TIẾP cận BỆNH NHÂN KHÓ THỞ (nội KHOA SLIDE)

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ


ĐỊNH NGHĨA
Khó thở là một cảm giác chủ quan của người bệnh biểu
hiện sự không thoải mái trong hô hấp với nhiều mức độ
khác nhau, bắt nguồn từ sự tương tác của nhiều
yếu tố như sinh lý, tâm lý, xã hội và mơi trường, có thể
gây ra các phản ứng sinh lý và hành vi thứ phát.

Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(4):435


NGUYÊN NHÂN
1.

Khó thở liên quan đến tim mạch:



Các nguyên nhân dẫn đến suy tim (giảm chức năng tâm thu, giảm chức năng tâm
trương): bệnh cơ tim, bệnh van tim, hội chứng mạch vành cấp



Rối loạn nhịp tim



Phù phổi cấp



Tràn dịch màng tim


NGUN NHÂN
2. Khó thở liên quan đến hơ hấp:



Tắc nghẽn đường hô hấp trên.



Bệnh phổi tắc nghẽn: Hen, COPD,...



Bệnh lý nhu mô: viêm phổi, bệnh phổi kẽ,...



Bệnh lý màng phổi: TDMP, TKMP



Bệnh mạch máu phổi.

3. Bệnh lý thần kinh cơ

NGUYÊN NHÂN
4. Nguyên nhân khác

 Thiếu máu nặng: ảnh hưởng lên cả tim
và hô hấp

 Tâm lý: hội chứng tăng thơng

khí

mạch


TIẾP CẬN THẾ NÀO ?


HỎI BỆNH
1. Những điều cần chú ý:

•

Hồn cảnh xuất hiện: tự nhiên, sau gắng sức, khi thay đổi thời tiết, khi tiếp xúc với dị
nguyên

•

Thời gian xuất hiện: đột ngột mới xuất hiện
đã có nhiều tháng, nhiều năm

•

Đặc điểm: từng cơn hay liên tục tăng dần

•

Mức độ khó thở

•

Các dấu hiệu đi kèm

hay


HỎI BỆNH
2. Hỏi tiền sử:



Bản thân:

•

Các yếu tố nguy cơ

•

Các bệnh lý nội khoa đã mắc

•

Các bệnh lý ngoại khoa, chấn thương, can thiệp
thủ thuật đã được thực hiện



Gia đình


MỨC ĐỘ KHĨ THỞ


Phân độ khó thở (theo mMRC):

•

Độ 0: chỉ khó thở khi làm việc nặng

•

Độ 1: khó thở khi đi vội hay lên dốc thẳng

•

Độ 2: đi chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc đang đi phải dừng lại để thở

•

Độ 3: khó thở sau khi đi được

khoảng 100m

vài phút trên đường bằng phẳng

•

Độ 4: khó thở khi thay quần áo hoặc không thể ra khỏi nhà vì khó thở

hoặc sau


KHÁM LÂM SÀNG
Những điều cần chú ý:

•

Đánh giá ý thức.

•

Đếm nhịp thở, xác định kiểu thở

•

Phát hiện các dấu hiệu của suy hơ hấp: tím, co kéo các cơ hơ hấp phụ

•

Khám tỉ mỉ phát hiện các dấu hiệu thực thể về tim mạch, hô hấp, thần

kinh,...


THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG

1. Xét nghiệm thường quy:



XQ ngực thẳng- nghiêng



Khí máu động mạch



Điện tâm đồ



Cơng thức máu, sinh hóa máu cơ bản.


THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG
2. Xét nghiệm chuyên biệt:

 Chẩn đốn hình ảnh: siêu âm

ngực-bụng,

siêu âm tim, CLVT lồng ngực

 Chức năng thơng khí

phổi

 Xét nghiệm: BNP/pro BNP, CK, CK-MB,

Troponin


X quang tim phổi thẳng

Tràn khí màng phổi

Viêm phổi

COPD


Vai trị của BNP trong suy tim cấp
Ngưỡng chẩn đốn
•NT-proBNP

>300 pg/mL và BNP

> 100 pg/mL.
•Định lượng BNP dưới ngưỡng cho phép
loại trừ chẩn đoán suy tim.

Nguyên nhân tăng BNP dù
lâm sàng khơng có suy tim:
•Suy thận
•Hội chứng vành cấp
•Hẹp van động mạch chủ
•Hở van hai lá
•Bệnh cơ tim phì đại
Eur Heart J 2012;33:1787–1847.


ĐỊNH HƯỚNG


THỜI GIAN XUẤT HIỆN
Cấp

tính:

đột

ngột

mới

xuất

hiện

hoặc

diễn

biến

trong

vịng vài phút, bao gồm:
•Tắc động mạch phổi cấp
•NMCT cấp, phù phổi cấp
•Chèn ép tim cấp
•Tràn khí màng phổi
•Phản vệ (phù Quincks)
•Dị vật phế quản
JAMA. 2007;297:1810-1818


THỜI GIAN XUẤT HIỆN
Bán cấp: diễn biến trong vòng vài giờ đến vài ngày,
bao gồm:
•Hen

phế

quản,

đợt

cấp

COPD, viêm phổi

•Phù phổi, viêm cơ tim, chèn ép TM chủ trên, viêm
màng ngoài tim

JAMA. 2007;297:1810-1818


THỜI GIAN XUẤT HIỆN
Mạn

tính:

diễn

biến

trong

vịng

vài

ngày

đến

vài

tuần,

bao gồm:

•Suy tim
•Bệnh cơ tim
•Viêm màng ngồi

tim

•COPD, xơ phổi, bệnh mạch máu phổi, viêm

phổi,

•Bệnh thần kinh - cơ (loạn dưỡng cơ, viêm cột sống dính khớp, xơ hóa cột bên,...)
JAMA. 2000;283:1853-1857


MỨC ĐỘ KHĨ THỞ
Khó thở dữ dội:
•Cơn hen phế quản ác tính
•TKMP áp lực
•Tắc

nghẽn

đường

hơ

hấp

trên

cấp

tính

Quincks, dị vật)

• Tắc động mạch phổi cấp
Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:435-452

(phù


TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM
1. Đau ngực:

•

Đau ngực trung tâm thường gợi ý bệnh mạch vành, tắc ĐM phổi, TKMP,
tràn khí trung thất, hoặc dị vật phế quản.

•

Đau ngực kiểu màng phổi: viêm phổi, viêm màng phổi, tắc ĐM phổi, TKMP.

Ann Thorac Surg. 2008;86:962-966. Eur J Cardiothorac Surg.
2001;19:185-189.


TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM

2.

Sốt: thường gợi ý

bệnh

một bệnh

(viêm

viêm

phế quản,...)

phổi,

cảnh nhiễm

trùng

cần chú ý các dấu hiệu viêm long hô hấp (hội
chứng

cúm).

XQ

ngực

là

cần

thiết

để

xác
định.

Clin Infect Dis. 2000;31:942-946.


TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM
3. Tiếng khò khè, cò cử: gợi ý tình trạng chít hẹp đường dẫn khí (hen phế
quản, COPD, phù phổi, viêm tiểu phế quản hay dị vật PQ)

4. Khạc đờm mạn tính: gợi ý COPD, giãn phế quản, xơ hóa kén, ung thư tiểu
phế quản phế nang
Semin Respir Crit Care Med. 2002;23:127-134.
J Thorac Oncol. 2006;1:344-359.


TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM

5. Ho máu: gợi ý tình trạng tổn thương mạch máu (tắc ĐM phổi, chảy máu phế
nang, viêm phổi hoại tử, K phổi, nấm phổi, lao phổi)

Chest. 2008;133:1476-1478.
Fam Pract. 2004;21:605-611.

TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM
6. Yếu cơ, đau cơ: gợi ý các bệnh lý thần kinh- cơ (loạn dưỡng cơ, xơ hóa cột
bên teo cơ, hội chứng Guillain-Barre, nhiễm virus, Leptospirosis)

Curr Opin Pulm Med. 1999;5:355-362 Braz J Infect Dis.
2002;6:135-139 Arch Neurol. 2003;60:947-948


TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM
7. Dấu hiệu sinh tồn:

•

Mạch nhanh, HA hạ, thở nhanh: gợi ý tình trạng suy tim cấp (do NMCT, bệnh lý
ĐMC, chèn ép tim), tắc ĐM phổi cấp, nhiễm trùng nặng/sốc.

•

HA cao gợi ý phù phổi

huyết động,

hội

chứng

cường giáp hoặc

pheochromocytoma

Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34:1265-1267
Minn Med. 2008;91:38-40