ra sao
hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá. Y văn thế giới đã có một số nghiên
cứu ghi nhận vai trò này của CHT [6],[26],[30],[50]. Tại Việt Nam, chúng tơi
chưa tìm thấy đề tài nào tương tự, do đó, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này
với câu hỏi nghiên cứu: Giá trị chẩn đoán xâm lấn mạch máu ngoài thành của
cộng hưởng từ trong ung thư biểu mô trực tràng như thế nào? Ung thư biểu mô
tuyến chiếm đa số trong các loại mô học của ung thư biểu mô trực tràng, nên
trong bước đầu nghiên cứu, chúng tơi giới hạn thực hiện trên nhóm này.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát giá trị chẩn đoán xâm lấn mạch máu ngoài thành của cộng
hưởng từ trong ung thư biểu mô trực tràng.
2. Khảo sát sự liên quan giữa đặc điểm xâm lấn mạch máu ngoài thành trên
cộng hưởng từ với các đặc điểm khác (chỉ dấu ung thư, đặc điểm giải
phẫu bệnh, đặc điểm cộng hưởng từ) của ung thư biểu mô trực tràng, đối
chiếu với giải phẫu bệnh (GPB).

.


.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Dịch tễ học của ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng là ung thư ống tiêu hóa được tính từ ngang mức ụ nhơ
xương cùng đến bờ trên ống hậu môn chức năng, được xác định bằng bờ trên
sờ được của cơ thắt hậu môn và cơ mu trực tràng của vịng hậu mơn trực tràng
[8]. Tại Mỹ, số ca mắc ung thư trực tràng mới trong năm 2018 là 43.040 ca,
cùng với ung thư đại tràng, ung thư đại trực tràng là loại ung thư đứng thứ 4 và
là ung thư gây tử vong thứ 2 tại nước này [8]. Trong đó, tỉ lệ mắc bệnh của nam
nhiều hơn nữ từ 1,4 đến 1,5 lần, tuổi mắc bệnh ≥ 65 giảm đi trong những năm
gần đây, ngược lại, tuổi mắc bệnh < 65 có xu hướng tăng lên, đặc biệt ở nhóm
tuổi < 50 [8]. Tại Châu Âu số ca mắc ung thư trực tràng mới hàng năm khoảng
125.000, chiếm khoảng 35% ung thư đại trực tràng, chiếm tỉ lệ 15-25/100.000
và gia tăng dần ở cả hai giới, tỉ lệ tử vong là 4-10/100.000 [20].
Tại Việt Nam, theo cơ sở dữ liệu Tổ chức Y tế thế giới năm 2018, ung thư
đại trực tràng tại Việt Nam chiếm thứ 2 ở nữ giới và chiếm thứ 4 ở nam giới,
trong đó, ung thư trực tràng chiếm khoảng 1/3, là ung thư gây tử vong đứng
hàng thứ 6 trong các loại ung thư [10]. Số ca mắc mới của ung thư trực tràng ở
Việt Nam năm 2018 là 8.815 ca, số ca bệnh lưu hành 5 năm là 20.184 ca, đứng
thứ 5 trong các loại ung thư [10].
1.2.

Một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô trực tràng

- Giai đoạn TNM: Dấu chỉ quan trọng trong tiên lượng bệnh là giai đoạn
bệnh học theo TNM. Các bệnh nhân có điều trị tân hỗ trợ trước phẫu thuật thì
giai đoạn đánh giá lại sau điều trị có ý nghĩa tiên lượng sống cịn hơn giai đoạn
trước điều trị.

.

.

- Phần u cịn lại: Những bệnh nhân khơng thể cắt hết u ở phẫu thuật lần đầu
hoặc còn tế bào u ở diện cắt trên vi thể có tỉ lệ sống cịn giảm so với nhóm có
thể phẫu thuật cắt bỏ được u hoàn toàn [18],[58],[59]. Tỉ lệ sống 10 năm của
nhóm bệnh nhân cịn u sau phẫu thuật lần đầu là 16% [58].
- Xâm lấn CMTTT: Là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất
cho tái phát tại chỗ, di căn xa và tiên lượng sống còn của bệnh nhân [21],[37].
Trong một nghiên cứu của Gonsens (2007) [21], tỉ lệ tái phát tại chỗ của nhóm
khơng có xâm lấn CMTTT là 8%, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với tỉ lệ tái
phát tại chỗ của nhóm có xâm lấn CMTTT (43%). Đối với các bệnh nhân khơng
có xạ trị trước phẫu thuật, xâm lấn CMTTT là chỉ định của xạ trị sau phẫu thuật
để giảm nguy cơ tái phát.
- Di căn hạch vùng: Là một trong những yếu tố tiên lượng mạnh, là chỉ định
của điều trị tân hỗ trợ nhằm giảm nguy cơ di căn xa. Tỉ lệ di căn hạch liên quan
đến sự xâm lấn khỏi thành của u trực tràng và phân độ mô học. Số lượng hạch
vùng cũng là yếu tố tiên lượng mạnh [7]. Xâm lấn khỏi vỏ bao hạch cũng làm
tăng nguy cơ tái phát bệnh (tỉ số nguy cơ RR = 2,07) và tử vong (RR = 1,75)
[57].
- Tình trạng gieo rắc u ở quanh trực tràng: tính trạng này được xét tương
đương với di căn hạch dù khơng có cấu trúc dạng hạch và cần được ghi nhận
riêng. Theo AJCC 8th, các tổn thương loại này không đi kèm di căn hạch vùng
được xếp giai đoạn N1c. Đây là đặc điểm dự hậu xấu, ảnh hưởng trên cả bệnh
nhân khơng có di căn hạch. Nó có quan hệ mật thiết với di căn hạch vùng và
tình trạng xâm lấn mạch máu ngoài thành [33],[38]. Gieo rắc u kèm di căn hạch
vùng làm tăng khả năng di căn gan lên 5,5 lần [38].
- Tình trạng xâm lấn mạch máu và thần kinh: Xâm lấn mạch máu, đặc biệt
là mạch máu ngoài thành, xâm lấn mạch bạch huyết và xâm lấn thần kinh là

.


.

những yếu tố tiên lượng xấu của ung thư biểu mơ trực tràng [4],[9],[41],[47].
Các đặc điểm này có giá trị tiên lượng độc lập, dự đoán nguy cơ di căn hạch
vùng, di căn xa và tiên lượng sống còn của bệnh nhân, do đó cần phải có hóa
xạ trị hỗ trợ. Xâm lấn mạch máu trong thành đôi khi được nhắc đến như một
yếu tố tiên lượng ung thư biểu mơ trực tràng nhưng giá trị của nó cịn nhiều
tranh cãi.
- Loại mơ bệnh học và độ biệt hóa: Thơng thường, loại mô bệnh học không
được xem là yếu tố tiên lượng độc lập trong ung thư biểu mô tuyến trực tràng
trừ một số loại có độ mơ học cao như vịng nhẫn. Độ mơ học phản ánh sự biệt
hóa của u và là một đặc điểm tiên lượng độc lập với giai đoạn. Biệt hóa kém là
một trong những đặc điểm nguy cơ cao. Nghiên cứu của Ueno (2004) có kết
quả tỉ lệ sống 5 năm của nhóm biệt hóa kém là 43%, thấp hơn có ý nghĩa thống
kê so với tỉ lệ sống 5 năm của nhóm biệt hóa rõ là 83% [56].
- U tiết nhầy: Một số u sản xuất chất nhầy được giữ trong các tế bào của ung
thư vòng nhẫn hoặc được bài tiết ra ngồi. Chất nhầy một khi thốt khỏi thành
khối u sẽ gieo rắc ra xung quanh. Có nghiên cứu thấy sự hiện diện của chất
nhầy làm xấu đi tiên lượng của ung thư trực tràng, tuy nhiên vai trò tiên lượng
độc lập của loại u tiết nhầy còn tranh cãi [24],[53]. Một nghiên cứu của Yu
(2014) có kết quả tỉ lệ hết bệnh 3 năm của ung thư tuyến tiết nhầy là 48%, ung
thư tuyến không tiết nhầy là 71%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [61].
- Nồng độ CEA máu: Là một trong những dấu ấn ung thư được sử dụng rộng
rãi nhất để tầm soát, dự đoán đáp ứng điều trị, phát hiện ung thư tái phát [16].
Khơng chỉ nồng độ CEA máu trước điều trị có ý nghĩa tiên lượng, mà nồng độ
CEA sau điều trị tân hỗ trợ, sau phẫu thuật cũng có giá trị tiên lượng sự tái phát
của bệnh. Theo tác giả Cho [16], nhóm có nồng độ CEA máu tại thời điểm tái

.


.

phát tăng có tỉ lệ sống 5 năm là 16,6%, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với
nhóm có nồng độ CEA máu bình thường tại thời điểm tái phát.
- Các yếu tố phân tử: như tình trạng của protein sửa chữa sự không khớp
DNA (protein MMR) gây nên tình trạng mất ổn định vi vệ tinh và đột biến gen
BRAF, RAS có giá trị dự đốn đáp ứng với hóa trị của ung thư trực tràng.
1.3.

Điều trị ung thư trực tràng
Bảng 1.1. Phân giai đoạn TNM theo AJCC 8th [5]

T
Tx
Khơng đánh giá được u ngun phát
T0
Khơng có bằng chứng u nguyên phát
Tis
Ung thư dạng vi thể: trong biểu mô hoặc xâm lấn cơ niêm
T1
Dưới niêm
T2
Lớp cơ
T3
Dưới thanh mạc và mô quanh trực tràng
a*

<1mm
b*
1-5mm
c*
>5-15mm
d*
>15mm
T4
a
U xâm lấn phúc mạc tạng
b
U xâm lấn hoặc dính vào cơ quan, cấu trúc lân cận
(*): Các nhóm nhỏ của T3 được xác định trên CHT và được dùng trong
hướng dẫn điều trị của Hiệp Hội Ung Thư Châu Âu
N
Nx
Không thể đánh giá hạch vùng
N0
Không có di căn hạch vùng
N1
a
1 hạch di căn
b
2-3 hạch di căn
c
U gieo rắc dưới thanh mạc, mạc treo, mô quanh trực tràng

.

.

N2
a
b
M
M0
M1
a
b

4-5 hạch di căn
Từ 7 hạch trở lên
Không di căn xa
Di căn xa
Di căn một vị trí
Di căn nhiều hơn một vị trí hoặc di căn phúc mạc

Tùy vào giai đoạn bệnh, yếu tố nguy cơ đi kèm, chúng ta có phác đồ với
những phương pháp điều trị khác nhau.
Bảng 1.2. Các phương pháp điều trị được khuyến cáo phân theo nhóm nguy
cơ của ung thư trực tràng khơng có di căn xa theo Hiệp Hội Ung Thư Châu
Âu năm 2018 [20].
Nhóm
nguy
cơ
Rất
sớm

Sớm

(tốt)

Giai đoạn TN

Điều trị

cT1sm1N0 (trên siêu âm nội
soi lịng trực tràng và CHT).

- Phẫu thuật nội soi qua ngã hậu
mơn.
- Nếu giai đoạn T1 trên GPB và
khơng có đặc điểm bất lợi thì vi
phẫu nội soi qua ngã hậu mơn là
đủ.
- Nếu có các đặc điểm mơ học bất
lợi (sm≥2, G3, V1, L1)*, cần cắt
toàn bộ mạc treo trực tràng
(MTTT).
- Cắt tồn bộ MTTT là tiêu chuẩn.
- Nếu có các đặc điểm dự hậu xấu
trên GPB ngồi dự đốn (xâm lấn
CMTTT, xâm lấn ngồi hạch/N2),
xem xét hóa xạ sau phẫu thuật.

- cT1-cT2
- cT3a/b nếu ở trực tràng
giữa và cao, N0 (hoặc cN1
nếu u trực tràng cao), không
xâm lấn CMTTT và khơng

có XLMMNT.

.


.

Trung
gian

Xấu

Rất
xấu

cT3a/b trực tràng rất thấp,
chưa xâm lấn cơ nâng hậu
môn và CMTTT hoặc
cT3c/d trực tràng giữa hoặc
cao, cN1-2 (không xâm lấn
ngồi hạch), khơng có
XLMMNT.
- cT3c/d hoặc u vị trí rất
thấp, đe dọa xâm lấn cơ nâng
hậu môn, không xâm lấn
CMTTT.
- cT3c/d trực tràng giữa,
cN1-2 (xâm lấn ngồi hạch),
có XLMMNT.
- cT4aN0 giới hạn.

- cT3 với xâm lấn CMTTT.
- cT4a/b.
- Có di căn hạch vách chậu.

Phẫu thuật cắt toàn bộ MTTT đơn
thuần nếu việc cắt bỏ toàn bộ
MTTT được bảo đảm tốt (nếu
khơng thì xạ trị tân hỗ trợ liệu trình
ngắn (5 x 5 Gy) hoặc hóa xạ trước,
phẫu thuật sau.
Xạ trị ngắn hạn trước phẫu thuật (5
x 5 Gy) hoặc hóa xạ trước khi phẫu
thuật cắt toàn bộ MTTT, phụ thuộc
vào u cầu thối triển.

Hóa xạ trị trước phẫu thuật, tiếp
nối bằng phẫu thuật (phẫu thuật cắt
toàn bộ MTTT và phẫu thuật mở
rộng nếu cần do u lan rộng) hoặc
xạ trị ngắn hạn trước phẫu thuật
với hóa trị FOLFOX (Folinic acid,
fluorouracil, oxaliplatin) và duy trì
đến phẫu thuật.

(*) sm: độ sâu xâm lấn lớp dưới niêm, G1: độ mô học 1, V1: có xâm lấn tĩnh mạch, L1: có xâm lấn bạch
mạch.

Theo Mạng Lưới Ung Thư Toàn Diện Quốc Gia, trong ung thư biểu mô
trực tràng, các đặc điểm gồm bờ phẫu thuật còn tế bào u, xâm lấn mạch máu,
xâm lấn bạch mạch, u có độ biệt hóa mơ học kém và xâm lấn lớp dưới niêm

độ 3 được xếp vào nhóm nguy cơ cao, hướng điều trị hóa xạ hỗ trợ trước hoặc
sau phẫu thuật cắt u [8]. Cả hai hiệp hội trên đều đồng ý điều trị tân hỗ trợ
trước khi phẫu thuật cắt u trong các trường hợp có XLMMNT [34].

.


.

1.4.

Đặc điểm hình ảnh ung thư biểu mơ trực tràng trên cộng hưởng từ

1.4.1. Quy trình kỹ thuật chụp cộng hưởng từ ung thư biểu mơ trực tràng.
Hình CHT vùng chậu có lợi thế về độ phân giải khơng gian, độ tương phản,
nên hình ảnh vùng chậu rõ nét, dễ phân biệt các cấu trúc và cơ quan vùng này
hơn hình cắt lớp vi tính. Kỹ thuật chụp CHT trực tràng chuẩn quan trọng nhất
là các hình trọng T2 khơng xóa mỡ có độ phân giải cao với trường khảo sát nhỏ,
ma trận lớn và lát cắt mỏng từ 3mm trở xuống. Mặt phẳng ngang được cắt
vng góc với trục dài tổn thương để tránh ảnh giả cắt vát làm mờ lớp cơ thành
trực tràng. Mặt phẳng đứng dọc được cắt theo trục cơ thể để đo chiều dài u và
liên quan đến các cấu trúc đường giữa như rìa hậu môn, chỗ nối trực tràng-hậu
môn. Mặt phẳng đứng ngang được đặt song song với ống hậu môn đặc biệt
trong u trực tràng thấp, giúp đánh giá khối cơ thắt [23].
Ngồi các hình ảnh thường quy trên, các kỹ thuật khảo sát CHT chức năng
cũng được chú ý. Thường được dùng rộng rãi là hình ảnh trọng khuếch tán, với
hệ số trọng khuếch tán cao từ 800s/mm2 trở lên, thường được ứng dụng để đánh
giá lại giai đoạn sau hóa xạ tân hỗ trợ. Hình trọng khuếch tán kèm bơm nước
lòng trực tràng giúp tăng khả năng phát hiện u trực tràng kích thước nhỏ, hình
trọng T1 sau tiêm thuốc tương phản cũng có giá trị tương tự [23].

1.4.2. Hình ảnh cộng hưởng từ bình thường của trực tràng
Trên các mặt phẳng khác nhau, có thể thấy được các cấu trúc giải phẫu bình
thường sau:
1.2.2.1. Mặt phẳng trục
- Cân mạc treo trực tràng: là một đường mỏng tín hiệu thấp bao quanh
khoang mỡ quanh trực tràng. Cân mạc treo trực tràng là bờ của phẫu thuật cắt
u [23].

.


0.

- Khoang mỡ quanh trực tràng: là khoang giữa thành trực tràng và CMTTT,
bên trong có hạch, mạch máu, mạch bạch huyết và mơ liên kết.
- Trên hình trọng T2, có thể thấy được các lớp của thành trực tràng từ trong
ra ngồi gồm lớp niêm mạc tín hiệu thấp, lớp dưới niêm tín hiệu cao và lớp cơ
tín hiệu thấp, nếu độ phân giải đủ cao có thể nhận diện được lớp cơ trong và
ngoài. Việc nhận diện được các lớp giúp đánh giá giai đoạn tốt hơn.
- Nếp phúc mạc quặt ngược: là đường tín hiệu thấp đính vào thành trước
trực tràng tạo thành chữ V. Trên mặt phẳng đứng dọc, nó nằm trên đỉnh của túi
tinh ở nam và ngang mức eo tử cung ở nữ. Đối với ung thư trực tràng cao, xâm
lấn vị trí này được xếp giai đoạn T4a [23].

Hình 1.1. Cân mạc treo trực tràng và khoang quanh trực tràng.
Hình trọng T2 mặt phẳng trục, đầu mũi tên: lá cân mạc treo trực tràng. Dấu
sao: khoang quanh trực tràng.
“Nguồn: Horvat N (2019)”[23].

.

1.

Hình 1.2. Các lớp thành trực tràng.
Hình trọng T2 mặt phẳng trục, mũi tên trắng: lớp niêm, mũi tên xanh: lớp
dưới niêm, mũi tên vàng: lớp cơ trong, mũi tên đỏ: lớp cơ ngồi.
“Nguồn: Schirru F (2017)” [45].

Hình 1.3. Nếp phúc mạc quặt ngược (dấu đường sao) trên hình trọng T2 mặt
phẳng đứng dọc (a) và mặt phẳng trục (b), đầu mũi tên chỉ lá phúc mạc.
“Nguồn: KSAR Study Group for Rectal Cancer (2017)” [31].
1.2.2.2. Mặt phẳng đứng dọc
- Khoang trước xương cùng: là một khoang ảo nằm giữa mạc trước xương
cùng và cân mạc treo trực tràng phía sau.
- Vịng hậu mơn-trực tràng: là một cấu trúc cơ tại chỗ nối hậu mơn-trực
tràng, nằm phía trên của cơ mu trực tràng.
- Rìa hậu mơn: bờ thấp nhất của ống hậu mơn. Khoảng cách từ bờ dưới u
đến rìa hậu mơn giúp xác định vị trí u thuộc trực tràng thấp, giữa, cao [23].

.


2.

Hình 1.4. Các mốc giải phẫu quan trọng trên hình trọng T2 liên quan đến xếp
vị trí u và phương pháp phẫu thuật (a: Mặt phẳng đứng dọc đường giữa. b:
Mặt phẳng đứng dọc cạnh đường giữa).
“Nguồn: KSAR Study Group for Rectal Cancer (2017)” [31].
1.2.2.3. Trên mặt phẳng đứng ngang

- Cơ thắt trong: liên tục với lớp cơ vòng trực tràng, bản chất là cơ trơn.
- Cơ thắt ngoài: liên tục với cơ nâng hậu mơn và vịng mu trực tràng, bản
chất là cơ vân.
- Khoang gian cơ thắt: phần giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài.
Xác định được các cơ vịng hậu mơn giúp đánh giá giai đoạn của ung thư
trực tràng thấp, lựa chọn phẫu thuật bảo tồn. [23].

Hình 1.5. Các lớp cơ thắt hậu mơn.
(a): Hình vẽ minh họa, (b): Hình trọng T2 mặt phẳng đứng ngang. Mũi tên
xanh lá: cơ thắt ngoài. Mũi tên xám: cơ thắt trong. Đường đỏ: khoang gian
cơ thắt. “Nguồn: Horvat N (2019)”[23].

.


3.

1.2.3. Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư biểu mơ trực tràng
Đánh giá hình ảnh CHT ung thư biểu mơ trực tràng bao gồm đánh giá vị trí,
hình thái, phân giai đoạn T, sự liên quan các cơ thắt, xâm lấn cân mạc treo trực
tràng, vách chậu, mạch máu ngoài thành, phân giai đoạn hạch.
1.2.3.1. Vị trí và hình thái
Tổn thương được mơ tả các đặc điểm vị trí trực tràng, theo chu vi trực tràng,
ghi nhận chiều dài u, liên quan đến nếp phúc mạc quặt ngược, khoảng cách từ
bờ dưới u đến rìa hậu mơn và chỗ nối hậu môn-trực tràng. Những thông tin này
giúp xác định cách tiếp cận phẫu thuật tốt nhất [23]. Bờ dưới u trực tràng cách
rìa hậu mơn từ 0 đến 5 cm được xem thuộc trực tràng thấp, từ 5,1 đến 10 cm
thuộc trực tràng giữa, từ 10,1 đến 15 cm thuộc trực tràng cao. U cách rìa hậu
mơn trên 15cm được điều trị như u đại tràng [23].
Hình thái u bao gồm dạng polyp, loét, lan theo chu vi trực tràng và đặc biệt

cần mô tả tổn thương dạng nhầy hoặc khơng nhầy. U dạng nhầy có tín hiệu cao
khá mạnh trên trọng T2 và có tiên lượng xấu hơn loại khơng nhầy, có xu hướng
di căn và thường chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn.

.


4.

Hình 1.6. Các vị trí của ung thư biểu mơ trực tràng.
Đo khoảng cách từ bờ dưới u đến rìa hậu mơn trên mặt phẳng đứng dọc của
hình trọng T2. (a): Khoảng cách là 11cm, u trực tràng cao. (b): Khoảng cách
là 7cm, u trực tràng giữa, (c): Khoảng cách là 1cm, u trực tràng thấp.
“Nguồn: Horvat N (2019)”[23].
1.2.3.2. Đánh giá giai đoạn ung thư biểu mô trực tràng giữa và cao
Phân giai đoạn T dựa vào độ sâu xâm lấn của u trong thành trực tràng, mức
độ lan khỏi thành trực tràng vào mơ mỡ xung quanh, tình trạng xâm lấn các cơ
quan xung quanh. Cộng hưởng từ đánh giá tốt giai đoạn T khi u ở trực tràng
giữa và cao, và quan trọng là xác định phần xâm lấn xa nhất của u khỏi thành
trực tràng. Giai đoạn T1 u thâm nhiễm lớp dưới niêm mạc. Giai đoạn T2 u lan
đến lớp cơ. Cộng hưởng từ khó phân biệt giai đoạn T1 và T2, trừ khi thấy được
lớp dưới niêm tín hiệu cao phía ngồi u mới gợi ý giai đoạn T1. Siêu âm nội
soi lòng trực tràng có giá trị hơn trong phân biệt hai giai đoạn này [23].
Giai đoạn T3 được xác định bằng sự mất liên tục của lớp cơ thành trực tràng,
u lan vào mỡ quanh trực tràng, chưa thâm nhiễm phúc mạc trực tràng và cơ
quan xung quanh. Giai đoạn này được chia thành 4 nhóm nhỏ tùy theo độ xa
xâm lấn khỏi thành trực tràng, gồm: T3a (< 1 mm), T3b (1-5 mm), T3c (> 5-15
mm), T3d (> 15 mm).

.

5.

Phân biệt giai đoạn T2 và T3 có thể khó khăn. Mạch máu đi vào thành và
phản ứng xơ là những hình ảnh có thể gây nhầm lẫn làm chẩn đoán quá mức
giai đoạn T2 thành T3. Phản ứng xơ là những đường gai mảnh tín hiệu thấp
trên hình trọng T2, trong khi xâm lấn mơ mỡ có đáy rộng hoặc dạng nốt và tín
hiệu trung gian trên hình trọng T2. Giai đoạn T4 gồm T4a thâm nhiễm phúc
mạc vị trí quặt ngược và T4b xâm lấn các cơ quan, cấu trúc khác vùng chậu
[23].

Hình 1.7. Các giai đoạn T1, T2 của ung thư biểu mơ trực tràng.
Hình trọng T2. (a) mặt phẳng đứng dọc và (b) mặt phẳng ngang: Tổn thương
dạng polyp (mũi tên) có cuống mỏng bám vào thành trực tràng, lớp cơ còn
liên tục (mũi tên đứt đoạn), được xếp giai đoạn T1 hoặc T2.
“Nguồn: Horvat N (2019)”[23].

Hình 1.8. Các giai đoạn T3, T4 của ung thư biểu mơ trực tràng.
Hình trọng T2, mặt phẳng trục. (a): U xâm lấn khỏi thành trực tràng, xếp giai
đoạn T3. (d): U xâm lấn nếp phúc mạc quặt ngược phía trước, xếp T4a.
“Nguồn: Horvat N (2019)”[23].

.