Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn và nấm gây viêm màng não tại bệnh viện bạch mai từ năm 2008 đến 2010

LUẬN VĂN THẠC SĨ
Đại học Khoa học Tự nhiên

KHƢƠNG THỊ DOANH

Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn và nấm gây
viêm màng não tại bệnh viện Bạch Mai từ năm
2008 đến 2010

Chuyên ngành:

Vi sinh vật học

Hà Nội - 2012


LUẬN VĂN THẠC SĨ

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
API

Analysis profile identification

ATCC

American Type Culture Collection

CDC

Center for Disease Control and Prevention (trung tâm
phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ

CLSI

Clinical and Laboratory Standards Institute

CS

Cộng sự

DNT

Dịch não tủy

I

Intermediate (trung gian)

MIC

Minimal Inhibitory Concentration (Nồng độ ức chế tối
thiểu)

KS

Kháng sinh

R

Resistant (Đề kháng)

S

Sensitive (Nhạy cảm)

TM

Thạch máu

VMN

Viêm màng não

VK

Vi khuẩn

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


LUẬN VĂN THẠC SĨ

MỤC LỤC
MỞ ĐẦU………………………………………………………………...

1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN………………………………………………

3

1.1 Tổng quan về viêm màng não……………………………….........

3

1.1.1 Khái niệm viêm màng não…………………………………..

3

1.1.2 Triệu chứng viêm màng não…………………………………

3

1.1.3 Phân loại viêm màng não……………………………………

4

1.2 Tình hình viêm màng não và tỷ lệ tử vong do bệnh gây ra…….

6

1.3 Các loại vi khuẩn và nấm gây viêm màng não thƣờng gặp……

8

1.4

1.5

1.3.1 Streptococcus suis…………………………………………...........

8

1.3.2 Streptococcus pneumoniae……………………………………….

10

1.3.3 Klebsiella pneumoniae…………………………………………...

12

1.3.4 Escherichia coli…………………………………………………..

13

1.3.5 Staphylococcus aureus…………………………………………..

15

1.3.6 Acinetobacter baumannii…………………………………………

16

1.3.7 Cryptococcus neoformans. ……………………………………....

17

Một số yếu tố liên quan đến tác nhân vi khuẩn và nấm gây
VMN ………………………......................................................

Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm màng
não thƣờng gặp…………………………………………………………...

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

20

21

26

2.1 Đối tƣợng nghiên cứu…………………………………………………..

26

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu…………………………………….

26

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu………………………………………….

26

2.2.2 Thời gian nghiên cứu………………………………………...

26


LUẬN VĂN THẠC SĨ

2.3 Vật liệu nghiên cứu …………………………………………………….

26

2.3.1 Môi trường nuôi cấy, phân lập vi khuẩn và nấm gây bệnh….

26

2.3.2 Vật liệu trang thiết bị định danh ………………………………..

27

2.3.3 Vật liệu và sinh phẩm làm kháng sinh đồ……………………

27

2.3.4 Các dụng cụ hóa chất khác………………………………….

28

2.4 Phƣơng pháp nghiên cứu…….………………………..…………

29

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu……………………………………………..

29

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………..

29

2.4.3 Kỹ thuật nuôi cấy và phân lập vi khuẩn ……………………

31

2.4.4 Kỹ thuật định danh vi khuẩn…………………………………

33

2.4.5 Kỹ thuật nuôi cấy, phân lập và định danh nấm ………………

37

2.5 Kỹ thuật kháng sinh đồ…………………………………………………

39

2.5.1 Phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán…………

39

2.5.2 Phương pháp E-test………………………………………………..

40

2.6 Xử lý số liệu………………………………………………………………

42

Chƣơng 3: KẾT QUẢ ………………………………………………………..

43

3.1 Kết quả nuôi cấy dịch não tủy ……………..………………………..

43

3.1.1 Phân bố độ đục DNT.............………………………….........

43

3.1.2 Kết quả nhuộm soi ...................………………………………….

44

3.1.3 Kết quả nuôi cấy dương tính…..………………………………..

47

3.1.4 Kết quả phân lập theo độ đục DNT..........………..................

48

3.1.5 Kết quả phân lập theo nhóm vi sinh vật gây bệnh……….....

50

3.1.6 Kết quả phân lập theo nhóm vi khuẩn gây bệnh…………

51

3.1.7 Kết quả phân lập VK Gram dương ………………................

52

3.1.8 Kết quả phân lập VK Gram âm ……………………………

55

3.1.9 Kết quả phân lập các loài nấm ......……….………………

57


LUẬN VĂN THẠC SĨ

3.2

3.3

Một số đặc điểm dịch tễ học của các tác nhân thƣờng gặp gây
VMN…………………………………………………………………..

59

3.2.1 Streptococcus suis………………………………………………..

59

3.2.2 Cryptococcus neoformans………………………………………

62

Mức độ đề kháng kháng sinh của loài vi khuẩn gây VMN
thƣờng gặp………………………………………………............

64

KẾT LUẬN……………………………………………………………………

72

KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………

73

TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………

74

PHỤ LỤC


LUẬN VĂN THẠC SĨ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1

Phân bố theo độ đục dịch não tủy……………………..

43

Bảng 3.2

Tỷ lệ nhuộm soi dương tính…………………………….

44

Bảng 3.3

Tỷ lệ ni cấy dương tính………………………………

47

Bảng 3.4

Tỷ lệ phân lập dương tính theo độ đục DNT…………...

48

Bảng 3.5

Tỷ lệ phân lập theo nhóm vi sinh vật gây bệnh………...

50

Bảng 3.6

Tỷ lệ phân lập theo nhóm vi khuẩn gây bệnh…………..

51

Bảng 3.7

Tỷ lệ phân lập VK Gram dương …………….................

52

Bảng 3.8

Tỷ lệ phân lập VK Gram âm …………………...............

55

Bảng 3.9

Tỷ lệ phân lập các loài nấm .......................…………….

57

Bảng 3.10
Bảng 3.11

Tỷ lệ phân lập C. neoformans trên bệnh nhân nhiễm
HIV ………………………………………………….
Kết quả phân lập C. neoformans trên bệnh nhân nhiễm
HIV theo nhóm tuổi........................................................

62

63

Bảng 3.12 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh các chủng S. suis…………...

64

Bảng 3.13 Kết quả phân bố giá trị MIC penicillin G của S. suis…

64


LUẬN VĂN THẠC SĨ

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1

Tỷ lệ phân lập S. suis theo giới tính………………….

59

Biểu đồ 3.2

Tỷ lệ phân lập S. suis theo nhóm tuổi……………….

60

Biểu đồ 3.3

Kết quả phân bố giá trị MIC penicillin G của S. suis..

65


LUẬN VĂN THẠC SĨ

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1

Ảnh chụp cắt lớp sọ não……………………………...

3

Hình 1.2

Hình ảnh tế bào S. suis ……………………………....

8

Hình 1.3

Hình ảnh tế bào S. pneumoniae ……..........................

10

Hình 1.4

Hình ảnh tế bào E. coli……………………................

13

Hình 1.5

Cơ chế lây truyền Cryptococcus neoformans gây
viêm màng não……………………............................

19

Hình 2.1

Khuẩn lạc S. suis trên mơi trường thạch máu………..

54

Hình 2.2

Khuẩn lạc S. aureus trên mơi trường thạch máu……..

55

Hình 2.3

Khuẩn lạc E. coli trên mơi trường thạch máu………..

56

Hình 2.4

Hình 2.5
Hình 2.6

Tế bào Cryptococcus trên tiêu bản mực tàu ở bệnh
phẩm 1670T
Giá đường AUX xác định C. neoformans ở bệnh
phẩm 1811T
Phân bố giá trị MIC penicillin G với chủng S. suis

58

59
65


LUẬN VĂN THẠC SĨ

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình nghiên cứu và hồn thành luận văn này, tơi
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô giáo, đồng
nghiệp cùng bạn bè và gia đình
Trước hết tơi xin được bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc
tới:
PSG.TS. Đoàn Mai Phương, Trưởng khoa Vi sinh – Bệnh viện
Bạch Mai. Người thầy đã hướng dẫn tận tình, truyền đạt kiến thức, kinh
nghiệm cho tơi trong q trình hồn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phịng Đào tạo sau
đại học và các thầy cơ giáo trong bộ môn vi sinh vật học – Trường Đại
học Khoa học tự nhiên đã giúp tôi trong suốt q trình học tập.
Đồng thời tơi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc bệnh
viện Bạch Mai, các anh chị trong khoa Vi sinh – Bệnh viện Bạch Mai
đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài.

Xin gửi lời cảm ơn đến PGS.TS Ngô Tự Thành - Chủ tịch Hội
đồng cùng các thầy cô trong Hội đồng đã tạo điều kiện giúp đỡ để tơi
có thể bảo vệ thành cơng đề tài này.
Và cuối cùng tơi xin dành những tình cảm trân trọng nhất tới
những người thân trong gia đình đã ln ủng hộ, giúp đỡ và động viên
và tạo điều kiện tốt nhất cho tơi trong cả q trình học tập.
Một lần nữa xin chân thành cảm ơn tất cả sự giúp đỡ quý báu
đó.
Hà nội, ngày 01 tháng 06 năm 2012
Khương Thị Doanh


LUẬN VĂN THẠC SĨ

DANH MỤC PHỤ LỤC
Phụ lục 1

Tiêu chuẩn cho phép của Streptococcus ssp. nhóm
Viridans với các kháng sinh


LUẬN VĂN THẠC SĨ

MỞ ĐẦU
Trong những năm gần đây, một số dịch bệnh bùng phát trong đó viêm
màng não do vi khuẩn và nấm gây thiệt hại vô cùng to lớn về kinh tế, đặc biệt
gây tử vong cho con người làm ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống xã hội của
một bộ phận không nhỏ người dân nước ta.
Viêm màng não là một trong những dịch bệnh được quan tâm ở nhiều
nước trên thế giới. Bệnh diễn biến cấp tính, có nguy cơ tử vong cao hoặc để

lại những di chứng nặng nề, ảnh hưởng xấu đến sức khỏe và sự phát triển tâm
thần kinh ở người lớn và trẻ em
Căn nguyên gây viêm màng não rất đa dạng, có thể do vi khuẩn, virus,
vi nấm hoặc ký sinh trùng… Nhiều lồi gây thành dịch, nhiều lồi gây bệnh
khơng thành dịch, một số được coi căn nguyên gây bệnh thực sự, một số được
coi là căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội.
Ở cả người lớn và trẻ em, vấn đề xác định căn nguyên gây viêm màng
não rất cần thiết vì diễn biến lâm sàng đa dạng, tiến triển bệnh nhanh, cần
được điều trị kháng sinh sớm và hợp lý. Theo một báo cáo tại Mỹ tỷ lệ mắc
viêm màng não là 3-5/100.000 dân và mỗi năm có hơn 2000 trường hợp tử
vong. Ở nước ta, theo thống kê của Viện Vệ sinh dịch tễ Trung Ương, tỷ lệ
mắc và chết trong năm 1994 là 3,15 và 0,09/100.000 người dân mắc bệnh
dịch này [4]
Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn hay nấm là
tìm thấy sự có mặt của căn nguyên gây bệnh trong dịch não tủy. Đây được coi
như một bệnh phẩm quan trọng trong chẩn đoán căn nguyên gây bệnh. Ở các
nguồn bệnh phẩm khác, khơng ở vị trí vơ trùng như da, đờm, nước tiểu… khi
tìm ra căn nguyên vi khuẩn và nấm cũng chưa kết luận chắc chắn khả năng
gây bệnh thực sự của chúng, nhưng khi phân lập được vi khuẩn và nấm ở dịch
não tủy thì chắc chắn chúng là thủ phạm gây bệnh thực sự. Vì vậy, chẩn đoán


LUẬN VĂN THẠC SĨ
căn nguyên gây viêm màng não từ dịch não tủy có ý nghĩa quyết định.
Các đặc điểm dịch tễ học của viêm màng não thay đổi khác nhau theo
từng khu vực, từng giai đoạn cụ thể. Bởi vậy, nghiên cứu các đặc điểm dịch tễ
học của viêm màng não cũng như cơ cấu căn nguyên, tình hình nhạy cảm và
kháng kháng sinh có ý nghĩa quan trọng trong công tác xây dựng chiến lược
điều trị và dự phòng hợp lý cho từng khu vực trong từng giai đoạn nhất định
giúp bác sỹ lâm sàng có thêm cơ sở đưa ra những quyết định sử dụng kháng

sinh trước khi có kết quả ni cấy và kháng sinh đồ về vi khuẩn và vi nấm
Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa đầu ngành. Hàng năm có rất
nhiều bệnh nhân viêm màng não đến điều trị. Các bệnh nhân được chuyển từ
khắp mọi nơi, bệnh thường nặng và đã diễn biến kéo dài. Hầu hết bệnh nhân
đã dùng kháng sinh ở tuyến dưới. Vì vậy, việc chỉ định kháng sinh đúng cho
các bệnh nhân viêm não là nhu cầu cấp thiết đối với bác sỹ lâm sàng trong
bệnh viện. Chỉ định kháng sinh không hợp lý sẽ làm cho tốc độ đề kháng của
vi khuẩn ngày càng gia tăng, xuất hiện nhiều chủng đa kháng gây khơng ít
khó khăn cho điều trị.
Cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu về các căn nguyên gây viêm
màng não ở người lớn và tính nhạy cảm kháng sinh các căn nguyên thường
gặp
Chính vì lý do trên, chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu
căn nguyên vi khuẩn và nấm gây viêm màng não tại bệnh viện Bạch Mai
từ năm 2008 đến 2010”
Đề tài được tiến hành với 3 mục tiêu:
1. Xác định căn nguyên vi khuẩn và nấm gây viêm màng não
2. Mô tả đặc điểm dịch tễ học của các tác nhân thường gặp gây viêm
màng não
3. Xác định mức độ đề kháng với các kháng sinh của loài vi khuẩn thường
gặp


LUẬN VĂN THẠC SĨ

CHƢƠNG I: TỔNG QUAN
1.1 . Tổng quan viêm màng não.
1.1.1. Khái niệm viêm màng não
Viêm màng não là tình trạng viêm nhiễm của màng não, thường do vi
khuẩn và virus gây nên [15].

Màng não bao bọc não và tủy sống. Màng não có 3 lớp: ngồi cùng là
màng cứng, giữa là màng nhện, trong là màng nuôi nằm sát bề mặt não và tủy.
Giữa màng nhện và màng ni có chứa dịch não tủy.
Màng não và nước não tủy bảo vệ não và tủy sống khỏi bị các chấn
động, là hàng rào chắn các vật lạ (vi sinh vật, hóa chất…) khơng cho xâm
nhập vào não. Sẽ có viêm màng não khi hàng rào bảo vệ thất bại (màng có thể
bị rách, chấn thương, số lượng vi sinh vật quá nhiều…)
Viêm màng não đe dọa mạng sống. Nếu khơng được điều trị, viêm màng
não có thể dẫn đến phù não và gây ra liệt vĩnh viễn, hôn mê và có thể tử vong
Hình 1.1: Ảnh chụp cắt lớp sọ não

1.1.2. Triệu chứng viêm màng não
 Triệu chứng điển hình
- Nhức đầu
- Cổ cứng


LUẬN VĂN THẠC SĨ
- Sốt và ớn lạnh
- Nôn
- Sợ ánh sáng
- Co giật (xảy ra ở 1/3 bệnh nhân viêm màng não)
- Các triệu chứng của viêm đường hô hấp trên (lạnh, xổ mũi, hắt xì,
ho, đau họng).
 Triệu chứng khơng điển hình
- Đau và sưng 1 hay nhiều khớp
- Bị nổi ban trông như những vết bầm
1.1.3. Phân loại viêm màng não [1], [16]
1.1.3.1. Phân loại theo căn nguyên
- Viêm màng não do vi khuẩn (VMN mủ): nhiều loại vi khuẩn có thể gây

viêm màng não mủ. Các chủng thường gặp là: Nesisseria meningitisdis,
liên cầu lợn (Streptococcus suis), phế cầu (Streptococcus pneumoniae),
Heamophilus influenzae, tụ cầu (Staphylococci), E. coli, Klebsiella
sp….
- Viêm màng não do lao
- Viêm màng não do virus: virut quai bị, sởi, Herpes…
- Viêm màng não do ký sinh trùng: nhiều loại ký sinh trùng có thể gây
viêm màng não, song bệnh cảnh thường gặp là kết hợp viêm não –
màng não. Các loại ký sinh trùng thường gặp là: các loại amip,
toxoplasma, giun xoắn…
- Viêm màng não do nấm: Cryptococcus neoformans, Candida sp.
- Viêm màng não do căn nguyên khác, như căn nguyên do thuốc (thuốc
gây mê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, thuốc penicillin….); các
bệnh lý u não, xuất huyết dưới nhện, bệnh não do chì…có biểu hiện
giống viêm màng não.


LUẬN VĂN THẠC SĨ
- Trên thực tế lâm sàng, viêm màng não mủ (do vi khuẩn) và lao màng
não được chú ý nhất.
1.1.3.2 Phân loại theo màu sắc dịch não tủy
- Khi dịch não tủy đục thường là viêm màng não mủ do vi khuẩn. Dịch
não tủy đục, đa số bạch cầu đa nhân, nhiều tế bào thối hóa.
- Khi dịch não tủy trong có thể là viêm màng não do virus, có thể vẫn là
viêm màng não mủ ở giai đoạn sớm mức độ nhẹ (dịch não tủy chưa đục),
nhưng thường gặp là viêm màng não mủ “mất đầu” (là viêm màng não mủ
đã được điều trị phủ đầu bằng kháng sinh và đang phục hồi).
- Khi dịch não tủy có máu, có thể là viêm màng não mủ có xuất huyết
màng não (thường do màng não cầu…), nhưng cần chẩn đoán phân biệt
với xuất huyết dưới nhện do căn nguyên khác hoặc do lỗi kỹ thuật khi

chọc ống sống thắt lưng.
- Khi dịch não tủy màu vàng chanh: có thể là viêm màng não mủ có xuất
huyết, hồng cầu thối hóa hoặc do lao màng não…
1.1.3.3. Phân loại theo loại tế bào chiếm đa số trong dịch não tủy
- Viêm màng não tăng bạch cầu đa nhân (neutrophil – gặp trong viêm
màng não do vi khuẩn)
- Viêm màng não tăng tế bào lympho (gặp trong viêm màng não do lao,
viêm màng não do virus, viêm màng não do vi khuẩn đã điều trị…)
- Viêm màng não tăng tế bào ái toan (eosinophil).
1.1.3.4. Phân loại bệnh theo cơ chế bệnh sinh
- Viêm màng não tiên phát: Thường do N. meningitidis hoặc H.
influenzae xâm nhập trực tiếp vào màng não qua xương sàng.
- Viêm màng não thứ phát:
+ Vi khuẩn từ ổ viêm gần màng não, màng tủy xâm nhập vào, như ổ
viêm tai, viêm xương chũm, viêm xương sọ, viêm xoang, viêm hốc


LUẬN VĂN THẠC SĨ
mắt, viêm cơ dọc theo cột sống…Mầm bệnh thường là H. influenzae,
phế cầu, tụ cầu, liên cầu…xâm nhập vào màng não qua tiếp cận hoặc
qua đường bạch huyết.
+ Vi khuẩn từ một ổ viêm ở xa (như ổ đinh râu, viêm phổi, viêm nội
tâm mạc, nhiễm khuẩn tử cung, nhiễm khuẩn ruột, nhiễm khuẩn tiết
niệu…) gây nhiễm khuẩn huyết và vi khuẩn vượt qua hàng rào mạch
máu – màng não vào màng não. Mầm bệnh ở những trường hợp này
thường là: S. pneumoniae, H. influenzae, tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn
mủ xanh, E. coli, Salmonella…
+ Do vết thương hoặc phẫu thuật vùng sọ não, cột sống…hoặc do thủ
thuật chọc ống sống gây nhiễm khuẩn. Mầm bệnh thường gặp là: tụ
cầu, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh…

1.2 . Tình hình viêm màng não và tỷ lệ tử vong do bệnh gây ra
Viêm màng não là cấp cứu nội khoa cần thiết phải điều trị sớm và tích
cực. Bệnh có tỷ lệ tử vong và di chứng cao [3], [4].
Trên thế giới, khi khơng có các vụ dịch, ước tính khoảng một triệu
trường hợp viêm màng não do vi khuẩn và khoảng 200.000 người chết hàng
năm. Mặc dù đã có kháng sinh đặc hiệu để điều trị viêm màng não nhưng tỷ lệ
tử vong vẫn còn khá cao. Đặc biệt ở các nước phát triển, tỷ lệ tử vong là 319%. Ở các nước đang phát triển là 37- 60%. Và có đến 54% đã được báo cáo
ở những bệnh nhân sống sót bị di chứng điếc, chậm phát triển tâm thần và di
chứng thần kinh [90].
Ở cận Sahara- Châu Phi dịch, được biết đến như “vành đai viêm màng
não”, vào mùa khô tỷ lệ mắc viêm màng não do N. meningitidis từ 10-100
/100.000 người dân. Tại Mỹ, trước đây trung bình 2/100.000 người dân mắc
viêm màng não với tỷ lệ tử vong là 15,7%. Trong những năm gần đây, tỷ lệ
mắc bệnh đã giảm, trung bình 1,38 trường hợp/100.000 người dân nhưng tỷ lệ
tử vong thay đổi không đáng kể 14,3% [63], [90].


LUẬN VĂN THẠC SĨ
Cơ cấu căn nguyên viêm màng não do vi khuẩn thường khác nhau tùy
thuộc vào thời gian và khu vực nghiên cứu cụ thể, hay gặp là S. pneumoniae
chiếm 58%, liên cầu nhóm B chiếm 18,1%, 13,9% N. meningitidis, 6,7% H.
influenzae và 3,4% L. monocytogenes [63]. Bên cạnh đó, tỷ lệ tử vong cao
hay thấp cũng phụ thuộc vào căn nguyên gây bệnh. Tại Bănglades tỷ lệ tử
vong là 10% ở N. meningitidis, 22% ở phế cầu và 24% ở H. influenzae [23],
[42].
Đối với viêm màng não do nấm, Cryptococcus neoformans là căn
nguyên gây bệnh phổ biến nhất. Viêm màng não do Cryptococcus neoformans
là một bệnh nhiễm trùng cơ hội phổ biến ở những người có hội chứng suy
giảm miễn dịch đặc biệt ở Châu Phi và Đông Nam Á. Là nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong ở bệnh nhân nhiễm HIV. Tỷ lệ tử vong viêm màng não do

Cryptococcus neoformans vẫn còn khá cao từ 10-30% ngay cả ở những nước
đang phát triển. Trên 95% các nhiễm nấm Cryptococcus gây tổn thương màng
não và não [21], [80].
Tại Việt Nam, trong thời gian dài viêm màng não do các căn nguyên vi
khuẩn thường gặp là N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae [4]…Song
những năm gần đây căn nguyên gây bệnh đã thay đổi rất đa dạng bao gồm cả
nấm và vi khuẩn là:
 Streptococcus suis
 Streptococcus pneumoniae
 Klebsiella pneumoniae
 Escherichia coli
 Staphylococcus aureus
 Acinetobacter baumannii
 Cryptococcus neoformans
 Pseudomonas earuginosa


LUẬN VĂN THẠC SĨ

1.3. Các loại vi khuẩn và nấm gây viêm màng não thƣờng gặp
1.3.1 Liên cầu lợn (Streptococcus suis - S. suis)
Streptococcus suis thuộc nhóm cầu khuẩn Gram dương, xếp đơi hoặc
xếp chuỗi, khơng di động, đường kính 2 µm. S. suis thuộc liên cầu tan máu α.
Hiện nay, Streptococcus suis được xác định với 35 typ huyết thanh dựa vào
cấu trúc kháng nguyên vỏ từ typ 1 đến typ 34 và typ ½, trong đó typ 2 là phổ
biến nhất và hay gây bệnh trên cả người và lợn.
Streptococcus suis phát triển được trên môi trường giàu chất dinh
dưỡng. Liên cầu phát triển thuận lợi trong khí trường có oxy hoặc có một
phần CO2, nhiệt độ thích hợp là 370C. Trên môi trường thạch máu, liên cầu có
thể gây tan máu α (tan máu khơng hồn tồn, xung quanh khuẩn lạc có vịng

tan máu màu xanh [22].
Khả năng gây bệnh: Liên cầu lợn thường cư trú ở đường hô hấp của lợn
và gây ra các bệnh về đường hô hấp, rối loạn thần kinh cho lợn và một số lồi
gia súc khác (trâu, bị, dê, ngựa...). Đây là một bệnh động vật và thường rất ít
gặp ở người. Người bị nhiễm S. suis, biểu hiện lâm sàng ở người rất đa dạng
nhưng thường gặp nhất là viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết.
Hình 1.2: Hình ảnh tế bào S. suis


LUẬN VĂN THẠC SĨ
Đường lây truyền chính nhưng lại thường ít được quan tâm là qua tiếp
xúc với dịch tiết của lợn nhiễm S. suis tại các vết thương nhỏ trên da; thứ hai
là qua đường tiêu hóa khi ăn thịt lợn chưa nấu chín. Tuy nhiên vẫn chưa xác
định được đường lây thật sự là đường hô hấp hay qua các tổn thương ở niêm
mạc đường tiêu hóa. Đã có ghi nhận một vài trường hợp có thể lây truyền qua
đường hơ hấp. Chưa ghi nhận có sự lây truyền giữa người với người [17].
Trường hợp nhiễm S. suis đầu tiên ở người được mô tả trên thế giới tại
Đan Mạch năm 1968 [79]. Kể từ đó đến nay, nhiễm S. suis đã trở thành một
trong những căn bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, là một trong những vấn đề
đang được quan tâm trên thế giới hiện nay. Tỷ lệ tử vong 3-18% và giảm
thính lực đến 66% [93]. Bệnh xuất hiện thường xuyên tại nhiều nước trên thế
giới, đặc biệt ở những nước chăn nuôi lợn nhiều. Năm 1998-1999, tại Trung
Quốc cũng ghi nhận 2 vụ dịch lớn với 237 trường hợp, tử vong 53 trường
hợp tại tỉnh Giang Tô [34]. Tại Thái Lan, cho đến hết năm 2005 cũng ghi
nhận 47 trường hợp bệnh ở người, tử vong 12 trường hợp [67], [84].
Những năm gần đây các bệnh do S. suis gây ở người được ghi nhận
ngày càng nhiều trên thế giới, nhất là ở các nước Châu Á như Trung Quốc,
Thái Lan, Hồng Kông [67]. Trong một bài báo năm 2007, về tình hình nhiễm
S. suis trên thế giới có 409 trường hợp nhiễm S. suis. Ở thời điểm viết bài báo
này thì con số đã tăng lên > 700 trường hợp và hầu hết xuất hiện ở khu vực

Đông Nam Á [51].
Nhiễm S. suis từ lợn đã được báo cáo trên toàn thế giới, từ Bắc Mỹ (Mỹ
và Canada) đến Nam Mỹ (Brazil), châu Âu (Vương quốc Anh, Hà Lan, Pháp,
Đan Mạch, Na Uy, Tây Ban Nha, và Đức), châu Á (Trung Quốc,Thái Lan,
Việt Nam và Nhật Bản), Australia, và New Zealand [51]
Tại Việt Nam, S. suis được phát hiện năm 1997 nhưng mãi đến năm
2007, S. suis mới trở thành căn nguyên phổ biến.


LUẬN VĂN THẠC SĨ
Theo nghiên cứu tại phía nam nước ta trong vòng 10 năm 11/19966/2005, căn nguyên S. suis gây viêm màng não là tác nhân phổ biến nhất
chiếm tỷ lệ 33,6% (151ca). Trong 151 ca đó, 33,1% bệnh nhân tiếp xúc trực
tiếp với lợn hoặc thịt lợn. Tỷ lệ vong 2,6% [67]. Theo báo cáo khác của viện
lâm sàng nhiệt đới Quốc gia, 50 ca đã được phát hiện năm 2007, trong đó 26
(52%) ca đã bình phục hoàn toàn, 21 (42%) ca để lại di chứng, 3 ca đã tử
vong và giảm thính lực 38% [70].
1.3.2 Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae)
S. pneumoniae được phân lập lần đầu bởi L. Paster ở Pháp năm 1881,
đồng thời với Stenberg, Hoa Kỳ. Mười năm sau đó, người ta thấy nó liên quan
đến những những nhiễm trùng nặng: viêm phổi thùy, viêm màng não, nhiễm
khuẩn huyết, viêm xoang…
S. pneumoniae là những cầu khuẩn Gram dương dạng ngọn nến,
thường xếp đơi, ít khi đứng riêng lẻ, đường kính khoảng 0,5-1,25 µm.
S. pneumoniae bắt Gram dương, không di động, không sinh nha bào, trong
bệnh phẩm hay trong mơi trường nhiều albumin thì có vỏ [2], [14], [22].
Hình 1.3: Hình ảnh tế bào S. pneumoniae

Vi khuẩn này là tác nhân phổ biến gây bệnh viêm phổi nên thường gọi
là phế cầu (Pneumococcus). Trong môi trường lỏng, thường xếp thành chuỗi
ngắn nên được xếp vào chi Streptococcus.

LUẬN VĂN THẠC SĨ
Phế cầu là vi khuẩn hiếu kị khí tùy tiện, thích hợp ở nhiệt độ 37 0C, với
khí trường 5-10% CO2. Vi khuẩn mọc dễ dàng trong các môi trường giàu chất
dinh dưỡng. Trên môi trường thạch máu khuẩn lạc trịn, lồi, bóng, xung quanh
có vịng tan máu α. Trên môi trường nghèo dinh dưỡng, phế cầu kém phát
triển, khuẩn lạc khơ, xù xì. Những khuẩn lạc có vỏ thường lớn, hơi nhày và có
màu xám nhẹ. Có thể có dạng trung gian M
Bốn tính chất quan trọng để xác định phế cầu là:
+ Catalase (-)
+ Optochin (+)
+ Tan máu α
+ Bị ly giải bởi muối mật
Khả năng gây bệnh: S. pneumoniae là thành viên của hệ vi khuẩn bình
thường, thường gặp ở đường hơ hấp trên. Thường gặp phế cầu ở vùng tỵ hầu
của người lành với tỷ lệ khá cao (khoảng 40-70%). Phế cầu gây bệnh viêm
đường hô hấp trên. Căn nguyên vi khuẩn gây rất nhiều bệnh: viêm tai, viêm
xoang, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết [22], [32]…
Vai trò gây viêm màng não của S. pneumoniae được Neeter phát hiện
vào năm 1909 khi quan sát thấy ở 1 số bệnh nhân có triệu chứng viêm phổi
nặng. Vi khuẩn này là nguyên nhân chính gây viêm màng não trẻ em dưới 5
tuổi ở Mỹ [66].
Theo Bradbury (1984), vi khuẩn xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương
nhờ hàng rào máu não [35] hoặc do nhiễm khuẩn huyết hoặc hàng rào dịch
não tủy từ các mô bị tổn thương. Phế cầu gây bệnh chủ yếu do vỏ của nó. Vỏ
phế cầu có tác dụng bão hịa opsonin hóa, làm vơ hiệu hóa tác dụng của IgG
và bổ thể. Do vậy khả năng thực bào giảm xuống và phế cầu vẫn tồn tại để
gây bệnh. Một báo cáo cho rằng hàng rào máu não tổn thương do độc tố
pneumolysin sản xuất bởi S. pneumoniae [50].

LUẬN VĂN THẠC SĨ
Hàng năm, có hàng ngàn trường hợp viêm màng não do phế cầu khuẩn
ở Mỹ và một triệu trường hợp trên toàn thế giới, tỷ lệ tử vong thay đổi từ 30
đến 80%, tùy thuộc vào độ tuổi và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân [73].
Theo báo cáo của một số nhà nghiên cứu tại Lazio - Italy trong 5 năm 20012005, có tới 89% viêm màng não do căn nguyên vi khuẩn từ phế cầu. Ngoài
ra, bảy triệu trường hợp viêm tai giữa cũng do căn nguyên vi khuẩn này gây
bệnh mỗi năm [69]. Tại Nhật Bản, theo nghiên cứu của Hiroshi Sakata và
cộng sự, từ tháng 4/2004 đến tháng 1/2007, căn nguyên Streptococuss
pneumoniae gây viêm màng não chiếm 49% tương đương 35 ca trong tổng số
464 ca trong thời gian nghiên cứu [52].
Ở Việt Nam, trước đây viêm màng não do phế cầu cũng là căn nguyên
phổ biến, những năm gần đây căn nguyên này đã giảm đi đáng kể. Tại viện
lâm sàng nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1996-2005 viêm màng não
do căn nguyên phế cầu chiếm 11,1% đứng thứ hai sau căn nguyên S. suis
[67].
1.3.3 Klebsiella pneumoniae
Klebsiella là chi quan trọng của họ vi khuẩn đường ruột, được đặt tên
theo nhà vi khuẩn học người Đức, Edwin Klebs (1834-1913). Klebsiella
pneumoniae là đại diện điển hình nhất của chi.
Klebsiella pneumoniae là loài vi khuẩn phân bố rộng rãi trong thiên
nhiên, là căn nguyên của nhiều bệnh nhiễm khuẩn, viêm phổi, nhiễm khuẩn
huyết, viêm màng não, nhiễm khuẩn tiết niệu nhưng hay gặp ở đường hô hấp,
bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được điều trị
sớm. Viêm màng não do Klebsiella pneumoniae là biến chứng của viêm tai
giữa, viêm phế quản…
Klebsiella pneumoniae là trực khuẩn Gram âm, thường đứng thành
đơi, kích thước trung bình 0,3-1µm x0,6-6 µm. Khơng có lơng, khơng di động
[2], [22].

LUẬN VĂN THẠC SĨ
Klebsiella lên men nhiều loại đường, thường sinh hơi, oxidase (-),
catalase (+), citrate (+), VP và indol có thể (+) hoặc (-), urease (+), H2S (-)
Khả năng gây bệnh: Klebsiella có trong hệ vi khuẩn bình thường của
ruột người trưởng thành, với số lượng nhỏ (dưới 10 2 vi khuẩn/1gram phân),
có thể gặp ở đường hơ hấp trên của người.
Klebsiella chủ yếu gây bệnh cơ hội, ở cộng đồng hoặc trong bệnh viện.
Là một trong những căn nguyên gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp.
Hầu hết các cơ quan đều có thể bị nhiễm trùng do Klebsiella. Nó có khả
năng gây nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm tai giữa, viêm xoang,
apsxe gan…
Tại Đài Loan, Klebsiella pneumoniae là căn nguyên gây viêm màng
não phổ biến nhất 25,5% (42/165 ca). Theo một cáo khác tại Hàn Quốc, phổ
biến nhất lại là phế cầu, Klebsiella pneumoniae chỉ chiếm 7,7% [79], [92].
Tại Việt Nam, Klebsiella pneumoniae là căn nguyên gây viêm màng não
chủ yếu ở trẻ em, đặc biệt ở lứa tuổi sơ sinh. Cùng E. coli, Proteus,
Pseudomonas và một số vi khuẩn Gram âm khác, Klebsiella gây bệnh nặng ở
trẻ sơ sinh [22].
1.3.4 E. coli
Escherichia coli được phát hiện lần đầu tiên vào năm 1885. E. coli được
chọn là lồi điển hình của chi Escherichia [2], [22].
Hình 1.4: Hình ảnh tế bào E. coli


LUẬN VĂN THẠC SĨ
E. coli là trực khuẩn Gram âm, kích thước trung bình từ 2-3 x 0,5µm.
Rất ít chủng E. coli có vỏ, nhưng hầu hết có lơng và có khả năng di động.
E. coli là lồi phát triển dễ dàng trên các mơi trường ni cấy, một số

có thể phát triển trên môi trường nghèo dinh dưỡng. Trong điều kiện thích
hợp E. coli phát triển rất nhanh, thời gian thế hệ chỉ khoảng 20-30 phút. Cấy
vào môi trường lỏng (canh thang) sau 3 – 4 giờ đã làm đục nhẹ môi trường,
sau 24giờ làm đục đều, sau 2 ngày trên mặt mơi trường có váng mỏng. Những
ngày sau dưới đáy có thể thấy cặn.
E. coli có khả năng lên men nhiều loại đường và có sinh hơi. Hầu hết
đều lên men lactose và sinh hơi trừ E. coli trơ (trong đó có EIEC) khơng hoặc
lên men chậm. E. coli có khả năng sinh Indol, khơng sinh H2S. Khơng sử
dụng được nguồn carbon của citrate trong môi trường simmons có
decarboxylase. Vì vậy, có khả năng khử carboxyl của lysin, orthinin, arginin
và acid glutamic. Thử nghiệm Voges-Prokauer (VP) sau 24h âm tính, sau 48h
có thể dương tính. Thử nghiêm này nhằm xác định sản phẩm chuyển hóa cuối
cùng là acetyl methyl carbinol, bằng thuốc thử KOH 40% (nếu có màu hồng
VP (+), nếu khơng có màu hồng VP (-).
Dựa vào tính chất gây bệnh E. coli có khả năng gây bệnh ở người được
chia thành 2 nhóm
+ Thứ nhất là E. coli gây bệnh đường ruột được biết đến bao gồm:
EPEC (Enterophathogenic E. coli): E. coli gây bệnh đường ruột
ETEC (Enterotoxigenic E. coli): E. coli sinh độc tố ruột
EIEC (Enterotoinvasive E. coli): E. coli xâm nhập ruột
EAEC (Enteroahenrent E. coli): E. coli ngưng tập ruột
DAEC (Diffusely adherent E. coli): E. coli bám dính phân tán
EHEC (Enterohaemorrhagic E. coli): E. coli gây xuất huyết ruột
+ Thứ hai là nhóm gây bệnh ngoài đường ruột
MAEC (Meningitis – associated E. coli): E. coli gây viêm màng não


LUẬN VĂN THẠC SĨ
UPEC (Uropathogenic E. coli): E. coli gây nhiễm khuẩn đường tiết
niệu

E. coli chiếm tỷ lệ khoảng 80% vi hệ bình thường của đường tiêu hóa.
Tuy nhiên lại là vi khuẩn gây bệnh quan trọng, nó đứng đầu trong các vi
khuẩn gây bệnh như ỉa chảy, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật, nhiễm
khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não.
Trong viêm màng não, E. coli là một trong những căn nguyên gây bệnh
nghiêm trọng. Sự tiến triển của bệnh rất đa dạng và phức tạp. Giai đoạn đầu vi
khuẩn tấn công vào các mao mạch, sau khi đã đạt mật độ tương đối lớn vi
khuẩn tấn công vào hàng rào máu não và xâm nhập vào hệ thống thần kinh
trung ương. Bệnh thường được thông báo ở trẻ nhỏ, với tỷ lệ tử vong khá cao
5-40%, là vấn đề nghiêm trọng trong vài thập kỷ qua [83], [88].
1.3.5 Staphylococcus aureus
Tụ cầu vàng là những cầu khuẩn Gram dương xếp đám như chùm nho,
có đường kính khoảng 0,8-10 µm, khơng có lơng, khơng sinh nha bào, thường
khơng có vỏ [2], [22], [43].
Tụ cầu vàng rất dễ nuôi cấy. Trên môi trường thạch thường, khuẩn lạc
dạng S. Sau 24h ở 370C, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh. Trên mơi
trường thạch máu, tụ cầu phát triển nhanh, tạo tan máu hồn tồn. Tụ cầu, có
thể phát triển được ở cả điều kiện hiếu và kỵ khí.
Tụ cầu vàng có hệ thống enzym phong phú, những enzym được dùng
trong chẩn đoán là:
+ Coagulase có khả năng làm đơng huyết tương người và động vật khi
đã được chống đông. Đây là tiêu chuẩn quan trọng để phân biệt tụ cầu vàng
với các tụ cầu khác.
+ Catalase (+). Catalase có ở tất cả các tụ cầu mà khơng có ở liên cầu.
+ Deoxyribonuclease là enzym phân giải ADN.
+ Phosphatase