Khảo sát chất lượng sống của người bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ trước và sau điều trị tại bệnh viện phạm ngọc thạch năm 2020
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.45 MB, 110 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------
PHẠM THỊ MINH CHÂU
KHẢO SÁT CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH NĂM 2020
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHẠM THỊ MINH CHÂU
KHẢO SÁT CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH NĂM 2020
NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN THỊ THU THỦY
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài “Khảo sát chất lượng sống của người bệnh ung thư phổi
không tế bào nhỏ trước và sau điều trị tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm
2020” là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn
là trung thực và chưa được công bố trong bất kì cơng trình nào khác. Nếu khơng đúng
như trên, tơi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về đề tài của mình.
Tác giả
Phạm Thị Minh Châu
.
.
Luận văn Thạc sĩ Dược học – Niên khóa 2018 – 2020
Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng. Mã số: 8720205
KHẢO SÁT CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH NĂM 2020
Phạm Thị Minh Châu
Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Thu Thủy
TÓM TẮT
Đặt vấn về
Ung thư phổi là bệnh lý ác tính phổ biến, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư trên
thế giới. Trong đó, ung thư phổi khơng tế bào nhỏ thường gặp chiếm 85% và khoảng 50%
người bệnh được chẩn đốn ở giai đoạn tiến xa. Do đó, mục tiêu điều trị là điều trị triệu
chứng nhằm kéo dài sống cịn tồn bộ và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh.
Mục tiêu
Khảo sát chất lượng sống trước và sau 2 tháng điều trị và phân tích các yếu tố liên quan đến
sự thay đổi chất lượng sống của người bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu. Đánh giá chất lượng sống người bệnh theo bộ câu hỏi EORTC
QLQ - C30 và QLQ - LC13 gồm 2 lần phỏng vấn: trước điều trị và sau điều trị (tại thời điểm
2 tháng đối với điều trị đích hoặc 3 chu kỳ đối với hóa trị). Lấy mẫu tồn bộ người bệnh thỏa
tiêu chí lựa chọn, loại trừ trong thời gian lấy mẫu từ 02/2020 đến 07/2020 điều trị tại khoa
Ung Bướu, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
Kết quả
Mẫu nghiên cứu gồm 177 người bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTP KTBN) điều trị
tại khoa Ung Bướu, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 02/2020 đến 07/2020 với tuổi trung bình
59,8 ± 9,4 tuổi và tỷ lệ nam : nữ là 1,68 : 1. Đề tài ghi nhận thang điểm sức khỏe tổng qt
có giá trị trung bình 51,5 ± 19,3 trước điều trị và 50,8 ± 14,5 sau 2 tháng điều trị. Về thang
điểm chức năng, đề tài ghi nhận có sự cải thiện về chức năng thể chất, hoạt động và cảm xúc
sau 2 tháng điều trị. Các triệu chứng liên quan đến bệnh lý ung thư phổi bao gồm thở nhanh,
ho, đau ngực và đau cánh tay/vai cải thiện rõ sau 2 tháng. Đối với các triệu chứng liên quan
tác dụng phụ của điều trị, nhóm hóa trị ghi nhận triệu chứng nơn – buồn nơn, chán ăn, mệt
mỏi, rụng tóc tăng lên so với trước điều trị; trong khi nhóm điều trị đích ghi nhận triệu chứng
tiêu chảy tăng lên. Đề tài ghi nhận có khác biệt về sự thay đổi chất lượng sống theo nhóm
tuổi, giai đoạn bệnh, nhóm thuốc điều trị, xạ trị và người bệnh gặp tác dụng phụ thiếu máu.
Kết luận
Nghiên cứu cho thấy có sự cải thiện của người bệnh UTP KTBN về chức năng gồm chức
năng thể chất, hoạt động, cảm xúc và các triệu chứng gồm thở nhanh, mất ngủ, ho, đau ngực,
đau cánh tay vai sau 2 tháng điều trị đích. Bệnh nhân có xạ trị, giảm hemoglobin, giai đoạn
III B là các yếu tố liên quan đến sự thay đổi chất lượng sống của người bệnh ung thư phổi
không tế bào nhỏ.
.
.
Master’s thesis – Academic year 2018 – 2020
Specialty: Pharmacology and Clinical Pharmacy. Course: 8720205
QUALITY OF LIFE ASSESSMENT OF NON - SMAL - CELL LUNG
CANCER PATIENTS BEFORE AND AFTER TREATMENT
IN PHAM NGOC THACH HOSPITAL IN 2020
Pham Thi Minh Chau
Supervisor: Prof. Nguyen Thi Thu Thuy
ABSTRACT
Background
Lung cancer is the most common malignancies and remains a leading cause of cancer death
worldwide. Among lung cancer cases, non-small-cell lung cancer (NSCLC) accounts for
approximately 85%, and approximately 50% such patients are diagnosed at the advanced or
metastatic stage of the disease. For advanced NSCLC patients, the treatment option is
palliative therapy, with the aim of prolonging overall survival and improving disease-related
symptoms and quality of life.
Objective
The aim of study was to investigate the quality of life for NSCLC patients before and after
2 month treatment and determine the factors affecting on the change of quality of life in
advanced NSCLC patients.
Methods
A prospective, descriptive study. QoL was evaluated using the questionnaires EORTC QLQC30 and LC-13 at two assessed times: before treatment and after treatment (2 months for
target therapy or 3 cycles for chemotherapy regimen).
Results
The sample included 177 NSCLC patients undergoing treatment at Oncology Department,
Pham Ngoc Thach Hospital from 02/2020 to 07/2020. Mean age of participants was 59,8 ±
9,4 and male : female ratio is 1,68 : 1. The global health scale was 51,5 ± 19,3 before
treatment and 50,8 ± 14,5 after 2 months. With functional scales, treatment significantly
improved physical functioning, role and emotional functioning. The disease-related
symptom scales such as dyspnea, cough and pain in chest, pain in arm improved after 2
months using tyrosine kinase inhibitors or 3 cycles of platin-based chemotherapy.
Nevertheless, the treatment toxicities including nausea and vomiting, appetite loss, fatigue,
hair loss rose gradually after chemotherapy cycles while target therapy-treated patients
showed a worsening of diarrhea.
Conclusion
This study suggests that there is a significant improvement in physical, role, emotional
functioning and symptom scales such as insomnia, dyspnea, cough and pain in chest, pain in
arm in NSCLC patients after 2 month treatment with target therapy or 3 cycles of
chemotherapy. Radiotherapy, anemia and stage of disease are factors influenced on the
changes in the quality of life of advanced NSCLC patients before and after 2 months
treatment.
.
.
i
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iv
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. vi
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU .......................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ..........3
1.1.1. Dịch tễ ...............................................................................................................3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư phổi khơng tế bào nhỏ ..........................3
1.1.3. Chẩn đốn ung thư phổi không tế bào nhỏ .......................................................4
1.1.4. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ ............................................................9
1.2. TỔNG QUAN CHẤT LƯỢNG SỐNG NGƯỜI BỆNH UNG THƯ ...........16
1.2.1. Khái niệm chất lượng sống .............................................................................16
1.2.2. Các bộ công cụ lượng giá chất lượng sống người bệnh ung thư phổi ............17
1.2.3. Một số nghiên cứu về chất lượng sống người bệnh ung thư phổi bằng bộ công
cụ EORTC QLQ - C30 và QLQ - LC13 ...................................................................20
1.3. VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH ...................................23
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .........................................................................24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................24
2.2.2. Mẫu nghiên cứu...............................................................................................24
2.2.3. Công cụ nghiên cứu ........................................................................................25
2.2.4. Quy trình nghiên cứu ......................................................................................25
2.3. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ................................................................................26
2.3.1. Khảo sát đặc điểm nhân khẩu, đặc điểm bệnh lý và điều trị của người bệnh
ung thư phổi không tế bào nhỏ ..................................................................................26
.
.
ii
2.3.2. Khảo sát chất lượng sống của người bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ
trước và sau điều trị ...................................................................................................27
2.3.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến sự thay đổi chất lượng sống của người
bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ .........................................................................29
2.4. THỐNG KÊ XỬ LÝ SỐ LIỆU .......................................................................30
2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .....................................30
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ .........................................................................................31
3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU, ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ ĐIỀU
TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ .............31
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu ........................................................................................31
3.1.2. Đặc điểm bệnh lý ............................................................................................33
3.1.3. Đặc điểm điều trị .............................................................................................35
3.2. KHẢO SÁT CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH UNG THƯ
PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ ...........................41
3.2.1. Chất lượng sống theo thang đo QLQ – C30 ...................................................41
3.2.2. Chất lượng sống theo thang đo QLQ – LC13 .................................................47
3.3. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ THAY ĐỔI CHẤT
LƯỢNG SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO
NHỎ ..........................................................................................................................54
3.3.1. Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và đặc điểm bệnh lý đến sự thay
đổi chất lượng sống ...................................................................................................54
3.3.2. Mối liên quan giữa yếu tố điều trị đến sự thay đổi chất lượng sống...............56
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................59
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU, ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA
NGƯỜI BỆNH UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ ...............................59
4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu, bệnh lý ..........................................................................59
4.1.2. Đặc điểm điều trị .............................................................................................62
4.2. KHẢO SÁT CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH UNG THƯ
PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ ...........................65
.
.
iii
4.3. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ THAY ĐỔI CHẤT
LƯỢNG SỐNG NGƯỜI BỆNH UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ ..67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
iv
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Chỉ số hoạt động cơ thể ECOG và Karnofsky ...........................................6
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn TNM ...........................................................................7
Bảng 1.3. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM ..........................................................8
Bảng 1.4. Dược động học và độc tính thường gặp của các thuốc điều trị ung thư ..14
Bảng 1.5. Cấu trúc bộ câu hỏi EORTC QLQ – C30 ................................................19
Bảng 1.6. Cấu trúc bộ câu hỏi EORTC QLQ - LC13...............................................20
Bảng 2.1. Biến số nghiên cứu và cách biểu diễn ......................................................26
Bảng 2.2. Các biến số khảo sát chất lượng sống ......................................................28
Bảng 2.3. Các biến số khảo sát mối liên quan đến sự thay đổi chất lượng sống......29
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu .................................................................................31
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh lý .....................................................................................33
Bảng 3.3. Các phác đồ hóa chất và thuốc điều trị đích. ...........................................36
Bảng 3.4. Các nhóm thuốc phối hợp trong điều trị ..................................................37
Bảng 3.5. Tác dụng không mong muốn....................................................................38
Bảng 3.6. Sự thay đổi chất lượng sống theo thang đo QLQ – C30 trước và sau điều
trị ...............................................................................................................................41
Bảng 3.7. Sự thay đổi chất lượng sống theo thang đo QLQ – C30 trước và sau điều
trị của nhóm hóa trị ...................................................................................................42
Bảng 3.8. Sự thay đổi chất lượng sống trước và sau điều trị theo thang đo QLQ –
C30 của nhóm điều trị đích .......................................................................................44
Bảng 3.9. Tỉ lệ người bệnh đáp ứng theo thang đo QLQ – C30 ở nhóm hóa trị và
điều trị đích ...............................................................................................................45
Bảng 3.10. Sự thay đổi chất lượng sống theo thang đo QLQ – LC13 trước và sau
điều trị .......................................................................................................................49
Bảng 3.11. Sự thay đổi chất lượng sống theo thang đo QLQ – LC13 trước và sau
điều trị của nhóm hóa trị ...........................................................................................51
Bảng 3.12. Sự thay đổi chất lượng sống theo thang đo QLQ – LC13 trước và sau
điều trị của điều trị đích ............................................................................................52
.
.
v
Bảng 3.13. Tỉ lệ người bệnh đáp ứng theo thang đo QLQ - LC13 của nhóm hóa trị
và điều trị đích ...........................................................................................................53
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa đặc điểm người bệnh và sự thay đổi chất lượng sống
...................................................................................................................................54
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa yếu tố điều trị và sự thay đổi chất lượng sống ........56
Bảng 3.16. Mức độ ảnh hưởng của đặc điểm người bệnh và điều trị lên sự thay đổi
chất lượng sống .........................................................................................................58
.
.
vi
DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu ......................................................................25
Hình 3.1. Tỉ lệ % người bệnh nhóm hóa trị và điều trị đích đáp ứng xấu đi với các
triệu chứng.................................................................................................................47
Hình 3.2. Phân bố mức độ của các triệu chứng cơ năng trước điều trị ....................48
Hình 3.3. Tỉ lệ người bệnh đáp ứng với các triệu chứng theo thang đo QLQ – LC13
...................................................................................................................................50
.
.
vii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU
Viết tắt
ASCO
American Society of Clinical Oncology / Hội ung thư lâm sàng Hoa Kỳ
EGFR
Epidermal Growth Factor Receptor/ yếu tố tăng trưởng biểu bì
EORTC
European Organization for Research and Treatment of Cancer/ tổ chức
nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu
European Society for Medical Oncology / Hiệp hội nội khoa ung thư châu
ESMO
Âu
IASLC
International Association for the Study of Lung Cancer / Hội nghiên cứu
Ung thư phổi thế giới
MRI
Magnetic Resonance Imaging/ cộng hưởng từ
NCCN
National Comprehensive Cancer Network / Mạng lưới ung thư quốc gia
Hoa Kỳ
Positron Emission Tomography/ Computed Tomography – Kỹ thuật ghi
PET/CT
hình bức xạ positron kết hợp chụp
Tyrosin kinase inhibitor/ ức chế enzyme tyrosin
TKI
UTP KTBN Ung thư phổi không tế bào nhỏ
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi là bệnh lý ác tính phổ biến, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung
thư trên thế giới. Theo Globocan 2018, mỗi năm trên thế giới có khoảng 2,1 triệu ca
mới mắc và 1,76 triệu người tử vong do ung thư phổi [23]. Ở Việt Nam, ung thư phổi
đứng hàng thứ nhì chỉ sau ung thư gan với 23.667 ca ung thư phổi mới mắc và 20.170
người tử vong mỗi năm [2]. Ung thư phổi hiện nay là một thách thức lớn và đang
được quan tâm ở nhiều quốc gia trên thế giới.
Về thực hành lâm sàng, ung thư phổi được chia làm hai nhóm chính ung thư phổi tế
bào nhỏ và ung thư phổi khơng tế bào nhỏ (UTP KTBN), trong đó nhóm ung thư phổi
không tế bào nhỏ là dạng thường gặp (85%), có tiên lượng tốt và nhiều lựa chọn điều
trị hơn so với ung thư phổi tế bào nhỏ [1]. Điều trị UTP KTBN bao gồm các phương
pháp phẫu thuật, xạ trị và liệu pháp điều trị toàn thân. Việc lựa chọn phương pháp
điều trị tùy thuộc vào giai đoạn lâm sàng và thể trạng chung của người bệnh. Trong
đó, có hơn 50% người bệnh được chẩn đốn ở giai đoạn tiến triển tại chỗ hoặc di căn
xa, vì vậy liệu pháp tồn thân với hóa trị là điều trị cơ bản để kéo dài sống còn cho
người bệnh [32]. Bên cạnh đó, trong hơn hai thập kỷ trở lại đây, nhờ sự tiến bộ về
mặt sinh học phân tử, các phương pháp điều trị đích đang ngày càng chứng minh hiệu
quả trong cải thiện triệu chứng và sống còn toàn bộ cho người bệnh ung thư phổi giai
đoạn tiến xa.
Ngày nay, với xu hướng cá thể hóa điều trị ung thư, chất lượng sống của người bệnh
đang ngày càng được quan tâm. Việc cân bằng giữa hiệu quả và độc tính của trị liệu
nhằm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh là mục tiêu chính trong điều trị [1],
[32]. Chất lượng sống cũng là một trong các kết cục lâm sàng chính được đánh giá
trong nhiều nghiên cứu lâm sàng về UTP KTBN trên thế giới [16]. Tại Việt Nam,
năm 2015 có 2 nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Bạch Mai và đại học Y Dược
Huế về khảo sát chất lượng sống của người bệnh UTP KTBN giai đoạn tiến xa [5],
[9]. Tuy nhiên, tại thời điểm này, các nghiên cứu chủ yếu trên điều trị hóa trị, các liệu
pháp điều trị đích chưa được tiếp cận rộng rãi.
.
.
2
Về phía các tỉnh thành miền Nam, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch một trong các bệnh
viện đầu ngành trong lĩnh vực khám và chữa bệnh chuyên khoa phổi. Trong lĩnh vực
ung thư, ung thư phổi là bệnh lý duy nhất mà bệnh viện tiếp nhận điều trị và đây cũng
là cơ sở điều trị ung thư phổi khá mạnh trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh và khu
vực phía Nam. Vì vậy, đề tài “Khảo sát chất lượng sống của người bệnh ung thư
phổi không tế bào nhỏ trước và sau điều trị tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
năm 2020” được tiến hành nhằm khảo sát chất lượng sống và phân tích các yếu tố
liên quan đến sự thay đổi chất lượng sống của người bệnh UTP KTBN đang điều trị
với hóa trị hoặc điều trị đích, với ba mục tiêu cụ thể như sau:
1. Khảo sát đặc điểm nhân khẩu, đặc điểm bệnh lý và điều trị của người bệnh ung
thư phổi không tế bào nhỏ
2. Khảo sát chất lượng sống của người bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ trước và
sau điều trị
3. Phân tích các yếu tố liên quan đến sự thay đổi chất lượng sống của người bệnh
ung thư phổi không tế bào nhỏ
.
.
3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
1.1.1. Dịch tễ
Theo Globocan năm 2018, trên thế giới, ung thư phổi đứng hàng thứ nhất về tỉ lệ mới
mắc với 2.093.876 trường hợp và cũng đứng hàng thứ nhất về tỉ lệ tử vong với
1.761.007 ca tử vong (chiếm 18,4% trong các nguyên nhân tử vong do ung thư) [23].
Ở Việt Nam, ung thư phổi là loại ung thư phổ biến với 23.667 ca ung thư phổi mới
mắc và 20.170 người tử vong mỗi năm, chiếm tỉ lệ 15,37% trong các loại bệnh ung
thư và xếp hàng thứ nhì chỉ sau ung thư gan. Ung thư phổi thường gặp ở cả nam và
nữ, là bệnh ung thư phổ biến thứ 2 ở nam giới và đứng thứ 3 trong những bệnh ung
thư ở nữ giới [2].
Ung thư phổi được chia thành hai loại chính là ung thư phổi tế bào nhỏ - chiếm khoảng
15% và ung thư phổi không tế bào nhỏ - chiếm khoảng 85% [31]. Hai nhóm bệnh này
có tiên lượng và chiến lược điều trị khác nhau. Ung thư phổi khơng tế bào nhỏ có tiên
lượng tốt hơn và có nhiều lựa chọn điều trị hơn [1], [18].
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ
Thuốc lá: ước tính 80 – 90% ung thư phổi liên quan đến thuốc lá. Nguy cơ ung thư
phổi tăng theo thời gian và số lượng thuốc lá. Một người hút một gói thuốc mỗi ngày
có nguy cơ mắc ung thư phổi gấp 20 lần người không hút thuốc. Nguy cơ ung thư
phổi do hút thuốc thụ động cũng được ghi nhận, người sống cùng nhà với người hút
thuốc tăng 30% nguy cơ ung thư phổi so với người khơng cùng hồn cảnh [1].
Các yếu tố về gia đình và gen: cho đến nay yếu tố về gen di truyền vẫn chưa được
tìm hiểu hết trong ung thư phổi. Trong đó, một vài đột biến có yếu tố di truyền là yếu
tố liên quan, ví dụ như đột biến T790M xảy ra trên tế bào mầm kèm theo ung thư
phổi biểu mô tuyến của phổi [1].
Tiếp xúc amian: người tiếp xúc với bụi amian có nguy cơ cao mắc ung thư phổi gấp
90 lần người không tiếp xúc.
.
.
4
Bức xạ ion hóa và radon: làm tăng nguy cơ ung thư phổi ở những người tiếp xúc
với mức độ radon cao.
Nhiễm khuẩn: siêu vi bướu nhú ở người (Human papilloma virus (HPV)) được cho
là một trong những nguyên nhân gây ung thư phổi. Gần 25% ung thư phổi trên người
khơng hút thuốc có liên quan đến HPV.
Ơ nhiễm khơng khí: khói bụi trong khơng khí ơ nhiễm có thể làm tăng nguy cơ mắc
ung thư phổi, đặc biệt là ung thư biểu mơ tuyến [1].
1.1.3. Chẩn đốn ung thư phổi không tế bào nhỏ
1.1.3.1. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào vị trí và mức độ lan rộng của tổn thương. Trong
giai đoạn đầu, tổn thương còn khu trú, người bệnh khơng có triệu chứng lâm sàng
đặc hiệu và thường được phát hiện qua tầm sốt hoặc tình cờ qua chẩn đốn hình
ảnh. Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng được phân thành ba nhóm: triệu chứng
tại chỗ tại vùng, triệu chứng do di căn xa và các hội chứng cận ung thư [1].
Các triệu chứng do xâm lấn tại chỗ, tại vùng: liên quan đến tắc nghẽn đường hô
hấp, thâm nhiễm nhu mô phổi, và xâm lấn các cấu trúc chung quanh như thành ngực,
mạch máu lớn và các tạng trung thất. Các triệu chứng thường gặp bao gồm:
-
Ho: gặp trong khoảng 80% người bệnh, có thể ho khan hoặc kèm theo khạc đờm.
-
Ho ra máu: thường do khối u phát triển kèm tăng sinh mạch máu nên dễ xuất
huyết hoặc do khối u xâm lấn vào các mao mạch, mạch máu.
-
Khó thở: thường gặp do khối u làm hẹp lòng phế quản hoặc tắc nghẽn phế quản.
-
Viêm phổi tái diễn một vị trí
-
Tràn dịch màng phổi
-
Đau ngực: là triệu chứng thường gặp, khoảng 20% người bệnh ung thư phổi có
triệu chứng này. Tuy nhiên, đau không phải là dấu hiệu tiên lượng xấu và thường
đáp ứng tốt với việc quản lý khối u.
.
.
5
-
Đau vai, tay (hội chứng Pancoast Tobias): do khối u chèn ép vào đám rối thần
kinh cánh tay, từ C7 - D1 - D2, gây ra các triệu chứng đau vai, cổ, lan ra mặt
trong cánh tay, kèm rối loạn cảm giác, thường gặp ở người bệnh có khối u vùng
đỉnh phổi.
-
Hội chứng Homer: triệu chứng sụp mí cùng bên, co đồng tử, thụt nhãn cầu và
giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên do sự tổn thương của hạch thần kinh cổ trên.
-
Triệu chứng do chèn ép: khó nuốt do khối u chèn ép thực quản, khàn tiếng do
khối u xâm lấn hoặc hạch cửa sổ chủ - phổi chèn ép gây tổn thương dây thần
kinh...
Các triệu chứng do di căn não, xương, chèn ép tủy sống...:
-
Di căn não: nhức đầu, buồn nôn, nôn, rối loạn nhận thức, vận động, triệu chứng
thần kinh khu trú...
-
Di căn xương: đau, giới hạn vận động, cảm giác...
-
Chèn ép tủy sống: tê, yếu, mất vận động chi, rối loạn cơ tròn...
Các hội chứng cận ung thư:
-
Khơng đặc hiệu: sụt cân (có hoặc khơng kèm chán ăn)
-
Hội chứng tăng tiết kháng lợi niệu
-
Hội chứng tăng tiết ACTH
-
Hội chứng Lambert – Eaton
-
Hội chứng phì đại xương khớp do phổi
-
Hội chứng carcinoid
-
Các hội chứng huyết học hiếm gặp khác như thiếu máu, tăng bạch cầu…..
Về đánh giá tình trạng tồn thân của người bệnh ung thư, chỉ số toàn trạng ECOG
(Eastern Cooperative Oncology Group) hoặc chỉ số Karnofsky thường được sử dụng
[1].
.
.
6
Mơ tả về chỉ số ECOG và Karnofsky được trình bày trong bảng 1.1.
Bảng 1.1. Chỉ số hoạt động cơ thể ECOG và Karnofsky
Tiêu chuẩn đánh giá
ECOG Karnofsky
Không triệu chứng, hoạt động bình thường
0
100
1
80 – 90
Có triệu chứng nhưng vẫn đi lại tương đối bình thường
2
60 – 70
Có triệu chứng, nằm giường bệnh <50% thời gian trong ngày
3
40 – 50
Có triệu chứng, nằm giường bệnh >50% thời gian trong ngày
4
20 – 30
Nằm liệt giường
1.1.3.2. Cận lâm sàng
Chụp X quang ngực thẳng và nghiêng: là bước chẩn đoán đầu tiên, cho thấy khối
u trong lồng ngực với những đặc điểm nghi ngờ như hình mờ khu trú (nốt hoặc
khối), tràn dịch màng phổi, thâm nhiễm, xẹp phổi, hạch lớn rốn phổi và trung thất,
một bên phổi hay cả hai bên, xâm lấn của tổn thương vào các thành phần khác gồm
trung thất, màng phổi, màng tim hoặc các tổn thương xương phối hợp.
Chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng, chậu: Chụp cắt lớp vi tính nhằm đánh giá khối u
nguyên phát (T), mức độ di căn hạch (N) và tình trạng di căn xa (M).
Chụp cộng hưởng từ (MRI): MRI đóng vai trò quan trọng trong các tổn thương ở
lồng ngực, với ưu điểm vượt trội là độ tương phản cao trong đánh giá mô mềm. MRI
cũng cho phép phát hiện khối u di căn não. Hướng dẫn của Mạng lưới ung thư quốc
gia Hoa Kỳ (NCCN) đã đưa việc sử dụng MRI vào chẩn đoán ban đầu và thường
quy trong xác định tổn thương ở cột sống và phát hiện di căn não[18].
Chụp PET toàn thân khi cần: Chụp PET trong chẩn đoán ung thư phổi dựa trên
nguyên lý chung là tế bào ung thư tăng hấp thu chuyển hóa glucose hơn so với tế
bào lành do vậy khối u ung thư phổi nguyên phát cũng như các tổn thương di căn sẽ
tăng tập trung hoạt độ phóng xạ cao hơn tổ chức mô xung quanh, biểu hiện qua giá
trị hấp thu chuẩn maxSUV [1].
.
.
7
1.1.3.3. Chẩn đốn Tế bào học – Mơ bệnh học – Sinh học phân tử
Chẩn đoán tế bào học nhằm tìm tế bào ung thư trong đờm, dịch màng phổi, dịch rửa
phế quản; nếu có hạch thượng địn có thể xem xét nghiệm bằng chọc hút kim nhỏ.
Chẩn đốn mơ bệnh học, nhuộm hóa mơ miễn dịch là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn
ung thư và phân loại mơ bệnh học ung thư phổi; đồng thời nhuộm hóa mơ miễn dịch
giúp đánh giá loại tế bào và đánh giá sự bộc lộ PD – L1, ALK…
Chẩn đoán sinh học phân tử nhằm phát hiện các đột biến gen: Gen EGFR, ALK, ROS
– 1, BRAF, KRAS, TMB, giải trình tự nhiều gen giúp cho việc lựa chọn các thuốc điều
trị đích, miễn dịch [1].
1.1.3.4. Chẩn đoán giai đoạn
Phân loại TNM áp dụng theo phân loại TNM8 do Hội nghiên cứu Ung thư Phổi Thế
giới IASLC xây dựng được trình bày trong bảng 1.2 [1], [2]
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn TNM
U ngun phát (T)
T0
Khơng có u ngun phát
T1
Kích thước u ≤ 3 cm, bao quanh bởi nhu mô hoặc màng phổi tạng, khơng có
dấu hiệu u xâm lấn gần hơn cuống phổi thùy trên nội soi phế quản
T1a Kích thước u ≤ 1cm
T1b Kích thước u > 1cm nhưng ≤ 2cm
T1c
Kích thước u > 2cm nhưng ≤ 3cm
T2
Kích thước u > 3cm nhưng ≤ 5cm hoặc có bất kỳ đặc tính sau đây: xâm lấn
màng phổi tạng, xâm lấn phế quản gốc cách carina xa hơn 2cm, xẹp/viêm
phổi thùy nhưng không hết tồn bộ phổi.
T2a
Kích thước u > 3cm nhưng ≤ 4cm
T2b
Kích thước u > 4cm nhưng ≤ 5cm
.
.
8
T3
Kích thước u > 5 cm nhưng ≤ 7 cm hoặc xâm lấn trực tiếp vào thành ngực,
cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim; hoặc
bướu xâm lấn phế quản gốc cách carina < 2cm; hoặc xẹp phổi/viêm phổi tắc
nghẽn toàn bộ một bên phổi; hoặc nốt di căn cùng thùy phổi
T4
Kích thước u > 7 cm hoặc bất kỳ kích thước xâm lấn vào tim, mạch máu
lớn, khí quản, thần kinh hồi thành quản, thực quản, thân đốt sống, carina.
Hạch vùng (N)
N0
Không di căn hạch vùng
N1
Di căn hạch cạnh khí quản cùng bên và/ hoặc hạch rốn phổi cùng bên và
hạch trong phổi
N2
Di căn hạch trung thất cùng bên và / hoặc hạch dưới carina
Di căn xa (M)
M0
Không di căn xa
M1a Di căn thùy phổi đối bên, nốt màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi
M1b Di căn ngồi lồng ngực đơn ổ một vị trí
M1c Di căn ngoài lồng ngực nhiều ổ một hoặc nhiều vị trí
Việc phân loại giai đoạn lâm sàng rất quan trọng trong điều trị vì giúp xác định
chiến lược điều trị và tiên lượng của người bệnh.
Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM được trình bày trong bảng 1.3.
Bảng 1.3. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM
Giai đoạn
T
N
M
0
T is
N0
M0
IA
T1a,b
N0
M0
IB
T2a
N0
M0
.
.
9
II A
II B
III A
III B
IV
T2b
N0
M0
T1a,b
N1
M0
T2a
N1
M0
T2b
N1
M0
T3
N0
M0
T3
N1
M0
T1-2-3
N2
M0
T4
N0-1
M0
T4
N2
M0
T1-2-3-4
N3
M0
Bất kỳ T
Bất kỳ N
M1
1.1.4. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
1.1.4.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
Điều trị theo nguyên tắc cá thể hóa, cần cân nhắc tất cả các yếu tố gồm yếu tố bệnh
lý như thể mô bệnh học và sinh học phân tử, giai đoạn bệnh, diễn tiến sau các bước
điều trị trước đó và đặc điểm người bệnh như thể trạng, tuổi, bệnh đi kèm, hoàn cảnh
kinh tế - xã hội, nguyện vọng của người bệnh.
Mục tiêu điều trị phân theo giai đoạn bệnh:
-
Điều trị triệt căn nhằm mục tiêu chữa khỏi áp dụng cho giai đoạn sớm khu trú
tại chỗ tại vùng (giai đoạn I, II, IIIA) [33].
-
Điều trị mang tính giảm nhẹ, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời
gian sống còn áp dụng cho giai đoạn tiến triển tại chỗ - tại vùng hoặc giai đoạn
tái phát di căn (giai đoạn IIIB, IV) [18], [32].
.
.
10
1.1.4.2. Các phương pháp điều trị
Phẫu thuật
Là phương pháp điều trị tốt nhất, được lựa chọn đầu tiên đối với ung thư phổi ở
giai đoạn còn phẫu thuật được (giai đoạn 0, I, II, IIIA). Các phương pháp phẫu
thuật gồm: cắt thùy phổi kèm theo vét hạch rốn thùy, cắt lá phổi kèm theo vét
hạch rốn phổi và trung thất, có thể cắt một phần màng tim, thành ngực. Phẫu thuật
cắt phân thùy trong trường hợp khối u nhỏ, nằm ngoại vi mà chức năng hơ hấp
cịn hạn chế [2].
Xạ trị
Xạ trị là phương pháp sử dụng các bức xạ ion hóa có năng lượng cao, để tiêu diệt tế
bào ung thư. Xạ trị nhằm hạn chế sự phát triển của khối u và ức chế sự hoạt động của
các tế bào lan tràn rải rác xung quanh khối u trước và sau phẫu thuật. Tia xạ được chỉ
định trong các trường hợp:
-
Xạ trị tiền phẫu: cho giai đoạn IIIB, nhằm thu nhỏ khối u tạo điều kiện cho phẫu
thuật
-
Xạ trị hậu phẫu: cho giai đoạn II, IIIA và các trường hợp cắt bỏ khơng hồn tồn
nhằm diệt tế bào ung thư cịn sót lại sau phẫu thuật
-
Xạ trị đơn thuần triệt căn: cho giai đoạn I, II, IIIA có chống chỉ định hoặc người
bệnh từ chối phẫu thuật, hóa chất
-
Xạ trị triệu chứng: Giảm đau, xạ trị toàn não, xạ trị chống chèn ép [2], [20].
Hóa trị
Hóa trị là phương pháp điều trị ung thư bằng các thuốc gây độc tế bào, ức chế phân
bào, làm chết tế bào và phá hủy khối u. Hóa trị thường được chỉ định cho người bệnh
giai đoạn III B, IV; trường hợp người bệnh từ chối hoặc có chống chỉ định với phẫu
thuật, tia xạ. Các thuốc hóa trị thường được sử dụng gồm: nhóm platin (cisplatin,
carboplatin); nhóm taxan (paclitaxel, docetaxel), gemcitabin, vinorelbin; pemetrexed;
mitomycin; ifosfamid; vinblastin; 5FU; capecitabin…[2], [32].
.
.
11
Điều trị đích
Trong khoảng hai thập niên gần đây, bằng các kỹ thuật nghiên cứu tế bào ở mức phân
tử, nhiều yếu tố phân tử được xác định có liên quan với quá trình sinh ung và phát
triển của tế bào ung thư [1], [2]. Điều trị đích là một trong những tiến bộ trong điều
trị bệnh lý ung thư. Các thuốc điều trị đích tác dụng chọn lọc lên tế bào ung thư ở
mức phân tử mà không ảnh hưởng lên chức năng tế bào bình thường [33]. Trong ung
thư phổi không tế bào nhỏ, các thụ thể EGF, RAS, BRAF, MAP K, c- MET...là những
mục tiêu chính đã và đang được phát triển thuốc [35].
Các thuốc nhóm ức chế tyrosin kinase TKI (tyrosin kinase inhibitor)
Thụ thể EGF nằm trên bề mặt tế bào, là một glycoprotein xuyên màng. Phần nằm bên
trong màng tế bào của thụ thể EGF gắn với một tyrosin kinase, đây là men xúc tác
quá trình phosphoryl hóa. Khi có tác nhân kích thích gắn vào vùng ngoài màng (phối
tử), sự nhị trùng hai nhánh receptor gây ra hiện tượng phosphoryl hoá chuỗi kinase,
khởi phát dẫn truyền tín hiệu, trong đó có hai con đường chính là RAF - MEK MAPK và PI3K – AKT - mTOR [35]. Dẫn truyền tín hiệu qua con đường RAF, MEK
và MAPK cuối cùng sẽ hoạt hoá các yếu tố sao chép dẫn tới phân chia tế bào. Tín
hiệu qua con đường PI3K – AKT - mTOR kiểm soát việc sống sót và những thay đổi
cơ bản trong tế bào: kích hoạt sự tăng sinh mạch máu, ức chế chết theo chương trình,
kích thích phân bào. Ở tế bào bình thường, sự hoạt hố EGFR cần thiết cho q trình
tăng sinh và biệt hố tế bào. Hoạt động bất thường của EGFR (bộc lộ quá mức của
thụ thể, khuếch đại gen hay đột biến gen) sẽ dẫn tới sự tăng sinh bất thường hay ác
tính hố tế bào [35], [37].
Các chất ức chế tyrosin kinase cạnh tranh với ATP (chất cần thiết cho q trình
phosphoryl hóa) do đó ngăn cản q trình phosphoryl hóa diễn ra, dẫn tới ngăn chặn
con đường dẫn truyền tín hiệu tăng sinh tế bào và giúp ngăn sự tăng trưởng, phát triển
của tế bào ung thư. Hiện nay, một số thuốc ức chế tyrosin kinase đã được phê duyệt
để điều trị ung thư phổi khơng tế bào nhỏ cho người bệnh có đột biến EGFR [2].
.
.
12
Thế hệ 1: erlotinib và gefitinib được chỉ định trong điều trị ung thư phổi khơng tế bào
nhỏ, có đột biến EGFR (đột biến trên exon 19, 21).
Thế hệ 2: afatinib chỉ định trong ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến EGFR
bao gồm các đột biến thường gặp và đột biến hiếm gặp như L858R, Del 19. TKI thế
hệ 2 cũng được chỉ định trong trường hợp thất bại với TKI thế hệ 1 do tác dụng phụ
hoặc do người bệnh không dung nạp. Người bệnh đang điều trị các thuốc chuyển hóa
qua CYP450 và các thuốc kháng acid dạ dày cũng phù hợp sử dụng afatinib vì afatinib
có bằng chứng khơng tương tác qua CYP450 và các thuốc kháng acid dạ dày. Afatinib
còn được chỉ định trong ung thư phổi không tế bào nhỏ loại biểu mô vẩy sau khi thất
bại với phác đồ platin.
Thế hệ 3: Osimertinib chỉ định trong ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến gen
EGFR, bao gồm cả trường hợp có đột biến gen T790M và trường hợp thất bại với
TKI thế hệ 1, 2 [2].
Các thuốc ức chế ALK, ROS – 1, BRAF
Khoảng 5% người bệnh ung thư phổi khơng tế bào nhỏ có đột biến ALK. Hiện nay,
thuốc được sử dụng cho nhóm người bệnh có ALK dương tính gồm crizotinib hoặc
alectinib. Đối với người bệnh có đột biến gen BRAF, dabrafenib được phê duyệt trong
giai đoạn di căn xa có đột biến BRAF V600E dương tính [2].
Các kháng thể đơn dòng
Bevacizumab được chỉ định ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến triển loại
không biểu mô vảy. Ramucirumab được chỉ định ung thư phổi không tế bào nhỏ giai
đoạn tiến triển sau khi thất bại với hóa chất phác đồ có platin (bước 2) hoặc sau thất
bại với các thuốc điều trị đích nhóm TKI [2].
Thuốc điều trị miễn dịch
Các tế bào ung thư có khả năng trốn tránh được sự phát hiện và kiểm soát của những
tế bào miễn dịch trong cơ thể; vì thế chúng khơng bị phát hiện và hệ miễn dịch không
tiêu diệt được. Liệu pháp miễn dịch trong điều trị ung thư giúp chống lại cơ chế này
của khối u, kích thích hệ thống miễn dịch của cơ thể nhận diện và tấn công các tế bào
.
.
13
ung thư. Mức độ biểu hiện của PD - L1 trên khối u càng cao thì khả năng đạt đáp ứng
với liệu pháp miễn dịch càng tốt. Miễn dịch có thể được tiến hành kết hợp với các
phương pháp điều trị truyền thống khác như hóa trị, xạ trị, điều trị đích để tăng cường
hơn nữa hiệu quả diệt tế bào ung thư. Hiện nay tại Việt Nam đang có hai thuốc miễn
dịch được Bộ Y Tế phê duyệt trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ gồm
pembrolizumab và atezolizumab được chỉ định điều trị bước 1 trong ung thư phổi
không tế bào nhỏ giai đoạn di căn xa có PD - L1 dương tính ≥ 50% và điều trị bước
2 trong ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn xa có PD - L1 dương tính ≥
1%.
Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của NCCN đối với ung thư phổi không tế bào
nhỏ giai đoạn tiến triển (giai đoạn III B, IV), các lựa chọn điều trị bao gồm [18]:
1. Nếu có đột biến EGFR khơng có đột biến T790M thì có thể dùng TKI thế hệ 1, 2,
3 (erlotinib, gefetinib, afatinib, dacomitinib, osimeritinib), nếu bước 1 dùng erlotinib
hoặc gefitinib hoặc dacomitinib thì sau khi tiến triển, bước 2 sẽ xét nghiệm lại EGFR,
nếu xuất hiện đột biến T790M thì chuyển sang dùng thế hệ 3 (osimertinib).
2. Nếu có ALK dương tính: có thể dùng alectinib hoặc brigatinib hoặc ceritinib hoặc
crizotinib.
3. Nếu có ROS – 1 dương tính: dùng ceritinib hoặc crizotinib.
4. Đối với những bệnh khơng có điều kiện kinh tế để sử dụng các thuốc TKI thì hóa
trị vẫn là lựa chọn cơ bản ở giai đoạn tiến triển, di căn [2].
Về theo dõi sau điều trị, lịch trình tái khám và xét nghiệm đánh giá phụ thuộc theo
bệnh cảnh lâm sàng. Đối với giai đoạn tiến xa tại chỗ - tại vùng, theo dõi bệnh tiến
triển và xử lý các tác dụng phụ của điều trị, người bệnh được tái khám theo lịch trình
mỗi 2 tháng/năm đầu và mỗi 3 tháng/lần trong các năm sau. Đối với giai đoạn tiến xa
- di căn, theo dõi bệnh di căn và xử trí các tác dụng phụ của điều trị, người bệnh được
tái khám theo lịch trình mỗi 1 tháng/lần trong năm đầu và mỗi 2 tháng/lần trong các
năm sau. Phương tiện đánh giá bao gồm khám lâm sàng, chụp X - quang, chụp cắt
lớp vi tính…[1], [2]
.
