Đánh giá giọng nói ở bệnh nhân sử dụng ống giúp phát âm sau phẫu thuật cắt thanhquảntoànphần tại khoa tai mũi họng bệnh viện chợ rẫy từ 2017 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
  

TRẦN HUYỀN TRANG

ĐÁNH GIÁ GIỌNG NÓI Ở BỆNH NHÂN
SỬ DỤNG ỐNG GIÚP PHÁT ÂM SAU PHẪU THUẬT
CẮT THANH QUẢN TOÀN PHẦN
TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
TỪ 2017-2018
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số: 8720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS.BS. TRẦN MINH TRƢỜNG

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận án

Trần Huyền Trang


ii

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan ............................................................................................................... i
Danh mục các chữ viết tắt ...........................................................................................v
Danh mục các bảng ................................................................................................... vi
Danh mục các biểu đồ .............................................................................................. vii
Danh mục các hình .................................................................................................. viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4
1.1. Lịch sử các phương pháp phục hồi chức năng phát âm sau cắt thanh quản
toàn phần. ......................................................................................................... 4
1.1.1. Nước ngoài ............................................................................................... 4
1.1.2. Việt Nam .................................................................................................. 5
1.2. Sơ lược giải phẫu Thanh quản ......................................................................... 6
1.3. Cơ chế phát âm .............................................................................................. 10
1.4. Các phương pháp phục hồi phát âm sau cắt thanh quản................................ 12
1.4.1. Phẫu thuật ghép thanh quản.................................................................... 12
1.4.2. Phát âm bằng thực quản ......................................................................... 12
1.4.3. Thanh quản điện tử ................................................................................. 12
1.4.4. Phát âm bằng tạo đường thơng khí thực quản ........................................ 13
1.4.5. Phát âm bằng ống giúp phát âm ............................................................. 13
1.5. Các nghiên cứu cận lâm sàng khác ................................................................ 14

1.6. Đánh giá kết quả phát âm .............................................................................. 15
1.6.1. Bảng chỉ số khuyết tật giọng nói (Voice Handicap index – VHI) ......... 16
1.6.2. Chương trình phân tích âm PRAAT ....................................................... 17
1.6.3. Một số phương pháp khác ...................................................................... 20


iii

Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 22
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh............................................................................. 22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................. 22
2.1.3. Phương pháp chọn mẫu .......................................................................... 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 23
2.3. Phương tiện nghiên cứu ................................................................................. 23
2.4. Phương pháp thực hiện .................................................................................. 24
2.4.1. Kỹ thuật cắt thanh quản và đặt ống thì 1 ................................................ 24
2.4.2. Kỹ thuật dặt ống qua nội soi thì 2 .......................................................... 30
2.4.3. Chăm sóc hậu phẫu................................................................................. 34
2.4.4. Cách hướng dẫn phát âm ........................................................................ 34
2.4.5. Cách đánh giá kết quả nghiên cứu.......................................................... 36
2.5. Thu thập và phân tích số liệu ......................................................................... 39
2.5.1. Công cụ thu thập số liệu ......................................................................... 39
2.5.2. Xử lý và phân tích số liệu ....................................................................... 39
2.6. Nơi thực hiện đề tài........................................................................................ 40
2.7. Thời gian thực hiện ........................................................................................ 40
2.8. Khía cạnh đạo đức ......................................................................................... 40
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 41
3.1. Đặc điểm chung ............................................................................................. 41
3.1.1. Tuổi......................................................................................................... 41

3.1.2. Giới ......................................................................................................... 42
3.1.3. Nơi cư ngụ .............................................................................................. 43
3.1.4. Xạ trị ....................................................................................................... 43
3.1.5. Phẫu thuật cắt cơ siết họng ..................................................................... 44
3.1.6. Làm nghiệm pháp thử của TAUB .......................................................... 44


iv

3.1.7. Thời gian đặt ống giúp phát âm .............................................................. 45
3.1.8. Biến chứng có thể gặp ............................................................................ 45
3.1.10. Hình ảnh quan sát qua ống nội soi ống mềm sau đặt van .................... 47
3.2. Kết quả phát âm ............................................................................................. 48
3.2.1. Bảng chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI) ................................................. 48
3.2.2. Đánh giá phát âm về mặt lâm sàng theo tiêu chuẩn của hội đồng ngữ âm
châu Âu .................................................................................................. 53
3.2.3. Kết quả phân tích âm .............................................................................. 56
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ........................................................................................... 60
4.1. Đặc điểm chung ............................................................................................. 60
4.1.1. Giới ......................................................................................................... 60
4.1.2. Tuổi......................................................................................................... 61
4.1.3. Nơi cư ngụ .............................................................................................. 61
4.1.4. Xạ trị ....................................................................................................... 62
4.1.5. Đánh giá trương lực cơ siết họng ........................................................... 62
4.1.6. Biến chứng.............................................................................................. 64
4.1.7. Hình ảnh X-quang và nội soi ống mềm sau đặt ống .............................. 69
4.2. Đánh giá chất lượng giọng nói ...................................................................... 71
4.2.1. Về thang điểm VHI ................................................................................ 72
4.2.2. Đánh giá giọng nói trên lâm sàng ........................................................... 74
4.2.3. Về kết quả phân tích âm ......................................................................... 78

KẾT LUẬN .............................................................................................................. 83
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

PT

: Phẫu thuật

TQTP

: Thanh quản toàn phần

VHI

: Voice Handicap Index

HNR

: Harmonics to noise ratio

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1: Tuổi của bệnh nhân...................................................................................41
Bảng 3.2: Số bệnh nhân xạ trị ...................................................................................44
Bảng 3.3: Kết quả nghiệm pháp Taub.......................................................................44
Bảng 3.4: Các biến chứng sau đặt ống giúp phát âm ................................................45
Bảng 3.5: Mức độ VHI đối với BN đặt ống thì 1 .....................................................49
Bảng 3.6: Mức độ VHI đối với BN đặt ống thì 2 .....................................................50
Bảng 3.7: Mối tương quan giữa 2 nhóm BN đặt ống thì 1 và thì 2 ..........................51
Bảng 3.8: Mức độ VHI ở BN khơng xạ trị ...............................................................51
Bảng 3.9: Mức độ VHI ở BN có xạ trị ......................................................................52
Bảng 3.10: Mối tương quan giữa nhóm BN xạ trị và không xạ trị ...........................52
Bảng 3.11: Thời gian phát âm tối đa .........................................................................53
Bảng 3.12: Đếm số từ phát âm trong một phút .........................................................53
Bảng 3.13: Đếm số thứ tự trong một hơi thở ra ........................................................54
Bảng 3.14: Mức độ hiểu tiếng nói của người bệnh ...................................................54
Bảng 3.15: Đánh giá kết quả chung trên lâm sàng....................................................55
Bảng 3.16: Đánh giá kết quả phân tích âm ...............................................................56
Bảng 3.17: So sánh tổng hợp 3 chỉ số phân tích âm theo thang điểm ......................58
Bảng 3.18: Mối tương quan phân tích âm giữa 2 thì đặt ống ...................................59
Bảng 3.19: Mối tương quan phân tích âm giữa 2 nhóm BN xạ và khơng xạ ...........59
Bảng 4.1: So sánh phân bố giới tính .........................................................................60
Bảng 4.2: So sánh phân bố tuổi .................................................................................61
Bảng 4.3: So sánh về thời gian phát âm tối đa ..........................................................75
Bảng 4.4: So sánh số từ/phút.....................................................................................77

vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi ..................................................................................42
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới ..................................................................................42
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nơi cư ngụ .......................................................................43
Biểu đồ 3.4: Thời gian đặt ống giúp phát âm ............................................................45
Biểu đồ 3.5: Mức độ VHI qua 2 lần đánh giá ...........................................................48
Biểu đồ 3.6: Điểm VHI trung bình từng phần ..........................................................49
Biểu đồ 3.7: Trị số trung bình Jitter ..........................................................................57
Biểu đồ 3.8: Trị số trung bình Shimmer ...................................................................57
Biểu đồ 3.9: Trị số trung bình HNR ..........................................................................58


viii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu thanh quản ....................................................................6
Hình 1.2: Khoang và màng thanh quản.......................................................................7
Hình 1.3: Phân tầng thanh quản ..................................................................................8
Hình 1.4: Khoang và màng thanh quản.......................................................................8
Hình 1.5: Cắt bỏ thanh quản tồn phần .......................................................................9
Hình 1.6: Kỹ thuật khâu đóng họng ..........................................................................10
Hình 1.7: Cơ chế phát âm của thanh quản bình thường ............................................11
Hình 1.8: Sau khi cắt thanh quản tồn phần .............................................................12
Hình 1.9: Phát âm bằng thanh quản điện tử ..............................................................13
Hình 1.10: Giao diện chương trình PRAAT .............................................................18
Hình 1.11: Kết quả phân tích của chương trình PRAAT ..........................................18

Hình 2.1: Ống giúp phát âm tự chế ...........................................................................24
Hình 2.2: Cắt bỏ thanh quản từ trên xuống ...............................................................25
Hình 2.3: Cắt cơ siết họng .........................................................................................25
Hình 2.4: Mở thơng khí quản ra da ...........................................................................26
Hình 2.5: Xác định vị trí tạo lỗ thơng khí-thực quản ................................................26
Hình 2.6: Tạo lỗ thơng khí-thực quản .......................................................................27
Hình 2.7: Kéo ống qua thành khí-thực quản .............................................................28
Hình 2.8: Ống nằm giữa lịng khí-thực quản ............................................................28
Hình 2.9: Luồn bản khí quản vào thân ống ...............................................................28
Hình 2.10: Ống giúp phát âm sau khi đặt xong ........................................................29
Hình 2.11: Sau khi đặt ống dẫn lưu và khâu cổ ........................................................29
Hình 2.12: Nghiệm pháp thử của TAUB ..................................................................30
Hình 2.13: Bộ dụng cụ đặt ống giúp phát âm thì 2 ...................................................31
Hình 2.14: Nội soi ống cứng .....................................................................................32
Hình 2.15: Xun dây mồi qua thành khí-thực quản ................................................32
Hình 2.16: Buộc ống vào đầu sợi dây mồi ................................................................32


ix

Hình 2.17: Rút ống qua thành khí-thực quản ............................................................33
Hình 2.18: Ống nằm giữa thành khí-thực quản.........................................................33
Hình 2.19: Luồn bản khí quản vào thân ống .............................................................33
Hình 2.20: Cắt phần thừa của ống .............................................................................33
Hình 2.21: Ống phát âm sau khi đặt..........................................................................34
Hình 2.22: Ghi âm cho bệnh nhân ............................................................................38
Hình 3.1: Đờm dãi làm tắc ống .................................................................................46
Hình 3.2: Tụt van phát âm.........................................................................................46
Hình 3.3: Mơ hạt che lấp ống nói ..............................................................................47
Hình 3.4: Hình ảnh ống nói qua nội soi ống mềm ....................................................47

Hình 4.1: Quả bóp cao su ..........................................................................................64
Hình 4.2: Dùng quả bóp cao su giúp thơng ống phát âm ..........................................65
Hình 4.3: Bản phía khí quản quá ngắn làm tụt ống phát âm .....................................66
Hình 4.4: Lỗ mở khí quản hẹp ..................................................................................67
Hình 4.5: Dụng cụ cố định lỗ mở khí quản tự chế ....................................................67
Hình 4.6: Hình ảnh “thanh mơn mới” to ...................................................................70
Hình 4.7: Hình ảnh “thanh mơn mới” nhỏ, khối cản quang không đều....................70


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Giọng nói là đặc trưng riêng biệt, đóng vai trị quan trọng hình thành nhân
cách và đời sống xã hội của mỗi cá nhân[29]. Đây là công cụ chính giúp con người
giao tiếp, do đó mất đi giọng nói gây ảnh hưởng sâu sắc về thể xác lẫn tinh thần
cũng như sức khỏe và thu nhập của người bệnh[46]. Một nghiên cứu ở Mỹ báo cáo
có hơn 25% con người sử dụng giọng nói của mình hằng ngày như một công cụ lao
động[24]. Những thương tổn ung thư lan rộng ở thanh quản thường phải điều trị
bằng phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần, hậu quả là người bệnh khơng cịn khả
năng giao tiếp bằng lời nói nữa. Chính vì điều này, một số bênh nhân đã từ chối
phẫu thuật mặc dù giai đoạn bệnh vẫn còn chỉ định phẫu thuật, hoặc lo sợ mà đến
muộn[61].
Trải qua hơn một trăm năm phát triển, nhiều phương pháp phục hồi giọng
nói đã đựơc thực hiện. Một số phương pháp đạt kết quả phát âm khá, tuy nhiên vẫn
gặp nhiều biến chứng, tỉ lệ thành cơng thấp nên khơng cịn được áp dụng. Hiện nay
người ta có thể chia ra làm 3 phương pháp phục hồi giọng nói sau cắt thanh quản
toàn phần[56]: giọng thanh quản nhân tạo (dùng thiết bị phát âm điện), giọng thực
quản và giọng khí - thực quản. Trong các phương pháp trên, giọng khí-thực quản
được dùng nhiều hơn cả do kỹ thuật đặt van khá đơn giản, giá thành rẻ, tỉ lệ thành
công khá cao và chất lượng giọng nói tốt hơn các phương pháp khác. Ống giúp phát

âm đầu tiên do các tác giả Mỹ là E. Blom và M Singer sáng chế có hình giống mỏ
vịt, được báo cáo lần đầu vào năm 1980 ở Buffalo (Mỹ). Năm 1996, Khoa Tai Mũi
Họng-Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành Phố Hồ Chí Minh đã nghiên cứu và sử dụng loại
van phát âm tự tạo kiểu Blom-Singer để phục hồi chức năng phát âm cho những
bệnh nhân cắt thanh quản toàn phần, nhưng phạm vi áp dụng chưa được rộng
rãi[11].
Cho đến nay việc đánh giá về phục hồi phát âm cũng vẫn cịn nhiều bàn cãi,
khơng đơn giản như người ta đánh giá ban đầu. Năm 1981 Conrad, Heuillet Sermet
trình bày phương pháp đánh giá theo trường phái Maseiler. Tuy nhiên, phương pháp


2

này được đánh giá là chưa đủ và tin cậy và chưa có sự đánh giá về sử dụng của
người bệnh. Do Bors, Schutte, Mahieu cũng đề ra phương pháp đánh giá theo
trường phái Groningen (Hà Lan) năm 1986 áp dụng cho phát âm giọng khí thực
quản. Năm 1996, Trần Minh Trường áp dụng phương pháp đánh giá của Hội đồng
ngữ âm châu Âu, cách đánh giá này mới có những tiêu chuẩn chi tiết đánh giá về
lâm sàng việc phục hồi phát âm bằng giọng nói được thay thế, tuy nhiên một số tiêu
chí cịn khó đánh giá do chưa có máy đo chuyên dụng[11].
Một số phương pháp đánh giá giọng nói khác cũng ra đời. Chương trình phân
tích âm Praat được viết bởi 2 tác giả Boesma Paul và David Weenick vào năm 1995
ở viện ngữ âm học đại học Amsterdam – Hà Lan[20]. Bảng chỉ số khuyết tật giọng
nói (Voice handicap index) của tác giả Jacobson và cộng sự được thừa nhận vào
năm 2002 bởi tổ chức nghiên cứu Y tế và chất lượng là một trong những thước đo
chất lượng giọng nói mà bệnh nhân có thể sử dụng để tự đánh giá[51]. Tuy nhiên,
tại Việt Nam chưa áp dụng 2 phương pháp này vào đánh giá giọng nói của bệnh
nhân đặt ống phát âm sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần.
Cùng với sự phát triển không ngừng của các kỹ thuật y học cũng như trang
thiết hiện đại, chiến lược điều trị trong những năm gần đây không chỉ là kéo dài thời

gian của cuộc sống mà còn phải phục hồi chức năng giúp người bệnh sớm tái hịa
nhập cuộc sống bình thường trong xã hội. Xuất phát từ thực tiễn đó, nhất là khi mà
điều kiện kinh tế của người dân Việt Nam cịn nghèo nàn, chúng tơi đã nghiên cứu
chế tạo ống phát âm giúp phục hồi giọng nói của bệnh nhân sau cắt thanh quản toàn
phần.
Với mong muốn chứng minh hiệu quả phục hồi giọng nói của ống giúp phát
âm tự chế đối với bệnh nhân cắt thanh quản toàn phần do ung thư chúng tôi tiến
hành thực hiện đề tài: “Đánh giá giọng nói ở bệnh nhân sử dụng ống giúp phát âm
sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần”.


3

Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá giọng nói ở bệnh nhân sử dụng ống giúp phát âm sau phẫu thuật cắt
thanh quản toàn phần tại khoa Tai mũi họng - Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2017
đến tháng 8/2018.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân tham gia đặt ống giúp phát âm sau
phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần tại khoa Tai mũi họng - Bệnh viện Chợ Rẫy từ
tháng 8/2017 đến tháng 8/2018.
2. Đánh giá giọng nói ở bệnh nhân sau khi đặt ống giúp phát âm theo bảng chỉ
số khuyết tật giọng nói, các tiêu chí lâm sàng và phân tích âm tại 2 thời điểm: sau
xuất viện và 1 tháng.


4

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử các phƣơng pháp phục hồi chức năng phát âm sau cắt thanh quản

toàn phần.
1.1.1. Nƣớc ngoài
- 1873: Billroth thực hiện phẫu thuật cắt thanh quản đầu tiên
- Cuối thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX: bắt đầu sử dụng giọng thực quản. Các
thông báo đầu tiên về thành công trong sử dụng giọng họng (pharyngeal speech):
+ Carl Stoerk (Vienna, 1887)
+ Hans Schmid (Stettin, 1889)
+ Jacob Solis-Cohen (Philadelphia, 1893)
+ Jacob Gottsein (Breslau, 1900).
- 1908: Hermann Carl Albert Gutzmann (Berlin) tại hội nghị Tai Mũi Họng
quốc tế lần thứ nhất tại Vienna đã giới thiệu nghiên cứu gồm 25 bệnh nhân nói
giọng thực quản. Từ đó, người ta nghiên cứu nhiều đến vấn đề phục hồi chức năng
phát âm bằng giọng thực quản. Sự giới hạn về cường độ tiếng nói, và tỉ lệ thành
công thấp, đặc biệt ở người già đã làm cho các nhà TMH chuyển sang hướng nghiên
cứu để tạo luồng khí từ khí quản sang thực quản, đây là cơ sở cho giọng khí-thực
quản sau này.
- 1874: Carl Gussenbauer (Vienna) đã lắp van phát âm đầu tiên cho bệnh nhân
cắt thanh quản tồn phần. Các van này hình chữ T một đầu nối với cannula khí
quản, một đầu đặt vào lỗ mở của họng. Hầu hết các bệnh nhân sau đặt prosthesis
đều bị sặc nước bọt và thức ăn vào đường thở.
- 1900: Nicholas Taptas (Constantinople) đã tạo ra sự thơng thương trực tiếp
từ cannula khí quản vào lỗ mở họng, khi bệnh nhân muốn phát âm chỉ cần bịt
cannula lại.
- 1910: Paul Hermann Martin Sudeck (Hamburg) đã tạo van cho ống nối giữa
cannula và lỗ mở họng ra ngoài da, để giảm hiện tượng sặc.


5

- 1929: Nigel Edwards (Bristol) đã chế tạo ra ống silicone có van một chiều và

có đầu loe để đặt cố định cho bệnh nhân.
- 1952: Briani dùng vật liệu nhân tạo bằng acrylic và polyethylene để nối lỗ
thông da-họng với lỗ mở khí quản
- 1958: Conley đã tạo đường thơng bằng niêm mạc thực quản và sau đó đã
dùng đoạn tĩnh mạch rời.
- 1960: Ryozo Asai (Osaka- Japan) đã tạo ra đường thơng khí-thực quản bằng
da, bệnh nhân có thể phát âm mà không cần đặt prosthesis.
- Kỹ thuật này đã được A.H Miller và John Conley (Mỹ) cải tiến sử dụng niêm
mạc để làm đường thông và tạo góc của đường thơng này nhằm tránh bị sặc cho
bệnh nhân.
- 1970: Staffieri sử dụng vạt niêm mạc họng tạo đường thơng khí-thực quản,
để tái tạo phát âm. Đường thơng này đi vịng lên phía trên của lỗ mở khí quản và
mở vào phía trước của lỗ mở khí quản. Tác giả đã thông báo 90% trong số 150 bệnh
nhân phát âm được giọng gần như bình thường. Nhưng các tác giả khác áp dụng
phương pháp này thấy tỉ lệ thành cơng rất thấp và có nhiều tai biến.
- 1973: S. Taub và L.H. Bergner (New York) đã tạo ra đường dẫn khí tắt vào
thành bên phía dưới của thực quản để trợ giúp phát âm
- 1978: Amatsu giới thiệu kỹ thuật cắt thanh quản và lỗ thơng khí-thực quản
một thì.
Tất cả các kỹ thuật kể trên đều nhằm mục đích tạo đường thơng để đưa khơng
khí từ phổi vào trong họng-thực quản. Các phương pháp này đều có nguy cơ bị dị
thức ăn và nước bọt sang khí quản nếu đường thông rộng và bị tịt lại nếu đường
thông hẹp.
- 1980: Blom và Singer áp dụng thành công van một chiều (prosthesis BlomSinger) để đặt vào khí-thực quản, tỉ lệ thành công cao trong tái tạo phát âm.
1.1.2. Việt Nam
- Thập kỷ 60-70 đã bắt đầu tiến hành dạy bệnh nhân giọng thực quản nhưng
kết quả hạn chế.


6

- 1974: bắt đầu áp dụng phục hồi chức năng theo phương pháp Staffieri,
nhưng kết quả thành công thấp do có nhiều biến chứng.
- Trần Hữu Tuân: Nghiên cứu về luyện phát âm bằng thực quản từ những năm
trước 1975, tuy nhiên số liệu ít, hiệu quả khơng cao.
- Từ 1973-1991: Trần Hữu Tuân, Phạm Thị Cự, Chu Văn Thọ nghiên cứu số
liệu 56 ca làm kỹ thuật Staffieri với kết quả phục hồi phát âm cho nhiều bệnh nhân
nhưng hay gặp biến chứng nuốt sặc (100%) và nuốt sặc kéo dài 15-25 ngày là 56%.
- Năm 1984: Trần Minh Tỏ, Võ Tấn, Đinh Thị Nguyệt đã thực hiện 15 ca
Staffieri tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả chung cho thấy phục hồi phát âm bằng
cách tạo thơng khí thực quản theo kiểu của Staffieri cho kết quả tốt nhưng một vài
bệnh nhân có biến chứng nuốt sặc, phương pháp này chưa được áp dụng rộng rãi.
Trần Minh Trường, Võ Tấn: Năm 1995 báo cáo 30 ca sử dụng ống giúp phát
âm đặt ở thành khí quản – thực quản giúp phục hồi chức năng nói cho bệnh nhân
bằng ống tự chế tạo.
Tại viện Tai Mũi Họng Trung ương có báo cáo kết quả sử dụng ống Blom Singer trong khoảng thời gian những năm 2000.
1.2. Sơ lƣợc giải phẫu Thanh quản

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu thanh quản
“Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2001, Giải phẫu người. NXB Y học, tập 1, tr. 579 – 594”


7

Thanh quản (TQ) được cấu tạo bởi các sụn khớp với nhau, khung sụn này gồm
sụn nhẫn, sụn giáp, sụn nắp thanh môn, 2 sụn phễu và các sụn phụ.
Các sụn này được kết nối bởi các màng và dây chằng:
- Các màng: màng giáp móng, màng tứ giác, nón đàn hồi.
- Dây chằng: dây chằng tiền đình, dây chằng thanh âm, dây chằng nhẫn giáp
giữa, dây chằng nhẫn khí quản, dây chằng nhẫn họng, dây chằng nhẫn phễu, dây

chằng móng thanh thiệt.

Hình 1.2: Khoang và màng thanh quản
“Nguồn: Silver C.E., 1996. Surgical Anatomy, chapter 2, pp. 213-216”
TQ được chia làm 3 tầng:
- Tầng thượng (trên) thanh mơn: được tính từ lỗ vào của TQ tới khe thanh
môn.
- Tầng thanh môn: tiếp theo thượng thanh môn đến dưới mức bờ tự do của
dây thanh 5 mm, bao gồm dây thanh, mép trước, mép sau.
- Tầng hạ thanh môn: chạy từ mức 5 mm dưới bờ tự do của dây thanh xuống
tới bờ dưới của sụn nhẫn.


8

Hình 1.3: Phân tầng thanh quản
“Nguồn: Silver C. E., 1996. Surgical Anatomy, chapter 2, pp. 213-216”
Cấu trúc khung sụn sợi của TQ giới hạn sự phát triển của các u từ TQ ra phía
ngồi nên khi u cịn giới hạn ở TQ thì tiên lượng tốt hơn, các cấu trúc đó là:
- Sụn giáp và sụn nhẫn
- Các màng: màng tứ giác, màng giáp móng, màng tam giác (nón đàn hồi).

Hình 1.4: Khoang và màng thanh quản
“Nguồn: Kahane C.J., 1993. Vocal fold vibratory pattern. Commings Vol III,
chapter 95, pp. 1720–1728”


9

Tuy vậy, trên TQ có những điểm yếu mà qua đây u dễ dàng lan ra các cấu trúc

xung quanh. Đó là: cân mép trước, màng giáp nhẫn, sụn nắp, dây chằng giáp thanh
thiệt, khoang quanh thanh môn, khoang trước thanh thiệt hay khoang giáp-móngthanh thiệt.
Giải phẫu vùng họng thanh quản sau cắt thanh quản toàn phần:
Phẫu thuật cắt TQTP lấy bỏ tồn bộ thanh quản, xương móng, một hoặc 2 đốt
sụn khí quản, cơ dưới móng (trám mở KQ), có thể lấy một phần hay tồn bộ tuyến
giáp. Phẫu thuật này có thể kèm theo phẫu thuật nạo vét hạch cổ. Sau khi cắt thanh
quản tạo nên vùng mất chất gồm: một phần niêm mạc họng, đáy lưỡi, và cơ xiết
họng (hình 1.5).

Hình 1.5: Cắt bỏ thanh quản tồn phần
“Nguồn: Schurter M., et al, 2005. Quantitative detection of substitute voice
generator during phonation in patients undergoing laryngectomy. Arch otolaryngol
Head and Neck surgery. Vol 131, pp. 945-952”
Đường mở vào ống họng thường cắt cơ xiết họng theo bờ ngoài của sụn giáp,
bao gồm cơ xiết họng dưới, cơ nhẫn-họng và có thể cả cơ xiết họng giữa. Kỹ thuật
đóng ống họng sau cắt TQTP thường sử dụng đường khâu hình chữ T, Y, I hoặc
đường ngang (hình 1.6). Khi đóng ống họng, cơ xiết họng sẽ liền với nhau tạo thành
chỗ thắt trên thực quản. Đó là nguồn gốc gây khó khăn cho phát âm sau này.


10

Hình 1.6: Kỹ thuật khâu đóng họng
“Nguồn: Silver C.E, 1996. Historical aspects. In: Surgery cancer of the larynx and
related structures. Chapter 1, pp. 1-12”
Vùng ranh giới giữa họng và thực quản đã được nghiên cứu nhiều. Người ta
thấy rằng, mặc dù bị cắt đứt khi phẫu thuật nhưng các bó cơ xiết họng và thần kinh
chi phối vẫn được bảo tồn. Mặt khác, chỗ bám của cơ xiết họng bị lấy bỏ (sụn thanh
quản), nhưng sau khi đóng ống họng tạo thành sẹo đường giữa thay thế cho chỗ
bám cũ của cơ xiết họng. Do đó, vẫn hình thành được vùng thắt (sphincter) ở mức

trên thực quản và hạ họng. Các nghiên cứu đều thống nhất rằng, đoạn họng-thực
quản là nguồn tạo thanh trong phát âm của người bị cắt thanh quản. Khi các cơ ở
đây co thắt nhiều, sẽ làm cho khó phát âm, đây chính là cơ sở cho thủ thuật cắt cơ
xiết họng.
1.3. Cơ chế phát âm
Giọng nói của con người được hình thành do sự phối hợp của miệng, họng,
thanh quản, phổi, cơ hoành, các cơ bụng và cơ vùng cổ. Có 4 hoạt động trong quá
trình phát âm:


11

Hình 1.7: Cơ chế phát âm của thanh quản bình thƣờng
Nguồn: Maniglia A. J., et al, 1989” [45]
- Cơ chế luồng hơi (airstream mechanism): đây là động lực cho quá trình tạo
âm thanh.
- Tạo thanh (phonation): là quá trình tạo âm thanh do sự rung của dây thanh.
- Cộng hưởng (resonance): là sự tăng hay giảm cường độ của một số âm và sự
lọc âm.
- Cấu âm (articulation): là sự sắp xếp các âm để tạo thành từ.
Nhƣ vậy: Khi bệnh nhân bị bệnh lý ở thanh quản hoặc bị cắt bỏ thanh quản thì
sẽ ảnh hưởng hoặc mất cơ quan tạo âm nhưng phần cộng hưởng và cấu âm vẫn cịn.
Do đó, trong trường hợp BN ung thư thanh quản bị cắt thanh quản toàn phần, chỉ
mất đi cơ quan tạo âm, nếu ta tạo được phần này thì bệnh nhân có thể sẽ phát âm trở
lại được. Đây chính là nguyên lý để tái tạo phát âm cho bệnh nhân.


12

Hình 1.8: Sau khi cắt thanh quản tồn phần

“Nguồn: Maniglia A. J., et al, 1989” [45]
1.4. Các phƣơng pháp phục hồi phát âm sau cắt thanh quản
1.4.1. Phẫu thuật ghép thanh quản
Duy nhất được thực hiện 1 lần bởi Kluiskens năm 1969 nhưng khơng thành
cơng, những năm sau đó có nhiều tác giả nghiên cứu về ghép thanh quản như
Ogura, về mạch máu như Tachenouki (1970), Silver và Libert, Haguenauer, Ogura
về hệ thần kinh của thanh quản.
1.4.2. Phát âm bằng thực quản
Được biết đến từ lâu, được coi như “nữ hoàng” trong phục hồi phát âm. Nếu
đạt kết quả tốt, bệnh nhân có thể có khả năng phát âm như bình thường. Tuy nhiên,
thời gian luyện tập kéo dài và chỉ có khoảng 5% bệnh nhân đạt được kết quả như
vậy.
1.4.3. Thanh quản điện tử
Được Gluck chế tạo thành công vào năm 1905. Máy phát ra những tín hiệu
rung, dẫn truyền qua cổ, răng hay mô mềm vùng cổ, cộng hưởng từ các cấu trúc
lành còn lại của hệ thống phát âm (miệng, lưỡi, mũi …) và páht ra miệng thành lời
nói hiểu được.


13

Hình 1.9: Phát âm bằng thanh quản điện tử
“Nguồn: Kapila M., et al, 2011” [41]
1.4.4. Phát âm bằng tạo đƣờng thơng khí thực quản
Asai là người khởi xướng kỹ thuật này (1966) bằng tạo một ống da cổ.
Komorn, Strom, Brasnu thực hiện ống thông bằng niêm mạc của thực quản,
được làm một thì trong khi phẫu thuật.
Staffieri thực hiện lần đầu vào năm 1970 kỹ thuật tạo “thanh môn mới” ngay
trong khi phẫu thuật cắt bỏ thanh quản bằng cách sử dụng niêm mạc còn lại của hạ
họng.

1.4.5. Phát âm bằng ống giúp phát âm
Ống giúp phát âm có kích thước nhỏ đầu tiên do các tác giả Mỹ là E. Blom và
M Singer sáng chế có hình giống mỏ vịt, được báo cáo lần đầu vào năm 1980 ở
Buffalo (Mỹ) năm 1980.Nguyên tắc hoạt động của ống này là: Một đường thơng
giữa khí quản và thực quản được tạo nên gần ngang vị trí của lỗ mở khí quản. Ống
giúp phát âm được đặt vào đường thơng đó giúp giữ cho đường ống không bị hẹp
lại và cho phép hơi từ khí quản vào trong thực quản trong thì thở ra. Ống có cấu trúc
van một chiều vì vậy cho phép hơi đi từ khí quản vào thực quản nhưng đồng thời
ngăn không cho thức ăn và các chất dịch đi ngược lại từ thực quản vào khí quản gây
sặc. Hơi từ phổi trong thì thở ra tới khí quản cùng lúc lỗ mở khí quản được bịt kín


14

bằng ngón tay của bệnh nhân, áp lực trong khí quản bệnh nhân tăng lên làm cho van
mở ra và khí đi vào trong thực quản, sự kích thích của khí sẽ làm rung các cơ vùng
miệng thực quản và tạo ra âm thanh. Kiểu ống ban đầu này của tác giả đã khơng cịn
được sử dụng vì những bất tiện trong cấu trúc. Hiện nay, hầu hết các nước trên thế
giới đều sử dụng loại ống của Blom Singer loại áp lực thấp, loại ống này có cấu trúc
van nằm trong giữa thân ống (loại áp lực thấp) có giá khoảng 600USD/ chiếc và
được thay mỗi 6 tháng (có nằm trong thanh toán bảo hiểm của Mỹ).
Khi sử dụng ống giúp phát âm sẽ giúp cho bệnh nhân mau đạt được kết quả
(ngay sau mổ), với chất lượng tiếng nói rõ ràng hơn sử dụng máy nói.
Các loại ống giúp phát âm có thể được phân loại theo cấu trúc là loại tháo ra
rửa lau hàng ngày hay loại được gắn đặt lâu dài giữa khí thực quản. Cịn một kiểu
phân loại khác dựa áp lực cần thiết để mở van nên có thể chia ra 2 loại: Loại áp lực
cao hay loại áp lực thấp (loại áp lực thấp sẽ là loại tốt hơn).Bệnh nhân người Việt
nam hầu như đa số chưa có điều kiện sử dụng hiện nay.
1.5. Các nghiên cứu cận lâm sàng khác
- Vai trò trƣơng lực của đoạn Họng – Thực quản

Các tác giả khi nghiên cứu về rung động của đoạn họng – thực quản đều có kết
luận: Trương lực của đoạn cơ này nếu giảm quá hay tăng đều có ảnh hưởng đến
phát âm của người bệnh. Vì vậy trước khi đặt ống giúp phát âm cho người bệnh
phải đánh gía trương lực của đoạn cơ này, Năm 1972 tác giả Taub đã trình bày
phương pháp đánh giá (được gọi là test Taub), test này được bổ sung bởi Mc
Connel năm 1975 và Blom - Singer vào năm 1981 và Baugh vào năm 1985. Thử
nghiệm này được coi là dương tính khi khơng có sự tăng trương lực của cơ siết
họng và bệnh nhân có thể phát âm được.
Cách thực hiện: Bệnh nhân trong tư thế ngồi thoải mái, thả lỏng các cơ vùng
bụng và ngực, một ống nhựa nhỏ đường kính 12FG luồn qua mũi vào thực quản đến
25cm tính từ của mũi trước. Một luồng khí thổi qua ống với thể tích tăng dần từ 1-3
l/phút.


15

Kết quả: Với hơi được đẩy ngược từ thực quản lên, bệnh nhân có thể phát ra
âm thành tiếng nghe được, trường hợp này thử nghiệm Taub được coi là dương tính,
khơng có tình trạng co thắt của cơ. Nếu hơi khơng thốt qua được miệng thực quản
mà đi xuống làm đầy bụng thì khơng nghe thấy âm thanh phát ra và nghiệm pháp
này coi như âm tính, khơng nên đặt ống.
- Áp lực mở van
Traissac đã chứng minh trong các dạng cấu trúc của van một chiều, loại van
cấu trúc dạng lá là loại nhạy nhất với thay đổi áp lực và có sức cản thấp nhất với
luồng khí đi qua. Vì vậy nếu một loại ống có cấu trúc van dạng lá thì sẽ có nhiều lợi
điểm hơn các loại van khác.
- Điện cơ ký (EMG: Electromyographie)
Theo tác giả Traissac và Ship cho thấy hoạt động các cơ vùng rung ở miệng
thực quản của bệnh nhân có tính tự động: Khi có một luồng hơi đi qua ống giúp
phát âm vào thực quản thì các cơ siết họng sẽ giãn ra tạo thành một thanh mơn mới

và có sự hoạt động co bóp của khối cơ này ở những người muốn nói. Nếu cơ Nhẫn
– Họng hoạt động kém do xơ chai hoặc bị cắt đi nhiều trong phẫu thuật thì bệnh
nhân sẽ khó phát âm hay phát âm có chất lượng kém. Việc đánh giá có thể được
thực hiện bằng cách cho bệnh nhân có sử dụng ống giúp phát âm sẽ chụp thực quản
cổ nghiêng trong khi đang phát âm “A”.
- Điện động thanh môn EGG (Electro Glotto Graphie)
Theo Traissac, Petit, Lecoq, nghiên cứu thấy với áp suất trong khí quản khơng
thay đổi khi phát âm bệnh nhân có thể thực hiện được những âm tần cao thấp khác
nhau. Vì vậy có những bệnh nhân mặc dù sử dụng ống giúp phát âm nhưng họ vẫn
có khả năng ngâm thơ hay hát.
1.6. Đánh giá kết quả phát âm
Cho đến nay việc đánh giá về phục hồi phát âm cũng vẫn còn nhiều nghiên
cứu tiếp tục và đánh giá khác nhau, không đơn giản như người ta đánh giá ban đầu.
Lý do là việc đánh giá tuỳ thuộc vào từng mục đích của từng tác giả, hơn nữa đây là