Đánh giá kết quả sớm can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chi dưới mạn tính trên bệnh nhân đái tháo đường

.

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
* ** * * *

LÊ KIM CAO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CAN THIỆP NỘI MẠCH
ĐIỀU TRỊ HẸP TẮC ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chuyên ngành: Ngoại Lồng ngực
Mã số: NT 62 72 07 05

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN
TS. LÂM VĂN NÚT

Thành phố Hồ Chí Minh – 2018


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả, số liệu

trong nghiên cứu này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nghiên cứu nào.

Ký tên

LÊ KIM CAO


.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1-1. Sự khác nhau giữa tổn thương động mạch ở BN ĐTĐ và không ĐTĐ
............................................................................................................................... 5
Bảng 1-2. Liên quan giữa thời gian bị bệnh ĐTĐ và nguy cơ phát triển bệnh
động mạch chi dưới ............................................................................................... 6
Bảng 1-3. Xếp loại THĐMCCMT: giai đoạn theo Fontaine và xếp loại theo
Rutherford ........................................................................................................... 12
Bảng 1-4. Đặc điểm lâm sàng điển hình đau cách hồi theo Rose ....................... 12
Bảng 1-5. Chỉ định đặt giá đỡ nội mạch mạch máu ............................................ 24
Bảng 1-6. Chống chỉ định đặt giá đỡ nội mạch mạch máu ................................. 25
Bảng 2-1. Tiêu chuẩn phân độ BMI của ITOF cho người châu Á Thái Bình
Dương. ................................................................................................................. 38
Bảng 2-2. Phân loại huyết áp theo JNC VII. ...................................................... 38
Bảng 2-3. Biến chứng bàn chân đái tháo đường theo phân độ của Wagner ....... 38
Bảng 2-4 Phân loại rối loạn mỡ máu theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt
Nam (2006).......................................................................................................... 39
Bảng 3-1. Tuổi, giới trung bình trong lơ nghiên cứu .......................................... 41
Bảng 3-2. Đặc điểm bệnh................................................................................... 42
Bảng 3-3. Đặc điểm bệnh ĐTĐ ......................................................................... 44

Bảng 3-4. Kết quả HbA1c trong lô nghiên cứu .................................................. 44
Bảng 3-5. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ ................................................................... 45
Bảng 3-6. Mối liên hệ giữa thời gian mắc ĐTĐ và tình trạng loét chân ............ 45
Bảng 3-7. Triệu chứng lâm sàng ....................................................................... 46
Bảng 3-8. Khám hệ thống mạch máu................................................................ 46
Bảng 3-9. Phân độ lâm sàng theo Fontaine và Rutherford trước can thiệp ... 47
Bảng 3-10. Giá trị ABI trước can thiệp (ABI-0) .............................................. 47
Bảng 3-11. Kết quả siêu âm Doppler động mạch chi dưới ................................. 48
Bảng 3-12. Đặc điểm trên CTA tầng chậu ....................................................... 48
Bảng 3-13. Đặc điểm trên CTA tầng đùi - khoeo ............................................ 49


.

Bảng 3-14. Đặc điểm trên CTA tầng dưới gối ................................................. 50
Bảng 3-15. Đặc điểm về phương pháp can thiệp tầng chậu ............................ 50
Bảng 3-16. Đặc điểm về phương pháp can thiệp tầng động mạch đùi - khoeo
............................................................................................................................. 51
Bảng 3-17. Đặc điểm về phương pháp can thiệp tầng động mạch dưới gối .. 52
Bảng 3-18. Số tầng động mạch được can thiệp .................................................. 52
Bảng 3-19. Tầng động mạch được can thiệp ...................................................... 53
Bảng 3-20. Kỹ thuật can thiệp ........................................................................... 54
Bảng 3-21. Tình trạng chi sau can thiệp ........................................................... 56
Bảng 3-22. Giá trị ABI sau can thiệp (ABI-1) ................................................. 57
Bảng 3-23. Thời gian nằm viện sau can thiệp .................................................. 59
Bảng 3-24. Tình trạng chi sau 1 năm ................................................................ 60
Bảng 3-25. Phân độ lâm sàng theo Fontaine và Rutherford sau 1 năm ......... 61
Bảng 3-26. Đánh giá thành công theo Rutherford ........................................... 61
Bảng 3-27 Tỷ lệ bảo tồn chi ................................................................................ 63
Bảng 3-28 Giá trị ABI sau 1 năm (ABI-2) ....................................................... 63

Bảng 3-29. Tỷ lệ biến chứng: .............................................................................. 64
Bảng 3-30. Các nguyên nhân tử vong: ................................................................ 64
Bảng 3-31. Mối liên quan giữa HbA1c và tình trạng loét chi sau 1 năm ...... 65
Bảng 3-32. Mối liên quan giữa HbA1c và tình trạng đoạn chi sau 1 năm ..... 65
Bảng 3-33. Mối liên quan giữa HbA1c và ABI sau can thiệp ........................ 66
Bảng 3-34. Mối quan hệ giữa thời gian mắc ĐTĐ và tình trạng đoạn chi .... 66
Bảng 3-35. Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh ĐTĐ và tình trạng loét
chi ........................................................................................................................ 67

Bảng 4-1. So sánh tuổi với các nghiên cứu trên thế giới ................................ 68
Bảng 4-2. Hút thuốc lá ....................................................................................... 69
Bảng 4-3. THA ................................................................................................... 69
Bảng 4-4. Rối loạn chuyển hóa mỡ máu .......................................................... 71
Bảng 4-5. Giá trị HbA1c .................................................................................... 71
Bảng 4-6. Bệnh mạch vành ................................................................................ 72


.

Bảng 4-7. Bệnh mạch máu não.......................................................................... 73
Bảng 4-8. Bệnh thận mạn................................................................................... 73
Bảng 4-9. Giai đoạn lâm sàng ........................................................................... 74
Bảng 4-10. Giá trị ABI trước can thiệp ............................................................ 75
Bảng 4-11. Tổn thương tầng chậu theo phân loại TASC II ............................ 77
Bảng 4-12. Tổn thương tầng đùi – khoeo theo phân loại TASC II ................ 77
Bảng 4-13. Tổn thương tầng dưới gối theo phân loại TASC II ...................... 77


.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1-1. Q trình hình thành mảng xơ vữa gây hẹp lịng mạch ....................... 8
Hình 1-2. Hình ảnh hoại tử ngón chân do hẹp tắc động mạch ............................ 13
Hình 1-3. Cách đo ABI ....................................................................................... 14
Hình 1-4. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch chi dưới ................. 16
Hình 1-5. Hình ảnh hẹp nặng động mạch chậu ngồi trái .................................. 17
Hình 1-6. Hình ảnh hẹp, tắc động mạch chi dưới ............................................... 17
Hình 1-7. Phân loại tổn thương tầng chủ-chậu theo TASC II ........................... 18
Hình 1-8. Phân loại tổn thương tầng đùi- khoeo theo TASC II ......................... 19
Hình 1-9. Phân loại tổn thương tầng dưới gối theo TASC II ............................. 20
Hình 1-10. Các bước thực hiện can thiệp nội mạch ............................................ 25
Hình 1-11. Hình ảnh can thiệp động mạch tại Bệnh viện Chợ Rẫy.................... 26
Hình 3-1. Hình ảnh hẹp động mạch chày sau trước can thiệp ............................ 55
Hình 3-2. Hình ảnh động mạch chày sau được tái thơng sau can thiệp .............. 55
Hình 3-3. Hình ảnh hoại tử chân trước can thiệp ............................................... 62
Hình 3-4. Hình ảnh chân sau can thiệp và cắt lọc mô hoại tử ............................ 62
Hình 3-5. Hình ảnh lành vết loét sau can thiệp 6 tháng ...................................... 62


.

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1-1. Biến chứng mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ ........................................... 4
Sơ đồ 1-2. Sơ đồ sinh lý bệnh quá trình hình thành mảng xơ vữa ..................... 10
Biểu đồ 3-1. Tuổi trong mẫu nghiên cứu ............................................................ 41
Biểu đồ 3-2. Giới ................................................................................................. 42
Biểu đồ 3-3. Biến chứng can thiệp ...................................................................... 57

.

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

ABI

The National Health and Nutrition

Khảo sát về dinh dưỡng và sức

Examination Survey

khỏe Quốc gia Hoa Kỳ

Ischemic rest pain

Đau chân khi nghỉ do thiếu máu

Ankle-Brachial Index

Chỉ số huyết áp tâm thu cổ châncánh tay

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CLI

Critical Limb Ischemia

Thiếu máu nuôi chi trầm trọng

CTA

Computed Tomography

Chụp cắt lớp điện toán mạch máu

Angiography
DSA

Digital Subtraction Angiography

Chụp mạch số hóa xóa nền

eGFR

Estimated Glomerular Filtration

Độ lọc cầu thận ước tính

Rate
HbA1c

Haemoglobin A1c

HDL - C High - Density Lipoproteins

Cholesterol trọng lượng phân tử

Cholesterol

cao

IC

Intermittent Claudication

Đau cách hồi

LDL - C

Low-Density Lipoproteins

Cholesterol trọng lượng phân tử

Cholesterol

thấp

MRA

Magnetic Resonance Angiography

Chụp cộng hưởng từ mạch máu

NIH

National Institutes of Health

Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ

PAD

Peripheral Arterial Disease

Bệnh động mạch ngoại biên mạn
tính

PTA

Percutaneous Transluminal
Angioplasty

Tạo hình lịng mạch qua da


.

TASC

TBI

Trans-Atlantic Inter-Society

Đồng thuận các Hiệp hội xuyên

Consensus

Đại Tây Dương

Toe-Brachial Index

Chỉ số huyết áp tâm thu đầu ngón
chân cái-cánh tay


.

BẢNG VIẾT TẮT

BLTMMTCD

Bệnh lý thiếu máu mạn tính chi dưới

BN

Bệnh nhân

ĐCH

Đau cách hồi

ĐM

Động mạch

ĐTĐ

Đái tháo đường

THA

Tăng huyết áp

THĐMCDMT

Tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính

TM

Tĩnh mạch

TMNCTT

Thiếu máu ni chi trầm trọng


.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................................... i
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................................... ii
DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ ........................................................................... vi
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ............................................................................ vii
BẢNG VIẾT TẮT........................................................................................................ ix

MỤC LỤC ......................................................................................................................x
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................3

1. 1 ĐỊNH NGHĨA, CHẨN ĐOÁN ĐTĐ ...................................................................3
1. 1. 1 Định nghĩa. ...................................................................................................3
1. 1. 2 Chẩn đoán ĐTĐ ...........................................................................................3
1. 2 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐTĐ .........................................................................3
1. 2. 1 Biến chứng cấp tính .....................................................................................3
1. 2. 2 Biến chứng mạn tính ....................................................................................4
1. 3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ....................30
1. 3. 1 Thế giới ......................................................................................................30
1. 3. 2 Việt Nam. ...................................................................................................30
CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .....................32

2. 1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................................32
2. 2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...........................................................................32
2. 3 TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH ...........................................................................32
2. 4 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ ................................................................................32
2. 5 CỠ MẪU ............................................................................................................32
2. 6 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................................32
2. 7 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU .........................................................................32
2. 7. 1 Đặc điểm nhân trắc học .............................................................................32
2. 7. 2 Yếu tố nguy cơ ...........................................................................................33
2. 7. 3 Đặc điểm lâm sàng .....................................................................................33
2. 7. 4 Cận lâm sàng ..............................................................................................34

2. 7. 5 Kỹ thuật can thiệp nội mạch ......................................................................34
2. 7. 6 Quy trình can thiệp tại khoa phẫu thuật mạch máu ...................................35


.

2. 7. 7 Đánh giá hiệu quả can thiệp .......................................................................36
2. 8 CÁC TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU ..............................37
2. 8. 1 Lâm sàng ....................................................................................................37
2. 8. 2 Cận lâm sàng ..............................................................................................39
2. 9 XỬ LÝ SỐ LIỆU ...............................................................................................40
2. 10 VẤN ĐỀ Y ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU ..........................................................40
CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................41

3. 1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ...........................................41
3. 1. 1 Sự phân bố theo tuổi, giới ..........................................................................41
3. 1. 2 Yếu tố nguy cơ và bệnh lý kết hợp ............................................................42
3. 2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ..................................................................................46
3. 2. 1 Triệu chứng lâm sàng.................................................................................46
3. 2. 2 Phân độ lâm sàng theo Fontaine và Rutherford .........................................47
3. 2. 3 Kết quả đo ABI trước can thiệp .................................................................47
3. 3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG .........................................................................48
3. 3. 1 Siêu âm Doppler động mạch chi dưới .......................................................48
3. 3. 2 Chụp cắt lớp điện toán mạch máu..............................................................48
3. 4 CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐỘNG MẠCH ........................................................50
3. 4. 1 Phương pháp can thiệp ...............................................................................50
3. 4. 2 Kỹ thuật can thiệp ......................................................................................54
3. 5 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRƯỚC XUẤT VIỆN ..............................56

3. 5. 1 Thành công về kỹ thuật ..............................................................................56
3. 5. 2 Đánh giá kết quả lâm sàng .........................................................................56
3. 5. 3 Kết quả đo ABI sau can thiệp ....................................................................57
3. 5. 4 Biến chứng: ................................................................................................57
3. 5. 5 Thời gian nằm viện sau can thiệp ..............................................................59
3. 6 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU 1 NĂM .............................................60
3. 6. 1 Thành công về lâm sàng ............................................................................60
3. 6. 2 Kết quả đo ABI sau 1 năm .........................................................................63
3. 6. 3 Đánh giá lưu thông mạch máu sau 1 năm ..................................................63
3. 6. 4 Biến chứng .................................................................................................64
3. 7 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CAN THIỆP .........................65
3. 7. 1 Ảnh hưởng của HbA1c đối với tình trạng chi sau 1 năm ..........................65
3. 7. 2 Mối liên hệ giữa HbA1c và giá trị ABI .....................................................66
3. 7. 3 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ đối với kết quả can thiệp ..................................66
CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN ........................................................................................68


.

4. 1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ...........................................68
4. 1. 1 Sự phân bố về tuổi .....................................................................................68
4. 1. 2 Giới ............................................................................................................68
4. 1. 3 Yếu tố nguy cơ ...........................................................................................69
4. 1. 4 Phân loại theo Fontaine và Rutherford ......................................................74
4. 1. 5 Giá trị ABI trước can thiệp ........................................................................75
4. 1. 6 Các tổn thương mạch máu ghi nhận được trên CTA .................................77
4. 2 CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI .....................................78
4. 2. 1 Phương pháp can thiệp ...............................................................................78

4. 2. 2 Kỹ thuật can thiệp ......................................................................................79
4. 3 HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP NỘI MẠCH ....................................................80
4. 3. 1 Giai đoạn chu phẫu ....................................................................................80
4. 3. 2 Đánh giá sau 1 năm ....................................................................................82
4. 4 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CAN THIỆP .........................84
4. 4. 1 Các tổn thương động mạch trên bệnh nhân ĐTĐ ......................................84
4. 4. 2 Vai trị của việc kiểm sốt đường huyết: ...................................................85
KẾT LUẬN ..................................................................................................................85
HẠN CHẾ VÀ ĐỀ XUẤT ...........................................................................................87
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch ngoại biên mạn tính, theo Viện Sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ
(NIH) là bệnh lý do các mảng xơ vữa hình thành trong lịng mạch máu. Bệnh có thể gây
giảm tưới máu não, thận, dạ dày hoặc chi trên, nhưng vị trí thường bị ảnh hưởng nhất
chính là hai chi dưới.
Bệnh động mạch chi dưới chiếm một vị trí quan trọng trong chăm sóc sức khỏe
do tỷ lệ mắc cao cũng như hậu quả của nó. Bệnh động mạch chi dưới làm giảm chất
lượng sống của bệnh nhân, làm tăng gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân và xã hội, tăng
nguy cơ tử vong do chỉ định cắt cụt chi khi bệnh ở giai đoạn muộn. Ngoài ra, bệnh
thường đi cùng với bệnh lý mạch vành và mạch máu não nên càng làm ảnh hưởng đến
bệnh nhân bởi tỷ lệ tử vong và di chứng nặng nề do hai bệnh lý này để lại, bản chất
nguyên nhân chính là xơ vữa động mạch nên thường biểu hiện tắc mạch do xơ vữa huyết khối và phình giãn mạch.
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hố hydratcarbon mạn tính do

hậu quả của tình trạng thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối, bệnh được đặc trưng
bởi tình trạng tăng đường huyết cùng với các rối loạn chuyển hóa đường, đạm, mỡ, chất
khống. Rối loạn này có thể dẫn đến biến chứng cấp tính, và lâu dài gây ra biến chứng
mạn tính ở mạch máu nhỏ và mạch máu lớn [2].
Theo kết quả nghiên cứu của cuộc điều tra dinh dưỡng và sức khỏe tại Mỹ năm
1999 – 2000 (nghiên cứu NHANES) trên 2174 người > 40 tuổi, tỷ lệ hiện mắc bệnh
động mạch chi dưới chiếm 4,3%, trong đó số lượng bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi
dưới có bệnh ĐTĐ kèm theo chiếm 10,8%

[69]

. Nhiều nghiên cứu cho thấy ĐTĐ làm

tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới lên 2-4 lần. Nguy cơ phát triển bệnh động
mạch chi dưới tương xứng với mức độ nặng và thời gian bị bệnh ĐTĐ. Theo nghiên cứu
UKPDS, HbA1c tăng lên mỗi 1% sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới
28% [9]. Thêm vào đó, ĐTĐ cịn làm tăng nguy cơ lt bàn chân do tắc mạch, hoại tử và
cắt cụt chi ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới .
Mặc dù bệnh nhân bị tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính ( THĐMCDMT )
kèm ĐTĐ có biểu hiện nặng nề, nhưng vẫn có thể điều trị được. Trước đây, bệnh nhân
được phát hiện bệnh trễ nên tỷ lệ đoạn chi khá cao. Điều trị ngoại khoa bệnh tắc hẹp
động mạch chi dưới gồm phẫu thuật và can thiệp nội mạch. Phương pháp phẫu thuật chủ


.

yếu là bắc cầu mạch máu với mảnh ghép tự thân hoặc nhân tạo. Phương pháp này có tỷ
lệ thành công 74-95% , tuy nhiên thời gian mổ kéo dài, tỷ lệ biến chứng cao, hậu phẫu
nặng nề, nhất là đối với những bệnh nhân lớn tuổi, nguy cơ phẫu thuật cao. Do đó, các
trung tâm trên thế giới đã phát triển và thay thế dần bằng phương pháp can thiệp nội

mạch.
Ở Việt Nam, nhiều trung tâm bắt đầu áp dụng phương pháp can thiệp nội mạch
trong điều trị THĐMCDMT. Trong những năm gần đây, các bệnh viện lớn như bệnh
viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại học Y Dược, bệnh viện Bạch Mai… cũng đã thực hiện can
thiệp nội mạch và đạt được những kết quả khả quan. Nhiều tác giả đã báo cáo về kết quả
can thiệp nội mạch trong điều trị THĐMCDMT. Tuy nhiên, Việt Nam vẫn chưa có một
cơng trình nghiên cứu nào đánh giá kết quả can thiệp trên bệnh nhân THĐMCDMT kèm
ĐTĐ. Vì vậy, chúng tôi đã đặt ra câu hỏi nghiên cứu: “Phương pháp can thiệp nội mạch
có hiệu quả như thế nào trên bệnh nhân tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính kèm đái
tháo đường ?”. Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu:
“ Đánh giá kết quả sớm can thiệp nội mạch trong điều trị tắc hẹp động mạch chi
dưới mạn tính trên bệnh nhân đái tháo đường ”.
Với mục tiêu cụ thể:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bị tắc hẹp động mạch
chi dưới mạn tính kèm đái tháo đường.
2. Đánh giá kết quả 1 năm sau can thiệp nội mạch điều trị bệnh nhân bị tắc hẹp động
mạch chi dưới mạn tính kèm đái tháo đường: thành công về mặt kỹ thuật, lâm
sàng, huyết động, tỷ lệ biến chứng.


.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. 1 ĐỊNH NGHĨA, CHẨN ĐOÁN ĐTĐ
1. 1. 1 ĐỊNH NGHĨA.
Hiện nay, thế giới đang công nhận định nghĩa theo Ủy ban chẩn đoán và phân loại
bệnh ĐTĐ Hoa Kỳ: "ĐTĐ là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose

máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin
hoặc cả hai. Tăng đường huyết mạn tính thường kết hợp với sự huỷ hoại, sự rối loạn
chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh,
tim và mạch máu".
1. 1. 2 CHẨN ĐOÁN ĐTĐ
Hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ, được Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American
Diabetes Association) đưa ra gồm :
+ Nồng độ đường huyết lúc đói (ít nhất sau 8 giờ khơng ăn) ≥ 7mmol/L (126 mg/dl),
hoặc:
+ Nồng độ đường huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dl) kèm triệu chứng tăng đường
huyết: uống nhiều, tiểu nhiều, sút cân không rõ nguyên nhân, hoặc:
+ Nồng độ đường huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1 mmol/l
(200 mg/dl) hoặc :
+ HbA1C ≥ 6,5%
1. 2 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐTĐ [39, 65]
1. 2. 1 BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH
Biến chứng cấp tính của ĐTĐ là hậu quả của việc được chẩn đoán muộn, điều trị
khơng thích hợp mà nếu hiểu biết về bệnh thì có thể giảm được mức độ trầm trọng cũng
như tỷ lệ tử vong do biến chứng này gây ra.
Bao gồm:
- Nhiễm toan ceton và hôn mê do toan ceton gây ra.
- Hạ đường huyết và hôn mê do hạ đường huyết.
- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu.
- Các nhiễm khuẩn cấp tính nặng nề: lao phổi, nhiễm khuẩn huyết…


.

1. 2. 2 BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH
Tất cả các biến chứng của ĐTĐ đều phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh và tình trạng

kiểm sốt glucose máu. Chủ yếu và nguy hiểm nhất là các biến chứng về mạch máu lớn
và mạch máu nhỏ.
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG
MẠCH MÁU

BIẾN CHỨNG
MẠCH MÁU LỚN

Bệnh
mạch
vành

Bệnh
mạch
não

Bệnh
mạch
ngoại vi

BIẾN CHỨNG
MẠCH MÁU NHỎ

Bệnh
võng
mạc

Bệnh
thận

Bệnh
thần
kinh

Sơ đồ 1-1. Biến chứng mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ
Đối với biến chứng mạch máu nhỏ tổn thương mao mạch dẫn đến thiếu oxy và giảm
dinh dưỡng ở mơ, hủy hoại vi tuần hịan. Cịn đối với biến chứng mạch máu lớn chủ yếu
là tổn thương xơ vữa động mạch mà ĐTĐ là yếu tố thúc đẩy và làm nặng lên mức độ
tổn thương mạch máu [32, 52, 57].
1. 2. 2. 1 BIẾN CHỨNG MẮT DO ĐTĐ
Tổn thương cơ bản là phù hoàng điểm (trung tâm vùng mạch dày lên) làm thị lực
của người bệnh giảm sút đột ngột thậm chí có thể mù hồn toàn.
1. 2. 2. 2 BIẾN CHỨNG THẬN
Bệnh thận do ĐTĐ là một bệnh lý vi mạch đặc trưng, là một trong những biến
chứng nghiêm trọng đối với bệnh nhân ĐTĐ do nguy cơ dẫn đến suy thận giai đoạn cuối
và tử vong
1. 2. 2. 3 BIẾN CHỨNG THẦN KINH [55, 63, 79]
Thường biểu hiện cùng với bệnh khi được chẩn đốn. Tổn thương mơ bệnh học là
mất bao Myelin của sợi thần kinh lớn nhỏ, sự tăng sinh mô liên kết, dày màng đáy vi
mạch.


.

1. 2. 2. 4 BIẾN CHỨNG TIM MẠCH
Là biến chứng hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ.
Quá trình mắc bệnh ĐTĐ dẫn đến bệnh tim mạch là một quá trình lâu dài gồm 2 yếu
tố là xơ vữa mạch máu và THA đan xen lẫn nhau, chúng vừa là nguyên nhân, vừa là hậu
quả của nhau, thúc đẩy nhau tiến triển.

Hậu quả của quá trình xơ vữa mạch sẽ phá vỡ lớp áo giữa của mạch máu lớn.
Các biến chứng tim mạch như: bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh động
mạch chi dưới…
1. 2. 2. 5 BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
Bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ mắc cao gấp 4 – 5 lần so với người bình thường và đặc biệt
trở nên nghiêm trọng khi có hẹp và tắc nghẽn xảy ra. Sự khác nhau này thể hiện ở những
điểm sau:
Bảng 1-1. Sự khác nhau giữa tổn thương động mạch ở BN ĐTĐ và không ĐTĐ
Bệnh động mạch chi dưới

ĐTĐ

Không ĐTĐ

Giới

Nam = Nữ

Nam > Nữ

Tuổi

Trẻ hơn

Người già

Tiến triển

Nhanh

Dần dần

Tổn thương

Hai bên

Một bên

Động mạch dưới gối

Động mạch trên gối

Tắc hẹp nhiều đoạn

Một đoạn

Bị hư hại

Khơng hoặc ít ảnh hưởng

Tuần hoàn bàng hệ

 ĐỊNH NGHĨA
Theo hội nghị chuyên đề bệnh lý mạch máu ngoại vi do xơ vữa lần thứ 2 năm 2008
của hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ, bệnh động mạch ngoại vi là một thuật ngữ dùng để chỉ
chung cho những bệnh lý làm biến đổi cấu trúc và chức năng của các động mạch chi
phối cho não, các tạng và các chi. Hậu quả tất yếu của quá trình biến đổi này, cho dù là
nguyên nhân nào, cũng gây nên hẹp hay phình mạch.

.

Đối với hệ thống động mạch ngoại vi bao gồm hệ động mạch chi trên, chi dưới , thì
hàng loạt nguyên nhân gây ra các biến đổi nói trên như: xơ vữa, thối hóa, loạn sản,
viêm thành mạch, huyết khối tắc nghẽn mạch và huyết khối hình thành tại chỗ, chấn
thương ….Trong đó, xơ vữa động mạch chiếm gần như phần lớn trong tỷ lệ các bệnh
nguyên của bệnh lý động mạch chi dưới.
 DỊCH TỂ HỌC
Bệnh động mạch chi dưới chiếm một vị trí quan trọng trong chăm sóc sức khỏe do
tỷ suất và tỷ lệ mắc cao cũng như hậu quả của nó. Theo kết quả nghiên cứu của cuộc
điều tra dinh dưỡng và sức khỏe tại Mỹ năm 1999 – 2000 (nghiên cứu NHANES) trên
2174 người > 40 tuổi, tỷ lệ hiện mắc bệnh động mạch chi dưới chiếm 4,3%, trong đó
số lượng bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới có bệnh ĐTĐ kèm theo chiếm 10,8%
[69]

. Tương tự như vậy, theo kết quả nghiên cứu dịch tễ học PERART/ARTPER trên

3786 bệnh nhân lứa tuổi > 49 tại Tây Ban Nha, tỷ lệ hiện mắc bệnh động mạch chi dưới
chiếm 7,6% [3]. Nhiều nghiên cứu cho thấy ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch
chi dưới lên 2-4 lần và khoảng 12-20% bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới có kèm
theo ĐTĐ. Theo nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy cơ đau cách hồi lên 3,5
lần ở nam và 8,6 lần ở nữ, có ý nghĩa thống kê. Theo nghiên cứu UKPDS, HbA1c tăng
lên mỗi 1% sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới 28% [9]. Nguy cơ phát
triển bệnh động mạch chi dưới tương xứng với mức độ nặng và thời gian bị bệnh ĐTĐ.
Bảng 1-2. Liên quan giữa thời gian bị bệnh ĐTĐ và nguy cơ phát triển bệnh động
mạch chi dưới
Thời gian bị bệnh ĐTĐ

Nguy cơ phát triển bệnh động mạch chi dưới

(năm)

(khoảng tin cậy 95% )

1–5

1,39 ( 0,82 – 2,36 )

6 – 10

2,55 ( 1,50 – 4,32 )

11 – 25

3,36 ( 2,23 – 5,88 )

> 25

4,53 ( 2,39 – 8,58 )
Nguồn từ Al - Delaimy et al. [10]

Khi so sánh bệnh động mạch chi dưới giữa hai nhóm mắc ĐTĐ và không mắc ĐTĐ,
nghiên cứu của Lange S đã chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh động mạch chi dưới ở nhóm ĐTĐ cao
hơn hẳn với tỷ lệ 26,3% so với 15,3%.


.

Thêm vào đó, bệnh ĐTĐ cịn làm tăng nguy cơ loét bàn chân do tắc mạch, hoại tử,
và cắt cụt chi ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới . Theo kết quả nghiên cứu của

Bild D.E và cộng sự, bệnh ĐTĐ làm tăng nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân có bệnh động
mạch chi dưới gấp 7-15 lần so với bệnh nhân không mắc ĐTĐ, tỷ lệ cắt cụt chi hàng
năm ở những bệnh nhân này là 0,6%.
 ĐẶC ĐIỂM, CƠ CHẾ BỆNH SINH GÂY TỔN THƯƠNG BỆNH ĐỘNG
MẠCH CHI DƯỚI
Sự tiến triển của xơ vữa gây tổn thương động mạch xảy ra rất sớm. Rối loạn chức
năng nội mạc là biểu hiện điển hình và sớm nhất của biến chứng vi mạch và mạch máu
lớn ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [5]. Tổn thương nội mạc là một điểm nổi bật của ĐTĐ, liên
quan đến tăng glucose máu, THA, rối loạn chuyển hóa mỡ, đề kháng insulin, có thể dẫn
đến xơ vữa và tổn thương động mạch. Quá trình này bao gồm những thay đổi trong sao
chép gene, giải phóng các cytokines, yếu tố phát triển và tế bào kết tập, thay đổi chuyển
hoá mỡ và tình trạng ơxy hố, tăng sản xuất các gốc ơxy hố hoạt động, như là gốc ơxy
hố tự do. Sự sản xuất các gốc ơxy hố tự do là yếu tố chìa khố cho sự phát triển xơ
vữa và tổn thương động mạch.
Gốc ơxy hố tự do sẽ ơxy hố Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), yếu tố này kích thích
tế bào nội mạc tiếp nhận các tế bào ngưng kết như monocyt và lymphocyt tuần hồn
trong lịng mạch. LDL bị ơxy hố được tích luỹ trong đại thực bào tại chỗ để tạo nên
các tế bào bọt, đồng thời có độc tính với tế bào nội mạc. Vai trị đó của các lipoprotein
tỷ trọng thấp trong sự phát triển xơ vữa và tổn thương động mạch tạo cơ sở hợp lý cho
việc tác động đến quá trình sản xuất các gốc ơxy hố tự do để làm chậm lại tiến trình
bệnh lý.
Sau giai đoạn rối loạn chức năng nội mạc mạch máu sẽ có hiện tượng tăng hoạt động
tiểu cầu, tăng sinh tế bào và lắng đọng cơ chất, tái tạo mạch bất lợi dẫn đến các tổn
thương xơ vữa, hẹp, tắc lịng mạch. Việc hình thành mảng xơ vữa và tổn thương động
mạch thường diễn biến lâu dài, thậm chí lên đến vài chục năm.


.

Hình 1-1. Quá trình hình thành mảng xơ vữa gây hẹp lòng mạch [49]

 NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
Nguyên nhân trực tiếp của bệnh động mạch chi dưới cho đến nay vẫn còn chưa được
sáng tỏ, nhưng người ta đã chắc chắn được một điều là bệnh động mạch chi dưới có
nhiều yếu tố nguy cơ. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới bao gồm:
ĐTĐ, hút thuốc lá, tăng mỡ máu, tăng huyết áp, nhiễm trùng mạn tính (tăng protein C
phản ứng CRP), nam giới, tuổi cao và tiền sử gia đình
Trong các yếu tố nguy cơ nêu trên thì 2 yếu tố có nguy cơ cao nhất là hút thuốc lá và
ĐTĐ. Bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới kèm ĐTĐ sẽ tăng nguy cơ tiến triển thành
thiếu máu chi trầm trọng ít nhất 5 lần so với người bệnh bệnh động mạch chi dưới không
kèm ĐTĐ. Trong nghiên cứu Basle với thời gian theo dõi 5 năm những bệnh nhân bệnh
động mạch chi dưới thấy rằng nhóm có ĐTĐ có tỷ lệ đoạn chi là 6,8% trong khi nhóm
khơng có ĐTĐ tỷ lệ đoạn chi chỉ là 0,6%.
HÚT THUỐC LÁ
Là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh xơ vữa. Thuốc lá có tác dụng gia tăng LDL
và giảm HDL, gia tăng CO máu, thúc đẩy co mạch các mạch máu xơ vữa. Ngồi ra, khói
thuốc lá làm gia tăng kết dính tiểu cầu, tăng fibrinogen, Hct và hậu quả tăng độ quánh
của máu.
Nguy cơ gắn liền với số gói thuốc lá/năm, cai thuốc lá sẽ kéo dài tuổi thọ đối với
những bệnh nhân này. Theo một nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ sống sót sau 10 năm đối


.

bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới cai thuốc lá là 82% so với 42% nhóm khơng
cai thuốc.
Trong nghiên cứu NHANES 12 thực hiện ở 2125 người, nghiên cứu cho thấy rằng
hút thuốc lá gia tăng tần suất bệnh động mạch chi dưới gấp 4 lần (OR: 4,1). Số điếu
thuốc lá sử dụng cũng liên quan với mức độ nặng của BĐMNV. Việc ngưng thuốc lá
cho thấy giảm tỷ lệ tử vong 10 năm từ 54% còn 18% ở người 65-75 tuổi có BĐMNV.
Ngồi ra, việc ngưng thuốc lá cũng giúp làm giảm triệu chứng bệnh. Các nghiên cứu

dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bệnh động mạch chi dưới từ 2 – 6
lần, và tăng nguy cơ cắt cụt chi từ 3 – 10 lần. Hơn 80% bệnh nhân bệnh động mạch chi
dưới có hút thuốc lá [25, 34, 57]
TĂNG HUYẾT ÁP (THA)
Theo nghiên cứu Framingham, THA làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi lên 2,5 lần
đối với nam, và 4 lần đối với nữ, mức độ tăng tỷ lệ thuận với mức độ trầm trọng của
THA.
RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIỂU CẦU
Nhiều nghiên cứu thấy có sự thay đổi của tế bào máu ngoại vi ở người bệnh ĐTĐ
týp 2 những sự thay đổi thường gặp là: tăng thể tích trung bình của hồng cầu, tăng số
lượng bạch cầu hạt trung tính, giảm bạch cầu Lympho và tăng thể tích trung bình của
hồng cầu, các chỉ số đơng máu biểu hiện tình trạng tăng đơng đó là rPT, rAPPT, rTT,
TT, APPT và hoạt tính AT-III.
RỐI LOẠN MỠ MÁU
Cholesterol tồn phần tăng lên mỗi 10mg/dl làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch
chi dưới lên từ 5 – 10%

[27]

. Các nghiên cứu dịch tể học cho thấy bệnh nhân đau cách

hồi chi dưới có cholesterol tồn phần cao hơn, LDL – C cao hơn và HDL – C thấp hơn
so với người bình thường cùng lứa tuổi [11, 40, 45].


.

Sơ đồ 1-2. Sơ đồ sinh lý bệnh quá trình hình thành mảng xơ vữa
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Tăng đường huyết trực tiếp tham gia vào quá trình tạo mảng xơ vữa, gây THA và rối

loạn mỡ máu. ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới từ 2 – 4 lần. Có
12% - 20% bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới bị ĐTĐ [27, 33, 56, 76]. Trong nghiên cứu
Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi chi dưới gấp 3,5 lần với nam và
8,6 lần với nữ giới [44]. Nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới tỷ lệ thuận với mức độ
nặng và thời gian bị mắc bệnh ĐTĐ

[16, 45]

. Bệnh nhân ĐTĐ cũng có nguy cơ bị thiếu

máu chi dưới trầm trọng cao hơn hẳn so với bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới không
ĐTĐ.
TĂNG HOMOCYSTEIN MÁU
Làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý động mạch do xơ vữa từ 2 – 3 lần. Một nghiên
cứu đa phân tích chỉ ra homocystein máu tăng mỗi 5 mmol/l làm tăng tỷ suất chênh của
bệnh động mạch vành và đột qụy là 1,5. Khoảng 30 – 40% bệnh nhân bệnh động mạch
chi dưới có tăng homocystein. Homocystein máu tăng dường như làm tăng nguy cơ tiến
triển của bệnh động mạch chi dưới, nhưng cơ chế cụ thể vẫn còn chưa được nghiên cứu
đầy đủ [77].


.

YẾU TỐ KHÁC
Lớn tuổi: Đặc biệt là sau 50 tuổi.
Tiền sử gia đình : Mắc bệnh động mạch chi dưới, bệnh tim, hay đột qụy.
Béo phì : Chỉ số khối cơ thể ≥ 30.
Tăng protein C Reactive : CRP là một Protein tạo lập ở gan, CRP gia tăng đáng kể ở
bệnh nhân có bệnh động mạch chi dưới hoặc khi có tổn thương mơ, nhiễm trùng hoặc
viêm.

 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH ĐM CHI DƯỚI Ở BN ĐTĐ
BỆNH ĐM CHI DƯỚI KHÔNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Khoảng 40% bệnh nhân có bệnh động mạch chi dưới khơng có triệu chứng lâm sàng,
đặc biệt ở bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ thường có triệu chứng thần kinh ngoại vi đi kèm
làm lu mờ triệu chứng

[20]

. Cho dù không biểu hiện triệu chứng lâm sàng, những bệnh

nhân này thường có chất lượng cuộc sống kém hơn và giảm khả năng vận động biểu
hiện bằng giảm khoảng cách và tốc độ đi bộ [5, 35].
BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI CÓ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Xơ vữa động mạch chi dưới là tổn thương mạn tính, bệnh tiềm ẩn trên lâm sàng cho
đến khi mảng xơ vữa có kích thước đủ lớn làm hạn chế dịng chảy trong động mạch,
thơng thường ở kích thước làm giảm đường kính lịng mạch 50%.
-

Triệu chứng cơ năng

Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào mức độ hẹp tắc của lịng mạch, vị trí tổn
thương và tuần hồn bàng hệ qua đoạn hẹp tắc. Vì vậy biểu hiện lâm sàng có thể từ
khơng triệu chứng, cơn đau cách hồi cho đến đau chi dưới khi nghỉ, nặng hơn nữa là
hoại tử chi dưới. Trên lâm sàng hay dùng cách phân loại của Fontaine hay Rutherford
để phân loại triệu chứng lâm sàng bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính.


.

Bảng 1-3. Xếp loại THĐMCCMT: giai đoạn theo Fontaine và xếp loại theo

Rutherford
Fontaine

Rutherford

Giai đoạn

Lâm sàng

Giai đoạn

Độ

Lâm sàng

I

Không triệu chứng

0

0

Không triệu chứng

IIa

ĐCH nhẹ

1

ĐCH nhẹ

IIb

ĐCH vừa đến nặng

I

2

ĐCH vừa

3

ĐCH nặng

III

Đau chân khi nghỉ

II

4

Đau chân khi nghỉ

IV

Lt hoặc hoại tử

III

5

Mất mơ ít

6

Mất mơ nhiều

* Đau cách hồi: Được định nghĩa là tình trạng đau xảy ra ở nhóm cơ chuyên biệt
của chi, gây ra do thiếu máu ni chi, có liên quan đến vận động gắng sức. Đau cách
hồi là triệu chứng quan trọng nhất và sớm nhất, nó thể hiện tình trạng suy chức năng
động mạch khi vận động, phải ngừng vận động để giảm đau, bệnh nhân tiếp tục đi cơn
đau lại xuất hiện. Triệu chứng lâm sàng đau cách hồi điển hình lần đầu tiên được
Geoffrey Rose mơ tả năm 1962 hay còn gọi là bảng câu hỏi WHO/Rose. Mặc dù vậy,
chỉ 10% bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng lâm sàng điển hình
[57]

.
Bảng 1-4. Đặc điểm lâm sàng điển hình đau cách hồi theo Rose
Đau bắp chân được gây ra khi gắng sức bao gồm:
Đau không xảy ra khi nghỉ
Đau không mất trong khi đi bộ
Đau khiến bệnh nhân phải ngừng đi bộ
Mất cảm giác đau sau 10 phút nghỉ ngơi
* Đau khi nghỉ: Triệu chứng này được định nghĩa là biểu hiện đau ở chi xảy ra

cả lúc nghỉ được gây ra bởi thiếu máu trầm trọng và mạn tính. Triệu chứng đầu tiên xuất

hiện ở ngón chân và phần xa của bàn chân, đau nhiều về đêm, để giảm đau bệnh nhân
đưa chân đau ra ngoài mép giường và thả lỏng hoặc cố bước đi vài bước. Trong giai
đoạn này một vết thương nhỏ cũng khó lành, dễ loét .