ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI Ở BỆNH NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT SAU PHẪU THUẬT SỮA CHỮA HOÀN TOÀN

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT
PHẢI Ở BỆNH NHÂN
TỨ CHỨNG FALLOT
SAU PHẪU THUẬT
SỮA CHỮA HỒN TỒN
NCS ĐỒN CHÍ THẮNG


Giới thiệu
Phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn tứ chứng
Fallot đã được tiến hành cách đây 50
năm(1954 bởi Lillehei và cs). Kết quả phẫu
thuật đã giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân tim
bẩm sinh nói chung.Tỷ lệ tử vong chỉ cịn
1% ở những trung tâm lớn.
 Chính vì vậy, vấn đề quan tâm ở những
bệnh nhân sau phẫu thuật sữa chữa hồn
tồn tứ chứng Fallot đó là theo dõi hiệu
quả, kết quả trung và dài hạn sau phẫu thuật



Giới thiệu
Trong hai thập kỷ qua, vấn đề suy chức
năng thất phải ngày càng được làm rõ và
các biến chứng của suy thất phải. là tỷ lệ
mắc duy nhất quan trọng nhất có liên quan
với sửa chữa tứ chứng Fallot.
 Chính vì vậy, chúng tơi đã tiến hành đánh
giá chức năng thất phải ở bệnh nhân sau
phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn T4F.




SƠ LƯỢC TỨ CHỨNG FALLOT


Hình ảnh giải phẫu thất (P)


PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TỒN PHẦN








Phẫu thuật sửa chữa tồn phần qua đường mở thất
phải
Các phương pháp mở rộng đường thốt thất phải
Làm miếng vá xun qua vịng van ĐMP.
Cắt cơ, làm miếng vá dưới van ĐMP và mở mép van
ĐMP
Cắt cơ và mở mép van ĐMP [142].
Mục đích lý tưởng của tái tạo ĐTTP trong PT sửa
chữa toàn phần TCF là đạt áp lực TP gần như bình
thường và bảo tồn được chức năng van ĐMP

PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN


Kỹ thuật làm miếng vá xuyên qua vòng van động
mạch phổi

Phẫu thuật trường hợp hẹp van động mạch
phổi
 Đóng thơng liên thất



SINH LÝ BỆNH SAU PHẪU THUẬT
HOÀN TOÀN T4F





Hở van động mạch phổi:
Mở rộng đường ra thất phải thường liên quan đến phá hỏng lá van
thân động mạch phổi điều này dẫn đến hở van động mạch phổi đối
với phần lớn bệnh nhân sau phẫu thuật sữa chữa hoàn toàn tứ
chứng Fallot.
Mức độ của hở van động mạch phổi được quyết định theo : 1 diện
tích dịng phụt ngược, 2 đáp ứng thất phải 3 sự khác nhau áp lực
tâm trương giữa động mạch phổi phải và thất phải, 4 khả năng của
động mạch phổi và 5 thời gian tâm trương.
Một vài yết tố quyết định ảnh hưởng tới mức độ hở phổi được tính
theo nguyên lý Torricelli [21]:PR volume= ROA.C.DT.(P2-P1)0.5

Trong đó ROA: diện tích dịng phụt ngược. C: hằng số không
đổi(số thực nghiệm). DT: thời gian tâm trương. (p2-p1)= giá trị
trung bình áp lực giữa MPA và thất phải.


HỞ VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI
SAU PHẪU THUẬT HOÀN TOÀN T4F

↑HỞ PHỔI

↑DÃN ĐỘNG MẠCH PHỔI

GIÃN THẤT PHẢI

↑ KHẢ NĂNG ĐÁP ỨNG
THẤT PHẢI

↑ÁP LỰC VÀ THỂ TÍCH
ĐỘNG MẠCH PHỔI

↑ HỞ PHỔI


TĂNG GÁNH THỂ TÍCH TÂM THẤT


Q tải thể tích thất phải đơn thuần có thể
dung nạp tốt với khơng hoặc ít triệu chứng
trong 30-40 năm trong cuộc đời và loại bỏ
sự quá tải này có thể dẫn đến sự hồi phục

hồn tồn chức năng. Nếu khơng được
điều trị, sự q tải thể tích tâm thất phải
tiếp diễn cộng thêm với sự xuất hiện các
triệu chứng nhanh chóng và sự phục hồi
chức năng khơng hồn tồn của chức năng
tâm thu và tâm trương thất phải.


T4F SAU PT
HỞ PHỔI

MỞ RỘNG PHẦN PHỄU

QUÁ TẢI THỂ TÍCH THẤT (P)
MẤT TÁI
ĐỘNG BỘ THẤT

DÃN THẤT PHẢI

↓ TỶ LỆ KHỐI CƠ/THỂ
TÍCH THẤT PHẢI

PHÂN TÁN
SỢI CƠ TIM
KÍCH THƯỚC/CHỨC
NĂNG THẤT TRÁI
TUỔI PHẪU THUẬT
YẾU TỐ DI TRUYỀN

↑ ÁP LỰC LÊN

THÀNH THẤT
PHẢI

SUY CHỨC NĂNG
THẤT PHẢI

↑ MỨC ĐỘ SUY TIM
NHỊP NHANH THẤT
TỬ VONG

THỂ TÍCH THẤT PHẢI
CUỐI TÂM THU

PATCH ĐƯỜNG RA THẤT
PHẢI XƠ HĨA, THIẾU MÁU

PHÌNH THẤT PHẢI


Cấu trúc và chức năng bất thường ở bệnh nhân sau phẫu thuật T4F
Cấu trúc bất thường
Tồn tại sau phẫu thuật tứ chứng Fallot
Cắt bỏ 1 phần hoặc hoàn toàn van
động mạch phổi
Cắt bỏ phần cơ ở vùng phễu.
Vết sẹo ở thất phải sau cắt bỏ phần
cơ.
Miếng vá lỗ thông liên thất
Tổn thương tồn tại
Hẹp đường ra thất phải

Hẹp động mạch phổi chung hoặc nhánh động
mạch phổi.
Thông liên thất
Thông liên nhĩ.
Các tổn thương mắc phải
Bất thường van 3 lá.
Giãn phình đường ra thát phải
Xơ hóa thất phải
Những bất thường khác liên quan
Dãn động mạch chủ
Các bất thường tim bẩm sinh khác.
Các bất thường về gen và khác liên quan.

Chức năng bất thường
Quá tải thể tích thất phải
Hở van động mạch phổi
Hở van 3 lá
Luồng thông trái – phải
Lỗ thông liên thất,Lỗ thông liên
nhĩ,Cầu nối chủ phổi
Quá tải áp lực thất phải
Hẹp đường ra thất phải hoặc động mạch phổi
Bệnh lý mạch máu phổi
Tăng áp lực tĩnh mạch phổi thứ phát do suy
chức năng thất trái.
Rối loạn chức năng tâm thu thất phải.
Rối loạn chức năng tâm trương thất phải.
Rối loạn chức năng thất trái.
Dẫn truyền trong thất bị chậm.
Rối loạn nhịp

Cuồng nhĩ.
Rung nhĩ.
Nhịp nhanh thất.
Các bệnh khác phổi hợp
Những bất thường phổi, thận, cơ xương
khơp, thần kinh.


ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI
CỘNG HƯỞNG TỪ:
 Thể tích thất trái và phải, khối lượng, SV, phân
suất tống máu.
 Vùng hoạt động bất thường ở thành cơ tim.
 Hình ảnh giải phẫu của đường ra thất phải,
động mạch chủ và phổi,..
 Đánh giá được mức độ hở van phổi, ba lá, chỉ
số CO
 Đánh giá khả năng sống còn của cơ tim đối với
các vết sẹo của các phẫu thuật tim trước đó


Co: cung lượng tim, sv: thể tích tống
máu.







Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the
American Society of Echocardiography Endorsed by the European Association of
Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian
Society of Echocardiography (J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.)


ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI
 Chức năng tâm thu thất
 - Chức năng thất phải

phải:
thường khó
đánh giá, vì cấu trúc hình học khơng
gian của thất phải khơng giống hình
khối trụ, hình ống hay hình elip như
cấu trúc hình học của thất trái nên
không thể đo chức năng tâm thu thất
phải như đo chức năng tâm thu thất
trái bằng siêu âm TM hay 2D được
vì khơng chính xác.


Chức năng tâm thu thất phải
Có nhiều phương pháp nghiên cứu khác
nhau như:
 Đo phân suất co ngắn diện tích ở cửa sổ
mỏm 4 buồng (diện tích thất phải tâm
trương - diện tích thất phải tâm thu)/diện
tích thất phải tâm trương x 100%),
 Đo đường kính cuối tâm trương thất phải,

chiều dài từ mỏm thất phải đến giữa bình
diện của van 3 lá (Kaul và cs).
 Tei thất phải, Tapse.



Phương thức đo các thông số
siêu âm tim thất phải qui ước
Đo bề dày thành thất phải tâm
trương (RVAWd).
 Đo đường kính tâm trương thất
phải(RVD).




SIÊU ÂM DOPPLER








Dòng chảy qua van ba lá được ghi với cửa sổ Doppler xung
nằm ở giữa vòng van ba lá (trên bờ tự do của các lá van)
bằng mặt cắt mỏm 4 buồng và hoặc mặt cắt dưới sườn
Khi ghi được dòng chảy đổ đầy qua van ba lá vào menu chọn
cách đo, chúng tôi đánh giá các thông số sau:

- Vận tốc tối đa của dòng đổ đầy nhanh được đo tại đỉnh
sóng E: VE(cm/s).
- Vận tốc tối đa của dịng nhĩ thu, được đo tại đỉnh sóng
A: VA(cm/s).
- Từ đó tính VE/VA.
- Thời gian giảm tốc sóng E, đo từ điểm chiếu của đỉnh
sóng E đến kết thúc sóng E: DTE(ms).


Thời gian tống máu thất phải (ETp ):
 Khi có được phổ dịng máu ĐMP, lấy đỉnh sóng R
trên ECG làm mốc bắt đầu gióng xuống đường cơ
bản để xác định điểm đầu tiên, tiếp tục đưa con trỏ
đến điểm kết thúc của bao phổ ta đo được khoảng
thời gian gọi là "thời gian R-ĐMP".
 Sau khi có được phổ dòng đổ đầy qua van ba lá,
chuyển con trỏ đến đỉnh sóng R trên ECG gióng
xuống đường cơ bản, tiếp tục đưa con trỏ đến điểm
khởi đầu của sóng E của dòng đổ đầy qua van ba lá
của chu chuyển tim kế tiếp ta được khoảng thời gian
gọi là “thời gian R_E” được tính bằng mili giây
(ms). Khoảng thời gian này bao gồm IRT và ICT.



CHỈ SỐ TEI













- IRT3 = Thời gian R_E - Thời gian R_ĐMP (ms).
- ICT3 = Thời gian R_ĐMP - ETp (ms).
Các thơng số siêu âm Doppler dịng đổ đầy qua van ban lá và
dòng tống máu thất phải được ghi ở cuối thì thở ra.
- Chỉ số Tei thất phải
Chúng tôi áp dụng cách đo của Tei C và cs (1996). Chỉ số Tei
được tính như sau:
Chỉ số Tei thất phải Tei3 = (ICT3 + IRT3)/ETP
ICT3: thời gian co đồng thể tích thất phải đo ở van 3 lá
IRT3: thời gian giãn đồng thể tích thất phải đo ở van 3 lá
ETP: thời gian tống máu thất phải đo ở van động mạch phổi


PHƯƠNG THỨC ĐO CHỈ SỐ TEI