LUẬN văn CHUYÊN KHOA 1 dược học FULL (DL và DLS) khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 6 tuổi tại BVĐK quảng ninh

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

25
20
15

Nam

10

Nữ

5
0

1‐12th

>12‐24th

>24‐36th

>36‐48th

>48‐60th

>60‐72th

KHẢO SÁT
TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

Hà Nội, năm 2013


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

KHẢO SÁT
TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK62730505

Người hướng dẫn:

Hà Nội, năm 2013


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bảy tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Đào Thị Vui – Giảng viên
bộ môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà Nội - người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt
nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và các bác sỹ, dược sỹ đang công

tác tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi
khảo sát, nghiên cứu và thực hiện Luận văn tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Dược
Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều
kiện thuận lợi để chúng tôi hồn thành nhiệm vụ khố học.
Trong thời gian nghiên cứu và hồn thành Luận văn tốt nghiệp, tơi đã nhận
được sự động viên, khích lệ của gia đình; Sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè và
đồng nghiệp. Nhân dịp này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ q
báu đó.
Hạ Long, ngày 06 tháng 3 năm
2013
HỌC VIÊN


MỤC LỤC
NỘI DUNG

TRANG

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

3

1.1. Bệnh viêm phổi

3

1.1.1. Tình hình dịch tễ

3

1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh

4

1.1.3. Phân loại viêm phổi

6

1.1.4. Chẩn đoán

7

1.2. Sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

9

1.2.1. Tình hình kháng kháng sinh

9

1.2.2. Phác đồ điều trị viêm phổi bằng kháng sinh cho trẻ em

11

1.2.3. Một số nhóm kháng sinh thường sử dụng cho trẻ em

15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP KHẢO SÁT

25

2.1. Đối tượng nghiên cứu

25

2.2. Phương pháp nghiên cứu

25

2.2.1. Phương pháp chọn mẫu

25

2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin

25

2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu

26

2.3.1. Đặc điểm chung của mẫu khảo sát

26

2.3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

26

2.4. Xử lý số liệu

26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

27

3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

27

3.1.1. Tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi

27

3.1.2. Mức độ nặng của bệnh viêm phổi

28

3.1.3. Xét nghiệm cận lâm sàng, khám chuyên khoa

30

3.1.4. Các bệnh mắc kèm viêm phổi

31


3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

32

3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập
viện

32

3.2.2. Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện

34

3.2.3. Các phác đồ điều trị ban đầu

36

3.2.4. Các phác đồ thay đổi, lý do thay đổi trong quá trình điều

38

3.2.5. Liều dùng của một số kháng sinh đã sử dụng trong điều

40

3.2.6. Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh

43

3.2.7. Tương tác thuốc gặp phải trong quá trình điều trị

44

trị
trị

3.2.8. Tác dụng khơng mong muốn gặp phải trong quá trình
điều trị bằng kháng sinh
3.2.9. Hiệu quả điều trị

45
46

3.2.10. Hiệu quả điều trị viêm phổi của các kháng sinh đã sử
dụng

47

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

48

4.1. Về tình hình viêm phổi trẻ em dưới 6 tuổi tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2011

50

4.2. Về tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

51

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ

53

1. Kết luận

53

1.1. Tình hình viêm phổi trẻ em dưới 6 tuổi tại Bệnh viên Đa
khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2011

53

1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
2. Đề xuất, kiến nghị

53
53


CÁC TỪ VIẾT TẮT
N

Số lượng bệnh nhân

(T)

Tiêm

(U)

Uống

VP

Viêm phổi

VPVVN

Viêm phổi vừa và nhẹ

VPN

Viêm phổi nặng

VPRN

Viêm phổi rất nặng

B.fragilis

Bacteroides fragilis

E.coli

Escherichia coli

H.influenzae

Haemophilus influenzae

K.pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

N.meningitidis

Neisseria meningitidis

P.mirabilis

Peoteus mirabilis

P.aeruginosa

Pseudomonac aeruginosa

S.aureus

Staphylococcus aureus

S.epidermidis

Staphylococcus epidermidis

S.pneumoniae

Streptococcus pneumoniae


DANH MỤC BẢNG TRONG LUẬN VĂN
SỐ
BẢNG

TÊN BẢNG

TRANG

1.1

Tiêu chuẩn phân loại viêm phổi

6

1.2

Tình hình kháng kháng sinh của H.influenzae

10

1.3

Mức độ kháng kháng sinh của S.aureus

11

3.1

Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính

27

3.2

Mức độ nặng của bệnh phân theo lứa tuổi

29

3.3

Tỷ lệ dương tính với nguyên nhân gây bệnh

30

3.4

Tỷ lệ trẻ có bệnh mắc kèm viêm phổi

31

3.5

Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện

32

3.6

Các nhóm kháng sinh đã được sử dụng tại bệnh viện

33

3.7

Các kháng sinh đã được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

35

3.8

Các phác đồ điều trị khi bệnh nhân mới vào nhập viện

37

3.9

Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi

38

3.10

Lý do thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị viêm
phổi

39

3.11

Liều thực dùng kháng sinh cho trẻ tại khoa nhi bệnh
viện

41

3.12

Tỷ lệ trẻ được dùng thuốc phù hợp, không phù hợp
khuyến cáo

42

3.13

Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

44

3.14

Các tác dụng khơng mong muốn gặp phải trong q
trình điều trị bằng kháng sinh

45

3.15

Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi

46

3.16

Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi của các kháng sinh đã
sử dụng

48


DANH MỤC HÌNH TRONG LUẬN VĂN
SỐ
HÌNH

TÊN HÌNH

TRANG

3.1

Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính

27

3.2

Mức độ nặng của bệnh phân theo lứa tuổi

29

3.3

Tỷ lệ dương tính với nguyên nhân gây bệnh

30

3.4

Tỷ lệ trẻ có bệnh mắc kèm viêm phổi

31

3.5

Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện

32

3.6

Các nhóm kháng sinh đã được sử dụng tại bệnh viện

33

3.7

Các kháng sinh đã được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

36

3.8

Lý do thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị viêm
phổi

40

3.9

Tỷ lệ trẻ được dùng thuốc phù hợp, không phù hợp
khuyến cáo

43

3.10

Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

44

3.11

Các tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá
trình điều trị bằng kháng sinh

45

3.12

Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi

47

3.13

Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi của các kháng sinh đã
sử dụng

48


TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt:

1

Bệnh viện Nhi Trung ương (2003), Hướng dẫn chẩn đoán và
trẻ em, NXB Y học, tr. 16 -17.

2

Bộ Y tế - Chương trình Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính ở trẻ em
Tài liệu huấn luyện dành cho cán bộ tuyến tỉnh, huyện, NXB

3

Bộ Y tế (1999), Một số cơng trình nghiên cứu về độ nhạy cảm

khuẩn với thuốc kháng sinh (1997-1998), Lĩnh vực ADPC, H

4

Bộ Y tế - Ban tư vấn sử dụng kháng sinh (1999) Hướng dẫn s
dụng kháng sinh, NXB Y học, tr. 28-30.

5

Bộ Y tế (2000), Một số đề xuất qua kết quả điều trị về tính kh
của vi khuẩn gây bệnh thường gặp năm 2000 của chương
sát quốc gia ATS, Lĩnh vực ADPC, Hà Nội, tr. 13.

6

Bộ Y tế - Cục Quản lý dược (2000), Hội thảo sử dung kháng
lý, an toàn, Lĩnh vực ADPC, Hà Nội, tr. 37.

7

Bộ Y tế - Ban tư vấn sử dụng kháng sinh (2001), Một số đề xu
quả điều tra về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thườn
các năm 1998 - 1999 của chương trình giám sát quốc gia AST
ADPC, Hà Nội, tr. 15 - 32.

8

Bộ Y tế (2001), Thông tin kháng thuốc của vi khuẩn, NXB Y
tr. 8-10.

9

Bộ Y tế (2001), Thông tin kháng thuốc của vi khuẩn, NXB Y
tr. 12-14.

10

Bộ Y tế (2002), Thông tin kháng thuốc của vi khuẩn, NXB Y
tr. 11-12.

11

Bộ Y tế - Ban tư vấn sử dụng kháng sinh (2002), Một số đề xu
quả điều tra về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thườn
năm 2000 của chương trình giám sát quốc gia ASTS, Lĩnh vự
Nội, tr. 10-14.

12

Bộ Y tế - Dược thư quốc gia Việt Nam năm 2002, tr. 122.

13

Bế Văn Cầm (1994), Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tử
viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi tại Khoa Nhi bệnh viện Đa khoa
Nguyên, Hội Nhi khoa Việt Nam, Tập 3, số 2, Tổng hội Y Dư


xuất bản, tr. 16-17.
14

Nguyễn Tiến Dũng (2002) “Đặc điểm lâm sàng và sử dụng kháng sinh
trong điều trị ở trẻ em dưới 1 tuổi”, Kỷ yếu cơng trình bệnh viện Bạch
Mai, tập 2, tr. 318-328.

15

Nguyễn Hồng Điệp, Đào Minh Tuấn, Tạ Khánh Vân (1995), Viêm phổi
nặng ở trẻ em dưới 1 tuổi, Tạp trí Y học Việt Nam, số 7, tập 218, tr. 2128.

16

Lê Đăng Hà và cộng sự (2000), Thuốc kháng sinh và cách sử dụng:
Kiểm soát vấn đề kháng thuốc, Bộ Y tế xuất bản, tr. 21-25.

17

Nguyễn Thị Minh Hiếu (2006), Kiến thức và thực hành sử dụng kháng
sinh của các bà mẹ có con dưới 5 tuổi tại một số xã nông thôn thuộc
tỉnh Hà Tây, Tạp chí Y học thực hành, số 5, tập 542, tr. 3-4.

18

Lê Thị Hoa (2001), Nghiên cứu độ nhạy cảm với kháng sinh của
Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae và
Moraxellacatarrhalis phân lập từ họng, mũi trẻ em dưới 5 tuổi ở một số
cộng đồng dân cư sống xa đô thị, Luận án Thạc sỹ Y học, Trường Đại học
Y Hà Nội, tr. 34-36.

19

Đoàn Thị Nguyện (2001), Vi sinh vật y học, NXB Y học, tr. 18-20.

20

Lê Thị Kim Nhung và cộng sự (2004), Đặc điểm nhạy cảm với kháng
sinh của vi khuẩn gây viêm phổi tại Bệnh viện Thống Nhất (12/2003 9/2004), Tạp chí Y học thực hành, số 12, tập 499, tr. 33 – 35.

21

Nguyễn Thu Nhạn, Chu Văn Tường, Nguyễn Công Khanh, Đặng Phương
Kiệt (2006), Sổ tay thầy thuốc thực hành, tập 1, NXB Y học, tr. 332-335.

22

Lê Văn Thêm, Ngô Văn Toàn, Đào Ngọc Phong (2006), Nghiên cứu kiến
thức về chẩn đoán điều trị bệnh tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp
của các bác sỹ tại trạm y tế xã tỉnh Hải Dương, Tạp chí Y học thực
hành, số 11, tập 558, tr. 33-36.

23

Hồng Thị Tâm (2003) “Tìm hiểu căn ngun Vi khuẩn gây nhiễm khẩn
hơ hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi và độ nhạy cẩm với kháng sinh của
chúng tại bệnh viện Nhi Trung ương”, Luận văn thạc sĩ y học, tr. 59-62.

24

Nguyễn Ngọc Tường Vi và cộng sự (1999), Đặc điểm lâm sàng và vi sinh
trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 2 tháng tuổi, Tạp chí thời sự Y

Dược học, bộ IV, số 3, Hội Dược học thành phố Hồ Chí Minh xuất bản, tr.
14 - 25.


25

Nguyễn Thị Vân Anh, Nguyễn Văn Bàng (2007), Khảo sát sử dụng
kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện Bạch
Mai năm 2006, NXB Y học Tp.Hồ Chí Minh, tập 11, phụ bản số 4, tr. 5-8.

26

Nguyễn Thị Vinh và cộng sự (2006) “Theo dõi sự đề kháng kháng sinh
của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2000-2004”, Hội nghị
khoa học bệnh viện Bạch Mai, tr. 24-29.

27

Đỗ Thị Thanh Xuân (2000), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị
bệnh viêm phổi do vi khuẩn kháng kháng sinh ở trẻ em, Luận án Tiến sỹ Y
học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 16-17.
Tiếng Anh:

28/ WHO (2006) “Global estimate of incidence of clinical pneumonia among
children under five years of age”.
/>

PHIẾU KHẢO SÁT
Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ
em

từ 1 đến 6 tuổi tại khoa nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2011
Bệnh án số:………………………..
Họ và tên bệnh nhân:……………………………………… Tuổi:………tháng
Giới tính:……………… Cân nặng:………………………………………………
Họ và tên cha hoặc mẹ:…………………………………………………………...
Chỗ ở hiện nay:…………………………………………………………………...
Ngày vào viện…………………………Ngày ra viện…………………………….
Triệu chứng bệnh trước khi nhập viện:…………………………………………...
Thuốc đã sử dụng trước khi nhập viện:
Stt

Tên thuốc, nồng độ/hàm
lượng

Đường dùng

Liều dùng

Số ngày dùng

Chẩn
đoán:………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Các bệnh mắc kèm:……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Phác đồ điều trị ban đầu:
Stt

Tên thuốc, nồng độ/hàm
lượng

Đường dùng

Liều dùng

Số ngày dùng

Đường dùng

Liều dùng

Số ngày dùng

Phác đồ điều trị thay đổi:
Stt

Tên thuốc, nồng độ/hàm
lượng

Kết quả điều trị:…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Hạ Long, ngày…..tháng…..năm…...
Người lập phiếu


ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh rất hay gặp và là một trong những nguyên nhân chính gây
tử vong ở trẻ em. Bệnh gặp với tỷ lệ cao ở các nước đang phát triển. Nguyên nhân
gây bệnh thường gặp là phế cầu (S.pneumoniae), H.influenzae, S.aureus [4], [27].
Nguyên nhân gây bệnh do virus cũng rất phổ biến, nhưng khả năng bội nhiễm vi
khuẩn thì rất cao, nhất là ở các nước đang phát triển [23]. Vì vậy, kháng sinh ln
đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm phổi.
Tuy nhiên, chúng ta đang đứng trước một nguy cơ lớn, đó là vi khuẩn ngày
càng kháng kháng sinh nhiều hơn. Nhiều công trình nghiên cứu trong và ngồi
nước cho thấy tỷ lệ kháng thuốc của các loại vi khuẩn ngày một gia tăng. Ví dụ: từ
tháng 12/2003 – tháng 9/2004, tại Bệnh viện Thống Nhất, tỷ lệ kháng thuốc của
S.aureus với cephalothin là 77% và đối với gentamicin là 100% [20].
Sử dụng kháng sinh hợp lý sẽ góp phần nâng cao hiệu quả, rút ngắn thời gian
điều trị và hạn chế tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh. Tuy nhiên,
khi khảo sát kiến thức về chẩn đoán, điều trị bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp của các
bác sĩ tại các trạm y tế xã, phường trên địa bàn tỉnh Hải Dương, thì tỷ lệ các bác sĩ
có kiến thức đúng để chẩn đoán bệnh viêm phổi là 57,6 – 71,7%; Tỷ lệ các bác sĩ
có kiến thức đúng để điều trị bệnh viêm phổi chỉ đạt 54,3–58,7% [22].
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh trong thời gian qua mặc dù đã có nhiều
cố gắng trong cơng tác khám và điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, nhưng cho đến nay
chưa có cơng trình nào nghiên cứu việc sử dụng kháng sinh trên đối tượng bệnh
nhân nhi mắc bệnh viêm phổi.
Nhằm góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh sao cho hợp lý, an
toàn và hiệu quả cho bệnh nhân nhi, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát tình
hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 6 tuổi tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh” với các mục tiêu sau:
1
3

- Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân mắc viêm phổi trong mẫu nghiên cứu tại Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh.
- Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi cho trẻ em từ 01
tháng đến 6 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh.


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. BỆNH VIÊM PHỔI
1.1.1. Tình hình dịch tễ
1.1.1.1. Trên thế giới
Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính là nhóm bệnh rất phổ biến ở trẻ em, đặc biệt là
trẻ em dưới 6 tuổi. Đây là nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao, tần suất mắc nhiều lần
trong năm và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ em trong độ tuổi này.
Theo báo cáo năm 2006 của Tổ chức Y tế thế giới, mỗi năm trên thế giới có
khoảng 2 triệu trẻ em chết vì viêm phổi, nhiều hơn tử vong của AIDS, sốt rét và
sởi cộng lại. Ước tính mỗi ngày có khoảng 4300 trẻ tử vong do viêm phổi trên toàn
thế giới, nghĩa là cứ 20 giây lại có một trẻ chết vì viêm phổi! Chưa có bệnh lý nào
làm trẻ em tử vong nhiều đến như vậy! Mặc dầu theo một số báo cáo gần đây tử
vong ở trẻ em có giảm nhưng hiện nay, viêm phổi vẫn là vấn đề có ý nghĩa quan
trọng trên phạm vi toàn cầu. Ở các nước phát triển, nhiễm khuẩn cấp tính ở phổi là
nguyên nhân gây tử vong từ 10 - 15% ở trẻ em và người cao tuổi, còn ở những
nước đang phát triển thì tỷ lệ tử vong ở trẻ em cao hơn 30 lần so với các nước phát
triển [28]. Bệnh viêm phổi do vi khuẩn xảy ra ở tất cả các mùa nhưng phổ biến
nhất là mùa Đông và mùa Xuân. Bệnh thường xảy ra ở trẻ em và người cao tuổi.
Kháng thể thu được ở trẻ sơ sinh chỉ bảo vệ được cho trẻ trong những tháng đầu
tiên, sau đó nếu bị nhiễm khuẩn, trẻ vẫn có thể bị bệnh. Ở trẻ em, tuổi có liên quan
đến tác nhân gây bệnh là: với trẻ dưới 6 tháng tuổi, tác nhân gây viêm phổi thường
gặp là Chlamydia trachomatis và virus hợp bào đường hơ hấp, cịn với trẻ từ 6
tháng tới 6 tuổi thì tác nhân gây bệnh thường là H.influenzae. Ở trẻ em, tỷ lệ mắc

viêm phổi của trẻ em trai lớn hơn trẻ gái. Với nhiễm H.influenzae, tỷ lệ này là 2:1,
cịn với phế cầu thì ở mọi lứa tuổi nam đều mắc bệnh nhiều hơn nữ. Hoàn cảnh
sống, nghề nghiệp, vật nuôi trong nhà, sự tiếp xúc với người bệnh, sự thiếu hiểu


biết về dịch tễ … đều có ảnh hưởng đến tình hình dịch tễ của bệnh viêm phổi [23],
[26].
Hầu hết bệnh nhân mắc viêm phổi ở cộng đồng, chiếm 85 - 90%. Tác nhân
gây viêm phổi ở cộng đồng hay gặp nhất là S.pneumoniae, H.influenzae,
Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae và một
số vi khuẩn kỵ khí, ký sinh trùng và virus như Moraxella catarrhalis,
Pneumococystis carnii, Influenzae virus … Các tác nhân gây viêm phổi trong bệnh
viện thường gặp là Pseudomanas aeruginosa, S.aureus, vi khuẩn Gram (-) như
E.coli, Klebsiella … tuy nhiên, đây thường là những trường hợp bệnh nặng và có
tỷ lệ tử vong cao [23], [26].
1.1.1.2. Trong nước
Theo báo cáo của chương trình quốc gia phịng chống nhiễm khuẩn hô hấp
cấp trẻ em của Bộ Y tế, hàng năm ở Việt Nam có khoảng 800.000 - 1.000.000 trẻ
dưới 6 tuổi bị viêm phổi, trong đó khoảng 25.000 ca tử vong [5]. Theo thống kê tại
các bệnh viện, nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính chiếm khoảng hơn 1/3 tổng số trẻ đến
khám tại viện và chiếm 30-40% trong tổng số trẻ nhập viện. Số trẻ tử vong do
viêm phổi tại các bệnh viện từ tuyến huyện đến trung ương chiếm 30-50% trong
tổng số ca tử vong. Tại cộng đồng, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 3/1.000 [18].
Tại khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, tỷ lệ bệnh nhi bị bệnh
viêm phổi thường đứng đầu chiếm 45,95% trong các loại bệnh gặp tại khoa và tỷ lệ
tử vong do bệnh này cũng thường cao nhất chiếm 48,75% trong tổng số ca tử vong
của trẻ em dưới 6 tuổi.
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh
1.1.2.1. Viêm phổi do phế cầu (S.pneumoniae)
S.pneumoniae là một trong những căn nguyên chính gây viêm phổi ở trẻ em.

S.pneumoniae là những cầu khuẩn Gram (+) dạng ngọn nến, thường xếp thành đơi,
ít khi đứng riêng rẽ nên còn được gọi là song cầu [19]. S.pneumoniae thường cư trú
1
6


ở vùng tỵ hầu của người lành với tỷ lệ khá cao (40-70%). Viêm phổi do
S.pneumoniae thường hay xảy ra sau khi đường hô hấp bị tổn thương do nhiễm
virus (như virus cúm) hoặc hoá chất. Bệnh viêm phổi do S.pneumoniae thường
nặng hơn so với các vi khuẩn khác và rải rác quanh năm nhưng cũng có thể thành
dịch vào mùa Đông.
1.1.2.2. Viêm phổi do H.influenzae
H.influenzae là một trực khuẩn Gram (-), cũng giống như S.pneumoniae là
bệnh lây trực tiếp qua đường hơ hấp. Đây là lồi vi khuẩn cư trú ở họng trẻ em với
số lượng lớn, là nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi. Bệnh thường thứ phát sau
nhiễm virus cúm. H.influenzae nhân lên ở hạ họng rồi vào máu gây nên những
nhiễm trùng thứ phát lan toả như viêm phổi, viêm khớp, viêm xương, viêm màng
não … [16], [18].
1.1.2.3. Viêm phổi do tụ cầu vàng (S.aureus)
S.aureus thường cư trú ở họng, miệng hoặc trên da người khoẻ mạnh.
S.aureus là những cầu khuẩn, có đường kính 0,8 – 1,0µm và đứng thành chùm
trơng giống như chùm nho, bắt màu Gram (+), khơng có lơng, khơng có nha bào và
thường khơng có vỏ. Tụ cầu là lồi vi khuẩn có khả năng sinh nhiều loại độc tố và
enzym rất mạnh. Đặc biệt, S.aureus sinh men β-lactamase làm mất tác dụng của
kháng sinh nhóm β-lactam, gây kháng kháng sinh. Tỷ lệ viêm phổi do S.aureus
chiếm từ 10-15% và đa số là viêm phổi mắc phải ở bệnh viện. Bệnh hay gặp ở trẻ
dưới 12 tháng tuổi, nhất là dưới 3 tháng tuổi (30%). S.aureus gây bệnh bằng cách
tiết độc tố và enzym phá huỷ nhu mô phổi. Tổn thương đặc trưng là những đám
hoại tử chảy máu và có thể thành hang, hoặc có thể rải rác khắp phổi với nhiều ổ
áp xe chứa S.aureus, bạch cầu đa nhân, hồng cầu và những tế bào hoại tử [27].

Ngoài ra, Viêm phổi có thể do virus, Mycoplasma, ký sinh trùng
(Pneumocystis carinii …), nấm (Aspergillus, Candida) và một số nguyên nhân
khác [4].
1
7


1.1.3. Phân loại viêm phổi
Dựa vào các đặc điểm lâm sàng có thể phân loại viêm phổi thành ba mức độ:
viêm phổi vừa và nhẹ, viêm phổi nặng, viêm phổi rất nặng được trình bày ở bảng
1.1. [2]:
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phân loại viêm phổi
ĐẶC ĐIỂM

VIÊM PHỔI

LÂM SÀNG

VỪA VÀ NHẸ

VIÊM PHỔI NẶNG

VIÊM PHỔI
RẤT NẶNG

Sốt

Cao, vừa

Cao

Cao, hạ nhiệt

Ho

Từng tiếng

Cơn ngắn

Yếu

Nhịp thở

Nhanh nơng, đều

Nhanh, khơng đều

Cơn ngừng thở

Co rút lồng ngực

Khơng

Rõ, nhiều

Yếu

Tím tái

Khơng

Có

Nhiều, vân tím

Tinh thần

Kích thích nhẹ

Kích thích nhiều

Li bì, hơn mê

Tim mạch

Nhanh đều, rõ

Nhanh yếu

Truỵ, loạn

Ngoài ra, căn cứ vào lứa tuổi mà có những phân biệt các mức độ viêm phổi
khác:
Trẻ từ 2 tháng đến 6 tuổi
- Viêm phổi vừa và nhẹ: Có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn viêm phổi nhưng chưa có
suy hơ hấp. Thở nhanh là dấu hiệu của viêm phổi.
+ Trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút
+ Trẻ 1 - 6 tuổi: ≥ 40 lần/phút
- Viêm phổi nặng: có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn viêm phổi và có suy hơ hấp độ
1, có rút lõm lồng ngực.

1
8


- Viêm phổi rất nặng: có suy hơ hấp độ 2, có 1 trong những dấu hiệu nguy kịch
sau đây được xếp vào loại bệnh rất nặng:

1
9


+ Trẻ khơng uống được
+ Co giật, ngủ li bì khó đánh thức
+ Suy dinh dưỡng nặng
Trẻ dưới 2 tháng tuổi
Nhóm tuổi này trẻ thường bệnh nặng, diễn biến nhanh và nguy cơ tử vong cao
do các bệnh nhiễm trùng nặng, các dấu hiệu cũng khác so với nhóm trẻ lớn hơn:
- Viêm phổi nặng: trường hợp viêm phổi ở trẻ nhỏ đều là nặng vì bệnh diễn biến
nhanh và dễ tử vong. Viêm phổi nặng có các dấu hiệu sau:
+ Rút lõm lồng ngực nặng
+ Thở nhanh từ 60 lần/phút trở lên
- Viêm phổi rất nặng: nếu trẻ có một trong các dấu hiệu nguy kịch dưới đây thì
xếp vào viêm phổi rất nặng:
+ Co giật, ngủ li bì khó đánh thức
+ Thở rít lúc nằm n
+ Bú kém, thở khị khè
+ Sốt hoặc hạ thân nhiệt
1.1.4. Chẩn đốn
Việc chẩn đoán bệnh viêm phổi phải căn cứ vào các triệu chứng của bệnh và

lứa tuổi bệnh nhân để có kết luận chính xác. Chẩn đốn đúng mức độ nặng – nhẹ
của bệnh là cơ sở để lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Triệu chứng của bệnh viêm
phổi ở trẻ em có thể thay đổi tuỳ thuộc vào tác nhân gây bệnh, tuổi của bệnh nhân,
mức độ nặng của viêm phổi. Một số loại vi khuẩn gây ra triệu chứng khá đặc trưng
như viêm phổi thuỳ do S.pneumoniae hay viêm phổi có áp xe, viêm mủ màng phổi,
bướu khí do S.aureus. Tuy nhiên, những dấu hiệu trên cũng có thể được gây ra bởi
các vi khuẩn khác. Ở trẻ nhỏ, dấu hiệu lâm sàng có thể khơng điển hình.
20


1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
- Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc bao gồm: sốt, kích thích thần kinh (quấy, khóc,
khó chịu, bồn chồn, rùng mình …), rối loạn tiêu hố. Trong đó sốt là triệu chứng
thường gặp:
+ Thơng thường sốt cao hoặc sốt vừa trong 5 - 7 ngày.
+ Trẻ yếu, suy dinh dưỡng: có thể chỉ sốt nhẹ, khơng sốt hoặc hạ nhiệt
- Viêm long đường hô hấp: ho, hắt hơi, xuất tiết mũi họng, thở khò khè
+ Ho từng tiếng hoặc ho thành cơn ngắn
+ Xuất tiết đờm dãi ở miệng, mũi: đờm chuyển màu từ trong sang đục.
- Tím tái: mơi, lưỡi, đầu chi, tồn thân, nổi vân tím dưới da.
- Nghe phổi: là triệu chứng thực thể có giá trị nhất để chẩn đốn viêm phổi
+ Chủ yếu thấy ran ẩm nhỏ hạt đều, lan toả hoặc khu trú 2 thuỳ phổi.
+ Kèm theo: ít ran ngáy, ran rít, ran ẩm to hạt, tiếng thở thơ ráp.
- Nhiễm khuẩn ngoài phổi gồm: viêm da, viêm cơ, viêm mũi họng cấp … có thể
xảy ra trước hoặc đồng thời với viêm phổi [25].
- Một số trường hợp viêm phổi có biến chứng: viêm hoặc tràn dịch - tràn khí màng
phổi, màng ngồi tim, viêm màng não, áp xe não …
1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- X quang:
+ Mờ xung huyết 2 rốn phổi và hệ thống phế quản.

+ Nhiều nốt mờ khơng đồng đều về kích thước, mật độ, ranh giới không rõ
ràng … thường tập trung nhiều nhu mô phổi vùng cạnh tim 2 bên, nhiều hơn ở bên
phải.


- Công thức máu:
+ Số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng
+ Tốc độ máu lắng tăng cao
- Xét nghiệm đờm, dịch tỵ hầu … để tìm nguyên nhân gây bệnh:
+ Thường phát hiện nhiều nhất là vi khuẩn Gram (+): phế cầu, H.influenzae,
tụ cầu, Moraxella catarrhalis …
+ Có thể gặp vi khuẩn Gram (-): E.coli, Klebsiella pnemonia, Pseudomonas
aeruginosa … thường có diễn biến bệnh rất nặng.
1.2. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
1.2.1. Tình hình kháng kháng sinh
1.2.1.1. Kháng kháng sinh của phế cầu (S.pneumoniae)
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu năm 2001 của chương trình giám sát quốc gia
về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp cho thấy: các chủng
S.pneumoniae gây bệnh phân lập được ở các bệnh viện đã giảm nhạy cảm với
kháng sinh nói chung. Trong đó, tỷ lệ các chủng phế cầu kháng penicilin là 8,7%.
Các kháng sinh bị kháng từ cao xuống là: clindamycin (50,0%), erythromycin
(48,8%), tetracyclin (45,9%), co-Trimoxazol (45,0%), norfloxacin (20,9%),
cloramphenicol (18,0%), cephalothin (11,0%). Chưa có chủng vi khuẩn nào kháng
lại ciprofloxacin, nhưng tỷ lệ giảm nhạy cảm đã tới 46,7% [10].
1.2.1.2. Kháng kháng sinh của H.influenzae
Theo nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng kháng sinh
của các vi khuẩn gây bệnh thì ở Việt Nam, H.influenzae ln gia tăng tính kháng
kháng sinh. Để minh hoạ, chúng tơi lập bảng 1.2 để so sánh về tính kháng kháng
sinh theo chương trình giám sát quốc gia từ năm 1997 đến năm 2001 [11], [7], [8],
[9], [3], [5]:

THUỐC

TỶ LỆ % KHÁNG THUỐC CÁC NĂM

Bảng 1.2. Tình hình kháng kháng sinh của H.influenzae

KHÁNG SINH

1997 – 1998

1998 – 1999

2000

2001

Ampicilin

14,3

41,7

69,8

62,7

Co-Trimoxazol

68,1

71,2

76,0

79,1

83,7

32,7

38,3

66,6

31,8

Cephalothin

17,2

23,8

28,2

Cefuroxim

14,0

20,2

44,8

Tetracyclin
Cloramphenicol

28,6

Cefotaxim

11,3

Ceftazidim

27,6

Erythromycin

25,5

Ceftriaxon

15,1

Norfloxacin

3,2

4,0

Ciprofloxacin
Gentamicin

18,9
14,0

5,4

27,5

50,8

Như vậy, từ năm 1997 đến năm 2001, H.influenzae liên tục gia tăng tính
kháng kháng sinh, nhất là đối với ampicilin, gentamicin, co-Trimoxazol và các
cephalosporin là những kháng sinh thông dụng, hiện đang được dùng rất phổ biến.
Chỉ duy có hai kháng sinh là cloramphenicol và tetracyclin là có giảm mức độ
kháng thuốc do được khuyến cáo không sử dụng rộng rãi.
1.2.1.3. Kháng kháng sinh của S.aureus
Theo kết quả nghiên cứu đặc điểm nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây
viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện Thống Nhất (12/2003 - 9/2004) thì tình hình


kháng với một số kháng sinh của S.aureus được thể hiện trong bảng 1.3 như sau
[20]:
Bảng 1.3. Mức độ kháng kháng sinh của S.aureus
TỶ LỆ %

STT

TÊN KHÁNG SINH
NHẠY CẢM

1

Amoxicilin + acid

TRUNG GIAN

22,2

ĐỀ KHÁNG

77,8

clavulanic
2

Cephalotin

15,4

7,6

77

3

Doxycyclin

12,5

12,5

75

4

Oxacilin

15,4

84,6

Những số liệu ở bảng 1.3 cho thấy một số các kháng sinh đã bị tụ cầu vàng
kháng ở mức độ khá cao. Do vậy, cần lựa chọn, phối hợp các kháng sinh trong quá
trình điều trị.
1.2.2. Phác đồ điều trị viêm phổi bằng kháng sinh cho trẻ em
Viêm phổi ở trẻ em do nhiều nguyên nhân gây ra, sử dụng kháng sinh điều trị
có hiệu quả cao nhất là sau khi đã xác định được nguyên nhân gây bệnh và có kết
quả kháng sinh đồ. Tuy nhiên, phương pháp để xác định nguyên nhân gây bệnh
cũng như làm kháng sinh đồ mất nhiều thời gian, hơn nữa cũng chỉ có khoảng một
nửa số trường hợp cho kết quả dương tính trên những bệnh nhân chưa dùng kháng
sinh trước đó. Vì vậy, điều trị viêm phổi bằng kháng sinh theo kinh nghiệm là một
thực tế được chấp nhận trên thế giới.
Để điều trị hiệu quả viêm phổi ở trẻ em cần phải phát hiện sớm và điều trị kịp
thời ngay từ y tế cơ sở theo phác đồ chẩn đốn và xử trí của Tổ chức Y tế thế
giới.
Chương trình chống nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính của Bộ Y tế đã khuyến cáo
danh mục kháng sinh điều trị ban đầu cho viêm phổi bao gồm: co-trimoxazol,

24


amoxicilin, ampicilin, procain-penicilin. Nhóm thuốc kháng sinh dùng điều trị cho
trẻ nằm viện nặng hoặc rất nặng gồm có: penicilin G, cloramphenicol, oxacilin,
gentamicin, cephalosporin [2].
Trường hợp nặng phải được điều trị theo nguyên tắc:
- Chống nhiễm khuẩn
- Chống suy hô hấp
- Điều trị các rối loạn khác, các biến chứng khác (nếu có)
Trong đó, hai nguyên tắc cơ bản là chống nhiễm khuẩn và chống suy hô hấp.
Trường hợp viêm phổi do vi khuẩn kháng kháng sinh có một số nguyên tắc
điều trị sau [6], [27]:
- Tăng liều kháng sinh để nồng độ kháng sinh tối đa đạt được trong máu cao hơn
nhiều lần nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn gây bệnh.
- Sử dụng các kháng sinh bền vững với β-lactamase của vi khuẩn.
- Phối hợp kháng sinh: kết hợp một chất ức chế β-lactamase với một kháng sinh
β-lactam. Nói chung, nên sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Sau đây là một số phác đồ điều trị cụ thể [1]:
* Bệnh nhi chưa dùng kháng sinh ở tuyến trước:
- Ampicilin: liều dùng từ 50-100mg/kg/24 giờ, pha nước cất đủ 10ml, tiêm tĩnh
mạch chậm, chia 2 lần trong ngày (làm test trước khi tiêm).
- Có thể phối hợp:
+ Với amikacin: liều dùng 15mg/kg/24 giờ, chia 2 lần tiêm bắp.
+ Hoặc với tobramycin sulfat (Intolacin 80mg): liều dùng 4mg/kg/24 giờ, chia
2 lần tiêm bắp.