KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học (HOÀN CHỈNH) đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm của các bệnh nhân sỏi đường mật tại bệnh viện e

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đồng Thị Diệu Thu, sinh viên Y6 đa khoa, khóa I, khoa Y –
Dược Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Trần Cơng Hoan, Ths. Dỗn Văn Ngọc.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào khác
đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận ở cơ sở
nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 25 tháng 4 năng 2018
Người viết đơn cam đoan


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành khóa luận này, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo khoa Y – Dược – ĐH Quốc Gia Hà Nội.
Bộ môn Kỹ thuật Y học, khoa Y – Dược – ĐH Quốc Gia Hà Nội.
Tôi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Trần Cơng Hoan và
Ths. Doãn Văn Ngọc, những người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp
hướng dẫn tôi trong suốt q trình nghiên cứu khoa học và hồn thành khóa
luận này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Trần Văn Sơn, Trưởng
bộ môn Kỹ thuật Y học, khoa Y – Dược – ĐH Quốc Gia Hà Nội, cũng như
các thầy cô trong khoa Y – Dược đã hết lịng dìu dắt, chỉ bảo tơi trong suốt
những năm đại học của tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Khoa Ngoại, Phòng kế hoạch
Tổng hợp bệnh viện E Trung ương, các thầy cô, anh chị khoa Chẩn đốn hình
ảnh đã hết sức giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi học tập và thực hiện khóa luận
này.

Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với bố mẹ của tơi, gia đình là
chỗ dựa vững chắc cho tơi có ngày hơm nay. Cuối cùng tơi xin cảm ơn bạn bè
đã luôn bên tôi, cùng tôi học tập và trải qua quãng đời học sinh, sinh viên đầy
tươi đẹp này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 4 năm 2018
Sinh viên


NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN.

OMC……………. ống mật chủ.
OGC…………….. ống gan chung.
TM………………. túi mật.
ERCP…………….(Endoscopic Retrograde
Chụp đường mật tụy ngược dịng.
CLVT ……............ cắt lớp vi tính.
CHT…………….... cộng hưởng từ.
BN………………… bệnh nhân.

Cholangiopancreatography)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................... 3
1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT VÀ SINH LÍ BÀI TIẾT
DỊCH MẬT....................................................................................................3
1.1.1 Giải phẫu của đường mật................................................................3
1.1.2 Sinh lí bài tiết dịch mật...................................................................6
1.2 LÝ THUYẾT VỀ SỰ HÌNH THÀNH SỎI.......................................... 7

1.2.1 Thành phần sỏi mật........................................................................ 7
1.2.2 Sự hình thành sỏi Cholesterol.........................................................7
1.2.3 Sự hình thành sỏi sắc tố mật...........................................................8
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG
MẬT..............................................................................................................9
1.3.1 Lâm sàng........................................................................................ 9
1.3.2 Xét nghiệm................................................................................... 10
1.3.3 Chẩn đốn hình ảnh...................................................................... 10
1.3.4 Điều trị sỏi mật............................................................................. 11
1.4 SIÊU ÂM SỎI ĐƯỜNG MẬT........................................................... 13
1.4.1 Hình ảnh siêu âm bình thường của hệ thống đường mật..............13
1.4.2 Hình ảnh siêu âm trong bệnh lý sỏi đường mật............................14
1.4.3 Hình ảnh siêu âm phát hiện các biến chứng của sỏi đường mật.....18
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VẰ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............20
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................ 20
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................20
2.3 Thu thập và xử lý số liệu.......................................................................21
2.4 Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................... 22
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 23
3.1. Đặc điểm chung....................................................................................23
3.1.1. Phân bố theo tuổi...........................................................................23
3.1.2. Phân bố theo giới...........................................................................23
3.1.3. phân bố nghề nghiệp......................................................................24


3.1.4. Tiền sử sỏi đường mật................................................................... 25
3.2. Đặc điểm lâm sàng............................................................................... 25
3.2.1. Lí do vào viện................................................................................25
3.2.4. Triệu chứng lâm sàng.................................................................... 27
3.3. Hình ảnh siêu âm..................................................................................27

3.3.1. Vị trí sỏi xuất hiện.........................................................................27
3.3.2. Số lượng và kích thước của sỏi..................................................... 28
3.3.3. Hình ảnh sỏi trên siêu âm.............................................................. 29
3.3.6 Hình ảnh siêu âm túi mật................................................................30
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................. 32
4.1 Đặc điểm lâm sàng................................................................................ 32
4.1.1 Tuổi.................................................................................................32
4.1.2 Giới.................................................................................................32
4.1.3 Nghề nghiệp................................................................................... 33
4.1.4 Tiền sử mắc sỏi đường mật............................................................ 33
4.2 Đặc điểm lâm sàng của sỏi đường mật..................................................33
4.2.1 Lý do vào viện................................................................................33
4.2.2 Triệu chứng lâm sàng..................................................................... 34
4.3 Đặc điểm của siêu âm sỏi đường mật....................................................36
4.3.1 Vị trí sỏi..........................................................................................36
4.3.2 Số lượng và kích thước sỏi.............................................................38
4.3.3 Hình ảnh sỏi trên siêu âm............................................................... 38
KẾT LUẬN..................................................................................................... 42


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 2.1

Đối chiếu giá trị siêu âm với phẫu thuật (lý thuyết)

Đặc điểm đau bụng ở bệnh nhân sỏi đường mật.
Một số triệu chứng lâm sàng hay gặp.
Vị trí mắc sỏi.
Sỏi xuất hiện đơn thuần và kết hợp ở các vị trí.
Số lượng và kích thước của sỏi.
Hình ảnh gián tiếp trên siêu âm.
Tính chất của sỏi qua siêu âm.
Hình ảnh gián tiếp trên siêu âm.
Đặc điểm hình ảnh túi mật.
Đối chiếu giữa kết quả siêu âm ở các bệnh nhân đã
được lấy sỏi bằng các phương pháp.

22

Bảng 3.1
Bảng 3.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8
Bảng 3.9
Bảng 3.10

26
27
27
28
28

29
29
30
30
31


DANH MỤC HÌNH
Hình
Hình 1.1
Hình 1.2
Hình 1.3
Hình 1.4
Hình 1.5
Hình 1.6
Hình 3.1
Hình 3.2
Hình 3.3
Hình 3.4
Hình 3.5
Hình 3.6
Hình 4.1
Hình 4.2
Hình 4.3

Tên hình
Giải phẫu đường mật trong gan
Giải phẫu đường mật ngoài gan
Các dạng của ống túi mật
Giãn đường mật ngoài gan

Sỏi đường mật
Chướng căng túi mật do sỏi tắc nghẽn ở OMC
Phân bố bệnh nhân theo tuổi mắc sỏi đường mật
Phân bố bệnh nhân theo giới
Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Tỷ lệ tiền sử đã mắc sỏi đường mật
Lí do vào viện
Phân vùng đau bụng
Sỏi OMC, sỏi TM.
Sỏi túi mật.
Giãn OMC.

Trang
3
4
6
15
17
18
23
23
24
25
25
26
37
39
40

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là một bệnh mà có sự hình thành và tồn tại sỏi ở đường mật.
Từ những năm đầu của thế kỉ XX, đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về
sỏi đường mật và đã thấy sự khác biệt giữa bệnh cảnh, nguyên nhân hình
thành sỏi đường mật giữa các nước phương Đông và phương Tây. Ở các nước
phương Tây thường gặp là sỏi túi mật, có nguồn gốc là sỏi cholesterol là bệnh
thứ phát sau các rối loạn chuyển hóa dẫn tới bão hịa, lắng đọng cholesterol và
hình thành lên sỏi mật. Ở Pháp sỏi túi mật là nguyên nhân thứ ba vào viện sau
thoát vị bẹn và viêm ruột thừa và là sỏi cholesterol [34]. Sỏi ống mật chủ
(OMC) là thứ phát từ túi mật rơi xuống và mắc kẹt ở OMC.
Đối với phương Đông, sỏi đường mật đa số là nguyên phát, và có liên
quan đến tình trạng nhiễm trùng. Năm 1937 Huard, Autret, Tơn Thất Tùng đã
có cơng trình nghiên cứu về sỏi gan – mật ở vùng Viễn Đông [32]. Sỏi đường
mật đa phần do giun chui lên ống mật, gây nhiễm trùng đường mật. Khi đó,
trứng giun hay xác giun làm nịng cốt, rồi sắc tố mật, canxi, bilirubin bám vào
hình thành lên sỏi. Đa số các trường hợp sỏi ở OMC và ở trong gan, hình
thành trong một thời gian dài và tăng dần sau các đợt nhiễm trùng và mắc ký
sinh trùng đường mật. Ở Việt Nam theo Tôn Thất Tùng thì sỏi túi mật chỉ
chiếm 10,8 – 11,4% trong khi sỏi OMC và sỏi trong gan chiếm 63,8%
[15,31].
Sỏi đường mật là bệnh lý phổ biến và hay tái phát, có thể gây ra nhiều
biến chứng nguy hiểm như nhiễm trùng đường mật do sỏi, viêm phúc mạc
mật, viêm tụy cấp, chảy máu đường mật, viêm thận cấp do sỏi… có thể dẫn
tới sốc nhiễm trùng, suy đa tạng dẫn tới tử vong. Để tránh các biến chứng
nặng nề khơng đáng có này cần chẩn đốn sớm và chính xác để có hướng điều
trị kịp thời. Có nhiều phương pháp kỹ thuật y học giúp chẩn đoán sỏi túi mật
như: X-quang, siêu âm, CLVT, ERCP, CHT… Mỗi phương pháp có ưu
nhược điểm riêng, song siêu âm là một phương pháp kĩ thuật Y học đơn giản,
đem lại giá trị chẩn đốn sỏi đường mật, mơ tả rõ được vị trí, kích thước số
lượng sỏi, từ đó giúp các Bác sĩ có hướng điều trị thích hợp. Hơn nữa, thực

hiện siêu âm đơn giản, nhanh chóng, chi phí thấp, và không ảnh hưởng đến

1


sức khỏe của của bệnh nhân. Tại Bệnh viện E chưa có nhiều nghiên cứu báo
cáo rõ ràng về vấn đề này. Đó là lý do chúng tơi chọn đề tài:
“Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm sỏi đường mật của các
bệnh nhân sỏi đường mật tại Bệnh viện E”.
Với 2 mục tiêu chính:
1.

Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân có sỏi đường mật tại bệnh vện

E.
2.
Đặc điểm hình ảnh siêu âm ở bệnh nhân có sỏi đường mật tại
bệnh viện E.


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT VÀ SINH LÍ BÀI TIẾT
DỊCH MẬT.
1.1.1 Giải phẫu của đường mật.
Mật tiết ra bởi các tế bào gan, chạy theo các đường dẫn mật trong gan,
tập trung lại ở cửa gan, rồi qua các đường dẫn mật ngoài gan, đổ vào tá tràng.
Đường mật chia ra làm đường mật trong gan và đường mật ngoài gan:

Đường mật trong gan gồm: ống gan phải + ống gan trái.



Đường mật ngồi gan gồm: đường mật chính (ống gan chung,

ống mật chủ) + đường mật phụ (túi mật, ống túi mật).
Ống gan phải được tạo thành bởi sự hợp lưu của ống phân thùy giữa
phải (hay trước) và ống phân thùy bên phải (hay sau). Ngồi ra nó nhận thêm
một ống nhỏ từ phần phải dưới của thùy đuôi trước khi hợp với ống gan trái
thành ống gan chung.

Hình 1.1: Giải phẫu đường mật trong gan [21].


Ống gan trái là tập hợp các ống phân thùy bên trái (II, III) và giữa trái
(IV), còn lại nhận thêm 1 - 2 ống nhỏ ở phần đỉnh và nửa trái phân thùy lưng
hay phân thùy đuôi (I).
Ống gan chung được giới hạn bởi sự hợp nhất giữa ống gan phải và
ống gan trái ở trên, phía dưới đến chỗ đổ vào của ống mật chủ. Ống gan
chung chạy dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang
trái khi tới bờ trên của tá tràng thì có ống túi mật chạy vào ống gan. Hai ống
(ống túi mật, ống gan chung) chạy song song và dính vào nhau độ vài milimet
như hai nịng súng, rồi hợp nhau thành ống mật chủ. Độ dài ống gan chung
dài khoảng 2 - 4cm, đường kính 5mm [19].
Ống mật chủ là sự hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật, chạy
theo bờ phải của mạc nói nhỏ, chạy ra sau tá tràng, rồi đổ chéo vào tá tràng
đoạn II, tạo hợp với ống tụy chính (Wirsung) thành một bóng chung gọi là
bóng gan tụy trước đây cịn gọi là bóng Vater. Quanh bóng có cơ thắt gan tụy
cịn gọi là cơ thắt Oddi có vai trị điều hịa bài tiết dịch mật tụy xuống tá tràng
[15,19].

Hình 1.2: Giải phẫu đường mật ngoài gan [21].


Ống mật chủ dài trung bình 5 - 6cm, rộng 5 - 6mm được chia thành:

Đoạn trên tá tràng.


Đoạn sau tá tràng.



Đoạn sau tụy.



Đoạn trong thành tá tràng.

Theo B. Niederle OMC và ống Wirsung đổ vào tá tràng:

Đổ vào khúc II tá tràng chiếm tỷ lệ 90%.


Đổ vào khúc I tá tràng chiếm tỷ lệ 4%.



Đổ vào khúc III tá tràng chiếm tỷ lệ 6%.

Túi mật là một túi hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng thùy

phải gan, vùng này túi mật chỉ dính với gan bởi tổ chức xơ – tế bào và có các
tĩnh mạch cửa phụ nhỏ đi qua, phần còn lại được che phủ bởi phúc mạc liên
tục dọc theo bờ của thân và đáy túi mật tiếp với lớp áo phúc mạc của mặt dưới
gan. Túi mật dài 7 - 10cm, rộng nhất 3cm, dung tích 30 - 50ml. Túi mật gồm
ba phần: đáy, thân, cổ. Niêm mạc cổ túi mật có nổi lên những nếp nhăn, tạo
nên kiểu van xốy ốc. Khi cổ bị căng đầy thì van làm cho bề mặt cổ có một
chỗ thắt hình xốy ốc [2,15,19].
Ống túi mật chạy từ cổ túi mật tới ống mật chủ, hướng ra sau xuống
dưới và sang trái giữa hai lá của mạc nối nhỏ, ở sát bờ tự do của nó. Độ dài 3
– 4cm, hẹp ở đầu (2,5mm) rộng ở cuối (4 -5mm).
Áp lực bình thường < 20 cm H2O. Khi tăng ≥ 25 cm H2O gây nguy cơ
phá vỡ cầu tế bào làm nhiễm khuẩn máu và khi ≥ 30 cm H2O sẽ làm tế bào
gan ngừng bài tiết dịch mật [15].
Ngồi ra có những bất thường về vị trí cũng như số lượng, hình thái của
túi mật có thể gặp, nhưng những bất thường về hình dạng túi mật ít có liên
quan đến lâm sàng.
Bất thường hay gặp là về hình thái túi mật, thường gặp túi mật có đáy
gập lại, ít gặp hơn là túi mật cát, túi mật có vách ngăn.
Có thể túi mật ở thùy trái hoặc trong gan, hiếm hơn là túi mật ở dưới
sườn trái, thừng kết hợp với đảo ngược phủ tạng.


Bất thường về số lượng cũng hiếm gặp, có thể là thiểu sản túi mật hoặc
là túi mật đơi [10,19,25].

Hình 1.3: Các dạng của ống túi mật [21].
1.1.2 Sinh lí bài tiết dịch mật.
Các tế bào gan tiết ra dịch mật. Ban đầu, các tế bào gan sản xuất ra
“mật dầu” chứa một lượng lớn acid mật, cholesterol và các thành phần hữu cơ
khác. Khi đi ra đến ống gan chung, mật chảy tiếp vào OMC xuống tá tràng

hoặc là qua ống túi mật để tích trữ trong túi mật, lúc này mật dầu được bổ
sung thêm NaHCO3 làm cho khối lượng tồn phần của mật tăng lên gấp đơi.
Có sự khác biệt giữa thành phần mật ở trong gan và trong túi mật. tuy
nhiên thành phần chủ yếu của mật vẫn là muối mật (chiếm 50% các chất hòa
tan của mật) [2,4]. Ngồi ra cịn có bilirubin, cholesterol, lecithin và các chất
điện giải. Ở túi mật diễn ra quá trình cơ đặc, phần lớn nước và các chất điện
giải trừ Ca+ được tái hấp thu ở túi mật đồng thời tiết ra các niêm dịch các chất
mucoprotein và lipoprotein, nhờ đó mà dịch mật vẫn ở dạng hịa tan dù nồng
độ rất cao. Dịch mật có tính chất kiềm có độ pH từ 6,6 - 7,6, hơi quánh, màu
vàng lục trong, có vị đắng [27].


Túi mật là nơi chứa mật tiết ra cả ngày cho đến khi tá tràng cần tới thì
mật mới được xuất ra nhờ sự co bóp của túi mật và sự giãn vịng của cơ Oddi.
Trung bình mỗi ngày dịch mật tiết ra 500 - 1100ml. Trong khi đó, thể
tích tối đa của túi mật vào khoảng 30 - 50ml, mà có thể chứa đựng dịch mật
cả ngày nhờ cơ chế cô đặc dịch mật thông qua sự vận chuyển tích cực của Na+
qua tế bào biểu mơ túi mật, từ đó niêm mạc mật sẽ hấp thu lại nước và các
chất điện giải. Bình thường mật cơ đặc khoảng 5 lần nhưng khả năng cơ đặc
mật tối đa có thể từ 12 – 20 lần [4]. Sự co thắt của cơ Oddi giúp làm đầy túi
mật và duy trì áp lực 10 – 15 mmHg trong OMC. Sau bữa ăn, thể tích túi mật
giảm 50 -70% trong vịng 30 – 40 phút. Túi mật đầy trở lại sau 60 – 90 phút
[33].
1.2

LÝ THUYẾT VỀ SỰ HÌNH THÀNH SỎI
Có nhiều nguyên nhân gây ra sỏi mật, dựa vào thành phần chính người
ta chia ra làm ba loại sỏi mật chính: sỏi cholesterol, sỏi sắc tố mật và sỏi hỗn
hợp.
Ở các nước Âu Mỹ, các nước phát triển gặp chủ yếu là sỏi Cholesterol

và nhiễm trùng khơng góp phần tạo nên sỏi này.
Cịn ở Việt Nam cũng như các nước Đơng Á, các nước kém phát triển
khác thường gặp là sỏi sắc tố mật, giống như đất dễ vỡ, có liên quan đến tình
trạng ứ mật và nhiễm trùng và kí sinh trùng [6].
Thành phần sỏi mật
Sỏi mật có thành phần chính: cholesterol, muối mật và canxi, ngồi ra
cịn có các thành phần khác như sắt, protein, mảnh tế bào, vi khuẩn, kí sinh
trùng, chất nhầy. Trong đó, sỏi cholesterol có thành phần cholesterol chiếm >
50% trọng lượng, màu vàng nhạt, mặt gồ ghề. Thành phần chủ yếu của sỏi sác
tố mật gồm bilirubinate calcium, calcium palmitate, calciumstearate… và một
ít cholesterol, màu nâu hay đen, mặt nhẵn, có cấu trúc phân lớp đồng tâm. Và
sỏi hỗn hợp là sỏi mà có cả 2 thành phần cholesterol và bilirubinate canxi
chiếm < 50% [13,15,27].
1.2.1 Sự hình thành sỏi Cholesterol
Sự tạo sỏi cholesterol hình thành theo ba cơ chế chính:




Sự thay đổi thành phần dịch mật.



Sự kết nhân của các tinh thể cholesterol.



Suy giảm chức năng của túi mật.

Thông thường, tỉ lệ muối mật/cholesterol lớn hơn 10, tỉ lệ Phospholipid

/Cholesterol lớn hơn 3. Khi các tỉ lệ này giảm thì có hiện tượng bão hịa
cholesterol là tiền đề cho sự kết tủa cholesterol tạo sỏi. Điều này cũng phù
hợp giải thích nguyên nhân sỏi cholesterol hay gặp ở người phương Tây, do
chế độ ăn nhiều chất béo dẫn đến tăng khả năng hình thành sỏi cholesterol
[13]. Yếu tố thúc đẩy quá trình kết nhân là các chất nhầy của túi mật, ngoài ra
các yếu tố khác như: aminopeptidase-N, immunoglobulin và phospholipid
C…Bên cạnh các yếu tố thúc đẩy nhân còn các yếu tố làm chậm lại quá trình
này là các apo-lipoprotein A1 và A2. Acid Ursodesoxycholic không những
làm giảm quá trình bão hịa cholesterol mà cịn giảm sự kết nhân, do đó có tác
dụng điều trị sỏi cholesterol túi mật [27].
Một phần quan trọng góp phần tạo nên sỏi là giảm chức năng của túi
mật. Trong bữa ăn, túi mật sẽ co bóp để tống mật xuống tá tràng, khi túi mật
co bóp tốt sẽ làm sạch các bùn mật. Sự ứ trệ của túi mật dễ tạo cơ hội quá
trình tạo sỏi phát triển [27].
1.2.2 Sự hình thành sỏi sắc tố mật
Khi tăng bilirubin tự do (như trong tan máu, xơ gan…) sẽ làm tăng bài
tiết bilirubin trong dịch mật và liên kết với chất nhầy trong đường mật làm
ngưng tụ các phân tử sắc tố tạo thành sắc tố đen, khơng có cholesterol.
Sỏi sắc tố nâu hay gặp ở nước ta thường liên quan đến nhiễm trùng. Vi
khuẩn thường gặp nhất là vi khuẩn đường tiêu hóa Ecoli, Enterococus, nó sẽ
sinh ra β-glucoronidase (ngoại sinh) có tác động phá hủy liên kết giữa
bilirubin và acid glucoronic làm cho bilirubin bị ion hóa sẽ kết hợp với ion
Ca+ tạo nên bilirubinat canxi rồi lắng động tạo thành sỏi. Ban đầu chỉ là mảnh
sỏi vụn, sỏi bùn, có thể qua cơ Oddi xuống tá tràng, nhưng nếu quá trình này
lặp lại thường xuyên và liên tục sẽ dẫn tới hình thành viên sỏi, đơi khi sỏi
đóng khn theo hình dạng của OMC [27].


Nguyên nhân chính sỏi mật ở nước ta là nhiễm khuẩn và nhiễm kí sinh
trùng đường mật. Thường gặp nhất là do giun đũa chui lên, hoặc trứng giun,

thức ăn, vào môi trường dịch mật ưu trương gây nhiễm khuẩn hoặc chết tại đó
gây bít tắc, giãn đường mật, ứ đọng kết hợp với các tế bào bong ra làm nòng
cốt cho bilirubinat canxi lắng đọng tạo thành sỏi [12,25].
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG
MẬT
1.3.1 Lâm sàng
* Sỏi túi mật
Sự hiện diện sỏi mật trong đường mật và túi mật thường khơng có biểu
hiện lâm sàng mức độ nặng. 80% các trường hợp sỏi túi mật khơng có triệu
chứng, 15% trường hợp có cơn đau quặn gan, 5% cịn lại có các biến chứng
như viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp [27]. Chỉ khi kích thước sỏi quá to gây tắc
mật và nhiễm khuẩn thì bệnh biểu hiện cấp tính rầm rộ. Triệu chứng lâm sàng
thường gặp là: đau bụng – sốt – vàng da (tam chứng Charcot) do nhà thần
kinh học người Pháp, Jean Martin Charcot mô tả năm 1877 về viêm đường
mật do sỏi OMC.
Đau bụng vùng gan, đau hạ sườn phải điển hình là đau quặn vùng gan.
Cơn đau quặn gan có thể xuất hiện tự nhiên hoặc liên quan đến bữa ăn nhiều
dầu mỡ vì đường mật phải tăng cường co bóp, tăng nhu động để tống mật qua
chỗ tắc. Đau ở hạ sườn phải lan ra sau lưng hoặc lên vai, đau có thể đột ngột
dữ dội hoặc từ từ tăng dần với các cơn kịch phát, đau tăng khi hít thở sâu. Đau
thường kéo dài 15 phút đến vài tiếng nhưng ít khi đau trên 6 tiếng, nếu dài
hơn nên nghĩ tới biến chứng của nó. Có khi chỉ đau âm ỉ vùng thượng vị nên
có thể nhầm với loét dạ dày – hành tá tràng [2,13].
Sốt thường sốt cơn rét run xuất hiện sau đau bụng 2-3h đến vài ngày
hoặc đồng thời với đau bụng. Sau đó có thể trở về bình thường hoặc hơi tăng.
Có thể sốt cao liên tục khi có nhiễm khuẩn đường mật nặng.
Vàng da, vàng mắt thường xuất hiện sau đau bụng và sốt khoảng 24 –
48h và cũng mất sau một thời gian sau khi 2 triệu chứng trên mất. Mức độ
vàng rõ ràng hay kín đáo tùy vào tình trạng tắc mật của bệnh nhân. Có thể
vàng tồn thân với các vị trí dễ nhận thấy củng mạc mắt vàng, niêm mạc

vàng, cho tới lòng bàn tay, bàn chân vàng. Nhiều trường hợp cũng khó phát
hiện. Vàng da có thể do bệnh nhân tự phát hiện hoặc những người xung quanh
nhận ra. Trình tự xuất hiện của vàng da có thể nói nên được nguyên nhân gây
tắc mật. Tắc mật do sỏi OMC vàng da xuất hiện sau đau bụng và sốt từng đợt
(tam chứng Charcot). Tắc mật do u đầu tụy thì vàng da xuất hiện đầu tiên, từ
từ tăng dần, đau bụng xuất hiện sau và có thể ít hơn, sốt xuất hiện giai đoạn
muộn hoặc khơng có [13,15].
Ngồi ra có thể đái ít, nước tiểu sẫm màu như màu chè đặc hoặc màu
nước vối, ngứa da do acid mật ngấm vào máu kích thích các đầu tận cùng của
các dây thần kinh dưới da. Ngứa thường tăng về đêm, khám có thể thấy nhiều
vết gãi ở bụng và cẳng tay.
Khám có thể thấy hội chứng nhiễm trùng.
Phản ứng thành bụng hạ sườn phải, có thể Murphy (+).
Có thể sờ được thấy túi mật dưới hạ sườn phải, ấn rất đau.
Các triệu chứng trên xuất hiện sau 5 -7 ngày rồi người bệnh có thể tự
trở về bình thường hoặc là tiến triển nặng hơn [17,29].
1.3.2 Xét nghiệm
- Hội chứng nhiễm trùng: Bạch cầu tăng cao > 10.000/mm3, bạch cầu
đa nhân trung tính > 75%.
- Xét nghiêm đánh giá tắc mật: Bilirubin máu tăng cao > 17 µmol/l, chủ
yếu tăng bilirubin trực tiếp, phosphataza kiềm tăng cao khi áp lực đường mật
tăng 23 – 30 cmH2O và giảm chậm khi đường mật đã thông do tế bào gan tổn
thương [27].
- Prothrombin máu có thể giảm nếu tắc mật kéo dài, do giảm hấp thu
vitamin K.
- Xét nghiệm nước tiểu: bilirubin niệu và urobilinogen tăng.
- Thăm dò đánh giá chức năng khác:
- Hội chứng hủy hoại tế bào gan: men gan GOT, GPT tăng cao.

- Suy thận: Ure máu, creatinine máu tăng cao.
- Amylase tăng khi có biến chứng viêm tụy [13].
1.3.3 Chẩn đốn hình ảnh
10


Siêu âm là phương pháp có giá trị cao trong chẩn đốn sỏi mật. Hình
ảnh thường gặp là: gan to, đường mật trong và ngồi gan trên sỏi giãn. Hình
ảnh sỏi biểu hiện đậm âm kèm bóng cản hoặc khơng có bóng cản đối với bùn
mật. Túi mật có thể căng to hoặc teo. Với trường hợp có biến chứng viêm túi
mật thì có thể thấy thành túi mật dày > 5mm, túi mật căng to, có lớp dịch hoặc
viền quanh túi mật, dấu Murphy trên siêu âm [10].
X-Quang: bóng gan to, bóng túi mật.
Chụp đường mật qua da: kỹ thuật do Huard và Đỗ Xuân Hợp thực
hiện lần đầu tiên trên thế giới năm 1937 có giá trị cao để chẩn đoán nhưng tỷ
lệ biến chứng 4 -11% (chảy máu, chảy dịch mật từ kim chọc, nhiễm trùng
huyết, tràn máu ổ bụng…) chính vì vậy hiện nay trên thực tế khơng làm để
chẩn đốn sỏi OMC [27].
Chụp đường mật ngược dịng (ERCP): vừa để chẩn đốn và điều trị
sỏi OMC, tỷ lệ tai biến 7 – 10% (viêm tụy cấp, chảy máu…) [17].
Cắt lớp vi tính: là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn
so với siêu âm, tuy nhiên giá thành đắt và chịu tia X, do đó chỉ trong trường
hợp khó phân biệt mới sử dụng.
Cộng hưởng từ đường mật: có giá trị cao và vượt trội hơn các phương
pháp khác. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Thành [26] cho thấy phương
pháp có độ nhạy và giá trị tiên đốn âm tính là tối ưu 100%, độ đặc hiệu là
84,8%, giá trị chẩn đoán 96,5% hơn hẳn siêu âm và cắt lớp vi tính đặt biệt
trong những trường hợp khó. Tuy nhiên giá thành còn cao, nên vẫn chưa sử
dụng rộng rãi chẩn đoán sỏi mật ở nước ta.
1.3.4 Điều trị sỏi mật

Nội khoa: là biện pháp áp dụng trước tiên.
Mục đích giảm đau giãn cơ trơn để những viên sỏi nhỏ có đường kính
3mm có thể xuống ruột.
- Thuốc làm tan sỏi với những trường hợp sỏi nhỏ từ 5 – 10mm, tốt nhất
là 5mm. Cơ chế của thuốc là các dẫn xuất của muối mật có thể làm tan sỏi
cholesterol nhờ cơ chế hòa tan hạt micelle của viên sỏi, với acid
Ursodesoxycholic thì có thêm cơ chế tăng cường sự tạo ra giai đoạn tinh thể
lỏng.
11


- Chống nhiễm khuẩn đường mật bằng kháng sinh phổ rộng, nhạy cảm
với vi khuẩn Gram (-). Với những sỏi kích thước to khơng tự xuống được thì
điều trị nội khoa cũng là sự chuẩn bị đảm bảo cho việc điều trị lấy sỏi sau này
tốt hơn.
- Tẩy giun trước mổ là nguyên tắc bắt buộc nhằm tránh tình trạng giun
chui lên đường mật sau mổ. Đối với trường hợp mổ cấp cứu thì cần tẩy giun
ngay sau khi có nhu động ruột trở lại [15,17].
Phương pháp lấy sỏi:
- Nội soi mật tụy ngược dịng lấy sỏi (ERCP): có thể cắt cơ vòng
Oddi giải áp đường mật, gắp sỏi, tán sỏi, lấy giun trong OMC, đặt stent dẫn
lưu dịch mật. Ưu điểm, thời gian điều trị ngắn 30 – 60 phút, bệnh nhân tránh
phải mổ [11].
- Chỉ định ERCP:
 Vị trí Sỏi OMC, sỏi OGC.
 Số lượng sỏi khơng q nhiều.
- Mổ nội soi:
- Chỉ định:
 Sỏi túi mật, viêm túi mật: Cắt túi mật nội soi.
 Sỏi OMC kèm sỏi TM: cắt túi mật + mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu

Kehr.
 Sỏi OMC kèm sỏi trong gan: mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr.
 Sỏi OMC không lấy được qua ERCP do kích thước sỏi quá to >
3cm, hoặc hẹp đường mật, kỹ thuật không lấy được sỏi [1].
- Mổ mở: Chỉ mổ mở khi các phương pháp khác không thực hiện được.
- Chỉ định:
 Bệnh nhân mổ nhiều lần, phẫu thuật nội soi khó.
 Tình trạng bệnh nhân nặng, các bệnh lý nội khoa nặng kèm theo :
suy tim, suy hơ hấp…
 Nội soi có biến chứng.
 Thủ thật ERCP có biến chứng nặng.


 Sỏi quá nhiều trong phân thùy gan : mở đường mật qua nhu mô lấy
sỏi, cắt phân thùy gan.
 Tạo đường hầm mật – ruột – da : sỏi tái phát nhiều lần, hẹp OMC,
không thể lấy hết sỏi trong một lần mổ [11].
1.4

SIÊU ÂM SỎI ĐƯỜNG MẬT
Điều kiện lý tưởng để siêu âm hệ thống đường mật là khi bệnh nhân
nhịn ăn trước đó 8 đến 12 tiếng. Nhưng đối với trường hợp cấp cứu, bệnh
nhân có thể được siêu luôn mà không cần nhịn ăn. Khi siêu âm người ta
thường dùng đầu dò rẻ quạt 3,5 – 5 MHz. Thường khảo sát bệnh nhân ở tư thế
nằm ngửa vị trí dưới sườn hoặc chếch sau trái. Khi có bóng cản hơi ở ruột, có
thể khảo sát siêu âm qua kẽ liên sườn, hoặc nằm sấp. Tư thế nằm sấp có ích
để chứng minh sự di chuyển của sỏi, để tránh bóng cản thơng qua gan làm cửa
sổ siêu âm [33].
1.4.1 Hình ảnh siêu âm bình thường của hệ thống đường mật.
Đường mật trong gan: bình thường hợp giữa dịng OGP và OGT ngay

phía trước vị trí phân chia thân tĩnh mạch cửa (TMC) được bộc lộ từ mặt cắt
dưới sườn, từ vị trí này có thể hướng đầu dò theo nhánh phải và trái của TMC
tương ứng có thể tìm thấy OGP và OGT.
Thành ống gan mỏng, phản âm khá mạnh, trong lịng chứa dịch mật
khơng có hồi âm. Khẩu kính của OGP và OGT đo được khảng 2mm và ln
ln nhỏ hơn TMC đi kèm.
Bình thường đường mật trong gan khó thấy nếu chúng khơng giãn. Khi
đường mật ngồi gan bít tắc thì ống gan trái thường giãn sớm hơn ống gan
phải. Khi đường mật trong gan giãn biểu hiện là những hình ống giảm âm
trong nhu mơ gan giống hình “chân nhện” hay “chân cua” tụ về ở rốn gan, ở
trước các nhánh của tĩnh mạch cửa [23].
Đường mật ngoài gan: gồm OMC và OGC


Trên mặt cắt dọc trục: cấu trúc ống nằm ở phía trước bên phải

của thân TMC, thành ống mật mỏng, phản âm mạnh.

Trên mặt cắt ngang trục: ống có dạng hình trịn hoặc hình oval,
trong lịng chứa dịch mật khơng có hồi âm.


OMC, OGC có khẩu kính ở đoạn gần có giới hạn trên là 5mm, khẩu
kính ở đoạn xa có thể lên 6mm. Nếu vượt quá giới hạn này có thể chẩn đoán
giãn đường mật với độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 87% [23]. Tuy nhiên đường
mật cũng có thể giãn trong trường hợp đã phẫu thuật cắt túi mật, khẩu kính
OMC cũng tăng dần theo tuổi khi về già.
Túi mật:

Trên mặt cắt dọc trục: túi mật có hình quả lê, phần lớn nhất là

đáy và thuôn nhỏ dần về cổ túi mật.

Trên mặt cắt ngang trục: cho hình ảnh cấu trúc dịch hình trịn
hoặc hình oval.
Túi mật nằm ở mặt dưới gan, cạnh phải rốn gan và cuống gan, hình túi
bầu dục dẹt với đường kính lớn trên lớp cắt dọc từ 8 – 12 cm, đường kính
trung bình trên lớp cắt ngang khoảng 3,5cm [10,23].
Thành túi mật lúc nhịn ăn tương đối mỏng (nhỏ hơn 3mm), mức độ
phản âm vừa nên khó phân định cấu trúc lớp. Lịng túi mật chứa dịch mật đơn
thuần sẽ không tạo được hồi âm, do bản chất dịch nên phía sau túi mật ln
xảy ra hiện tượng tăng cường âm.
1.4.2 Hình ảnh siêu âm trong bệnh lý sỏi đường mật.
Hình ảnh trực tiếp: hình ảnh biểu hiện sỏi là hình đậm âm kèm bóng
cản. Do thành phần canxi và sắc tố mật làm cho sỏi có độ kháng trở âm lớn
hơn độ kháng trở âm của môi trường xung quanh (dịch mật, thành ống mật,
nhu mơ gan), vì vậy sự khác biệt về mặt trở âm giữa sỏi với môi trường xung
quanh là rất lớn và độ hút âm (suy giảm năng lượng sóng âm) tăng lên khi
sóng âm qua sỏi. Kết quả là hình ảnh siêu âm sỏi đường mật điển hình là đốm
với bề mặt phản âm mạnh với độ hồi âm tăng (đậm âm), phía sau sỏi tạo dải
bóng lưng đen (bóng cản). Mức độ bóng cản phụ thuộc vào kích thước sỏi,
năng lượng chùm sóng âm, hướng đi của chúng và bản chất hóa học của sỏi.
Bóng cản càng rõ khi kích thước sỏi lớn, đầu dị tần số thấp và sỏi nằm trên
thẳng hướng với sóng âm. Tuy nhiên cũng có những viên sỏi có độ đơng vón
và thành phần bilirubinat canxi thấp hơn, những viên sỏi này cho hình ảnh


siêu âm khơng điển hình như khơng tạo bóng cản từ 10 – 15% [23]. Khó phát
hiện sỏi khi kích thước sỏi nhỏ dưới 3mm.
Hình ảnh gián tiếp: đường mật trên vị trí sỏi tắc giãn. Với OGP, OGT
đường mật giãn khi khẩu kính > 2mm. Với OMC, OGC khẩu kính > 6mm

được coi là giãn. Nhưng khơng phải đường mật nào giãn cũng coi là bệnh lý
như đã nói ở trên. Sỏi có tính di động khi thay đổi tư thế. Hình ảnh giãn
đường mật khơng phải là hình ảnh đặc hiệu cho tình trạng sỏi mật, mà là chỉ
là hình ảnh gợi ý, do đường mật có thể giãn gặp trong các trường hợp khác
như: u đường mật, u đầu tụy, viêm tụy mạn…[10,23].

Hình 1.4: Giãn đường mật ngồi gan [23].
Sỏi túi mật: Sỏi túi mật có thể khơng có triệu chứng lâm sàng mà chỉ
được phát hiện tình cờ khi bệnh nhân đi siêu âm ổ bụng. Siêu âm phát hiện sỏi
túi mật có độ nhạy cao (95 – 99%) [10].


Sỏi túi mật trên siêu âm là hình tăng âm trong dịch mật rỗng âm, nằm
thấp và di động theo tư thế.Ở những bệnh nhân ăn no, túi mật xẹp thì việc
khảo sát túi mật khó khăn hơn, khi đó sẽ dựa vào hình tăng âm có bóng cản
trong giường túi mật. Khi dịch mật khơng cịn trong túi mật thì hình ảnh hai
vịng cung tạo bởi thành túi mật ở phía trước và sỏi túi mật ở phía sau giúp
chẩn đốn phân biệt với hơi trong ống tiêu hóa. Ngoài ra việc thay đổi tư thế
bệnh nhân cũng như hướng mặt cắt.
Hình ảnh đậm âm của polyp hay các hạt cholesterol trong túi mật cũng
dễ dàng phân biệt với sỏi do chúng khơng di động và khơng có bóng cản.
Có thể thấy được bùn mật trong túi mật là tình trạng ứ dịch mật. Bùn
mật là hình ảnh dải đậm âm lát thành túi mật, khơng có bóng cản.
Siêu âm sỏi túi mật cần xác định số lượng và kích thước sỏi từ đó đặt ra
các vấn đề về điều trị.
Sỏi đường mật trong gan: số lượng sỏi thường nhiều viên, kết chùm
lại với nhau. Hình ảnh đặc trưng đậm âm kèm bóng cản. Tuy nhiên trường
hợp đặc biệt độ hồi âm sỏi kém, tương đương với độ hồi âm của nhu mô gan
xung quanh, cũng như không tạo được bóng cản, thì việc chẩn đốn sỏi dựa
vào hình ảnh gián tiếp. Đường mật trên sỏi giãn có thể chứa bùn mật trong

trường hợp ứ mật bội nhiễm.
Cần phân biệt sỏi trong gan với nốt vơi hóa gan đơn thuần, ở nốt vơi
hóa gan khơng có hiện tượng giãn đường mật đi kèm. Có khi sỏi là hình dải
tăng âm, do chúng nằm dọc theo nhánh mạch cửa có thể dễ dàng phân biệt với
nốt vơi hóa đơn thuần trong nhu mơ gan.
Ngồi phân biệt với nốt vơi hóa, sỏi đường mật trong gan cần phân biệt
với hơi đường mật trên bệnh nhân có cơ thắt Oddi hở, thường hơi có hình dải
mảnh, nằm ở đường mật ngoại vi và di chuyển lên cao theo tư thế bệnh nhân.
Siêu âm sỏi đường mật có thể chỉ rõ vị trí sỏi nằm ở phân thùy nào của
gan, số lượng ít hay nhiều, từ đó có hướng điều trị cho từng trường hợp: cắt
thùy gan nếu như sỏi tập trung chủ yếu ở một thùy, tán sỏi ngoài cơ thể nếu
như sỏi nhiều ở rốn gan hay tán sỏi trong cơ thể qua da nếu sỏi nằm rải rác ở
khắp các phân thùy…[10,23].
Sỏi đường mật ngồi gan (đường mật chính): nếu viên sỏi được bao
bọc xung quanh là dịch mật thì việc phát hiện sẽ dễ dàng hơn. Sỏi OMC,


OGC cũng thể hiện các hình ảnh trực tiếp và gián tiếp. Sỏi định vị ở OMC,
OGC thì ống mật ở cả phần xa và gần của viên sỏi đều giãn do tính chất viêm
xơ lâu ngày, dễ dàng phân biệt với sỏi rơi xuống từ túi mật thì thường chỉ giãn
ống mật phần gần của viên sỏi.

Hình 1.5: Sỏi đường mật [23].
Ngồi ra nếu có kèm tình trạng viêm thì thành ống mật, túi mật dày lên,
xuất hiện nhiều dịch viêm xung quanh. Hoặc thành ống mật cũng có thể xơ
dày, chít hẹp là hậu quả tình trạng viêm mãn tính hay từ trước đó. Đơi khi khó
phát hiện sỏi ở phần thấp của OMC ở những bệnh nhân béo hoặc bụng có
chướng hơi, khi đó hình ảnh giãn đường mật lại có ý nghĩa quan trọng, nhưng
khơng phải bao giờ cũng có giãn.
Cần phân biệt sỏi đường mật chính khi khơng thấy hình ảnh đậm âm có

cản quang mà chỉ thấy hình ảnh giãn đường mật đơn thuần với các trường hợp
gây giãn đường mật khác: u đầu tụy, u đường mật, viêm tụy mạn…


Hình 1.6: Chướng căng túi mật do sỏi tắc nghẽn ở OMC [23].
Hình ảnh siêu âm giun chui ống mật: giun có thể chui vào bất kì vị
trí nào của đường mật.
Trên hình ảnh cắt dọc trục: hình ảnh giun đũa có cấu trúc hình ống với
hai đường thẳng song song phản hồi âm mạnh hình thành từ mặt phân cách
thân giun cấu tạo bởi niketin bên ngoài của giun, ở giữa 2 đường tăng âm thì
tạo trống âm của ống tiêu hóa giun.
Trên mặt cắt ngang trục: hình ảnh giun là hình trịn phản âm sáng nằm
trong lịng ống mật – dấu hiệu mắt bị. Khẩu kính thân giun 1 – 6mm tuỳ theo
sự trưởng thành của giun. Số lượng giun có thể là một hoặc rất nhiều tạo hình
ảnh búi giun cuộn trịn vào nhau – dấu hiệu mì spaghetti.
Đường mật có thể giãn ít nhiều, thường có kèm hình ảnh khí trong
đường mật. Chẩn đốn phân biệt với động mạch gan đi cùng hoặc dải máu
cục trong chảy máu đường mật.
Sau một thời gian, giun chết tại đường mật, canxi và các chất khác lắng
đọng bao trùm nên xác giun tạo thành sỏi [23].
1.4.3 Hình ảnh siêu âm phát hiện các biến chứng của sỏi đường mật.
Biến chứng thường gặp nhất của sỏi đường mật là viêm túi mật cấp,
nếu khơng có phương pháp điều trị hợp lý dần dần tiến triển thành viêm túi
mật mạn tính.
Các dấu hiệu chính để phát hiện viêm túi mật cấp trên siêu âm là:
 Đau khi ấn đầu dò vào vùng túi mật (dấu hiệu Murphy trên siêu âm).