Tiếp cận đau khớp ngoại vi (nội KHOA SLIDE)

Tiếp cận đau khớp ngoại vi


Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT


Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT


Tiêu chuẩn chẩn đốn thấp khớp cấp
Chẩn đốn có thể (tiêu chuẩn Jones cải tiến, 1992)
- Múa vờn sau khi đã loại trừ hết tất cả các nguyên nhân khác.
- Viêm tim khởi phát trễ hay âm thầm khơng có ngun nhân rõ
rệt.
(2 chẩn đốn trên khơng cần có bằng chứng của nhiễm Strep. A
trước đó.)
- Thấp tim tái phát: Bệnh tim do thấp hay thấp khớp được xác
định trước + một tiêu chuẩn chính, hay sốt, đau khớp, tăng CRP,
VS + bằng chứng nhiễm Strep. A trước đó.


LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG.
Tiêu chuẩn ACR (American College of Rheumatology) 1997 gồm 11 tiêu
chuẩn được sử dụng rộng rãi. Tiêu chẩn này đạt 96% độ nhậy và 96% độ
đặc hiệu).
Tiêu chuẩn
Tần xuất (%)
1. Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt
50* (40-64**)
2. Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân
25* (17-31**)

3. Nhạy cảm với ánh nắng
50* (17-41**)
4. Loét miệng hoặc mũi họng
25* (15-36**)
5. Viêm nhiều khớp khơng có hình bào mòn trên X quang
88* (86-100**)
6. Viêm thanh mạc 
 
       Màng phổi   
       Màng tim
7. Tổn thương thận.
Protein niệu > 500mg/24h
hoặc tế bào niệu (có thể là hồng cầu, hemoglobin, trụ hạt, tế
bào ống thận hoặc hỗn hợp)

50* (30-60**)
30* (17-23**)
50*
>25
17-48


LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
8. Tổn thương thần kinh -tâm thần đã loại trừ các
nguyên nhân khác.

9. Rối loạn về máu

15* (16-20**)

 

 Thiếu máu huyết tán có tăng hồng cầu lưới

15* (14-54**)

 hoặc giảm tổng số bạch cầu < 4.000/mm3

42* (40-47**)

 hoặc giảm lympho bào < 1.500/mm3

10* (>40**)

 hoặc giảm tiểu cầu < 100. 000/mm3

10* (11-14**)


LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
10.  Rối loạn miễn dịch
Kháng thể kháng  Ds-AND
hoặc kháng Sm,
hoặc tìm thấy kháng thể antiphospholipid dựa trên:
            có kháng thể anticardiolipin loại IgG hoặc IgM
            hoặc có yếu tố chống đơng lupus
            hoặc test huyết thanh với giang mai dương tính giả kéo dài trên 6
tháng, được xác nhận bằng test cố định xuắn khuẩn hoặc hấp thụ kháng
thể xoắn khuẩn bằng phương pháp miễn dịch huỳng quang
11. Kháng thể kháng nhân

Tỉ giá bất thường của kháng thể kháng nhân được xác định bằng phương
pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc các thử nghiệm tương đương (với
điều kiện khơng có các thuốc kết hợp có thể gây “lupus do thuốc”).

 
40* (90-100**)
25* (30-40**)
 
 
 
40* (8-20**)

>99* (100**)


XƠ CỨNG BÌ.
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN THEO ACR, 1980
Tiêu chuẩn chính:
Xơ cứng da mới xuất hiện: các mảng da xơ, cứng, dày lên ở các ngón tay quanh khớp
bàn ngón, khớp liên đốt. Ngồi ra có thể ảnh hưởng đến tồn thân (tay, chân, thân mình)
Tiêu chuẩn phụ:
Xơ cứng chỉ giới hạn ở những ngón với các đặc điểm được nêu ở trên
 Những sẹo hầm lồi lõm hay sự phá hủy mơ liên kết ở các ngón tay. Đây là kết qủa của
sự thiếu máu nuôi.
Xơ phổi chủ yếu 2 đáy trên XQ; có thể thấy xơ lan tỏa 2 phổi như hình tổ ong. Những
thay đổi này dễ bị lầm với các bệnh lý phổi nguyên phát.

Chẩn đoán khi có 1 tiêu chuẩn chính hoặc có 2 tiêu chuẩn phụ.
Độ nhạy 97%. Độ đặc hiệu 98%.

THỐI HĨA KHỚP.
Tiêu chuẩn chẩn đốn thối hóa khớp gối theo ACR 1991

1. Đau khớp
2. Gai xương trên XQ và / hoặc:
Bệnh nhân  40 tuổi
Cứng khớp buổi sáng  30 phút
Tiếng lạo xạo ở khớp
 


Giá trị của RF và anti CCP
• So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của RF và anti
ELISA anti CCP thế ELISA anti thế hệ RF
CCP
hệ 2
3
Độ
nhạy
Nhóm VKDT với
người khỏe
mạnh
Nhóm VKDT với
bệnh khớp hệ
thống khác

Độ đặc
hiệu
98%

80%

Độ
nhạy

Độ đặc
hiệu
100%

78%
94%

Độ
nhạy

Độ đặc
hiệu
91%

78%
91%

88%


Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT EULAR 2010
Các khớp tổn thương(0-5)
1 khớp lớn

0

2-10 khớp lớn

1

1-3 khớp nhỏ( khơng tính các khớp lớn)

2

4-10 khớp nhỏ( khơng tính các khớp lớn)

3

>10 khớp( có ít nhát một khớp nhỏ)

5

PƯ huyết thanh học(miễn dịch)(0-3)
RF và ACPA âm tính

0

RF hoặc ACPA độ dương tính thấp

2

RF hoặc ACPA độ dương tính cao

3

Thời gian diễn diến bệnh(0-1)
<6 tuần

0

≥6 tuần

1

Các yếu tố phản ứng viêm cấp(0-1)
CRP và ESR bình thường

0

CRP hoặc ESR khơng bình thường

1

- Chẩn đốn xác định
VKDT khi số điểm≥6
- Nếu tổng số điểm <6
thì:
Bệnh nhân có thể được
chẩn đoán xác định khi
+ Trong thời gian tiến
triển sắp tới của bệnh
+ Tiền sử bệnh nhân đã
xác định đủ 4 tiêu chuẩn
trên.

Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT EULAR 2010
Xác định các khớp tổn thương:
- Các khớp sưng hoắc đau khi chạm vào(ngoại
trừ các khớp đốt xa của bàn tay và bàn chân, đốt
bàn ngón chân cái, khớp ngón cái- xương thang.
- 1 số hình ảnh trên MRI/US được sử dụng để
xác định
Xác định các khớp nhỏ: khớp bàn ngón tay,
khớp đốt gần, khớp bàn ngón chân trừ ngón
cái, khớp cổ tay, các khớp ngón tay.
Các khớp lớn: khớp vai, khuỷu tay, háng, đầu
gối và mắt cá chân.
Tiêu chuẩn > 10 khớp
- Có ít nhất 1 khớp nhỏ
- Các khớp khác có thể: khớp hàm, ức đòn,
đòn-mỏm cùng vai và các khớp bị ảnh hưởng
bởi VKDT


Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT EULAR 2010
- Pư miễn dịch
+ âm tính khi ≤ tiêu chuẩn
+ tiêu chuẩn ≤độ dương tính thấp≤ 3
lần trị số tiêu chuẩn
+ độ dương tính cao≥ 3 lần trị số
tiêu chuẩn.
- Xác định thời gian diễn biến của
bệnh:

Nghe bệnh nhân mô tả về khoảng
thời gian có biểu hiện các triệu
chứng tại bất cứ khớp nào liên quan
đến bệnh lần này.


Sơ đồ phân loại
>10 khớp

Yes

Branch 1

No
4-10 khớp nhỏ
Yes

Branch 2

No
1-3 khớp nhỏ

Yes

Branch 3

No
2-10
2-10 khớp
khớp lớn

lớn

RA

Yes

Branch 4


Branch1: Biểu hiện ở nhiều khớp(>10 khớp)
Branch 1
> 10 khớp

PƯ miễn dịch dương tính
cao/thấp
No
No
Yes
Diễn biến bệnh ≥6 tuần

No
Các yếu tố phản ứng viêm cấp
có bất thường ?
RA

Yes

Yes
RA

Branch 2: Biểu hiện ở nhiều số khớp nhỏ(4-10)
PƯ miễn dịch dương tính
PƯ miễn dịch dương tính cao?
cao/thấp

Branch 2
4-10 khớp nhỏ

No
No
PƯ miễn dịch dương tính thấp?

Yes

Yes

No

Diễn biến bệnh ≥6 tuần

Yes

No
RA

Các yếu tố phản ứng viêm cấp
có bất thường ?

Yes

RA


Branch 3: Biểu hiện ở nhiều số khớp nhỏ(1-3)
PƯ miễn dịch dương tính
cao/thấp

Branch 3:
1-3 khớp nhỏ

No
No

Yes

PƯ miễn dịch dương tính thấp?
Diễn biến bệnh ≥6 tuần
Yes

No

Diễn biến bệnh ≥6 tuần

No

Yes

No
Yes
RA

No

Các yếu tố phản ứng viêm cấp
có bất thường ?

Yes

RA


Branch4: Biểu hiện ở 1 số khớp lớn
Branch 4
2-10 khớp lớn

PƯ miễn dịch dương tính
PƯ miễn dịch dương tính++
cao/thấp
Yes
No
Diễn biến bệnh ≥6 tuần
No

RA

No

Yes
Yes
Các yếu tố phản ứng viêm cấp

có bất thường ?

RA


Tổng kết các sơ đồ trên


Ví dụ: Chẩn đốn sẽ khó khăn trong các
trường hợp
• Các trường hợp viêm xương khớp.
- Sưng viêm 1 khớp trên lâm sàng.(vd: đốt gần ngón 3 bàn tay
phải)
- Ấn đau các khớp đốt ngón xa, các khớp đốt ngón gần, cá khớp
của ngón tay cái và bàn chân cái, đầu gối
- Phản ứng huyết thanh học âm tính
- Bệnh diễn biến lâu ngày
- Các yếu tố phản ứng viêm cấp bình thường
→Vì vậy nếu viêm khớp được biểu hiện rõ trên lâm sàng thì
bệnh nhân sẽ khơng nằm trong số các đối tượng mực tiêu của
tiêu chí.


Sơ đồ xác đinh VKDT trên X quang
≥1 khớp sưng và khơng tìm thấy
ngun nhân khác gây bệnh

Yes

Tổng điểm ≥6/10

điểm

RA

Kết quả từ hệ thống tính
điểm

No

No

Yes

Nghi ngờ bệnh khơng
hoạt động trong thời gian
dài

Yes

XQ
Not RA

XQ mới được làm
gần đây
No

Yes

Hình ảnh bào mịn
xương

No


Tóm tắt: Đánh giá bằng X quang
Tiến hành khi nào?

Nguyên lí chung
• XQ khơng phải là tiêu chí thuộc chẩn
đốn phân loại theo ACR/EULAR 2010
• X quang khơng nên dùng khi chỉ nhằm
xác định mức độ bệnh

Ngoại trừ các trường hợp
• X quang nên được làm với những bệnh
nhân chưa được phân loại khi mà nghi
ngờ bệnh không hoạt động trong thời
gian dài
• Nếu X quang mới được làm gần đây ở
bệnh nhân bị thấp khớp sớm, thì có thể
sử dụng thơng tin này cho chẩn đốn
phân loại

Sử dung kết quả X quang như thế
nào?
• Nếu có hình ảnh bào mịn xương
thì có thể kết luận VKDT ngay
cả khi chưa đủ điểm theo bảng
đánh giá
• Tuy vậy kết quả tính điểm vẫn
nên được ghi chép lại để nghiên

cứu.
• Hiện nay chưa có sự phân loại
chính xác các thể bào mịn
xương
• Cần xây dựng được???các mức
độ tương ứng



Pha 1:

Khơng CCĐ với methotrexat
Được dùng methotrexat

Chẩn
đốn
lâm
sàng
VKDT
Chẩn
đốn
lâm
sàng
VKDT

±
Bắt đầu với methotrexat

±

Yes

Tiếp tục

Đạt mục tiêu điều trị trong 3-6 tháng

Có yếu tố bất lợi

Như là RF/ anti CPP cao, tổn thương khớp sớm, mức độ
hoạt động bệnh mạnh

Điều trị thất bại, độc tính các
thuốc pha 1

No

Thêm thuốc sinh học :
thuốc ức chế TNF

Pha 3

Bắt đầu với leflunomid,
intramuscular gold, hoặc
sulfasalazin

No

Thất bại pha 1, đến
pha 2

Thất bại pha 2, đến
pha 3

Kết hợp với liều thấp hoặc cao
corticoid

CCĐ
hoặc
dung
nạpvớivới
methotrexat
CCĐ
hoặc
koko
dung
nạp
methotrexat

No

Chất sinh học ± DMARD

Thêm thuốc sinh học : thuốc ức chế
TNFthế hệ 2 (+ DMARD) hoặc là thay
ưc chế TNF bằng abatacep, hoặc
retuximab, hoặc
tocllizumab(+DMARD)

Khơng có yếu tố bất lợi
leflunomid, intramuscular

gold, hoặc sulfasalazin, MTX
dùng đơn đọc hoặc phối
hợp( có hoặckhơng dùng
corticoid

Đạt điều trị trong
3-6 tháng

Đạt điều trị trong
3-6 tháng

Yes

Tiếp tục

Điều trị thất bại, độc tính các
thuốc pha 2
Đạt điều trị trong
3-6 tháng

Yes

Tiếp tục
No