So sánh hiệu quả giảm đau của gây tê ống cơ khép với gây tê thần kinh đùi dưới siêu âm sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------------

TRỊNH TẤN THÌN

SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ
ỐNG CƠ KHÉP VỚI GÂY TÊ THẦN KINH ĐÙI
DƯỚI SIÊU ÂM SAU PHẪU THUẬT TÁI TẠO
DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: CK 62 72 33 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. LÊ VĂN CHUNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Trịnh Tấn Thìn

.


i.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... i
MỤC LỤC ..................................................................................................... ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... v
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ........................................ vi
DANH MỤC CÁC BẢNG ........................................................................... vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ..................................................................... viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................. ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 4

1.1 Sinh lý bệnh của đau sau phẫu thuật ............................................................ 4
1.1.1 Định nghĩa đau sau phẫu thuật ............................................................. 4

1.1.2 Cơ chế đau sau phẫu thuật tái tạo DCCT .............................................. 5
1.2 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật tái tạo DCCT lên các cơ quan ............... 6
1.3 Các phương pháp lượng giá đau sau phẫu thuật........................................... 8
1.3.1 Thước đo mức độ đau VAS (Visual Analogue Scale) .......................... 8
1.3.2 Thang điểm số NRS (Numerical Rating Scale) .................................... 9
1.4 Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật tái tạo DCCT ............................ 9
1.4.1 Các phương pháp giảm đau toàn thân .................................................. 9
1.4.2 Giảm đau bằng kỹ thuật gây tê vùng .................................................. 11
1.4.3 Giảm đau bằng gây tê thần kinh ngoại vi ........................................... 12
1.5 Lượng giá sức cơ tứ đầu đùi bằng tay (MMT) ........................................... 23

.


.

i

1.6 Các cơng trình đã nghiên cứu liên quan ..................................................... 24
1.6.1 Trên thế giới ...................................................................................... 24
1.6.2 Tại Việt Nam ..................................................................................... 27

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 28
2.1.1 Dân số đích ........................................................................................ 28
2.1.2 Dân số nghiên cứu ............................................................................. 28
2.1.3 Tiêu chí chọn vào .............................................................................. 28

2.1.4 Tiêu chí loại trừ ................................................................................. 28
2.2 Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 29
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 29
2.2.2 Cỡ mẫu .............................................................................................. 29
2.2.3 Phương pháp phân nhóm: Ngẫu nhiên ............................................... 29
2.2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................... 30
2.2.5 Phương pháp tiến hành ...................................................................... 30
2.2.6 Thu thập số liệu ................................................................................. 36
2.2.7 Xử lý và phân tích số liệu .................................................................. 41
2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 42

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 44

3.1 Đặc điểm chung ........................................................................................ 44
3.1.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu .................................................... 44
3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật .......................................................................... 45
3.2 Kết quả can thiệp ...................................................................................... 46
3.2.1 Điểm đau VAS của từng thời điểm sau mổ ........................................ 46

.


.

3.2.2 Lượng morphine cứu hộ trong 24 giờ đầu .......................................... 48
3.2.3 Lượng giá sức cơ tứ đầu đùi sau mổ................................................... 50
3.2.4 Các đánh giá khác về hiệu quả giảm đau ............................................ 52
3.2.5 Các tác dụng phụ, tai biến và biến chứng liên quan đến kỹ thuật ........ 55

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN ........................................................................ 56

4.1 Đặc điểm chung ........................................................................................ 56
4.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ ........................................................................ 56
4.2.1 Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân theo thang điểm đau VAS ......... 56
4.2.2 Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân theo mức độ tiêu thụ morphine . 60
4.2.3 Đánh giá mức độ đau thông qua sự thay đổi mạch, huyết áp và thời
gian giảm đau sau mổ .................................................................................... 64
4.3 Ảnh hưởng của kỹ thuật gây tê ống cơ khép lên sức cơ tứ đầu đùi sau mổ 65
4.4 Kỹ thuật gây tê ống cơ khép dưới hướng dẫn siêu âm ............................... 69
4.4.1 Độ an toàn ......................................................................................... 69
4.4.2 Liều lượng thuốc tê ropivacaine ......................................................... 70
4.5 Độ mạnh, hạn chế của nghiên cứu ............................................................. 72
4.5.1 Độ mạnh ............................................................................................ 72
4.5.2 Hạn chế.............................................................................................. 72

KẾT LUẬN .................................................................................................. 74
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN:

Bệnh nhân

DCCS:

Dây chằng chéo sau

DCCT:

Dây chằng chéo trước

ĐLC:

Độ lệch chuẩn

ĐM:

Động mạch

KTC:

Khoảng tin cậy

NKQ:

Nội khí quản

NMC:

Ngồi màng cứng

TB:

Trung bình

TMC:

Tĩnh mạch chậm

TTM:

Truyền tĩnh mạch

TTS:

Tê tủy sống

.


i.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
ASA:

American society of Anesthesiologists physical status (ASA-PS):
Tình trạng cơ thể theo Hội các bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ, viết tắt là
ASA.

BMI:

Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

ECG:

Electrocardiography - Điện tâm đồ

IASP:

International Association for the Study of Pain – Hiệp hội nghiên
cứu đau quốc tế

MMT:

Manual muscle testing – Lượng giá sức cơ bằng tay

MVIC:

Maximal voluntary isometric contraction – Co cơ gắng sức đẳng
trường

NRS:

Numerial Rating Scale - Thang điểm đau dạng số

NSAIDs:

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs - Thuốc kháng viêm

không steroid

PCA:

Patient Controlled Analgesia - Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát

SLR:

Straight Leg Raise – Nâng thẳng chân

SpO2:

Saturation of pulse Oxygen - Độ bảo hòa oxy mạch nảy

VAS:

Visual Analog Scale - Thang điểm đau dạng nhìn

.


.

i

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Liều lượng và thời gian tác dụng của ropivacaine ......................... 19
Bảng 1.2 Lượng giá sức cơ bằng tay ............................................................ 23
Bảng 2.1 Bảng số ngẫu nhiên và can thiệp lâm sàng .................................... 30
Bảng 2.2 Thang điểm Hollmen – Thang điểm đánh giá cảm giác................. 35

Bảng 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu ............................................... 44
Bảng 3.2 Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 45
Bảng 3.3: Điểm đau VAS của từng thời điểm sau mổ lúc nghỉ .................... 46
Bảng 3.4 Điểm đau VAS ở từng thời điểm lúc vận động.............................. 47
Bảng 3.5 Lượng morphine cứu hộ trong 24 giờ đầu sau mổ ......................... 48
Bảng 3.6 Tại thời điểm 3 giờ sau mổ ........................................................... 50
Bảng 3.7 Tại thời điểm 6 giờ sau mổ ........................................................... 50
Bảng 3.8 Tại thời điểm 12 giờ sau mổ ......................................................... 51
Bảng 3.9 Tại thời điểm 24 giờ sau mổ ......................................................... 51
Bảng 3.10 Thời gian sử dụng morphine cứu hộ đầu tiên: ............................. 54
Bảng 3.11 Lượng morphine tương đương sử dụng trong mổ ........................ 54
Bảng 3.12 Tác dụng không mong muốn ....................................................... 55
Bảng 4.1 So sánh điểm VAS khi nghỉ .......................................................... 58
Bảng 4.2 So sánh lượng morphine cứu hộ trong 24 giờ đầu sau mổ ............. 61

.


.
ii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Điểm đau VAS khi nghỉ ............................................................ 46
Biểu đồ 3.2 Điểm đau VAS khi vận động .................................................... 47
Biểu đồ 3.3 Lượng morphine cứu hộ của hai nhóm...................................... 48
Biểu đồ 3.4 Biểu đồ khơng thấp hơn của nhóm gây tê ống cơ khép và ......... 49
Biểu đồ 3.5 Sức cơ tứ đầu đùi tại các thời điểm ........................................... 52
Biểu đồ 3.6 Nhịp tim.................................................................................... 52
Biểu đồ 3.7 Huyết áp tâm thu....................................................................... 53
Biểu đồ 3.8 Huyết áp tâm trương ................................................................. 53

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Thang điểm nhìn đồng dạng VAS. .................................................. 8
Hình 1.2 Đáy tam giác đùi ........................................................................... 13
Hình 1.3 Tam giác đùi và ống cơ khép ........................................................ 14
Hình 1.4 Các nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển................................. 15
Hình 1.5 Mối tương quan các điểm mốc giữa điểm giữa đùi và ống cơ khép 16
Hình 2.1 Máy siêu âm hiệu Edge SonoSite L25 ........................................... 31
Hình 2.2 Thuốc và dụng cụ gây tê ............................................................... 32
Hình 2.3 Vị trí kim tê và thần kinh đùi trên hình ảnh siêu âm. ..................... 33
Hình 2.4 Hình ảnh ống cơ khép trên siêu âm. .............................................. 34
Hình 2.5 Vị trí kim tê và thần kinh hiển trên hình ảnh siêu âm. ................... 34

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau mổ ảnh hưởng nghiêm trọng đến tâm lý và kết quả phục hồi
sức khỏe của người bệnh. Tái tạo dây chằng chéo trước gối (DCCT) là phẫu
thuật thường gặp trong chấn thương chỉnh hình [44], với mức đau sau mổ từ
trung bình đến đau nặng, nếu giảm đau sau mổ không tốt sẽ gây rối loạn chức

năng các cơ quan, tăng thời gian nằm viện, tác động tiêu cực đến chất lượng
cuộc sống của người bệnh và nguy cơ trở thành đau mạn tính mà người bệnh
phải chịu suốt đời. Thật vậy, giảm đau sau mổ là điều bắt buộc cho bất kỳ loại
phẫu thuật nào trong đó có phẫu thuật tái tạo DCCT. Điều trị đau sau mổ tái
tạo DCCT có nhiều phương pháp khác nhau đã được áp dụng. Sử dụng
morphine để điều trị đau sau mổ có hiệu quả cao, nhưng có nhiều tác dụng
phụ và biến chứng, xu hướng hiện nay là sử dụng hạn chế morphine nhằm
giảm tác dụng không mong muốn của thuốc này. Tê trục thần kinh trung ương
cũng có những hạn chế như tụt huyết áp, bí tiểu, tê cả hai chân, chảy máu
trong tủy sống ở những bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông, giảm sức cơ và
ảnh hưởng đến tập luyện sau mổ, vì thế Hiệp hội gây tê vùng và giảm đau
Hoa Kỳ khuyến cáo hạn chế sử dụng kỹ thuật này. Ngoài ra, giảm đau nội
khớp, giảm đau bằng liệu pháp chườm lạnh khớp gối cũng mang lại hiệu quả.
Tuy nhiên, chưa có phương pháp giảm đau nào là tối ưu. Để khắc phục các
tác dụng không mong muốn nêu trên, nhiều nghiên cứu đã hướng tới điều trị
giảm đau đa mô thức sau mổ có hay khơng kết hợp gây tê vùng, nhất là gây tê
thần kinh ngoại biên [16].
Gây tê thần kinh đùi thường được sử dụng như là một phần của chiến
lược giảm đau đa mô thức sau phẫu thuật tái tạo DCCT [25], [31], [47], [52],
[61]. Tuy nhiên, gây tê thần kinh đùi có liên quan đến sự yếu cơ tứ đầu đùi,
làm chậm quá trình vận động [37], sự yếu cơ này dẫn tới tăng nguy cơ ngã khi

.


.

2

bệnh nhân tập đi hay đứng sau mổ. Nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh

sức cơ tứ đầu đùi giảm kéo dài ở bệnh nhân có gây tê thần kinh đùi sau phẫu
thuật nội soi khớp háng, khớp gối. Các tác giả nhấn mạnh đến sự cần thiết
phải thay thế phương pháp này [53], [55], [62].
Gây tê ống cơ khép là một sự lựa chọn thay thế cho gây tê thần kinh đùi
để kiểm soát đau sau phẫu thuật tái tạo DCCT, kỹ thuật này không ảnh hưởng
đến sức cơ tứ đầu đùi và có hiệu quả giảm đau tương đương với gây tê thần
kinh đùi [13], [20], [33], [40], [41], [42], giúp cho quá trình phục hồi của
bệnh nhân nhanh hơn, giảm thiểu biến chứng.
Tuy nhiên, những nghiên cứu về gây tê ống cơ khép chưa nhiều, cấu
trúc giải phẫu ống cơ khép khơng điển hình, cịn một số tranh luận về lợi ích
giảm đau và duy trì sức cơ tứ đầu đùi giúp vận động sớm sau mổ chưa đi đến
thống nhất hoàn toàn với kỹ thuật gây tê ống cơ khép trong phẫu thuật tái tạo
DCCT [23], [26], [46], [58].
Từ những nghiên cứu về hiệu quả giảm đau và đánh giá sức cơ tứ đầu
đùi cũng như nguy cơ ngã khi bệnh nhân tập đi đứng của gây tê ống cơ khép
so với gây tê thần kinh đùi sau phẫu thuật tái tạo DCCT [13], [20], [41],
chúng tôi giả thuyết rằng: “Gây tê ống cơ khép có tác dụng giảm đau khơng
thấp hơn (đo bằng lượng tiêu thụ morphine và điểm đau VAS) và duy trì sức
cơ tứ đầu đùi tốt hơn so với gây tê thần kinh đùi trong 24 giờ đầu sau phẫu
thuật tái tạo dây chằng chéo trước” với câu hỏi: Gây tê ống cơ khép có hiệu
quả giảm đau tương đương nhưng duy trì sức cơ tứ đầu đùi tốt hơn gây tê thần
kinh đùi sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước hay không?

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ và mức độ an toàn của gây tê ống
cơ khép so với gây tê thần kinh đùi trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật tái tạo dây
chằng chéo trước.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Lượng giá mức độ đau khi nghỉ và vận động ở nhóm gây tê ống cơ
khép so với nhóm gây tê thần kinh đùi theo thang điểm VAS và tổng liều
morphine được sử dụng cứu hộ.
2. So sánh sức cơ tứ đầu đùi của hai nhóm nghiên cứu dựa vào lượng
giá sức cơ bằng tay.

.


.

4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Sinh lý bệnh của đau sau phẫu thuật
Đau sau phẫu thuật là hậu quả không mong đợi, hơn 80% bệnh nhân
trải qua đau cấp tính sau phẫu thuật và khoảng 75% bệnh nhân được ghi nhận
mức độ đau từ đau vừa, đau nhiều và đau nghiêm trọng. Nếu đau sau mổ
không được điều trị đầy đủ, có thể dẫn đến chậm hồi phục và tăng thời gian
nằm viện, tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống và nguy cơ trở thành
đau mạn tính. Một cuộc khảo sát ở Mỹ trong hơn 20 năm cho thấy chỉ có một
trong bốn bệnh nhân nhận được giảm đau đầy đủ sau phẫu thuật. Điều này
dẫn đến đau được xem như là dấu hiệu sinh tồn thứ năm cần phải được theo

dõi và điều trị kịp thời [22], [60].
1.1.1 Định nghĩa đau sau phẫu thuật
Hiệp hội Nghiên cứu Đau Quốc tế (IASP - 1979) [15] định nghĩa: Đau
là một cảm giác khó chịu và trải nghiệm cảm xúc do tổn thương thực sự hay
tiềm tàng của mô hoặc được mô tả như bị tổn thương.
Đau sau mổ: là một cảm giác đau do tổ chức bị phẫu thuật can thiệp,
xuất hiện sau khi mổ. Mức độ đau tuỳ thuộc vào loại phẫu thuật, kỹ thuật mổ
và mức chịu đựng của bệnh nhân. Các bệnh nhân có phản ứng khác nhau với
đau, chịu ảnh hưởng của cấu trúc di truyền, nền văn hóa, tuổi và giới tính.
Một số BN có nguy cơ kiểm sốt cơn đau khơng đủ, địi hỏi có sự chú ý đặc
biệt, bao gồm bệnh nhi, BN cao tuổi, BN suy giảm nhận thức hoặc khác biệt
ngơn ngữ.
Đau sau mổ được chia thành đau cấp tính và đau mạn tính:
- Đau cấp tính là đau ngay sau phẫu thuật cho đến ngày thứ 7 sau phẫu
thuật.

.


.

5

- Đau mạn tính là đau kéo dài hơn 3 tháng sau phẫu thuật.
Cảm giác đau có mục đích bảo vệ trước khi tổn thương mô trở nên
không hồi phục, bao gồm hai yếu tố phân biệt: cảm giác đau chuyên biệt và
phản ứng của cơ thể với cảm giác đau đó.
1.1.2 Cơ chế đau sau phẫu thuật tái tạo DCCT
Các mơ bị tổn thương trong q trình phẫu thuật giải phóng các
histamine, các chất trung gian gây viêm như: peptide (bradykinin), lipid

(prostaglandin), các chất truyền tin thần kinh (serotonin) và các neurotrophin
(như là yếu tố phát triển thần kinh) là những chất làm cho các thụ thể tăng
cảm với các chất gây đau. Các chất trung gian gây viêm làm hoạt hóa các thụ
thể ngoại biên, đó là sự dẫn truyền khởi đầu thông tin tiếp nhận về hệ thần
kinh trung ương. Q trình viêm kích thích hệ thần kinh giải phóng ra các
chất dẫn truyền thần kinh (như chất P là một peptid được tạo thành từ 11 acid
amin và các peptide điều hòa calcitonin) ở ngoại vi gây ra sự giãn mạch và
thốt huyết tương. Các kích thích thần kinh được tiếp nhận bởi các thụ thể
cảm giác ngoại biên, dẫn truyền tới sợi Aδ và sợi C từ các vị trí thần kinh
ngoại biên dẫn truyền tới sừng sau tủy sống. Ở đây có sự hợp nhất của các
dẫn truyền thần kinh cảm giác từ ngoại biên và dẫn truyền thần kinh ly tâm
điều biến các thông tin đi vào (như serotonin, norepinephrin, γ-aminobutyric
acid, enkephalin).
Thông tin nhận cảm được dẫn truyền xa hơn do phức hợp điều biến ảnh
hưởng lên tủy sống. Một số xung động truyền tới sừng trước để khởi đầu đáp
ứng phản xạ theo khoanh tủy. Điều này có liên quan tới việc tăng trương lực
cơ xương, ức chế chức năng cơ hoành hoặc giảm nhu động dạ dày – ruột. Một
số xung động được truyền lên các trung tâm ở cao hơn qua bó gai thị và bó
gai thể lưới. Ở đó chúng gây ra đáp ứng ở mức vỏ não và siêu phân đoạn để
cho ra sự nhận thức cuối cùng về cảm xúc và các thành tố của đau. Việc giải

.


.

6

phóng liên tục các chất trung gian gây viêm ở ngoại biên làm tăng tính nhạy
cảm chức năng của cơ quan nhận cảm và hoạt hóa các cơ quan nhận cảm đang

ở trạng thái nằm im.
Tính nhạy cảm của các cơ quan nhận cảm ngoại biên có thể xuất hiện
do giảm ngưỡng hoạt hóa, tăng tốc độ đáp ứng với sự hoạt hóa, tăng tốc độ
của sự tự đáp ứng. Cường độ các kích thích có hại từ ngoại vi cũng có thể gây
ra sự hoạt hóa hệ thần kinh trung ương (sau tổn thương vĩnh viễn gây ra sự
thay đổi trong hệ thần kinh trung ương và làm tăng tính nhạy cảm với đau) và
tăng tính quá khích (đáp ứng quá mức và kéo dài của các tế bào thần kinh với
các xung động hướng tâm bình thường sau khi có tổn thương mơ). Các kích
thích có hại như vậy có thể dẫn đến sự thay đổi chức năng của sừng sau tủy
sống và các hậu quả khác có thể gây ra đau muộn sau mổ. Điều này làm nhận
thức về đau tăng nhiều hơn so với tổn thương thực tế [4], [10].
1.2 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật tái tạo DCCT lên các cơ quan
Đáp ứng sinh lý bệnh đối với tổn thương mô và stress được đặc trưng
bởi rối loạn chức năng hô hấp, tim mạch, tiêu hóa và tiết niệu, suy yếu chuyển
hóa và chức năng cơ, thần kinh nội tiết, thay đổi miễn dịch và chuyển hóa.
Hầu hết các tác động này có thể được giảm thiểu bằng các phương pháp điều
trị giảm đau hiệu quả.
- Thần kinh nội tiết: Stress phẫu thuật và đau gây ra một chuỗi rối loạn
chuyển hóa: Tăng cathecholamine, tăng tiết hormone dị hóa (cortisol, renin,
angiotensine, ACTH, ADH, GH, AMPc, aldosterone, glucagon), giảm bài tiết
hormone đồng hóa (testosterone, insulin), gây tăng đường máu, tiêu mỡ, rối
loạn chuyển hóa protid, ứ đọng muối nước, tăng acid béo tự do thể ceton,
lactate và giải phóng các cytokine IL1, IL2, TNF.
- Tim mạch: Tăng giải phóng các cathecholamine bởi các vùng tận
cùng của thần kinh giao cảm và tủy thượng thận, kết hợp với tăng

.


.

7

aldosterone, cortisone, ADH và hoạt hóa hệ thống Renin – Angiotensin, gây
co mạch hệ thống và co mạch vành, tăng tần số tim, tăng sức co bóp cơ tim,
tăng tiêu thụ oxy cơ tim, tăng sức cản ngoại biên, tăng huyết áp, thiếu máu cơ
tim, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp.
- Hô hấp: Đau làm bệnh nhân không giám thở sâu hay ho mạnh, thở
nhanh nơng, thể tích khí lưu thông thấp, dẫn đến thiếu ôxy máu, tăng CO2 và
xẹp phổi, nhiễm trùng phổi, tăng tiêu thụ ôxy và sản xuất acid lactic.
- Dạ dày ruột: Tăng cathecholamine dẫn tới liệt ruột, buồn nôn và nôn,
tăng nguy cơ tắc ruột sau mổ.
- Niệu-sinh dục: Đau gây giảm trương lực bàng quang và niệu đạo gây
khó tiểu, kéo dài thời gian nằm viện.
- Hệ thống miễn dịch: Giảm đáp ứng miễn dịch và tế bào.
- Q trình đơng máu: Kết tập tiểu cầu bất thường và rối loạn đông
máu.
- Hạn chế vận động thể lực vì sợ đau, làm gia tăng nguy cơ huyết khối
(đau sau mổ là một trong những nguyên nhân chủ yếu làm bệnh nhân chậm
vận động).
- Ảnh hưởng tâm lý của đau sau mổ: Đau cấp tính có thể tạo ra sự sợ
hãi và lo lắng, tiếp theo là sự tức giận, oán giận và mối quan hệ tiêu cực với
các bác sĩ và điều dưỡng. Đau gây ra hoặc làm trầm trọng thêm chứng mất
ngủ, điều này càng cản trở sự phục hồi về tinh thần và thể chất.
- Tác động lâu dài của giảm đau sau mổ không đủ: Bên cạnh những tác
động tiêu cực tức thì trên các cơ quan khác nhau, đau sau mổ cũng có nhiều
tác động lâu dài. Trong số này, đau sau mổ mạn tính là tác dụng được biết đến
nhiều nhất.

.

.

8

1.3 Các phương pháp lượng giá đau sau phẫu thuật
Ngày nay có nhiều phương pháp để đánh giá đau và đáp ứng của nó với
điều trị. Phương pháp tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của
mình hay hơn là sự đánh giá của người thầy thuốc. Người ta thấy việc quan
sát các biểu hiện của đau và các dấu hiệu sinh tồn đôi khi không đáng tin cậy
và không nên sử dụng để đánh giá trừ khi người bệnh khơng có khả năng giao
tiếp. Biểu hiện đau và sự tự đánh giá của bệnh nhân cũng khơng nhất qn với
nhau có thể do sự khác nhau về khả năng chịu đựng đối với đau.
1.3.1 Thước đo mức độ đau VAS (Visual Analogue Scale)
Để lượng giá cảm giác đau, sử dụng thước đo mức độ đau VAS (Hình
1.1). Thước có hai mặt và một vịng băng để di chuyển trên hai mặt đó. Một
mặt được chia thành 10 vạch tương ứng với các mức đau từ 0 đến 10, vạch 0
là không đau, vạch 10 là điểm đau nhất, mặt đối diện được chia làm 6 mức
tương ứng với 6 nét mặt biểu hiện của bệnh nhân khi bị đau.

Hình 1.1 Thang điểm nhìn đồng dạng VAS.
“Nguồn: Andrés, 2005” [15]
Bệnh nhân sau khi được giải thích cách phân độ cảm giác đau sẽ tự
mình dùng tay dịch chuyển vòng băng đến mức đau tương ứng với mình, từ
đó ta ước lượng được điểm đau của bệnh nhân.

.

.

9

1.3.2 Thang điểm số NRS (Numerical Rating Scale)
Thang điểm này đơn giản khi sử dụng trên lâm sàng, là một trong
những phương pháp thường dùng nhất để định lượng đau. BN chỉ cường độ
đau của họ trên một thang điểm từ 0 - 10 điểm: 0 điểm là không đau và 10
điểm là đau dữ dội. Nhược điểm là đánh mất một ít thơng tin, bởi vì nhiều
người có thể phân biệt hơn 10 mức đau. Một nhược điểm khác, nó là thang
điểm thứ bậc hơn là thang điểm khoảng cách thật sự, do vậy khơng có mối
quan hệ cố định giữa các điểm, cho dù chúng được chia khoảng cách đều
nhau.
1.4 Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật tái tạo DCCT
Tiếp cận giảm đau đa mô thức, là kiểm soát đau sau mổ một cách hữu
hiệu phụ thuộc vào việc sử dụng nhiều thuốc giảm đau và đường dùng khác
nhau để có tác dụng hiệp lực. Việc sử dụng phối hợp những nhóm thuốc giảm
đau và kỹ thuật giảm đau khác nhau cải thiện hiệu lực giảm đau sau mổ, giảm
liều lượng tối đa và các tác dụng phụ. Ngun tắc chính của giảm đau đa mơ
thức làm giảm liều thuốc opioid vì có nhiều tác dụng phụ. Phối hợp kỹ thuật
gây tê trục thần kinh trung ương hoặc ngoại vi với thuốc opioid và các thuốc
giảm đau thơng thường khác cho phép kiểm sốt đau tốt hơn, giảm đáp ứng
với stress. Có nhiều sự lựa chọn cho điều trị đau sau tái tạo DCCT như: Giảm
đau toàn thân (opioid và non-opioid), giảm đau vùng (gây tê trục thần kinh
trung ương và ngoại vi). Cân nhắc đánh giá những nguy cơ và lợi ích của mỗi
phương pháp điều trị, người làm lâm sàng sẽ chọn những phác đồ điều trị
thích hợp nhất cho từng bệnh nhân.
1.4.1 Các phương pháp giảm đau tồn thân
1.4.1.1 Giảm đau bằng thuốc nhóm opioid
Thuốc giảm đau opioid là một trong những sự lựa chọn cơ bản để điều

trị đau sau mổ. Khi đạt được giảm đau đủ thì xuất hiện tác dụng phụ khá phổ

.


.

10

biến như buồn ngủ, buồn nôn, ngứa, suy hô hấp... Thuốc opioid tồn thân có
thể được sử dụng bằng đường tiêm bắp, tiêm dưới da, nhưng phổ biến nhất
vẫn là đường tiêm tĩnh mạch và đường uống, thuốc cũng có thể cho qua
khoang NMC hoặc tủy sống [51]. Phác đồ điều trị giảm đau hiện nay thường
sử dụng PCA tĩnh mạch cho giảm đau sau mổ 24 giờ đầu, sau đó chuyển qua
đường uống. Dụng cụ PCA có thể được cài đặt với các thông số bao gồm liều
bolus (liều tiêm tĩnh mạch nhanh), thời gian khoá và vận tốc cơ bản. Các kỹ
thuật “Opioid-sparing” (tiết kiệm opioid) đang trở nên phổ biến vì chúng làm
giảm tác dụng khơng mong muốn của thuốc giảm đau có opioid, đặc biệt là
dữ liệu hiện nay cho thấy rằng một số bệnh nhân được điều trị bằng thuốc
opioid có thể có phản ứng nghịch lý, dẫn đến tăng đau chứ không phải là giảm
đau [60].
1.4.1.2 Giảm đau bằng thuốc khác (non opioids)
- Acetaminophen: Cơ chế tác dụng giảm đau của acetaminophen chưa
đươc biết rõ. Thuốc có lẽ tác động ưu thế trung ương bởi ức chế tổng hợp
prostaglandin ở hệ thần kinh trung ương. Thuốc có ít tác dụng phụ và là một
thuốc quan trọng để điều trị giảm đau đa mô thức sau mổ.
- Thuốc kháng viêm khơng steroid (NSAIDs): có cơ chế hoạt động
thông qua enzym cyclooxygenase (COX) ức chế 2 đường prostaglandin riêng
lẻ. Đường COX1 liên quan đến prostaglandin E2 điều hoà bảo vệ niêm mạc
dạ dày và thromboxane ảnh hưởng đông máu. Đường COX2 liên quan đến

sản xuất prostaglandin bao gồm cả đau và sốt nhưng khơng có ảnh hưởng đến
chức năng tiểu cầu hoặc hệ thống đông máu. NSAIDs thường được xem như
thuốc tác động ngoại vi. Tuy nhiên, NSAIDs cũng có tác động giảm đau trung
ương thơng qua ức chế COX tuỷ sống. NSAIDs có những tác dụng phụ
nghiêm trọng (xuất huyết tiêu hóa, tổn thương thận, rối loạn chức năng tiểu
cầu) nên thường sử dụng phối hợp với thuốc khác nhằm giảm liều hoặc ưu

.


.

11

tiên thuốc thế hệ sau (ức chế COX-2). Mặc dù có nhiều NSAIDs được sử
dụng để kiểm sốt đau sau mổ nhưng chỉ có số ít có thể tiêm tĩnh mạch
(ketorolac). Ketorolac có cấu trúc hóa học giống indomethacin và tolmetin.
Ketorolac ức chế sinh tổng hợp prostaglandin, thuốc có tác dụng giảm đau,
kháng viêm, hạ nhiệt nhưng tác dụng giảm đau lớn hơn kháng viêm.
- Nefopam: Tác dụng giảm đau trung ương, thuốc có tác dụng tại tủy và
trên tủy, ức chế sự tái hấp thu trở lại của noradrenalin, serotonin và dopamin
tại các khớp thần kinh. Thuốc ức chế giải phóng kênh ion phụ thuộc điện thế
tiền synape, qua đó giảm giải phóng glutamate gây tác dụng giảm nhạy cảm
với đau, ức chế sự bắt lại monomine và thụ thể NMDA.
1.4.2 Giảm đau bằng kỹ thuật gây tê vùng
1.4.2.1 Thuốc opioid liều đơn tê trục thần kinh trung ương
Bệnh nhân sử dụng thuốc opioid cho đường này được giảm đau tốt hơn
đường toàn thân. Thời gian bắt đầu và tác dụng tùy thuộc vào tính chất ái mỡ
của thuốc, những thuốc ái mỡ (fentanyl) bắt đầu giảm đau nhanh và đào thải
nhanh, những thuốc ưu nước (morphine) có thời gian tác dụng kéo dài hơn,

kèm tác dụng phụ nhiều như ngứa, buồn nơn và nơn, bí tiểu, ức chế hơ hấp
muộn có tần suất lớn hơn và kéo dài hơn [29].
1.4.2.2 Giảm đau liên tục bằng thuốc qua khoang NMC
Truyền thuốc liên tục qua khoang NMC giúp giảm đau tốt hơn, thuốc
sử dụng có thể là thuốc tê tại chỗ, thuốc opioid hoặc phối hợp cả thuốc tê và
opioid. Việc phối hợp thuốc tạo hiệu quả giảm đau đồng vận cho phép giảm
thấp nồng độ của mỗi loại thuốc. Tuy nhiên, phương thức giảm đau qua
khoang NMC liên tục có thể gặp thất bại do trở ngại kỹ thuật, bệnh nhân bị tê
cả chân không mổ, bị một số tác dụng phụ như bí tiểu, hạ huyết áp... Ngồi ra,
việc sử dụng thuốc kháng đông ngày càng phổ biến, cần thận trọng với những
kỹ thuật này.

.


.

12

1.4.2.3 Giảm đau trong khớp
Thuốc tê được bơm vào nội khớp có tác dụng giảm đau sau mổ. Tuy
nhiên, giảm đau nội khớp làm tổn thương sụn khớp và nguy cơ ngộ độc thuốc
tê nếu phẫu thuật cầm máu không tốt.
1.4.2.4 Giảm đau bằng chườm lạnh
Thần kinh ngoại biên được làm lạnh từ -5oc đến -20oc sẽ ngăn chặn
được luồng dẫn truyền về thần kinh trung ương, có tác dụng giảm đau [16].
1.4.3 Giảm đau bằng gây tê thần kinh ngoại vi
1.4.3.1 Gây tê thần kinh đùi
Thần kinh đùi là nhánh lớn nhất của đám rối thắt lưng do rễ L2,3,4 tạo
nên. Thần kinh đùi đi trong rãnh cơ thắt lưng và cơ chậu đi ra dưới dây chằng

bẹn đến tam giác đùi bên ngoài động mạch đùi. Thần kinh đùi chia ra bốn
nhánh:
- Nhánh thần kinh cơ ngoài: cho những sợi vận động đến cơ may và
những sợi bì trước chi phối cảm giác mặt trước đùi.
- Nhánh thần kinh cơ trong: cho những sợi vận động đến cơ lược, cơ
khép dài và những sợi bì chi phối cảm giác mặt trong đùi.
- Nhánh thần kinh vận động: chi phối chủ yếu đến 4 bó cơ của cơ tứ
đầu đùi (cơ thẳng đùi, cơ rộng trong, cơ rộng giữa, cơ rộng ngoài). Chúng là
những nhánh sâu nhất của thần kinh đùi. Thần kinh đến cơ thẳng đùi còn cho
những cảm giác chi phối khớp háng. Ba thần kinh đến các cơ rộng trong, cơ
rộng giữa, cơ rộng ngoài cũng cho nhánh chi phối cảm giác khớp gối.
- Nhánh thần kinh hiển: là nhánh hoàn toàn cảm giác. Sau khi đi qua
tam giác đùi sẽ vào ống cơ khép. Trong ống cơ khép thần kinh hiển bắt chéo
động mạch đùi từ ngồi vào trong rồi đi dần ra nơng giữa cơ may và cơ thon,
cho các nhánh chi phối mặt trong đùi và khớp gối [9].

.


.

13

Gây tê thần kinh đùi là một trong những kỹ thuật phong bế thần kinh
ngoại vi dễ thực hiện và ít biến chứng, mốc giải phẫu dễ xác định và thường
nằm nơng (Hình 1.2). Đây là kỹ thuật gây tê vùng để vơ cảm phẫu thuật và
giảm đau sau mổ.

Hình 1.2 Đáy tam giác đùi
“Nguồn: Frank H. Netter, 2001” [7]

Trong lịch sử, kỹ thuật này được gọi là “tê 3 trong 1” bởi vì người ta
cho rằng chỉ một lần chích đã có thể phong bế thần kinh đùi, thần kinh bì đùi
ngồi và thần kinh bịt. Các nghiên cứu khác cho thấy khi gây tê thần kinh đùi,
thần kinh bịt chỉ được gây tê 4-78%, tùy vị trí và thể tích thuốc tê tại chỗ. Các
nghiên cứu giải phẫu học đã khơng tìm thấy bao thần kinh chứa cả ba dây
thần kinh này ở háng. Mặc dù thần kinh đùi dễ gây tê nhưng thần kinh bì đùi
ngồi thường bị sót và thần kinh bịt hầu như ln ln sót.
Theo thời gian, có nhiều phương pháp tê thần kinh đùi: tê theo mốc giải
phẫu tìm dị cảm hay tê “pop-pop” (tê clic-clac); tê dưới cân cơ chậu. Kỹ thuật

.


.

14

gây tê sử dụng máy kích thích thần kinh cơ là phương pháp chuẩn trong một
thời gian dài. Ngày nay, kỹ thuật tê thần kinh đùi dưới siêu âm trở nên phổ
biến, tỷ lệ thành công cao hơn (95% so với 85%), thời gian khởi phát nhanh
hơn và giảm thể tích thuốc tê hơn so với kích thích thần kinh cơ [19], [45].
1.4.3.2 Gây tê ống cơ khép
Ống cơ khép ban đầu được mô tả bởi John Hunter ở thế kỷ 18, tên ống
cơ khép, ống Hunter hay ống dưới cơ may được sử dụng trong các tài liệu y
học.
- Giải phẫu ống cơ khép: là một ống cơ mạc hình lăng trụ tam giác,
nằm giữa hai nhóm cơ trước và trong đùi, đi từ đỉnh tam giác đùi đến lỗ vịng
gân cơ khép. Ống có 3 thành, hơi xoắn vặn từ trước vào trong (Hình 1.3).
Thành trước ngồi: là cơ rộng trong và vách gian cơ trong ôm sát cơ. Thành
sau: là cơ khép dài ở trên và cơ khép lớn ở dưới. Hai thành này tạo thành một

rãnh và che phủ lên rãnh là thành trước trong. Thành trước trong: có cơ may
che phủ ở nơng và dưới cơ may là một lá mạc căng giữa cơ rộng trong và gân
cơ khép lớn (mạc rộng-khép).

Hình 1.3 Tam giác đùi và ống cơ khép
“Nguồn: Frank H. Netter, 2001” [7]

.


.

15

- Thành phần trong ống cơ khép: có động mạch đùi, tĩnh mạch đùi, thần
kinh hiển và nhánh thần kinh đùi chi phối cơ rộng trong. Động mạch nằm
trước và bắt chéo tĩnh mạch theo hình chữ X kéo dài (ở trên nằm trước ngoài
và xuống dưới nằm trước trong tĩnh mạch).
+ Thần kinh hiển: Là nhánh cảm giác của thần kinh đùi, vào ống cơ
khép ở phía ngồi các mạch máu, rồi bắt chéo ở trước các mạch máu từ ngồi
vào trong, sau đó chui qua mạc rộng khép ra ngồi nơng giữa cơ may và cơ
thon, cho các nhánh vào khớp gối (nhánh dưới bánh chè), tiếp tục đi xuống
cẳng chân chi phối cảm giác da phía trong cẳng chân và bàn chân bằng các
nhánh bì cẳng chân trong (Hình 1.4) [1], [2], [5], [9]. Thần kinh hiển chi phối
cảm giác vùng trước gối. Nhiều nghiên cứu giải phẫu đã xác định vị trí các
nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển ở vùng trước gối [17].

Hình 1.4 Các nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển
“Nguồn: Philippe Beaufils, 2011” [17]
+ Thần kinh chi phối cơ rộng trong: Đi vào ống cơ khép từ phía ngồi

của động mạch đùi. Khi vào ống cơ khép, thần kinh chi phối cơ rộng trong đi
một đoạn ngắn thì phân chia 3 đến 4 nhánh nhỏ đi vào trong cơ, ở 1/3 cuối
ống cơ khép, thần kinh chi phối cơ rộng trong xuyên ra ngoài , tận cùng là
các nhánh chi phối bao khớp gối [23].

.