Đặc điểm hình ảnh x quang cắt lớp vi tính của thủng đường tiêu hóa do dị vật
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (4.89 MB, 122 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
TƠN LONG HỒNG THÂN
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH CỦA
THỦNG ĐƯỜNG TIÊU HĨA DO DỊ VẬT
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2018
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
TƠN LONG HỒNG THÂN
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH CỦA
THỦNG ĐƯỜNG TIÊU HĨA DO DỊ VẬT
Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh
Mã số: NT 62 72 05 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS. VÕ TẤN ĐỨC
Thành phố Hồ Chí Minh - 2018
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.
Ký tên
Tơn Long Hồng Thân
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................... i
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH .................................. ii
DANH MỤC HÌNH .............................................................................. iii
DANH MỤC BẢNG .............................................................................. v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ....................................................................... vii
DANH MỤC SƠ ĐỒ .......................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................. 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ................................................... 4
1.1. Sơ lược giải phẫu đường tiêu hóa. ..................................................... 4
1.1.1. Thực quản. .................................................................................... 4
1.1.2. Dạ dày-ruột .................................................................................. 5
1.2. Dị vật đường tiêu hóa. ........................................................................ 6
1.2.1. Tuổi và giới................................................................................... 7
1.2.2. Yếu tố nguy cơ .............................................................................. 7
1.2.3. Phân loại dị vật đường tiêu hóa .................................................... 7
1.2.4. Hình ảnh học dị vật ..................................................................... 12
1.3. Thủng thực quản do dị vật. ............................................................. 20
1.3.1. Vị trí: .......................................................................................... 20
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 20
1.3.3. Chẩn đoán: ................................................................................. 21
1.4. Thủng dạ dày-ruột do dị vật ............................................................ 23
1.4.1. Vị trí ........................................................................................... 23
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 25
.
.
1.4.3. Chẩn đoán: ................................................................................. 26
1.4.4. Điều trị ....................................................................................... 28
1.5. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về dị vật đường tiêu hóa . 28
1.5.1. Các nghiên cứu trong nước ......................................................... 28
1.5.2. Các nghiên cứu nước ngoài......................................................... 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................... 30
2.2. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 30
2.2.1. Dân số chọn mẫu ........................................................................ 30
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu .................................................................. 30
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................... 30
2.2.4. Cỡ mẫu ....................................................................................... 30
2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu ................................................ 31
2.3.1. Thời gian và địa điểm ................................................................. 31
2.3.2. Quá trình thu thập và xử lí số liệu ............................................... 31
2.3.3. Quy trình chụp X quang cắt lớp vi tính........................................ 32
2.3.4. Chụp thử nghiệm dị vật ............................................................... 34
2.4. Biến số nghiên cứu ........................................................................... 37
2.5. Phân tích và xử lí số liệu .................................................................. 44
2.6. Vấn đề y đức ..................................................................................... 45
2.7. Sơ đồ nghiên cứu .............................................................................. 46
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................... 47
3.1. Đặc điểm chung ................................................................................ 47
3.1.1. Tuổi ............................................................................................ 47
3.1.2. Giới ............................................................................................ 48
3.1.3. Thời điểm nhập viện.................................................................... 48
.
.
3.1.4. Răng giả ..................................................................................... 49
3.2. Các đặc điểm lâm sàng..................................................................... 49
3.2.1. Tiền sử nuốt dị vật....................................................................... 50
3.2.2. Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện ............ 50
3.2.3. Triệu chứng cơ năng ................................................................... 52
3.2.4. Triệu chứng thực thể ................................................................... 53
3.3. Các xét nghiệm ................................................................................. 54
3.4. Siêu âm và X quang ......................................................................... 55
3.4.1. Siêu âm ....................................................................................... 55
3.4.2. X quang....................................................................................... 55
3.5. Chẩn đoán lâm sàng khi chỉ định chụp X quang cắt lớp vi tính .... 58
3.6. Các loại dị vật ................................................................................... 59
3.7. Đặc điểm của các loại dị vật gây thủng đường tiêu hóa trên X
quang cắt lớp vi tính. .............................................................................. 60
3.7.1. Kết quả X quang cắt lớp vi tính ................................................... 60
3.7.2. Số lượng dị vật ............................................................................ 61
3.7.3. Đặc điểm vị trí dị vật................................................................... 61
3.7.4. Hình dạng dị vật ......................................................................... 65
3.7.5. Chiều dài dị vật........................................................................... 66
3.7.6. Đậm độ dị vật ............................................................................. 66
3.8. Đặc điểm thủng đường tiêu hóa do dị vật trên X quang cắt lớp vi
tính ........................................................................................................... 67
3.9. Các biến chứng của thủng đường tiêu hóa do dị vật ...................... 73
3.9.1. Thủng thực quản ......................................................................... 73
3.9.2. Thủng dạ dày-ruột ...................................................................... 74
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................. 76
.
.
4.1. Đặc điểm chung ................................................................................ 77
4.1.1. Tuổi ............................................................................................ 77
4.1.2. Giới ............................................................................................ 78
4.1.3. Thời điểm nhập viện.................................................................... 78
4.1.4. Răng giả ..................................................................................... 78
4.2. Các đặc điểm lâm sàng..................................................................... 79
4.2.1. Tiền sử nuốt dị vật....................................................................... 79
4.2.2. Thời gian nhập viện .................................................................... 79
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng.................................................................. 80
4.2.4. Xét nghiệm .................................................................................. 82
4.2.5. Chẩn đoán lâm sàng trước chụp X quang cắt lớp vi tính ............. 83
4.3. Siêu âm và X quang ......................................................................... 83
4.3.1. Siêu âm ....................................................................................... 83
4.3.2. X quang....................................................................................... 85
4.4. Các loại dị vật gây thủng đường tiêu hóa thường gặp.................... 86
4.5. Đặc điểm X quang cắt lớp vi tính của dị vật gây thủng đường tiêu
hóa ........................................................................................................... 88
4.5.1. Độ nhạy chẩn đốn dị vật của X quang cắt lớp vi tính ................ 88
4.5.2. Vị trí dị vật .................................................................................. 88
4.5.3. Số lượng và hình dạng dị vật ....................................................... 90
4.5.4. Chiều dài dị vật........................................................................... 90
4.5.5. Đậm độ dị vật ............................................................................. 91
4.6. Đặc điểm thủng đường tiêu hóa do dị vật trên X quang cắt lớp vi
tính ........................................................................................................... 92
4.7. Biến chứng của thủng đường tiêu hóa do dị vật ............................. 94
4.8. Hạn chế của đề tài ............................................................................ 96
KẾT LUẬN ......................................................................................... 97
.
.
KIẾN NGHỊ ........................................................................................ 98
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu.
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân.
Phụ lục 3: Giấy chấp thuận của hội đồng y đức Đại học Y Dược thành
phố Hồ Chí Minh.
.
.
i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
3D - VR
CRP
DICOM
FOV
HU
MIP
MPR
NPV
PACS
PPV
ROI
Se
Sp
WBC
BN
DV
DVĐTH
XQCLVT
.
Chữ viết tắt tiếng Anh
3D virtual reality
C-reactive protein
Digital Imaging and Communications in Medicine
Field of view
Hounsfield
Maximum intensity projection
Multiple planar reconstruction
Negative predictive value
Picture Archiving and Communication Systems
Positive predictive value
Region of interest
Sensitivity
Specitivity
White blood cell
Chữ viết tắt tiếng Việt
Bệnh nhân
Dị vật
Dị vật đường tiêu hóa
X quang cắt lớp vi tính
.
ii
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
3D thực tế ảo
Cản quang
Dày thành khu trú
Dị vật
Dị vật đường tiêu hóa
Dị vật thực quản
Độ đặc hiệu
Độ nhạy
Giá trị tiên đoán âm
Giá trị tiên đoán dương
Hệ thống lưu trữ và truyền tải hình
ảnh
Hình chiếu thu nhận cường độ tối đa
Mất liên tục thành khu trú
Tái tạo đa mặt phẳng
Thâm nhiễm mỡ
Trường quan sát
.
3D – Virtual reality
Radiopaque
Focal wall thickening
Foreign body
Gastrointestinal foreign body
Esophageal foreign body
Specificity
Sensitivity
Negative predictive value
Positive predictive value
Picture
Archiving
and
Communication Systems
Maximum intensity projection
Focal wall defect
Multiple planar reconstruction
Fat stranding
Field of view
.
iii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. X quang theo dõi ở bé gái 4 tuổi, nuốt viên pin .............................. 8
Hình 1.2. Dị vật cây kim do vơ tình nuốt phải của một bé trai 13 tuổi.. ......... 9
Hình 1.3. Mảnh ghép phục hồi thành bụng .................................................. 10
Hình 1.4. XQCLVT viên sỏi sót rơi trong khoang phúc mạc ....................... 12
Hình 1.5. X quang cổ nghiêng BN nam nuốt khó sau ăn cá ........................ 14
Hình 1.6. XQCLVT dị vật là viên pin .......................................................... 15
Hình 1.7. Siêu âm thủng ống tiêu hóa do dị vật............................................ 17
Hình 1.8. XQCLVT dị vật đâm xuyên hai thành thực quản ......................... 22
Hình 1.9. Dị vật được lấy là một mảnh xương ............................................. 22
Hình 1.10. Mơ tả các vị trí tự nhiên gây trở ngại trong quá trình di chuyển của
dị vật ............................................................................................................ 25
Hình 2.1. Trường khảo sát (FOV) trên XQCLVT với các trường hợp dị vật
thực quản...................................................................................................... 33
Hình 2.2. Trường khảo sát (FOV) trên XQCLVT với các trường hợp đau
bụng cấp. ...................................................................................................... 33
Hình 2.3. Các mẫu dị vật thường gặp ........................................................... 34
Hình 2.4. Gắn các mẫu dị vật vào mẫu mơ mềm .......................................... 35
Hình 2.5. Hình ảnh X quang với các thông số kĩ thuật: 70kV, 10mAs, khoảng
cách đến đầu đèn là 1m. ............................................................................... 35
Hình 2.6. Hình ảnh X quang với các thông số kĩ thuật: 90kV, 10mAs, khoảng
cách đến đầu đèn là 1m. ............................................................................... 36
Hình 2.7. Hình XQCLVT tái tạo đa mặt phẳng các mẫu dị vật. ................... 36
Hình 2.8. Kĩ thuật MPR trên phần mềm RadiAnt DICOM viewer version
4.2.1. ............................................................................................................ 39
Hình 2.9. Kĩ thuật MIP trên phần mềm RadiAnt DICOM viewer version
4.2.1.. ........................................................................................................... 40
.
.
iv
Hình 2.10. Kĩ thuật MPR trên phần mềm RadiAnt DICOM viewer version
4.2.1 ............................................................................................................. 41
Hình 2.11. Kĩ thuật 3D-VR trên phần mềm RadiAnt DICOM viewer version
4.2.1.. ........................................................................................................... 42
Hình 2.12. Đo đậm độ dị vật dùng kĩ thuật Ellipse ROI trên phần mềm
RadiAnt DICOM viewer version 4.2.1 ......................................................... 43
Hình 3.1. Hình ảnh siêu âm dị vật ................................................................ 56
Hình 3.2. Hình chụp XQCLVT của BN trên ................................................ 56
Hình 3.3. X quang ngực thẳng dị vật kim loại cạnh trái khí quản ................. 57
Hình 3.4. Hình ảnh XQCLVT của bệnh nhân trên ....................................... 57
Hình 3.5. Hình XQCLVT dị vật vỏ thuốc gây thủng thực quản ................... 60
Hình 3.6. Hình XQCLVT dị vật xuyên thành đầu tận ruột thừa ................... 64
Hình 3.7. Hình ảnh sau phẫu thuật dị vật xuyên thành đầu tận ruột thừa ...... 65
Hình 3.8. Áp xe trung thất do dị vật đâm thủng thực quản ngực .................. 73
Hình 3.9. Hình XQCLVT trên BN được chẩn đoán vỡ lách tự phát. ............ 75
Hình 4.1. Dị vật xuyên thủng tá tràng D2 xuyên vào nhu mô gan và tạo ổ áp
xe trong gan.................................................................................................. 84
.
.
v
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các vị trí hẹp thực quản ................................................................ 4
Bảng 1.2. Hình ảnh dị vật trên X quang. ..................................................... 13
Bảng 1.3. Đậm độ của một số loại dị vật và mô xung quanh. ...................... 15
Bảng 1.4. Khả năng nhìn thấy dị vật của X quang quy ước theo từng mơi
trường xung quanh. ...................................................................................... 18
Bảng 1.5. Khả năng nhìn thấy dị vật của XQCLVT theo từng môi trường
xung quanh ................................................................................................... 18
Bảng 1.6. Khả năng nhìn thấy dị vật của siêu âm theo từng môi trường xung
quanh ........................................................................................................... 19
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi .................................................. 47
Bảng 3.2. Tỉ lệ mang răng giả. .................................................................... 49
Bảng 3.3. Tiền sử nuốt dị vật. ..................................................................... 50
Bảng 3.4. Thời gian nhập viện trung bình theo vị trí dị vật gây thủng ......... 51
Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng. .................................................................. 52
Bảng 3.6. Triệu chứng thực thể. .................................................................. 53
Bảng 3.7. Số lượng bạch cầu và CRP. ......................................................... 54
Bảng 3.8. Kết quả siêu âm bụng. ................................................................. 55
Bảng 3.9. Kết quả X quang. ........................................................................ 55
Bảng 3.10. Các chẩn đoán lâm sàng khi chỉ định chụp XQCLVT. .............. 58
Bảng 3.11. Các loại dị vật. .......................................................................... 59
Bảng 3.12. Kết quả XQCLVT. .................................................................... 60
Bảng 3.13. Số lượng dị vật. ......................................................................... 61
Bảng 3.14. Dị vật xuyên thành ống tiêu hóa. ............................................... 61
Bảng 3.15. Vị trí dị vật xuyên thành ống tiêu hóa. ...................................... 62
Bảng 3.16. Vị trí dị vật tại các chỗ hẹp, gập góc. ........................................ 63
Bảng 3.17. Hình dạng các dị vật. ................................................................ 65
.
.
vi
Bảng 3.18. Chiều dài dị vật. ........................................................................ 66
Bảng 3.19. Đậm độ của các loại dị vật. ....................................................... 66
Bảng 3.20. Kết quả phẫu thuật thủng ống tiêu hóa. ..................................... 67
Bảng 3.21. Đặc điểm mất liên tục thành ống tiêu hóa………………...…….68
Bảng 3.22. Đặc điểm tụ khí khu trú cạnh ống tiêu hóa……………………...69
Bảng 3.23. Đặc điểm đày thành ống tiêu hóa khu trú……………………… 69
Bảng 3.24. Đặc điểm thâm nhiễm mỡ khu trú………………………………69
Bảng 3.25. Đặc điểm áp xe cạnh ống tiêu hóa………………………………70
Bảng 3.26. Đặc điểm tụ dịch khu trú………………………………………..70
Bảng 3.27. Giá trị của các đặc điểm thủng đường tiêu hóa do dị vật trên
XQCLVT ..................................................................................................... 71
Bảng 3.28. Giá trị kết hợp của các đặc điểm thủng đường tiêu hóa do dị vật
trên XQCLVT. ............................................................................................. 72
Bảng 4.1. Đặc điểm về tuổi trong các nghiên cứu ....................................... 77
Bảng 4.2. So sánh triệu chứng lâm sàng của thủng dạ dày-ruột do dị vật ..... 82
Bảng 4.3. Độ nhạy của X quang chẩn đoán dị vật. ...................................... 85
Bảng 4.4. Các loại dị vật gây thủng thực quản thường gặp.......................... 86
Bảng 4.5. Các loại dị vật gây thủng dạ dày thường gặp ............................... 87
Bảng 4.6. Trường hợp dị vật xuyên thành ở dạ dày-ruột. ............................ 89
Bảng 4.7. Tỉ lệ các đặc điểm của thủng đường tiêu hóa do dị vật trên
XQCLVT. .................................................................................................... 93
.
.
vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Các dấu hiệu trên hình ảnh XQCLVT gợi ý thủng đường tiêu
hóa do dị vật. ................................................................................................ 27
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................... 48
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời điểm nhập viện là tháng ............. 48
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thời điểm nhập viện là quý................ 49
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ thời gian nhập viện theo vị trí dị vật gây thủng. .............. 50
Biểu đồ 3.5. Thời gian nhập viện trung bình theo vị trí dị vật gây thủng ..... 51
Biểu đồ 3.6. Vị trí phân bố của các dị vật xuyên thành................................ 63
Biểu đồ 3.7. Phân bố các vị trí hẹp, gập góc thường bị dị vật xuyên thành. . 64
Biểu đồ 3.8. So sánh đậm độ giữa các loại dị vật. ....................................... 67
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ các đặc điểm thủng ống tiêu hóa trên XQCLVT thường
gặp. .............................................................................................................. 71
Biểu đồ 3.10. Các biến chứng của thủng thực quản do dị vật ...................... 73
Biểu đồ 3.11. Các biến chứng của thủng dạ dày-ruột do dị vật. ................... 75
.
.
viii
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu. ....................................................................... 46
Sơ đồ 4.1. Sơ đồ tiếp cận bệnh nhân dị vật đường ăn. ................................. 91
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật (DV) đường tiêu hóa là dị vật trong ống tiêu hóa được đưa vào từ
miệng hay hậu mơn, có thể do vơ tình hay cố ý trong quá trình ăn uống hay
trong sinh hoạt, đây là vấn đề rất thường gặp tại cấp cứu. Tuy nhiên 80 - 90%
các dị vật có thể tự đào thải ra ngoài theo phân nhờ nhu động của ống tiêu hóa,
10% - 20% khơng tự qua được phải lấy ra bằng nội soi ống tiêu hóa và chỉ
khoảng < 1% gây biến chứng như thủng hoặc tắc nghẽn cần phải can thiệp phẫu
thuật [32],[55]. Các dị vật gây thủng ống tiêu hóa thường là các dị vật có đầu
nhọn như xương (cá, gia cầm, heo, bò…), que tăm, mảnh kim loại, cây kim hay
các dị vật có tính ăn mịn như pin [32]. Các dị vật có thể gây thủng ở bất kì vị
trí nào của ống tiêu hóa, tùy thuộc kích thước và hình dạng dị vật, nhưng nó có
xu hướng xảy ra ở những vị trí hẹp và gập góc tự nhiên như các đoạn hẹp thực
quản, mơn vị, góc tá hỗng tràng, hồi manh tràng và chỗ nối trực tràng – đại
tràng xích ma. Hiếm hơn, dị vật cũng có thể thủng thơng qua một túi thốt vị,
hay túi thừa Meckel hoặc ruột thừa [27],[32].
Tùy vị trí thủng, biểu hiện lâm sàng rất khác nhau, thường là cấp tính như
nuốt đau, đau cổ, ngực, đau bụng cấp, xuất huyết tiêu hóa hoặc là khơng có
triệu chứng. Trẻ em và những bệnh nhân (BN) rối loạn tâm thần có thể biểu
hiện các triệu chứng khác như chán ăn, tăng tiết nước bọt, khò khè. Một vài
bệnh nhân lại khơng có bất kì triệu chứng gì trong nhiều năm [27],[42]. Vì biểu
hiện lâm sàng đa dạng và khơng đặc hiệu, thủng đường tiêu hóa do dị vật ít khi
được chẩn đốn chính xác bằng các phương tiện lâm sàng và xét nghiệm trước
phẫu thuật [13],[42].
X quang quy ước là phương tiện thường được chỉ định ban đầu để chẩn
đoán dị vật, tuy nhiên, độ nhạy của X quang không cao, nhất là khi các dị vật
cản quang ít như xương cá, que gỗ [23],[32]. Siêu âm có giá trị chẩn đốn khi
DV nằm nơng và giúp chẩn đốn loại trừ các bệnh lí bụng ngoại khoa khác
.
.
2
[11]. Hiện nay, X quang cắt lớp vi tính (XQCLVT) là phương tiện có giá trị
nhất để chẩn đốn dị vật, biến chứng thủng, từ đó, giúp lập kế hoạch trước phẫu
thuật cho phẫu thuật viên [11],[22],[27-28]. Những dấu hiệu trên XQCLVT gợi
ý chẩn đốn là: hình ảnh dị vật đậm độ cao, mất liên tục thành khu trú, dày
thành khu trú, thâm nhiễm mỡ, tụ dịch, khí cạnh ống tiêu hóa, ổ áp xe [47]. Tuy
nhiên, các dấu hiệu trên khơng hồn tồn đặc hiệu và khả năng chẩn đoán phụ
thuộc trực tiếp vào mức độ cản quang của dị vật, phụ thuộc vào đậm độ mô
xung quanh và cả sự chú ý của người đọc [27],[42]. Vì vậy, để nâng cao giá trị
chẩn đoán của XQCLVT đồng thời góp phần lập kế hoạch điều trị hiệu quả cho
bệnh nhân, chúng ta cần nhận biết và mơ tả chính xác các dấu hiệu của thủng
đường tiêu hóa do dị vật. Theo hiểu biết của chúng tôi, trên thế giới, những
nghiên cứu về đặc điểm của XQCLVT của thủng đường tiêu hóa do dị vật mới
chỉ giới hạn ở báo cáo ca và hàng loạt ca với số lượng ca không nhiều. Ở Việt
Nam, chúng tôi cũng chỉ ghi nhận vài báo cáo chủ yếu về lâm sàng, điều trị mà
chưa đi sâu vào các đặc điểm chẩn đoán trên các phương tiện hình ảnh, đặc biệt
là XQCLVT. Do đó, chúng tơi muốn tìm hiểu: Các loại DV gây thủng đường
tiêu hóa biểu hiện như thế nào trên XQCLVT? Đặc điểm của thủng đường tiêu
hóa do dị vật trên XQCLVT là gì? Độ nhạy của 2 kỹ thuật chẩn đốn phổ biến
là X quang qui ước và siêu âm trong chẩn đốn DV đường tiêu hóa ra sao nhằm
đánh giá vai trò của chúng trong điều kiện y tế tuyến cơ sở ở nước ta hiện nay?
Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình ảnh XQCLVT
của thủng đường tiêu hóa do dị vật” với các mục tiêu như sau:
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá vai trò của X quang quy ước và siêu âm trong chẩn đoán dị vật
đường tiêu hóa.
2. Mơ tả các đặc điểm XQCLVT của các loại dị vật gây thủng đường tiêu
hóa thường gặp.
3. Khảo sát giá trị các đặc điểm XQCLVT của thủng đường tiêu hóa do dị
vật.
.
.
4
CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Sơ lược giải phẫu đường tiêu hóa.
1.1.1. Thực quản.
Thực quản là một ống cơ – niêm mạc nối hạ họng với dạ dày: trên là miệng
thực quản (ngang tầm đốt sống cổ thứ 6 (C6)), dưới tương ứng với tâm vị dạ
dày (ngang mức đốt sống lưng D10 – D11) [7]. Chiều dài trung bình ở người
trưởng thành là 23 – 25 cm, đường kính trung bình là 2cm [6].
Thực quản có các vị trí hẹp tự nhiên: miệng thực quản, ngang quai động
mạch chủ, ngang phế quản gốc trái, ngang cơ hoành và chỗ nối tâm vị.
Khoảng cách nội soi từ cung răng trên đến các vị trí hẹp tự nhiên thực
quản như sau:
Bảng 1.1. Các vị trí hẹp thực quản (tính theo khoảng cách đến cung
răng trên) theo lứa tuổi. “Nguồn: Trần Phương Nam, 2009”[6]
Miệng
Tuổi
Quai động Phế quản Lỗ cơ
Tâm vị
thực quản mạch chủ
gốc trái
hoành
Sơ sinh
7 cm
12 cm
13 cm
19 cm
21 cm
1
9 cm
14 cm
15 cm
21 cm
23 cm
3
10 cm
15 cm
16 cm
23 cm
25 cm
6
11 cm
16 cm
18 cm
24 cm
26 cm
10
12 cm
17 cm
20 cm
25 cm
27 cm
14
14 cm
21 cm
24 cm
31 cm
34 cm
Người lớn 16 cm
23 cm
27 cm
36 cm
40 cm
Liên quan thực quản: phía trước là khí quản, ở đoạn cổ liên quan bó mạch
cảnh hai bên, thần kinh quặt ngược thanh quản, ở đoạn ngực liên quan tim,
động mạch chủ, tĩnh mạch đơn, ống ngực.
.
.
5
1.1.2. Dạ dày-ruột
1.1.2.1 Dạ dày
Phía trên nối với thực quản qua lỗ tâm vị, phía dưới nối tá tràng qua lỗ
môn vị, gồm các phần: tâm vị, đáy vị, thân vị, hang - mơn vị. Trong đó tâm vị
và hang – mơn vị là hai vị trí hẹp tự nhiên của dạ dày với hệ thống cơ thắt phát
triển.
1.1.2.2 Ruột non
Gồm có 3 phần chính: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Chiều dài trung
bình là 6,5m; đường kính nhỏ dần từ khúc ruột đầu đến khúc ruột cuối: tá tràng
khoảng 3 - 4cm, hỗng tràng khoảng 3cm và hồi tràng khoảng 2 đến 2,5cm.
Tá tràng hình chữ C, dài khoảng 25cm, gồm có 4 đoạn gập góc trong đó
vị trí tiếp nối với hỗng tràng là nơi gập góc nhiều nhất nên dễ mắc dị vật. Tá
tràng có 2/3 đầu của D1 là di động và nằm trong phúc mạc; từ 1/3 dưới của D1
đến D4 không di động được, dính vào đầu tụy và nằm sau phúc mạc.
Hỗng tràng và hồi tràng dài khoảng 6m, cuộn lại hình các đoạn ruột hình
chữ U gọi là quai ruột. Có từ 14 - 16 quai, mỗi quai dài từ 20 - 25cm; phần trên
nằm ngang ở bên trái, phần dưới nằm dọc ở bên phải trong khoang phúc mạc.
Đường kính giảm dần từ trên xuống dưới: 3 cm ở đoạn đầu hỗng tràng và 2 cm
ở đoạn cuối hồi tràng. Phần cuối hồi tràng thông với đại tràng qua lỗ hồi manh
tràng, ở đây có van hồi manh tràng là một vị trí hẹp tự nhiên thường hay mắc
dị vật.
Vào khoảng 2% dân số, ở bờ tự do của hồi tràng và cách góc hồi manh
tràng khoảng 80 cm có một túi thừa dài khoảng 5cm gọi là túi thừa hồi tràng
(túi thừa Meckel), là di tích của ống nỗn hồng thời kỳ phơi thai. Đây cũng là
vị trí dị vật có thể bị mắc lại và gây thủng.
.
.
6
1.1.2.3 Đại trực tràng
Đại trực tràng là phần cuối của ống tiêu hố nối từ hồi tràng đến hậu mơn.
Đại trực tràng dài từ 1,4 đến 1,8m bằng 1/4 chiều dài của ruột non. Đường kính
manh tràng từ 6 - 7cm và giảm dần đến đại tràng xích ma (đường kính khoảng
2 - 3cm). Ở trực tràng có đoạn phình to ra gọi là bóng trực tràng. Chỗ nối đại
tràng xích ma – trực tràng gập góc, do đó là một trong những vị trí hay mắc dị
vật.
1.2. Dị vật đường tiêu hóa.
Dị vật đường tiêu hóa là dị vật trong ống tiêu hóa được đưa vào từ đường
miệng hay hậu mơn, có thể chia thành các nhóm theo ngun nhân như: tình
trạng bệnh lí (benzoar), thủ thuật y khoa (như ống thông dạ dày, ống thông trực
tràng), thiết bị chẩn đoán y khoa (viên nội soi), hay các dị vật vơ tình nuốt phải
hoặc cố ý đưa vào ống tiêu hóa khác (thức ăn như xương, gỗ, pin, kim loại,…).
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung vào các dị vật do vơ tình hay cố ý
đưa vào ống tiêu hóa.
Có rất nhiều loại dị vật được tìm thấy trong ống tiêu hóa như đồng xu, đồ
chơi, chìa khóa, viên pin, kim, dao lam, xương, răng giả, que tăm,… Hầu hết
dị vật đường tiêu hóa khơng phải là vấn đề nghiêm trọng vì đa số chúng có thể
đi qua ống tiêu hóa và bài tiết ra ngồi theo phân (80%). Tuy nhiên, các dị vật
có đầu nhọn, dài, cứng như xương, que tăm có thể gây ra các biến chứng nặng
như thủng, xuất huyết, áp xe hay nhiễm trùng huyết (1%) [10],[27],[45]. Thủng
do dị vật có thể xảy ra ở bất kì vị trí nào của ống tiêu hóa, nhưng xu hướng xảy
ra ở những vị trí hẹp và gập góc tự nhiên như các vị trí hẹp thực quản, hang
mơn vị, góc tá hỗng tràng, hồi manh tràng, nếp gấp các quai ruột và chỗ nối
trực tràng – đại tràng xích ma. Hiếm hơn, dị vật cũng có thể thủng thơng qua
một túi thốt vị, túi thừa Meckel hoặc ruột thừa. Ngồi ra, cũng có các báo cáo
.
.
7
ca về các biến chứng hiếm như áp xe gan, rò tá tràng – tĩnh mạch chủ
(duodenocaval fistula) liên quan đến nuốt dị vật [27],[32].
1.2.1. Tuổi và giới
Dị vật đường tiêu hóa gặp ở mọi lứa tuổi, người lớn gặp nhiều hơn trẻ em
[6],[26]. Tuy nhiên, có vài tài liệu nước ngoài cho thấy trẻ em gặp nhiều hơn
người lớn [37],[51].
Bệnh gặp ở cả hai giới, tỉ lệ gần tương đương nhau. Theo Trần Phương
Nam và Nguyễn tư Thế (2009) [6]: nam 53,7%; nữ 46,3%. Theo Chử Ngọc
Bình (2008) [1]: nam 46,8%; nữ 53,2%. Theo B. K. Goh (2006) [26]: nam 60%;
nữ 40%.
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Nuốt dị vật do vơ tình có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên các đối tượng
hay gặp là: trẻ em, người già, đối tượng rối loạn tâm thần, nghiện rượu, có răng
giả, người có thói quen ăn nhanh [27],[45],[55]. Lắp răng giả là một yếu tố
nguy cơ gây nuốt phải dị vật vì nó làm mất cảm giác xúc giác của bề mặt khẩu
cái đối với thức ăn (phản hồi ngược của cảm giác xúc giác tạo một cơ chế bảo
vệ khi xác định được các vật nhỏ, nhọn hay cứng lẫn trong thức ăn) [27],[32].
Yếu tố nguy cơ răng giả đã được nhiều nghiên cứu báo cáo tỉ lệ có thể lên đến
80% số trường hợp nuốt phải dị vật [27].
Cố ý nuốt hay nhét dị vật vào ống tiêu hóa hay gặp ở các đối tượng đặc
biệt như tù nhân, người ở trại cai nghiện, người có hành vi tình dục bất thường,
người có ý định tự tử [8],[27].
Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 1500 người chết do dị vật đường tiêu hóa
[45].
1.2.3. Phân loại dị vật đường tiêu hóa
1.2.3.1 Về tính chất
Dị vật được chia theo hình dạng, kích thước và bản chất hóa học:
.
.
8
- Dị vật tù, kích thước nhỏ (hạt trái cây, đồng xu, viên bi,…): loại này
thường dễ dàng qua được các chỗ hẹp, gập góc của ống tiêu hóa và thải ra ngồi
mà khơng gây biến chứng [27],[32].
- Dị vật tù, kích thước lớn (đồ chơi, vật dụng sinh hoạt,…): khó qua được
mơn vị nếu đường kính > 2,5cm, khó qua được khung tá tràng nếu chiều dài >
6cm [33],[37],[52]. Các dị vật này có thể gây biến chứng tắc ruột.
- Dị vật sắc nhọn (lưỡi lam, lưỡi dao, cây kim, xương cá,…): có nguy cơ
gây thủng ống tiêu hóa rất cao, nhất là tại những vị trí hẹp hay gập góc [10],[3233].
- Dị vật độc tính hóa học cao (pin, ma túy,…): cần phải lấy ra sớm vì nguy
cơ ngộ độc, ăn mòn cao và dễ gây thủng [32-33]. Dị vật có từ tính như nam
châm gây nguy hiểm khi có từ hai dị vật trở lên vì tác động lẫn nhau xuyên qua
thành ruột.
Hình 1.1. Bé gái 4 tuổi, nuốt viên pin, X quang theo dõi cho thấy ở hình
bên (T) viên pin ở dạ dày. X quang 1 ngày sau cho thấy viên pin đã xuống đại
tràng ngang. Viên pin sau đó thải ra ngồi theo phân mà không gây biến chứng.
“Nguồn: Hunter, 2003” [32].
.
.
9
Hình 1.2. Dị vật là một cây kim do vơ tình nuốt phải của một bé trai 13
tuổi. “Nguồn: Hunter, 2003” [32].
Các dị vật là pin cần phải được quan tâm chặt chẽ vì nó rất nguy hiểm cho
bệnh nhân. Hoại tử hóa dịch và thủng có thể xảy ra sau khi viêm pin bị kẹt lại
ở thực quản 4 - 6 tiếng. Vì vậy, những viên pin kẹt lại ở thực quản cần được lấy
ra càng sớm càng tốt để ngừa biến chứng thủng, đe dọa tính mạng. Khi viên pin
đã xuống được đến dạ dày, thường nó có thể tiếp tục đi ra khỏi ống tiêu hóa mà
khơng gây hậu quả, vì vậy, BN có thể được theo dõi và điều trị bảo tồn [25].
1.2.3.2 Về vị trí:
Dị vật đường tiêu hóa được chia thành 2 nhóm: dị vật trong lịng ống tiêu
hóa và dị vật ngồi ống tiêu hóa.
Có rất nhiều dị vật có thể được tìm thấy ngồi thành ống tiêu hóa của vùng
bụng chậu. Cũng giống như dị vật trong lòng, nguồn gốc của dị vật ngồi thành
ống tiêu hóa có thể sau phẫu thuật, thủ thuật y khoa hay dị vật trong lòng xuyên
thủng thành ống tiêu hóa và đi vào khoang phúc mạc. Một vài dị vật do phẫu
thuật có thể gây nhầm lẫn với các dị vật đường ăn về biểu hiện lâm sàng và cả
.
