So sánh hình ảnh học, đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh trên bệnh nhân u tuyến nước bọt mang tai tại bệnh viện chợ rẫy năm 2017 2018

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN QUỐC VINH

SO SÁNH HÌNH ẢNH HỌC, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TRÊN BỆNH NHÂN
U TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2017-2018
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số: 8720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHẠM NGỌC CHẤT

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

U TUYẾN NƯỚC BỌT LÀNH TÍNH

TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

U nhú ống tuyến

Ductal Papilloma

U tế bào cơ biểu mơ lành tính

Benign Myoepithelioma

U tế bào phồng (U tế bào hạt)

Oncocytoma

U tuyến bã

Sebaceous Adenoma

U tuyến đa hình

Pleomorphic Adenoma

U tuyến dạng nhú

Sialadenoma papilliferum

U tuyến lympho chế tiết bã

Sebaceous Lymphadenoma

U tuyến nang

Cystadenoma

U tuyến ống dẫn

Canalicular Adenoma

U tuyến tế bào đáy

Basal Cell Adenoma

U Warthin

Warthin’s Tumour

.


.

U TUYẾN NƯỚC BỌT ÁC TÍNH

TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

U tuyến đa hình di căn

Metastasising Pleomorphic Adenoma

Ung thư biểu mơ biểu bì nhầy

Mucoepidermoid carcinoma

Ung thư biểu mơ cơ biểu bì

Myoepithelial Carcinoma

Ung thư biểu mơ cơ biểu bì- biểu bì

Epithelial Myoepithelial carcinoma

Ung thư biểu mô dạng lympho biểu

Lymphoepithelial Carcinoma

mô
Ung thư biểu mô dạng tuyến bã

Sebaceous adenocarcinoma

Ung thư biểu mô dạng tuyến nang

Adenoid cystic carcinoma

Ung thư biểu mô dạng tuyến nang

Adenoid cystic carcinoma

Ung thư biểu mơ kết hợp u tuyến đa

Carcinoma Ex Pleomorphic Adenoma

hình
Ung thư biểu mô mô liên kết

Carcinosarcoma

Ung thư biểu mô ống tuyến

Salivary duct carci noma

Ung thư biểu mô tế bào cơ biểu mô

Myoepithelial carcinoma

Ung thư biểu mô tế bào gai

Squamous cell carcinoma

Ung thư biểu mô tế bào hạt ( ung thư

Oncocytic carcinoma

biểu mô tế bào phồng)
Ung thư biểu mô tế bào nang

Acinic Cell Carcinoma

Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

Small Cell Carcinoma

Ung thư biểu mơ tế bào sáng kính

Hyalinising Clear Cell Carcinoma

hóa
Ung thư biểu mơ tuyến độ thấp đa

.

Polymorphous Low-Grade


.

hình

Adenocarcinoma

Ung thư biểu mơ tuyến tế bào đáy

Basal Cell Adenocarcinoma

.

.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TỪ VIẾT TẮT

NGHĨA

TNBMT

Tuyến nước bọt mang tai.

UTBM

Ung thư biểu mơ.

CLVT

Cắt lớp vi tính.

BN

Bệnh nhân.

CT

Computer tomography
Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ

AJCC

( American joint committee on
cancer)

GPB

Giải phẫu bệnh
Đường cong đặc trưng hoạt động

ROC

bộ thu nhận
(Receiver operating characteristic)

Se

Sp

PPV

NPV

.

Độ nhạy
(Sentivity)
Độ đặc hiệu
(Specificity)

Giá trị tiên đoán dương
(Positive predictive value)
Giá trị tiên đoán âm
(Negative predictive value)


.

DANH MỤC CÁC HÌNH

HÌNH 1.1: Cấu trúc của tuyến nước bọt .......................................................... 4
HÌNH 1.2: Các nhánh của dây thần kinh mặt ................................................. 8
HÌNH 1.3: Thiết đồ cắt ngang tuyến mang tai ................................................. 8
HÌNH 1.4: Các thành phần mơ tuyến nước bọt bình thường ..........................11
HÌNH 1.5: Các thành phần mơ tuyến nước bọt phóng đại bình thường .........12
HÌNH 1.6: U tuyến đa hình bao gồm các thành phần trung mơ và ngoại mơ 13
HÌNH 1.7: U tuyến warthin ............................................................................13
HÌNH 1.8: Các chiều của lát cắt CT scan .......................................................21
HÌNH 1.9: Sự chuyển đổi từ voxel thành pixel ..............................................22
HÌNH 1.10: Minh họa độ rộng cửa sổ trung tâm cửa sổ.................................23
HÌNH 1.11: Thang đo hounsfield của một số vật chất ...................................24
HÌNH 1.12: Khảo sát về thời gian và mức độ cản quang ở cung động mạch
chủ sau bơm thuốc cản quang với cùng tốc độ hoặc cùng liều lượng ............25
HÌNH 1.13: Thiết đồ minh họa hình ảnh cắt ngang các khoang của đầu cổ ..26
HÌNH 1.14: Thiết đồ minh họa cắt dọc các khoang của vùng đầu cổ ............27
HÌNH 1.15: Hình ảnh thế axial ngang các khoang đầu cổ có cản quang .......27
HÌNH 1.16: Tiêu chí nơng sâu, đường 1.........................................................29
HÌNH 1.17: Tiêu chí nơng sâu, đường 2.........................................................29
HÌNH 1.18: Tiêu chí nơng sâu, đường 3.........................................................29
HÌNH 1.19 : Tiêu chí nơng sâu, minh họa .....................................................31

HÌNH 1.20: Các giai đoạn của ung thư tuyến mang tai ..................................33
HÌNH 1.21: Mô tả các mốc giải phẫu lúc phẫu thuật nhằm xác định vị trí gốc
thần kinh mặt ...................................................................................................34

.


.

HÌNH 2.1: Minh họa một số thơng số trên CT scan. .....................................41
HÌNH 2.2: Khối u tuyến nước bọt vừa lấy khỏi cơ thể bệnh nhân. ...............42
HÌNH 2.3: Có cản quang: thì tĩnh mạch. Khối u bên phải, bắt cản quang
khơng đồng nhất ở nhân, viền khơng rõ..........................................................42
HÌNH 2.4: Khối u bên phải, bắt cản quang không đồng nhất ở nhân, viền
không rõ bắt đầu lan vào vùng mỡ khoang hầu bên .......................................43
HÌNH 2.5: Lát cắt thứ 25, lan vào vùng mỡ khoang hầu bên .........................43
HÌNH 2.6: Lát cắt thứ 25. Đường 1, nông và thùy sâu theo phân loại T.
Korabayashi, m. Ida&n. Ohbayashi ,1992 ......................................................44
HÌNH 2.7: Lát cắt thứ 23. Đường 2, nông và thùy sâu theo phân loại chung-o
lee, chang-hyun ahn&tae-geon kwon ,2012 ...................................................44
HÌNH 4.1: Võ Văn A, nhuộm h-ex100 : U warthin tuyến nước bọt ..............79
HÌNH 4.2: Đặng T.Mỹ C, nhuộm h-ex100:U hỗn hợp tuyến nước bọt .........80
HÌNH 4.3: Trần Văn T, nhuộm h-ex100: Ung thư biểu mô nhầy bì ..............81

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

SƠ ĐỒ: Quy trình tiến hành nghiên cứu.........................................................39
BIỂU ĐỒ 3.1: Biểu đồ phân phối tuổi ............................................................49
BIỂU ĐỒ 3.2: Phân bố tỉ lệ giới tính ..............................................................50
BIỂU ĐỒ 3.3: Phân bố độ tuổi theo giới ........................................................51
BIỂU ĐỒ 3.4: Phân chia tỉ lệ thời gian khởi phát đến lúc nhập viện.............52
BIỂU ĐỒ 3.5: Tỉ lệ phân loại kích thước khối u ............................................52
BIỂU ĐỒ 3.6: Phân bố độ tuổi theo kết quả giải phẫu bệnh ..........................58
BIỂU ĐỒ 3.7: Tương quan giữa thời gian mắc bệnh và kích thước khối u ...60
BIỂU ĐỒ 3.8: Phân bố thời gian mắc bệnh của kết quả giải phẫu bệnh........61
BIỂU ĐỒ 3.9: Đường roc của kích thước khối u clvt tiên lượng giải phẫu
bệnh .................................................................................................................64
BIỂU ĐỒ 3.10: Đường roc của độ tuổi tiên lượng u tuyến hỗn hợp. ............68
BIỂU ĐỒ 3.11: Đường roc của độ tuổi tiên lượng u warthin.........................70

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Một số đặc điểm của các bệnh ở tuyến nước bọt mang tai

.............. 19

Bảng 1.2: Các thế hệ CT scan một số đặc điểm của chúng ............................22
Bảng 1.3: Nghiên cứu về khả năng phân chia thần kinh mặt của 1 số đường
giả định trên CT scan ............................................................................................................. 30
Bảng 2.1: Thang đậm độ cơ bản đơn vị Hounsfield .......................................40

Bảng 2.2: Phân loại biến số nghiên cứu ......................................................... 41
Bảng 3.1: Phân chia độ tuổi của mẫu nghiên cứu ...........................................50
Bảng 3.2: Một số đặc điểm trên lâm sàng. .....................................................53
Bảng 3.2: Một số đặc điểm trên lâm sàng. (tiếp theo) ...................................54
Bảng 3.3: Các đặc điểm trên cắt lớp vi tính. ..................................................55
Bảng 3.4: Phân chia thùy nơng sâu theo tiêu chí đã lựa chọn .......................56
Bảng 3.5: Tỉ lệ các loại giải phẫu bệnh trong u tuyến nước bọt mang tai ......56
Bảng 3.6: Khảo sát tương quan giữa giới tính và kết quả giải phẫu bệnh ......57
Bảng 3.7: Khảo sát độ tuổi và giải phẫu bệnh ................................................59
Bảng 3.8: Tương quan vị trí khối u và giải phẫu bệnh ...................................59
Bảng 3.9: Thời gian khối u trên và dưới 12 tháng và giải phẫu bệnh.............62
Bảng 3.10: Tương quan giữa liệt mặt và giải phẫu bệnh ................................62
Bảng 3.11: Tương quan giữa bờ khối u và giải phẫu bệnh ............................63
Bảng 3.12: Tương quan giữa thùy khối u xâm lấn và giải phẫu bệnh ............63
Bảng 3.13: Giá trị độ nhạy và 1- độ đặc hiệu tương ứng từng kích thước .....65
Bảng 3.14: Tương quan đặc điểm chung, lâm sàng và u tuyến hỗn hợp .......66
Bảng 3.15: Tương quan đặc điểm CLVT và u tuyến hỗn hợp .......................67

.


.

Bảng 3.16: Tương quan một số mốc phân chia tuổi, kích thước, thời gian và u
tuyến hỗn hợp ..................................................................................................67
Bảng 3.17: Tương quan một số đặc điểm chung, lâm sàng và u warthin .......69
Bảng 3.18: Tương quan một số đặc điểm CLVT và u warthin.......................69
Bảng 3.19: Tương quan mốc tuổi, kích thước CLVT, thời gian và u warthin
.........................................................................................................................70
Bảng 4.1: Tỉ lệ nam nữ của nghiên cứu chúng tôi và một số nghiên cứu khác.

.........................................................................................................................73
Bảng 4.2: Tương quan giữa kích thước khối u trên CLVT và GPB ..............89
Bảng 4.3: Tương quan giữa độ tuổi và u tuyến hỗn hợp ...............................90
Bảng 4.4: Tương quan giữa độ tuổi và u warthin ...........................................91
Bảng 4.5: Tương quan giữa độ tuổi và giới tính đến u warthin ......................92

.


.

MỤC LỤC

.................................................................................................... Trang
Lời cam đoan
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các hình
Danh mục biểu đồ, sơ đồ
Danh mục các bảng
Mục lục
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
1. ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................... 1
2. MỤC TIÊU ĐỀ TÀI:................................................................................ 3
CHƢƠNG 1:TỔNG QUAN ĐỀ TÀI ............................................................. 4
1.1

SỰ PHÁT TRIỂN, SINH LÝ, GIẢI PHẪU VÀ SINH BỆNH HỌC

TUYẾN NƢỚC BỌT MANG TAI ................................................................ 4

1.2

MỘT SỐ THUẬT NGỮ VÀ PHÂN LOẠI U TUYẾN MANG TAI .... 9

1.3

GIẢI PHẪU BỆNH TUYẾN NƢỚC BỌT MANG TAI VÀ U TUYẾN

MANG TAI .................................................................................................. 11
1.4

CHẨN ĐOÁN TRONG U TUYẾN NƢỚC BỌT MANG TAI: ......... 18

1.5

ĐIỀU TRỊ: .......................................................................................... 34

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC ..........................35
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 36
2.1

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 36

2.2

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: ..................................................... 36

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 49
3.1

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU:............... 49

.


.

3.2

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: .................................................. 52

3.3

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH: ............. 55

3.4

KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH: ......................................................... 56

3.5

KHẢO SÁT TƢƠNG QUAN ĐẶC ĐIỂM CHUNG, LÂM SÀNG,

HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH: ......................... 57
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 72
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU: ............... 72
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: ................................................................... 74
4.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ CẮT LỚP VI TÍNH: ................................................. 77
4.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH: ....................................................... 79
4.5 TƢƠNG QUAN ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH: ...... 82

4.6

TƢƠNG QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM

SÀNG, CLVT: ............................................................................................. 82
4.7

TƢƠNG QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU

BỆNH LÝ:.................................................................................................... 84
4.8

TƢƠNG QUAN GIỮA CẮT LỚP VI TÍNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH:

...................................................................................................................... 85
4.9

KHẢO SÁT MỘT SỐ TƢƠNG QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM CHUNG,

LÂM SÀNG, CLVT VÀ MỘT SỐ GIẢI PHẪU BỆNH TUYẾN NƢỚC
BỌT THƢỜNG GẶP: .................................................................................. 90
KẾT LUẬN .................................................................................................... 93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

.


.

MỞ ĐẦU

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến nƣớc bọt là nơi phát sinh nhiều loại khối u mà giải phẫu bệnh
đƣợc nói đến nhƣ là một trong những loại phức tạp và nhiều loại nhất trong
cơ thể.
Trên thế giới tỷ lệ u tuyến nƣớc bọt dao động trong khoảng từ 0,4 đến
13,5 ngƣời trên 100.000 ngƣời hàng năm [23], khoảng 2/3 đến ¾ u tuyến
nƣớc bọt có vị trí tại tuyến mang tai và ¾ số này là lành tính. Mỗi năm tại
Hoa Kỳ có 1/100.000 [65], [10] dân đƣợc chẩn đốn u tuyến nƣớc bọt và tỉ lệ
này thay đổi không đáng kể qua hàng thập kỷ, các loại u tuyến nƣớc bọt ác
tính chiếm khoảng 0,5% ung thƣ tồn thân đƣợc chẩn đoán và khoảng 3 đến
5% ung thƣ ở vùng đầu cổ. Trong u tuyến nƣớc bọt, tuyến mang tai chiếm
khoảng 80% các trƣờng hợp u tuyến nƣớc bọt nhƣng trong u tuyến mang tai
thì tỉ lệ ác tính chỉ chiếm 20%, tỉ lệ này là 45 đến 50% ở u tuyến dƣới hàm và
trên 70% ở u tuyến dƣới lƣỡi [31],[65],[86]. Nhƣng vì u tuyến mang tai chiếm
số lƣợng nhiều nhất nên số lƣợng bệnh nhân lành và ác tính u tuyến mang tai
cũng nhiều hơn hẳn.
Tại Việt Nam chƣa có báo cáo dịch tễ thống nhất về số lƣợng bệnh
nhân u tuyến nƣớc bọt hàng năm, tuy nhiên theo các đề tài cơ sở thì tỷ lệ u
tuyến nƣớc bọt tuyến mang tai có tính chất lành tính và ác tính có sự khác biệt
rõ rệt là 80% đến 90% so với 10% đến 20% [2],[5]. Đối với u ác tính cuộc mổ
sẽ khó khăn hơn, dễ đụng chạm cấu trúc quan trọng hơn nhƣ thần kinh mặt để
lại hậu quả về thẩm mỹ cũng nhƣ tiên lƣợng sống còn trở nên kém hơn.
Về mặt thực hành lâm sàng việc phân định nghi ngờ lành, ác tính của
thầy thuốc thực hành lâm sàng chủ yếu dựa vào tính chất chung đối với một
khối u nhƣ độ di động, tính chất, kích thƣớc hay sự xâm lấn các cơ quan lân

.

.

cận mà chƣa có nhiều thống kê rõ ràng về khả năng tiên đoán thực sự của các
triệu chứng lâm sàng này đối với tuyến nƣớc bọt đặc biệt là tuyến nƣớc bọt
mang tai.
Bên cạnh đó CT scan là một phƣơng tiện hình thái học giúp chúng ta
khảo sát kích thƣớc, về ranh giới, đậm độ, về sự lan tỏa của u tới các cấu trúc
lân cận, sự tƣơng hợp của CT scan đối với triệu chứng lâm sàng, sự bắt cản
quang của cấu trúc tân sinh gợi ý về tính chất u, đồng thời vạch ra hƣớng dẫn
đƣờng đi trong q trình phẫu thuật chính xác hơn. Nhƣng để nghiên cứu sâu
hơn về sự liên quan đến mức độ lành ác tính của các đặc điểm trên CT scan
vừa nêu vẫn cịn nhiều bỡ ngỡ.
Thực tế là có đến 50% u ác tính tuyến nƣớc bọt mang tai là u biểu mơ
biểu bì nhầy, với 2/3 có triệu chứng rất nghèo nàn lại là loại dễ di căn và diễn
biến phức tạp, do đó thực tế đặt ra là đơi khi có những u tuyến nƣớc bọt
khơng có biểu hiện gì đặc biệt nhƣng lại tiềm ẩn khả năng ác tính và cần đƣợc
phát hiện trên lâm sàng và hình ảnh học sớm nhằm can thiệp sớm và triệt để,
đặc biệt là các u tuyến nƣớc bọt ác tính giai đoạn 3, 4 tỷ lệ sống còn chỉ còn
khoảng 20-30% sau 5 năm [20].
Đúng nhƣ vậy, thực sự cho đến nay chƣa có nhiều nghiên cứu cho thấy
sự tƣơng hợp về hình ảnh học và triệu chứng lâm sàng, giá trị dự đốn giải
phẫu bệnh của hình ảnh học cũng nhƣ triệu chứng lâm sàng đối với giải phẫu
bệnh trên bệnh nhân u tuyến mang tai, để từ đó có phƣơng hƣớng chẩn đốn
và điều trị hợp lý, tránh biến chứng trong mổ, tiên lƣợng cuộc mổ và hậu phẫu
cũng nhƣ cuộc sống tiếp theo của ngƣời bệnh đƣợc chính xác hơn. Chính vì
những ý nghĩa đó mà chúng tơi tiến hành đề tài:
“So sánh hình ảnh học, đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh trên
bệnh nhân u tuyến nước bọt mang tai tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 2018”

.


.

2. MỤC TIÊU ĐỀ TÀI:
Mục tiêu tổng quát: So sánh hình ảnh học, đặc điểm lâm sàng và giải
phẫu bệnh trên bệnh nhân u tuyến nƣớc bọt mang tai tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
Mục tiêu cụ thể:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh trên
bệnh nhân u tuyến nƣớc bọt mang tai.
2. Khảo sát tƣơng quan hình ảnh học và đặc điểm lâm sàng.
3. Khảo sát khả năng dự đoán giải phẫu bệnh của đặc điểm lâm sàng,
hình ảnh học.

.


.

CHƢƠNG 1:
TỔNG QUAN ĐỀ TÀI
1.1

SỰ PHÁT TRIỂN, SINH LÝ, GIẢI PHẪU VÀ SINH BỆNH HỌC

TUYẾN NƢỚC BỌT MANG TAI
1.1.1 Sự phát triển tuyến nƣớc bọt:
Tuyến nƣớc bọt bắt nguồn từ ngoại phơi bì, phát triển từ tuần thứ 6 của

thai kỳ. Trong q trình phát triển nó tạo nên các ống, sau này hình thành hệ
thống dẫn. Tuyến dƣới hàm, dƣới lƣỡi và tuyến mang tai sản xuất hơn 90%
dịch nƣớc bọt trong đó phần nhầy 80% do tuyến dƣới hàm bài tiết [53]. Trong
tuyến nƣớc bọt chính cả tế bào thanh dịch và dịch nhầy đều đƣợc chứa đƣợc
trong các tuyến nang để đƣợc bài tiết bởi một loạt các ống dẫn.

Hình 1.1: Cấu trúc của tuyến nƣớc bọt[56]
(Nguồn: John D. Langdon ,2008)
1.1.2 Sinh lý tuyến nƣớc bọt
1.1.2.1 Tuyến nội tiết: là những tuyến khơng có ống dẫn, chất tiết đƣợc gọi là
hormone đổ thẳng vào máu và kiểm soát hoạt động kéo dài[77].

.


.

1.1.2.2 Tuyến ngoại tiết: là tuyến có ống dẫn, chất tiết đƣợc gọi là enzyme
đổ vào các ống tuyến, hoạt động trong thời gian ngắn.
Đơi khi có cơ quan vừa giữ vai trò tuyến nội tiết đồng thời giữ vai trò
tuyến ngoại tiết [77].
1.1.2.3 Tuyến nƣớc bọt:
Là những tuyến ngoại tiết, có những ống tuyến đổ vào trong khoang
miệng.
Ở trạng thái bình thƣờng nƣớc bọt đƣợc tiết ra do sự kích thích bởi khơ
niêm mạc miệng và hầu. Trạng thái này sẽ bị phá vỡ khi có kích thích về mùi,
vị cũng nhƣ động tác nhai. Nó dẫn đến các luồng thần kinh hƣớng tâm đến
các trung tâm kiểm soát bài tiết nƣớc bọt ở hành và cầu não, từ đó luồng
hƣớng động ly tâm đến tuyến nƣớc bọt thơng qua con đƣờng giao cảm hoặc
phó giao cảm, mà chủ yếu là phó giao cảm. Lúc này sự chế tiết nƣớc bọt tăng

[56], quá trình bài tiết dịch đƣợc khởi phát nhờ sự co bóp của các biểu mơ cơ
xung quanh nang tuyến, sau đó dịch sẽ dẫn lƣu vào các ống dẫn trung gian,
đến các ống dẫn có khía cuối cùng là ống bài tiết. Ở tuyến nƣớc bọt mang tai,
trong các nang tuyến chứa chủ yếu là tế bào thanh dịch. Trong khi đó tuyến
dƣới hàm là sự pha trộn của thanh dịch và dịch nhầy[73].
Các tuyến này tiết ra nƣớc bọt đây là chất lỏng nhằm bôi trơn hỗ trợ
cho q trình tiêu hóa, làm ẩm niêm mạc miệng, có vai trị quan trọng trong
phát âm. Chúng cũng tiết ra các enzyme tiêu hóa nhƣ amylase, hay các yếu tố
chống lại vi trùng nhƣ IgA. Khoảng 0,8 đến 1,5 lít nƣớc bọt đƣợc tiết ra mỗi
ngày với PH 6 đến 7 [84]. Tốc độ khoảng 0,3ml/phút trong điều kiện khơng
kích thích, và có thể đến 1,5 đến 2 ml nếu đƣợc kích thích. Trong khi ngủ tốc
độ tiết nƣớc bọt là không đáng kể, ở trạng thái bình thƣờng tuyến dƣới hàm
chiếm 65% lƣợng dịch bài tiết, ngƣợc lại khi kích thích thì tuyến mang tai
chiếm 50% lƣợng dịch [56].

.


.

1.1.3 Giải phẫu tuyến nƣớc bọt mang tai:
Tuyến nƣớc bọt gồm có các tuyến chính và phụ. Có 3 cặp tuyến nƣớc
bọt chính là tuyến mang tai, tuyến dƣới hàm và tuyến dƣới lƣỡi. Thêm vào đó
cịn có các tuyến nƣớc bọt phụ phân bố rải rác khắp niêm mạc miệng và dƣới
niêm. Tuyến nƣớc bọt mang tai là tuyến nƣớc bọt lớn nhất nặng khoảng 25g,
hình thể lăng trụ không đều, phân thùy, màu vàng nhạt, nằm ở nửa trƣớc và
dƣới tai, ôm lấy ngành lên của xƣơng hàm dƣới từ phía sau[48],[76].Nó mở
rộng xuống dƣới bờ dƣới của xƣơng hàm dƣới và phía trên đi lên đến cung gị
má. Phía sau đƣợc giới hạn bởi cơ ức địn chũm, phía trƣớc đi quá một nửa cơ
cắn. Ống tuyến mang tai rời khỏi tuyến ở bờ trƣớc và đi trên đƣờng giữa cung

gị má và góc miệng. sau khi đi qua đƣờng giữa mặt ngoài cơ cắn và trƣớc cơ
cắn, nó uốn cong theo bờ trƣớc cơ này xuyên qua khối mỡ má, đổ vào một lỗ
nhỏ ở má đi ra ở khoang miệng đối diện răng cối lớn số 2 hàm trên.
Tuyến nƣớc bọt mang tai nằm trong ổ mang tai đƣợc giới hạn bởi: [7]
- Phía sau là mỏm xƣơng chũm, ống tai ngoài, bụng sau cơ nhị thân, cơ trâm
móng, nền mỏm trâm, phần dƣới của mặt này tựa vào động mạch cảnh
trong, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh mặt.
- Phía trƣớc là cơ cắn, ngành lên xƣơng hàm dƣới và cơ chân bƣớm hàm
- Phía ngồi là da, mơ liên kết dƣới da, mạc cổ nơng và lớp nơng mạc cổ sâu
- Phía sâu là khoảng bên họng, mỏm trâm, dây chằng trâm ngoài, động
mạch cảnh ngồi.
Các cấu trúc đi ngang hoặc tìm thấy trong tuyến: [41]
- Thần kinh mặt và nhánh của nó
- Động mạch cảnh ngoài cho nhánh động mạch ngang mặt, trƣớc khi chia
làm 2 nhánh hàm trong và thái dƣơng nông.
- Tĩnh mạch: tĩnh mạch hàm trong và tĩnh mạch thái dƣơng nông cho nhánh
tĩnh mạch sau hàm nằm trong tuyến, nhƣng nó khơng chịu trách nhiệm dẫn

.


.

lƣu. Tĩnh mạch dẫn lƣu của tuyến mang tai tự thân nó chia nhánh đến tĩnh
mạch cảnh trong và ngồi.
- Hệ thống bạch huyết: hệ thống bạch huyết hiện diện trong tuyến và hệ
thống hạch trƣớc tai, chủ yếu ở thùy nơng dẫn lƣu về nhóm hạch cổ trên
sâu (hạch nhóm II)[38].
1.1.3.1 Đƣờng đi của dây thần kinh mặt:
Dây thần kinh mặt (dây số VII) có đƣờng kính từ 2-3,mm, chui ra từ lỗ

trâm chũm (ngay phía sau mỏm trâm, phía trƣớc chỗ bám của cơ nhị thân vào
mỏm chũm) đi vào trong tuyến chia 2 nhánh chính: nhánh trên là nhánh tai
thái dƣơng, nhánh dƣới là nhánh cổ mặt. [4, 32]
- Nhánh tai thái dƣơng cho 2 nhánh chính:
 Nhánh thái dƣơng
 Nhánh gò má
- Nhánh cổ mặt cho 3 nhánh chính:
 Nhánh má
 Nhánh bờ hàm dƣới
 Nhánh cổ
Thần kinh VII chia tuyến thành 2 thùy ảo, thùy nụng chim ắ th tớch
ca tuyn, thựy sõu chim ẳ thể tích tuyến. Các dây thần kinh IX, X, XI cũng
rất gần thùy sâu của tuyến.
1.1.3.2 Khoang tuyến mang tai:
Tuyến mang tai nằm trong khoang tuyến mang tai, tuyến này đƣợc bao
bọc bởi lớp nông của cân mạc cổ sâu, đó là lớp mạc đi từ cổ lên, tại tuyến
mang tai lớp nông chia làm hai bao bọc lấy tuyến mang tai, mặt nông đi từ
xƣơng hàm dƣới đến xƣơng thái dƣơng, mặt sau bao phủ các cơ ở giƣờng
tuyến. có nhiều hạch bạch huyết ngay dƣới da ngay mặt ngồi tuyến, cịn gọi
là nhóm bạch huyết trƣớc tai.

.


.

Hình 1.2: Các nhánh của dây thần kinh mặt[32]
(Nguồn: Richard. L Darke ,2009)

Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang tuyến mang tai [32]

(Nguồn: Richard. L Darke ,2009)
1.1.4 Sinh bệnh học của u tuyến mang tai:
Sinh bệnh học của u tuyến mang tai hiện chƣa đƣợc hiểu biết rõ. Có 2
giả thuyết đƣợc nói đến nhiều nhất là thuyết 2 tế bào và thuyết đa tế bào:[73]
1.1.4.1 Thuyết hai tế bào:

.


.

Theo thuyết này thì sự phát sinh khối u từ hai tế bào ly khơng biệt hóa,
tế bào dự trữ ống xuất tiết và tế bào dự trữ ống trung gian. Tế bào ly xuất tiết
đƣa đến ung thƣ biểu mơ nhầy dạng bì và tế bào biểu bì. Tế bào ly trung gian
đƣa đến u tuyến đa dạng, u biểu mô dạng bọc tuyến, ung thƣ biểu mô tuyến,
ung thƣ biểu mô dạng túi tuyến.
1.1.4.2 Thuyết đa tế bào:
Theo thuyết này mỗi loại u đƣợc kết hợp với một tế bào có nguồn gốc
từ một đơn vị tuyến nƣớc bọt, ung thƣ biểu mơ biểu bì từ tế bào ống xuất tiết,
u tuyến đa dạng từ tế bào ống trung gian, u tế bào phồng từ tế bào ống có
khía, ung thƣ biểu mơ dạng túi tuyến từ tế bào tuyến nang.
1.1.4.3 Yếu tố kết hợp:[4]
Xạ trị liều thấp có ảnh hƣởng đến u tuyến mang tai sau 15 đến 20 năm,
sau khi điều trị thì tần suất u tuyến đa dạng, ung thƣ biểu mơ nhầy dang bì,
ung thƣ biểu mơ tế bào biểu bì tăng.
Hút thuốc và uống rƣợu đƣợc biết ảnh hƣởng đến u Warthin.
1.2 MỘT SỐ THUẬT NGỮ VÀ PHÂN LOẠI U TUYẾN MANG TAI
1.2.1 Tân sinh: Là sự quá trình phát triển bất thƣờng của mơ, thƣờng thì khó
kiểm sốt và khơng thể đảo ngƣợc lại q trình này, nếu nó tạo thành một
khối, thì đƣợc gọi là u, tuy nhiên sự phát triển tạo thành khối chỉ là thƣờng

xuyên, không phải luôn luôn [18],[78],[81].
1.2.2 Không tân sinh: Bao gồm tăng sản, dị sản, loạn sản, phì đại và thể
teo.[50]
1.2.2.1 Tăng sản: Là sự gia tăng số lƣợng tế bào làm cho mô và cơ quan quá
sản tăng thể tích. Các tế bào vẫn bình thƣờng về hình dạng và kích thƣớc.
1.2.2.2 Dị sản: Là sự thay thế một loại tế bào đã biệt hóa này bằng một loại
tế bào đã biệt hóa khác.
1.2.2.3 Loạn sản:. Là sự thay đổi thành phần, chất lƣợng tế bào và mô nhƣng

.


.

vẫn nằm trong sự điều chỉnh của cơ thể.
1.2.2.4 Phì đại: Là sự tăng kích thƣớc các tế bào bình thƣờng ở tuyến nƣớc
bọt.
1.2.2.5 Thể teo: Là sự giảm kích thƣớc các tế bào bình thƣờng ở tuyến nƣớc
bọt.
1.2.3 Thuật ngữ u, nốt và khối: Trong tiếng la tinh nó cịn biết đến có nghĩa
là sự to lên, chính vì thế mà đôi khi tân sinh không thể đánh đồng là u. Ví dụ:
trong ung thƣ máu đó là sự sản sinh quá mức các dòng bạch cầu bất thƣờng
nhƣng khơng hình thành u tại một nơi nhất định. U đơi khi cịn đƣợc gọi là
khối hay nốt, tuy nhiên khi gọi là u thì sẽ bao quát hơn vì nốt là những tổn
thƣơng to lên có đƣờng kính lớn nhất là 2cm, cịn khối thì có kích thƣớc ít
nhất là lớn hơn 2cm [18].
1.2.4 U mô mềm: Là các mô liên kết, nâng đỡ và hỗ trợ bao quanh các thành
phần cơ quan, khơng bao gồm mơ xƣơng. Nó có thể là mơ sợi, mơ mỡ, mơ cơ,
mạch máu hay thần kinh [43],[62].
1.2.5 Phân loại u tuyến nƣớc bọt mang tai:[39]

Theo tổ chức y tế thế giới năm 2017, u tuyến nƣớc bọt mang tai đƣợc
phân thành 6 loại:
- U tân sinh biểu mơ lành tính.
- U tân sinh biểu mơ ác tính.
- U giáp biên ác: ung thƣ ngun bào tuyến
- U tân sinh mơ mềm lành tính bao gồm các u sợi mô liên kết, mô mỡ, cơ
xƣơng, mạch máu và thần kinh: nhƣ u mạch tuyến mang tai, u mỡ tuyến
mang tai.
- Malt lymphoma: dạng lymphoma với đặc điểm niêm mạc kết hợp mô
lympho.
- Các tổn thƣơng không tân sinh biểu mô: tăng sản tế bào phồng, tăng sản

.


.

ống dẫn có khía.
1.3 GIẢI PHẪU BỆNH TUYẾN NƢỚC BỌT MANG TAI VÀ U TUYẾN
MANG TAI
1.3.1 Giải phẫu bệnh tuyến nƣớc bọt mang tai:
Tuyến mang tai là một tuyến ngoại tiết kiểu chùm nho, tuyến
thƣờng đƣợc chia thành nhiều tiểu thùy cách nhau bởi các vách liên kết. Mỗi
tiểu thùy chứa một số nang tuyến và một số ống bài xuất trong tiểu thuỳ tiếp
với các nang tuyến. Những ống bài xuất trong tiểu thuỳ thuộc các tiểu thùy
gần nhau họp thành ống lớn hơn chạy trong vách liên kết gọi là ống bài xuất
gian tiểu thùy. Nhiều ống bài xuất gian tiểu thùy họp lại thành ống bài xuất.
Ngoài cùng tuyến có vỏ xơ bọc và những mạch máu thần kinh đi dọc
theo các ống bài xuất để tới các tiểu thùy. [1]

Hình 1.4: Các thành phần mơ tuyến nƣớc bọt bình thƣờng
(Nguồn: The human protein atlas)

.


.

Hình 1.5: Các thành phần mơ tuyến nƣớc bọt phóng đại bình thƣờng
(Nguồn: library.med.utah.edu)
1.3.2 Giải phẫu bệnh u tuyến nƣớc bọt mang tai: [39],[40]
1.3.2.1 U biểu mơ lành tính:
1.3.2.1.1 U tuyến đa hình:
Chiếm 65% các loại u của tuyến nƣớc bọt, đặc biệt thƣờng gặp nhất
trong u tuyến nƣớc bọt mang tai với tỷ lệ khoảng 75-80%. Trong đó 90% nằm
nơng hơn thần kinh mặt[73]. Cịn gọi là u lành tính hỗn hợp, đƣợc hợp thành
bởi trung mơ và biểu mơ. Dạng thơ thì mềm và có bao giới hạn rõ. Trên kính
hiển vi, thành phần biểu mơ tạo nên các dải sợi với chất nền trung mô. Phần
trung mô có thể là dạng niêm dịch, dạng sụn, dạng sợi hay dạng xƣơng. Phần
chất nền đa dạng từ khối u này đến khối u khác và có thể bao gồm bất kỳ loại
mơ học nào trong nó [65].
1.3.1.1.2 U tuyến warthin [65]
Là loại mô học găp nhiều thứ 2 chiếm 5 đến 6% các khối u nƣớc bọt
lành tính, u thƣờng xuất hiện vùng đi tuyến. Ngồi mơ học tuyến mang tai
nó cịn xuất hiện ở các hạch bạch huyết nên còn gọi là u lympho. Khối u mềm

.


.

và giới hạn rõ. Trên mặt cắt chứa nhiều nang, trong khơng gian các nang chứa
dịch nhầy. Trên kính hiển vi, u đặc trƣng bởi các biểu mô nhú với chất đệm
bạch huyết lồi vào trong lịng nang. Biểu mơ là màng đôi mô hạt ƣa acid. Tế
bào lớp trong có nhân hƣớng về màng nền, tế bào lớp ngồi có nhân hƣớng
vào khơng gian nang.

Hình 1.6: U tuyến đa hình bao gồm các thành phần trung mơ và ngoại mơ
(Nguồn: Eric R. Carlson, Robert A. Ord 2016)

Hình 1.7 U tuyến warthin với a: các nang lympho và b: màng nhân kép.
(Nguồn: Eric R. Carlson, Robert A. Ord 2016)

.