Khảo sát tuân thủ dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện đa khoa đồng nai

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ TUẤN ANH

KHẢO SÁT TUÂN THỦ DÙNG THUỐC KHÁNG KẾT TẬP
TIỂU CẦU KÉP Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – năm 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ TUẤN ANH

KHẢO SÁT TUÂN THỦ DÙNG THUỐC KHÁNG KẾT TẬP
TIỂU CẦU KÉP Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI

Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
Mã số: 8720205
Luận văn Thạc sĩ Dược học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. VÕ PHÙNG NGUYÊN

Thành phố Hồ Chí Minh – năm 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công
trình nào khác.
Nghiên cứu viên

Lê Tuấn Anh

iii
.


.

Luận văn thạc sĩ dược học – Niên khóa: 2018 – 2020
Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
KHẢO SÁT TUÂN THỦ DÙNG THUỐC KHÁNG KẾT TẬP
TIỂU CẦU KÉP Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI
Lê Tuấn Anh
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Võ Phùng Nguyên
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) và
các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ DAPT của bệnh nhân sau hội chứng vành cấp.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang được thực hiện
trên 256 bệnh nhân sau hội chứng vành cấp (trong khoảng thời gian từ tháng 01 –
06/2019) được theo dõi điều trị tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai đến thời điểm 12
tháng sau khi xuất viện. Tuân thủ được đánh giá qua thang đo tuân thủ Morisky
phiên bản 8 câu hỏi (MMAS – 8).
Kết quả: Tỷ lệ tuân thủ ở mức cao theo MMAS – 8 chiếm 44,9%; trung bình
36,3%; thấp 18,8%. Lựa chọn điểm cắt xác định bệnh nhân tuân thủ tương ứng với
mức điểm 8 trên thang Morisky và không tuân thủ là mức điểm dưới 8 cho thấy
những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ DAPT được xác định trong mô hình hồi quy
đa biến gồm: giới tính nữ (PR = 1,39; KTC 95%: 1,09 – 1,78); nhóm tuổi trên 65 so
với nhóm tuổi 50 – 64 (PR = 0,77; KTC 95%: 0,61 – 0,98); bệnh nhân được đặt từ 2
stent trở lên so với nhóm đặt dưới 2 stent (PR = 1,59; KTC 95%: 1,21 – 2,10); viên
từng thành phần aspirin và ticagrelor (PR = 0,68; KTC 95%: 0,51 – 0,91) hoặc viên
từng thành phần aspirin và clopidogrel (PR = 0,79; KTC 95%: 0,63 – 0,99) so với
phối hợp cố định liều của aspirin và clopidogrel.
Kết luận: Cần có những biện pháp can thiệp nhằm tăng cường mức độ tuân thủ
DAPT của bệnh nhân, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân tuân thủ mức độ trung bình.
TỪ KHÓA: tuân thủ, kháng kết tập tiểu cầu kép, hội chứng vành cấp.

iv
.


.

Master’s thesis – Academic year: 2018 – 2020
Speciality: Pharmacology and Clinical Pharmacology
INVESTIGATION ADHERENCE DUAL ANTI – PLATELET THERAPY
IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME
AT DONG NAI GENERAL HOSPITAL
Le Tuan Anh
Supervisor: Assoc.Prof. Vo Phung Nguyen, PhD.
ABSTRACT
Ojectives: To investigate adherence rate of dual anti – platelet therapy (DAPT) and
factors influence to adherence of DAPT in patients after acute coronary syndrome.
Materials and methods: Cross-sectional study was performed on 256 patients after
acute coronary syndrome (from 01 – 06/2019) who were monitored at Dong Nai
General Hospital until 12 months after discharge. Adherence was assessed by the
Morisky Medication Adherence Scale version 8 questions (MMAS – 8).
Ressults: According to MMAS – 8, the high adherence rate accounts for 44.9%;
average 36.3%; low 18.8%. Selection of cut-off points which determines adherence
with the score of 8 on the Morisky scale and nonadherence as a score below 8
illustrates the factors that influence DAPT adherence identified in the multivariate
regression model, including: female (PR = 1.39; 95% CI: 1.09 – 1.78); age group
over 65 compared to the 50 – 64 years old group (PR = 0.77; 95% CI: 0.61 – 0.98);
patients have 2 or more stent compared to patients have less than 2 stents (PR =
1,59; 95% CI: 1,21 – 2,10); single pill of aspirine and ticagrelor (PR = 0.68, 95%
CI: 0.51 – 0.91) or single pill of aspirine and clopidogrel (PR = 0.79, 95% CI: 0.63
– 0.99) versus with the fixed dose combination of aspirine and clopidogrel.

Conclusion: Interventions are needed to increase adherence with DAPT, especially
in moderately adherence patients.
KEYWORDS: adherence, dual anti – platelet therapy, acute coronary syndrome.

v
.


.

LỜI CÁM ƠN
Đầu tiên, em xin chân thành cám ơn quý Nhà trường, Ban đào tạo, các Thầy/Cô đã
tạo điều kiện cho em được tiến hành và hoàn thành luận văn tốt nghiệp của mình.
Em xin cám ơn các Thầy/Cô trong Hội đồng đã dành thời gian đọc, phản biện, góp
ý giúp cho đề tài của em được hồn thiện.
Em cũng xin cám ơn đặc biệt đến Thầy PGS.TS. Võ Phùng Nguyên, dù nhiều công
việc bận rộn và phải công tác ở nước ngồi vẫn ln hỗ trợ, giúp đỡ và hướng dẫn
tận tình để em có thể thực hiện đề tài một cách tốt nhất.
Em cũng xin cám ơn Ban lãnh đạo, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Nghiên cứu
khoa học, khoa Phòng khám của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Nai đã tạo điều kiện
và giúp đỡ để em có thể tiến hành nghiên cứu khảo sát.
Cuối cùng, em xin cám ơn gia đình và bạn bè đã luôn đồng hành cùng em trong thời
gian thực hiện đề tài.

Trân Trọng,
Lê Tuấn Anh

vi
.

.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................... iii
LỜI CÁM ƠN .......................................................................................................... vi
MỤC LỤC ............................................................................................................... vii
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. ix
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................................x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... xi
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT .......................................... xii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................3
1.1. ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG VÀNH CẤP .............................................................3
1.2. VẤN ĐỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN SAU PCI .....................8
1.3. ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ .................................................................12
1.4. MỘT SỐ BẢNG CÂU HỎI VÀ THANG ĐO KHẢO SÁT TUÂN THỦ
TRONG CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH ....................................................................18
1.5. CAN THIỆP NÂNG CAO TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ..........................................26
CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................31
2.1. ĐỐI TƯỢNG KHẢO SÁT ................................................................................31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................................31
2.3. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ..................................................................38
2.4. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ...............................................................................................38
CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................39
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ...........................................39
3.2. NHẬN BIẾT VỀ TRIỆU CHỨNG BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM ...................43

vii
.

.

3.3. TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ KHÁNG KẾT TẬP TIÊU CẦU KÉP VÀ RÀO CẢN
ẢNH HƯỞNG TUÂN THỦ .....................................................................................47
3.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ KHÁNG
KẾT TẬP TIỂU CẦU KÉP CỦA BỆNH NHÂN ....................................................50
CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN .....................................................................................58
4.1. TỶ LỆ TUÂN THỦ DAPT ................................................................................58
4.2. YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TUÂN THỦ ........................................................59
CHƯƠNG 5 - KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ ............................................................68
5.1. KẾT LUẬN ........................................................................................................68
5.2. ĐỀ NGHỊ ...........................................................................................................69
5.3. GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU ......................................................................70
5.4. HƯỚNG PHÁT TRIỂN CỦA ĐỀ TÀI .............................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................71
PHỤ LỤC .................................................................................................................81

viii
.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sơ đồ chẩn đoán hội chứng vành cấp [17]. .................................................4
Hình 1.2: Định nghĩa về tuân thủ, tuân trị, kiên trị [54] ...........................................14

ix

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tỷ lệ tuân thủ DAPT của bệnh nhân ACS sau PCI ....................................9
Bảng 1.2: Tóm tắt các ưu nhược điểm của các phương pháp đo lường ....................15
Bảng 3.3: Các đặc điểm nhân khẩu học ....................................................................39
Bảng 3.4: Các đặc điểm bệnh và chiến lược điều trị của bệnh nhân ........................41
Bảng 3.5: Đặc điểm kiến thức về triệu chứng bệnh nhồi máu cơ tim.......................44
Bảng 3.6: Kết quả khảo sát tuân thủ theo thang đo MMAS-8 (n = 256) ..................47
Bảng 3.7: Tỷ lệ tuân thủ điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép của bệnh nhân ............48
Bảng 3.8: Liên quan giữa việc tuân thủ và các đặc điểm nhân khẩu học .................51
Bảng 3.9: Liên quan giữa việc tuân thủ với kiến thức về triệu chứng bệnh .............53
Bảng 3.10: Liên quan giữa việc tuân thủ với đặc điểm điều trị của bệnh nhân ........53
Bảng 3.11: Liên quan giữa việc tuân thủ với vấn đề lo lắng của bệnh nhân về tác
dụng phụ và chi phí mua thuốc .................................................................................54
Bảng 3.12: Liên quan giữa triệu chứng đau ngực và tuân thủ điều trị ......................55
Bảng 3.13: Liên quan giữa tái nhập viện vì đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim và tuân
thủ điều trị .................................................................................................................55
Bảng 3.14: Mô hình hồi quy đa biến giữa các yếu tố liên quan với sự tuân thủ.......56

x
.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nhận diện đúng các triệu chứng của nhồi máu cơ tim (n = 256).45
Biểu đồ 3.2: Hình thức tìm kiếm thông tin của bệnh nhân sau xuất viện (n = 256) .47
Biểu đồ 3.3: Lý do không tuân thủ không cố ý (A) và cố ý (B) trên nhóm bệnh nhân
khơng tn thủ (n = 141) ...........................................................................................49
Biểu đồ 3.4: Lý do không tuân thủ trên nhóm bệnh nhân tuân thủ ở mức trung bình
(MMAS từ 6 – 7 điểm, n = 93) .................................................................................49
Biểu đồ 3.5: Một số rào cản trong qua trình dùng thuốc được ghi nhận ..................50

xi
.


.

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Chữ tắt

Chữ nguyên

Ý nghĩa

ACC

American College of Cardiology

Hội tim mạch Hoa Kỳ

ACDS

Adherence in Chronic Diseases

Thang đo tuân thủ bệnh mạn tính

Scale
ACS

Acute coronary syndrome

Hội chứng vành cấp

AMI

Acute myocardial infarction

Nhồi máu cơ tim cấp

ASA

AcetylSalicylic Acid

Acid acetylsalicyclic (Aspirin)

BMQ

Brief Medication Questionnaire

Bảng câu hỏi ngắn gọn về thuốc

CABG

Coronary Artery Bypass Grafting

Phẫu thuật bắc cầu động mạch
vành

CAD

Coronary Artery Disease

Bệnh động mạch vành

DAPT

Dual Anti – Platelet Therapy

Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu
kép

DRP

Drug‐Related Problem

Vấn đề liên quan đến thuốc

EMP

Electronic Medication Packaging

Thuốc được đóng gói trong bao bì
điện tử

ESC

European Society of Cardiology

Hiệp hội tim mạch Châu Âu

FDC

Fixed Dose Combination

Viên phối hợp cố định liều

HBCS

Hill-Bone Compliance Scale

Thang đo tuân trị Hill-Bone

HCP

Health Care Professional

Nhân viên y tế

KTC

Khoảng tin cậy

Khoảng tin cậy

MEMS

Medication Events Monitoring

Hệ thống giám sát sự kiện thuốc

System

xii
.


.

MI

Myocardial Infarction

Nhồi máu cơ tim

MMAS

Morisky Medication Adherence

Thang đo tuân thủ Morisky

Scales
NSTEMI

Non-ST-elevation myocardial

Nhồi máu cơ tim không ST chênh

infarction
OAP

Oral Anti – Platelet

Kháng kết tập tiểu cầu đường uống

PCI

Percutaneous coronary intervention

Can thiệp mạch vành qua da

PPI

Proton Pump Inhibitor

Ức chế bơm Proton

SEAMS

Self-efficacy for Appropriate

Tự đánh giá hiệu quả trong việc

Medication Use

dùng thuốc hợp lý

STEMI

ST-Elevation Myocardial Infarction

Nhồi máu cơ tim ST chênh

UA

Unstable Angina

Đau thắt ngực không ổn định

xiii
.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim mạch vành là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các
nước phát triển. Tại Mỹ, trong số các bệnh tim mạch, tử vong do bệnh tim mạch
vành là nguyên nhân hàng đầu (43,2%) theo sau là đột quỵ, tăng huyết áp, suy tim
[11]. Thống kê năm 2015 cho thấy 83,5 triệu người sống chung với bệnh tim mạch
tại các quốc gia thành viên liên minh Châu Âu; trong đó bệnh tim mạch vành chiếm
hơn 3,8 triệu ca tử vong mỗi năm, tương đương 45% tổng số ca tử vong trên khắp

các quốc gia thành viên liên minh Châu Âu [75]. Bệnh tim mạch vành cũng là
nguyên nhân hàng thứ hai gây tử vong tim mạch trong dân số Trung Quốc, chiếm
22% tử vong do tim mạch ở thành thị và 13% ở nơng thơn vào năm 2008; tuy nhiên
theo ước tính đến 2030 tỷ lệ này sẽ tăng trên 50% [55], [83]. Bệnh tim mạch vành
hiện là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh không
lây nhiễm tại Việt Nam, và chiếm khoảng 1/4 tổng số ca tử vong hàng năm [61].
Đã có nhiều liệu pháp điều trị và can thiệp giúp cho việc cải thiện tỷ lệ sống còn và
giảm tỷ lệ mắc bệnh trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân bệnh tim mạch vành, đặc
biệt sau một biến cố cấp tính [40]. Các điều trị thuốc như kháng kết tập tiểu cầu đã
được xác định là có thể làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch trong tương lai ở những
bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp và là điều trị nền tảng được khuyến cáo
trong các hướng dẫn điều trị của hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC), hay hội tim mạch
Châu Âu (ESC). Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc (và sự thành cơng của nó) địi hỏi
sự phối hợp của cả bác sĩ điều trị và bệnh nhân, đặc biệt liên quan đến việc tuân thủ
[40], [51], [79]. Câu nói nổi tiếng của bác sĩ phẫu thuật người Mỹ C. Everett Coop –
“Thuốc khơng có tác dụng ở những bệnh nhân khơng sử dụng thuốc” (1985) – đã
trở nên đặc biệt quan trọng trong những năm gần đây để làm nổi bật vai trị của tn
thủ thuốc trong điều trị duy trì [86]. Các tài liệu trước đây đã báo cáo việc bệnh
nhân tuân thủ các liệu pháp theo quy định vẫn cịn kém, với trên 25% bệnh nhân
khơng dùng thuốc theo đơn trong vòng một tuần sau khi xuất viện sau nhồi máu cơ
tim cấp. Không tuân thủ thuốc là một vấn đề được cơng nhận rộng rãi là có liên
quan đến kết cục xấu hơn của bệnh ở bệnh nhân, và tăng chi phí chăm sóc sức khỏe

.


.

2

[53]. Không tuân thủ điều trị kháng tiểu cầu sau can thiệp mạch vành qua da là mối
quan tâm đặc biệt vì nguy cơ làm tăng huyết khối trong stent và có thể dẫn đến tái
nhồi máu cơ tim và tử vong. Phân tích tổng hợp của Czarny và cộng sự (2014) cho
thấy sự tuân thủ điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép ở bệnh nhân sau hội chứng vành
cấp thường cao ở mức 1 tháng, bắt đầu giảm sau 6 tháng và giảm đáng kể sau 12
tháng [22].
Bệnh viện đa khoa Đồng Nai bắt đầu triển khai đơn vị tim mạch can thiệp từ tháng
7/2015 và theo thống kê đến 07/2018 đã có hơn 1500 ca liên quan đến bệnh động
mạch vành với khoảng 1000 bệnh nhân được làm can thiệp mạch vành. Tuy nhiên,
vẫn chưa có khảo sát về sự tuân thủ kháng kết tập tiểu cầu kép trong điều trị duy trì
cho những bệnh nhân sau biến cố của bệnh động mạch vành cấp tính; để từ đó có
những chương trình hành động thích hợp nâng cao sự tuân thủ và chất lượng sống
cho bệnh nhân. Trên cơ sở đó, chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát tuân
thủ điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh
viện đa khoa Đồng Nai” với những mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép của bệnh nhân có hội
chứng vành cấp đến thời điểm 12 tháng sau khi xuất viện.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép
của bệnh nhân có hội chứng vành cấp đến thời điểm 12 tháng sau khi xuất viện.

.


.

3

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
1.1.1. Định nghĩa và phân loại

Thuật ngữ hội chứng động mạch vành cấp hay hội chứng vành cấp (ACS) mơ tả tất
cả những bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim cấp tính, bao gồm những bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh (STEMI), nhồi máu cơ tim cấp khơng
có đoạn ST chênh (NSTEMI) và đau thắt ngực không ổn định (UA) [2]. Chúng có
cùng nguồn gốc sinh lý bệnh nhưng khác nhau trong điều trị ban đầu và lâu dài.
Nhồi máu cơ tim có ST chênh là một triệu chứng lâm sàng được xác định bằng các
triệu chứng đặc trưng của thiếu máu cơ tim cục bộ kết hợp với sự chênh lên của
đoạn ST trên điện tâm đồ và sự giải phóng sau đó các enzym của tế bào cơ tim bị
hoại tử [2].
Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh được xác định
bởi sự chênh xuống đoạn ST hoặc sự đảo sóng T trên điện tâm đồ và/hoặc chỉ dấu
sinh học của sự hoại tử tế bào cơ tim (như troponin dương tính trong trường hợp
khơng ST chênh) và biểu hiện lâm sàng thích hợp (đau ngực hoặc tương đương đau
thắt ngực) [2].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
5 cơ chế sinh bệnh chính cho sự hình thành hội chứng mạch vành cấp [3]:
− Hình thành huyết khối trên mảng xơ vữa tồn tại trước: do sự nứt ra của mảng xơ
vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu dẫn đến khởi phát
quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối. Hậu quả của huyết khối gây
giảm đáng kể dòng chảy động mạch vành và dẫn đến mất cân bằng giữa cung và
cầu oxy cơ tim. Nếu quá trình này kéo dài và nặng nề sẽ gây ra hoại tử cơ tim. Đây
là cơ chế thường gặp nhất.
− Tắc nghẽn cơ học do co thắt mạch vành.
− Sự tiến triển tắc nghẽn cơ học: do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa hoặc tái
hẹp sau can thiệp động mạch vành.

.


.

4

− Tình trạng viêm: người ta đã tìm thấy bằng chứng viêm của mảng xơ vữa không
ổn định và dẫn đến sự dễ vỡ ra để hình thành huyết khối, cũng như sự hoạt hóa các
thành phần tế bào viêm để gây ra các phản ứng co thắt động mạch vành làm lòng
mạch càng thêm hẹp hơn.
− Đau thắt ngực không ổn định thứ phát do mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ
tim. Đa số các mảng xơ vữa động mạch là ổn định nhưng chúng phát triển từ từ theo
thời gian và triệu chứng xuất hiện khi lòng động mạch hẹp 70 – 80%. Một số trường
hợp mảng xơ vữa không ổn định, chúng nứt vỡ và gây hội chứng mạch vành cấp
mặc dù những mảng xơ vữa này chỉ gây hẹp < 50% đường kính lịng mạch.
1.1.3. Chẩn đoán và điều trị
1.1.3.1. Chẩn đoán
Các bước chẩn đoán cơ bản hội chứng vành cấp được trình bày trong (Hình 1.1)

Hình 1.1: Sơ đồ chẩn đoán hội chứng vành cấp [17].

.


.

5

1.1.3.2. Chiến lược tiếp cận [1]
Đánh giá và nhanh chóng phân tầng nguy cơ (mức độ nặng nhẹ, khả năng xảy ra các
biến cố của bệnh).
− Xác định chiến lược và thời điểm điều trị can thiệp hay điều trị bảo tồn.
− Chỉ định các biện pháp ban đầu và các thuốc cơ bản: giảm đau, thở oxy nếu cần,

chống kết tập tiểu cầu kép, chống đông và các biện pháp điều trị nội khoa tối ưu
khác.
− Điều trị trong thời gian nằm viện.
− Điều trị lâu dài sau khi xuất viện.
1.1.3.3. Điều trị cụ thể tại bệnh viện [1]
Xác định chiến lược điều trị: điều trị can thiệp động mạch vành (PCI) (nong động
mạch vành hoặc đặt stent) ngay hay điều trị bảo tồn.
Quyết định điều trị dựa trên phân tầng nguy cơ. Sau đó, tùy tình huống bệnh nhân
tiếp cận với hệ thống y tế như thế nào (trung tâm có PCI hoặc khơng có PCI) để đưa
đến quyết định vận chuyển bệnh nhân tới trung tâm có khả năng can thiệp.
Sử dụng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu: cần dùng phối hợp hai loại: ASA và một
trong các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (chiến lược DAPT).
− Aspirin: liều nạp ngay 150 – 300 mg dạng hấp thu nhanh, sau đó duy trì 75 – 100
mg/ngày (nên dùng liều 81 mg/ngày).
− Các thuốc ức chế thụ thể P2Y12: hiện nay có ba thuốc được khuyến cáo
Ticagrelor liều nạp 180 mg sau đó dùng liều 90 mg x 2 lần trong ngày.
Prasugrel với những bệnh nhân chưa sử dụng các thuốc ức chế P2Y12 và đang chuẩn
bị làm can thiệp động mạch vành qua da (60 mg liều nạp, 10 mg hàng ngày).
Clopidogrel (600 mg liều nạp, 75 mg hàng ngày) chỉ khi khơng có prasugrel hoặc
ticagrelor hoặc có chống chỉ định với hai loại này.
Các thuốc chống đông: các thuốc chống đông trong hội chứng vành cấp khơng có
ST chênh là bắt buộc. Các thuốc chống đơng có thể lựa chọn là: heparin khơng phân
đoạn; heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin), thuốc ức chế trực tiếp
thrombin (bivalirudin); thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa (fondaparinux).

.


.

6

Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu: hiện nay, chỉ định các
thuốc này đã thu hẹp lại. Nên xem xét sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa như biện
pháp cứu trợ trong các trường hợp không có dịng chảy động mạch vành hoặc biến
chứng do hút khối.
Các biện pháp, thuốc điều trị nội khoa khác kèm theo:
− Thở oxy khi độ bão hòa oxy < 90%, suy hơ hấp, hoặc khi có các đặc điểm nguy
cơ cao bị thiếu oxy máu.
− Nitroglycerin: Sử dụng Nitroglycerin dưới lưỡi mỗi 5 phút x 3 lần cho đau ngực
liên tục do thiếu máu cơ tim và sau đó nên dùng Nitroglycerin đường tĩnh mạch nếu
bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim kéo dài, tăng huyết áp, suy tim.
− Giảm đau bằng morphin
− Thuốc chẹn beta giao cảm: nên sử dụng đường uống trong vòng 24 giờ nếu khơng
có tình trạng suy tim cấp, tình trạng cung lượng thấp; nguy cơ bị sốc tim hoặc các
chống chỉ định khác. Các thuốc chẹn beta giao cảm được khuyến cáo sử dụng là
Metoprolol, Carvedilol hoặc Bisoprolol dạng phóng thích chậm và nên duy trì liên
tục ở những bệnh nhân vừa có hội chứng vành cấp khơng ST chênh.
− Các thuốc chẹn kênh calci: Điều trị khởi đầu bằng thuốc chẹn kênh calci nhóm
Nondihydropyridine với trường hợp thiếu máu cơ tim tái phát và chống chỉ định với
thuốc chẹn beta giao cảm ở những bệnh nhân khơng có rối loạn chức năng thất trái,
khơng có tăng nguy cơ bị sốc tim hoặc block nhĩ thất độ 2 – 3.
− Thuốc ức chế hệ renin – angiotensin – aldosteron (ức chế men chuyển hoặc ức
chế thụ thể AT1): Thuốc ức chế men chuyển nên được bắt đầu sử dụng và kéo dài
vô hạn ở tất cả các bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái dưới 40% và ở những
bệnh nhân có tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn ổn định, trừ khi có
chống chỉ định. Thuốc ức chế thụ thể của Angiotensin được khuyến cáo sử dụng ở
những bệnh nhân bị suy tim hoặc nhồi máu cơ tim với phân suất tống máu thất trái
dưới 40% không dung nạp được thuốc ức chế men chuyển. Thuốc kháng
Aldosterone được khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim

khơng có rối loạn chức năng thận đáng kể (nồng độ Creatinine > 2,5 mg/dL ở nam

.


.

7

hoặc > 2,0 mg/dL ở nữ) hoặc tăng Kali máu (Kali > 5,0 mEg/L), những bệnh nhân
đang sử dụng thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta giao cảm liều điều trị và có
phân suất tống máu thất trái nhỏ hơn hoặc bằng 40%, đái tháo đường, hoặc suy tim.
− Điều trị rối loạn lipid máu: bắt đầu hoặc tiếp tục sử dụng liệu pháp điều trị Statin
tích cực cường độ cao ở những bệnh nhân khơng có chống chỉ định bất kể nồng độ
LDL cholesterol trước đó như thế nào. Statin cường độ cao nên sử dụng là
atorvastatin (40 – 80 mg) hoặc rosuvastatin (20 – 40 mg).
Điều trị lâu dài lúc ra viện và sau khi ra viện: sau xuất viện bệnh nhân cần thay đổi
lối sống giúp phòng ngừa biến cố thứ phát: ngưng hút thuốc lá, hoạt động thể lực,
điều chỉnh chế độ ăn uống: ít chất béo bão hòa và cholesterol, giảm cân, uống thuốc
và tái khám đều đặn.
1.1.3.4. Khuyến cáo sử dụng kháng kết tập tiểu cầu sau PCI
Thuốc kháng tiểu cầu là một trong những điều trị nền tảng ở bệnh nhân ACS. Với
tác dụng ngăn ngừa hình thành huyết khối qua trung gian tiểu cầu trên nền mảng xơ
vữa trong lòng động mạch vành, thuốc này có vai trị thiết ́u trong việc giảm các
biến cố thiếu máu cục bộ cơ tim, cải thiện tiên lượng và giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh
nhân ACS. Trong thực hành lâm sàng, nhiều nhóm thuốc kháng tiểu cầu với các cơ
chế tác dụng khác nhau được sử dụng bao gồm aspirin (ASA), ức chế thụ thể P 2Y12
(clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) và ức chế thụ thể glycoprotein (GP) IIb/IIIa
(abciximab, eptifibatide, tirofiban) [4].
Theo khuyến cáo của ACC 2016, thì điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT)

gồm ASA kết hợp với một thuốc ức chế P2Y12 nên được sử dụng đến 12 tháng ở
bệnh nhân sau ACS để mang lại lợi ích tối ưu, bất kể bệnh nhân được điều trị theo
chiến lược tái tưới máu mạch vành nào (nội khoa, can thiệp mạch vành qua da, hay
phẫu thuật bắc cầu mạch vành) [51]. Tương tự, khuyến cáo của ESC 2017 tập trung
trên vấn đề sử dụng DAPT ở bệnh nhân bệnh động mạch vành, cũng khuyến cáo
trên nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp dù ở chiến lược điều trị nào vẫn nên sử
dụng DAPT đến 12 tháng [79].

.


.

8

Khuyến cáo gần đây của ESC 2020 trên nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp không
ST chênh (gồm nhồi máu cơ tim không ST chênh và đau thắt ngực không ổn định)
thì chiến lược sử dụng DAPT sẽ thay đổi tùy theo nguy cơ xuất huyết của bệnh
nhân (đánh giá qua thang điểm PRECISE – DAPT hoặc HBR). Nếu bệnh nhân có
nguy cơ xuất huyết thấp việc sử dụng DAPT đến 12 tháng vẫn được khuyến cáo ở
mức I (mức khuyến nghị cao nhất) [17].
1.2. VẤN ĐỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN SAU PCI
1.2.1. Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị
Một trong những hậu quả bất lợi chính liên quan đến việc ngừng điều trị sớm ASA
và ức chế P2Y12 sau PCI là huyết khối trong stent, có thể dẫn đến tái nhồi máu cơ
tim hoặc tử vong [33]. Một nghiên cứu đoàn hệ quan sát tiến cứu cho thấy rằng việc
ngừng điều trị ức chế P2Y12 sớm là một yếu tố nguy cơ chính của huyết khối trong
stent sau khi đặt stent phủ thuốc. Trong một nghiên cứu khác với 652 bệnh nhân
được đặt stent phủ thuốc, ngừng sử dụng clopidogrel sớm có liên quan đến sự gia
tăng huyết khối stent tăng gấp 30 lần [38]. Butler và cộng sự đã báo cáo rằng ở

những bệnh nhân được điều trị bằng stent phủ thuốc, thời gian sử dụng clopidogrel
dài hơn (ít nhất 12 tháng) đã được tìm thấy làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong 12 tháng
so với ngừng clopidogrel sớm (6 tháng hoặc ít hơn) [15]. Một nghiên cứu quan sát
trên 1216 bệnh nhân được làm PCI với stent phủ thuốc cho thấy 6 tháng sử dụng
clopidogrel sau can thiệp có liên quan đáng kể với tỷ lệ thấp hơn của tử vong do
mọi nguyên nhân (p = 0,03) hoặc tử vong và nhồi máu cơ tim (p = 0,02) tại 24
tháng so với không sử dụng clopidogrel [27]. Nghiên cứu PREMIER của Hoa Kỳ
cho thấy ngưng sớm kháng kết tập tiểu cầu kép làm tăng 11 lần tỷ lệ tử vong và 1,6
lần tỷ lệ tái nhập viện vì nhồi máu cơ tim tái phát [73].
1.2.2. Tỷ lệ tuân thủ DAPT qua một sớ nghiên cứu
Trong phân tích của Czarny và cộng sự (2014) cho thấy sự tuân thủ điều trị DAPT
và ức chế P2Y12 thường cao ở mức 1 tháng, bắt đầu giảm sau 6 tháng và giảm đáng
kể sau 12 tháng [22]. Ngay cả sau khi bị nhồi máu cơ tim cấp, chỉ có 66% bệnh
nhân trong đăng ký PREMIER báo cáo dùng các thuốc quan trọng. Trong đăng ký

.


.

9

EFFECT có trụ sở tại Ontario, chỉ có 78% bệnh nhân nhận thuốc theo đơn trong
vòng 120 ngày kể từ ngày nhồi máu cơ tim cấp. Tương tự, trong vòng 3 tháng sau
khi xuất viện vì nhồi máu cơ tim cấp, chỉ 72% báo cáo dùng thuốc theo quy định
trong đăng ký CRUSADE và ACTION [43].
Bảng 1.1: Tỷ lệ tuân thủ DAPT của bệnh nhân ACS sau PCI
Tác
giả
(năm)

Quốc
gia

Đối tượng

Urban

Quốc

15157

(2006)

tế

nhân được thực dùng thuốc cứu, báo cáo
hiện

[78]

Định
Thiết kế
nghĩa tuân
thủ
bệnh Không

PCI

từ

(%) bệnh nhân sử
dụng DAPT
01
06
12
tháng tháng tháng
Đoàn hệ tiến 85,6
70,3
43,0
của

bệnh

4/2002-9/2005

nhân

Airoldi Ý/Đức

3021 bệnh nhân Khơng

Đồn hệ tiến 97,6

(2007)

được thực hiện dùng thuốc cứu, báo cáo

[6]

PCI từ 6/2004-

của

1/2004

nhân

Quốc

15147

(2011)

tế

nhân được thực dùng thuốc cứu, báo cáo
hiện

PCI

từ

Đồn hệ tiến 98,0
của

5/2006-4/2008

nhân
Đồn hệ tiến 96,6

Singap

203 bệnh nhân Khơng

(2011)

ore

được thực hiện dùng thuốc cứu, báo cáo

Naidu

USA

PCI từ 1/2007- ≥ 1 tuần

của

12/2007

nhân
bệnh Khơng

80661

Đồn hệ tiến 94,2

nhân được thực dùng thuốc cứu, báo cáo

[58]

hiện

từ

7/2008 – 2/2010

.

của
nhân

79,4

91,6

87,2

90,5

85,6

bệnh

(2012)

PCI

94,6

bệnh

Poh

[67]

42,8

bệnh

Urban

[77]

bệnh Không

80,7

bệnh


.

10

Tác
giả
(năm)

Quốc
gia

Đối tượng

Quadr-

Brazil

400 bệnh nhân Morisky-4

Tiến

(%) bệnh nhân sử
dụng DAPT
01
06
12
tháng tháng tháng
cứu, 83,5a -

os

được thực hiện

phỏng

vấn

(2011)

PCI từ 11/2007

sau 1 tháng

[69]

– 03/2008

Latry

594

Pháp

BN

Định
Thiết kế
nghĩa tuân
thủ

nhồi Tỷ lệ sở Hồi cứu cơ sở 93,2

(2012)

máu cơ tim từ hữu thuốc dữ liệu

[49]

1/2008-12/2008

76,8

50,9

48,19

44,56

88,0b

75,4b

-

71,8b

≥ 80% và
kiên trị

Pinarel

11186

Ý

bệnh Tỷ lệ sở Hồi cứu cơ sở -

-li

nhân được thực hữu thuốc dữ liệu

(2015)

hiện

[66]

1/2006-12/2007

PCI

từ ≥ 75%

Luu

Việt

175 bệnh nhân Không

(2019)

Nam

dược chẩn đoán dùng
NMCT cấp từ kỳ

[52]

10/2014

Cắt

ngang, 90,2b

bất phỏng

vấn

thuốc bệnh nhân

đến kháng tiểu
cầu

06/2015

nào

trong tháng
cuối trước
khi

tái

khám
Zyryan Nga

386 bệnh nhân Morisky-8

Cắt

-ov

bệnh mạch vành

phỏng

(2020)

ổn

bệnh nhân

[86]

7/2008–2/2010

.

định

từ

ngang, vấn


.

11

Tác
giả
(năm)

Quốc
gia

Đối tượng

Định
Thiết kế
nghĩa tuân
thủ

Alrabi- Ả Rập 192 bệnh nhân Thang đểm Cắt

(%) bệnh nhân sử
dụng DAPT
01
06
12
tháng tháng tháng
ngang, 84.4% bệnh nhân báo

xuất viện sau SEAMS

phỏng

(2020)

ACS, sử dụng

bệnh nhân

[7]

DAPT trong 12

ah

Saudi

vấn cáo “tự tin” dùng
thuốc mỗi ngày.

tháng
Chú thích: a chỉ ngưng P2Y12, b ngưng bất kỳ loại kháng kết tấp tiểu cầu nào.
1.2.3. Yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân
Trong phân tích của Swieczkowski và cộng sự (2016) về vấn đề tuân thủ điều trị
của bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da vì nhồi máu cơ tim cho thấy các
bệnh kèm theo như bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc rung nhĩ có thể chỉ ra
các vấn đề khơng chỉ tn thủ các khuyến nghị của bác sĩ, mà còn trong việc kê đơn
nhận thuốc kháng kết tập tiểu cầu. Trạng thái tâm thần của bệnh nhân – ví dụ: trầm
cảm hoặc tình trạng chưa kết hơn dường như có liên quan đến nguy cơ không tuân
thủ cao hơn. Những hạn chế về tài chính cũng có thể ảnh hưởng đến việc tuân thủ.
Thật vậy, trình độ học vấn thấp hơn, tình trạng di dân và sự chuyển tiếp kém trong
chăm sóc đều được ghi nhận là rào cản chung cho việc tuân thủ clopidogrel.
Pallares và cộng sự kết luận rằng những trở ngại tài chính trong nhóm khơng tn
thủ so với nhóm tuân thủ được xác định là 42% so với 36%. Các ́u tố khác được

chứng minh có vai trị trong các vấn đề liên quan đến tuân thủ điều trị bao gồm giao
tiếp kém giữa bệnh nhân và bác sĩ, và bệnh nhân thiếu kiến thức về chế độ dùng
thuốc của chính họ [74].
Trong một quan sát đơn trung tâm, cả nhồi máu cơ tim ST chênh (so với nhồi máu
cơ tim khơng ST chênh) và giới tính nam được đề xuất để dự đoán không tuân thủ
điều trị; trong khi bệnh mạch vành 3 nhánh có liên quan với mức độ tuân thủ cao
hơn khi bệnh nhân điều trị bằng clopidogrel [74].

.


.

12

Phân tích tổng quan của Johnston và cộng sự (2016) nhằm tìm hiểu các yếu tố liên
quan đến việc không tuân thủ điều trị kháng kết tập tiểu cầu đường uống (OAP)
trong hội chứng mạch vành cấp, và các biện pháp can thiệp được áp dụng để điều
chỉnh các yếu tố này. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ được tìm thấy trong mười
lăm bài báo cáo xác định 25 yếu tố khác nhau liên quan đến việc không tuân thủ
OAP. Các yếu tố được phân loại thành: nhân khẩu học, điều trị, quy trình hệ thống
chăm sóc sức khỏe, lâm sàng, cơ hội (nghĩa là các yếu tố bên ngồi bệnh nhân, như
chi phí và tiếp cận chăm sóc sức khỏe) và tâm lý xã hội. Khơng thể xác định liệu bất
kỳ yếu tố nào trong số này có tác động mạnh hơn các yếu tố khác, về tổng thể hay
tạm thời. Về can thiệp, sáu bài báo đã được xác định mô tả các can thiệp nhằm mục
tiêu cải thiện tuân thủ điều trị ở bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính
(ACS)/bệnh động mạch vành (CAD). Bốn loại can thiệp đã được xác định: tư vấn
điều trị và giáo dục; tài liệu giáo dục; nhắc nhở SMS/theo dõi qua điện thoại; và
củng cố năng lực của bệnh nhân. Chỉ những can thiệp dựa trên nhắc nhở mới có tác
động thành cơng nhất quán đến kết quả tuân thủ điều trị ở cả 3 và 12 tháng [39].

Trong nghiên cứu về tuân thủ điều trị kháng kết tập tiểu cầu sau can thiệp mạch
vành tại Viện tim mạch quốc gia Việt Nam của Lưu Ngọc Minh và cộng sự (2019)
đã báo cáo việc tuân thủ điều trị kháng tiểu cầu ở bệnh nhân khá cao sau 1 tháng;
bắt đầu giảm sau 6 tháng, 12 tháng và hơn 12 tháng (dưới 1 tháng là 90,29%; từ 1
đến 6 tháng 88,0%, từ 6 đến 12 tháng 75,43% và sau 12 tháng chỉ còn 46,29% bệnh
nhân). Hồi quy logistic đa biến được sử dụng để phát hiện các yếu tố liên quan đến
việc tuân thủ điều trị kháng tiểu cầu bao gồm bệnh nhân có thu nhập trung bình mỗi
tháng từ 300 đô la trở lên (OR = 2,92; KTC 95%: 1,24 – 6,89), khoảng cách đến
bệnh viện dưới 50 km (OR = 2,48; KTC 95%: 1,12 – 5,52), dùng thuốc theo chỉ dẫn
của bác sĩ (OR = 3,65; KTC 95%: 1,13 – 11,70) và tái khám kịp thời (OR = 3,99;
KTC 95%: 1,08 – 14,73) có nhiều khả năng tuân thủ điều trị [52].
1.3. ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
1.3.1. Định nghĩa tuân thủ, tuân trị, kiên trị

.