Khảo sát tỷ lệ rối loạn trầm cảm trên bệnh nhân cao tuổi mắc suy tim mạn tại khoa nội tim mạch bệnh viện chợ rẫy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------------------

TRẦN MINH ĐỨC

KHẢO SÁT TỶ LỆ RỐI LOẠN TRẦM CẢM
TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI MẮC SUY TIM MẠN
TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Chuyên ngành: LÃO KHOA
Mã số: NT 62 72 20 30

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. THÂN HÀ NGỌC THỂ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-NĂM 2018
.


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Trần Minh Đức

.

MỤC LỤC
Trang

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh sách các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ, sơ đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................... 4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................ 5
1.1. Suy tim ............................................................................................................... 5
1.2. Rối loạn trầm cảm ............................................................................................ 14
1.3. Trầm cảm trên bệnh nhân suy tim .................................................................... 28
1.4. Một số khái niệm ............................................................................................. 33
1.5. Những nghiên cứu khảo sát trầm cảm trên bệnh nhân suy tim........................ 35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................. 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................... 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................. 38
2.3. Liệt kê và định nghĩa các biến số ..................................................................... 43
2.4. Y đức trong nghiên cứu.................................................................................... 46

.


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 47
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu................................................................................ 47
3.2. Tiền căn ............................................................................................................ 49

3.3. Mục tiêu 1: Chẩn đoán và phân loại mức độ trầm cảm ................................... 50
3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................................ 51
3.5. Mục tiêu 2: Mối liên quan giữa trầm cảm đến kết cục lâm sàng ..................... 53
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN .................................................................................. 65
4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu ............................................... 65
4.2. Tiền căn ............................................................................................................ 69
4.3. Mục tiêu 1: Tỷ lệ và mức độ trầm cảm ............................................................ 72
4.4. Mục tiêu 2: Mối liên quan giữa trầm cảm đến kết cục lâm sàng ..................... 76
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ...................................................................................... 84
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 85
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu.
Danh sách bệnh nhân.

.


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Phân loại suy tim ...................................................................................... 8
Bảng 1.2: Triệu chứng và dấu hiệu suy tim .............................................................. 9
Bảng 1.3: Bảng thang điểm GDS-15 ...................................................................... 21
Bảng 1.4: Các hoạt động chức năng ở người cao tuổi ............................................ 34
Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân theo đặc điểm dân số-xã hội-gia đình .......................... 48
Bảng 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân theo tiền căn ................................................................. 50
Bảng 3.7: Chẩn đoán và phân loại trầm cảm .......................................................... 51

Bảng 3.8: Tỷ lệ suy giảm hoạt động chức năng ...................................................... 51
Bảng 3.9: Kết cục lâm sàng..................................................................................... 53
Bảng 3.10: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa trầm cảm đến tỷ lệ tử vong
nội viện do mọi nguyên nhân .................................................................................. 54
Bảng 3.11: Phân tích hồi quy logistic đa biến xác định mối liên quan độc lập
giữa trầm cảm đến tỷ lệ tử vong nội viện do mọi nguyên nhân.............................. 57
Bảng 3.12: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa trầm cảm đến tỷ lệ tái nhập
viện do nguyên nhân tim mạch sau 6 tháng ............................................................ 58
Bảng 3.13: Phân tích hồi quy logistic đa biến xác định mối liên quan độc lập
giữa trầm cảm đến tỷ lệ tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch sau 6 tháng ....... 61
Bảng 3.14: Phân tích đơn biến xác định mối liên quan giữa trầm cảm đến tỷ lệ
tử vong do mọi nguyên nhân sau 6 tháng ............................................................... 62
Bảng 4.15: So sánh đặc điểm tuổi và giới tính giữa các nghiên cứu ...................... 65
Bảng 4.16: So sánh đặc điểm dân số-xã hội-gia đình giữa các nghiên cứu............ 67
Bảng 4.17: So sánh tiền căn giữa các nghiên cứu ................................................... 70

.


Bảng 4.18: So sánh tỷ lệ và mức độ trầm cảm giữa các nghiên cứu ...................... 73
Bảng 4.19: So sánh mối liên quan giữa trầm cảm đến kết cục lâm sàng giữa
các nghiên cứu ......................................................................................................... 77

.


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH

Trang

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ theo nhóm tuổi .............................................................. 47
Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ theo giới tính................................................................. 48
Biểu đồ 3.3: Phân bố tỷ lệ phân độ suy tim theo NYHA ........................................ 52
Biểu đồ 3.4: Phân bố tỷ lệ theo kết quả phân suất tống máu .................................. 52

Sơ đồ 1.1: Sinh lý bệnh của rối loạn trầm cảm ....................................................... 15
Sơ đồ 2.2: Lược đồ thiết kế nghiên cứu .................................................................. 42

Hình 1.1: Lưu đồ chẩn đoán suy tim theo Hội Tim châu Âu 2016 (khởi phát
khơng cấp tính) ........................................................................................................ 10
Hình 1.2: Mối liên hệ giữa trầm cảm và bệnh tim mạch ........................................ 32

.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BMV

Bệnh mạch vành

BN

Bệnh nhân

NCT

Người cao tuổi

RL

Rối loạn

Tiếng Anh
ACC/AHA

American

College

of

Cardiology/American

Heart

Association
Trường môn Tim Hoa Kỳ/Hội Tim Hoa Kỳ
ACTH

Adreno CorticoTropic Hormone
Hormone vỏ thượng thận

BDI

Beck Depression Inventory
Đánh giá trầm cảm Beck

BNP

B-type Natriuretic Peptide hay Braine Natriuretic Peptide
Peptide lợi niệu típ B

DSM-5

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder 5
Sổ tay thống kê và chẩn đoán rối loạn tâm thần lần thứ 5

ECG

Electrocardiogram

.


Điện tâm đồ
ESC

The European Society of Cardiology
Hội Tim Châu Âu

HFmrEF

Heart Failure with mid-range Ejection Fraction
Suy tim với phân suất tống máu ranh giới giữa

HFpEF

Heart Failure with preserved Ejection Fraction
Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn

HFrEF

Heart Failure with reduced Ejection Fraction
Suy tim với phân suất tống máu giảm

ICD-10

The International Classification of Disease and Related
Health Problems 10th Revision
Hướng dẫn phân loại thống kê bệnh tật lần thứ 10 do Tổ
chức Y tế thế giới phát hành

LVEF

Left Ventricular Ejection Fraction
Phân suất tống máu thất trái

NYHA

The New York Heart Association
Hội Tim New York

.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, tỷ lệ người cao tuổi (NCT) trên thế giới ngày càng gia tăng
và tỷ lệ NCT ở Việt Nam cũng khơng nằm ngồi xu hướng phát triển chung
đó. Thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy vào năm 2000 có 35 triệu người (12,4%
dân số) 65 tuổi; con số này sẽ gia tăng tới 71 triệu (19,6%) vào năm 2030 và
82 triệu (20,3%) vào năm 2050. Năm 1989 tỷ lệ NCT ở Việt Nam chiếm
7,2% dân số, năm 2003 là 8,65%, năm 2007 là 9,5%, năm 2009 là 9,9%. Theo
dự báo của Ủy ban Quốc gia Người cao tuổi thì tỷ lệ này có thể đạt 16,8% vào
năm 2029 [8].
Suy tim là hậu quả sau cùng của bệnh lý tim mạch, vấn đề suy tim ngày
càng trở nên phổ biến, có những đặc điểm riêng. Hiện nay, dù đã có những
tiến bộ trong chẩn đốn và điều trị, nhưng suy tim vẫn tồn tại như vấn đề khó
giải quyết, được xã hội quan tâm. Các nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới cho
rằng, tại các nước phát triển, tần suất suy tim ở người trưởng thành 2%. Tần
suất này gia tăng theo tuổi, với 6-10% người trên 65 tuổi bị suy tim. Dù đã có
nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, suy tim vẫn là gánh nặng y tế thế
giới. Là nguyên nhân của 5-10% tổng số ca nhập viện trên 65 tuổi, suy tim là
nguyên nhân nhập viện hàng đầu. Không những vậy, tỷ lệ tử vong suy tim
khá cao, 30-40% tử vong sau 1 năm, 60-70% tử vong sau 5 năm, chủ yếu do
suy tim nặng lên hay biến cố đột ngột. Về chi phí chẩn đốn, chăm sóc, điều
trị suy tim ở Hoa Kỳ khoảng 25 tỷ đô-la Mỹ. Tại Việt Nam, hiện chưa có
những nghiên cứu dịch tễ về suy tim. Theo ước tính của Hội Tim Mạch Việt
Nam 2008 cho rằng khoảng 360.000 người bị suy tim [2], [3].

.


2

Suy tim có những đặc điểm khác biệt ở người cao tuổi. Đặc biệt, chẩn
đoán và điều trị suy tim thường khó khăn và phức tạp do có hội chứng lão hóa

và bệnh đồng mắc đi kèm (thứ tự thường gặp tăng dần: trầm cảm, thiếu máu,
đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, rối loạn nước điện giải, tăng
huyết áp) [4], [5]. Thống kê liên quan đến sức khỏe tâm thần người cao tuổi
cho rằng 20% người cao tuổi có rối loạn tâm thần, trong đó rối loạn trầm cảm
là 1 quan ngại chính. Ước tính trong cộng đồng có khoảng 8-20% người cao
tuổi bị rối loạn trầm cảm [6], [9].
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ giữa trầm cảm và suy tim, tần
suất trầm cảm tăng theo mức độ nghiêm trọng suy tim, trầm cảm là yếu tố
nguy cơ độc lập cho kết cục tử vong bất lợi suy tim, tăng tần suất tái nhập
viện, tử vong trong vòng 1 năm [32], [33], [41]. Theo nghiên cứu, trầm cảm
chiếm khoảng 77,5% người bị suy tim. Ở Việt Nam là khoảng 36% đến
48,5% [4], [5].
Bên cạnh đó, thực tế lâm sàng cho thấy: chẩn đốn rối loạn trầm cảm
nói chung và rối loạn trầm cảm trên bệnh nhân người cao tuổi suy tim nói
riêng thường khó, dễ bị bỏ qua do những triệu chứng không điển hình, nhiều
bệnh lý đi kèm, sử dụng nhiều loại thuốc gây chồng lấp triệu chứng. Mặc
khác nhiều thầy thuốc, bệnh nhân và gia đình vẫn xem những triệu chứng
trầm cảm là biểu hiện bình thường của q trình lão hóa, cho đó là những biểu
hiện bệnh lý nội khoa nên không được quan tâm. Hậu quả: sống cô đơn, thiếu
quan tâm, hỗ trợ đúng mức, chế độ ăn uống kém, tuân thủ điều trị kém, nhiều
biến chứng và tử vong hơn [32], [33], [41].
Xét những vấn đề đã nêu ở trên, và theo chúng tôi được biết tại Việt
Nam, chưa có những nghiên cứu đầy đủ về tỷ lệ trầm cảm trên người cao tuổi
mắc suy tim, do đó chưa có những kiến nghị về việc tầm sốt và điều trị trầm

.


3

cảm trên bệnh nhân cao tuổi bị suy tim. Và với mong muốn đem lại cho bệnh
nhân 1 cuộc sống tuổi già lạc quan tươi đẹp hơn, hiểu rõ hơn mối liên quan
giữa trầm cảm và suy tim, nhằm đóng góp thêm về lâm sàng, làm cơ sở cho
sự đồng thuận giữa các bác sĩ chuyên khoa tim mạch và tâm thần trong việc
điều trị những bệnh nhân này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: khảo sát tỷ lệ
rối loạn trầm cảm trên bệnh nhân cao tuổi mắc suy tim mạn với những mục
tiêu tổng quát và mục tiêu chuyên biệt như dưới đây:

.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
 Xác định tỷ lệ rối loạn trầm cảm trên bệnh nhân cao tuổi mắc suy tim
mạn điều trị nội trú tại khoa Nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy từ
5/2017-4/2018.
Mục tiêu chuyên biệt:
 Xác định tỷ lệ và mức độ rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân cao tuổi mắc
suy tim mạn.
 Xác định mối liên quan của trầm cảm lên kết cục lâm sàng trên nhóm
bệnh nhân cao tuổi mắc suy tim mạn: ngắn hạn (tử vong nội viện do
mọi nguyên nhân) và sau 6 tháng (tái nhập viện do nguyên nhân tim
mạch và tử vong do mọi nguyên nhân).

.


5

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.
1.1. Suy tim.
1.1.1. Định nghĩa.
Theo Hội Tim châu Âu, suy tim là một hội chứng lâm sàng được đặc
trưng bởi những triệu chứng cơ năng (khó thở, sưng mắt cá chân, mệt mỏi),
có thể kèm theo với các dấu hiệu thực thể (tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, ran ở
phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng
của tim, dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặc gia tăng áp lực trong tim lúc
nghỉ hay khi gắng sức [27], [39], [61].
1.1.2. Dịch tễ học của suy tim.
Tại châu Âu, thống kê năm 1995, với hơn 500 triệu dân, ước lượng tần
suất suy tim từ 0,4-2%. Tiên đốn có khoảng 50% bệnh nhân được chẩn đoán
suy tim sẽ tử vong trong vòng 4 năm và ở những bệnh nhân suy tim nặng, trên
50% sẽ tử vong trong vòng 1 năm [27], [39]. Tại Việt Nam, chưa có thống kê
con số chính xác, tuy nhiên dựa vào dân số 80 triệu người và tần suất của
châu Âu, ước đốn sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim trong dân số
[2].
1.1.3. Các nguyên nhân suy tim.
Tại các nước phương Tây, ba nguyên nhân thường gặp nhất của suy tim
là bệnh động mạch vành, bệnh tăng huyết áp và bệnh cơ tim dãn nở.
Tại Việt Nam, nguyên nhân bệnh sinh có nhiều điểm khác biệt do bệnh
van tim hậu thấp còn nhiều, nên nguyên nhân suy tim chính ở người ≤40 tuổi
thường là bệnh van tim. Mặc dù vậy, nhưng số bệnh nhân suy tim do tăng
huyết áp, bệnh động mạch vành ngày càng có xu hướng tăng lên rõ rệt [2].

.


6

1.1.4. Phân loại: có nhiều phân loại suy tim [3]:
 Suy tim tâm thu, suy tim tâm trương.
 Suy tim cấp, suy tim mạn.
 Rối loạn chức năng thất không triệu chứng cơ năng, suy tim có triệu
chứng cơ năng.
 Suy tim cung lượng cao, suy tim cung lượng thấp.
 Suy tim phải, suy tim trái.
 Suy tim ngược dòng, suy tim xi dịng.
Suy tim cấp định nghĩa là sự khởi phát hay thay đổi nhanh dấu hiệu và
triệu chứng của suy tim, cần phải điều trị khẩn cấp. Suy tim cấp có thể là một
suy tim mới khởi phát, cũng có thể là tình trạng nặng lên của suy tim mạn có
trước đó, bệnh nhân biểu hiện tình trạng cấp cứu như phù phổi cấp [27], [39],
[61].
Suy tim mạn có đặc điểm là dai dẳng, ổn định, có thể nặng lên hoặc
mất bù. Thuật ngữ “cấp” trong ngữ cảnh suy tim cấp dễ bị hiểu lầm, một số
bác sĩ lâm sàng dùng từ này để ám chỉ mức độ nặng (tình trạng phù phổi cấp
đe dọa tính mạng) cịn những người khác dùng từ này để chỉ suy tim mất bù,
khởi phát gần đây hay thậm chí mới khởi phát. Thuật ngữ “cấp” để chỉ thời
gian hơn mức độ nặng [27], [39].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân suy tim mạn là những bệnh
nhân được chẩn đoán suy tim, tình trạng lâm sàng ổn định.
1.1.5. Chẩn đốn suy tim.
Suy tim có rất nhiều triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng điển hình và
khơng điển hình (bảng 1.2). Chẩn đốn suy tim có thể rất khó khăn, đặc biệt ở

.


7

giai đoạn sớm bởi vì các triệu chứng điển hình đơi khi rất ít, kín đáo và
thường chỉ hay gặp ở giai đoạn muộn. Ngoài ra, các biểu hiện này có thể khó
xác định ở những bệnh nhân béo phì, cao tuổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,
suy thận hay đang trong tình trạng cấp. Năm 2016, Hội Tim châu Âu đã đưa
ra lưu đồ chẩn đốn (hình 1.1) và phân loại suy tim dựa vào phân suất tống
máu thất trái (LVEF) (bảng 1.1).

.


8

Bảng 1.1: Phân loại suy tim [61].
Loại suy tim

Suy tim EF giảm Suy tim EF ranh Suy tim EF bảo
(HFrEF)

giới

giữa tồn (HFpEF)

(HFmrEF)
Tiêu chuẩn

1

2

3

Triệu

chứng

± Triệu chứng ± dấu Triệu chứng ±

dấu hiệu của suy hiệu của suy tim

dấu hiệu của suy

tim

tim

LVEF <40%

LVEF =40-49%

LVEF ≥50%

1. Tăng nồng độ 1. Tăng nồng độ
natriuretic peptide.

natriuretic

2. Có ít nhất 1 peptide.
trong 2 tiêu chí:

2. Có ít nhất 1

a. Có bệnh tim cấu trong 2 tiêu chí:
trúc (phì đại thất a. Có bệnh tim
trái và/hoặc dãn cấu trúc (phì đại
nhĩ trái).

thất trái và/hoặc

b. Rối loạn chức dãn nhĩ trái).
năng tâm trương .

b. Rối loạn chức
năng tâm trương.

“Nguồn: Ponikowski P, 2016”.

.


9

Bảng 1.2: Triệu chứng và dấu hiệu suy tim [61].
Triệu chứng

Dấu hiệu

Điển hình:

Điển hình:

 Khó thở lúc nghỉ.

 Tăng áp lực tĩnh mạch cổ.

 Khó thở khi nằm.

 Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ.

 Khó thở kịch phát về đêm.

 Âm thổi tim.

 Giảm dung nạp gắng sức.

 Tiếng tim T3.

 Mệt, đuối sức, gia tăng dung

 Diện đập mỏm tim ra ngoài.

nạp thời gian sau gắng sức.
 Phù mắt cá chân.
Khơng điển hình:

Khơng điển hình:
 Phù ngoại biên (cùng cụt,
bìu).

 Ho khi nằm.

 Ran phổi.

 Khò khè.

 Tràn dịch màng phổi.

 Tăng cân trên 2 kg/1 tuần.

 Nhịp nhanh.

 Giảm cân (suy tim tiến

 Mạch không đều.
 Thở nhanh.

triển).
 Mất ngon miệng.

 Gan to.

 Lú lẫn (đặc biệt ở người cao

 Báng bụng.
 Mất cơ (suy mòn).

tuổi).
 Hồi hộp.
 Ngất.

“Nguồn: Ponikowski P, 2016”.

.


10

Bệnh nhân nghi ngờ suy tim
(Khởi phát khơng cấp tính)

Đánh giá khả năng suy tim:
1. Tiền sử lâm sàng:
 Tiền sử bệnh mạch vành (tái thông mạch vành,
nhồi máu cơ tim).
 Tiền sử tăng huyết áp.
 Phơi nhiễm với thuốc/xạ gây độc tim.
 Sử dụng lợi tiểu.
 Khó thở tư thế/khó thở kịch phát về đêm.
2. Khám lâm sàng:
 Ran ở phổi.
 Phù mắt cá chân 2 bên.
 Âm thổi ở tim.
 Tĩnh mạch cổ dãn.
 Diện đập mỏm tim rộng/lệch trái.
3. Điện tâm đồ: bất kỳ bất thường nào của điện tâm đồ.
Peptide lợi
niệu natri
không làm
thường
quy trong

thực hành
lâm sàng.

≥1 tiêu chuẩn.

Tất cả đều khơng có.

Peptide lợi niệu natri:
 NT-proBNP ≥125pg/mL.
 BNP ≥35pg/mL.

Khơng

Có.
Siêu âm tim

Bình
thường

Nếu suy tim được khẳng định (dựa trên các dữ liệu sẵn có).
Xác định nguyên nhân và điều trị thích hợp.
Hình 1.1: Lưu đồ chẩn đốn suy tim theo Hội Tim châu Âu 2016 (khởi
phát không cấp tính) [35].
“Nguồn: Poninowski P, 2016”.
.

Khơng
suy tim.
Xem
xét

chẩn
đốn
khác.


11

1.1.5.1. Vai trị của BNP và NT-proBNP trong chẩn đốn suy tim.
ProBNP là một chuỗi polypeptide gồm 108 chuỗi acid amin được dự
trữ tại các hạt chế tiết trong cơ tâm thất và cơ tâm nhĩ. ProBNP được giải
phóng khi có sự căng thành tâm thất hoặc khi có hiện tượng tái cấu trúc cơ
tim. Sau đó proBNP được thủy phân thành BNP (có 32 acid amin) và NTproBNP (có 76 acid amin). Cơ quan quản lý dược phẩm và thực phẩm Hoa
Kỳ (FDA) cho phép sử dụng BNP và NT-proBNP như là một xét nghiệm
chẩn đoán suy tim từ năm 2002.
BNP có thời gian bán hủy ngắn hơn NT-proBNP do bị phân hủy bởi
men endopeptidase trung tính và thụ thể peptide lợi niệu natri loại C. BNP tồn
tại trong máu với nồng độ thấp hơn 5-10 lần so với NT-proBNP.
Giá trị chẩn đoán của nồng độ BNP và NT-proBNP áp dụng giống nhau
cho cả suy tim EF giảm và suy tim EF bảo tồn, dù trên lâm sàng cho thấy
nồng độ trung bình của những xét nghiệm này ở những bệnh nhân suy tim EF
giảm cao hơn suy tim EF bảo tồn.
Về vấn đề giá trị trong loại trừ chẩn đốn, điểm cắt này có giá trị tiên
đốn âm rất giống nhau và cao là 0,94-0,98; ở 2 nhóm bệnh nhân khởi phát
khơng có cấp tính và cấp tính, nhưng giá trị tiên đoán dương lại thấp: đối với
khởi phát khơng cấp tính là 0,44-0,57 và trong trường hợp cấp tính là 0,660,67 [20] .
Do đó xét nghiệm natriuretic peptide có giá trị cao hơn trong loại trừ
suy tim hơn là chẩn đoán xác định. Nguyên nhân của vấn đề này do rất nhiều
bênh lý tim mạch và không tim mạch làm tăng nồng độ natriuretic peptide
như: rung nhĩ, tuổi và suy thận…, cịn béo phì có thể làm giảm nồng độ này
[57], [61].

.


12

Hội Tim châu Âu năm 2016 khuyến cáo sử dụng xét nghiệm BNP trên
bệnh nhân suy tim để loại trừ các ngun nhân khác gây khó thở và cung cấp
thơng tin để tiên lượng tình trạng suy tim (khuyến cáo IIA, mức độ chứng cứ
C) [61].
Trong nghiên cứu của chúng tơi chọn BNP làm tiêu chuẩn chẩn đốn
suy tim vì: có giá trị chẩn đốn cao, tính sẵn có, chi phí và thuận tiện.
1.1.5.2. Siêu âm tim.
Đánh giá chức năng tâm thu thất trái, phương pháp đo phân suất tống
máu thất trái được khuyến cáo hiện nay là phương pháp đo mặt cắt hai buồng
từ mỏm tim (phương pháp Simpson cải biên). Tuy nhiên do độ chính xác của
phương pháp này phụ thuộc rất nhiều vào đường vẽ chính xác lớp nội mạc tim
nên có thể dùng thuốc cản quang để thấy rõ hơn lớp nội mạc tim. Phương
pháp đo phân suất tống máu trục dọc theo Teichholz có kết quả khơng chính
xác nhất là những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái theo vùng. Cũng
vậy, phương pháp đo phân suất tống máu theo trục ngang cũng không được
khuyến cáo sử dụng. Siêu âm tim ba chiều có thể cải thiện độ chính xác trong
ước lượng thể tích thất trái và đo phân suất tống máu. Phương pháp đo chỉ số
vận động vùng thành thất trái cũng khá chính xác nhưng khơng được áp dụng
rộng rãi. Các phương pháp khác để ước lượng chức năng tâm thu thất trái như
đo vận tốc Doppler mô học hoặc đo sự chuyển dạng thất trái cũng khá chính
xác nhưng chưa áp dụng rộng rãi trên lâm sàng do chưa thống nhất về quy
chuẩn đo lường. Ngồi ra siêu âm tim cịn đánh giá thêm các bệnh lý van tim,
màng ngoài tim, bệnh tim bẩm sinh. Siêu âm tim cịn có vai trò trong việc đưa
ra quyết định điều trị, theo dõi và tiên lượng bệnh [61].

.


13

Trong nghiên cứu của chúng tôi chọn siêu âm tim theo phương pháp
Simpson làm tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim vì: có giá trị chẩn đốn cao, tính
sẵn có, chi phí và thuận tiện.
1.1.6. Phân độ suy tim: theo Hội Tim New York (NYHA) [61]:
Độ I: Không hạn chế-vận động thể lực thơng thường khơng gây mệt,
khó thở hoặc hồi hộp.
Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi.
Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi
nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
Độ IV: Khơng vận động thể lực nào mà khơng gây khó chịu. Triệu
chứng cơ năng suy tim xảy ra cả khi nghỉ ngơi. Chỉ cần một vận động thể lực,
triệu chứng cơ năng gia tăng.
Với ưu điểm là đơn giản, dễ áp dụng, dễ nhớ; có ích trong nhiều nghiên
cứu về tỷ lệ mới mắc, tiên lượng, tử suất, diễn tiến, hiệu quả điều trị; phân độ
NYHA được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia trên thế giới, trở thành ngôn
ngữ chung giúp cho các bác sĩ trao đổi thông tin cũng như kinh nghiệm điều
trị.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ nặng của suy tim sẽ dựa vào
phân độ NYHA vì: thường sử dụng trên lâm sàng, đa số các nghiên cứu về
trầm cảm trên bệnh nhân suy tim mạn đều dựa trên phân độ NHYA.

.

14

1.2. Rối loạn trầm cảm.
1.2.1. Đại cương.
Rối loạn trầm cảm là một trong các bệnh lý phổ biến nhất trong rối loạn
tâm thần, có thể xảy ra ở mọi người, ở mọi độ tuổi, và mọi vùng miền của thế
giới. Tình trạng bệnh lý được thể hiện qua 2 triệu chứng là khí sắc trầm, mất
hứng thú và quan tâm đến mọi việc. Các triệu chứng khác cũng thường xuất
hiện là giảm năng lượng hay mệt mỏi, rối loạn tâm thần vận động và giấc ngủ,
rối loạn hệ tiêu hóa và hệ thần kinh tự động, cảm giác có tội, giảm lòng tự tin,
ý tưởng và hành vi tự tử [14].
1.2.2. Dịch tễ học.
Tỷ lệ rối loạn trầm cảm trong nhóm người cao tuổi trong cộng đồng
thay đổi từ 2% đến 10%. Yếu tố văn hóa cũng như sự khác nhau trong
phương pháp đánh giá dẫn đến sự khác biệt trong báo cáo này. Tỷ lệ trầm cảm
sẽ cao trong nhóm người cao tuổi có bệnh lý tổng quát đi kèm. Trong nhóm
người cao tuổi nằm viện tỷ lệ vượt lên trên 30% và trong nhóm bệnh nhân đột
quỵ, nhồi máu cơ tim, ung thư … tỉ lệ lên đến 40% [9], [12].
Mặc dù tỷ lệ hiện mắc bệnh trầm cảm ở người cao tuổi thấp hơn so với
người trẻ tuổi nhưng tỷ lệ mới mắc của 2 nhóm khơng khác nhau. Một nghiên
cứu đoàn hệ ở Hà Lan tiến hành tại cộng đồng, tuổi ≥56 tuổi (trung bình là 70
tuổi) theo dõi trong 8 năm thì tỷ lệ mới mắc của trầm cảm là 7/1000 người/1
năm [16].

.


15

1.2.3. Sinh lý bệnh học của rối loạn trầm cảm.
Đến nay vẫn dựa vào giả thuyết đa yếu tố [6]:
Tiền căn gia đình

YẾU TỐ GÂY STRESS
NGOẠI LAI

YẾU TỐ SINH HỌC

Mơi trường

Giới tính

Chấn thương sớm

Marker sinh học

Sự cố cuộc sống

Marker phân tử

Bệnh lý cơ thể
CÂN BẲNG NỘI MƠI

VỊNG HỆ VIỀN- VÕ NÃO

ĐIỀU TRỊ

SỰ MẤT BÙ

GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM

Kiểu hình gene

Sơ đồ 1.1: Sinh lý bệnh của rối loạn trầm cảm.
“Nguồn: Ngô Tích Linh, 2005”.

.


16

1.2.3.1. Yếu tố sinh lý học.
Các chất dẫn truyền thần kinh trung ương [11], [16], [19]:
 Nhiều nghiên cứu đã nhận thấy sự thay đổi về nồng độ các chất dẫn
truyền

thần

kinh

trung

ương

như

serotonin,

noradrenalin,

dopamin…(trong máu, trong nước tiểu và trong dịch não tủy) đã gặp
trong bệnh trầm cảm. Các bất thường này cho phép chúng ta nghĩ rằng
trầm cảm là sự phối hợp bất thường của các amin sinh học.
Vai trò của trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận:
 Cortisol: mối liên quan giữa tăng tiết cortisol và trầm cảm đã được biết
đến từ lâu. Khoảng 50% số bệnh nhân trầm cảm có tăng nồng độ
cortisol trong máu. Vùng dưới đồi tiết ra CRH, chất này tác động lên
tuyến tiền yên gây giải phóng ACTH. Đến lượt mình, ACTH lại kích
thích tuyến thượng thận tiết ra cortisol và cortisol lại tác dụng lên vùng
dưới đồi theo cơ chế phản hồi ngược. Khi nồng độ cortisol tăng thì sẽ
gây giảm tiết CRH, ACTH và ngược lại. Khi cơ chế này bị rối loạn
(trường hợp bệnh nhân điều trị cortisol kéo dài) sẽ gây giảm CRH và
ACTH, từ đó gây ra trầm cảm.
Vai trị của gien di truyền :
 Gien di truyền đóng vai trị quan trọng trong sự phát triển trầm cảm,
theo một cơ chế rất phức tạp.
 Nghiên cứu về gia đình: các nghiên cứu về gia đình đã chỉ ra rằng
người họ hàng mức độ 1 (bố, mẹ, con, anh, chị, em) của bệnh nhân
trầm cảm có nguy cơ bị trầm cảm cao hơn người bình thường từ 2-3 lần
(ví dụ khi người bố bị bệnh trầm cảm thì nguy cơ bị bệnh này ở những

.