Giá trị của siêu âm phổi trong chẩn đoán biến chứng tràn khí màng phổi sau thủ thuật hô hấp
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.31 MB, 109 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
BỘ Y TẾ
DƢƠNG THANH HUYỀN
GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM PHỔI TRONG CHẨN ĐỐN
BIẾN CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
SAU THỦ THUẬT HÔ HẤP
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
TP HỒ CHÍ MINH – 2019
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
BỘ Y TẾ
DƢƠNG THANH HUYỀN
GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM PHỔI TRONG CHẨN ĐỐN
BIẾN CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
SAU THỦ THUẬT HÔ HẤP
NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: NT 62 72 20 50
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:TS. BS. LÊ THƢỢNG VŨ
TP HỒ CHÍ MINH – 2019
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên
cứu đƣợc trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc
công bố ở bất kỳ nơi nào.
Ngƣời làm nghiên cứu
Dƣơng Thanh Huyền
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT ......................................... i
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................. ii
DANH MỤC HÌNH ............................................................................................. iv
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN................................................................................ 4
1.1. SƠ LƢỢC VỀ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI SAU THỦ THUẬT HƠ HẤP..... 4
1.2. CHẨN ĐỐN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ..................................................... 5
1.3. CHẨN ĐỐN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI BẰNG SIÊU ÂM PHỔI ........... 10
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 20
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 20
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .............................................. 20
2.3. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................................... 20
2.4. KỸ THUẬT CHỌN MẪU ............................................................................ 22
2.5. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU .................................................................... 22
2.6. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ............................................... 23
2.7. LƢU ĐỒ NGHIÊN CỨU.............................................................................. 26
2.8. KIỂM SOÁT SAI LỆCH THÔNG TIN ....................................................... 27
2.9. ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ ..................................................................... 27
2.10. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ........................................................... 33
2.11. Y ĐỨC ........................................................................................................ 34
2.12. KHẢ NĂNG KHÁI QT HĨA VÀ TÍNH ỨNG DỤNG ....................... 35
.
.
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 36
3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ......................................................... 36
3.2. CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI SAU THỦ
THUẬT HƠ HẤP ................................................................................................ 43
3.3. KẾT CỤC NHĨM BỆNH NHÂN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI SAU THỦ
THUẬT ................................................................................................................ 51
3.4. MỐI LIÊN HỆ CỦA ĐẶC ĐIỂM THỦ THUẬT VÀ TRÀN KHÍ MÀNG
PHỔI TRÊN DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ............................................................... 53
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 58
4.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ MỐI LIÊN HỆ VỚI TRÀN KHÍ
MÀNG PHỔI SAU THỦ THUẬT HÔ HẤP XÂM LẤN ................................... 58
4.2. CHẨN ĐỐN BIẾN CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI SAU THỦ
THUẬT HƠ HẤP XÂM LẤN ............................................................................. 63
4.3. ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI SAU THỦ THUẬT ......................... 76
4.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG PHỔI VÀ TRÀN KHÍ MÀNG
PHỔI..................................................................................................................... 78
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 84
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ................................................................................... 85
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG ANH
E-FAST :
Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (đánh
giá tập trung- mở rộng bằng siêu âm cho bệnh nhân chấn thƣơng)
ICU
:
Intensive Care Unit (đơn vị chăm sóc tích cực)
BMI
:
Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)
COPD
:
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (bệnh phổi tắc nghẽn mạn
:
Peripheral capillary oxygen saturation (độ bão hòa oxy máu ngoại
tính)
SpO2
biên)
.
.
ii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Tỷ lệ tràn khí màng phổi ở từng loại thủ thuật hô hấp xâm lấn ........... 22
Bảng 2.2 Biến số thông tin cá nhân ..................................................................... 28
Bảng 2.3 Biến về thói quen, tiền căn bệnh lý ...................................................... 28
Bảng 2.4 Biến về triệu chứng lâm sàng tràn khí màng phổi sau thủ thuật .......... 29
Bảng 2.5 Biến về đặc điểm siêu âm phổi tràn khí màng phổi ............................. 31
Bảng 2.6 Biến về đặc điểm X-quang ngực tràn khí màng phổi ........................... 33
Bảng 3.1 Độ tin cậy của siêu âm phổi trong chẩn đốn tràn khí màng phổi sau
thủ thuật sau thủ thuật hô hấp .............................................................................. 44
Bảng 3.2 Giá trị hệ số kappa theo Cohen đánh giá độ tin cậy của siêu âm phổi
trong chẩn đốn tràn khí màng phổi sau thủ thuật hô hấp ................................... 45
Bảng 3.3 Tƣơng hợp của siêu âm phổi so với X-quang ngực thẳng trong chẩn
đốn tràn khí màng phổi sau thủ thuật hơ hấp ..................................................... 46
Bảng 3.4 Giá trị hệ số kappa theo Cohen đánh giá tƣơng hợp của siêu âm phổi
trong chẩn đốn tràn khí màng phổi sau thủ thuật hơ hấp so với X-quang ......... 46
Bảng 3.5 Bảng 2x2 mô tả kết quả chẩn đốn tràn khí màng phổi của siêu âm phổi
và X-quang ngực thẳng ........................................................................................ 48
Bảng 3.6 Bảng độ nhạy, độ chuyên, độ đặc hiệu, tiên đoán dƣơng và tiến đốn
âm của phƣơng pháp chẩn đốn tràn khí màng phổi ........................................... 48
Bảng 3.7 Độ nhạy, độ chuyên, khả dĩ dƣơng, khả dĩ âm của siêu âm phổi và Xquang ngực để chẩn đốn tràn khí màng phổi ..................................................... 50
.
.
iii
Bảng 3.8 Bảng 2 chiều về kết cục của bệnh nhân trong nghiên cứu ................... 52
Bảng 3.9 Số bệnh nhân phân loại theo bảng nguy cơ .......................................... 55
Bảng 3.10 Mối liên hệ giữa đặc điểm lâm sàng và đặc điểm thủ thuật với biến
chứng tràn khí màng phổi..................................................................................... 56
Bảng 4.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân tràn khí màng phổi và khơng
tràn khí màng phổi ............................................................................................... 63
Bảng 4.2 Tỉ lệ tràn khí màng phổi ở bệnh nhân đƣợc thực hiện thủ thuật .......... 65
Bảng 4.4 Hệ số kappa trong lặp lại siêu âm phổi chẩn đốn tràn khí .................. 67
Bảng 4.5 Hệ số Kappa theo Cohen trong đánh giá độ tƣơng hợp của siêu âm phổi
và X-quang ngực thẳng trong chẩn đốn tràn khí màng phổi .............................. 68
Bảng 4.6 Giá trị chẩn đốn tràn khí màng phổi của siêu âm phổi, X-quang ngực
thẳng và dấu hiệu lâm sàng .................................................................................. 69
Bảng 4.7 Giá trị của siêu âm phổi trong chẩn đốn tràn khí màng phổi.............. 70
Bảng 4.8 Độ nhạy, độ chuyên của các dấu hiệu siêu âm phổi và X-quang ngực 74
Bảng 4.9 Giá trị của các dấu hiệu chẩn đốn tràn khí màng phổi trên siêu âm ... 76
Bảng 4.10 Đặc điểm lâm sàng tổn thƣơng phổi và màng phổi trong nghiên cứu 83
.
.
iv
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Đƣờng màng phổi và đƣờng B trên siêu âm phổi ở chế độ B .............. 11
Hình 1.2 Kiểu hình A' thể hiện tràn khí màng phổi trên siêu âm ........................ 14
Hình 1.3 Dấu hiệu điểm phổi trên siêu âm chẩn đốn ......................................... 15
Hình 1.4 Đầu dị siêu âm cầm tay tại giƣờng 3,5/5MHz ..................................... 16
Hình 1.5. Cách chỉ độ khuếch đại: lần lƣợt từ trái qua phải ................................ 16
Hình 1.6 Cách chỉnh độ khuếch đại: từ trái sang: quá thấp- tốt- quá cao ............ 17
Hình 1.7 Cách đặt đầu dị ..................................................................................... 17
Hình 2.1 Lƣợc đồ siêu âm phổi chẩn đốn tràn khí màng phổi sau thủ thuật ..... 26
Hình 2.2 Lƣu đồ nghiên cứu ................................................................................ 27
Hình 3.1 Tỷ lệ phân bố về tuổi theo giới tính của dân số nghiên cứu ................. 36
Hình 3.2 Tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu ........................................................... 37
Hình 3.3 Tỷ lệ phân bố chỉ số khối cơ thể của dân số nghiên cứu ...................... 38
Hình 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân có tiền căn hút thuốc lá trong dân số nghiên cứu....... 39
Hình 3.5 Tỷ lệ phân bố về các bệnh phổi đã chẩn đốn ở dân số nghiên cứu ..... 40
Hình 3.6 Tỷ lệ các thủ thuật hô hấp xâm lấn đƣợc thực hiện trên dân số nghiên
cứu ........................................................................................................................ 41
Hình 3.7 Phân bố về vị trí thực hiện thủ thuật xâm lấn ở dân số nghiên cứu ...... 42
.
.
v
Hình 3.8 Tỷ lệ có biến chứng tràn khí màng phổi sau thủ thuật hơ hấp xâm lấn 43
Hình 3.9 Kết cục nhóm bệnh nhân tràn khí màng phổi sau thủ thuật.................. 51
Hình 3.10 Tỷ lệ tràn khí màng phổi theo từng loại thủ thuật .............................. 53
Hình 3.11 Phân phối nguy cơ tràn khí màng phổi ............................................... 55
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn khí màng phổi sau thủ thuật là tình trạng xuất hiện khí trong khoang
màng phổi do thủ thuật xâm lấn thực hiện trƣớc đó [2], [15], [37], [40]. Bình
thƣờng, khoang màng phổi kín nhờ sự tồn vẹn của hai lá màng phổi, gồm lá
thành và lá tạng, chứa 10-40mL dịch sinh lý với chức năng giảm ma sát khi hai
lá này trƣợt lên nhau theo chu kỳ hơ hấp. Khí hiện diện trong khoang màng phổi
làm mất đi áp lực âm tại đây, cản trở sự tiếp xúc và trƣợt bình thƣờng của hai lá
màng phổi lên nhau, gây gánh nặng cơ học hô hấp, biểu hiện đầu tiên bằng triệu
chứng khó thở. Trong trƣờng hợp tràn khí diễn tiến đến thể nặng nhất là tràn khí
màng phổi áp lực, bệnh nhân tử vong nhanh chóng nếu khơng chẩn đốn và can
thiệp cấp cứu do suy hơ hấp và trụy tuần hoàn [12].
Tần suất biến chứng tràn khí màng phổi dao động tùy thuộc vào loại thủ
thuật, việc tuân thủ quy trình thủ thuật, kinh nghiệm ngƣời thực hiện và bệnh nền
hô hấp [12], [15], [40]. Tại Hoa Kỳ, số liệu từ Trung tâm Quốc Gia về Thống Kê
Y Học ghi nhận, trong 173 000 ca chọc dịch màng phổi hàng năm, tỷ lệ tràn khí
màng phổi dao động từ 0-19 %, tăng 4 ngày nằm viện do 50% trƣờng hợp tràn
khí sau thủ thuật phải đặt ống dẫn lƣu [15]. Với các thủ thuật xâm lấn hơn nhƣ
sinh thiết màng phổi, sinh thiết u xuyên ngực hay xuyên phế quản, mức độ ảnh
hƣởng của biến chứng này càng rõ rệt hơn. Gánh nặng chi phí y tế hàng năm ƣớc
tính gia tăng 12 913 đơ la Mỹ với mỗi ca có tai biến tràn khí màng phổi [15]. Tại
Việt Nam, cho đến nay, chƣa có thống kê chi tiết về tần suất cũng nhƣ mức độ
ảnh hƣởng của biến chứng tràn khí màng phổi sau thủ thuật.
Nhiều nghiên cứu đã đƣợc tiến hành cho kết luận khá đồng nhất về yếu tố
nguy cơ gây biến chứng tràn khí sau thủ thuật. Cần nhấn mạnh rằng, dù tối ƣu
.
.
2
hóa điều kiện thủ thuật, biến chứng tràn khí vẫn xảy ra do cơ chế tràn khí khơng
chỉ đơn thuần do tổn thƣơng màng phổi tạng trong quá trình thủ thuật. Song song
với phịng ngừa, chẩn đốn sớm để quyết định chiến lƣợc điều trị tiếp theo là
quan trọng.
Tiêu chuẩn trên thực hành lâm sàng của chẩn đốn tràn khí màng phổi sau
thủ thuật là X-quang ngực thẳng 4 giờ sau thủ thuật. Trong bối cảnh lâm sàng
bận rộn, xét nghiệm này bộc lộc các bất lợi: kéo dài thời gian theo dõi tại viện,
khó khăn trong di chuyển đến nơi thực hiện và đặc biệt là tăng nguy cơ nhiễm xạ
với những đối tƣợng nhạy cảm nhƣ phụ nữ có thai và trẻ em. Từ đó, các nhà lâm
sàng đặt ra vấn đề có hay khơng một phƣơng thức chẩn đốn khác có giá trị ít
nhất là ngang bằng đồng thời khắc phục đƣợc các yếu điểm của X-quang trong
chẩn đốn tràn khí màng phổi sau thủ thuật?
Một trong các lời giải của câu hỏi trên là siêu âm phổi. Trên thực tế, bất
chấp quan điểm cố hữu rằng “khí là kẻ thù của siêu âm”, siêu âm phổi đã chứng
minh đƣợc giá trị chẩn đốn của nó trong nhiều bệnh lý hơ hấp, trong đó có chẩn
đốn tràn khí màng phổi. Sau các nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân chấn thƣơng
nhập ICU, siêu âm phổi đƣợc ứng dụng để chẩn đốn tràn khí màng phổi tại
giƣờng trong quy trình E-FAST. Lợi điểm của siêu âm phổi so với X-quang thể
hiện rõ ở tính ứng dụng cao và nhanh chóng trên lâm sàng.
Việc chẩn đốn tràn khí màng phổi sau thủ thuật dựa trên siêu âm phổi đã
đƣợc đề cập đến trong các bài báo nƣớc ngoài. Tại Việt Nam chƣa có nghiên cứu
nào liên quan đến ứng dụng siêu âm phổi trên đối tƣợng này. Trên cơ sở đó,
chúng tơi thực hiện đề tài “Giá trị của siêu âm phổi trong chẩn đốn biến chứng
tràn khí màng phổi sau thủ thuật hô hấp”.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Nghiên cứu giá trị của siêu âm phổi trong chẩn đoán biến chứng tràn khí
màng phổi sau thủ thuật hơ hấp so với X-quang ngực.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Xác định tần suất biến chứng tràn khí màng phổi sau thủ thuật hơ hấp.
2. Xác định các yếu tố nguy cơ của biến chứng tràn khí màng phổi sau thủ
thuật hơ hấp.
3. Xác định tƣơng quan của siêu âm phổi so với X-quang ngực trong chẩn
đốn biến chứng tràn khí màng phổi sau thủ thuật hơ hấp.
4. Xác định độ nhạy, độ chun, tiên đốn dƣơng và tiên đoán âm của siêu
âm phổi trong chẩn đốn biến chứng tràn khí màng phổi sau thủ thuật hô
hấp.
.
.
4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƢỢC VỀ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI SAU THỦ THUẬT HÔ HẤP
Khoang màng phổi đƣợc tạo nên giữa hai lớp lá thành và lá tạng của màng
phổi. Bình thƣờng, khoang màng phổi có thể chứa một lƣợng nhỏ dịch sinh lý,
tuy nhiên, không bao giờ chứa khí. Sự xuất hiện của khí trong khoang màng
phổi, hay tràn khí màng phổi, dù do nguyên nhân nào, cũng liên quan đến mất
cân bằng dịch chuyển ra vào của khí trong khoang màng phổi. Hậu quả cơ học
của tràn khí màng phổi tùy thuộc mức độ tràn khí màng phổi, nặng nhất có thể
diễn tiến đến suy hơ hấp, trụy tuần hồn trong thể tràn khí áp lực [12], [31], [39].
Các tác giả lâm sàng chia tràn khí màng phổi thành tràn khí màng phổi ngẫu
nhiên và tràn khí màng phổi chấn thƣơng, trong đó tràn khí màng phổi sau thủ
thuật là một nhóm nhỏ của tràn khí màng phổi chấn thƣơng. Đây đƣợc xem là tai
biến thƣờng gặp nhất liên quan đến các thủ thuật hô hấp xâm lấn [12]. Tần suất
tràn khí màng phổi sau thủ thuật dao động tùy thuộc vào loại thủ thuật, bệnh nền
hô hấp, kinh nghiệm ngƣời tiến hành cũng nhƣ quy trình thủ thuật. Sau chọc dịch
màng phổi, tần suất tràn khí là 6%, tăng lên 8,6-11% sau sinh thiết màng phổi,
2,5-13,9% sau sinh thiết xuyên phế quản và cao nhất trong sinh thiết u xuyên
ngực khoảng 54% trong một số báo cáo, trung bình 20%. Các nghiên cứu trƣớc
đây ghi nhận khoảng một phần ba tràn khí màng phổi sau thủ thuật cần can thiệp
dẫn lƣu màng phổi [2], [12], [15], [37], [40], tuy nhiên, trong một số nghiên cứu
khác gần đây cho thấy khoảng 10% thực sự cần can thiệp đặt ống dẫn lƣu tràn
khí màng phổi [9], [19].
Tràn khí màng phổi sau thủ thuật làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian
nhập viện cũng nhƣ tăng gánh nặng y tế [15]. Tại Hoa Kỳ, số liệu từ Trung tâm
.
.
5
Quốc Gia về Thống Kê Y Học cho thấy, với 173 000 ca chọc dịch màng phổi
hàng năm, tần suất tràn khí màng phổi dao động từ 0-19%, tăng 4 ngày nằm viện
và 50% trƣờng hợp cần đặt ống dẫn lƣu [15]. Gánh nặng về mặt chi phí của biến
chứng tràn khí màng phổi sau thủ thuật đặt lên nền y học Hoa Kỳ đƣợc ƣớc tính
lên đến 12 913 đô la Mỹ hàng năm [15]. Tại Việt Nam, cho đến nay, chƣa có
thống kê chi tiết về tần suất cũng nhƣ mức độ ảnh hƣởng của biến chứng này,
nhƣng các bằng chứng gián tiếp cho thấy tràn khí màng phổi sau thủ thuật thực
sự là một vấn đề đáng lƣu tâm trong thực hành lâm sàng.
Một số yếu tố nguy cơ gây tràn khí màng phổi sau thủ thuật đã đƣợc xác
định [6], [9], [12], [19]. Tuy nhiên, không phải yếu tố nào cũng có thể can thiệp
đƣợc, hơn nữa, cơ chế liên quan đến tràn khí màng phổi không đơn thuần chỉ do
tổn thƣơng màng phổi tạng trong quá trình làm thủ thuật. Sự tồn tại của các yếu
tố nguy cơ và cơ chế không tác động đƣợc dẫn đến việc tràn khí màng phổi sau
thủ thuật vẫn xảy ra với tần suất đáng chú ý. Tóm lại, việc nhận biết và chẩn
đốn sớm tràn khí màng phổi sau thủ thuật là bƣớc quan trọng trong quy trình
theo dõi sau thực hiện thủ thuật hô hấp xâm lấn.
1.2. CHẨN ĐỐN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
Chẩn đốn tràn khí màng phổi sau thủ thuật là xác định sự xuất hiện khí
trong khoang màng phổi trƣớc đó kín, liên quan đến quá trình thủ thuật [34], gợi
ý bằng các triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán xác định dựa trên các phƣơng tiện
hình ảnh học [12], [16], [43].
1.2.1. Về lâm sàng:
Sự xuất hiện của các triệu chứng lâm sàng của tràn khí màng phổi liên quan
đến mức độ tác động của tràn khí màng phổi lên cơ học hơ hấp bình thƣờng.
.
.
6
Nhƣ đã đề cập, khoang màng phổi bình thƣờng chứa một lƣợng nhỏ dịch
sinh lý, ƣớc tính khoảng 0,26 ± 0,1 ml/kg phân bố đồng đều hai bên khoang
màng phổi và đồng đều khắp khoang với độ dày nhƣ nhau ở ngƣời không hút
thuốc lá, nhằm giảm ma sát cho quá trình trƣợt lên nhau của hai lá màng phổi
theo chu kỳ hơ hấp, và hồn tồn khơng chứa khí. Sự đóng kín của khoang màng
phổi đặc biệt cần thiết trong cơ học hơ hấp bình thƣờng, do nó tạo nên áp lực âm
màng phổi. Khi cơ hô hấp co lại, lồng ngực nở ra, áp lực âm màng phổi này kéo
phổi làm phổi nở theo lồng ngực, làm giảm áp suất lồng ngực từ đó khí đi vào
đƣờng thở và đến phế nang nhờ tăng sự chênh lệch giữa áp suất khí quyển và áp
suất phế nang. Đây là kiểu thở áp lực âm của ngƣời bình thƣờng [12].
Khí xuất hiện trong khoang màng phổi thể hiện sự mất cân bằng cơ chế dịch
chuyển khí giữa khoang màng phổi và mao mạch màng phổi. Về phƣơng diện
sinh lý, quá trình này phụ thuộc chênh lệch áp suất riêng phần của khí giữa
khoang màng phổi và mao mạch màng phổi. Nếu có khí trong màng phổi, phải
có ít nhất một trong ba điều kiện sau đây: (1) có thơng nối phế nang- màng phổi,
(2) có thơng nối màng phổi- khơng khí hoặc (3) có sự xuất hiện của vi khuẩn
sinh hơi trong khoang màng phổi [12], [18].
Tràn khí màng phổi sau thủ thuật liên quan chủ yếu đến hai cơ chế đầu tiên
đã nhắc đến ở trên , bao gồm (1) tổn thƣơng màng phổi tạng và phế nang trong
quá trình thao tác kim, (2) khí đi qua kim chƣa đậy kỹ do chênh áp giữa màng
phổi và áp suất khí quyển, chủ yếu do ngƣời tiến hành thiếu kinh nghiệm; ngồi
ra, cịn có thể do (3) áp suất âm quá mức trong màng phổi sau thủ thuật làm xé
rách màng phổi tạng và (4) phổi bị bẫy- tức phổi co cứng không giãn ra đƣợc do
tắc nghẽn đƣờng thở trung tâm hoặc do cứng màng phổi tạng [36].
.
.
7
Hậu quả tất yếu của tràn khí màng phổi là xáo trộn cơ học hơ hấp bình
thƣờng. Thơng qua việc làm tăng áp lực âm màng phổi cho đến mức khơng hoặc
đến khi thơng nối đóng kín, lồng ngực và phổi sẽ trở lại thể tích nghỉ của nó, tức
lồng ngực thì căng phồng cịn phổi bị xẹp thụ động. Giảm dung lƣợng sống diễn
ra do giảm thơng khí phế nang từ đó giảm áp suất riêng phần oxy trong máu
động mạch, có thể nặng đến mức suy hơ hấp ở nhóm ngƣời có bệnh phổi mạn
hoặc có mức độ và tốc độ tràn khí đáng kể. Các yếu tố trên phối hợp dẫn đến sự
xuất hiện hay tăng nặng của triệu chứng khó thở hay đau ngực kiểu màng phổi,
ho có hay khơng kèm máu cũng có thể đƣợc ghi nhận [12].
Sự xáo trộn trong cơ học hô hấp phối hợp với sự thay đổi khí máu [12] dẫn
đến biểu hiện khó thở. Khó thở mới xuất hiện, hoặc nặng hơn sau thủ thuật xâm
lấn gợi ý cho sự xuất hiện của tràn khí màng phổi. Chƣa có nghiên cứu nào cho
thấy sự liên quan của mức độ khó thở với mức độ tràn khí màng phổi sau sinh
thiết. Các triệu chứng khơng đặc hiệu khác cũng có thể kể đến nhƣ ho, đau ngực
kiểu màng phổi. Dấu chứng lâm sàng kinh điển là tam chứng Galliard hay hội
chứng tràn khí màng phổi gồm rung thanh mất hoặc giảm, gõ vang, rì rào phế
nang giảm. Tuy nhiên, tràn khí màng phổi có thể xảy ra mà khơng có các triệu
chứng kinh điển do điều này phụ thuộc vào thể tích khí và tốc độ hình thành khí
trong khoang màng phổi. Hơn nữa, chẩn đoán xác định và quyết định có hay
khơng can thiệp hiện nay dựa vào xét nghiệm hình ảnh học cho thấy sự tách ra
của màng phổi thành và màng phổi tạng bởi lớp khí xuất hiện trong khoang
màng phổi [12], [16], [18]. Tóm lại, các dấu hiệu lâm sàng mang tính chất gợi ý
chẩn đốn.
.
.
8
1.2.2. Cận lâm sàng
Tiêu chuẩn vàng trong thực hành lâm sàng hiện tại là xác định tràn khí
màng phổi dựa trên X-quang ngực thẳng 4 giờ sau thủ thuật, với độ nhạy và độ
chuyên 100% [2], [15], [40]. Có ba vấn đề cần lƣu ý liên quan đến việc sử dụng
X-quang ngực thẳng làm tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tràn khí. Thứ nhất, xét về
độ nhạy và độ chuyên, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực rõ ràng ƣu thế hơn so với
X-quang ngực thẳng trong chẩn đoán tràn khí màng phổi. Tuy nhiên, xét nghiệm
này khơng đƣợc lựa chọn trong chuẩn thực hành lâm sàng do vấn đề chi phí,
nguy cơ nhiễm xạ cũng nhƣ thời gian di chuyển đến phịng chụp có thể làm
chậm trễ can thiệp. Hơn nữa, trong các phác đồ xử trí tràn khí màng phổi hiện
nay, quyết định dẫn lƣu khí từ khoang màng phổi dựa trên X-quang ngực thẳng,
do thực tế cho thấy tràn khí phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực mà
khơng thấy trên X-quang ngực thƣờng là tràn khí nhỏ hoặc tràn khí khu trú
khơng cần can thiệp. Thứ hai, về thời điểm chụp X-quang đƣợc lựa chọn tùy
theo chuẩn thực hành của từng nơi, dao động từ 30 phút đến 5 ngày [2]. Theo
một báo cáo, tần suất tràn khí xảy ra cao nhất trong vịng 30 phút đầu sau thủ
thuật, và giảm dần sau đó [38]. Do đó, X-quang ngực thẳng tại thời điểm 4 giờ
đủ giá trị để phát hiện tràn khí màng phổi sau can thiệp thủ thuật mà khơng bỏ
sót chẩn đốn. Thứ ba, về kỹ thuật chụp X-quang: theo lý thuyết, khí tự do khi
xuất hiện trong khoang màng phổi tuân theo quy luật trọng lực, xuất hiện ở nơi
cao nhất tức phần không phụ thuộc của phổi. X-quang ngực thẳng kỳ thở ra giúp
phát hiện tràn khí màng phổi tốt nhất dù với lƣợng khí chỉ khoảng 50ml trong
trƣờng hợp bệnh nặng không thể đứng thẳng, bệnh nhân đƣợc chụp với tƣ thế
nằm nghiêng bên, có thể phát hiện tràn khí với mức độ chỉ khoảng 5mL, do ở tƣ
thế này khí cũng tuân theo quy luật trọng lực [2], [15], [37], [40]. Đây là một
.
.
9
trong các hạn chế lớn nhất của các nghiên cứu so sánh siêu âm phổi với X-quang
có kết luận siêu âm phổi nhạy hơn X-quang. Độ nhạy của X-quang trong phát
hiện tràn khí ở bệnh nhân chấn thƣơng tại ICU trong các nghiên cứu trên chỉ ở
khoảng 50%, do sử dụng X-quang ngực thẳng ở tƣ thế nằm, tƣơng ứng với việc
cần đến 500mL khí hiện diện trong khoang màng phổi mới đủ khả năng phát
hiện tràn khí ở tƣ thế này [5]. Trong trƣờng hợp bệnh nhân khó hợp tác để chụp
phim kỳ thở ra, một phim X-quang ngực thẳng có thể chấp nhận đƣợc do có độ
nhạy tƣơng đƣơng [12].
Với tiêu chuẩn nhƣ hiện tại, vấn đề đặt ra trên lâm sàng là có hay khơng
một phƣơng tiện chẩn đốn hình ảnh mới giúp phát hiện sớm hơn tràn khí màng
phổi, rút ngắn thời gian theo dõi trong bối cảnh lâm sàng bận rộn tại các khoa
phòng cũng nhƣ hạn chế tối đa nguy cơ nhiễm xạ, đặc biệt ở các đối tƣợng có
nguy cơ cao nhƣ phụ nữ và trẻ em? Câu trả lời thật ra đã đƣợc gợi ý từ những
năm 80 của thế kỷ IXX, khi Lichtenstein và cộng sự công bố những bài báo đầu
tiên về sử dụng siêu âm chẩn đoán các bệnh lý hơ hấp, trong đó có tràn khí màng
phổi, và hoàn thiện kỹ thuật này trong những xuất bản sau đó.
Ứng dụng siêu âm trong chẩn đốn bệnh lý hơ hấp thực ra không hề mới.
Cho đến nay, siêu âm phổi phát triển và đƣợc công nhận giá trị trong chẩn đốn
các bệnh lý hơ hấp, bất chấp quan điểm cố hữu “khí là kẻ thù của siêu âm”. Các
bằng chứng ủng hộ sử dụng siêu âm phổi chẩn đoán tràn khí màng phổi chủ yếu
đến từ các nghiên cứu cùng tiến hành trên bệnh nhân chấn thƣơng. Giá trị của
siêu âm phổi trong chẩn đốn tràn khí màng phổi ở nhóm bệnh nhân này đƣợc
khẳng định, với độ nhạy và đặc hiệu >90%, tốt hơn so với độ nhạy chỉ khoảng
50% mặc dù đặc hiệu cao hơn (98% so với 91,1%). Nhƣ đã nói ở trên, X-quang
ở nhóm bệnh này không đƣợc chụp đúng chuẩn mà chủ yếu là X-quang tƣ thế
.
.
10
nằm ngửa. Tuy nhiên, ƣu thế của siêu âm về mặt thuận tiên và tính lặp lại cao
phù hợp với bối cảnh cần đƣa ra các quyết định nhanh chóng tại ICU, các bằng
chứng này bƣớc đầu cho phép siêu âm mở rộng lĩnh vực đánh giá của nó trong
thực hành lâm sàng hiện tại, mà cụ thể là quy trình E-FAST đánh giá bệnh nhân
đa thƣơng nhập ICU [11].
Ở đối tƣợng đƣợc thực hiện thủ thuật chọc dò, sinh thiết màng phổi hay u,
chƣa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, mặc dù các bằng chứng gián tiếp cho
thấy có vẻ có hy vọng cho việc sử dụng siêu âm phổi trong chẩn đốn tràn khí
sau thủ thuật.
1.3. CHẨN ĐỐN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI BẰNG SIÊU ÂM PHỔI
Luận điểm quan trọng để phát triển siêu âm phổi trong chẩn đốn tràn khí
màng phổi: mặc dù khí cản sóng siêu âm và chỉ tạo nên ảnh giả tại màng phổi,
nhƣng ảnh giả tạo ra bởi khí trong khoang màng phổi khác với khí nằm trong
phế nang bình thƣờng. Một trong bảy nguyên tắc siêu âm phổi của tác giả
Lichtenstein, đó là mọi tổn thƣơng sẽ bắt đầu từ việc phân tích ảnh giả tại đƣờng
màng phổi , do đó, việc xác định đƣờng màng phổi và các dấu hiệu chứng minh
màng phổi hoạt động bình thƣờng là quan trọng, đặc biệt trong trƣờng hợp tràn
khí màng phổi [29].
Bình thƣờng, sự phản xạ sóng siêu âm từ các mơ và các phân lớp mơ tạo
nên hình ảnh trên siêu âm. Sự phản xạ này phụ thuộc vào đặc tính khác biệt của
các mô cho phép mức độ xuyên qua khác nhau của sóng siêu âm. Tại mặt phân
cách hai cấu trúc mơ khác biệt, sóng siêu âm sẽ đƣợc phản xạ đáng kể, và sự
khác biệt về mức độ xuyên qua của sóng siêu âm càng lớn, sóng phản xạ mạnh
càng mạnh. Trong đó, sự khác biệt chiết suất lớn nhất là mơ và khí, nghĩa là sự
.
.
11
phản xạ lớn nhất nằm tại màng phổi, nơi tiếp xúc giữa khí phế nang với hai lớp
màng phổi thành và màng phổi tạng. Điều này thể hiện trên siêu âm bằng hình
ảnh con dơi, với đƣờng echo dày nối ở giữa, nối hai xƣơng sƣờn với bóng lƣng
ở hai bên. Xác định đƣờng màng phổi dựa trên hình ảnh con dơi là bƣớc đầu tiên
cho việc đánh giá tiếp theo, liệu phổi có bình thƣờng hay có dấu hiệu gợi ý bất
thƣờng [25], [26], [27].
Hình 1.1 Đƣờng màng phổi và đƣờng B trên siêu âm phổi ở chế độ B [24]
Bƣớc tiếp theo trong siêu âm phổi đánh giá có hay khơng tràn khí màng
phổi là tìm dấu trƣợt màng phổi. Cũng theo nguyên tắc mà Lichtenstein đã đề ra,
phổi là một cấu trúc động, do đó, các dấu hiệu đánh giá phổi trên siêu âm cũng
phải là dấu động. Trong chu kỳ hô hấp, lá phổi thành đứng n, cịn lá phổi tạng
trƣợt lên nó, thể hiện trên siêu âm phổi dƣới dạng dấu trƣợt màng phổi. Sự cử
động tới-lui đặc trƣng của màng phổi đƣợc thể hiện rõ trên chế độ 2D, đặc trƣng
này diễn ra ở cả nhóm bệnh nhân thở tự nhiên hay thở máy, với bất kỳ độ tuổi
.
.
12
nào từ sơ sinh cho đến ngƣời cao tuổi, có ở ngƣời gầy hay béo và xuất hiện rõ ở
cả nhóm có khí phế thũng. Trong các trƣờng hợp khó đánh giá, có thể kết hợp
với chế độ M cắt ngang qua một điểm trên màng phổi, và khi có sự xuất hiện của
các chấm nhỏ mịn đƣợc so sánh với cát biển, hay còn gọi là dấu hiệu bờ biển có
giá trị tƣơng đƣơng với dấu trƣợt màng phổi. Hai nguyên tắc quan trọng khi đánh
giá dấu trƣợt màng phổi đó là phải giữ vững đầu dị để tránh tạo nhiễu, cũng nhƣ
việc chỉ nên dùng chế độ M ở mức độ trung bình mang giá trị bổ sung cho các
đánh giá trực quan trên của ngƣời thực hiện trên chế độ 2D để tránh việc phóng
đại và phức tại hóa các dấu hiệu khơng cần thiết. Khi siêu âm phổi phát hiện dấu
trƣợt màng phổi, giá trị loại trừ tràn khí màng phổi gần nhƣ 100% nếu khơng
tính đến các sai sót liên quan đến đánh giá chủ quan của ngƣời thực hiện. Tuy
nhiên, cũng cần đánh giá xem có hay khơng trƣờng hợp sự mất dấu trƣợt màng
phổi liên quan đến bệnh lý nền sẵn có nhƣ xẹp phổi tồn bộ, xơ hóa phổi đáng kể
… [11], [26], [27].
Sự hiện diện của dấu trƣợt màng phổi biểu hiện cho sự trƣợt lên nhau bình
thƣờng của hai lá màng phổi thành và màng phổi tạng, do đó, khi mất dấu hiệu
này, có nghĩa rằng có yếu tố ảnh hƣởng đến sự cử động bình thƣờng này. Tràn
khí màng phổi là một trong những nguyên nhân thƣờng gây mất dấu trƣợt màng
phổi. Sự mất đi dấu hiệu cử động đặc trƣng này thể hiện bởi sự bất động của
đƣờng màng phổi trên chế độ 2D, hay chuyển từ dạng bờ biển sang dạng mã
vạch tức các đƣờng thẳng song song trên độ M. Nếu mất dấu trƣợt màng phổi,
cần phải đánh giá tiếp các dấu hiệu khác gợi ý tràn khí màng phổi, do dấu hiệu
này khơng đặc hiệu cho tràn khí. Do đó, trong một số trƣờng hợp cần kết hợp
chung với đánh giá các tổn thƣơng trên X-quang để phân tích kết quả siêu âm
[11], [29].
.
.
13
Dấu hiệu thứ hai có giá trị gợi ý tràn khí màng phổi hay khơng là sự biến
mất của đƣờng B và sự thành lập đƣờng nhiều đƣờng A khác song song với
đƣờng A ban đầu. Bình thƣờng, tại mặt phân cách của màng phổi và phổi là sự
hiện diện của các mô kẽ liên vách liên tiểu thùy, thể hiện trên siêu âm phổi dƣới
dạng các đƣờng echo dày dạng đuôi sao chổi, xuất phát từ đƣờng màng phổi,
chạy vng góc với khoang liên sƣờn và kết thúc ở cuối màn hình. Có khoảng 13 đƣờng B ở tại bất kỳ vị trí của đƣờng màng phổi ở ngƣời bình thƣờng. Tràn khí
màng phổi khiến khí xuất hiện trong khoang màng phổi, làm cho các mô kẽ liên
vách tiểu thùy này tách xa khỏi vùng có thể khảo sát đƣợc, và với bản chất sóng
siêu âm khơng xun qua đƣợc lớp khí mà phản xạ lại tồn bộ, các đƣờng B sẽ
hồn tồn biến mất một khi có xuất hiện tràn khí trong khoang màng phổi. Sự
biến mất của đƣờng B sau khi thực hiện thủ thuật mà trƣớc đó cịn có là dấu hiệu
gợi ý mạnh cho tràn khí màng phổi sau thủ thuật. Một dấu hiệu cần phân tích
khác có giá trị bổ sung cho chẩn đốn tràn khí khi thấy mất dấu trƣợt màng phổi
là sự tạo lập nhiều đƣờng A liên quan đến hiện tƣợng khí trong màng phổi phản
âm tạo những đƣờng echo dày song song với đƣờng màng phổi bất động với cử
động theo nhịp hô hấp gọi. Độ nhạy riêng rẽ của 2 dấu hiệu này là 100% và độ
đặc hiệu khoảng 60-70% [25].
.
.
14
Dấu hiệu thứ ba để chẩn đốn tràn khí màng phổi là điểm phổi. Về lý
thuyết, điểm phổi là nơi cuối cùng mà màng phổi tạng còn tiếp xúc đƣợc với
màng phổi thành trƣớc khi bị ngăn cản hoàn toàn bởi lớp khí. Điểm này sẽ đƣợc
xác định trên siêu âm khi thấy có điểm mà tại đó có sự thay đổi từ vùng màng
phổi có dấu trƣợt bình thƣờng sang vùng màng phổi mất dấu trƣợt bình thƣờng.
Có thể xác định điểm này rõ hơn trên siêu âm phổi trong chế độ M-mode, với sự
chuyển từ dấu hiệu bãi biển của màng phổi bình thƣờng sang dấu hiệu mã vạch.
Tuy nhiên, khi tràn khí màng phổi lƣợng lớn, khi mà tồn bộ lá thành và lá tạng
Hình 1.2 Kiểu hình A' thể hiện tràn khí màng phổi trên siêu âm [24]
không hề tiếp xúc với nhau khác với tràn khí lƣợng nhỏ- trung bình mà phổi chỉ
xẹp một phần. Trong trƣờng hợp này, khơng cịn xác định đƣợc điểm phổi dù
bệnh nhân tràn khí rất nhiều. Độ nhạy của dấu hiệu này khoảng 79%, với độ đặc
hiệu 100 % [24], [27], [29].
.
.
15
Hình 1.3 Dấu hiệu điểm phổi trên siêu âm chẩn đốn
tràn khí màng phổi [24]
Dấu hiệu thứ tƣ liên quan đến đánh giá tràn khí- tràn dịch màng phổi là dấu
hiệu xoáy nƣớc, thể hiện bởi sự xoáy tự do của dịch màng phổi trong khoang
màng phổi đã giảm áp lực nhờ có khí xuất hiện [11], [40], [44].
Dấu hiệu cuối cùng có thể gợi ý tràn khí màng phổi, đặc biệt ở nhóm ngƣời
đƣợc thực hiện thủ thuật sinh thiết u, đó là sự biến mất của tổn thƣơng phổi ngay
sau thủ thuật dù trƣớc đó thể hiện rõ trên siêu âm. Kết hợp với đánh giá các dấu
hiệu quan trọng trên có thể cho chẩn đốn xác định tràn khí màng phổi sớm ở
các bệnh nhân này [16].
Tóm lại, chẩn đốn tràn khí màng phổi trên siêu âm dựa trên các đặc tính
của khí trong màng phổi làm thay đổi các dấu hiệu của màng phổi bình thƣờng,
gồm: mất dấu trƣợt màng phổi, mất đƣờng B, và ƣu thế tăng tạo đƣờng A, có
.
