Đặc điểm hình ảnh x quang cắt lớp vi tính của thiếu máu ruột cấp tính do tắc mạch mạc treo tràng trên

.�

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH

BỘ Y TẾ

-----------------------

TRẦN LÊ MINH CHÂU

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH
CỦA THIẾU MÁU RUỘT CẤP TÍNH
DO TẮC MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018


.�

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH

BỘ Y TẾ

-----------------------

TRẦN LÊ MINH CHÂU

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH
CỦA THIẾU MÁU RUỘT CẤP TÍNH
DO TẮC MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN

CHUN NGÀNH: CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH
MÃ SỐ: NT 62 72 05 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.PHẠM NGỌC HOA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018


.�

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

TRẦN LÊ MINH CHÂU


.�

i

MỤC LỤC

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH ....................................... v
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.......................................................................... v
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ ..................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................. vii
DANH MỤC HÌNH ...................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU .............................................................................. 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Giải phẫu mạch máu mạc treo tràng trên ................................................ 4
1.2. Nguyên nhân tắc mạch ............................................................................ 7
1.3. Sinh lý bệnh .......................................................................................... 11
1.4. Vai trị của hình ảnh học ....................................................................... 12
1.4.1. X quang bụng không sửa soạn ........................................................ 12
1.4.2. Siêu âm............................................................................................ 13
1.4.3. X quang cắt lớp vi tính.................................................................... 14
1.4.4. Cộng hưởng từ ................................................................................ 15
1.4.5. Chụp mạch máu qua catheter .......................................................... 16
1.5. Hình ảnh X quang cắt lớp vi tính của thiếu máu ruột ........................... 18
1.5.1. Kỹ thuật........................................................................................... 18


.�

ii

1.5.2. Đặc điểm hình ảnh học ................................................................... 20
1.6. Tình hình nghiên cứu về thiếu máu ruột ............................................... 25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 27

2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 27
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 27
2.2.1. Dân số mục tiêu .............................................................................. 27
2.2.2. Dân số chọn mẫu............................................................................. 27
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu .................................................................. 27
2.2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 28
2.3.1. Kỹ thuật chụp .................................................................................. 28
2.3.2. Thông tin điều trị của mẫu nghiên cứu ........................................... 29
2.3.3. Biến số nghiên cứu.......................................................................... 29
2.3.4. Phân tích thống kê........................................................................... 32
2.4. Y đức ..................................................................................................... 32
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 33
3.1. Tuổi ....................................................................................................... 33
3.2. Giới tính ................................................................................................ 34
3.3. Thì chụp ................................................................................................ 34
3.4. Vị trí tắc mạch ....................................................................................... 35
3.5. Quai ruột giãn........................................................................................ 36
3.6. Độ dày thành ruột.................................................................................. 37
3.7. Đậm độ thành ruột cao trên hình khơng thuốc ..................................... 38


.�

iii

3.8. Đặc điểm tăng quang của thành ruột .................................................... 39
3.9. Khí trong thành ruột .............................................................................. 40
3.10. Khí trong tĩnh mạch mạc treo-cửa ...................................................... 40
3.11. Thâm nhiễm mỡ mạc treo ................................................................... 41

3.12. Dịch tự do ổ bụng................................................................................ 41
3.13. Thiếu/nhồi máu tạng khác................................................................... 42
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 45
4.1. Tỉ lệ nguyên nhân tắc mạch .................................................................. 45
4.2. Tuổi ....................................................................................................... 48
4.3. Giới........................................................................................................ 49
4.4. Thì chụp ................................................................................................ 50
4.5. Vị trí tắc mạch ....................................................................................... 51
4.6. Quai ruột giãn........................................................................................ 52
4.7. Độ dày thành ruột.................................................................................. 54
4.8. Đậm độ thành ruột cao trên hình khơng thuốc tương phản. ................. 57
4.9. Đặc điểm tăng quang của thành ruột .................................................... 59
4.10. Khí trong thành ruột ............................................................................ 62
4.11. Khí trong tĩnh mạch mạc treo-cửa ...................................................... 64
4.12. Thâm nhiễm mỡ mạc treo ................................................................... 66
4.13. Dịch ổ bụng ......................................................................................... 66
4.14. Thiếu/ nhồi máu tạng khác.................................................................. 67
KẾT LUẬN .................................................................................................... 70
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 72


.�

iv

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC

.�

v

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Thuật ngữ tiếng Việt
Bước bàn
Độ mở chuẩn trực
Cộng hưởng từ
Chụp mạch máu số hóa xóa nền
Hội hình ảnh học Hoa Kỳ
Huyết khối tại chỗ động mạch mạc
treo cấp tính
Thuyên tắc động mạch mạc treo cấp
tính
Huyết khối tĩnh mạch mạc treo

Thuật ngữ tiếng anh
Pitch
Collimation
Magnetic resonant imaging
Digital Substractive Angiography
American College of Radiology
Acute mesenteric arterial thrombosis
Acute mesenteric arterial embolism
Mesenteric venous thrombosis

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BN
ĐM
MP
MTTT
TM
TMR
XQCLVT

Bệnh nhân
Động mạch
Mặt phẳng
Mạc treo tràng trên
Tĩnh mạch
Thiếu máu ruột
X quang cắt lớp vi tính


.�

vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tóm tắt đặc điểm bệnh lý của TMR theo nguyên nhân. ................ 10
Bảng 1.2. Giá trị chẩn đoán TMR của XQCLVT qua các nghiên cứu .......... 14
Bảng 1.3. Khuyến cáo của Hội hình ảnh học của Hoa Kỳ về các phương tiện
chẩn đốn hình ảnh trong TMR trong thực hành lâm sàng............................. 17
Bảng 2.1. Các thông số của máy chụp XQCLVT dùng trong nghiên cứu ..... 29
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ và hình ảnh của TMR do tắc mạch MTTT. ....... 43
Bảng 4.1. Tỉ lệ TMR theo nguyên nhân tắc mạch .......................................... 45
Bảng 4.2. Tỉ lệ giới tính của TMR theo các nghiên cứu ................................ 49

Bảng 4.3. Tương quan giữa quai ruột giãn và điều trị của nhóm tắc TM ...... 52
Bảng 4.4. Tương quan giữa đậm độ thành ruột cao và điều trị của BN TMR do
tắc TM ............................................................................................................. 58


.�

vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Quá trình nghiên cứu ..................................................................... 28

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của TMR theo nguyên nhân.................................. 33
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ phân bố giới tính của bệnh ........................................... 34
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ thì chụp theo nhóm bệnh ................................................... 34
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ vị trí huyết khối.................................................................. 35
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ dấu hiệu ruột giãn theo nhóm ............................................ 36
Biểu đồ 3.6. Đường kính ruột giãn theo nhóm ngun nhân ......................... 36
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ dấu hiệu dày thành ruột theo nhóm ................................... 37
Biểu đồ 3.8. Độ dày thành ruột theo nhóm nguyên nhân ............................... 38
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ dấu hiệu đậm độ thành ruột cao trên hình không thuốc .... 38
Biểu đồ 3.10. Tỉ lệ kiểu tăng quang của thành ruột theo nhóm bệnh ............. 39
Biểu đồ 3.11. Tỉ lệ dấu hiệu khí trong thành ruột theo nhóm bệnh................ 40
Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ dấu hiệu khí TM cửa-mạc treo theo nhóm bệnh ............. 40
Biểu đồ 3.13. Tỉ lệ dấu hiệu thâm nhiễm mỡ mạc treo theo nhóm bệnh ....... 41
Biểu đồ 3.14. Tỉ lệ dấu hiệu có dịch ổ bụng theo nhóm bệnh ........................ 41
Biểu đồ 3.15. Tỉ lệ dấu hiệu thiếu máu tạng khác theo nhóm bệnh ............... 42

.�

viii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các hệ thống bàng hệ của ĐM MTTT. ............................................ 4
Hình 1.2. ĐM MTTT và các nhánh. ................................................................. 5
Hình 1.3. Các nhánh của ĐM MTTT trên hình ảnh học. ................................. 6
Hình 1.4. Hệ thống TM mạc treo. .................................................................... 7
Hình 1.5. Các nguyên nhân thuyên tắc từ tim. ................................................. 8
Hình 1.6. Cơ chế hình thành huyết khối do xơ vữa. ........................................ 9
Hình 1.7. Vi trí tắc ĐM MTTT thường gặp. .................................................... 9
Hình 1.8. Dấu hiệu khí trong TM mạc treo-cửa trên hình X quang. .............. 13
Hình 1.9. Hình siêu âm Doppler của ĐM MTTT........................................... 14
Hình 1.10. Thuyên tắc ĐM MTTT trên chụp mạch máu. .............................. 16
Hình 1.11. Dấu hiệu quai ruột giãn. ............................................................... 20
Hình 1.12. Thành ruột dày do tắc TM MTTT. ............................................... 21
Hình 1.13. Các kiểu tăng quang của thành ruột. ............................................ 22
Hình 1.14. Khí trong thành ruột. .................................................................... 23
Hình 1.15. Khí trong thành ruột và trong TM mạc treo-cửa. ......................... 24
Hình 1.16. Nhồi máu tạng đặc trong TMR. ................................................... 25
Hình 4.1. Huyết khối TM MTTT. .................................................................. 46
Hình 4.2. Tắc ĐM MTTT do huyết khối tại chỗ. ........................................... 47
Hình 4.3. Thuyên tắc ĐM MTTT. .................................................................. 47
Hình 4.4. Quai ruột thiếu máu khơng giãn. .................................................... 53
Hình 4.5. Dấu hiệu ruột giãn. ......................................................................... 54
Hình 4.6. Thành ruột dày do tắc ĐM MTTT.................................................. 56
Hình 4.7. Thành ruột dày do tắc TM MTTT. ................................................. 56
Hình 4.8. Thành ruột có đậm độ cao do hoại tử xuất huyết. .......................... 58
Hình 4.9. Thành ruột có đậm độ cao, bắt thuốc tương phản. ......................... 59

.�

ix

Hình 4.10. Thành ruột bắt thuốc mạnh do tắc TM MTTT. ............................ 61
Hình 4.11. Dấu hiệu khí trong thành ruột....................................................... 63
Hình 4.12. Khí trong hệ TM mạch mạc treo-cửa. .......................................... 65
Hình 4.13. Khí trong hệ TM mạch mạc treo-cửa. .......................................... 65
Hình 4.14. Thâm nhiễm mỡ treo và dịch ổ bụng. .......................................... 67
Hình 4.15. Thiếu máu tạng do tắc TM. .......................................................... 68
Hình 4.16. Nhồi máu tạng đặc trong TMR do tắc ĐM. ................................. 69


.�

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu ruột (TMR) cấp tính được định nghĩa là tình trạng giảm đột ngột
dịng máu ni ruột đến mức gây thiếu máu cục bộ, cuối cùng có thể tiến triển
đến hoại tử ruột [14]. Dựa theo nguyên nhân, bệnh được chia thành nhóm tắc
động mạch (60 – 70%), tắc tĩnh mạch (5 – 10%) và thiếu máu không do tắc
mạch (20 – 30%) [48]. TMR là nguyên nhân của 1% các trường hợp đau bụng
cấp và chiếm khoảng 0,1-1/1.000 trường hợp phải nhập cấp cứu mỗi năm [51],
[52]. Mặc dù không thường gặp, nhưng TMR là bệnh lý cấp cứu nguy hiểm với
tỉ lệ tử vong khoảng 60-90% nếu chẩn đốn trễ hay khơng chính xác [24], [39].
Chẩn đoán sớm TMR là cần thiết để giảm tỉ lệ tử vong, di chứng do bệnh gây
ra.

Tuy nhiên, chẩn đốn TMR cấp tính vẫn là một thách thức vì cả bệnh cảnh
lâm sàng và các xét nghiệm sinh hóa đều không đặc hiệu. Triệu chứng thường
gặp nhất là đau bụng dữ dội mà mức độ đau thường không tương xứng với các
dấu hiệu khám bụng [11]. Bạch cầu tăng, nồng độ D-Dimer, lactate máu cao
thường xuất hiện ở giai đoạn trễ và cũng không giúp phân biệt TMR và các
nguyên nhân khác [51]. Chụp mạch máu qua catheter là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán TMR nhưng lại là phương pháp xâm lấn, mất thời gian và tốn kém.
Từ những năm 1980, với sự ra đời của máy chụp xoắn ốc, X quang cắt lớp vi
tính (XQCLVT) đã được sử dụng nhiều hơn để chẩn đoán TMR. Các nghiên
cứu gần đây đã chỉ ra độ nhạy và độ đặc hiệu cao của XQCLVT. Theo tác giả
Menke J và Nguyễn Tuấn, các giá trị này lần lượt là 93%, 96% và 85%, 98%
[2], [34]. Vì vậy, XQCLVT đã trở thành cơng cụ chìa khóa, thay thế dần chụp
mạch máu trong chẩn đốn TMR.
Chẩn đốn chính xác bệnh, ngun nhân cũng như giai đoạn bệnh là những
yếu tố thiết yếu để có kế hoạch điều trị phù hợp. Trên hình ảnh XQCLVT, dấu


.�

2

hiệu trực tiếp của mạch máu giúp xác định được nguyên nhân TMR. Chẩn đoán
xác định TMR và giai đoạn bệnh lại dựa chủ yếu vào các dấu hiệu gián tiếp
gồm bất thường của ruột và mạc treo. Những dấu hiệu gián tiếp đã được mô tả
trong khá nhiều nghiên cứu, nhưng hầu hết đều thống kê trong bệnh cảnh TMR
nói chung mà khơng phân theo ngun nhân, trong khi sinh bệnh học của từng
nhóm nguyên nhân là khác nhau. Điều này có thể dẫn đến việc nhận định TMR
trên hình ảnh học khó khăn hơn. Vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài này nhằm
mô tả rõ hơn các dấu hiệu gián tiếp của TMR theo nhóm nguyên nhân trên
tương quan với cơ chế bệnh sinh, góp phần vào việc chẩn đốn sớm và chính

xác bệnh cũng như hỗ trợ một phần chẩn đoán nguyên nhân TMR khi các dấu
hiệu trực tiếp không rõ ràng. Tuy nhiên, do giới hạn trong việc phân loại nguyên
nhân, đặc biệt là nhóm khơng tắc mạch, chúng tơi chỉ khảo sát hai nhóm nguyên
nhân là tắc động mạch và tắc tĩnh mạch.


.�

3

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Đặc điểm hình ảnh XQCLVT của TMR cấp tính do tắc động mạch và tĩnh
mạch MTTT khác nhau như thế nào?
Đặc điểm hình ảnh XQCLVT gián tiếp của TMR cấp tính theo từng nhóm
ngun nhân có khác nhau theo giai đoạn bệnh không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
So sánh đặc điểm hình ảnh XQCLVT của TMR cấp tính do tắc động mạch
và tĩnh mạch MTTT.
Bước đầu đánh giá mối tương quan giữa đặc điểm hình ảnh XQCLVT của
TMR cấp tính do tắc động mạch và tĩnh mạch MTTT theo giai đoạn bệnh.


.�

4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu mạch máu mạc treo tràng trên
Dạ dày và ruột được cấp máu bởi ba nhánh lớn xuất phát từ mặt trước của

động mạch (ĐM) chủ bụng gồm ĐM thân tạng, ĐM MTTT và ĐM mạc treo
tràng dưới. Ba ĐM này tạo bàng hệ qua vòng nối của ĐM tá-tụy và cung mạch
Riolan. Như vậy, thông nối của ĐM tập trung chủ yếu tại tá tràng và đại tràng,
thông nối cho phần ruột non cịn lại là ít nhất. Do đó, ở người khỏe mạnh, ruột
non là phần nhạy cảm nhất với tình trạng thiếu máu.

Hình 1.1. Các hệ thống bàng hệ của ĐM MTTT.
“Nguồn: Block, 2010”. [10]
ĐM MTTT đi ra từ ĐM chủ bởi một góc nhọn, ngang mức thân đốt sống thắt
lưng 1. Điển hình, ĐM MTTT xuất phát dưới ĐM thân tạng khoảng 1,5cm và
ngay trên ĐM thận trái [1]. ĐM này cấp máu cho ruột giữa trong thời kỳ phơi
thai, sẽ phát triển thành tá tràng đoạn từ bóng Vater trở xuống, hỗng tràng, hồi
tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang cho đến góc lách [39].


.�

5

Nói thêm về các nhánh của ĐM MTTT. ĐM tá – tụy dưới là nhánh đầu tiên
của ĐM MTTT, ngay lập tức chia thành nhánh trước và sau cấp máu cho đầu
tụy và tá tràng. Sau nhánh này, ĐM MTTT cho khá nhiều nhánh khác. Bên phía
trái của thân chính, từ trên xuống, lần lượt có khoảng 4 – 6 nhánh hỗng tràng
và 8-12 nhánh hồi tràng [23]. Bên phía phải, từ trên xuống dưới, lần lượt có
ĐM đại tràng giữa, ĐM đại tràng phải và ĐM hồi-đại tràng. ĐM đại tràng giữa
thường xuất phát từ thân chính ngay trước khi ĐM MTTT đi vào mạc treo. ĐM
đại tràng phải, nằm giữa và hỗ trợ cho ĐM đại tràng giữa và ĐM hồi-đại tràng
cấp máu cho đại tràng lên. Đây là nhánh có nhiều biến thể nhất của ĐM MTTT
và có thể khơng xuất hiện trong khoảng 14% trường hợp [40]. Cuối cùng, ĐM
hồi-đại tràng xuất phát từ phía phải của ĐM MTTT, đánh dấu vị trí chuyển tiếp

từ các ĐM hỗng tràng sang hồi tràng. ĐM này tiếp tục chia thành năm nhánh
nhỏ cấp máu cho đoạn cuối hồi tràng, ruột thừa, manh tràng, đại tràng lên.

Hình 1.2. ĐM MTTT và các nhánh.
“Nguồn: Drake, 2015” [17]
Các ĐM này tiếp tục cho các nhánh nối với nhau thành các cung mạch song
song với thành ruột. Cung mạch cuối cùng được gọi là nhánh bờ của Dwight


.�

6

và Drummond, sẽ cho các nhánh thẳng tới nuôi ruột. Các nhánh đầu tiên đi vào
thanh mạc, cơ và cuối cùng tạo thành đám rối ở lớp dưới niêm mạc [23].

a

b

Hình 1.3. Các nhánh của ĐM MTTT trên hình ảnh học. Hình chụp mạch
máu số hóa xóa nền (a) cho thấy các nhánh của ĐM MTTT. Các nhánh tương
ứng cũng được thấy trên hình XQCLVT tái tạo ba chiều mặt phẳng (MP) đứng
ngang (b). Các nhánh hỗng tràng (mũi tên đen thẳng) và hồi tràng (mũi tên đen
cong) được thấy rõ. Nhánh đại tràng giữa (mũi tên rỗng thẳng) và nhánh hồiđại tràng (mủi tên rỗng cong) xuất từ bên phải của ĐM MTTT. “Nguồn:
Horton, 2002” [23]
Máu nuôi dạ dày – ruột sẽ được dẫn lưu về hệ tĩnh mạch (TM) cửa bằng các
TM chạy song song với các ĐM tương ứng. Riêng về TM MTTT, TM này nhận
máu từ các nhánh hỗng tràng, hồi tràng, hồi-đại tràng và đại tràng giữa để tạo
ra thân TM chung. Cuối cùng, TM MTTT sẽ hợp lưu với TM lách để hình thành

TM cửa đi vào gan. TM MTTT cũng như các TM dẫn lưu khác của ruột, không
những thông nối với nhau rất nhiều mà cịn thơng nối với TM hệ thống. Vì vậy,
tắc TM thường có hậu quả ít nghiêm trọng hơn so với tắc ĐM.


.�

7

Hình 1.4. Hệ thống TM mạc treo.
“Nguồn: Drake, 2015” [17]

1.2. Nguyên nhân tắc mạch
Nguyên nhân TMR được chia thành các nhóm là tắc ĐM, tắc TM và khơng
tắc mạch. Tuy nhiên, trong giới hạn của đề tài này, chúng tôi chỉ trình bày
những thơng tin về ngun nhân tắc mạch của TMR. ĐM có thể bị tắc do thuyên
tắc ĐM hay huyết khối ĐM tại chỗ. Một nghiên cứu của tác giả Acosta và cộng
sự từ năm 1970 – 1982 tại thành phố Malmö, Thụy Sĩ về nguyên nhân TMR
nguyên cho thấy tắc ĐM chiếm 67% với tỉ lệ thuyên tắc : huyết khối ĐM tại
chỗ là 1,4:1 và tắc TM chỉ chiếm 16% trường hợp [3].
ĐM MTTT xuất phát từ ĐM chủ bụng với góc hẹp và có lưu lượng máu cao
nên là ĐM hay bị thuyên tắc nhất trong các mạch máu nuôi tạng [10], [32]. Yếu
tố gây thuyên tắc thường là huyết khối có nguồn gốc từ tim trái; hình thành sau
nhồi máu cơ tim, do rung nhĩ, hẹp van hai lá, hoặc trong viêm nội tâm mạc
nhiễm trùng. Một vài nguyên nhân khác ít gặp hơn gồm phình ĐM do nhiễm
khuẩn, huyết khối bong tróc hình thành từ mảng xơ vữa của ĐM chủ hay trên
nền miếng ghép nhân tạo của ĐM chủ được đặt ở bất kỳ vị trí nào giữa tim và
gốc ĐM MTTT [32]. Thun tắc có thể xảy ra ở bất kì vị trí nào của ĐM MTTT.

.�

8

Đa số trường hợp tắc nghẽn xảy ra ở cách gốc khoảng 6-8cm, ngay sau chỗ cho
nhánh ĐM đại tràng giữa, tương ứng nơi hẹp nhất của ĐM MTTT. Khoảng 15
– 16% trường hợp tắc tại chỗ xuất phát của ĐM và 16% trường hợp tắc tại các
nhánh nhỏ [26], [60]. Có khoảng 20% trường hợp TMR do thuyên tắc ĐM có
kèm thuyên tắc ĐM của cơ quan khác [33]. Vì tắc nghẽn xảy ra đột ngột nên
tuần hồn bàng hệ thường khơng kịp phát triển để tăng dịng máu tới đoạn ruột
tổn thương.

Hình 1.5. Các nguyên nhân thuyên tắc từ tim.
“Nguồn: Runge, 2010” [45]
Huyết khối tại chỗ của ĐM MTTT là biến chứng của tình trạng xơ vữa ĐM.
Triệu chứng thường không xuất hiện cho đến khi ĐM bị hẹp nặng hay bị tắc
hồn tồn. Bệnh nhân (BN) có thể có bệnh cảnh thiếu máu ruột mạn dưới dạng
cơn đau thắt ruột trước khi vào bệnh cảnh cấp [27]. Tắc nghẽn thường có xu
hướng xảy ra ở đoạn gốc của ĐM và có thể kèm tắc các ĐM khác trên nền xơ
vữa. Đặc điểm diễn tiến dần dần của hẹp mạch máu do xơ vữa trước khi tắc
nghẽn cho phép cơ thể có thời gian để phát triển hệ tuần hoàn bàng hệ. Tuy
nhiên, khi tắc kết hợp nhiều mạch máu vẫn có thể dẫn đến thiếu máu ruột diện


.�

9

rộng. Ngoài xơ vữa mạch máu, huyết khối tại chỗ cũng có thể là biến chứng
của phình mạch hay bệnh lý mạch máu khác như bóc tách ĐM, chấn thương,

viêm mạch [32].

Hình 1.6. Cơ chế hình thành huyết khối do xơ vữa. Mảng xơ vữa mới hình
thành nằm trong lớp nội mạc (A). Khi xơ vữa tiến triển, mất ổn định, vỏ xơ của
nó vỡ sẽ là yếu tố khởi phát q trình hình thành cục máu đơng (B). Nếu quá
trình này vượt qua cơ chế tiêu sợi huyết nội tại thì cục máu đơng sẽ gây tắc ĐM
(C). “Nguồn: Fauci, 2015” [19]

Hình 1.7. Vi trí tắc ĐM MTTT thường gặp.
“Nguồn: Sise, 2014” [48]


.�

10

Tắc TM MTTT có thể là nguyên phát hay thứ phát. Tắc TM MTTT được gọi
là nguyên phát khi BN khơng có bất kỳ một yếu tố nguy cơ nào. Nhóm này
chiếm 20% và tỉ lệ này sẽ cịn tiếp tục giảm do khả năng chẩn đoán các bệnh lý
tăng đông di truyền ngày càng được cải thiện [29]. Ngược lại, tắc TM MTTT
thứ phát xảy ra khi BN có yếu tố nguy cơ gây hình thành huyết khối [18]. Các
yếu tố thuận lợi cho việc hình thành huyết khối TM bao gồm tình trạng tăng
đơng di truyền, sử dụng thuốc tránh thai đường uống, đa hồng cầu, ung thư, suy
tim, xơ gan, bệnh lý viêm nhiễm trong ổ bụng, sau phẫu thuật của vùng bụng
[21]. Vị trí huyết khối tùy thuộc vào bệnh lý nền của BN. Huyết khối do các
nguyên nhân trong ổ bụng (như viêm tụy) thường bắt đầu từ các nhánh lớn, lan
ra các nhánh nhỏ ở ngoại biên. Ngược lại huyết khối do bệnh lý tăng đông
nguyên phát thường bắt đầu từ các TM nhỏ rồi lan vào thân chung [29]. Trường
hợp huyết khối hình thành từ các nhánh lớn gây thiếu máu với diễn tiến chậm
hơn, tuần hồn bàng hệ có thời gian thành lập, nên ít gây hoại tử ruột hơn trường

hợp tắc nghẽn bắt đầu từ các nhánh nhỏ.
Bảng 1.1. Tóm tắt đặc điểm bệnh lý của TMR theo nguyên nhân [51].
Loại bệnh
Yếu tố nguy cơ
Diễn tiến
Thuyên tắc Các bệnh lý tim mạch: rung nhĩ, Cấp tính.
nhồi máu cơ tim, thay van tim,
ĐM mạc
treo cấp tính phình tâm thất, bệnh Chagas
Bệnh lý xơ vữa ĐM, tăng huyết
áp, đái tháo đường, rối loạn lipid
máu,
hội
chứng
kháng
phospholipid, dùng nội tiết tố
estrogens
Huyết khối Rối loạn tăng đông nguyên phát,
TM mạc treo hội chứng cận ung, thuốc ngừa
thai, hồng cầu hình liềm, suy tim
phải, tăng áp lực TM cửa, viêm
nhiễm trong ổ bụng.
Huyết khối
tại chỗ ĐM
mạc treo cấp
tính

Triệu chứng
Đau
bụng,

tiêu chảy và
nơn ói.

Cấp tính, Hội chứng sợ
tái phát
thức ăn, đau
liên quan đến
bữa ăn.
Triệu
Đau mơ hồ
chứng
đau diễn
tiến chậm


.�

11

1.3. Sinh lý bệnh
Trong tình trạng bình thường, lúc nghỉ, khoảng 20 - 25% cung lượng tim
phân phối cho ba mạch máu lớn ni tạng, trong đó 2/3 lượng máu cung cấp
cho niêm mạc ruột [41], [57]. Sau khi ăn, nhờ cơ chế tự điều hòa mà dòng máu
đến ruột tăng lên đến 35% cung lượng tim [57]. Ngược lại, ruột có thể chịu
đựng được khi dịng máu ni bị giảm 75% trong 12 tiếng mà khơng có tổn
thương nào nhờ hệ thần kinh giao cảm và và các chất vận mạch [25], [43].
Tắc nghẽn nguồn cấp máu từ ĐM hay đường dẫn lưu TM lớp niêm mạc luôn
là cấu trúc bị tổn thương đầu tiên và kết quả cuối cùng đều là hoại tử xuyên
thành. Tuy nhiên, con đường bệnh sinh dẫn tới kết cục cuối này thì khác nhau
tùy nguyên nhân.

Trong tắc ĐM, ở giai đoạn sớm, các cơ chế tự điều hịa sẽ giúp ruột thích
ứng với tình trạng thiếu máu giúp bảo tồn lớp niêm mạc [48], [62]. Đồng thời,
ruột đáp ứng bằng tình trạng tăng co thắt gây tống xuất nhanh các chất trong
lòng ra ngoài [25], [44]. Khi thiếu máu tiến triển, hệ thống vi tuần hoàn bị tổn
thương dẫn đến tổn thương hàng rào niêm mạc. Ruột lúc này khơng cịn co thắt
nữa mà ở trạng thái giãn. Riêng lớp cơ, ngược với niêm mạc, lại khá kém nhạy
cảm với tình trạng thiếu máu nên vẫn còn được bảo tồn [36]. Như vậy, đặc
trưng của giai đoạn này là tình trạng lớp niêm mạc lt, bong tróc vào lịng ruột
và có thể kèm theo hay không xuất huyết. Tổn thương ruột do thiếu máu cho
đến giai đoạn này có thể hồi phục được nếu dịng máu ni ruột được tái lập.
Khi tình trạng thiếu oxy kéo dài, toàn bộ thành ruột sẽ bị hoại tử. Nếu ĐM bị
tắc hồn tồn thì tổn thương ruột sẽ diễn tiến tới giai đoạn hoại tử trong vịng 6
tiếng [25]. Trong trường hợp có tái tưới máu xảy ra, đoạn ruột tổn thương sẽ
được tưới máu nhiều hơn so với bình thường, nhưng có thể hiệu quả hoặc
không. Tùy theo mức độ tổn thương của hệ vi mạch lúc tái tưới máu mà biểu


.�

12

hiện có thể khác nhau. Nhưng nhìn chung, tăng tính thấm thành mạch sẽ làm
huyết tương và hồng cầu sẽ thốt vào lớp dưới niêm, từ đó gây dày thành ruột.
Thiếu máu TM có thể biểu hiện bằng một bệnh cảnh ít cấp tính hơn. Trong
giai đoạn đầu, mặc dù đường dẫn lưu máu bị tắc nghẽn, nhưng do áp lực trong
ĐM cao nên máu vẫn tới được thành ruột, thậm chí ứ đọng lại đây. Điều này
dẫn đến tình trạng tăng áp lực thủy tĩnh trong toàn bộ hệ vi mạch của thành ruột
[13]. Áp lực thủy tĩnh tăng làm các khe hở giữa tế bào nội mô mạch máu rộng
ra, tạo thuận lợi cho dịch đi vào lớp dưới niêm gây phù nề thành ruột. Lúc đầu
chỉ có huyết tương đi qua, nhưng sau đó, cả hồng cầu cũng thoát mạch vào lớp

dưới niêm [13]. Cũng như thiếu máu ĐM, ruột vẫn đáp ứng bằng một tình trạng
tăng co thắt. Ở giai đoạn tiếp theo, áp lực TM tiếp tục tăng, tình trạng phù nề
và xuất huyết trong thành cũng nặng hơn, máu tới thành ruột giảm và ruột bắt
đầu giãn. Ngồi ra, tình trạng ứ trệ máu lâu trong vi tuần hồn cũng tạo thuận
lợi để hình thành các vi huyết khối trong tiểu TM, góp phần làm bệnh nặng
hơn. Tuy nhiên, ở giai đoạn này, nếu dẫn lưu TM được tái thiết lập, các tổn
thương vẫn có thể hồi phục vì các lớp sâu vẫn được bảo tồn [44]. Khi áp lực
thủy tĩnh tăng quá cao, máu khơng cịn đến được thành ruột, tồn bộ thành ruột
sẽ bị tổn thương, diễn tiến tới hoại tử ruột kèm hoặc không xuất huyết trong
thành ruột lan rộng.

1.4. Vai trị của hình ảnh học
1.4.1. X quang bụng khơng sửa soạn
X quang bụng không sửa soạn thường được chỉ định cho BN bị đau bụng
cấp. Tuy nhiên, giá trị của X quang trong chẩn đoán TMR rất giới hạn. X quang
bụng đứng khơng sửa soạn có thể hồn tồn bình thường trong 25% trường hợp
[62], [33]. Khi có bất thường thì bệnh đã ở giai đoạn trễ. Dấu hiệu thường gặp
trên hình X quang của TMR là các quai ruột giãn kèm theo hay khơng có mức
khí-dịch. Khí trong TM cửa là dấu hiệu hiếm gặp nhưng quan trọng. Khi kết


.�

13

hợp với khí trong thành ruột là biểu hiện cho tình trạng TMR tiến triển. X quang
bụng khơng sửa soạn vẫn không nhạy bằng XQCLVT trong việc phát hiện dấu
hiệu này và cũng không xác định được nguyên nhân của khí trong TM cửa [42].

Hình 1.8. Dấu hiệu khí trong TM mạc treo-cửa trên hình X quang. Hình X

quang ngực của bệnh nhân cho thấy những đường thấu quang dạng ơng phân
nhánh tại bóng gan (mũi tên). Hình X quang bụng đứng khơng sửa soạn được
phóng to ở góc trên phải cho thấy rõ dấu hiệu này hơn (mũi tên). “Nguồn:
Alqahtani, 2007” [6]
1.4.2. Siêu âm
Trong chẩn đốn xác định có tắc nghẽn mạch máu, siêu âm Doppler có độ
đặc hiệu cao khoảng 92%-100% nhưng độ nhạy thấp hơn, chỉ khoảng 70%89% [42]. Siêu âm Doppler chỉ khảo sát được đoạn gần của mạch máu MTTT
mà khơng có nhiều giá trị trong chẩn đoán tắc những nhánh xa. Hơn nữa, các
quai ruột trướng hơi, BN béo phì, đóng vơi mạch máu là những yếu tố làm giảm
khả năng chẩn đoán của siêu âm. Siêu âm cịn có giá trị trong việc loại trừ
những nguyên nhân đau bụng cấp khác [15]. Nhưng nếu chẩn đoán TMR đã
được nghĩ nhiều trên lâm sàng thì siêu âm khơng được khuyến cáo thực hiện
đầu tay [39].