KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học (HOÀN CHỈNH) đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm của các bệnh nhân sỏi tiết niệu tại bệnh viện e

LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành khóa luận này, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo khoa Y-Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội; các
thầy cơ ở khoa Chẩn đốn hình ảnh, các anh chị ở khoa kế hoạch tổng hợp Bệnh
viện E, đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian lấy số liệu và hồn thành khóa
luận.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Văn Sơn chủ
nhiệm bộ môn Kỹ thuật y học, khoa Y-Dược, người thầy đã dành những thời
gian quý báu của mình tận tình trực tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi
nhất cho tôi trong q trình hồn thành khóa luận.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến PGS.TS.BS.Trần Cơng Hoan và
Ths.BS.Dỗn Văn Ngọc, những người thầy đã quan tâm và có những góp ý cho
tơi trong q trình hồn thành khóa luận.
Cuối cùng, con xin cảm ơn gia đình đã ln bên con, khích lệ động viên
và giúp đỡ con vượt qua mọi khó khăn để có được ngày hơm nay.
Tơi xin chân trọng cảm ơn

Hà nội, Ngày 08 tháng 05 năm 2018
Sinh viên


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoạn tồn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn này là
trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kì tài liệu nào khác.
Tơi xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đưa ra.

Hà Nội, Ngày 08 tháng 05 năm 2018
Sinh viên

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BQ

:

bàng quang

CLVT

:

cắt lớp vi tính

ĐBT

:

đài bể thận

ESWL

:

external shock wave lithotripsy (tán sỏi ngoài cơ thể)

NQ

:

niệu quản

PAM

:

phosphat amonium magnesium (tên một loại sỏi)

PCNL

:

percutaneous nephrolithotomy (tán sỏi qua da)

SA

:

siêu âm

UIV

:

urographie intraveineuse (chụp niệu đồ tĩnh mạch)

UPR

:

uretero pyelographie retrograde (chụp bể thận-niệu quản
ngược dòng)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................... 3
1.1.TÓM TẮT GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU...................3
1.1.1.Giải phẫu hệ tiết niệu...................................................................... 3
1.1.1.1. Thận.....................................................................................................3
1.1.1.2. Niệu quản............................................................................................ 4
1.1.1.3. Bàng quang..........................................................................................5
1.1.1.4. Niệu đạo.............................................................................................. 6
1.1.2.hức năng sinh lý của thận................................................................6
1.2.SIÊU ÂM HỆ TIẾT NIỆU.................................................................7
1.2.1.Đại cương................................................................................................. 7
1.2.2.hỉ định............................................................................................. 7
1.2.3.Kỹ thuật tiến hành...........................................................................7
1.2.4.Hình ảnh siêu âm hệ tiết niệu bình thường..................................... 8
1.2.4.1. Thận.....................................................................................................8
1.2.4.2. Niệu quản............................................................................................ 9
1.2.4.3. Bàng quang..........................................................................................9
1.3.CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI TIẾT NIỆU........................................9
1.3.1.ỏi thận............................................................................................. 9
1.3.1.1. Sỏi canxi............................................................................................10
1.3.1.2. Sỏi kết hợp với nhiễm khuẩn.............................................................10
1.3.1.3. Sỏi acid uric.......................................................................................10
1.3.2.ỏi niệu quản...................................................................................10
1.3.3.ỏi bàng quang................................................................................ 11

1.3.3.1. Sỏi thứ phát....................................................................................... 11


1.3.3.2. Sỏi ngun phát.................................................................................11
1.3.4.Thành phần hóa học của sỏi................................................................... 11
1.3.5.Hình thể và vị trí sỏi............................................................................... 11
1.3.5.1. Sỏi thận..............................................................................................11
1.3.5.2. Sỏi niệu quản.....................................................................................12
1.3.5.3. Sỏi bàng quang..................................................................................12
1.4.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG........................................................................12
1.4.1.ỏi thận.....................................................................................................12
1.4.2.ỏi niệu quản............................................................................................ 12
1.4.2.1. Triệu chứng cơ năng..........................................................................13
1.4.2.2. Triệu chứng thực thể......................................................................... 13
1.4.3.ỏi bàng quang......................................................................................... 13
1.5.HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VÀ MỘT SỐ CẬN LÂM SÀNG KHÁC............14
1.5.1.êu âm...................................................................................................... 14
1.5.2.hụp X quang........................................................................................... 16
1.5.2.1. Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị....................................... 16
1.5.2.2. Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch.....16
1.5.2.3. Soi bàng quang và chụp niệu quản – bể thận ngược dịng................17
1.5.3.. Chụp cắt lớp vi tính trước và sau tiêm thuốc cản quang có dựng hình hệ
tiết niệu..............................................................................................................17
1.6.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SỎI TIẾT NIỆU........................................... 17
1.6.1.ột số triệu chứng và thơng tin gợi ý........................................................17
1.6.2.triệu chứng để chẩn đốn xác định......................................................... 18
1.7.ĐIỀU TRỊ SỎI TIẾT NIỆU.......................................................................18
1.7.1Điều trị sỏi thận.......................................................................................18
1.7.1.1. Nội khoa dự phòng............................................................................18
1.7.1.2. Điều trị can thiệp...............................................................................18

1.7.1.3. Điều trị phẫu thuật.............................................................................18


1.7.2Điều trị sỏi niệu quản.............................................................................. 18
1.7.2.1. Điều trị cơn đau do sỏi niệu quản......................................................19
1.7.2.2. Điều trị can thiệp (khi hết cơn đau, hết nhiễm khuẩn)...................... 19
1.7.2.3. Điều trị phẫu thuật.............................................................................19
1.7.3Điều trị sỏi bàng quang............................................................................19
1.7.4Điều trị sỏi kẹt niệu đạo...........................................................................19
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............20
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................................................................20
2.1.1.Địa điểm nghiên cứu...............................................................................20
2.1.2.Thời gian nghiên cứu..............................................................................20
2.1.3.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..............................................................20
2.1.4.Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................20
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................................20
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu................................................................................ 20
2.2.2.ỡ mẫu......................................................................................................20
2.2.3.ơng tiện nghiên cứu................................................................................20
2.2.4.Nội dung nghiên cứu.............................................................................. 20
2.2.4.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................ 21
2.2.4.2. Đặc điểm hình ảnh siêu âm............................................................... 21
2.3.THU THẬP VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU.............................................................21
2.4.ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.......................................................................22
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................23
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG............................................................................... 23
3.1.1. Phân bố bệnh nhân về giới tính....................................................................... 23
3.1.2. Phân bố bệnh nhân về tuổi...............................................................................23
3.1.3. Tiền sử bệnh nhân mắc sỏi tiết niệu................................................................ 24
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.........................................................................24

3.2.1. Lí do bệnh nhân vào viện...................................................................... 24
3.2.2. Vị trí đau của bệnh nhân........................................................................25
3.2.3. Biểu hiện đau của bệnh nhân.................................................................25
3.2.4. Đối chiếu vị trí, tính chất và biểu hiện đau tăng lên của bệnh nhân......26
3.2.5. Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân sỏi tiết niệu.......................................26
3.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM.........................................................27
3.3.1. Hình ảnh trực tiếp của sỏi trên siêu âm................................................. 27
3.2.2. Vị trí phát hiện sỏi trên siêu âm (thấy dấu hiệu trực tiếp).....................28
3.3.3. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi thận................................................... 29
3.3.4. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi niệu quản.......................................... 30
3.3.5. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi bàng quang........................................30
3.3.6. Bệnh nhân có sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản hoặc bàng quang......31
3.3.7. Phân bố số lượng sỏi trên bệnh nhân sỏi tiết niệu.................................31
3.3.8. Phân bố kích thước sỏi của bệnh nhân sỏi tiết niệu...............................31
3.3.9. Hình ảnh gián tiếp của sỏi trên siêu âm.................................................32
3.3.10. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi tiết niệu.................................33
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................. 34
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG............................................................................... 34
4.1.1. Phân bố bệnh nhân về giới tính............................................................. 34
4.1.2. Phân bố bệnh nhân về tuổi.....................................................................34
4.1.3. Tiền sử bệnh nhân mắc sỏi thận tiết niệu.............................................. 35
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.........................................................................35
4.2.1. Lí do bệnh nhân vào viện...................................................................... 35
4.2.2. Phân vùng vị trí bệnh nhân đau.............................................................36
4.2.3. Tính chất đau.........................................................................................36
4.2.4. Các triệu chứng lâm sàng khác..............................................................37
4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM.........................................................38

4.3.1. Hình ảnh trực tiếp sỏi trên siêu âm..................................................................38
4.3.2. Vị trí có sỏi ở từng bộ phận và sự kết hợp sỏi ở nhiều vị trí...........................39
4.3.3. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi thận............................................................. 40
4.3.4. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi niệu quản.................................................... 41
4.3.5. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi bàng quang..................................................42
4.3.6. Số lượng sỏi tiết niệu ở mỗi bệnh nhân...........................................................43
4.3.7. Kích thước sỏi tiết niệu....................................................................................43
4.3.8. Hình ảnh gián tiếp của sỏi tiết niệu trên siêu âm...................................44
4.3.9. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi tiết niệu.............................................45
KẾT LUẬN.....................................................................................................46
1.Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sỏi tiết niệu............................................46
2.Đặc điểm hình ảnh siêu âm ở bệnh nhân sỏi tiết niệu.................................. 46


DANH MỤC HÌNH

STT

Trang

HÌNH 1.1: Hình thể trong của thận

4

HÌNH 1.2: Các đoạn hẹp của niệu quản

5

HÌNH 1.3: Hình thể trong và cấu tạo của bàng quang

6

HÌNH 1.4: Hình ảnh thận bình thường (cắt ngang và cắt dọc)

9

HÌNH 1.5: Khối sỏi san hơ ở thận

15

HÌNH 1.6: Sỏi niệu quản

16

HÌNH 3.1: Phân bố giới tính bệnh nhân

23

HÌNH 3.2: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân

23

HÌNH 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử đã mắc sỏi tiết niệu

24

HÌNH 3.4: Lí do bệnh nhân vào viện

24

HÌNH 3.5: Tỷ lệ vị trí đau của bệnh nhân sỏi tiết niệu

25

HÌNH 3.6: Hình ảnh trực tiếp: đậm âm, có bỏng cản phía sau

28

HÌNH 3.7: Vị trí sỏi xuất hiện trên siêu âm

28

HÌNH 4.1: Hình ảnh sỏi thận

41

HÌNH 4.2: Hình ảnh sỏi bàng quang

43

HÌNH 4.3: Hình ảnh ứ dịch bể thận

45


DANH MỤC BẢNG

STT

Trang

BẢNG 3.1: Biểu hiện đau của bệnh nhân sỏi tiết niệu

25

BẢNG 3.2: Tỷ lệ đau tăng lên tương ứng với vị trí và tính chất đau

26

BẢNG 3.3: Một số triệu chứng lâm sàng hay gặp

27

BẢNG 3.4: Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi thận

29

BẢNG 3.5: Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi niệu quản

30

BẢNG 3.6: Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi bàng quang

30

BẢNG 3.7: Bệnh nhân sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản hoặc bàng quang

31

BẢNG 3.8: Phân bố số lượng sỏi trên bệnh nhân sỏi tiết niệu

31

BẢNG 3.9: Phân bố kích thước sỏi ở bệnh nhân sỏi tiết niệu

32

BẢNG 3.10: Tỷ lệ xuất hiện hình ảnh gián tiếp ở bệnh nhân sỏi tiết niệu

32

BẢNG 3.11: Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi tiết niệu

33


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một tình trạng bệnh lý thường gặp và đã được đề cập từ rất
lâu trong y văn, dễ gây các biến chứng như nhiễm trùng, suy thận cấp hoặc suy
thận mạn tính.
Nước ta là nước có tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu thuộc vành đai sỏi thận khá cao
[12]. Hiện chưa có nghiên cứu nào trên quy mơ tồn quốc nhưng theo một số
thống kê tại các bệnh viện lớn trong cả nước như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện
Quân Y 103,… đều cho thấy số bệnh nhân điều trị sỏi tiết niệu là 40-60% trong
số các bệnh nhân điều trị tại khoa tiết niệu [8].
Theo một số nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc sỏi thận tiết niệu chiếm
khoảng 2-3% dân số nói chung và những người có nguy cơ cao là 12% [23].
Sỏi tiết niệu là nguyên nhân phổ biến gây ứ mủ thận (chiếm khoảng 75%)
[20]. Tỷ lệ suy thận mạn ở những bệnh nhân có sỏi thận là 41%, trong số các

bệnh nhân suy thận mạn do sỏi thận thì có tỷ lệ 1,2% số bệnh nhân tử vong do
bệnh thận gia đoạn cuối [22]. Từ đó mà gây ra gánh nặng cho gia đình và xã
hội. Việc loại bỏ sỏi ra khỏi hệ tiết niệu thường không khó nhưng vấn đề phát
hiện sớm bệnh lý sỏi tiết niệu, các biến chứng và các yếu tố liên quan đến bệnh
là một vấn đề rất quan trọng và cần thiết. Các thầy thuốc cần dựa vào các
biểu hiện triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân qua thăm khám và hỏi bệnh để
định hướng được đúng bệnh.
Hiện nay, tiến bộ trong khoa học kĩ thuật đã tạo ra nhiều phương pháp cận
lâm sàng trong đó có siêu âm để giúp chẩn đoán sỏi tiết niệu. Ưu điểm của kĩ
thuật này là thăm dị khơng chảy máu, khơng độc hại, khơng sang chấn, khơng
nhiễm xạ và khơng gây tai biến. Hình ảnh thu được lại nhanh chóng và tương
đối chính xác, biện pháp có thể thực hiện được nhiều lần, làm được trên trẻ em
và phụ nữ có thai… [10]. Trong chẩn đốn sỏi tiết niệu thì siêu âm là một
trong những phương pháp có khả năng bổ sung tốt cho các phương pháp khác,
đặc biệt là bổ sung cho phim chụp X quang. Ngồi ra, siêu âm cịn giúp đánh
giá hình thái đài, bể thận qua đó đánh giá các biến chứng do sỏi tiết niệu gây ra.
11


Sỏi tiết niệu có đặc điểm lâm sàng khá đa dạng với nhiều triệu chứng khác
nhau, tần suất xuất hiện các triệu chứng cũng thay đổi theo từng bệnh nhân. Siêu
âm trong sỏi tiết niệu cũng có nhiều đặc điểm hình ảnh cần nhận biết và tỷ lệ
xuất hiện của chúng. Tại Bệnh viện E những năm gần đây có rất nhiều bệnh
nhân vào viện do sỏi tiết niệu nhưng lại chưa được báo cáo đầy đủ về lĩnh vực
này.
Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“ Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm của các bệnh nhân sỏi tiết
niệu tại Bệnh viện E ”, với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân sỏi tiết niệu.
2. Mơ tả đặc điểm hình ảnh siêu âm của các bệnh nhân sỏi tiết niệu.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TÓM TẮT GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU
1.1.1. Giải phẫu hệ tiết niệu
Hệ tiết niệu bao gồm 2 thận là cơ quan tạo ra nước tiểu, 2 niệu quản để
dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, 1 bàng quang là nơi lưu giữ tạm thời
nước tiểu, niệu đạo là nơi dẫn nước tiểu ra ngồi và tuyến tiền liệt.
1.1.1.1. Thận
Bình thường, mỗi người đều có 2 thận, màu nâu đỏ, hình hạt đậu dẹt. Các
thận nằm sau phúc mạc, ở hai bên cột sống thắt lưng. Thận phải có cực trên
khoảng ngang mức xương sườn XII, trong khi cực trên thận trái nằm cao hơn
thận phải khoảng 1,25cm (ngang mức xương sườn XI). Cực dưới thận ngang
mức mỏm ngang cột sống L3 (bên phải ngang bờ dưới mỏm ngang đốt sống
L3, bên trái ngang bờ trên mỏm ngang L3). Mỗi thận nặng khoảng 150g ở nam
và 135g ở nữ. Kích thước 1 thận là khoảng 11x6x3cm [25].
Khi cắt ngang qua thận, ta thấy thận có 2 phần: phần đặc xung quanh là
nhu mô thận, phần giữa rỗng là xoang thận. Một bao xơ bao bọc lấy thận ở ngồi
cùng.
- Nhu mơ thận: gồm 2 phần
•Tủy thận: bao gồm các khối hình nón nhợt màu gọi là các tháp thận. Nền
của các tháp hướng ra phía bao xơ, đỉnh của chúng tập trung về xoang thận và
nhô vào các đài nhỏ như những nhú thận, mỗi đài nhỏ có từ 1 đến 3 nhú. Mỗi
tháp thận cùng với mô vỏ thận bao quanh tạo nên một thùy thận. Nhú thận có số
lượng từ 5-11, thường gặp nhất là 8 nhú.Trên nhú thận có diện sàng, các lỗ đổ
của các ống nhú. Đây là vùng chứa ống góp trước khi đổ nước tiểu vào đài thận.
- Vỏ thận: là phần nằm giữa bao xơ và nền của các tháp thận và vùng mô thận
nằm giữa các tháp thận như các cột thận. từ nền của các tháp thận có các tia tủy
đi về phía bao xơ và thn nhọn dần khi tiến gần tới bao xơ. Vùng mô sẫm

màu hơn uốn lượn quanh các tia tủy và ngăn cách các tia tủy với nhau gọi là mê
đạo vỏ. Phần mê đạo vỏ nằm ở vùng vỏ ngoài, sát bao xơ, được gọi là vỏ của vỏ.


Đây là nơi chứa đơn vị chức năng thận (nephron), mỗi thận có khoảng 1 triệu
nephron, tập trung chủ yếu ở vùng vỏ, một phần nhỏ ở vùng tủy [3].
- Xoang thận:
Có 7-13 đài thận nhỏ, mỗi đài có cấu trúc hình loa kèn, miệng của loa gắn
vào quanh nền của một nhú thận. Các đài thận nhỏ hợp lại thành 2-3 đài thận
lớn. Các đài thận lớn lại hợp thành một khoang đơn hình phễu gọi là bể thận. Bể
thận thu nhỏ dần khi chạy về phía dưới-trong qua rốn thận để liên tiếp với niệu
quản [25].

HÌNH 1.1: Hình thể trong của thận [19]
1.1.1.2.Niệu quản
Các niệu quản là các ống cơ đẩy nước tiểu từ bể thận đến bàng quang
bằng co thắt nhu động của chúng. Mỗi niệu quản có chiều dài khoảng 25-28cm,
đi từ chỗ nối với bể thận đến lỗ niệu quản của bàng quang. Niệu quản được chia
làm 2 đoạn gần bằng nhau là đoạn bụng và đoạn chậu hơng. Đường kính
khoảng 3mm nhưng có 3 nơi hẹp hơn: chỗ nối với bể thận, chỗ bắt chéo trước
các động mạch


chậu và đoạn xuyên quan thành bàng quang (hẹp nhất). Sỏi từ thận bị rơi xuống
niệu quản thì có thể bị kẹt ở các chỗ hẹp này [9].

HÌNH 1.2: Các đoạn hẹp của niệu quản [12]
1.1.1.3.Bàng quang
Bàng quang là một túi cơ chứa nước tiểu, khi rỗng thì nằm trong chậu
hông bé, sau xương mu. Khi bàng quang căng, sẽ vượt quá bờ trên xương mu

và nằm sau thành bụng trước. Dung tích bàng quang rất thay đổi, khi chứa
khoảng 250- 300 ml nước tiểu thì có cảm giác buồn đi tiểu. Khi bí đái, thể tích
bàng quang tăng lên, có thể chứ tới 3 lít.
Bàng quang có các lớp tạo nên, từ nông đến sâu gồm: áo thanh mạc, tấm
dưới thanh mạc, áo cơ, tấm dưới niêm mạc và áo niêm mạc. Bàng quang có 3 lỗ
gồm 2 lỗ để niệu quản thông với bàng quang và 1 lỗ để bàng quang thông với
niệu đạo [9].


HÌNH 1.3: Hình thể trong và cấu tạo của bàng quang [12]
1.1.1.4.Niệu đạo
Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài. Niệu đạo nam (1820cm) dài hơn niệu đạo nữ (3-4cm).
Niệu đạo nam: gồm 2 phần
• Niệu đạo sau: gồm đoạn trước tiền liệt (1-1,5cm), đoạn tiền liệt (khoảng
3cm), đoạn màng (khoảng 3 cm), đây thuộc phần cố định.
• Niệu đạo trước: là đoạn xốp, phần niệu đạo nằm trong vật xốp dương
vật, đi từ đầu dưới của đoạn màng tới lỗ niệu đào ngoài (phần di động), dài
khoảng 10-12cm, có thể tới 15cm.
Niệu đạo nữ: ngắn, chỉ 3-4 cm, đi từ cổ bàng quang qua đáy chậu tới tận
hết ở lỗ niệu đạo ngoài ở tiền đình âm đạo [9].
1.1.2. Chức năng sinh lý của thận
Thận là cơ quan đảm giúp tạo thành và bài xuất nước tiểu. Ngoài ra, thận
đảm nhiệm nhiều chức năng sinh lý quan trọng khác thông qua 3 cơ chế chủ yếu:
- Lọc máu ở cầu thận
- Tái hấp thu ở ống thận


- Chức năng nội tiết: sản xuất một số chất trung gian như Renin,
Erythropoietin, calcitrion, Prostaglandin.
- Duy trì sự hằng định nội môi, quan trọng nhất là cân bằng nước và thành phần

ion của dịch cơ thể.
- Đào thải các sản phẩm giáng hóa trong cơ thể, nhất là đào thải ure,
creatinin, acid uric,..
- Đào thải các chất độc nội sinh và ngoại sinh
- Điều hòa huyết áp
- Điều hòa khối lượng hồng cầu thông qua sản xuất Erythropoietin
- Điều hóa chuyển hóa calci, thơng qua sản xuất: 1,25 – dihydroxycalciferol (1,25
D3) tức calcitrion
- Điều hịa chuyển hóa khác thơng qua phân giải và giáng hóa một số chất như
insulin, glucagon, parathyroid hormon, calcitonin [3].
1.2. SIÊU ÂM HỆ TIẾT NIỆU
1.2.1. Đại cương
Siêu âm là một phương pháp thăm dò tin cậy, vô hại, không gây sang
chấn, dễ thực hiện, không gây sốc phản vệ, có thể làm nhiều lần, thực hiện được
trên trẻ em và phụ nữ có thai. Siêu âm ngày càng chiếm một vị trí quan trọng
trong chẩn đốn hình ảnh hệ tiết niệu [10].
1.2.2. Chỉ định
Hầu hết các hội chứng, bệnh lý của bộ máy tiết niệu đều có chỉ định siêu
âm: u thận, nang thận (lành và ác tính), sỏi tiết niệu, u niệu quản-bàng quang,
một số bệnh lý bẩm sinh…
Khơng có chống chỉ định của siêu âm [13].
1.2.3. Kỹ thuật tiến hành
Siêu âm hệ tiết niệu không cần phải chuẩn bị bệnh nhân phức tạp, có thể
chỉ cần nhịn tiểu để bàng quang căng.
Đầu dị được đặt trên da, hướng về phía thận, quét đầu dò theo hướng
ngang và dọc của thận. Cường độ đâm xuyên của chùm siêu âm phải phù hợp
với từng bệnh nhân, người siêu âm cần biết lựa chọn cho phù hợp.


Đối với thăm khám bàng quang, tiểu khung nên lựa chọn lúc bàng quang

đầy để thăm dị. Ngồi các thương tổn của bàng quang, cịn cần phải chú ý đến
tình trạng niệu quản đoạn tiểu khung, tình trạng tuyến tiền liệt, các bộ phận trong
tiểu khung… Siêu âm hệ tiết niệu ở trẻ em nên làm ở bàng quang trước để phịng
trẻ đi tiểu.
1.2.4. Hình ảnh siêu âm hệ tiết niệu bình thường
1.2.4.1.Thận [10]
- Kích thước: 2 thận đối xứng nhau.
+ Thận phải: dài 9,2 ± 0,9 cm; rộng 4,5 ± 0,3 cm; dày 3,3 ± 0,3 cm.
+ Thận trái: dài 9,5 ± 1,1 cm; rộng 4,5 ± 0,3 cm; dày 3,3 ± 0,5 cm.
- Hình dáng:
+ Siêu âm mặt cắt dọc: thận có hình hạt đậu hay hình quả trứng.
+ Siêu âm mặt cắt ngang: thận tròn ở hai cực trên và dưới, hoặc mở ra
hình chữ C nếu mặt cắt đi qua rốn thận.
- Đường bờ và bao thận: là đường viền mảnh sắc nét, thường đều, nhẵn.
- Trục thận: nhất là thận phải, hơi nghiêng.
- Vỏ thận: là phần nhu mơ viền quanh tháp Malpighi, kích thước 1-1,5cm và có
độ dày đều, trừ hai cực như mơ thận có hơi dày hơn. Nhu mơ thận đồng nhất,
ít âm hơn gan, lách – hai tạng ở cạnh thận phải và trái – là mốc để so sánh về
cấu trúc.
- Xoang thận: ở chính giữa có mỡ, mơ liên kết, mạch máu, hệ thống góp từ đài
đến bể thận, thần kinh, hệ bạch huyết. Do vậy phần này tăng âm rất dày còn gọi
là phản ứng trung tâm.
- Tương quan kích thước giữa nhu mơ thận – xoang thận: được tính theo chỉ số:
Chiều rộng của nhu mơ thận (trước + sau) / chiều rộng của xoang thận =
1,5.


HÌNH 1.4: Hình ảnh thận bình thường (cắt ngang và cắt dọc) [20]
1.2.4.2.Niệu quản
Niệu quản bình thường hầu như khơng nhìn thấy được.

Niệu quản đoạn gần bể thận và gần bàng quang có thể nhìn thấy được.
Đoạn giữa bị hơi, ruột, mỡ sau phúc mạc và xương che lấp, đồng thời khẩu kính
lại bé. Đoạn niệu quản gần bàng quang, siêu âm thấy được khi bàng quang
căng nước tiểu [10].
1.2.4.3.Bàng quang
Chiều dày của thành bàng quang thay đổi theo mức độ giãn của bàng
quang, không vượt quá 3-4mm khi bàng quang đầy nước tiểu và dưới 5mm
khi bàng quang ít nước tiểu. Chiều dày thành bàng quang đều và thành trong
nhẵn [13].
1.3. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI TIẾT NIỆU
1.3.1. Sỏi thận
Sỏi thận thường phát sinh do bị phá vỡ sự cân bằng rất tinh vi. Thận vừa
phải làm nhiệm vụ duy trì nước, đồng thời lại phải bài tiết những chất có tính
hịa tan thấp. Cần phải cân bằng hai yêu cầu đối lập này trong sự thích nghi với
chế độ dinh dưỡng, hoạt động cơ thể và khí hậu. Tuy cũng có một số cơ chế giúp
hạn chế được vấn đề này trong một mức độ nhất định do nước tiểu có chứa
chất ức chế sự kết tinh của muối calci và các hợp chất khác có thể kết hợp với


calci thành những hợp chất hịa tan, nhưng chúng khơng hồn hảo. Khi nước tiểu
q bão hịa


đối với những chất không tan do đã quá mức độ bài tiết và sự giữ nước ở mức tối
đa thì những tinh thể được kết tinh và tích tụ lại tạo thành sỏi [11].
- Một số cơ chế hình thành sỏi [17]:
+ Thuyết quá mức bão hòa các chất vô cơ trong nước tiểu (theo
Marangenlla và Vermeulen, 1966).
+ Thiếu yếu tố ức chế kết tinh (theo Scott, Roberton và Thomas Howard).
+ Tổn thương đường tiết niệu tạo nên cấu trúc hữu cơ (Lichtwitz, Meyer,

Boyce).
+ Sinh sỏi do nhiễm khuẩn (theo Griffith và Briset)
+ Hấp thu quá nhiều chất tạo sỏi (acid uric, oxalate).
1.3.1.1.Sỏi canxi
Dưới dạng oxalate canxi hoặc phosphat canxi. Các hoàn cảnh bệnh lý của
sỏi canxi thường gặp là:
- Tăng canxi niệu
- Rối loạn chuyển hóa
- Tăng oxalate niệu
1.3.1.2.Sỏi kết hợp với nhiễm khuẩn
Thành phần bao gồm phosphate, ammoniac, magnesi. Trên thực tế thường
kết hợp với cacbonat apatit, dưới dạng sỏi sản hô hai bên thận dẫn tới suy thận,
hay gặp ở nữ. Một số vi khuẩn như Proteus, Pseudomonas, Staphylococus,… sẽ
tác động lên ure niệu, làm nước tiểu chuyển thành kiềm (pH >7) và sẽ làm tăng
lượng bicabonat và ammonium gây ra loại sỏi này [12].
1.3.1.3. Sỏi acid uric
Acid uric được lọc qua cầu thận và tái hấp thu ở ống lượn xa với lượng
khoảng 400mg/ngày. ở pH=5, nước tiểu bão hòa với 60mg acid uric, trong khi ở
pH=6, nước tiểu bão hòa acid uric với lượng là 220mg. Do vậy, nước tiểu có pH
càng thấp thì càng dễ sinh ra sỏi acid uric [12]. Nước ta ngày càng gặp nhiều sỏi
này.
1.3.2. Sỏi niệu quản
80% do sỏi từ đài thận di chuyển xuống, 20% là được hình thành tại chỗ
do viêm hẹp niệu quản hay dị dạng đường tiết niệu [17].


Một số nguyên nhân hình thành sỏi tại chỗ do dị dạng niệu quản như: niệu
quản phình to, niệu quản tách đôi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ,… Đây là các lý
do gây ứ đọng nước tiểu, làm lắng đọng các chất gây hình thành sỏi [12].
1.3.3. Sỏi bàng quang

1.3.3.1.Sỏi thứ phát
Hay gặp nhất, nguyên nhân do ứ đọng và nhiễm khuẩn.
- Sự ứ đọng mạn tính nước tiểu trong bàng quang thường gặp ở nam giới
có u lành tính tuyến tiền liệt, xơ hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo,…
- Nhiễm khuẩn bàng quang do đặt ống sonde tiểu lâu ngày, do u bàng
quang, trứng sán máng (bilharziose),… cũng là những nguyên nhân gây
sỏi bàng quang.
Sỏi bàng quang do sỏi từ thận hoặc niệu quản xuống chỉ khi có bất thường
tại cổ bàng quang: xơ hẹp cổ bàng quang, u bàng quang ở cổ bàng quang [12].
Bàng quang thần kinh (do liệt tủy, nằm bất động kéo dài, nhiễm khuẩn
Proteus) [17].
1.3.3.2.Sỏi nguyên phát
Ở trẻ em nam các nước đang phát triển, nguyên nhân là do ăn thiếu đạm
và tình trạng mất nước kéo dài. Thành phần chủ yếu là sỏi arat ammonium,
oxalat canxi [11].
1.3.4. Thành phần hóa học của sỏi
Sỏi canxi (oxalate và phosphate) chiếm tỷ lệ cao nhất (80%), tiếp đến đó
là phosphor ammoniac magnesi (15%), acid uric (2-3%), và cysteine (1%) [12].
Sỏi canxi oxalate có màu nâu, nhiều gai, rất rắn, cản quang, gặp ở cả 2 giới.
Trong khi sỏi phosphor ammoniac magnesi hay gặp ở nữ giới.
Sỏi acid uric có màu hung, rắn, khơng cản quang, gặp nhiều ở châu Âu
hơn châu Á.
Sỏi cysteine có màu nâu nhạt, rắn, ít cản quang, xuất hiện ở bệnh nhân trẻ.
1.3.5. Hình thể và vị trí sỏi
1.3.5.1.Sỏi thận


Sỏi đài bể thận hình trịn hoặc nhiều cạnh, thường gặp một hoặc nhiều
viên nằm ở đài giữa hoặc đài dưới thận.
Sỏi bể thận có hình tam giác hay đa diện, thường có kích thước 10-30mm,

có khn theo hình bể thận với đầu nhọn quay hướng về phía cột sống.
Sỏi san hơ có hình dạng như san hơ với thân nằm ở bể thận, các nhánh lan
ra cổ đài thận, và ngọn ở các đài thận, kích thước 30-40mm [12,17].
1.3.5.2.Sỏi niệu quản
Cấu trúc như sỏi bể thận, sỏi thường có hình bầu dục nhẵn hay xù xì như
quả dâu, đường kính thay đổi từ vài mm đến nhiều cm.
Số lượng thường là 1 viên, hoặc có thể nhiều viên sỏi kế tiếp xếp thành “
chuỗi sỏi niệu quản”, sỏi niệu 2 bên rất nguy hiểm, dễ dẫn tới vô niệu.
Vị trí: 60-65% sỏi ở 1/3 niệu quản dưới, 35-40% sỏi nằm ở niệu quản 1/3
trên và 1/3 giữa [12,17].
1.3.5.3.Sỏi bàng quang
Sỏi bàng quang có kích thước thay đổi, có thể bằng hạt ngơ hay quả trứng
vịt, hình trịn hoặc bầu dục, bờ đều, thường là 1 viên.
Sỏi thường nằm ở đáy bàng quang, di chuyển theo tư thế bệnh nhân. Có
khi sỏi nằm ở cao do dính vào niêm mạc bàng quang hoặc lọt vào túi thừa bàng
quang. Có thể gặp trường hợp sỏi hình chùy cắm vào xoang tuyến tiền liệt [12].
1.4.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1.4.1. Sỏi thận
Đau âm ỉ thắt lưng khi sỏi thận hoặc sỏi san hô chưa gây tắc nghẽn.
Cơn đau quặn thận điển hình khi sỏi gây tắc nghẽn bể thận-niệu quản. Cơn
đau có thể lan ra sau lưng, xuống bìu ben, xuống hố chậu, kèm theo có thể nơn,
bụng chướng.
Đái máu có thể do sỏi di chuyển vận động hay do nhiễm khuẩn gây tổn
thương niêm mạc đài bể thận chảy máu.
Khi có nhiễm khuẩn tiết niệu: người bệnh sốt cao 39-40oC, thận to đau, đi
tiểu đục và đơi khi gặp tình trạng sốc nhiễm trùng [17].
1.4.2. Sỏi niệu quản

1.4.2.1.Triệu chứng cơ năng
Cơn đau quặn thận điển hình: cơn đau xuất hiện đột ngột, kịch phát sau
khi bệnh nhân thực hiện các động tác gắng sức hoặc lao động nặng (chạy nhảy,
gánh vác,…). Đau dữ dội ở vùng thắt lưng trong vài phút đến hàng giờ.
- Sỏi thận có thể đau lan xuống hố chậu, bìu.
- Sỏi niệu quản 1/3 trên: đau lan xuống tinh hoàn cùng bên.
- Sỏi niệu quản 1/3 giữa: đau thường lan xuống hố chậu.
- Sỏi niệu quản 1/3 dưới: thường đau lan xuống bìu [15].
Đau khiến cho bệnh nhân không thể nằm yên trên giường được, ấn vào
vùng thắt lưng gây đau dữ dội (phản ứng cơ thắt lưng).
Ngồi ra có thể kèm theo các triệu chứng khác như: nơn, bụng chướng, bí
trung đại tiện, tiểu buốt, tiểu rắt, đái máu.
Đau quặn thận không điển hình: đau âm ỉ vùng thắt lưng, đau tăng lên khi
lao động gắng sức, hoặc đấm nhẹ vào vùng thắt lưng. Đau khơng có hướng lan.
Rối loạn tiểu tiện (đái rắt, đái buốt): trong trường hợp sỏi niệu quản nằm
sát thành bàng quang, kích thích bàng quang gây lên các triệu chứng viêm bàng
quang.
Đái máu: là đái máu toàn bãi. Nước tiểu màu đỏ hồng, đỏ tươi, đôi khi có
máu cục. Đái máu xảy ra khi có lao động nặng, di chuyển trên đường xa bị xóc,
kèm theo cơn đau quặn thận.
Đái đục: nước tiểu vẩn đục như nước vo gạo, mùi thối,… nguyên nhân do
có biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu.
Vô niệu: lượng nước tiểu < 150ml/24h. Đây là biến chứng rất nguy hiểm
của sỏi niệu quản 2 bên hoặc một số sỏi thận 2 bên [12,15,17].
1.4.2.2.Triệu chứng thực thể
Thăm khám nhẹ nhàng vùng thắt lưng, có thể sờ thấy thận to. Bụng hơi
chướng và trong cơn đau có thể thấy co cứng cơ vùng thắt lưng và nửa bụng bên
tổn thương.

Thận to, đau, rung thận (+): do bị ứ nước nhiễm trùng hoặc ứ mủ.
Các vùng bụng khác bình thường [12,15].
1.4.3. Sỏi bàng quang
24


Bình thường sẽ khơng cảm nhận thấy gì hoặc có thấy thấy tức, nặng khi sỏi
to.
Chỉ khi bệnh nhân đi tiểu mới cảm nhận được đau mới rõ rệt, đau tức vùng
hạ vị, đau tăng ở cuối bãi, đau lan theo niệu đạo ra miệng sáo. Ở trẻ em
vì trẻ đau nên cầm dương vật khóc, nước tiểu són ra tay nên ngửi có
mùi khai (dấu hiệu bàn tay khai) [12].
Đái rắt do bàng quang bị kích thích thường xuyên.
Đái tắc giữa dịng: đầu dịng đi dễ, sau đó đang tiểu thì bị dừng
lại và có cảm giác buốt dọc theo niệu đạo.
Đái máu cuối bãi.
Đái đục nếu có nhiễm khuẩn kèm theo.
Tồn thân: có thể có sốt cao, rét run nếu nhiễm khuẩn tiết niệu.
Khám thực thể: trực tràng bình thường, có thể sờ thấy sỏi khi
thăm trực tràng [12,17,23].
1.5.

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VÀ MỘT SỐ CẬN LÂM SÀNG KHÁC

Nhằm mục đích chẩn đốn xác định sỏi, chẩn đốn biến chứng
do dỏi gây ra và tìm nguyên nhân thuận lợi tạo sỏi. Cần biết lựa chọn
từng phương pháp từ đơn giản tới phức tạp cho phù hợp với từng
trường hợp.
1.5.1.

Siêu âm
Hình ảnh siêu âm của sỏi thận tiết niệu điển hình: Một là, bề mặt
viên sỏi phản âm mạnh tạo nên cấu trúc rất tăng âm đến mức độ hình
ảnh đốm rất sáng trên màn hình, điều này được giải thích là do sự
khác biệt độ trở âm của môi trường vật chất cấu thành sỏi và môi
trường xung quanh. Hai là bóng cản kèm phía sau kéo dài hình nón,
với kích thước chiều ngang của sỏi bằng kích thước chiều ngang của
bóng cản khi đo ở vị trí sát chân sỏi. Sỏi trên 3mm mới tạo được bóng
cản [13] [21].
Cần chú ý phân biệt hình ảnh sỏi