LUẬN văn CHUYÊN KHOA 1 dược học FULL (DL và DLS) khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội b BVĐK thái bình

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
(COPD) TẠI KHOA NỘI B BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
THÁI BÌNH NĂM 2010

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2013


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
(COPD) TẠI KHOA NỘI B BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
THÁI BÌNH NĂM 2010
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

MãSố : CK 62.73.05.05
Chuyên ngành : Dược lâm sàng
Người hướng dẫn :
Nơi thực hiện đề tài : - ĐH Dược Hà Nội
- BVĐK tỉnh Thái Bình
HÀ NỘI - 2013


Đặt vấn đề

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary
Disease) là một danh từ dùng để chỉ một nhóm bệnh lý đường hơ hấp có đặc
tính chung là sự tắc nghẽn đường thở khơng hồi phục hồn tồn. Đây là một
nhóm bệnh hơ hấp thường gặp trên thế giới cũng như ở nước ta [12], [11],
[39], [79].
Năm 1990, nghiên cứu về tình hình bệnh tật tồn cầu của Tổ chức Y tế
thế giới (WHO) ước tính tỷ lệ mắc COPD trên toàn thế giới là 9,33/1000 dân
đối với nam và 7,33/1000 dân đối với nữ [48].Năm 2008 ước tớnh trên tồn
thế giới có khoảng 600 triệu người mắc bệnh [34].
ở Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2005) tỷ lệ mắc COPD
trong dân cư thành phố Hà Nội chung cho cả hai giới là 2% (nam: 3,4% và
nữ: 0,7%) [2]. Tỷ lệ mắc COPD ở những người trên 40 tuổi ở thành phố Hải
Phòng là 5,65% (nam: 7,91% và nữ: 3,63%) [57]. Trong một nghiên cứu tại
thành phố Bắc Giang về tỷ lệ mắc COPD ở những người trên 40 tuổi là 2,3%
(nam: 3,0% và nữ: 1,7%) [1].
COPD là bệnh thường kéo dài, xen kẽ giữa những giai đoạn ổn định là
các
đợt cấp có thể đe doạ tính mạng người bệnh [17], [29]. Một đợt cấp được xem
như là một biến cố trong diễn biến tự nhiên của bệnh, nó được thể hiện đặc
trưng qua các triệu chứng tăng khó thở, ho và/hoặc khạc đờm vượt khỏi giới
hạn bình thường gây ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sống cũng như có thể đe doạ
đến tính mạng của bệnh nhân.
Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam phác đồ chủ yếu để điều trị
đợt cấp COPD bao gồm : thuốc giãn phế quản, kháng sinh, glucocorticoid .

3


Trong đó để điều trị cũng như đề phịng bội nhiễm (rất hay xảy ra ở
bệnh nhân COPD) các thầy thuốc thường phải sử dụng kháng sinh.

Sử dụng kháng sinh trong điều trị COPD góp phần rất lớn cải thiện tình
trạng bệnh tật của bệnh nhân cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống của họ,
tuy nhiên việc sử dụng thuốc nói chung và sử dụng kháng sinh nói riêng là đặc
thù của từng cơ sở khám chữa bệnh .
Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình là một bệnh viện tuyến tỉnh được công
nhận hạng 1, phục vụ khám chữa bệnh và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân với số
lượng bệnh nhân trung bình khoảng 1000 bệnh nhân hàng tháng trong đó có rất
nhiều bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được điều trị chủ yếu tại
khoa Nội B của bệnh viện. Hiện chưa có nghiên cứu nào được thực hiện nhằm
đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD tại bệnh viện.
Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài : "Khảo sát tình hình sử
dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(COPD) tại khoa Nội B - Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2010" với
mục tiêu :
1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân đợt cấp COPD được điều trị tại khoa Nội
B bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình vào năm 2010
2.Khảo sát và phân tích lựa chọn kháng sinh trong điều trị đợt cấp
COPD
trong mẫu nghiên cứu.
Kết quả thu được hy vọng giúp đề xuất các giải pháp góp phần tăng
cường sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị đợt cấp COPD tại bệnh viện.

4


Chương 1
Tổng quan
1.1. Một số đặc điểm về COPD

1.1.1. Sơ lược lịch sử

Sự hiểu biết về COPD đã bắt đầu từ hơn 200 năm trước đây nhưng đến
tận những năm cuối thế kỷ XX thì nghiên cứu về COPD mới thực sự phát
triển.
Năm 1966, Burows đã lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ COPD để thống nhất
giữa thuật ngữ viêm phế quản mạn hay được dùng ở châu Âu và thuật ngữ khí
phế thũng được dùng chủ yếu ở Hoa Kỳ [64].
Từ năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức thay thế cho các tên gọi
khác về bệnh và áp dụng trên tồn thế giới, nó được dùng trong phân loại
bệnh tật quốc tế lần thứ 9 và lần thứ 10 [78].
Năm 1995, năm đánh dấu bước ngoặt khi hội lồng ngực Mỹ (ATS), hội hô
hấp Châu Âu (ERS) và các hội lồng ngực khác đồng loạt đưa ra các hướng dẫn
về chẩn
đoán và điều trị COPD.
Năm 1998, WHO và NHLBI đề ra sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (GOLD) và đưa ra khuyến cáo về chẩn đốn, điều trị và phịng
COPD. Hàng năm GOLD đều đưa ra bản cập nhật về chẩn đoán và điều trị
bệnh [40].
1.1.2. Định nghĩa
- Theo GOLD 2006 [39ƯCOPD là tình trạng bệnh lý có đặc trưng bằng
hạn chế lưu thơng khí, sự hạn chế này là hồi phục khơng hồn tồn. Sự hạn
chế lưu lượng khí này tiến triển từ từ và có liên quan đến phản ứng viêm bất
thường của phổi - phế quản đối với các khí hay phân tử độc hại. Không xếp
vào COPD những trường hợp khơng có rối loạn thơng khí tắc nghẽn.


- Theo ATS/ERS (2005): “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể
phịng và điều trị, được đặc trưng bởi sự hạn chế thơng khí hồi phục khơng
hồn tồn. Sự hạn chế này thường xuyên tiến triển và có liên quan đến đáp
ứng viêm bất thường của phổi với các phần tử độc hoặc các chất khí, mà
nguyên nhân chủ yếu là do hút thuốc lá” [25].

Hội lồng ngực Mỹ còn đưa ra giản đồ Venn để diễn tả mối liên quan giữa
các bệnh của đường thở trong việc hình thành những thể bệnh COPD
[53Error! Reference source not found.], [76].
Viêm phế quản mạn

khí phế thũng
2

1

COPD

5
3

6

8

4
7
10

9

Tắc nghẽn
lưu lượng
khí thở

Hen phế quản

Hình 1.1. Giản đồ Venn
Chú thích
+ 3,4,5,6,7,8 là vùng có tắc nghẽn không hồi phục là vùng COPD.
+ 9: Tắc nghẽn lưu lượng khí thở hồi phục (hen phế quản) do không
phải là COPD.


+ 1,2,: VPQM và KPT khơng có tắc nghẽn lưu lượng khí thở nên khơng
gọi là COPD.
+ 10: Các bệnh tắc nghẽn lưu lượng khí thở do nguyên nhân xơ hố kén,
hoặc viêm phế quản bít tắc khơng phải là COPD.
1.1.3. Dịch tễ học
Theo WHO năm 1990 tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ tương ứng trong
1000 dân là: 9,33 ở nam và 7,33 ở nữ [48]. Tỷ lệ gây tử vong do COPD năm
1990 đứng thứ 6, hiên nay đứng thứ 4 và dự kiến đến năm 2020 đứng thứ 3
trong 10 bệnh chính gây tử vong trên tồn thế giới. Hàng năm có khoảng 3
triệu người chết do COPD [40].
Năm 2000, Mỹ thơng báo ước tính 10 triệu người lớn có triệu chứng
lâm sàng của COPD nhưng có khoảng 24 triệu người có bằng chứng về tắc
nghẽn
đường thở [53]. Năm 2002 ước tính chi phí cho COPD ở Mỹ là 32,1 tỷ USD
trong đó 18 tỷ USD cho chi phí điều trị trực tiếp và 14,1 tỷ USD cho chi phí
gián tiếp [56].
ở Trung Quốc năm 1990 thông báo số người COPD cao hơn hẳn
các nước cùng khu vực với tỷ lệ trong 1000 dân là 26,20 với nam giới và
23,70 với nữ giới. Tỷ lệ mắc COPD của 12 nước châu á Thái Bình Dương
với người trên 30 tuổi là 6,3%: thay đổi từ 3,5% ở Hồng Kông và Sigapore,
đến 6,7% ở Việt Nam [74.].
ở nước ta mới thực hiện các nghiên cứu về dịch tễ học COPD trên
từng khu vực nhất định nhưng tỷ lệ mắc COPD chung cho cả hai giới ở

người trên 40 tuổi là khoảng 2 – 5 % [1], [2], [9], [57].
ở Việt Nam, người ta ước tính số tiền mà chính phủ phải chi trả cho
COPD bao gồm cả chi phi khám, điều trị và số ngày công bị mất vào khoảng
6000-9000 tỷ đồng tương đương với tổng thu khập của tồn ngành cơng
nghiệp thuốc lá thu được mỗi năm [17].


1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
- Các yếu tố liên quan đến mơi trường: khói thuốc là yếu tố nguy cơ
quan trọng nhất gây COPD. Có tới 80-90% những người mắc COPD có hút
thuốc lá [41]. Trong khi đó chỉ có khoảng 15% người hút thuốc dẫn tới
COPD.
Trong một nghiên cứu của Bohodana trên 598 người trước cai thuốc
được
đo phế dung kế cho thấy 493 (82,4%) người có chỉ số FEV1 bình thường,
105 bệnh nhân (17,6 %) tắc nghẽn đường thở (FEV1 < 80% trị số lý
thuyết) [31].
- Yếu tố thuộc về người bệnh bao gồm: yếu tố nguy cơ về gen, yếu
tố dinh dưỡng và nhiễm trùng đường hô hấp.
Yếu tố nguy cơ về gen: là sự thiếu hụt yếu tố alpha-1 antitrysin gây tăng
sản xuất các protease gây tiêu huỷ protein ở nhu mô phổi, đây là bệnh có tính
chất di truyền.
Thiếu men alpha-1 antitrysin nặng sẽ gây KPT toàn tiểu thuỳ ở
người trẻ tuy nhiên tỷ lệ này rất thấp (chiếm 1-3% số trường hợp COPD).
Bệnh sẽ nặng hơn ở người hút thuốc [37].
- Tình hình kinh tế xã hội thấp cũng là yếu tố nguy cơ của COPD.
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của COPD rất phức tạp, hiện nay có một số giả thuyết
như sau:
- Tăng đáp ứng viêm của đường thở: COPD đặc trưng bởi viêm mạn

tính tồn bộ đường dẫn khí, nhu mô phổi và mạch máu phổi. Tập trung các tế
bào viêm đặc biệt là tế bào bạch cầu lympho (nổi trội là CD8) và bạch cầu đa
nhân trung tính ở niêm mạc đường thở. Các tế bào viêm hoạt hố giải phóng
nhiều


chất trung gian hoá học gồm: Leucotrien B4 (LTB4), Interleukin 8 (IL-8), yếu
tố hoại tử u alpha (TNF-ỏ) có khả năng phá huỷ cấu trúc nhu mơ phổi hoặc
duy trì tình trạng viêm bạch cầu đa nhân trung tính.


- Mất cân bằng giữa protease và kháng protease là cơ chế bệnh sinh quan
trọng nhất làm phát triển khí phế thũng và mất đàn hồi phổi không hồi phục.
Trong COPD cân bằng nghiêng về hướng tăng ly giải protein hoặc do tăng
protease hoặc do giảm kháng protease [56].
- Mất cân bằng oxy hoá và chống oxy hoá: Các dấu ấn kích hoạt oxy
hố (Hydrogen peroxid, 8-isoprestane) tăng trong bề mặt biểu mô đường hô
hấp, trong đờm và trong máu của bệnh nhân COPD.
Kích hoạt oxy hố có một số hậu quả xấu ở phổi bao gồm kích hoạt các
yếu tố gây viêm, bất hoạt kháng proteinase, kích thích tiết đờm [38].
Các cơ chế trên tương tác với nhau gây ra COPD thơng qua sơ đồ
Khói thuốc
ú tố chủ thể
Các chất chống oxy
hố

Đáp ứng viêm
của
đường thở

Kháng proteinases

Proteinase
Stress oxy ho¸
Cơ chế sửa chữa
BÖnh lý COPD

Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của COPD theo GOLD 2006
1.1.6. Sinh bệnh học
COPD dẫn tới những hậu quả sau [7], [11], [23], [37]:
- Tắc nghẽn đường dẫn khí trong COPD


+ Sự huỷ hoại nhu mô phổi gây ra tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm lưu
lượng luồng khí thở ra gắng sức qua hai cơ chế: làm giảm sức kéo căng trịn
đường dẫn khí của nhu mơ phổi và làm giảm lực đàn hồi phổi.
+ Sự biến đổi của đường dẫn khí: bao gồm các hiện tượng viêm mạn
tính, đường kính của đường dẫn khí bị thu hẹp do viêm.
- Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp trong COPD: do các biến
đổi bất lợi về mặt cơ học, trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữ một
mức thơng khí phế nang cần thiết.
- Các bất thường cơ hô hấp ở bệnh nhân COPD: do tăng lượng khí hít
vào, tăng kích thích cơ hơ hấp từ trung ương, lồng ngực căng phồng cùng với
các yếu tố chuyển hố bất lợi làm cơ hơ hấp hoạt động khơng tốt đưa đến tình
trạng mệt cơ, nhất là cơ hồnh.
- Bất thường giữa thơng khí và tưới máu (bất thường VA/Q):
dùng phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân COPD có cả shunt
mao mạch do nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm) và lẫn khoảng chết phế
nang do khí phế thũng (VA/Q tăng).
- Tăng tiết đờm: tăng tiết đờm, kết quả của ho tăng tiết mạn tính, một

đặc trưng của viêm phế quản mạn và không liên quan quan trọng với hạn chế
đường thở. Sự tăng tiết đờm do tăng số lượng tế bào có chân và phì đại các
tuyến dưới niêm mạc đáp ứng của đường thở với khói thuốc và tác nhân độc.
Nhiều chất hố ứng động và protease kích thích tăng tiết đờm thơng qua kích
hoạt các cảm thụ quan của yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGFR: Epidermal
growth factor).
- Tăng áp động mạch phổi: tăng áp động mạch phổi nhẹ đến vừa có thể
xuất hiện muộn trong tiến triển của COPD do co thắt các động mạch phổi nhỏ
kết quả cuối cùng là thay đổi cấu trúc của chúng.


- Ảnh hưởng toàn thân: trong COPD tăng các đặc trưng có tính chất hệ
thống đặc biệt ở những bệnh nhân nặng, nó có sự ảnh hưởng chủ yếu đến khả
năng sinh tồn và các biến chứng của bệnh.

1.1.7. Cơ chế bảo vệ của phổi
1.1.7.1. Cơ chế bảo vệ phổi của người bình thường
Mặc dù có nhiều loại vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp trên (mỗi ml
nước bọt có khoảng 105 vi khuẩn các loại) và phổi hít phải vi khuẩn từ khơng
khí, nhưng các tác giả đều khẳng định đường hô hấp dưới nắp thanh môn
của người khoẻ mạnh là vô khuẩn.
Nhiều tác giả nghiên cứu về cơ chế bảo vệ của phổi đều kết luận rằng
phổi chống lại tác nhân gây bệnh bằng các cơ chế: cơ học, dịch thể và tế bào.
Các cơ chế này tác động trên suốt chiều dài đường thở [22]:
- Tại tầng khí phế quản
+ Cơ chế cơ học: đào thải các chất tiết và dị vật đường thở chủ yếu nhờ
hai phương tiện cơ bản là thảm nhày nhung mao và phản xạ ho. Cấu trúc
nhung mao và chất nhầy coi như coi như một tấm thảm nhày lăn đưa các dị
vật nhỏ, vi khuẩn lên hầu họng và nhờ ho đẩy chúng ra ngồi hoặc có thể nuốt
vào đường tiêu hoá.

+ Cơ chế dịch thể:
* Các Ig: IgA tiết là globulin miễn dịch chính trong các chất tiết đường
thở đặc biệt là đường thở lớn. IgA tiết có khả năng ngăn vi khuẩn hoặc virus
bám vào đường thở, hoạt hoá bổ thể hoặc tác dụng opsonin hoá, tăng cường
khả năng thực bào, kích thích q trình sinh tổng hợp IgG. Ngồi IgA tiết cịn
có các globulin miễn dịch như IgG, IgM có vai trị quan trọng trong cơ chế


bảo vệ của phổi. IgG có khả năng opsonin hố và hoạt hoá bổ thể, IgM là một
globulin miễn dịch tác định bổ thể tốt nhất.
* Các protein ở phổi có chức năng ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn
và kích thích huy động tế bào viêm. Các protein này gồm: transferin,
lactoferin, lysozyme, các globulin miễn dịch, các bổ thể C4, C1q, C3a và C3b.
* Các chất trung gian hố học viêm có tác dụng hoạt hố tế bào
viêm như các cytokin như là interleukin và interfeon, yếu tố hoại tử u và các
yếu tố hoá ứng động.
* Dưới tác dụng của một số chất nhất là hoá ứng động tế bào, các tế bào
được huy động tới phổi cùng với các tế bào tại chỗ có vai trị bảo vệ đường
thở. Các tế bào bảo vệ đường thở bao gồm: tế bào biểu mô phế quản và tế bào
làm nhiệm vụ thực bào (đại thực bào phế nang, bạch cầu đa nhân trung tính và
bạch cầu đơn nhân, bạch cầu lympho T - B).
- Khu vực phế nang: các hạt nhỏ (vi khuẩn, bụi ...) đường kính dưới 2,5
àm
thường lắng đọng đáng kể ở phế nang (chiếm khoản 50% số lượng hạt hít phải).
Q trình thanh thải của phế nang chia ra như sau:
+ Loại không hấp thụ: vận chuyển các hạt từ phế nang tới đường thở có
thảm nhày nhung mao nhờ chất diện hoạt hoặc đại thực bào. Chỉ một lượng
nhỏ các hạt được thanh thải theo cơ chế này.
+ Loại hấp thụ: làm chết tế bào sau đó được chuyển tới khoảng kẽ và bị
thực bào. Một số các vi khuẩn không bị tiêu diệt vẫn nằm trong các đại thực

bào chúng có thể di chuyển tới vùng có nhung mao, nhờ hệ thống này đẩy ra
ngoài hoặc theo mạch lympho tới các hạch khu vực và bị thực bào.
Ngồi ra chất surfactant có tác dụng làm ổn định phế nang, duy trì tình
trạng mở của đường thở nhỏ và làm phương tiện vận chuyển các hạt nhỏ từ bề
mặt phế nang chuyển tới đường thở nhỏ.


1.1.7.2. Cơ chế bảo vệ của phổi ở bệnh nhân COPD
Bệnh nhân COPD dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp dưới là do sự suy giảm sức
đề kháng của phổi [11], [29]
- Rối loạn thảm nhày nhung mao: các tác giả đều cho rằng hút thuốc lá
có vai trị chính gây rối loạn chức năng thảm nhày nhung mao.
Tổn thương viêm phế quản cũng làm cho đường thở bị bội nhiễm
thường xuyên. Cũng chính do độc tính của vi khuẩn bội nhiễm, đặc biệt là
trực khuẩn mủ xanh làm rối loạn chức năng của biểu mô phế quản làm giảm
chức năng bảo vệ của chúng và gây tổn thương tế bào.
- Do tăng tiết nhầy quá mức: tăng sản phì đại các tuyến chế nhày và các
tế bào đài làm tăng số lượng dịch nhầy.
Thay đổi đặc tính của nhày: tăng độ quánh, giảm độ chun giãn, phối hợp
với những bất thường về bài tiết và đào thải chất nhầy của thảm nhày nhung
mao gây ùn tắc và tạo các nút nhầy trong phế quản. Do tăng tiết nhầy và làm
thay đổi
đặc tính của nhầy tạo mơi trường thuận lợi cho vi khuẩn tồn tại và phát triển.
- Cơ chế bảo vệ dịnh thể và tế bào bị giảm hiệu lực: do bị nhiễm độc
khói thuốc lá và thay đổi các đặc tính của dịch nhầy phế quản cịn làm cho các
đại thực bào phế nang khơng cịn khả năng di động và thực bào. ở những
người hút thuốc và COPD thấy chức năng của các tế bào đơn nhân giảm rõ rệt,
điều đó giải thích tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên ở những bệnh nhân này.
Đợt ổn định COPD có các vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp dưới mà
có thể là một kích thích quan trọng đáp ứng viêm của đường thở và bởi vậy

thúc
đẩy đợt cấp xảy ra.
1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD

1.2.1. Chẩn đoán COPD
 Theo khuyến cáo của GOLD 2007 [42]


Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi có ít nhất một
trong các chỉ điểm sau:
- Khó thở với đặc điểm:
+ Tiến triển (nặng dần theo thời gian).
+ Khó thở tăng lên khi vận động.
+ Liên tục (xuất hiện hàng ngày).
+ Khó thở Được bệnh nhân mô tả “phải gắng sức để thở”, “thở nặng”,
“thiếu khơng khí” hoặc “thở hổn hển”.
- Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan.
- Khạc đờm mạn tính: bất cứ bệnh nhân nào có khạc đờm mạn tính đều
có thể chỉ điểm COPD.
- Tiền sử: tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt là khói thuốc
lá, bụi và hóa chất cơng nghiệp, khói bếp.
Để khẳng định chẩn đốn phải dựa vào kết quả đo thơng khí, tốt nhất
bằng phế dung kế thấy có tắc nghẽn lưu lượng thở hồi phục khơng hoàn toàn
(FEV1/FVC < 70%). Test HPPQ là một chỉ định bắt buộc ngồi việc định
danh kiểu tắc nghẽn cịn giúp chẩn đoán phân biệt với hen phế quản.
Chẩn đoán xác định COPD khi:
- FEV1/VC < 70% và/hoặc FEV1/FVC < 70%.
- Sau test HPPQ: FEV1/VC < 70% và/hoặc FEV1/FVC < 70%.
- Có hoặc khơng triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính.
1.2.2. Phân loại giai đoạn COPD

Theo GOLD 2006, COPD được chia làm 4 giai đoạn [39]:
- Giai đoạn I (nhẹ):
+ FEV1/VC < 70%.
+ FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết (TSLT).
+ Có hoặc khơng có triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính.


- Giai đoạn II (vừa):
+ FEV1/VC < 70%.
+ 50% ≤ FEV1 < 80% TSLT.
+ Thường có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở).

- Giai đoạn III (nặng):
+ FEV1/VC < 70%.
+ 30% ≤ FEV1 < 50% TSLT.
+ Khó thở xuất hiện tăng dần và tái phát đợt cấp làm ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống.
- Giai đoạn IV (rất nặng):
+ FEV1/VC < 70%.
+ FEV1 < 30% TSLT hoặc FEV1 < 50% TSLT nhưng kèm theo biến
chứng suy hô hấp mạn (PaO2 < 60 mmHg).
+ Chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng nặng nề, các đợt cấp có thể đe
doạ tử vong.
1.3. Đợt cấp COPD

1.3.1. Định nghĩa
Đến nay chưa có sự thống nhất trên tồn thế giới về định nghĩa đợt cấp
của COPD.
- Theo GOLD 2006 [41]: “Đợt cấp của COPD là một sự kiện trong
diễn biến tự nhiên của bệnh được đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ

bản ho, khó thở và khạc đờm ngồi những diễn biến hàng ngày, khởi phát cấp
tính và địi hỏi thay đổi trị liệu thường quy đối với bệnh nhân”.


- Theo ATS/ERS 2005: “Đợt cấp COPD là một sự thay đổi cấp tính các
triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng
ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu thường quy đối với bệnh nhân”.

1.3.2. Các nguyên nhân
Trong đợt cấp của COPD, phần lớn là do yếu tố nhiễm trùng (vi khuẩn,
vi rút), tuy nhiên, cũng có đến 1/3 trường hợp khơng xác định được nguyên
nhân nhiễm trùng. Có thể nguyên nhân của các trường hợp này là do yếu tố
môi trường hoặc thứ phát sau các bệnh khác như viêm phổi, suy tim, chấn
thương, sau phẫu thuật [46].
Theo Celli B.R và cộng sự (2007) thì nguyên nhân nhiễm trùng trong
đợt cấp COPD gồm: vi khuẩn (30%), virus (23%), vi khuẩn và virus (29%) và
các nguyên nhân khác (20%) [33].
1.3.2.1. Nguyên nhân tiên phát
- Nhiễm trùng ở phổi:
+ Nhiễm virus: ước tính 30% nguyên nhân đợt cấp là do virus gây ra,
các chủng virus thường gặp là: Rhino virus, virus cúm [73].
Trong một nghiên cứu ở Hồng Kông (2007) về vius từ 262 mẫu dịch hút
mũi họng của 196 bệnh nhân đợt cấp COPD sau đó đựơc làm PCR và phân
lập virus cho thấy 58 mẫu xét nghiệm (22,1%) có kết quả PCR dương tính
gồm : virus cúm (A,B) chiếm 10%, Conovirus 4,6%, Rhino virus 3,1% và các
virus khác là 2,3% [49].
+ Nhiễm vi khuẩn: Nhiễm trùng là nguyên nhân chính và có ý nghĩa quan
trọng nhất trong các đợt cấp của bệnh. Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn trong đợt cấp
COPD chiếm 50 - 70%, các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất S.
pneumoniae,

M. catarrhalis, H. influenzae, ngồi ra có thể gặp các loại vi khuẩn gram âm
(Enterobacteriaceae), trực khuẩn mủ xanh [43], [45] , [47].
Nghiên cứu tại bệnh viện Đại học quốc tế Đài Loan của Lin SH và CS
trên 494 bệnh nhân đợt cấp COPD từ năm 1/2000 đến 12/2004 có 328 bệnh
nhân có nhiễm vi khuẩn (66,4%) gồm : K.pneumoniae (19,6%), P.aeruginosa
(16,8%), H.influenzae (7,5%), A.baumannii (6,9%), E.species (6,1%),
S. aureus (6,1%) và S.pneumoniae (2,4%) [51].
+ Nhiễm nấm: thường hiếm gặp.
Trong một nghiên cứu của Pant S, Walter E.H và cộng sự trên 24 bệnh
nhân đợt cấp COPD được điều trị bằng corticoid thì có 6 trường hợp (25,1 %)
có liên quan đến vi khuẩn, 6 trường hợp có liên quan đến virus (25,1 %) và chỉ
có 1 trường hợp (4 %) tìm thấy nấm A. fumigatus [59].
- Ơ nhiễm khơng khí làm tăng các triệu chứng đường hô hấp và tăng tỷ
lệ chết của COPD, điều này đựơc thể hiện trong các nghiên cứu dịch tễ học.
Còn vi khuẩn, virus đơn độc hoặc kết hợp làm thúc đẩy đợt cấp.
1.3.2.2. Nguyên nhân thứ phát
- Viêm phổi.
- Tắc mạch phổi.
- Chấn thương lồng ngực, gẫy xương sườn.
- Sử dụng các thuốc an thần, thuốc gây nghiện, các ức chế õ giao cảm,
thuốc lợi tiểu.
- Suy tim phải và/hoặc trái hay loạn nhịp tim.
- Tràn khí màng phổi tự phát.
- Phẫu thuật.
- Rối loạn chuyển hoá: tiểu đường, rối loạn điện giải, rối loạn dinh dưỡng.
- Oxy liệu pháp không chế ngự được bệnh.

Nghiên cứu của Trailescu và cộng sự (2006) trên 537 bệnh nhân đợt cấp
COPD từ 1/2001 đến 12/2005, thấy nguyên nhân đợt cấp gồm: chủ yếu là
nhiễm khuẩn đường hô hấp chiếm 53,5% (vi khuẩn 33,5%, virus 20%); suy
tim phải và trái, rối loạn nhịp tim là 16,9%; nguyên nhân không cụ thể 10,5%;
không rõ nguyên nhân 10% và bệnh giai đoạn cuối là 9% [75].

1.3.3. Triệu chứng lâm sàng
1.3.3.1. Triệu chứng cơ năng
- Ho mạn tính: biểu hiện gián đoạn hoặc cả ngày (thường là cả ngày),
hiếm khi chỉ xảy ra vào ban đêm. Ho thường là triệu chứng đầu tiên trong tiến
triển của COPD. Ho mạn tính là một trong những chỉ điểm quan trọng để xem
xét chẩn đốn COPD [41].
- Khạc đờm mạn tính: thường khạc đờm dính sau cơn ho, khạc đờm 3
tháng hoặc hơn trong 1 năm, và ít nhất trong 2 năm liên tục. Lúc đầu thường
ho, khạc đờm vào buổi sáng, sau đó khạc đờm cả ngày, đờm nhầy, số lượng ít
(< 60 ml/24 giờ).
Trong đợt cấp của bệnh thì sự tăng lên về số lượng đờm và đặc biệt là
sự hoá mủ của đờm là một trong những chỉ điểm của bội nhiễm và được chỉ
định dùng kháng sinh. Theo nghiên cứu của Stockey và cộng sự (2000),
trong đợt cấp COPD cấy vi khuẩn dương tính ở 38% trường hợp có tăng tiết
đờm, trong khi đó 84% trường hợp cấy đờm dương tính khi có đờm mủ [68].
- Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất với các đặc điểm: tiến triển;
liên tục; tăng lên khi hoạt động hoặc có nhiễm trùng hô hấp hoặc khi tiếp xúc
với các yếu tố nguy cơ như khói thuốc, bụi và hố chất, khói bếp.
Phân loại mức độ khó thở theo MRC dyspnea scale [58]:
Độ 1: Khó thở khi gắng sức nhiều.
Độ 2: Khó thở khi đi nhanh hoặc lên dốc.


Độ 3: Khó thở khi đi chậm hơn người cùng tuổi.

Độ 4: Khó thở khi đi bộ 100 mét.
Độ 5: Khó thở khi gắng sức nhẹ.
Trong đợt cấp COPD khó thở là triệu chứng thường gặp nhất [16].
Nghiên cứu của Parker và cộng sự (2005), thấy 100% bệnh nhân đợt cấp
COPD có tăng khó thở, 80% có tăng ho, 70% có tăng khạc đờm và 60% có
đờm mủ [61].
- Ngồi ra có thể gặp các triệu chứng sau:
+ Thở khị khè và cảm giác bóp chặt ngực.
+ Các triệu chứng có trong trường hợp bệnh nặng, sút cân, biếng ăn, ho
ra máu, lo lắng, bồn chồn hoặc đái ít.
1.3.3.2. Các triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán COPD đặc biệt trong
các giai đoạn sớm của bệnh. Các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở thường vắng
mặt cho đến khi có dấu hiệu giảm chức năng phổi, thường có độ nhạy và độ
đặc hiệu thấp.
- Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoảng liên sườn
giãn.
- Phần dưới lồng ngực co vào trong thì hít vào, nhịp thở lúc nghỉ
thường trên 20 lần/phút, thở nông, bệnh nhân phải chúm mơi khi thở ra, thì thở
ra kéo dài, sử dụng cơ hô hấp phụ, co rút khoảng liên sườn.
- Gõ ngực vang, vùng đục của gan thay đổi.
- Nghe: có thể thấy rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.


- Có thể thấy mạch nghịch đảo: chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra
và thở vào ≥ 10 mmHg. ở bệnh nhân COPD, huyết áp tâm thu có thể giảm từ
15 - 20 mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức.
- Tím mơi, đầu chi hoặc tím tồn thân khi có suy hơ hấp.
- ứ trệ tuần hồn ngoại vi khi có suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi,
phản hồi tĩnh mạch cổ dương tính, phù chân.

- Giai đoạn cuối của COPD thường hay có biến chứng sau:
+ Đợt cấp COPD.
+ Suy hơ hấp mạn tính.
+ Tâm phế mạn.
+ Tràn khí màng phổi.
+ Bệnh nhân thường tử vong do suy hơ hấp cấp tính trong đợt cấp
của bệnh.
1.3.4. Cận lâm sàng
1.3.4.1. Thăm dị chức năng hơ hấp
 Đo chức năng thơng khí
Đo chức năng thơng khí bằng phế dung kế được coi là cách đánh giá
khách quan sự tắc nghẽn lưu lượng thở. Đây là một phương pháp tốt nhất để
phát hiện và theo dõi COPD thông qua theo dõi chỉ số FEV1 và FEV1/FCV
theo chuỗi. Người ta nhận thấy rằng khi FEV1 giảm xuống dưới 1 lít thì có
khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm [8], [10], [52].
Trong COPD, đo thơng khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:
 Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh.
 Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ
giảm khi bệnh tiến triển nặng.


 Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì khơng hạn chế
bởi áp lực động của đường hô hấp (hiện tượng xẹp đường thở sớm khi thở ra
nhanh).
 Tỷ số FEV1/FVC thường < 70% [4], [25], [41] nhưng có trường
hợp FEV1 và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số này sẽ không phản ánh đùng
mức độ bệnh nên tỷ số thường được dùng là FEV1/VC [8].
 Đo thể tích khí cặn:
Trong COPD nhiều bệnh nhân dung tích tồn phần phổi tăng do khí phế
thũng phổi chiếm ưu thế nên thể tích cặn RV tăng [19], [32].

 Đo thành phần khí máu động mạch [38].
Thay đổi thành phần khí máu động mạch là một mắt xích quan trọng
trong sinh lý bệnh của COPD, nó thay đổi theo tiến triển của bệnh. Đo khí
máu động mạch là rất cần thiết cho việc đánh giá mức độ nặng của đợt kịch
phát, nên đo cho tất cả các bệnh nhân bị COPD có FEV1 < 50% TSLT.
Thơng thường PaO2 giảm từ giai đoạn đầu còn PaCO2 chỉ tăng ở giai
đoạn nặng của bệnh [24], [37].
Trong đợt cấp, bệnh nhân có suy hô hấp khi PaO2 < 60 mmHg và/hoặc
SaO2 < 90%, có hoặc khơng có PaCO2 > 45 mmHg.
Tình trạng nhiễm toan (pH < 7,36) kết hợp với tăng PaCO2 máu (45 60 mmHg) ở bệnh nhân có suy hơ hấp là một chỉ định thở máy.
1.3.4.3. Chẩn đốn hình ảnh [11], [29].
 Xquang phổi chuẩn:
X.quang phổi ít có giá trị trong chẩn đốn COPD nhưng có giá trị trong
chẩn đốn phân biệt COPD với các bệnh tương tự, để theo dõi và chẩn đoán
các biến chứng của COPD. Các bất thường trên phim X.quang phổi thẳng hay
gặp trong COPD là:
 Hội chứng viêm phế quản:


+ Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình
trịn ở vùng cạnh tim tạo thành các hình ảnh đường ray hoặc dải ruban.
+ Hình nét trịn phổi tăng đậm lên: thường gọi là phổi bẩn, có tương
quan về tổ chức học với viêm mạn tính và xơ hố nhẹ.
 Hội chứng giãn phế nang:
+ Dấu hiệu căng giãn phổi.
+ Giảm tuần hoàn phổi.
+ Hình ảnh bóng khí.
 Hình ảnh mạch máu:
Có hai hình ảnh Xquang phổi về biến đổi tuần hồn phổi đó là:
+ Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch

kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi.
+ Hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm: mạch máu nhìn rất rõ, bờ
khơng đều khó xác định mà được ta gọi là phổi bẩn.
+ Khi có tăng áp lực động mạch phổi thì rốn phổi to và vồng ra, trong
khi các mạch máu ngoại vi thưa thớt.
 Chụp cắt lớp vi tính
- Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật chụp với độ phân giải cao có lợi ích
lớn để xác định vị trí, độ rộng và mức độ nặng nhẹ của KPT, hơn nữa kỹ thuật
này còn có thể phát hiện giãn phế quản kết hợp với COPD.
- Có 3 týp giải phẫu của khí phế thũng riêng biệt hoặc kết hợp nhau dựa
trên dấu hiệu hình thái học của chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao:
+ KPT trung tâm tiểu thuỳ.
+ KPT đa tiểu thuỳ.
+ KPT cạnh vách.


1.3.4.4. Các thăm dò khác:
 Điện tâm đồ:
Thay đổi ở giai đoạn IV, có thể gặp: nhịp nhanh xoang, block nhánh
phải, trục phải (> 1100), tăng gánh nhĩ phải, tăng gánh thất phải [40].
 Công thức máu
Số lượng bạch cầu máu ngoại vi bình thường là: 4,5 - 10 G/l. Trong
đợt cấp COPD, khi số lượng bạch cầu trên 10 G/l là một chỉ điểm nguyên
nhân
đợt cấp là do bội nhiễm.
 Protein phản ứng C (CRP)
Là một chỉ điểm của phản ứng viêm cấp. Bình thường nồng độ CRP
máu < 0,5 mg/dl.
Nồng độ CRP máu có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp COPD [30], [71], [72].
Nghiên cứu của Petersen A.M.W và CS (2007), nồng độ CRP máu ở

nhóm bệnh nhân COPD tăng so với nhóm người khoẻ mạnh [63].
 Xét nghiệm alpha-1 antitrysin
Làm xét nghiệm này khi COPD xuất hiện ở người dưới 45 tuổi hoặc có
tiền sử gia đình bị COPD.
1.3.4.6. Vi khuẩn học trong đợt cấp COPD
 Các biện pháp lấy bệnh phẩm để nuôi cấy và làm kháng sinh đồ
Hiện nay có một số biện pháp lấy bệnh phẩm để phát hiện căn nguyên
đợt cấp COPD do vi khuẩn bao gồm:
 Lấy đờm
Đây là biện pháp đơn giản, dễ lấy không gây chấn thương cho người
bệnh nhưng yếu điểm lớn nhất là thường không phản ánh được vi khuẩn gây
nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới do nhiễm lẫn các vi khuẩn khu trú ở hầu
họng [77]. Mẫu đờm phải đạt tiêu chuẩn: < 10 tế bào biểu mô miệng và > 25
bạch cầu đa nhân trên 1 vi trường (với kính hiển vi quang học vật kính 100x


. Theo một số tác giả việc áp dụng các tiêu chuẩn trên làm gia tăng tỷ lệ
chính xác của việc phát hiện các chủng vi khuẩn gây bệnh [5], [13], [27], [73].
 Lấy dịch phế quản qua nội soi phế quản ống mềm
Qua nội soi phế quản ống mềm tiến hành sinh thiết chải phế quản có
bảo vệ hoặc lấy dịch rửa phế quản, phế nang để lấy bệnh phẩm [77], [76]. Đây là
phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao phản ánh đúng vi khuẩn gây
bệnh. Tuy nhiên, không phải tuyến bệnh viện nào cũng tiến hành được .
 Hút dịch phế quản bằng đặt catheter màng nhẫn giáp:
Đây là kỹ thuật lấy bệnh phẩm giúp phát hiện vi khuẩn gây bệnh
đường hô hấp dưới tương đối chính xác vì khơng lẫn vi khuẩn chí đường
mũi họng, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Tuy nhiên, biện pháp này có một
số biến chứng như tràn khí dưới da, tràn khí trung thất , ho máu, chảy máu
tại chỗ.
Biện pháp này có thể vẫn thực hiện được đối với bệnh nhân có suy hơ

hấp [21].
 Vận chuyển: bệnh phẩm sau khi lấy cần được chuyển nhanh tới phòng xét
nghiệm trong vòng 1 - 2 giờ để nhuộm Gram và ni cấy tìm vi khuẩn.
 Nhuộm Gram
- Soi tìm tế bào: nhằm đánh giá tiêu chuẩn mẫu đờm.
- Soi tìm vi khuẩn: nhận định kết quả về số lượng, tỷ lệ, loại vi khuẩn chiếm
ưu thế trong đờm hoặc dịch phế quản.
 Cấy vi khuẩn
 Với vi khuẩn hiếu khí: mơi trường thạch máu và thạch sơcơla, để tủ
ấm, nồng độ CO2 3 – 5% / 33 – 350C trong thời gian 18 – 24h.
 Với vi khuẩn kỵ khí: cấy trong mơi trường kỵ khí.