Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần tại bệnh viện nhân dân gia định năm 2017 2018

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN HIỂN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
TRONG PHẪU THUẬT VÁ NHĨ ĐƠN THUẦN
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
NĂM 2017 - 2018
Ngành: Tai - Mũi – Họng
Mã số: 8720155
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN THỊ KIỀU THƠ

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc

công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả

PHAN HIỂN

.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Đ T VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ ................................................................. 4
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ....................................................... 4
1.1.2. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ............................ 7
1.1.3. Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ ..................................................... 8
1.1.4. Các biện pháp phòng ngừa ............................................................ 14
1.2. TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH DỰ PHÕNG ................................ 19
1.2.1. Sơ lƣợc lịch sử phát triển kháng sinh ............................................ 19
1.2.2. Định nghĩa kháng sinh .................................................................. 20
1.2.3. Kháng sinh dự phòng ..................................................................... 20

1.3. KHÁNG SINH DỰ PHÕNG TRONG PHẪU THUẬT VÁ NHĨ ĐƠN
THUẦN ....................................................................................................... 25
1.3.1. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần ............. 25
1.3.2. Vài nét về kháng sinh Cefazolin ................................................... 25
1.4. TỔNG QUAN VỀ CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VÀ HƢỚNG
DẪN VỀ KHÁNG SINH DỰ PHÕNG ...................................................... 31

.


.

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........ 35
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 35
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 36
2.2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ..................................................... 36
2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu ................................................................. 36
2.2.4. Phƣơng pháp tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu ................. 36
2.3. PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU ......................................................... 44
2.4. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................... 44
2.5. Y ĐỨC.................................................................................................. 44
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 45
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ............................................ 45
3.1.1. Giới tính ......................................................................................... 45
3.1.2. Tuổi và nhóm tuổi .......................................................................... 46
3.1.3. Đặc điểm theo nghề nghiệp ........................................................... 48
3.1.4. Đặc điểm theo chỉ số ASA của phiếu khám tiền mê ..................... 49
3.1.5. Đặc điểm tai đƣợc mổ .................................................................... 50
3.1.6. Đặc điểm lỗ thủng màng nhĩ trƣớc mổ .......................................... 51

3.1.7. Thời gian phẫu thuật ...................................................................... 53
3.2. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM KHÁNG SINH ĐƢỢC SỬ DỤNG ............ 54
3.2.1. Loại kháng sinh đƣợc sử dụng trong mẫu nghiên cứu .................. 54
3.2.2. Khảo sát thời điểm sử dụng kháng sinh so với cuộc phẫu thuật ... 54
3.2.3. Thời gian sử dụng kháng sinh ....................................................... 55
3.2.4. Tác dụng không mong muốn của kháng sinh ................................ 56
3.2.5. Khảo sát số lƣợng - chi phí sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên
cứu............................................................................................................ 57

.


.

3.3. TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ TRONG NGHIÊN CỨU 59
3.3.1. Tình trạng sốt hậu phẫu ................................................................. 59
3.3.2. Tình trạng vết mổ rạch da lấy mảnh ghép tại nắp bình tai ............ 60
3.3.3. Tình trạng đau vết thƣơng sau mổ ................................................. 61
3.3.4. Tình trạng màng nhĩ, mảnh ghép ................................................... 62
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 64
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ................. 64
4.1.1. Về tuổi............................................................................................ 64
4.1.2. Về nghề nghiệp .............................................................................. 65
4.1.3. Về chỉ số nguy cơ ASA ................................................................. 65
4.1.4. Về đặc điểm tai đƣợc mổ ............................................................... 66
4.1.5. Thời gian phẫu thuật ...................................................................... 67
4.2. KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MẪU
NGHIÊN CỨU ............................................................................................ 68
4.2.1. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh ................................................. 68
4.2.2. Khảo sát chi phí về kinh tế ............................................................ 68

4.3. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG SAU PHẪU THUẬT
CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ........................................................................ 70
4.3.1. Có/Khơng phải chuyển đổi phác đồ điều trị sau mổ ..................... 70
4.3.2. Thân nhiệt bệnh nhân sau mổ ........................................................ 70
4.3.3. Chỉ số bạch cầu sau mổ ................................................................. 71
4.3.4. Tình trạng vết mổ........................................................................... 71
KẾT LUẬN .................................................................................................... 74
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AAO – HNS American Academy of Otolaryngology – Head and Neck
Surgery:
Hiệp hội Phẫu thuật Tai Mũi Họng và Đầu Cổ Hoa Kỳ
ASA

American Society of Anesthesiologists:
Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

ASHP

American Society of Health – System Pharmacists:
Hiệp hội Hệ thống Sức khỏe Dƣợc sĩ Hoa Kỳ

CDC

Center for Disease Control and Prevention:
Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ

C1G

Cephalosporin thế hệ 1

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

KSDP

Kháng sinh dự phòng

KSĐT

Kháng sinh điều trị

KS

Kháng sinh

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ liên quan tới
kháng sinh đƣợc sử dụng .................................................................. 6
Bảng 1.2: Các chủng vi khuẩn gây NKVM thƣờng gặp ở một số phẫu thuật. . 9
Bảng 1.3: Thang điểm ASA đánh giá tình trạng ngƣời bệnh trƣớc phẫu thuật.
......................................................................................................... 12
Bảng 1.4. Lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật và vi khuẩn hay gặp ... 22
Bảng 1.5. Thời gian bán hủy của một số loại kháng sinh .............................. 24
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân sử dụng kháng sinh điều trị và kháng sinh dự
phòng ............................................................................................... 45
Bảng 3.7. Phân bố giới tính của mẫu theo nhóm nghiên cứu ......................... 46
Bảng 3.8. Phân bố tuổi theo từng nhóm nghiên cứu ....................................... 47
Bảng 3.9. Phân bố nghề nghiệp theo từng nhóm nghiên cứu ......................... 48
Bảng 3.10. Chỉ số ASA của từng nhóm nghiên cứu ....................................... 49
Bảng 3.11. Đặc điểm tai đƣợc mổ ................................................................... 50
Bảng 3.12. Vị trí lỗ thủng................................................................................ 51
Bảng 3.13. Đặc điểm về kích thƣớc lỗ thủng màng nhĩ trƣớc mổ .................. 51
Bảng 3.14. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 53
Bảng 3.15. Loại kháng sinh đƣợc sử dụng trong mẫu nghiên cứu ................. 54
Bảng 3.16. Thời điểm sử dụng kháng sinh so với phẫu thuật......................... 54
Bảng 3.17. Tác dụng không mong muốn của KS trong nghiên cứu ............... 56
Bảng 3.18. Chi phí sử dụng kháng sinh .......................................................... 58
Bảng 3.19. Tình trạng sốt hậu phẫu sau 24h, 48h, 72h ................................... 59
Bảng 3.20. Tình trạng vết mổ rạch da tại vị trí lấy mảnh ghép ...................... 60

Bảng 3.21. Tình trạng đau vết thƣơng sau mổ ................................................ 61
Bảng 3.22. Tình trạng màng nhĩ, mảnh ghép .................................................. 62

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính chung của mẫu nghiên cứu ............................ 45
Biểu đồ 3.2 . Phân bố độ tuổi trong nghiên cứu.............................................. 46
Biểu đồ 3.3: Phân bố chung theo nhóm nghề nghiệp của mẫu nghiên cứu .... 48
Biểu đồ 3.4: Phân bố tỷ lệ chỉ số ASA chung của mẫu nghiên cứu ............... 49
Biểu đồ 3.5. Thời điểm sử dụng kháng sinh so với thời điểm rạch da/niêm
mạc .................................................................................................. 55
Biểu đồ 3.6. Số ngày nằm viện của nhóm KSĐT, KSDP ............................... 57

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Mơ tả cắt ngang bề mặt da và vị trí nhiễm khuẩn vết mổ ................ 4
Hình 1.2. Cấu trúc phân tử Cefazolin ............................................................. 26
Hình 2.3. Bộ dụng cụ phẫu thuật tai của bệnh viện Nhân Dân Gia Định ....... 38
Hình 2.4 . Máy nội soi trong phẫu thuật tai tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định
......................................................................................................... 39

Hình 2.5.. Ống nội soi trong phẫu thuật tai tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định
......................................................................................................... 39
Hình 2.6. Một số hình ảnh trong phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đƣợc thực
hiện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định ........................................... 40
Hình 2.7. Hình ảnh vết thƣơng nơi lấy mảnh ghép và ống tai hậu phẫu ngày
thứ 7 .............................................................................................. 43
Hình 3.8. Một số hình ảnh tai của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............. 52
Hình 3.9. Kết quả một số trƣờng hợp bệnh nhân trong nghiên cứu ............... 63

.


1
.

Đ T VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là hậu quả không mong muốn thƣờng
gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở ngƣời bệnh đƣợc phẫu
thuật trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ 2 sau nhiễm
khuẩn tiết niệu bệnh viện. Tỷ lệ ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật mắc NKVM thay
đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật. Hàng năm, số ngƣời bệnh mắc
NKVM ƣớc tính khoảng 2 triệu ngƣời. Ở một số bệnh viện khu vực châu Á
nhƣ Ấn Độ, Thái Lan cũng nhƣ tại một số nƣớc châu Phi, NKVM gặp ở 8,8%
- 24% ngƣời bệnh sau phẫu thuật. Tại Việt Nam, Bộ Y tế ghi nhận NKVM
xảy ra ở 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật hàng
năm [2]. Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần
thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp [3].
Kể từ khi Alexander Fleming phát hiện ra Penicillin năm 1928, kháng
sinh bắt đầu đƣợc nghiên cứu và đƣa vào sử dụng trong phẫu thuật, trong đó
việc sử dụng kháng sinh dự phòng là một biện pháp để ngăn ngừa tình trạng

nhiễm khuẩn vết mổ [1]. Tuy nhiên, do việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, kéo
dài và còn lạm dụng, chƣa hợp lí nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi
sinh vật (vi khuẩn, vi-rút, ký sinh trùng, nấm, …) ngày một gia tăng và mức
độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hƣởng đến hiệu quả điểu trị,
tiên lƣợng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị
tăng, ảnh hƣởng đến sức khỏe và cộng đồng [1]. Cùng với các nƣớc trên thế
giới, Việt Nam đã hƣởng ứng tích cực lời kêu gọi của Tổ chức Y tế Thế giới
“Khơng hành động hơm nay, ngày mai khơng có thuốc chữa”. Năm 2015, Bộ
Y tế đã ban hành tài liệu “Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh”, trong đó có hƣớng
dẫn lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật [1].

.


2
.

Từ năm 2010, bệnh viện Nhân Dân Gia Định đã áp dụng kháng sinh dự
phòng ở khoa ngoại trong các phẫu thuật nhƣ phẫu thuật tán sỏi niệu quản qua
nội soi ngƣợc dòng, phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi. Năm 2016, Bệnh viện
Nhân Dân Gia Định cũng đã đƣa ra Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh
viện, trong đó có nhấn mạnh lƣu ý về việc sử dụng kháng sinh dự phòng trƣớc
phẫu thuật trong các phẫu thuật sạch, sạch nhiễm. Bên cạnh đó, phịng mổ của
bệnh viện Nhân Dân Gia Định cũng đƣợc thiết kế theo quy định của Bộ Y tế
(Tiêu chuẩn thiết kế Khoa phẫu thuật – Bệnh viện đa khoa: 52TCN – CTYT
38, 2005) nên cũng đáp ứng đƣợc những yêu cầu để đảm bảo hạn chế nhiễm
khuẩn vết mổ.
Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định là nơi tiếp nhận
khám và điều trị cho nhiều lƣợt bệnh nhân. Những năm qua, nhờ tiến hành kỹ
thuật vá nhĩ qua nội soi ống cứng, các bác sĩ của khoa Tai Mũi Họng – bệnh viện

Nhân dân Gia Định đã điều trị thành cơng cho nhiều trƣờng hợp viêm tai giữa
mạn tính có thủng nhĩ bằng phƣơng pháp phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần qua nội
soi. Theo phân loại phẫu thuật của Altemeier, phẫu thuật vá nhĩ đƣợc coi là một
phẫu thuật sạch nhiễm [13], do đó đây là một trong những đối tƣợng đƣợc
khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng [1]. Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện
Nhân Dân Gia Định cũng là một trong những khoa tích cực áp dụng sử dụng
kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật và kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
vá nhĩ là một trong những thay đổi tích cực đó.
Vì vậy với mong muốn đƣợc đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự
phịng tại bệnh viện, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu quả sử dụng
kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần tại bệnh viện
Nhân Dân Gia Định năm 2017- 2018”.

.


3
.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát đặc điểm lâm sàng tình trạng nhiễm trùng vết mổ sau phẫu
thuật vá nhĩ đơn thuần có sử dụng kháng sinh dự phịng.
Mục tiêu chun biệt
1. Mơ tả đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.
2. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu.
3. Khảo sát tình trạng vết mổ trong mẫu nghiên cứu.

.

4
.

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ [2]
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu
thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng
có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận
giả (phẫu thuật implant).
Nhiễm khuẩn vết mổ thƣờng đƣợc xác định bằng những dấu hiệu cơ
bản tại vết mổ nhƣ: sƣng, nóng, đỏ, đau và sốt tồn thân. Cuối cùng, vết mổ
sẽ xuất hiện cả mô hoại tử, dịch huyết tƣơng, vi khuẩn và chảy mủ. [29]
Trung tâm kiểm sốt và phịng bệnh Hoa Kỳ (CDC) chia nhiễm khuẩn
vết mổ thành 3 loại đƣợc thể hiện nhƣ hình 1.1 dƣới đây [2]:

Hình 1.1. Mơ tả cắt ngang bề mặt da và vị trí nhiễm khuẩn vết mổ

.


5
.

• Nhiễm khuẩn vết mổ nơng
Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vịng 30 ngày sau khi ca mổ hồn thành.
Chỉ biểu hiện ở da và mô dƣới da và bệnh nhân có ít nhất 1 trong các
biểu hiện:

- Chảy mủ từ vết mổ
- Có dấu hiệu viêm tại chỗ: sƣng nóng đỏ đau
- Cấy phân lập đƣợc vi khuẩn từ dịch và mủ thu đƣợc tại vết mổ
• Nhiễm khuẩn vết mổ sâu:
Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi ca mổ hồn thành
nếu nhƣ khơng có thủ thuật cấy ghép hoặc trong vòng 1 năm sau khi mổ nếu
có thủ thuật cấy ghép xuất hiện liên quan đến ca mổ.
Biểu hiện ở lớp cơ phía dƣới có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Mủ chảy từ lớp cơ (không phải từ các cơ quan hay lớp khoang cơ
thể)
- Sốt (>38oC), đau tại vết mổ hoặc toác vết mổ tự nhiên
- Xuất hiện các ổ apxe hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn liên quan đến
vết mổ sâu khi đƣợc kiểm tra trực tiếp, trong khi mổ lại hoặc kiểm
tra bằng phƣơng pháp chuẩn đốn hình ảnh
Có thể kèm theo nhiễm khuẩn vết mổ nơng
• Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể:
Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi ca mổ hồn thành
nếu nhƣ khơng có thủ thuật cấy ghép hoặc trong vòng 1 năm sau khi mổ nếu
có thủ thuật cấy ghép xuất hiện liên quan đến ca mổ
Nhiễm khuẩn có ở bất cứ vị trí nào của cơ thể (ngoại trừ vết mổ, lớp
biểu bì, hoặc lớp cơ) liên quan đến quá trình phẫu thuật, có ít nhất một trong
các biểu hiện sau:

.


6
.

- Chảy mủ từ ống dẫn lƣu cơ quan hoặc từ khoang cơ thể

- Ổ áp-xe ở cơ quan hay khoang giữa các cơ quan (đƣợc phát hiện qua
thăm khám, chẩn đốn hình ảnh hay mổ lại)
- Có vi khuẩn phân lập đƣợc khi nuôi cấy dịch hoặc mô ở cơ
quan/khoang cơ thể
 Phân loại phẫu thuật và mức độ nguy cơ NKVM
Theo phân loại của Altemeier (1984) [13], phẫu thuật đƣợc chia làm 4
loại nhƣ trình bày ở bảng dƣới đây và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ thay
đổi theo loại phẫu thuật sach, sạch – nhiễm, nhiễm và bẩn và việc có hay
khơng sử dụng kháng sinh dự phòng.
Bảng 1.1. Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ liên
quan tới kháng sinh đƣợc sử dụng
Loại phẫu

Đặc điểm

thuật

Tỷ lệ nhiễm

Tỷ lệ nhiễm

khuẩn nếu

khuẩn nếu

khơng dùng

có dùng

KSDP (%)

KSDP (%)

1-5%

<1%

10-15%

1,3%

Mổ chƣơng trình khơng nhiễm
trùng, mổ khơng viêm, kỹ
Sạch

thuật vơ trùng tốt, khơng mở
ống tiêu hóa, đƣờng hơ hấp,
đƣờng sinh dục tiết niệu
Có nguy cơ nhiễm trùng nhƣ
mổ vào ống tiêu hóa, đƣờng hơ

Sạch – nhiễm hấp, niệu sinh dục hay hầu
họng, âm đạo nhƣng trong
điều kiện có kiểm soát và

.


7
.

Loại phẫu

Đặc điểm

thuật

Tỷ lệ nhiễm

Tỷ lệ nhiễm

khuẩn nếu

khuẩn nếu

khơng dùng

có dùng

KSDP (%)

KSDP (%)

20-35%

10-15%

> 40

10-35%

không bị ô nhiễm bất thƣờng
(cắt dạ dày, cắt túi mật)
Phẫu thuật ở vùng tổ chức cơ
Nhiễm

quan bị viêm tấy cấp tính
nhƣng chƣa hình thành mủ
Phẫu thuật ở vùng tổ chức cơ

Bẩn hay

quan nhiễm khuẩn, phẫu thuật

nhiễm khuẩn vào tạng thủng, vết thƣơng cũ,
tổ chức hoại tử từ trƣớc.

Từ đó, các tác giả khuyên đối với phẫu thuật loại sạch và sạch nhiễm
nên sử dụng kháng sinh dự phòng.
1.1.2. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
Kiểm soát tốt NKVM làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện
chung của tồn bệnh viện, qua đó cải thiện chất lƣợng khám chữa bệnh ở một
bệnh viện. Các biện pháp đã đƣợc xác định có hiệu quả cao trong phịng ngừa
NKVM gồm:
(1) Tắm bằng xà phịng có chất khử khuẩn cho người bệnh trước phẫu

thuật;
(2) Loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định;
(3) Khử khuẩn tay ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch vệ sinh

tay chứa cồn;
(4) Áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng (KSDP);

.


8
.

(5) Tn thủ chặt chẽ quy trình vơ khuẩn trong buồng phẫu thuật và khi

chăm sóc vết mổ, v.v.
(6) Kiểm soát đường huyết, ủ ấm người bệnh trong phẫu thuật.
(7) Duy trì tốt các điều kiện vơ khuẩn khu phẫu thuật như dụng cụ, đồ

vải dùng trong phẫu thuật được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước vơ
khuẩn cho vệ sinh tay ngoại khoa và khơng khí sạch trong buồng
phẫu thuật.
Triển khai đồng bộ và nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa đƣợc nêu
ở trên có thể làm giảm 40% - 60% NKVM, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật,
rút ngắn thời gian nằm viện, đồng thời hạn chế sự xuất hiện các chủng vi
khuẩn đa kháng kháng sinh.
Ngoài ra, giám sát là một biện pháp quan trọng trong phòng ngừa
NKVM. Thƣờng xuyên giám sát thực hành vô khuẩn ngoại khoa ở nhân viên
y tế (NVYT), giám sát phát hiện NKVM ở ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật và
thông báo kịp thời kết quả giám sát cho từng phẫu thuật viên, cho lãnh đạo
từng đơn vị ngoại khoa và cho lãnh đạo bệnh viện góp phần làm giảm đáng kể
NKVM ở ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật.
1.1.3. Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ
1.1.3.1. Tác nhân gây bệnh

Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng
chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn
chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị
trí phẫu thuật. Lồi vi khuẩn thƣờng gặp ở một số phẫu thuật.
Các vi khuẩn gây NKVM có xu hƣớng kháng kháng sinh ngày càng
tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng
thuốc nhƣ: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases
rộng phổ. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ ngƣời bệnh sử dụng kháng

.


9
.

sinh cao thƣờng có tỷ lệ vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc cao nhƣ:
E.coli, Pseudomonas sp, A. baumannii. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các
kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây
NKVM.
Bảng 1.2: Các chủng vi khuẩn gây NKVM thƣờng gặp ở một số
phẫu thuật.
Loại phẫu thuật
Ghép bộ phận giả

Vi khuẩn thƣờng gặp
- S. aureus, S. epidermidis

Phẫu thuật tim, thần kinh
Mắt

- S. aureus,

S.epidermids,
Streptococcus,
Bacillus
Chỉnh hình

- S. aureus; S. epidermids

Phổi

- Bacillus anaerobes, Bacillus, B.

enterococci

Mạch máu
Cắt ruột thừa
Đƣờng mật
Đại trực tràng
Dạ dày tá tràng
Đầu mặt cổ

- S. aureus, Streptococci, Anaerobes
- E. coli, Enterococci

Sản phụ khoa

- Streptococci, Anaerobes

Tiết niệu

Mở bụng thăm dò

- E. coli, Klebsiella sp.; Pseudomonas spp.

Vết thƣơng thấu bụng

.

B. fragilis và các vi khuẩn kỵ khí.


10
.

1.1.3.2. Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền
Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm:
- Vi sinh vật trên ngƣời bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính

gây NKVM, gồm các vi sinh vật thƣờng trú có ngay trên cơ thể ngƣời
bệnh. Các vi sinh vật này thƣờng cƣ trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc
trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể nhƣ: khoang miệng, đƣờng tiêu hóa,
đƣờng tiết niệu - sinh dục, v.v. Một số ít trƣờng hợp vi sinh vật bắt nguồn
từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đƣờng máu hoặc bạch mạch xâm
nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi
có nguồn gốc từ mơi trƣờng bệnh viện và có tính kháng thuốc cao.
- Vi sinh vật ngồi mơi trƣờng (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở

ngồi mơi trƣờng xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi
chăm sóc vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thƣờng bắt nguồn từ:
+ Môi trƣờng khu phẫu thuật: Bề mặt phƣơng tiện, thiết bị, khơng khí

buồng phẫu thuật, nƣớc và phƣơng tiện vệ sinh tay ngoại khoa, v.v.
+ Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ơ nhiễm.
+ Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đƣờng hô hấp...
+ Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ
khơng tn thủ đúng ngun tắc vơ khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập
vào vết mổ theo đƣờng này thƣờng gây NKVM nơng, ít gây hậu quả nghiêm
trọng.
Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian
phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là
các vi sinh vật định cƣ trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu
thuật hoặc từ mơi trƣờng bên ngồi xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc
trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật.

.


11
.

1.1.3.3. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: ngƣời bệnh, môi trƣờng,
phẫu thuật và tác nhân gây bệnh.
 Yếu tố ngƣời bệnh:
Những yếu tố ngƣời bệnh dƣới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:
- Ngƣời bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật
hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da nhƣ ở phổi, ở tai mũi họng, đƣờng tiết
niệu hay trên da.
- Ngƣời bệnh đa chấn thƣơng, vết thƣơng giập nát.
- Ngƣời bệnh tiểu đƣờng: Do lƣợng đƣờng cao trong máu tạo thuận lợi
để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.

- Ngƣời nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu
dƣỡng tại chỗ.
- Ngƣời bệnh bị suy giảm miễn dịch, ngƣời bệnh đang sử dụng các thuốc ức
chế miễn dịch.
- Ngƣời bệnh béo phì hoặc suy dinh dƣỡng.
- Ngƣời bệnh nằm lâu trong bệnh viện trƣớc mổ làm tăng lƣợng vi sinh
vật định cƣ trên ngƣời bệnh.
- Tình trạng ngƣời bệnh trƣớc phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM
càng cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ, ngƣời bệnh phẫu thuật có
điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ
NKVM cao nhất.

.


12
.

Bảng 1.3: Thang điểm ASA đánh giá tình trạng ngƣời bệnh trƣớc
phẫu thuật.
Điểm

Tiêu chuẩn phân

ASA

loại

1 điểm

Ngƣời bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh tồn thân

2 điểm

Ngƣời bệnh khoẻ mạnh, có bệnh tồn thân nhẹ

3 điểm

Ngƣời bệnh có bệnh tồn thân nặng nhƣng vẫn hoạt động
bình thƣờng

4 điểm

Ngƣời bệnh có bệnh tồn thân nặng, đe doạ tính mạng

5 điểm

Ngƣời bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong
cao cho dù đƣợc phẫu thuật

 Yếu tố môi trƣờng
Những yếu tố môi trƣờng dƣới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:
- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ

thuật, khơng dùng hố chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm
vệ sinh tay chứa cồn.
- Chuẩn bị ngƣời bệnh trƣớc mổ không tốt: Ngƣời bệnh không đƣợc

tắm hoặc khơng đƣợc tắm bằng xà phịng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn
vùng rạch da khơng đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời

điểm và kỹ thuật.
- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm sốt

nhiễm khuẩn.
- Điều kiện khu phẫu thuật khơng đảm bảo vơ khuẩn: Khơng khí,

nƣớc cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trƣờng buồng
phẫu thuật bị ơ nhiễm hoặc khơng đƣợc kiểm sốt chất lƣợng định kỳ.

.


13
.

- Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lƣợng tiệt khuẩn,

khử khuẩn hoặc lƣu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô
khuẩn.
- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn

trong buồng phẫu thuật làm tăng lƣợng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng
phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phƣơng tiện che
chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau
mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trƣờng, v.v.
 Yếu tố phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ

NKVM càng cao.
- Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có

nguy cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác.
- Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thƣơng, bầm giập nhiều

mô tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật
làm tăng nguy cơ mắc NKVM.
Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy các yếu tố nguy cơ gây
NKVM liên quan tới phẫu thuật gồm: Phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật
nhiễm và phẫu thuật bẩn, các phẫu thuật kéo dài > 2 giờ, các phẫu thuật ruột
non, đại tràng.
 Yếu tố vi sinh vật
Mức độ ơ nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng
cao xảy ra ở ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy
cơ mắc NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở ngƣời
bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng
thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM.

.


14
.

1.1.4. Các biện pháp phòng ngừa
1.1.4.1. Nguyên tắc chung
Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi tiếp nhận và điều trị ngƣời bệnh
ngoại khoa cần đảm bảo các nguyên tắc phòng ngừa NKVM sau:
- Mọi NVYT, ngƣời bệnh và ngƣời nhà của ngƣời bệnh phải tuân thủ

quy định, quy trình phòng ngừa NKVM trƣớc, trong và sau phẫu thuật.

- Sử dụng KSDP phù hợp với tác nhân gây bệnh, đúng liều lƣợng, thời

điểm và đƣờng dùng.
- Thƣờng xuyên và định kỳ giám sát phát hiện NKVM ở ngƣời bệnh

phẫu thuật, giám sát tuân thủ thực hành phòng ngừa NKVM ở NVYT và
thông tin kịp thời các kết quả giám sát cho các đối tƣợng liên quan.
- Ln có sẵn các điều kiện, phƣơng tiện, thiết bị, vật tƣ tiêu hao và

hóa chất thiết yếu cho thực hành vơ khuẩn trong chăm sóc và điều trị
ngƣời bệnh ngoại khoa.
1.1.4.2. Các biện pháp phòng ngừa
 Chuẩn bị ngƣời bệnh trƣớc phẫu thuật
- Xét nghiệm định lƣợng glucose máu trƣớc mọi phẫu thuật. Duy trì

lƣợng glucose máu ở ngƣỡng sinh lý (6 mmol/L trong suốt thời gian phẫu
thuật cho tới 48 giờ sau phẫu thuật).
- Xét nghiệm định lƣợng albumin huyết thanh cho mọi ngƣời bệnh

đƣợc mổ phiên. Những ngƣời bệnh mổ phiên suy dinh dƣỡng nặng cần
xem xét trì hỗn phẫu thuật và cần bồi dƣỡng nâng cao thể trạng trƣớc
phẫu thuật.
- Phát hiện và điều trị mọi ổ nhiễm khuẩn ở ngồi vị trí phẫu thuật

hoặc ổ nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trƣớc mổ đối với các phẫu thuật có

.


15

.

chuẩn bị.
- Rút ngắn thời gian nằm viện trƣớc mổ đối với các phẫu thuật có

chuẩn bị.
- Ngƣời bệnh mổ phiên phải đƣợc tắm bằng dung dịch xà phòng khử

khuẩn chứa iodine hoặc chlorhexidine vào tối trƣớc ngày phẫu thuật
và/hoặc vào sáng ngày phẫu thuật. Ngƣời bệnh có thể tắm khơ theo cách
lau khử khuẩn tồn bộ vùng da của cơ thể, đặc biệt là da vùng phẫu thuật
bằng khăn tẩm dung dịch chlorhexidine 2% từ 1-2 lần/ngày trong suốt thời
gian nằm viện trƣớc phẫu thuật.
- Không loại bỏ lông trƣớc phẫu thuật trừ ngƣời bệnh phẫu thuật sọ

não hoặc ngƣời bệnh có lơng tại vị trí rạch da gây ảnh hƣởng tới các thao
tác trong quá trình phẫu thuật. Với những ngƣời bệnh có chỉ định loại bỏ
lơng, cần loại bỏ lông tại khu phẫu thuật, do NVYT thực hiện trong vòng 1
giờ trƣớc phẫu thuật. Sử dụng kéo cắt hoặc máy cạo râu để loại bỏ lông,
không sử dụng dao cạo.
 Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
Trình bày ở mục 1.2.3.1
 Các biện pháp phịng ngừa trong phẫu thuật
- Cửa buồng phẫu thuật phải luôn đóng kín trong suốt thời gian phẫu

thuật trừ khi phải vận chuyển thiết bị, dụng cụ hoặc khi ra vào buồng phẫu
thuật.
- Hạn chế số lƣợt NVYT vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật

và buồng phẫu thuật.

Những ngƣời khơng có nhiệm vụ khơng đƣợc vào khu vực này.
-

Mọi NVYT khi vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật phải

.


16
.

mang đầy đủ, đúng quy trình các phƣơng tiện phịng hộ trong phẫu thuật: (1)
Quần áo dành riêng cho khu phẫu thuật; (2) Mũ chùm kín tóc sử dụng một
lần; (3) Khẩu trang y tế che kín mũi miệng; (4) Dép dành riêng cho khu phẫu
thuật. Ngoài mang các phƣơng tiện che chắn trên phải: (1) Vệ sinh tay ngoại
khoa; (2) Mặc áo phẫu thuật (dài tay, bằng vải sợi bông đã đƣợc hấp tiệt
khuẩn hoặc bằng áo giấy vô khuẩn sử dụng 1 lần); (3) Mang găng tay vô
khuẩn. Kíp phẫu thuật cần thực hiện các biện pháp phịng ngừa chuẩn khi
phẫu thuật.
-

Các thành viên trực tiếp tham gia phẫu thuật phải vệ sinh tay bằng

dung dịch khử khuẩn. Tùy theo điều kiện của từng bệnh viện, có thể chọn một
trong hai phƣơng pháp:
o

Sát khuẩn tay bằng dung dịch khử khuẩn chứa Chlohexidine 4

o

Sát khuẩn tay bằng dung dịch có chứa cồn dùng cho phẫu thuật

, hoặc

dung dịch đạt hiệu quả vi sinh chuẩn dùng cho chế phẩm vệ sinh tay phẫu
thuật theo chuẩn STM hoặc EN.
-

Các thành viên không trực tiếp tham gia phẫu thuật phải vệ sinh tay

bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn theo quy trình vệ sinh tay thƣờng quy
trƣớc khi vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật. Chỉ mang găng khi thực
hiện các thủ thuật trên ngƣời bệnh. Sau khi thực hiện thủ thuật xong phải tháo
găng ngay. Cần vệ sinh tay bằng cồn trƣớc khi mang găng và sau khi tháo bỏ
găng, sau khi đụng chạm vào bất kỳ bề mặt nào trong buồng phẫu thuật.
-

Mọi ngƣời khi đã vào buồng phẫu thuật cần hạn chế đi lại hoặc ra

ngoài buồng phẫu thuật và hạn chế tiếp xúc tay với bề mặt môi trƣờng trong
buồng phẫu thuật. Trƣờng hợp bắt buộc phải ra ngồi khu phẫu thuật (ra khu
hành chính, khu hồi tỉnh) phải cởi bỏ mũ, khẩu trang, dép/ủng, quần áo dành

.