Virus và vi khuẩn không điển hình gây bệnh trên bệnh nhân nhập viện với các biểu hiện lâm sàng nghi cúm ở Thailand, Vietnam và Indonesia

Dịch
VIRUS VÀ VI KHUẨN KHƠNG ĐIỂN HÌNH GÂY BỆNH
TRÊN BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN VỚI CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
NGHI CÚM Ở THAILAND, VIETNAM VÀ INDONESIA
Dịch từ:
Viral and atypical bacterial aetiologies of infection in hospitalised patients admitted
with clinical suspicion of influenza in Thailand, Vietnam and Indonesia
Heiman F. L. Wertheim, Behzad Nadjm, Sherine Thomas et al.
Influenza and Other Respiratory Viruses 9(6), 315–322.
ThS.BS Huỳnh Anh Tuấn dịch
Đại cương: Cúm là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong trên thế giới. Các thơng tin về
ngun nhân nhiễm trùng có biểu hiện lâm sàng như cúm ở những bệnh nhân là người lớn và trẻ
em nhập viện ở Đơng Nam Á cịn hạn chế. Những thông tin như thế rất quan trọng cho việc quản
lý trong tương lai các bệnh nhiễm trùng hô hấp.
Mục tiêu: Mơ tả ngun nhân nhiễm trùng có biểu hiện lâm sàng như cúm ở những bệnh nhân
nhập viện tại Đông Nam Á.
Phương pháp: Bệnh phẩm hô hấp thu được từ tháng 7 năm 2008 đến tháng 6 năm 2009 của
những bệnh nhân nhập viện nghi ngờ cúm ở Indonesia, Thailand và Vietnam được xét nghiệm
virus cúm và vi khuẩn khơng điển hình bằng PCR polymerase chain reaction.
Kết quả: Có tất cả 1222 mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân được xét nghiệm. Trong số 1222 mẫu
bệnh phẩm này, 776 bệnh nhân (63.5%) là bệnh nhi dưới 5 tuổi. Các virus được phát hiện là
rhinoviruses 229 trong số 1222 bệnh nhân (18.7%), bocaviruses ở 200 bệnh nhân (16.4%), virus
hợp bào hô hấp respiratory syncytial viruses ở 144 (11.8%), parainfluenza ở 140 bệnh nhân
(11.5%; PIV1: 32; PIV2: 12; PIV3: 71; PIV4: 25), adenovirus ở 102 (84%), virus cúm ở 93 (76%;
cúm A: 77; cúm B: 16) và coronaviruses ở 23 (18%; OC43: 14; E229: 9). Tác nhân vi khuẩn gây
bệnh là Mycoplasma pneumoniae (n = 33, 27%), Chlamydophila psittaci (n = 2), C. pneumoniae
(n = 1), Bordetella pertussis (n = 1) và Legionella pneumophila (n = 2). Nhìn chung, tỉ suất tử
vong nội viện là 29 trong số 1222 (2.4%).
Kết luận: Virus đường hô hấp là tác nhân được phát hiện nhiều nhất ở những bệnh nhân có triệu
chứng lâm sàng nghi ngờ cúm, trong số đó Rhinovirus là virus được phát hiện nhiều nhất, vi
khuẩn khơng điển hình thường gặp nhất là M. pneumoniae. Số bệnh nhân được phát hiện bị cúm

có số lương thấp cho thấy việc điều trị bằng kinh nghiệm với oseltamivir mang lợi ích khơng cao
trừ khi có dịch cúm xảy ra.
Từ khóa: Nhập viện, cúm, Mycoplasma pneumoniae, nhiễm trùng đường hô hấp, rhinovirus RSV.

Hô hấp số 15/2018

55


Dịch
GIỚI THIỆU
Trong thăm khám chăm sóc sức khỏe ban đầu,
cúm là nguyên nhân hay gặp và là nguyên nhân
hàng đầu làm bệnh nhân nhập viện, gây bệnh và
tử vong trên tồn thế giới (1). Các virus khơng phải
cúm là ngun nhân chủ yếu hay gặp, gây ra bệnh
lý có triệu chứng lâm sàng tương tự như cúm, đặc
biệt ở trẻ em. Các số liệu về dịch tễ học và gánh
nặng bệnh tật của các bệnh lý liên quan đến cúm ở
Đông Nam Á (ĐNA) rất cần thiết và lần này cung
cấp các thông tin cần thiết về dịch tễ học của các
virus khác và các vi khuẩn gây bệnh cảnh giống
như cúm (Influenza-like illnesses - ILIs) với
những bệnh nhân là người lớn và trẻ em nhập viện
ở khu vực này (2). Những hiểu biết thu thập được từ
các thông tin này hết sức quan trọng không những
cho các chiến lược phòng bệnh trong tương lai,
điều trị và quản lý lâm sàng nhiễm trùng hơ hấp
mà cịn chỉ đường cho các nghiên cứu trong tương
lai ở khu vực này.

Gần đây, có nhiều tiến bộ được ứng dụng
trong chẩn đoán nhằm hỗ trợ cho việc xác định
nguyên nhân gây ra nhiễm trùng hơ hấp cấp.
Những tiến bộ có thể thực hiện từ các kỹ thuật
chẩn đoán phân tử hiện nay đã được áp dụng rộng
rãi. Hơn nữa, nghiên cứu về lĩnh vực này thu hút
được nhiều sự quan tâm và sự đầu tư do sự bùng
nổ của dịch bệnh cấp tính nặng nề hội chứng hơ
hấp cấp tính do coronavirus (SARS-CoV) và
cúm gia cầm virus A/H5N1, A/H7N9 ở ĐNA,
hội chứng hô hấp Trung Đơng do coronavirus
(MERS-CoV) ở vùng Trung Đơng.
Nhìn chung, tác nhân gây bệnh cho ILI vẫn
cịn chưa được chẩn đốn trong thực hành lâm
sàng thường quy, lý do là giá thành của các xét
nghiệm và thời gian báo trả kết quả cho hầu hết
các xét nghiêm chẩn đoán polymerase chain
reactions (PCRs) bị xem là quá lâu và tác động
đến việc quản lý các bệnh nhiễm trùng đường hô
hấp vốn thường tự giới hạn. Tuy nhiên, khi các
thuốc kháng virus được sử dụng nhiều lên, các
xét nghiệm xác định tìm tác nhân gây ILI trở nên
quan trọng hơn nhằm tạo cơ sở cho điều trị thuốc
56

kháng virus và ngăn chặn việc sử dụng quá mức
các kháng sinh, vì thế sẽ giúp cho việc kiểm sốt
giá và ngăn ngừa khẩn cấp tình trạng vi khuẩn
kháng thuốc lan rộng.
Trong vài năm qua, đã xác định được nhiều

tác nhân mới gây bệnh cho ILI từ các bệnh
phẩm hô hấp, bao gồm metapneumovirus người,
coronaviruses mới ở người (NL63, HKU1, SARSCoV, MERS-CoV), rhinovirus C và tiếp tục có
những dịng mới và các phân nhóm của virus cúm
A có thể gây nhiễm cho người (H5N1, H5N6,
H1N1pdm09, H3N2v, H7N7, H7N9, H9N2,
H6N1, H10N8). Các virus gây bệnh vốn chưa
được xác định trước đây cũng được định danh,
bao gồm bocavirus người và polyomaviruses hơ
hấp, và có thể cịn tồn tại nhiều loại hơn nữa (3-6).
Các dữ liệu đầy đủ nhất về nguyên nhân gây ra
ILI phát sinh từ các nước đã phát triển, với một
số thơng tin có sẵn từ ĐNA. Gần đây, các nghiên
cứu được công bố ở các nước Asian (7-12) cung cấp
nhiều thông tin cần thiết và có giá trị cho thấy các
phổ tương tự của virus gây bệnh.
Nghiên cứu này được thiết kế nhằm xác định
tác nhân gây bệnh và virus và vi khuẩn khơng
điển hình gây bệnh ILIs ở bệnh nhân vùng ĐNA
bằng cách sử dụng các kỹ thuật phân tử. Việc phát
hiện virus cúm và các tác nhân gây bệnh hơ hấp
khác ngồi cúm từ các bệnh phẩm đã được gửi để
thực hiện xét nghiệm cúm thơng thường có thể
mang đến những thơng tin có giá trị về dịch tễ học
của ILI qua các nhóm tuổi ở 3 nước ĐNA cùng
một khoảng thời gian như nhau. Hơn nữa, nghiên
cứu này có thể giải quyết sự hiện diện tiềm tàng
về sự đồng nhiễm cùng lúc bởi đa tác nhân trên
cùng người bệnh.
PHƯƠNG PHÁP

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu thơng qua việc
theo dõi ở phịng xét nghiệm, tại đây chúng tôi
xét nghiệm tất cả các bệnh phẩm hô hấp thu thập
được từ những bệnh nhân đã nhập viện trong một
năm (tháng Bảy năm 2008 đến tháng Sáu năm
2009) có chẩn đốn lâm sàng là ILI hội đủ các
tiêu chuẩn sau: tuổi ≥1, dấu hiệu của ILI theo
Hô hấp số 15/2018


Dịch
đánh giá của bác sĩ điều trị, các triệu chứng của
ILI ≤10 ngày và bệnh phẩm hô hấp được gửi cho
xét nghiệm cúm. Các bác sĩ lâm sàng của tất cả
điểm tham gia nghiên cứu được tập huấn đều đặn
các phác đồ của Tổ chức y tế thế giới về việc xử
lý và nhận biết cúm/ILI. Các bệnh phẩm thu nhận
được (phết mũi, phết họng, dịch hút mũi-hầu,
ngoáy mũi, dịch hút khí quản, rửa phế quản - phế
nang) được thu thập từ 12 địa điểm ở 3 nước của
ĐNA (3 địa điểm ở Indonesia, 4 điểm ở Thailand,
5 điểm ở Vietnam). Khả năng làm xét nghiệm
cúm đã có qua nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên
so sánh 2 liều oseltamivir cho cúm nặng ở các
điểm của hệ thống bệnh truyền nhiễm ĐNA (13).
Mẫu bệnh phẩm dùng cho nghiên cứu này được
giữ ở nhiệt độ - 80°C cho tới khi làm xét nghiệm
khác. Khi một bệnh nhân có thể thu được nhiều
hơn một loại bệnh phẩm, chúng sẽ được ưu tiên
theo thứ tự như sau: dịch hút nội khí quản> phết

họng> ngốy mũi/rửa. Nghiên cứu hồi cứu cho
các xét nghiệm bổ sung vào trên bệnh phẩm lưu
trữ sau khi làm ẩn danh toàn bộ đã được hội đồng
xem duyệt ở mỗi nơi nghiên cứu chấp thuận.
Xét nghiệm phịng thí nghiệm:
Phức bộ kỹ thuật khuyếch đại DNA (PCR)/
gel electrophoresis assays (Seeplex RV12 ACE
Detection and Seeplex PneumoBacter ACE;
Seegene, South Korea14–16) sẵn có trên thị
trường đã được sử dụng nhằm phát hiện 12 loại
virus hô hấp chủ yếu và 6 vi khuẩn gây bệnh hô
hấp là virus cúm A và B, virus hợp bào hô hấp
respiratory syncytial viruses (RSVs) A và B,
rhinoviruses A/B, coronaviruses OC43/HKU1 và
229E/ NL63, adenovirus, parainfluenza viruses
1–3, human metapneumovirus, Mycoplasma
pneumoniae,
Chlamydophila
pneumoniae,
Legionella pneumophila huyết thanh type 1
và Bordetella pertussis. Real-time [reversetranscriptase (RT)] PCRs được sử dụng thêm nhằm
để tìm kiếm các virus sau đây: rhinoviruses A, B và
C, enteroviruses, parainfluenza virus 4, bocavirus,
parechoviruses và Chlamydophila psittaci, được
mô tả ở phần khác (17-19) . Các dữ liệu dân số học
cơ bản (đất nước, giới tính và tuổi) được thu thập
Hô hấp số 15/2018

cũng như ngày khởi phát, ngày nhập viện, các
loại bệnh phẩm và nhập Hồi Sức cấp cứu. Về kết

quả phân tích của Streptococcus pneumoniae và
Haemophilus influenzae, chưa xem xét đến PCRs
bởi vì tỉ lệ dương tính cao do sự cư trú ở mũi hầu
tương ứng là 25.4% và 31.4% trong nghiên cứu
này (dữ liệu khơng được thể hiện).
PHÂN TÍCH
Các đặc điểm dân số ban đầu (nhóm tuổi, giới
tính, quốc gia nhập viện và tỉ lệ nằm ICU) đã
được tóm tắt dưới dạng tần suất và tỉ lệ. Tần suất
của các tác nhân gây bệnh khác nhau đước tóm
tắt theo từng nước, giới tính và nhóm tuổi nhằm
xác định virus và vi khuẩn thường gặp nhất trong
mỗi phân nhóm.
Kết cục bệnh bao gồm mức độ nặng (nặng
được xác định là khi bệnh nhân nhập ICU), tử
vong, thời gian nằm viện và thời gian bệnh được
đánh giá qua phân tích hồi quy. Đặc điểm phụ
thuộc của các kết cục nhị biến (bệnh nặng và
tử vong) với sự hiện diện của các tác nhân gây
bệnh được phân tích bằng phương pháp hồi quy
logistic, được điều chỉnh theo tuổi và giới tính.
Phân tích sống cịn Kaplan–Meier dùng để
phác họa số lượng nhập viện giữa mỗi nhóm tuổi
(bệnh nhân tử vong được loại đi). Phân tích hồi
quy Cox dùng để phân tích xem có phải virus được
phát hiện nhiều hơn nếu thời gian bệnh trước khi
đưa vào bệnh viện ngắn hơn. Phân tích hồi quy
chỉ dựa vào số liệu từ Việt nam và Thái Lan do
các dữ kiện lâm sàng thích hợp từ Indonesia đã
bị thiếu.

Phần mềm thống kê SAS phiên bản 9.2 (SAS
Institute Inc., Cary, NC, USA) được áp dụng cho
tất cả mọi tính tốn. Giá trị p với kiểm định 2 phía
bằng 0.05 hay nhỏ hơn được xem là có ý nghĩa
thống kê.
KẾT QUẢ
Kết quả chung
Có tất cả 1222 mẫu bệnh nhân được lấy tại nơi
tham gia nghiên cứu. Bảng 1 tóm tắt các đặc điểm
57


Dịch
dân số. Số ngày trung bình từ khi phát bệnh đến
khi có mẫu bệnh phẩm được thu thập là 4 (IQR:
3–6 ngày). Có 155 bệnh nhân khơng rõ ngày
nhập viện chính xác. Hầu hết bệnh nhân trong
nghiên cứu này dưới 5 tuổi (776, 63.5%). Hầu
hết bệnh nhân được tuyển chọn ở Vietnam (n =
826, 67.6%). Tuổi trung bình của bệnh nhân ở

Indonesian cao hơn bệnh nhân ở Vietnam (4 tuổi)
và Thailand (2 tuổi). Có 167 bệnh nhân (13.7%)
nhập viện tại khoa Hồi sức tích cực (ICU); Dữ
liệu nhập viện của ICU từ 232 bệnh nhân không
biết (Indonesia: 223; Thailand: 2; Vietnam: 7). 67
bệnh nhân (5.5%) thở máy và tỉ lệ tử vong chung
cho bệnh nhân tại bệnh viện là 2.4% (n = 29).

Bảng 1. Đặc điểm dân số của bệnh nhân trong nghiên cứu

Số lượng bệnh nhân

Tổng số các ca
(n=1222) N%

% Nam

% Nữ

<5

452 (58.2)

324 (41.8)

76 (63.5)

5-14

73 (57.9)

53 (42.1)

126 (10.3)

14-44

98 (50.0)

98 (50.0)

196 (16.0)

45-64

52 (67.5)

25 (32.5)

77 (6.3)

>65

26 (55.3)

21 (44.7)

47 (3.9)

Tổng số

701(57.4)

521 (42.6)

1222

Việt Nam

500 (60.5)

326 (39.5)

826 (67.6)

Indonesia

114 (50.7)

111 (49.3)

225 (18.4)

Việt Nam

87 (50.9)

84 (49.1)

171 (14.0)

Việt Nam

88 (62.9)

52 (37.1)

140/826 (17.0)

Indonesia

N/A

N/A

N/A

Thái Lan

10 (40.0)

15 (60.0)

25/171 (14.6)

Độ tuổi

Nước

Nhập ICU

N/A: số liệu khơng có

Ngun nhân
Tác nhân gây bệnh hơ hấp được phát hiện ở 741
trong số 1222 bệnh nhân (60.6%): trong đó virus
là 716 (58.6%), vi khuẩn khơng điển hình 39
(3.2%) và cả hai 14 (1.2%, biểu đồ hình 1). Đặc
tính mùa khơng thấy rõ của các bệnh nhân đưa
vào nghiên cứu theo tháng. Quan sát thấy khơng

có tính chất theo mùa rõ ràng về số lượng những
58

bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu theo tháng
trong suốt năm với các mẫu bệnh phẩm được thu
thập. Các virus được tìm thấy là rhinoviruses ở
229 trong 1222 bệnh nhân (18.7%), bocavirus
trên 200 bệnh nhân (16.4%), RSV trong 144
bệnh nhân (11.8%), parainfluenza virus ở 140
bệnh nhân (11.5%; PIV1: 32; PIV2: 12; PIV3:71;
PIV4: 25), adenovirus ở 102 (8.4%), virus cúm ở
93 bệnh nhân (76%; cúm A:77; cúm B:16), human
metapneumovirus trong 22 bệnh nhân (1.8%),
Hô hấp số 15/2018


Dịch
coronavirus ở 23 bệnh nhân (1.8%; OC43:9;
E229:14), enterovirus là 53 bệnh nhân (43%) và
parechovirus là 5 bệnh nhân (0.4%).
Các vi khuẩn gây bệnh được phát hiện là M.
pneumonia (n = 33, 27%), C. psittaci (n = 2), C.
pneumoniae (n = 1), B. pertussis (n = 1) và L.
pneumophila (n = 2). Sự dao động của các tần suất
được tìm thấy trên những tháng riêng biệt với nhiều
loại virus, như RSV xuất hiện từ tháng Bảy đến
tháng Mười một năm 2008 và rhinovirus đạt đỉnh
điểm vào tháng Ba năm 2009 (biểu đồ hình 1).
Do sự khác biệt về tuổi tác của nhóm đại
diện, số lượng virus được phát hiện trên mỗi bệnh

nhân ở Indonesia (60/225, 0.27) thấp hơn so với
Vietnam (800/826, 0.97) và Thailand (151/171,
0.88). Tương tự, tỉ lệ virus RSV được phát hiện ở
Thailand (24/151, 15.9%) và Vietnam (117/800,
14.6%) cao hơn Indonesia (3/60, 5%) trong khi
coronavirus được phát hiện nhiều hơn ở Indonesia
(7/60, 11.7%) so với Thailand (3/151, 2.0%) và

Vietnam (11/800, 1.4%). Xem bảng 1 về các tác
nhân được phát hiện ở mỗi nước.
234 trong 1222 bệnh nhân (19.2%) được tìm
thấy có ít nhất 2 tác nhân gây bệnh (vi khuẩn và/
hoặc virus). Trong số này, 170 bệnh nhân được
phát hiện có 2 tác nhân gây bệnh, 54 bệnh nhân
có 3 tác nhân gây bệnh, tần suất của mỗi tác nhân
được trình bày ở bảng S2. Tác nhân được phát
hiện nhiều nhất ở những bệnh nhân có 2 hay hơn
nữa là bocavirus (n = 132) và rhinovirus (n =
123). Tỉ lệ bệnh nhân bị virus hoặc vi khuẩn phát
hiện được tăng theo tuổi, và tỷ lệ tác nhân gây
bệnh được phát hiện cao nhất ở nhóm tuổi 0–4,
nhưng lại tăng trở lại ở những bệnh nhân lớn hơn
65. Hầu hết các virus gây bệnh gặp thường xuyên
ở trẻ em parechovirus và parainfluenza virus 4 chỉ
tìm thấy được ở trẻ em (bảng 2). Chỉ có bệnh nhân
nhỏ hơn 45 tuổi mới tìm thấy M. pneumoniae,
trong khi các trường hợp bệnh nhân 45 tuổi và
cao hơn nữa tìm thấy C. psittacii.

Bảng 2. Tác nhân virus trong ILI theo tuổi bệnh nhân

Nhập viện tại IUC ở mỗi nước được thể hiện
trong bảng 1. Số bệnh nhân thở máy ở Vietnam
là 42/826 bệnh nhân (51%), Thailand là 21/171
(12.3%) (các dữ liệu tương ứng không thu được
ở Indonesia). Với việc tập hợp số liệu của Việt
Nam, khi số liệu hầu hết hoàn thành, việc nhập
ICU liên quan đến tuổi; 15 trong số 616 trẻ em
(2.4%) dưới 5 tuổi, 3 trong số 36 (8.3%) có độ
tuổi từ 5–14 tuổi, 69 trong 106 (65.1%) độ tuổi
từ 15–44 tuổi, 33 trong số 45 (73.3%) tuổi từ
45– 64 tuổi và 20 trong số 23 (87%) có độ tuổi

Hơ hấp số 15/2018

trên 65 nhận viện ICU (ꭔ2 với p < 00005). Các dữ
liệu trên được phân tích bằng Hồi quy Logistic
cho các hiệp biến: các kiểu tác nhân gây bệnh
(virus, vi khuẩn, cả hai và khơng có tác nhân nào
cả), tuổi và giới tính. Sự phân tích cho thấy chỉ
có độ tuổi cao hơn có liên quan đến việc nhập
ICU (điều chỉnh OR cho việc nhập ICU ở những
bệnh nhân có tuổi >64 tuổi so với bệnh có độ
tuổi <5: 243.79, P < 0001, bảng 3). Khơng có
mối liên quan giữa các tác nhân đặc biệt với việc
nhập ICU.
59


Dịch

Bảng 3. Các yếu tố liên quan đến việc nhập khoa Hồi sức tích cực (ICU) của bệnh nhân ở Việt Nam và Thái Lan
Tổng số

Số lượng
nhập ICU

OR

OR đã điều
chỉnh

95% CI
(AOR)

P (AOR)

Vi rus gây bệnh

527

55

1

1

_

_

Vi khuẩn gây bệnh phát hiện

19

5

3.07

1.82

0.351-9.414

0.477

Cả 2 tác nhân

12

0

N/A

N/A

N/A

N/A

Không tác nhân nào được phát
hiện

261

80

3.79

1.30

0.714-2.374

0.390

Tuổi: 0-4

616

15

1

1

_

_

Tuổi: 5-14

36

3

3.64

3.46

0.93-12.88

0.64

Tuổi: 15-44

101

69

86.39

79.78

40.74-156.23

<0.0001

Tuổi: 45-64

43

33

132.22

114.07

45.02-289.02

<0.0001

Tuổi: 65 trở lên

23

20

266.94

243.79

64.58-920.26

<0.0001

Nam

495

88

1

1

_

_

Nữ

324

52

0.88

1.07

0.60-1.91

0.830

Phân tích thời gian nằm viện chỉ có thể thực
hiện trên các dữ liệu đầy đủ của bệnh nhân ở Việt
Nam. Thời gian trung bình bệnh nhân nằm viện
là 5 ngày (IQR: 3-7 ngày). Thời gian nằm viện
bởi tác nhân gây bệnh (virus, vi khuẩn, cả hai hay
khơng có), giới tính và tuổi đươc phân tích bằng
hồi quy đa biến Cox, kết quả là các dạng tác nhân
(p = 00004) và phân nhóm tuổi (p = 0015) có hiệu
quả có ý nghĩa. Điều này cho thấy nhóm bệnh

nhân > 65 tuổi nằm viện lâu hơn, nhưng khơng có
sự khác biệt về giới tính. Những bệnh nhân dương
tính với virus cúm A có thời gian nằm viện trung
bình là 4 ngày (IQR: 3–8 days) so với bệnh nhân
khơng tìm thấy cúm A là 5 ngày (IQR: 3-8 ngày).
Tương tự khi xem xét với nhóm coronavirus
e229: nhóm dương tính có thời gian trung bình là
3 ngày (IQR: 2-4 days) với nhóm bệnh nhân âm
tính là 5 ngày (IQR: 3-8 ngày). Những bệnh nhân
dương tính với M. pneumoniae nằm viện lâu hơn,
thời gian trung bình là 9 ngày (IQR: 7-12 ngày)
so với 5 ngày (IQR: 3-8 days). Có tất cả 29 bệnh
nhân tử vong và 12 trong số trên (41%) tìm thấy
tác nhân là virus gây bệnh: virus cúm A (n = 3),
rhinovirus (n = 3), bocavirus (n = 1), coronavirus
(n = 2), parainfluenza virus (n = 1), RSV (n = 1)
60

và một trường hợp có sự phối hợp giữa cúm A với
adenovirus và rhinovirus. Các dữ kiện liên quan
đến nguyên nhân tử vong không được thu thập
trong nghiên cứu này; vì thế khơng thể kết luận
về liên quan nhân quả.
BÀN LUẬN
Các bệnh lý giống cúm là nguyên nhân hàng
đầu gây bệnh tật và tử vong trên thế giới, nhất là
những nhóm người trẻ và già. Điều này gợi ý rằng
một tỉ lệ lớn bệnh nhân tử vong do ILI trên toàn
thế giới xảy ra ở Châu Phi và ĐNA (20). Các dữ liệu
liên quan đến nguyên nhân nhiễm trùng hơ hấp

ở ĐNA cịn hạn chế với vài dữ liệu có giá trị gợi
ý rằng virus chiếm tỉ lệ cao ở những trường hợp
nhiễm trùng này (21).
Trong nghiên cứu thực hiện 1 năm này, chúng
tôi đã sử dụng kỹ thuật phân tử để phát hiện virus
và vi khuẩn không điển hình từ các mẫu bệnh
phẩm thu thập được ở bệnh nhân nhập viện do
ILI. Phần lớn bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu
này là ở Việt Nam và dưới 5 tuổi. Để chẩn đoán
và theo dõi ILI, việc phết mũi họng được xem như
biện pháp lấy mẫu được chọn lựa, trong khi để
chẩn đoán H. influenzae và S. pneumoniae, mẫu
Hô hấp số 15/2018


Dịch
đại diện là đàm mủ được nhuộm Gram và nuôi
cấy vi trùng, cấy máu và xét nghiệm nước tiểu
tìm kháng nguyên (với S.pneumoniae) được xem
là phương pháp chọn lựa, nhưng lại không được
thực hiện. Việc phát hiện tỉ lệ của 2 tác nhân này
vì thế khơng được đưa vào trong phân tích.
Trong nghiên cứu này, các tác nhân có khả
năng gây bệnh được xác định ở 60.6% bệnh nhân.
Tỉ lệ này cao hơn tỉ lệ được cơng bố trước đây
có mức dao động từ 35% đến 47%, trong các
nghiên cứu nhắm vào nguyên nhân gây nhiễm
trùng đường hô hấp của các nước châu Á khác
nhau (9, 22) . Tổng số trong 58.6% của nghiên cứu
đoàn hệ cho kết quả dương tính với virus so với

chỉ có 32% đồn hệ có tác nhân gây bệnh là vi
khuẩn khơng điển hình đơn thuần được phát hiện.
Hiện nay nhiều nghiên cứu ở các nước châu Á
sử dụng kỹ thuật phân tử cho thấy tỉ lệ phát hiện
virus lên đến 72% (10). Virus thường gặp nhất
được phát hiện trong nghiên cứu của chúng tôi
là rhinoviruses, chiếm tỉ lệ 32% bệnh nhân được
phát hiện là do virus gây bệnh và 18.7% của đồn
hệ nói chung, tương tự như nghiên cứu khác (1, 23).
Sự thay đổi về tỉ lệ bệnh nhân được phát hiện có
tác nhân gây bệnh là virus giữa 3 nước, và sự thay
đổi tương đối lớn về các chủng virus, chủ yếu đại
diện cho nhóm tuổi khác nhau được lấy mẫu, với
những bệnh nhân trẻ ở Vietnam và Thailand có tỉ
lệ RSV được phát hiện cao hơn.
Bocaviruses được mô tả lần đầu tiên năm
2005, và từ đó đến nay, nhiều nghiên cứu đã mô tả
sự phát hiện của chúng trên đường hô hấp người
(3)
và khả năng liên quan đến bệnh, nhưng tính
nhân quả vẫn chưa được chứng minh (24). Trong
nghiên cứu này, 16.4% bệnh nhân được tìm thấy
virus, tương tự như các nghiên cứu khác có tỉ
lệ phát hiện từ 15% to 21.5% (25, 26). Các nghiên
cứu này cũng như nghiên cứu của chúng tôi phát
hiện bocavirus, chủ yếu ở những trẻ nhỏ hơn là
người lớn. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng
như nghiên cứu khác, bocaviruses được phát
hiện thường thấy (136/200, 68% bocavirus phân
lập trong nghiên cứu của chúng tơi, bảng S2)

có liên quan đến tác nhân khác, hay gặp nhất là
Hô hấp số 15/2018

rhinovirus.
Việc phát hiện vi khuẩn khơng điển hình là
khá hiếm (3.2%). Tỉ lệ phát hiện này thấp hơn dữ
liệu được cơng bố trước đây vốn có sự thay đổi từ
13% to 26% (27, 28). Tuy nhiên, do chúng tơi khơng
sử dụng phương pháp chẩn đốn bằng huyết thanh
để tìm vi khuẩn khơng điển hình, vì thế tần suất
mắc bệnh thật sự trong nghiên cứu của chúng tơi
có thể cao hơn. Các vi khuẩn khơng điển hình hay
gặp nhất được tìm thấy trong nghiên cứu của chúng
tơi là M. pneumoniae, kế đến là C. psittaci và L.
pneumophila. Các kết quả từ nghiên cứu của chúng
tôi cũng tương tự như các nghiên cứu về nguyên
nhân của viêm phổi cộng đồng ở Singapore và
Malaysia, trong đó M. pneumoniae là tác nhân gây
bệnh khơng điển hình hay gặp nhất được phát hiện
(29)
. Rất ít dữ kiện về dịch tễ học của C. psittaci ở
ĐNA và thực ra, vi khuẩn này chỉ được mô tả trong
thời gian rất gần đây xem như nguyên nhân gây
bệnh ở người tại Vietnam (30).
Các kiểu tác nhân gây bệnh được phát hiện
có liên quan đáng kể với thời gian nhập viện. Vi
khuẩn khơng điển hình và đặc biệt là việc nhiễm
do M. pneumoniae có liên quan đến việc nằm viện
lâu hơn. Tuổi của bệnh nhân cũng liên quan đáng
kể đến thời gian nằm viện lâu hơn, ở nhóm bệnh

nhân > 65 tuổi cần phải nằm viện cao hơn. Điều
này có thể tương ứng với việc tăng các bệnh đồng
mắc và giảm khả năng miễn dịch theo tuổi tương tự
như ở các nơi khác trên thế giới. Quan sát thấy tính
chất theo mùa khơng rõ ràng với các tác nhân khác
nhau đã được phát hiện trong nghiên cứu, nhưng tỉ
lệ nhiễm trùng xuất hiện cao hơn ở mùa đông và
những tháng mùa xuân và nghiên cứu qua một năm
duy nhất có thể chưa cho thấy được xu hướng theo
mùa. Tỉ lệ cúm A tăng ở Indonesia và Vietnam vào
tháng Tư năm 2009 trùng với dịch bệnh theo mùa
của cúm H3N2 ở Vietnam, trước khi các trường
hợp đầu tiên rải rác của nhiễm H1N1pdm09 được
phát hiện vào cuối tháng Năm 2009 (31).
Điểm mạnh của dạng nghiên cứu này là có
nhiều bệnh nhân đã được đưa vào từ 3 nước khác
nhau của ĐNA, từ đó mang đến một tầm nhìn về
61


Dịch
ngun nhân virus và vi khuẩn khơng điển hình
gây bệnh ILI của vùng này. Nghiên cứu này cũng
đã sử dụng kỹ thuật RT-PCR. Tuy nhiên, hạn chế
lớn là thiếu sử dụng kính hiển vi và cấy đàm cho
các tác nhân là vi khuẩn thường gặp liên quan đến
ILI như S.pneumoniae và H. influenzae type b và
huyết thanh chẩn đoán cho các tác nhân khơng điển
hình. Bên cạnh đó, thiếu sót trong việc ghi chép
các thông tin lâm sàng của các trường hợp này gây

khó khăn cho việc đánh giá ý nghĩa lâm sàng của
các tác nhân gây bệnh khác nhau đã được phát hiện
và độc tính của mỗi tác nhân. Mặc dù việc phết lấy
bệnh phẩm cho tất cả các bệnh nhân được phân
tích đều đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn lựa của chúng
tơi, chúng tơi khơng có các dữ liệu liên quan đến
số bệnh nhân có thể được nhập viện vì ILI nhưng
khơng được phết lấy bệnh phẩm. Việc thiếu các
dữ kiện lâm sàng cũng làm hạn chế trong việc so
sánh giữa các điểm vì tiêu chuẩn nhập viện khác
nhau có thể ảnh hưởng đến sự phân bố của các tác

nhân gây bệnh. Tương tự, việc thiếu các dữ kiện
lâm sàng và khơng có các dữ liệu liên quan đến
sự nhập viện chung làm hạn chế khả năng diễn đạt
kết quả tìm được về mối liên quan đến việc nhập
ICU, những kết quả tìm được cho thấy các bệnh
nhân trẻ hiện diện nhiều quá mức trong số những
bệnh nhân nhập viện ICU có thể đại diện cho việc
lấy mẫu thông thường khác nhau của người lớn và
trẻ em ở những nơi như thế. Tuy nhiên chúng tôi
cảm nhận thấy điều này là khơng thể có. Việc thiếu
các dữ liệu liên quan đến bệnh nhân và các bệnh
đồng mắc, như suy giảm miễn dịch và COPD, có
thể cũng đã có tác động trên mức độ nặng của bệnh
nhiễm trùng. Hơn nữa, việc thiếu kiểm sốt bệnh
nhân một cách thích hợp cũng làm hạn chế khả
năng của chúng tôi trong việc xác định tỉ lệ quy cho
của ILI, có thể gây ra bởi từng loại virus và cũng
ngăn cản cho sự phân tích có lợi về tính thích hợp

của tỉ suất cao việc mang vi khuẩn S. pneumoniae
và H. influenzae type b của vùng mũi hầu.

Hình 1. Biểu đồ tần suất theo tháng ở từng nước

Việc xác định nguyên nhân ILI ngày càng trở
nên quan trọng, không chỉ giúp xác định gánh nặng
của các tác nhân khác nhau để cải thiện việc quản
lý và dự phòng mà còn giúp hướng dẫn cho việc
sử dụng kháng virus để giảm việc kháng với kháng
sinh phát sinh và lan rộng. Nghiên cứu của chúng
tôi, bên cạnh các bằng chứng nổi bật từ nhiều
nghiên cứu khác về vấn đề này và ở các nước khác,
gợi ý đến nguyên nhân ILI do virus nhiều hơn
nhiều so với nguyên nhân do vi khuẩn, tuy nhiên
nguyên nhân do virus có thể thay đổi theo địa điểm
62

và thời gian. Những năm gần đây, sự xuất hiện của
SARS-CoV, MERS-CoV, cúm gia cầm A/H5N1 và
A/H7N9 làm nổi lên nguy cơ gây ra do nhiễm virus
hô hấp và ĐNA trở thành nơi được sự quan tâm
nhiều hơn nhằm theo dõi tác nhân gây bệnh. Có rất
ít thơng tin đươc cơng bố từ vùng này có liên quan
đến tỉ suất và tần suất mắc bệnh với virus hay các
tác nhân khơng điển hình có thể góp phần gây ILI,
điều này làm cho các nghiên cứu tập trung vào vấn
đề trên ngày càng quan trọng.
(TCHH: Tài liệu tham khảo xin xem bản gốc)
Hô hấp số 15/2018