KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau cột sống thắt lưng (CSTL) là một hội chứng thường gặp trên lâm sàng.
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi và gây ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động, chất
lượng cuộc sống của người bệnh.
Theo các nghiên cứu thống kê, 80% người lớn ở các nước cơng nghiệp có ít
nhất một lần đau CSTL trong cuộc đời. Sau tuổi 30, khoảng một nửa số người có
những thời kỳ đau CSTL nặng, ảnh hưởng đến khả năng lao động và công việc. Ở
Việt Nam tỷ lệ đau CSTL trong cộng đồng vào khoảng 11,2%.
Đau CSTL cũng là một trong những bệnh có chi phí điều trị tốn kém, ảnh
hưởng không chỉ đến cá nhân người bệnh mà cịn cả gia đình người bệnh và xã hội,
do tác động xấu của bệnh đến khả năng lao động, sản xuất, những phí tổn về tài
chính liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp tới q trình điều trị bệnh.Thốt vị đĩa đệm
(TVĐĐ) là nguyên nhân thường gặp gây ra các biểu hiện đau CSTL ở người bệnh.
Do vậy, điều trị đau CSTL trong nhiều trường hợp liên quan đến các biện pháp tập
trung vào việc giải quyết các triệu chứng bệnh liên quan đến bệnh lý TVĐĐ, trong
đó có cơng tác điều dưỡng. Vì vậy chúng tơi viết chun đề này với 2 mục tiêu.
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng đau CSTL do TVĐĐ.
2. Xây dựng và thực hiện kế hoạch chăm sóc và phục hồi chức năng
cho bệnh nhân đau CSTL do TVĐĐ.

1


CHƯƠNG 1
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỘT SỐNG
1.1. Đại cương [1], [7], [19], [23]
Cột sống được cấu tạo bởi nhiều đốt sống nối liền nhau, kéo dài, uốn cong nhẹ
từ xương chẩm đến xương cụt, là xương trụ cột của cơ thể. Cột sống bao bọc và bảo
vệ tủy sống, hệ thần kinh tự chủ và chỉ huy mọi chức năng hoạt động, chuyển hố,
tuần hồn, bài tiết. Cột sống là trung tâm của hệ xương, làm cột trụ, quyết định sự
sống và sự vận động, của mọi động vật có xương sống.

Nhìn nghiêng cột sống có 4 đoạn cong, từ trên xuống dưới gồm có: đoạn cổ
cong ra trước; đoạn ngực cong ra sau; đoạn thắt lưng cong ra trước và đoạn cùng cụt
cong ra sau. Cấu trúc các đoạn cong của cột sống để thích nghi với tư thế đứng
thẳng của cơ thể người.

A

B

C

Hình 1: Cột sống: A. Nhìn phía trước B. Nhìn nghiêng C. Nhìn phía
sau


Cột sống có từ 33 - 35 đốt sống xếp chồng lên nhau. 24 đốt sống trên rời nhau
tạo thành:
- 7 đốt sống cổ (cervicales vertebrac) ký hiệu từ C1 – C7.
- 12 đốt sống lưng (thoracic vertebrae) ký hiệu từ D1 – D12.
- 5 đốt sống thắt lưng (lumbar vertebrae) ký hiệu từ L1 – L5.
- Xương cùng (sacrum) gồm 5 đốt sống dưới dính lại thành một tấm ký hiệu từ
S1 – S5. Xương cụt (coccyx) có 4 hoặc 6 đốt cuối cùng rất nhỏ, dính lại với nhau,
ký hiệu Co1 – Co6 và được dính vào đỉnh xương cùng.
1.2. Đặc điểm chung của các đốt sống

Hình 2: Giải phẫu đốt sống
Mỗi đốt sống gồm 4 phần:
1.2.1. Thân đốt sống (vertebral body)
Hình trụ, có 2 mặt (trên, dưới) đều lõm để tiếp khớp với đất sống bên trên và
dưới, qua đĩa sụn gian đốt.

1.2.2. Cung đốt sống (vertebral arch)
Là phần xương đi từ 2 bên rìa mặt sau thân, vịng ra phía sau, qy lấy lỗ đốt
sống, chia 2 phần:
- Phần trước dính vào thân gọi là cuống nối từ mỏm ngang vào thân. Bờ
trên và bờ dưới lõm vào gọi là khuyết của đốt sống. Khuyết của đốt sống trên
và dưới hợp thành lỗ liên hợp (intervertebral foramen) để cho các dây thần kinh
sống chui qua.
- Phần sau là mảnh nối từ cuống đến gai đốt sống tạo nên thành sau của lỗ
đốt sống.
3


1.2.3. Các mỏm đốt sống
Mỗi đốt sống có 3 loại mỏm:
- Mỏm ngang (transverse process): có 2 mỏm ngang từ cung đốt sống chạy
ngang ra 2 bên.
- Mỏm gai (spinous process): có 1 mỏm gai hay gai sống ở sau dính vào cung
đốt sống.
- Mỏm khớp (artícular process): có 4 mỏm khớp, hai mỏm khớp trên và 2
mỏm khớp dưới, nằm ở điểm nối giữa cuống, mỏm ngang và lá sống (các mỏm
khớp sẽ khớp với các mỏm khớp trên và dưới nó).
1.2.4. Lỗ đốt sống (vertebral foramen)
Lỗ nằm giữa thân đốt sống ở trước và cung đốt sống ở sau. Các lỗ của các đốt
sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống. Trong ống sống chứa tủy sống.
1.3. Khớp của các đốt sống
Khớp đốt sống là khớp thực thụ, có diện khớp là sụn, màng hoạt dịch, hoạt
dịch và bao khớp. Bao khớp và đĩa đệm đều cùng thuộc một đơn vị chức năng thống
nhất. Do vị trí của khớp đốt sống ở hướng đứng thẳng nên CSTL ln có khả năng
chuyển động theo chiều trước sau trong chừng mực nhất định. Ở tư thế ưỡn và gù
lưng, các diện khớp cũng chuyển động theo hướng dọc thân.

1.3.1. Diện khớp
-

Là mặt trên và mặt dưới của thân đốt sống.

- Sụn gian đốt: hình thấu kính lồi hai mặt, gồm nhiều các vòng sụn đồng tâm,
giữa là nhân keo đặc. Sụn gian đốt rất đàn hồi.
1.3.2. Nối khớp
- Dây chằng dọc trước: đi dọc phía trước cột sống từ củ hàm (ở mỏm nền
xương chẩm) cho tới xương cùng (cùng I hay II).
- Dây chằng dọc sau: đi dọc phía sau từ xương chẩm tới mặt trước xương cụt.
- Dây chằng liên mảnh (dây chằng vàng): có 2 dây bám vào mặt trước của
mảnh trên tới bờ trên mảnh dưới. Dây chằng này có tính chất đàn hồi.
- Dây chằng liên gai và trên gai: đi từ mỏm gai trên tới mỏm gai dưới.
- Dây chằng liên mỏm ngang: từ mỏm ngang trên tới mỏm ngang dưới.


1.3.3. Động tác của khớp
Giữa hai đốt sống thì động tác rất hạn chế, nhưng cả cột sống thì động tác rất
linh hoạt. Cột sống có thể vận động theo trục ngang, trục dọc và trục thẳng đứng.
1.4. Đĩa đệm
1.4.1. Cấu tạo
Đĩa đệm được cấu tạo bởi 3 thành phần là nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn.
+ Nhân nhầy: được cấu tạo bởi một màng liên kết, hình thành những khoang
mắt lưới chứa các tổ chức tế bào nhầy keo. Ở người trẻ các tế bào tổ chức này kết
dính với nhau rất chặt làm cho nhân nhầy rất chắc và có tính đàn hồi cao. Ở người
già thì các tế bào tổ, chức liên kết với nhau lỏng lẻo nên nhân nhầy kém tính đàn
hồi. Bình thường nhân nhầy nằm ở trong vòng sợi. Khi cột sống vận động về một
phía thì nó bị đẩy chuyển động dồn về phía đối diện, đồng thời vịng sợi cũng bị
giãn ra.

+ Vòng sợi: gồm những vòng sợi sụn (fibro-caetilage) rất chắc chắn và đàn hồi
đan vào nhau theo kiểu xoắn ốc. Ở vùng riềm của vòng sợi lại được tăng cường
thêm một giải sợi. Giữa các lớp của vòng sợi có vách ngăn. Phần phía sau và sau
bên của vịng sợi tương đối mỏng và được coi là điểm yếu nhất, nơi dễ xảy ra lồi và
TVĐĐ.
+ Mâm sụn: gắn chặt vào tấm cùng của đốt sống, nên cịn có thể coi là một
phần của đốt sống.
1.4.2. Chiều cao của đĩa đệm
Chiều cao của điĩa đệm thay đổi theo từng đoạn cột sống. Ở đoạn sống cổ
khoảng 3 mm, đoạn ngực khoảng 5 mm, đoạn thắt lưng khoảng 9 mm, trừ đĩa đệm
L5 - S1 thấp hơn đĩa đệm L4 - L5 khoảng 1/3 chiều cao. Chiều cao của đĩa đệm ở
phía trước và phía sau chênh nhau tùy thuộc vào độ cong sinh lý của đoạn cột sống.
Ở đĩa đệm L5 - S1 thì độ chênh này lớn nhất.
1.4.3. Vi cấu trúc của đĩa đệm
Gồm nguyên bào sợi, tế bào sụn, và những tế bào nguyên sống, trong đó nước
chiếm tới 80 - 85% (ở người trưởng thành). Colagen chiếm 44-51% trọng lượng khô
của đĩa đệm. Mô của đĩa đệm có đặc điểm là mơ khơng tái tạo, lại luôn chịu nhiều
tác động do chức năng tải trọng và vận động của cột sống mang lại, cho nên đĩa
đệm chóng hư và thối hóa.
5


1.4.4. Thần kinh và mạch máu
+ Thần kinh: đĩa đệm khơng có các sợi thần kinh, chỉ có những tận cùng thần
kinh cảm giác nằm ở lớp ngoài cùng của vịng sợi.
+ Mạch máu ni đĩa đệm: chủ yếu thấy ở xung quanh vịng sợi, cịn ở trong
nhân nhầy thì khơng có mạch máu. Sự ni dưỡng cho đĩa đệm chủ yếu nhờ sự
thẩm thấu của chất dinh dưỡng. Việc cung cấp máu cho đĩa đệm bình thường chấm
dứt hẳn ở thập niên thứ hai, sau đó dinh dưỡng đối với đĩa đệm là thơng qua q
trình thẩm thấu.

1.5. Các dây thần kinh sống, sự tương quan của tuỷ với cột sống

Hình 3: Cặp dây thần kinh tủy sống
1.5.1. Các dây thần kinh sống
Có 31 đơi dây thần kinh sống mỗi dây được cấu tạo bởi 2 rễ tách ra từ 2 sừng
trước cà sau của tủy. Rễ trước vận động, rễ sau cảm giác (rễ sau có chỗ phình hình
xoan nằm ngang gọi là hạch gai). Hai rễ chập lại (ở ngoài hạch gai) rồi chui qua lỗ
liên hợp giữa các đốt sống tương ứng ra ngoài. Mỗi dây lại chia làm hai ngành:
-

Ngành sau chi phối cơ và da ở lưng.

- Ngành trước tạo nên các đám rối thần kinh (đám rối cổ, cánh tay, thắt lưng,
cùng và đám rối thẹn) và 12 đôi dây thần kinh liên sườn, chi phối cho da và cơ ở
trước cổ, ngực, bụng và tứ chi.


1.5.2. Sự tương quan của ống sống, tủy sống và dây thần kinh sống
Ống sống do các lỗ đốt sống ghép lại mà thành. Tủy sống là phần thần kinh
trung ương nằm trong ống sống.
Mỗi dây thần kinh sống muốn thốt ra khỏi lỗ liên hợp tương ứng thì phải
chạy chếch một đoạn trong ống sống. Các dây thần kinh càng ở dưới thì đoạn chạy
chếch
càng dài. Vì vậy tổn thương của tủy không tương xứng với tổn thương ống sống.
Nắm được mối liên quan này và các tổn thương lâm sàng ở cột sống có thể
giúp nhận định được đoạn tủy bị tổn thương.

Hình 4: Sơ đồ tương quan giữa rễ thần kinh, đĩa đệm và thân đốt sống

7

CHƯƠNG 2
BỆNH HỌC THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM
2.1. Đại cương

Hinh 5: Hình ảnh giải phẫu đốt sống và đĩa đệm
Đĩa đệm gồm 3 thành phần: nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn. Đĩa đệm có thể
đàn hồi và thay đổi hình dạng khi bị nén, do đó có khả năng làm giảm chấn động tới
các thân đốt sống.
TVĐĐ là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm đốt sống thoát ra khỏi vị trí bình
thường do đứt rách vịng sợi gây chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh sống.
Hướng của TVĐĐ có thể ra sau, lệch bên, vào lỗ ghép gây chèn ép rễ, dây thần kinh
vùng cột sống thắt lưng. TVĐĐ cũng có thể ra trước hoặc vào thân đốt. Trong
trường hợp này bệnh nhân (BN) có thể chỉ có hội chứng đau CSTL mạn tính.


Hình 6: Đĩa đệm bị thốt vị
TVĐĐ thường tập trung ở các dạng chính là TVĐĐ đốt sống cổ và TVĐĐ đốt
sống thắt lưng, đĩa đệm mất nước.

Sơ đồ 1: cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm.
2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh [6], [8], [9], [11], [13], [18]
2.2.1. Yếu tố chấn thương
Là nguyên nhân hàng đầu. Trong đó chấn thương cấp tính, mạn tính và vi chấn
thương đều là những nguyên nhân gây ra TVĐĐ. Tuy nhiên chấn thương gây ra

9

TVĐĐ chỉ phát sinh khi BN bị bệnh lý hư xương sụn CSTL hoặc thối hóa đĩa
đệm.

10

Thang Long University Library


2.2.2. Thối hóa đĩa đệm
Đĩa đệm có thể bị thối hóa sinh lý (lão hóa) hay thứ phát đến một mức độ nào
đó sẽ khơng chịu đựng được một lực chấn thương nhẹ hay một tác động của tải
trọng nhẹ cũng có thể gây TVĐĐ.
- Những yếu tố gây nên TVĐĐ:
+ Áp lực trọng tải cao.
+ Áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao.
+ Sự lỏng lẻo trong từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm.
+ Lực đẩy, nén ép, xoắn vặn quá mức vào đĩa đệm cột sống.
Nói tóm lại có thể khái quát thối hóa đĩa đệm là ngun nhân cơ bản, tác
động cơ học là nguyên nhân khởi phát và sự phối hợp của hai yếu tố đó là nguồn
phát sinh TVĐĐ.
2.2.3. Yếu tố dịch tễ học
+ Về giới: nam nhiều hơn nữ, thường chiếm tới 82%.
+ Tuổi: thường xảy ra ở lứa tuổi lao động từ 20 - 49 chiếm tới trên 90%.
+ Vị trí hay gặp: thường xảy ra ở đĩa đệm L4 - L5 và L5 - S1, do hai đĩa đệm
này là bản lề vận động chủ yếu của cột sống.
+ Nghề nghiệp: đa số là những người lao động chân tay nặng nhọc.
2.3. Phân loại TVĐĐ
2.3.1. Phân loại theo sự liên quan với rễ thần kinh và tủy sống
Rothman và Marvel đã chia TVĐĐ ra sau thành 3 loại:
-

Loại thoát vị trung tâm chủ yếu chèn ép tủy sống gây bệnh lý

tủy.
- Loại thoát vị cạnh trung tâm chèn ép cả tủy và rễ thần kinh gây ra bệnh lý tủy rễ.
- Loại thoát vị cạnh bên cịn gọi là thốt vị lỗ ghép chủ yếu chèn ép rễ thần
kinh gây ra bệnh lý rễ.
Cách phân loại này có ý nghĩa quan trọng trong lâm sàng.


2.3.2. Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau
Wegeber chia các TVĐĐ thành 2 loại:
- Thoát vị nằm trước dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn
chưa bị rách.
- Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau bị rách, khối thoát vị chui
qua chỗ rách vào trong ống sống.
Wood chia TVĐĐ làm 4 loại, dựa trên sự tương quan giữa khối thoát vị với
vòng sợi, và dây chằng dọc sau:
- Loại 1: phồng đĩa đệm (normal bulge), vòng sợi chưa bị rách hết, nhân nhày
vẫn còn nằm trong vòng sợi nhưng lệch vị trí.
- Loại 2: lồi đĩa đệm hay dạng tiền thốt vị (protrusion), khối thốt vị đã xé
rách vịng sợi nằm ở trước dây chằng dọc sau.
- Loại 3: thoát vị thực thụ (extrusion), khối thoát vị đã chui qua dây chằng dọc
sau, nhưng cịn dính liền với phần nhân nhày nằm phía trước.
- Loại 4: TVĐĐ có mảnh rời (sequestration).
Ngồi ra cịn có kiểu phân loại thốt vị theo vị trí: ra sau, ra trước, vào thân đốt
(thốt vị Schmol).
2.4. Triệu chứng lâm sàng [6], [8], [9], [11], [13], [18], [22]
Tuỳ theo vị trí đĩa đệm thốt vị có thể có các triệu chứng đặc trưng.
2.4.1. Đau

Đau là dấu hiệu lúc nào cũng có và xuất hiện đầu tiên. Đau có thể từ cột sống
cổ lan xuống hai tay hoặc đau từ CSTLlan xuống hai chi dưới tùy theo vị trí
thốt vị ở lưng hay cổ. Đau giống như kéo căng một sợi dây, đau liên tục khi
đứng, khi đi và có thể giảm khi nằm nghỉ nhưng khơng bớt hẳn, đau có thể
khơng giảm khi uống thuốc.
Đau thường tái phát nhiều lần, mỗi đợt kéo dài khoảng 1-2 tuần, sau đó lại ổn
định. Có khi đau âm ỉ nhưng thường đau dữ dội, đau tăng khi ho, hắt hơi, cúi. Ngồi
ra cịn có cảm giác kiến bị, tê bì, kim châm tương ứng với vùng đau. Dần dần, đau
trở nên thường xuyên, kéo dài hàng tháng nếu không được điều trị.

11


Người bệnh có tư thế ngay lưng hay vẹo về một bên để chống đau, cơ cạnh cột
sống co cứng. Có trường hợp đau rất dữ dội và người bệnh phải nằm bất động về
bên đỡ đau.

Hình 7: Tư thế chống đau trong TVĐĐ
2.4.2. Dấu hiệu kiến bò hay tê bì
Cảm giác tê bì có thể có hoặc khơng thường xuất hiện sau đau. BN có cảm
giác kiến bị hay tê bì một số vùng da mà rễ thần kinh đó chi phối. Dấu hiệu nay
thường xảy ra trên vùng da có cảm giác đau.
2.4.3. Teo cơ, yếu cơ, liệt
Dây thần kinh chi phối vận động bị tổn thương gây giảm hoặc mất dẫn truyền
những xung động thần kinh từ não bộ xuống do đó gây tình trạng yếu cơ. Thường
xuất hiện muộn sau một thời gian dài bị bệnh. Khi rễ thần thần kinh bị tổn thương
thì BN khó vận động các chi.
2.4.4. Bí trung, đại tiện
Những triệu chứng này rất quan trọng bởi vì nó là dấu hiệu của hội chứng đi
ngựa. BN có tình trạng bí trung đại tiện hoặc có cảm giác tê bì quanh bộ phận sinh

dục ngoài.
2.5. Triệu chứng cận lâm sàng
2.5.1. Xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh
- Chụp X quang thường [5], [6], [10], [15], [17]: Bằng X - quang không phát
hiện được đĩa đệm thốt vị, nhưng có thể được thực hiện để loại trừ nguyên nhân
khác gây đau lưng, chẳng hạn như nhiễm trùng, gai đôi, khối u hoặc xương bị gãy.


- Chụp tủy bao rễ thần kinh (myelography) [14]: là phương pháp chụp sau khi
đưa thuốc cản quang vào khoang dưới nhện của tủy sống đoạn thắt lưng bằng
đường chọc dò tủy sống.
- Chụp đĩa đệm (Discography): chụp cản quang đĩa đệm bằng tiêm thuốc cản
quang vào nhân nhầy đĩa đệm sau đó đánh giá kết quả (ngày nay ít được dùng).
- Chụp cắt lớp vi tính đĩa đệm khơng bơm thuốc cản quang vào ống sống: cho
phép phát hiện hình ảnh trực tiếp của khối thốt vị.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI – Magnetic Resornance Imaging) [5], [6], [10],
[12]: Đây là phương pháp chẩn đốn rất tốt TVĐĐ vì cho ảnh trực tiếp của đĩa đệm
cũng như các rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi.

Hình 8: Hình ảnh chụp MRI thoát vị đĩa đệm cột sống
2.5.2. Các thăm khám cận lâm sàng khác
- Xét nghiệm công thức máu và tốc độ máu lắng: đa số trong các trường hợp,
xét nghiệm trên hồn tồn bình thường. Khi có tăng tốc độ máu lắng thì nên tìm
thêm các viêm nhiễm khác kèm theo.
- Xét nghiêm dịch não tủy thường ít thấy có biến đổi.
- Ghi điện cơ để phát hiện sự giảm hoặc biến đổi điện sinh lý của các cơ trong
thương tổn dây, rễ thần kinh.
- Các xét nghiệm miễn dịch có thể thấy được kháng thể kháng nhân nhầy đĩa
đệm, hoặc kháng thể kháng vòng sợi đĩa đệm.
13

2.6. Biến chứng [8], [9], [18]
TVĐĐ có thể để lại những hậu quả và những biến chứng nguy hiểm cho
người bệnh.
- TVĐĐ chèn ép vào rễ thần kinh, tủy sống gây các triệu chứng đau, tê, teo cơ,
liệt cơ.
- Khi rễ thần thần kinh bị tổn thương thì BN khó vận động các chi.
- Nếu tổn thương thần kinh cánh tay thì BN khơng thể nhấc tay hay khó gấp,
duỗi cánh tay, khả năng lao động và sinh hoạt bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Bệnh có
thể để lại những hậu quả và những biến chứng nguy hiểm cho người bệnh.
- Người bệnh có thể bị tàn phế do bị liệt trong trường hợp đĩa đệm thoát vị
chèn ép tủy cổ.
- Khi bị chèn ép các dây thần kinh vùng thắt lưng cũng có thể dẫn đến đại tiểu
tiện khơng tự chủ do rối loạn cơ tròn. Các chi dần bị teo cơ, có thể mất khả năng lao
động và vận động.
2.7. Điều trị [8], [9], [18], [20], [26], [27]
Khi có chẩn đoán TVĐĐ, tùy thuộc vào mức độ và những triệu chứng lâm
sàng mà bác sĩ quyết định điều trị nội khoa hay chỉ định phẫu thuật.
2.7.1. Điều trị nội khoa
Áp dụng cho những trường hợp nhẹ, thoát vị độ I, II (lồi đĩa đệm, thoát vị dưới
dây chằng dọc sau), đau cấp tính hoặc đau mức độ vừa phải trong một vài tuần.
Điều trị nội khoa bằng các thuốc giảm đau, chống viêm, giãn cơ, tiêm phong bế
thần kinh hay tiêm ngoài màng cứng kết hợp với châm cứu vật lý trị liệu.
a. Nghỉ ngơi - Thay đổi hoạt động.
Nghỉ ngơi tránh các hoạt động làm tăng triệu chứng.
b. Thuốc giảm đau.
- Nếu đau nhẹ đến trung bình, bác sĩ có thể chri định một thuốc giảm đau
chống viêm không steroid như ibuprofen, acetaminophen hoặc naproxen.
- NSAIDs (thuốc kháng viêm khơng steroid) có thể gây biến chứng trên đường

tiêu hóa như xuất huyết tiêu hóa, và ở liều lượng lớn acetaminophen có thể gây độc
cho gan.


- Thuốc dãn cơ như diazepam (Valium) hoặc cyclobenzaprine (Flexeril) cũng
có thể được chỉ định nếu đau kèm theo co cứng cơ cột sống, các chi. Buồn ngủ và
chóng mặt là những tác dụng phụ thường gặp của các loại thuốc này.
- Nếu cơn đau không cải thiện với các loại thuốc trên, bác sĩ có thể chỉ định
giảm đau bậc 2 (opioid yếu) như codeine hoặc kết hợp hydrocodone –
acetaminophen (Lortab, Vicodin) trong một thời gian ngắn. Buồn ngủ, lẫn lộn, buồn
nơn và táo bón là những tác dụng phụ có thể gặp từ các loại thuốc này.
- Thuốc giảm đau thần kinh, chẳng hạn như gabapentin (Neurontin…) cũng có
thể được chỉ định cho các trường hợp đau nhiều và có biểu hiện đau do ngun nhân
thần kinh. Ngồi ra, corticoid ức chế viêm có thể được tiêm trực tiếp vào vị trí cạnh
cột sống hoặc các dây thần kinh cột sống.
c. Vật lý trị liệu

Hình 9: Vật lý trị liệu trong thoát vị đĩa đệm
Phương pháp vật lý trị liệu có thể được áp dụng như dùng nhiệt, nước đá, kéo
giãn, siêu âm và kích thích điện để giảm đau. Vật lý trị liệu cũng có thể được áp
dụng theo vị trí và các bài tập được thiết kế cụ thể để giảm thiểu sự đau đớn của một
đĩa đệm thoát vị. Khi cơn đau được cải thiện, vật lý trị liệu có thể là một chương
trình phục hồi chức năng cốt lõi nhằm tạo sức mạnh và sự ổn định để tối đa hóa sức
khỏe trở lại và giúp bảo vệ chống lại các tổn thương trong tương lai.
15


*. Áp nóng hay lạnh
Ban đầu, túi lạnh có thể được dùng để giảm đau và viêm. Sau một vài ngày, có
thể chuyển sang dùng nhiệt nóng nhẹ để tăng tác dụng điều trị và tạo cảm giác thoải

mái.
* Kéo giãn CSTL bằng giường kéo
Mục đích làm giảm áp lực đè lên các đốt sống thắt lưng cho nhân nhầy quay
trở lại vị trí cũ. Giường kéo áp dụng nguyên lý đơn giản là cố định phần trên thân
thể, phần dưới nối với hệ thống rịng rọc có treo quả tạ nặng để duy trì lực kéo
thường xuyên và từ từ. Trọng lượng quả tạ sẽ tăng dần theo thời gian, đơi khi người
ta dùng chính sức nặng của BN làm lực kéo (nằm trên giường dốc xuống). Có thể
kết hợp giường kéo với xông hơi thuốc, áp nhiệt, xung điện… nhằm mục đích giãn
cơ, giảm đau. Mỗi BN khác nhau sẽ có chỉ định, kỹ thuật, thời gian kéo khác nhau.
+ Ưu điể m: kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện.
+ Như ợc điể m : hiệu quả không cao, thường áp dụng cho thoát vị bán cấp
hay mạn tính.
d. Tiêm nội đĩa đệm
Tác động vào chính đĩa đệm nhằm thu nhỏ hay tiêu hẳn khối thoát vị để giảm
áp lực căng phồng, giải phóng sự chèn ép của nó vào thần kinh. Thành tố chính của
nhân nhầy là một loại protein, do đó nhiều hoạt chất tiêu protein được sử dụng như
chymopain, collagenase...
+ Ưu điể m: dễ thực hiện.
+ Như ợc điể m : có tai biến sốc phản vệ nguy hiểm.
+ Khắc p hục: có thể tiêm máu tự thân của chính BN để tránh hiện tượng phản
vệ.
e. Giảm áp đĩa đệm bằng Laser qua da (Percutaneous Laser Disc Decompresion –
PLDD)
Năng lượng laser (từ máy phát laser loại Nd-YAR) được đưa vào trong nhân
nhầy của đĩa đệm nhờ hệ quang dẫn mềm và dưới sự quan sát thơng qua một màn
X-quang tăng sáng truyền hình ba chiều. Năng lượng laser có tác dụng làm tiêu hủy
một phần nhân nhầy. Nhân nhầy co rút lại cùng với lỗ hổng do sự tiêu nhân nhầy
tạo ra, sẽ làm giảm áp suất nội đĩa đệm, dẫn tới giảm áp suất chèn ép lên rễ dây thần
kinh ở vị trí thốt vị.

+ Ưu điể m: can thiệp tối thiểu, ít tai biến, không tạo sẹo, thời gian hồi
phục nhanh, giảm thời gian nằm viện.
+ Như ợc điể

chỉ áp dụng cho các khối thốt vị nhỏ, khơng kèm chấn

m: thương, chi phí
lớn.
+ Khắc ph ục : hạn chế của điều trị laser không phải do phương pháp áp
dụng mà phụ thuộc vào chẩn đốn trước khi tiến hành. Có những tổn thương
khơng phát hiện được với độ phân giải của thiết bị chẩn đốn, do đó khơng thể
nhận biết trên phim mà phải sử dụng các thiết bị chẩn đốn có độ phân giải cao
để phát hiện các tổn thương nhỏ.
f. Điều trị bằng sóng radio
Bằng cách đưa sóng radio vào nơi đĩa đệm bị thốt vị thơng qua một đầu phát.
Với nhiệt độ từ 40-70°C, các bước sóng radio sẽ tác động đến khối thoát vị, làm cho
khối thoát vị thu nhỏ lại, trở về đúng vị trí, khơng chèn ép vào các rễ thần kinh cột
sống nữa.
+ Ưu điể m: ít biến chứng, thời gian hồi phục nhanh.
+ Như ợc điể m: chi phí lớn, phạm vi áp dụng hẹp cho những BN thốt vị
chưa lâu và khơng có các bệnh lý khác ở cột sống.
2.7.2. Phẫu thuật

Hình 10: Một ca phẫu thuật bệnh nhân thoát vị đĩa đệm
Nếu thoát vị nặng, khối thoát vị chèn ép vào dây thần kinh có thể gây biến
chứng như: liệt, teo cơ, rối loạn cơ tròn, hoặc sau nhiều lần điều trị nội khoa đầy đủ
như trên mà bệnh khơng đỡ thì phẫu thuật. Đây là phương pháp giúp BN giảm chèn
ép và tránh các biến chứng do thoát vị gây ra.
17

2.8. Phòng bệnh [20]
- Để phòng tránh TVĐĐ cần phải tập luyện để có một cơ thể khỏe mạnh và
đặc biệt là một cột sống vững chắc, ngay từ tuổi trẻ bằng chế độ ăn uống và sinh
hoạt hợp lý.
- Giữ gìn tư thế cột sống đúng trong sinh hoạt hằng ngày. Trẻ em cần ngồi học
đúng tư thế, tránh mang vác nặng. Điều đó giúp phịng tránh tật gù vẹo cột sống, là
một yếu tố nguy cơ gây TVĐĐ.
- Người trưởng thành cần chú ý tránh mang vác vật nặng, nhất là bê vật nặng ở
tư thế cúi lưng.
- Cũng cần tránh mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất.
- Tránh tuyệt đối các động tác thể thao hoặc vận động quá mức và kéo dài.


CHƯƠNG 3
KẾ HOẠCH CHĂM SĨC BỆNH NHÂN THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM
3.1. Nhận định
*Phỏng vấn BN
- Tuổi, giới, nghề nghiệp.
-Tiền sử khoẻ mạnh, khơng có tiền sử dị ứng
-Bệnh sử: BN đau CSTL một tháng nay, đau lan xuống 2 chi dưới, đi khám
được chẩn đoán TVĐĐ L4. Đã điều trị nội khoa 2 ngày.
-Tình trạng : đau, hạn chế vân động 2 chi dưới.
*Quan sát
- BN mệt mỏi thể trạng gầy
- Da xanh, niêm mạc nhợt
-Tinh thần lo lắng.
-Đi lại phải có người dìu.
* Khám lâm sàng

-Hệ hơ hấp: Bình thường. Nhịp thở 19 lần/ phút
-Hệ tuần hoàn: mạch 80l/p , huyết áp 120/ 80 mmHg.
-Hệ thần kinh, tâm thần: BN đau, tê bì 2 chân, ngủ ít, lo lắng về bệnh.
-Tiêu hố : chán ăn, ăn khơng hợp khẩu vị.
-Cơ- xương – khớp: hạn chế vận động, teo cơ, đau vùng lưng, đau nhiều
về đêm.
-Da sạch, khơng có tổn thương trên da.
*Tham khảo hồ sơ bệnh án:
-CTM ( HC< BC TC ) trong giới hạn bình thường
-XQ: hẹp khe khớp.
3.2. Chẩn đoán điều dưỡng là mệnh đề gồm 2 vế, vế 1 là phản ứng của người
bệnh ( VD: đau, sốt…)cộng với cụm từ “liên quan đến” sau đó đến vế 2 là
những nguyên nhân đã biết hoặc chưa biết.
- Đau liên quan đến bệnh TVĐD.
-KQMĐ: Bn đỡ đau.
19


- Hạn chế vận động liên quan đến vị trí TVĐĐ.
-KQMĐ: Bn vận động nhẹ nhàng
- Teo cơ, cứng khớp liên quan đến hạn chế vận động.
-KQMĐ: Bn không teo cơ, cứng khớp
- BN đau vùng thượng vị, buồn nôn, táo bón liên quan đến tác dụng phụ của
thuốc.
-KQMĐ: Bn đỡ đau thượng vị, hết táo bón.
- BN ngủ kém liên quan đến môi trường bệnh viện.
-KQMĐ: Bn ngủ ngon giấc
- Người nhà và BN thiếu kiến thức về bệnh liên quan đến không cập nhật kiến
thức về bệnh.
-KQMĐ: Bn và người nhà được tư vấn về bệnh.

3.3. Lập kế hoạch chăm sóc [2], [3], [4], [20]
Khi lập KHCS phải xác định vấn đề ưu tiên, vấn đề nào làm trước phải
đưa lên trước, vấn đề nào làm sau phải đưa sau. Đối với BN đau CSTL trước
tiên là phải:
1.

Giảm đau cho người bệnh
2. Theo dõi DHST 2 lần/ ngày và các dấu hiệu bất
thường 3.Can thiệp y lệnh: thuốc, XN…
4.Đảm bảo dinh dưỡng
5. Phục hồi chức năng: các bài tập tránh teo cơ, cứng khớp.
6. Vệ sinh cá nhân 1 lần/ ngày
7. Hướng dẫn giáo dục sức khoẻ cho người nhà và BN
3.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Nguyên tắc khi thực hiện kế hoạch chăm sóc phải ghi rõ giờ thực hiện để
đảm bảo tính pháp lý khi BN có xảy ra biến cố. Thực hiện theo kế hoạch đẫ đề
ra.
*8 sáng: giảm đau cho người bệnh
- Để BN nghỉ ngơi, nằm tư thế thoải mái.
-Uống thuốc giảm đau, giãn cơ theo y lệnh.
-Chườm ấm chỗ đau 30 phút
Kết quả mong đợi:


+ Người bệnh được nghỉ ngơi thoải mái.


+ Người bệnh được uống thuốc giảm đau theo y lệnh.
+ Người bệnh được chườm ấm chỗ đau.
*Giảm nguy cơ teo cơ cứng khớp.

-Xoa bóp, tập vân động các vùng có nguy cơ teo cơ, cứng khớp.
-Hướng dẫn BN tập các bài tập vật lý trị liệu
-Chiếu tia laze 30 phút, kéo giãn cột sống.

Hình 11: Nẹp lưng cố định cột sống thắt lưng
*9h-14h: Đo mạch, nhiệt độ ,huyết áp( ghi bảng theo dõi)
-Đánh giá các đáp ứng của bệnh đối với : đau, tê bì, vận động.
Kết quả mong đợi:
-Các dấu hiệu sinh tồn ổ định.
-BN đáp ứng tốt với thuốc và các bài tập vật lý trị liệu

Hình 12: Thăm khám bệnh nhân hằng ngày
21


*10h- 14h:Can thiệp y lệnh
-Cho BN uống thuốc, tiêm thuốc (Theo y lênh: sáng, chiều ,tối)
-Lấy máu XN, đưa BN đi làm các XN cân lâm sàng( nếu có).
-Các y lệnh khác: nghỉ ngơi, luyện tập, vật lý trị liệu.
Kết quả mong đợi:
+ Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, không xảy ra tai biến.
+ Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cơ bản theo chỉ định của bác sỹ.
+ Hướng dẫn BN nằm nghỉ ngơi yên tĩnh, ngồi dậy vận động nhẹ nhàng,
không nên vận động mạnh, gắng sức.
*11h: Đảm bảo dinh dưỡng
-BN ăn theo chế độ của bệnh viện, ăn hết xuất.
-BN uống hết 1 cốc nước cam

*15h: Vệ sinh thân thể, cá nhân hàng ngày
-Vệ sinh răng miệng 2 lần/ ngày.

-Thay quần áo, vệ sinh thân thể khi cần.
-Vệ sinh sạch sẽ, tránh các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có
hướng điều trị.
*16h: Giáo dục sức khoẻ


a. Trong thời gian nằm viện:
-Hoàn toàn tuân thủ chế độ điều trị, giải thích cho BN hiểu rõ lợi ích của việc
tuân thủ điều trị sẽ làm giảm bệnh nhanh chóng, rút ngắn thời gian điều trị.
-Chấp hành tốt nội qui khoa phòng, tuân theo sự chỉ dẫn của cán bộ y tế.
-Tuân thủ sự điều trị của bác sĩ và điều dưỡng, không đươc tự ý ngưng thuốc,
bỏ thuốc, thay đổi loại, liều dùng của thuốc.
-Giải thích cho BN và người nhà BN hiểu rõ hiệu quả của việc kết hợp điều trị.
-Lưu ý một số tác dụng phụ của thuốc. Giải thích để BN yên tâm.
-Hướng dẫn BN nghỉ ngơi, vận động trong khả năng, không nên vận động q
mức hay khơng vận động. Giải thích cho BN và người nhà về tình trạng bệnh,
khuyến khích BN tự vận động nhẹ nhàng, khi chuyển vị thế từ nằm ngửa sang ngồi
dậy phải chuyển qua nằm nghiêng chống hai tay ngồi dậy, giữ lưng ở vị trí thẳng,
lúc nằm xuống thì ngược lại. BN sợ đau khơng dám vận động cần giải thích BN
hiểu phải vận động sớm, vận động nhẹ nhàng. Nhờ đó mới tăng cường được sự lưu
thơng của máu và người bệnh có thể tập phục hồi chức năng sớm, từ đó có thể trở
lại với công việc nhanh hơn. Việc vận động sớm cũng giúp tránh được việc các rễ
thần kinh bị dính và gây đau sau này.
 Tư thế giãm ép đĩa đệm:
+ Bệnh nhân nằm ngữa, chêm gối nâng đỡ dưới nhượng chân
+ Bệnh nhân nằm ngữa, hông và gối gập 90 độ, 2 cẳng chân được nâng đỡ
trên ghế

Hình 13: Tư thế giúp cơ lưng nghỉ ngơi
23