Lâm sàng và điều trị viêm hạch bạch huyết ở trẻ em do vắc xin bcg

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ ĐỨC DUY

LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
VIÊM HẠCH BẠCH HUYẾT Ở TRẺ EM
DO VẮC-XIN BCG
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI - NHI
MÃ SỐ: NT 62 72 07 35

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:

TS. BS. TRƯƠNG ĐÌNH KHẢI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng
tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và
chưa từng được công bố trong bất kì cơng trình nào khác.

VŨ ĐỨC DUY

.


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt .................................................................................. i
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh ................................................................ ii
Danh mục các bảng .......................................................................................... iii
Danh mục các biểu đồ ....................................................................................... v
Danh mục các sơ đồ ......................................................................................... vi
Danh mục các hình .......................................................................................... vii
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3
1.1. Đại cương về bệnh lao và vắc-xin BCG ............................................... 3
1.2. Giải phẫu hạch bạch huyết vùng nách ................................................ 12
1.3. Định nghĩa và phân loại viêm hạch bạch huyết do vắc-xin BCG....... 14
1.4. Chẩn đoán ........................................................................................... 16
1.5. Điều trị ................................................................................................ 20
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 26
2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................. 26
2.2. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 26
2.3. Phương pháp thu thập số liệu.............................................................. 27
2.4. Công cụ thu thập số liệu...................................................................... 35
2.5. Liệt kê và định nghĩa biến số .............................................................. 35
2.6. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu .......................................... 43

.

2.7. Y đức ................................................................................................... 44
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................... 45
3.1. Đặc điểm bệnh nhi .............................................................................. 45
3.2. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 51
3.3. Đặc điểm siêu âm ................................................................................ 57
3.4. Điều trị và kết quả ............................................................................... 58
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 71
4.1. Đặc điểm bệnh nhi .............................................................................. 71
4.2. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 77
4.3. Điều trị và kết quả ............................................................................... 82
4.4. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ................................... 92
KẾT LUẬN .................................................................................................... 93
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 95
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Một số hình ảnh thực tế.
- Bảng thu thập số liệu.
- Chuẩn cân nặng theo tuổi của WHO.
- Chấp thuận của Hội đồng Y đức.
- Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Giấy cam đoan chấp nhận thủ thuật, phẫu thuật và gây mê hồi sức.
- Danh sách bệnh nhi.

.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT

BV

Bệnh viện

SHS

Số hồ sơ

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

Viêm hạch

Viêm hạch bạch huyết

TIẾNG NƯỚC NGỒI
AIDS

Acquired immune deficiency syndrome

BCG

Bacille Calmette-Guérin

HIV

Human Immunodeficiency Virus

SD

Standard deviation

UNICEF

United Nations Children's Fund

WHO

World Health Organization

.


i

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
Bệnh BCG lan tỏa

Disseminated BCGitis

Chọc hút bằng kim

Needle aspiration

Định danh bằng thể thực khuẩn

Phage typing

Lao hạch

Tuberculous lymphadenitis

Lao kê

Miliary tuberculosis

Lao màng não

Tuberculous meningitis

Phản ứng bất lợi

Adverse reaction

Phản ứng lan tỏa

Disseminated reaction

Phản ứng tại chỗ

Local reaction

Tỉ lệ bao phủ tiêm chủng

Immunization coverage

Tiêm dưới da

Subcutaneous injection

Tiêm trong da

Intradermal injection

Tính sinh miễn dịch

Immunogenicity

Trực khuẩn kháng acid

Acid-fast bacillus (AFB)

Vắc-xin sống giảm độc lực

Live attenuated vaccine

Viêm hạch bạch huyết do vắc-xin BCG

BCG lymphadenitis

Viêm hạch không nung mủ/

Non-suppurative/

Viêm hạch đơn giản
Viêm hạch nung mủ

.

Simple lymphadenitis
Suppurative lymphadenitis


i

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tỉ lệ các biến chứng sau tiêm chủng vắc-xin BCG........................ 11
Bảng 1.2. Các nhóm hạch bạch huyết vùng nách ........................................... 13
Bảng 1.3. Đặc điểm phân biệt lao hạch và viêm hạch do vắc-xin BCG ........ 20
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhi theo nhóm cân nặng theo tuổi ........................... 47
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhi theo nơi cư trú và nơi tiêm vắc-xin BCG .......... 47
Bảng 3.3. Tóm tắt 5 trường hợp có tiền căn viêm hạch do BCG ................... 48
Bảng 3.4. Phân bố theo vị trí hạch khiến người nhà đưa bé đến khám .......... 51
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhi theo số vị trí hạch viêm ..................................... 52
Bảng 3.6. Đường kính hạch theo vị trí ........................................................... 55
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhi theo đường kính hạch lớn nhất .......................... 55
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhi theo dấu hiệu nung mủ khi khám lần đầu ......... 56
Bảng 3.9. Liên quan giữa đường kính hạch và dấu hiệu nung mủ ................. 56
Bảng 3.10. Số lượng hạch theo vị trí trên siêu âm ......................................... 57
Bảng 3.11. Diễn tiến bệnh qua 6 tháng theo dõi ............................................ 60
Bảng 3.12. Đặc điểm của hạch mới phát hiện trong quá trình theo dõi ......... 62
Bảng 3.13. Số lần rạch thoát mủ ..................................................................... 63
Bảng 3.14. Biến chứng sau rạch thoát mủ ...................................................... 63
Bảng 3.15. Chỉ định phẫu thuật ở những trẻ đã rạch thoát mủ ....................... 66
Bảng 3.16. Các chỉ định phẫu thuật ................................................................ 67
Bảng 3.17. Đặc điểm cuộc mổ ........................................................................ 67
Bảng 3.18. Biến chứng sau mổ ....................................................................... 68
Bảng 3.19. So sánh tỉ lệ nhiễm trùng và sẹo xấu giữa nhóm được rạch

thốt mủ và nhóm được phẫu thuật cắt hạch .............................. 69

.


v

Bảng 3.20. Kết quả điều trị chung ................................................................. 70
Bảng 4.1. Đặc điểm về cỡ mẫu và giới trong các nghiên cứu ........................ 71
Bảng 4.2. Thời gian phát hiện bệnh theo một số nghiên cứu ......................... 73
Bảng 4.3. Tỉ lệ phần trăm vị trí hạch theo một số nghiên cứu ....................... 79
Bảng 4.4. Đường kính hạch và tỉ lệ nung mủ theo một số nghiên cứu .......... 80
Bảng 4.5. Tỉ lệ các hình thức thốt mủ ........................................................... 82
Bảng 4.6. Một số đặc điểm theo dõi bệnh của các nghiên cứu ...................... 83
Bảng 4.7. So sánh các kết quả rạch thoát mủ ................................................. 86
Bảng 4.8. So sánh tỉ lệ các biến chứng sau mổ .............................................. 89

.


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1. Mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu năm 2015 .................. 5
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhi theo thời gian phát hiện bệnh ........................ 46
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhi theo cân nặng lúc sinh ................................... 46
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhi có tiền căn gia đình ....................................... 50
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhi đến khám theo tính chất hạch viêm............... 52
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhi theo từng vị trí hạch viêm ............................. 53
Biểu đồ 3.6. Số lượng hạch viêm theo vị trí ................................................... 54
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhi theo kết quả theo dõi ..................................... 62

Biểu đồ 4.1. Tỉ lệ phần trăm trẻ có tiền căn gia đình so với cỡ mẫu .............. 77

.


i

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 3.1. Tóm tắt quá trình điều trị viêm hạch bạch huyết do BCG ............ 59
Sơ đồ 3.2. Quá trình điều trị của các trường hợp tiến triển thành hạch mủ ... 60
Sơ đồ 3.3. Quá trình điều trị của các trường hợp tạo đường rị ...................... 61
Sơ đồ 3.4. Q trình điều trị của các trường hợp rỉ dịch kéo dài sau rạch ..... 64
Sơ đồ 3.5. Quá trình điều trị của các trường hợp tạo đường rò sau rạch........ 65

.


i

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Mycobacterium tuberculosis - Trực khuẩn kháng acid .................... 3
Hình 1.2. Sinh lý bệnh của lao phổi ................................................................. 4
Hình 1.3. Tử suất ước tính ở người bệnh lao khơng mang HIV năm 2015 ..... 6
Hình 1.4. Tỉ lệ bao phủ của vắc-xin BCG năm 2015 ....................................... 8
Hình 1.5. Dẫn lưu bạch huyết của chi trên ..................................................... 14
Hình 1.6. Viêm hạch khơng nung mủ ............................................................ 16
Hình 1.7. Viêm hạch nung mủ ....................................................................... 16
Hình 1.8. Hạch có vùng phản âm trống bên trong và tăng âm phía sau. ....... 18

Hình 1.9. Lưu đồ điều trị viêm hạch bạch huyết sau tiêm vắc-xin BCG
theo Hội Các bệnh truyền nhiễm Nhi khoa Ả Rập Saudi .............. 25
Hình 2.1. Lưu đồ khám và điều trị viêm hạch bạch huyết do BCG tại
bệnh viện Nhi đồng 1. .................................................................... 30
Hình 2.2. Tư thế bệnh nhi ............................................................................... 34
Hình 3.1. Sẹo rạch thốt mủ cịn hở da .......................................................... 49
Hình 3.2. Hạch nách trái tái phát sau 7 tháng rạch thốt mủ ......................... 50
Hình 3.3. Vùng thượng địn trái có 3 hạch viêm ............................................ 54
Hình 3.4. Hình ảnh siêu âm hạch viêm mất cấu trúc rốn hạch, phản âm
kém ở trung tâm và các nốt vôi hóa ở ngoại biên. ......................... 58
Hình 3.5. Hạch thượng địn trái tăng kích thước và nung mủ sau 4,5 tháng
theo dõi ........................................................................................... 61
Hình 3.6. Tạo đường rị sau rạch thốt mủ ..................................................... 65
Hình 4.1. Tái khám sau 2 lần hạch nách nung mủ tự vỡ ................................ 84
Hình 4.2. Hạch nung mủ trước rạch và nhiễm trùng sau rạch mủ ................. 87

.


ii

Hình 4.3. Nhiễm trùng vết mổ do sót chỉ ....................................................... 90
Hình 4.4. Hở vết mổ và lành sẹo xấu sau điều trị .......................................... 91

.


MỞ ĐẦU
Vắc-xin Bacille Calmette-Guérin được phát triển thành công và bắt đầu
sử dụng trong phòng chống lao từ năm 1921. Đây là một trong những vắc-xin

đầu tiên được đưa vào Chương trình Tiêm chủng mở rộng của Tổ chức Y tế
Thế giới từ năm 1974 nhằm tăng cường khả năng phòng ngừa bệnh lao của
nhân loại [30], [44], [65]. Vắc-xin này có vai trị quan trọng trong ngăn ngừa
bệnh lao kê và lao màng não tại các quốc gia đang phát triển [11], [46].
BCG được xem là loại vắc-xin an toàn bởi tỉ lệ các phản ứng bất lợi
được ghi nhận là khá thấp [11], [30], [32], [64]. Các phản ứng bất lợi này
phần lớn là các phản ứng tại chỗ như viêm hạch vùng, áp-xe vùng tiêm và loét
tại nơi tiêm [47], [62], [65]. Viêm hạch bạch huyết do BCG là phản ứng bất
lợi phổ biến nhất của vắc-xin này [8], [11], [30].
Viêm hạch do BCG biểu hiện dưới dạng nung mủ và không nung mủ.
Hạch viêm không nung mủ được xem là dạng diễn tiến tốt vì đa số trường
hợp sẽ tự khỏi không cần điều trị, kể cả với thuốc kháng lao [20], [30], [52].
Hạch viêm nung mủ đã và đang được điều trị bằng nhiều phương pháp.
Trước đây, người ta dùng thuốc kháng lao để điều trị nhưng các thuốc này đã
được chứng minh là không thể ngăn ngừa sự hình thành cũng như khơng rút
ngắn quá trình diễn tiến của hạch viêm nung mủ [22], [24], [30]. Chọc hút mủ
bằng kim hiện được ghi nhận là có khả năng rút ngắn tiến trình lành, ngăn
ngừa vỡ hạch hoặc phản ứng tạo đường rò của hạch nung mủ cũng như cho
kết quả thẩm mỹ tốt [8], [10], [15], [22], [30], [52]. Phẫu thuật cắt hạch được
xem là điều trị triệt để nhất với thời gian lành thương ngắn. Tuy vậy, trẻ sẽ
phải đối mặt với các nguy cơ của gây mê hoặc thương tổn thần kinh hay mạch
máu lớn, tụ dịch hay tụ máu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ v.v. [4] nhất là khi

.


hạch viêm dính nhiều với mơ xung quanh. Đây cũng là lí do khiến hầu hết các
nghiên cứu chỉ đồng ý thực hiện phẫu thuật này với trường hợp hạch nung mủ
với nhiều hạch viêm, hạch đã tạo đường rò hoặc sau hai hay ba lần chọc hút
mủ thất bại [8], [10], [30], [49], [52], [62]. Rạch thốt mủ khơng được khuyến

cáo vì phương pháp này gây chảy dịch mủ kéo dài, lành vết thương không tốt
và tạo sẹo xấu [15], [22], [30], [49], [52].
Tại Việt Nam nói chung và BV. Nhi Đồng 1 - TP.HCM nói riêng, hiện
chưa có nghiên cứu nào mô tả đầy đủ đặc điểm lâm sàng, cũng như đánh giá
kết quả của quá trình điều trị hạch viêm do BCG. Vì vậy, dù đây là một bệnh
thường gặp ở phòng khám nhưng các bác sĩ ngoại nhi đến nay vẫn chưa có
hướng xử trí thống nhất. Từ thực tế này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Lâm
sàng và điều trị viêm hạch bạch huyết ở trẻ em do vắc-xin BCG” nhằm trả lời
câu hỏi: “Các phương pháp điều trị viêm hạch bạch huyết do vắc-xin BCG có
hiệu quả khơng?”. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi gồm:
- Mục tiêu tổng quát: Mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả
điều trị viêm hạch bạch huyết do vắc-xin BCG ở trẻ em.
- Mục tiêu cụ thể:
o Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm hạch bạch huyết do
vắc-xin BCG ở trẻ em.
o Đánh giá kết quả điều trị viêm hạch bạch huyết do vắc-xin
BCG ở trẻ em.

.


CHƯƠNG 1.
1.1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO VÀ VẮC-XIN BCG

1.1.1. Trực khuẩn lao và bệnh lao
Bệnh lao ở người do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây nên [3],

[40], [43]. Mycobacteria là nhóm vi khuẩn hình que, hiếu khí tuyệt đối và có
thời gian phân chia tương đối dài, khoảng 15 – 22 giờ [3].
Cấu tạo hóa học của vi khuẩn lao có tới 40% là lipid, chúng liên kết
chặt chẽ với cấu trúc vách tế bào làm cho vi khuẩn có tính đề kháng với các
tác nhân lý-hóa học của mơi trường, đặc biệt là tính kháng acid, kị nước và
tăng trưởng dồn cục với tốc độ chậm. Một khi vi khuẩn đã bắt màu các
phương pháp nhuộm đặc biệt như phương pháp Ziehl-Neelsen hoặc phương
pháp nhuộm lạnh Kinyoun, màu phẩm nhuộm rất khó bị tẩy bằng hỗn hợp
acid cồn nên được gọi là “trực khuẩn kháng acid” [3], [45], [64].

Hình 1.1. Mycobacterium tuberculosis - Trực khuẩn kháng acid
“Nguồn: Mario, 2012” [45].

.


Vi khuẩn lao xâm nhập cơ thể chủ yếu qua đường hơ hấp. Khi nói, ho
hoặc hắt hơi, các hạt mang vi khuẩn lao từ người bị bệnh lao phổi được phát
tán ra khơng khí. Các hạt lớn (> 10m) nhanh chóng rơi xuống hoặc bị lắng
đọng lại ở niêm mạc mũi, miệng, hầu rồi bị loại ra ngoài; trong khi các hạt
nhỏ (< 5 – 10m) có thể lơ lửng hàng giờ trong khơng khí và vào được tận
phế nang của người bị phơi nhiễm để tạo nên ổ vi khuẩn đầu tiên. Khi đó, hệ
thống miễn dịch tế bào được kích hoạt với việc sinh ra tế bào lympho, hoạt
hóa đại thực bào để bất hoạt chúng. Yếu tố thuận lợi cho sự lây truyền chính
là sự tiếp xúc gần gũi với nguồn bệnh [1], [3], [40], [45], [64]. Ước tính một
bệnh nhân lao phổi sẽ tiếp xúc với trung bình 10 – 15 người khỏe mạnh mỗi
năm [64].

Hình 1.2. Sinh lý bệnh của lao phổi
“Nguồn: Kim, 2013” [40].

.


Nếu cơ thể trở nên yếu hơn do suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch,
điều trị thuốc ức chế miễn dịch, nghiện rượu, nhiễm khuẩn khác hoặc các
bệnh phổi khác như bệnh bụi phổi thì vi khuẩn mới có khả năng tái hoạt động
và gây bệnh [3], [39], [40], [45]. Ước tính khoảng 5 – 10% những người
nhiễm lao sẽ phát triển thành bệnh lao hoạt động, nhưng nếu không điều trị thì
một nửa trong số này sẽ tử vong [40], [45], [64]. Hai thể lao diễn tiến nhanh
và đe dọa tính mạng nhất là lao kê và lao màng não, đặc biệt đối với nhũ nhi
và trẻ nhỏ [40], [64], [66].
Bệnh lao đã được biết từ hàng thiên niên kỉ nhưng đến nay vẫn giết
chết hàng triệu người mỗi năm và là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu [66], [67], [71]. Theo ước tính của WHO, hàng năm có gần một
phần ba dân số thế giới bị nhiễm trực khuẩn lao và trong năm 2015, có
khoảng 10,4 triệu trường hợp bệnh lao mới (trong đó, khoảng 1 triệu bệnh
nhân là trẻ em) làm cho 1,4 triệu người tử vong (170.000 trường hợp là trẻ
em).

Biểu đồ 1.1. Mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu năm 2015
“Nguồn: World Health Organization, 2017” [67].

.


Trên 95% số trường hợp bệnh và tử vong được ghi nhận ở các nước
đang phát triển, trong đó, chỉ riêng 6 quốc gia là Ấn Độ, Indonesia, Nigeria,
Pakistan, Trung Quốc và Nam Phi đã chiếm 60% tổng số bệnh nhân tồn cầu
[66], [68].

Hình 1.3. Tử suất ước tính ở người bệnh lao không mang HIV năm 2015
“Nguồn: World Health Organization, 2016” [66].
Theo báo cáo của WHO, sau năm 2015, Việt Nam nằm trong nhóm 30
quốc gia mang gánh nặng bệnh lao cao. Tỉ lệ mắc phải ước tính là
137/100.000 dân và tử suất ước tính 17/100.000 dân (khơng kể trường hợp lao
ở người nhiễm HIV). Chỉ riêng trong năm 2016, ngân sách quốc gia của Việt
Nam đã chi khoảng 71 triệu USD cho cơng tác phịng - chống lao [66]. Các số
liệu trên cho thấy cuộc chiến với bệnh lao của Việt Nam nói riêng và tồn
nhân loại nói chung vẫn cịn kéo dài với nhiều khó khăn trước mắt. Trong bối
cảnh đó, phịng ngừa bệnh lao ngày càng mang một ý nghĩa to lớn.

.


1.1.2. Vắc-xin BCG
1.1.2.1. Sơ lược lịch sử
Vắc-xin phòng bệnh lao đã được Albert Calmette (1863 – 1933) và
Camille Guérin (1872 – 1961) bắt đầu nghiên cứu từ năm 1900 tại Viện
Pasteur ở Lille, Pháp. Từ năm 1908, các ông này nghiên cứu chủng lao bò
(Mycobacterium bovis) độc lực cao và sau 13 năm, họ tạo thành cơng dịng vi
khuẩn sống giảm độc lực khơng cịn khả năng gây bệnh cho người, được gọi
là “Bacillus Calmette-Guérin” - nghĩa là “trực khuẩn Calmette-Guérin” [2],
[11], [40], [43], [64].
Năm 1921, BCG lần đầu tiên được sử dụng trên người và được ghi
nhận là không có phản ứng phụ nghiêm trọng nào [2], [11], [40], [43], [64].
Năm 1948, Hội nghị Quốc tế về BCG đầu tiên tại Paris đã khẳng định tính
hiệu quả và an tồn của vắc-xin này [40]. Từ đó, Tổ chức Y tế Thế giới và
Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc đã khuyến khích việc sử dụng vắc-xin BCG ở
nhiều nước và đến năm 1974, vắc-xin này chính thức có mặt trong Chương

trình Tiêm chủng mở rộng của WHO [11], [40]. Tỉ lệ bao phủ của vắc-xin
BCG trên dân số toàn cầu đã nhanh chóng đạt trên 80% với khoảng 100 triệu
trẻ được tiêm chủng mỗi năm [64].
Tại Việt Nam, BCG chính thức được đưa vào Chương trình Tiêm
chủng mở rộng vào năm 1985 và kể từ năm 1990, chương trình chỉ sử dụng
vắc-xin sản xuất bởi Viện Pasteur TP. HCM và Viện Pasteur Nha Trang [2],
[72]. Tỉ lệ bao phủ của vắc-xin này ở Việt Nam từ năm 2004 đến 2014 theo
ước tính của WHO và UNICEF là khơng thấp hơn 92% và đạt 97% dân số
vào năm 2015 [69].

.


Hình 1.4. Tỉ lệ bao phủ của vắc-xin BCG năm 2015
“Nguồn: World Health Organization, 2016” [66].
1.1.2.2. Hiệu quả bảo vệ
Kết quả các nghiên cứu về hiệu quả bảo vệ của vắc-xin BCG rất thay
đổi, phụ thuộc nhiều yếu tố như phương pháp nghiên cứu, chủng BCG, chủng
tộc, mức độ phơi nhiễm với nguồn bệnh lao và tình trạng nhiễm các
Mycobacteria khơng điển hình [2], [46]. Clemens tổng kết 8 thử nghiệm cộng
đồng và ghi nhận hiệu quả bảo vệ rất thay đổi trong khoảng từ 0% đến 80%
[18]. Nhiều báo cáo khác từ những năm 1930 đã khẳng định hiệu quả phòng
bệnh tốt của vắc-xin BCG [19], [40], [46]. Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra
rằng vắc-xin có hiệu quả bảo vệ cao đối với lao màng não và lao kê với tỉ lệ
64 – 89% và 75 – 78% tương ứng [2], [11], [19], [40], [64]. Theo ghi nhận
của WHO, đây là hai thể nặng, diễn tiến nhanh và thường gây tử vong nhất ở
nhũ nhi và trẻ nhỏ [64], [66]. BCG khơng phịng ngừa nhiễm trùng tiên phát
và sự tái hoạt của vi khuẩn nội sinh tiềm ẩn nhưng ngăn vi khuẩn lan tràn từ ổ
nhiễm nguyên phát đến các nơi khác theo đường máu và bạch huyết [2], [40].

.


1.1.2.3. Đường dùng và liều dùng
BCG được dùng đầu tiên qua đường uống, nhưng khi tiếp xúc với dịch
vị, nồng độ trực khuẩn sống bị giảm từ 10 – 100 lần nên cần phải dùng liều
cao từ 10 – 300mg. Chính vì vậy, rất khó để biết được liều tác dụng chính
xác; hơn nữa, giá thành lại cao và dễ gây viêm hạch cổ nên đã bị ngưng sử
dụng hoàn tồn trên thế giới từ năm 1973. Sau đó, phương pháp tiêm trong da
ở nơi bám tận của cơ delta được sử dụng với liều thấp hơn mà vẫn cho đáp
ứng miễn dịch tốt. Tuy vậy, kĩ thuật tiêm này có thể khó thực hiện chính xác
ở trẻ sơ sinh nên dễ gây biến chứng viêm hạch vùng tiêm. Kĩ thuật tiêm dưới
da dù cho phản ứng lao tố tốt, đơn giản hơn kĩ thuật tiêm trong da nhưng cũng
hay tạo thành áp-xe và sau đó là sẹo co rút tại chỗ tiêm. Từ thập niên 1940,
Hashimoto đã dùng phương pháp châm nhiều mũi để đưa vắc-xin vào vị trí rất
nông trên da bằng nhiều mũi kim. Phương pháp này đã cho thấy hiệu quả
phòng bệnh rõ ràng cùng với tỉ lệ phản ứng bất lợi khá thấp [2], [25], [40],
[64]. Tuy vậy, khi so sánh với phương pháp tiêm trong da về tính sinh miễn
dịch, các nghiên cứu chỉ ra rằng phương pháp tiêm trong da có tính sinh miễn
dịch tốt hơn và hiệu quả bảo vệ khỏi những thể lao nặng cao hơn so với
phương pháp châm nhiều mũi [7], [14], [29], [34]. Các phương pháp khác,
như rạch nông trên da, chủng vắc-xin bằng kim 2 mũi cho kết quả rất thay
đổi, thậm chí cịn bị cho là không đủ để tạo miễn dịch. Hiện nay, WHO và
UNICEF khuyến cáo sử dụng đường tiêm trong da vì liều dùng thấp, kiểm
sốt được chính xác liều lượng vắc-xin sử dụng, đồng thời cho đáp ứng sinh
miễn dịch tốt [2], [7], [14], [25], [40], [64].
Liều lượng cần dùng sẽ thay đổi tùy chủng vắc-xin và tuổi của đối
tượng được tiêm vắc-xin nhằm làm tăng đến tối đa hiệu quả bảo vệ và giảm
đến tối thiểu các tác dụng phụ không mong muốn. Đa số các nhà sản xuất
vắc-xin khuyến nghị sử dụng liều 0,05ml cho nhũ nhi và 0,1ml cho trẻ trên 1

.


0

tuổi cũng như người lớn [25], [40]. WHO cũng khuyến cáo trong Chương
trình Tiêm chủng mở rộng rằng trẻ cần được tiêm một liều BCG duy nhất
càng sớm càng tốt sau khi sinh (kể cả các trẻ có HIV dương tính nhưng khơng
biểu hiện triệu chứng) tại các nước có gánh nặng bệnh lao cao. Tại những
nước có gánh nặng bệnh lao thấp, người ta chỉ tiêm phòng bệnh lao cho trẻ sơ
sinh và nhũ nhi thuộc nhóm nguy cơ cao, trẻ lớn có phản ứng lao tố âm tính
hoặc những người tiếp xúc gần gũi với người bệnh lao đa kháng thuốc [25],
[64].
Hiện nay, Chương trình Tiêm chủng mở rộng tại Việt Nam đang sử
dụng vắc-xin BCG do Viện Vắc-xin và Sinh phẩm Y tế (Nha Trang) sản xuất.
Vắc-xin này sẽ được tiêm một lần duy nhất cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi
không bị nhiễm HIV hoặc trẻ nhiễm HIV nhưng khơng có triệu chứng. Vị trí
1

2

3

3

tiêm trong da tại vùng giữa trên và dưới, mặt ngồi chếch sau cánh tay trái,
phía dưới vùng cơ delta. Liều lượng sử dụng là 0,05mg, tương đương 0,1ml
dung dịch vắc-xin tại Việt Nam, sao cho tại vị trí tiêm nổi lên một nốt sẩn
đường kính 4 – 5mm là đạt yêu cầu. Những trẻ suy giảm miễn dịch bẩm sinh

hoặc có triệu chứng lâm sàng của bệnh HIV/AIDS thì không được tiêm vắcxin. Các chống chỉ định tương đối bao gồm: trẻ sinh non, đang nhiễm khuẩn
cấp tính, vừa trải qua một đợt bệnh cấp tính hoặc nhiễm virus cúm, sởi [1].
1.1.2.4. Phản ứng bất lợi
Ở 90 – 95% trẻ được tiêm chủng, một sang thương dạng sẩn sẽ xuất
hiện tại chỗ tiêm từ 2 tuần sau tiêm rồi lt ra, chảy dịch, kín miệng, đóng vảy
và lành hẳn vào khoảng 2 – 5 tháng sau, để lại trên da một vết sẹo nhỏ màu
trắng, có thể hơi lõm [1], [40], [65], [70]. Vi khuẩn theo mạch bạch huyết đến
hạch bạch huyết của vùng tiêm làm hạch lớn lên ở mức độ dưới lâm sàng,
nghĩa là không sờ thấy khi thăm khám [61]. Phản ứng tại chỗ tiêm và tại hạch

.


1

vùng như trên không phải là biến chứng của tiêm chủng, có thể xuất hiện kể
cả khi kĩ thuật tiêm được thực hiện chính xác với liều vắc-xin phù hợp nên
không cần can thiệp điều trị [61], [65].
BCG được xem là loại vắc-xin an toàn bởi tỉ lệ các phản ứng bất lợi
được ghi nhận là khá thấp nhưng rất thay đổi, nhìn chung là từ 0,5 đến 100 trẻ
trong 1.000 trường hợp tiêm chủng. Tỉ lệ này phụ thuộc vào đường dùng và kĩ
năng của người tiêm chủng, đặc điểm của chủng BCG và liều dùng của vắcxin cũng như tuổi và tình trạng miễn dịch của đối tượng được tiêm chủng
(Bảng 1.1) [11], [24], [30], [32], [40], [46], [64], [70]. Các chủng “mạnh” và
liều dùng cao ở trẻ nhỏ thì nguy cơ có phản ứng bất lợi cao hơn [24], [30],
[64], [70]. Thời gian xuất hiện phổ biến của các phản ứng bất lợi là 2 tháng
sau chủng ngừa nhưng cũng có trường hợp được ghi nhận trên 12 tháng [62].
Bảng 1.1. Tỉ lệ các biến chứng sau tiêm chủng vắc-xin BCG
Tỉ lệ (‰)
Các biến chứng
Áp-xe dưới da tại chỗ, viêm hạch vùng tiêm

Tổn thương cơ-xương
Viêm hạch nhiều nơi, sang thương lan tỏa
không gây tử vong
Sang thương lan tỏa gây tử vong

< 1 tuổi

1 – 20 tuổi

3,87

0,25

0,0039 – 0,0089

0,0006

0,0031 – 0,0039

0,0036

0,0019 – 0,0156

0,0006 – 0,0072

“Nguồn: Kim, 2013” [40].

Có thể phân loại các phản ứng này theo vị trí: phản ứng tại chỗ và phản
ứng lan tỏa [47], [62], [65].

.


2

- Các phản ứng tại chỗ gồm có viêm hạch vùng, áp-xe vùng tiêm,
loét > 1cm tại nơi tiêm. Chúng thường gặp hơn so với phản ứng lan tỏa
và thường được điều trị bằng cách chọc hút, rạch tại chỗ, phẫu thuật
và/hoặc các thuốc kháng lao [47], [62]. Theo Venkataraman [62], các
trường hợp này có thể được điều trị bảo tồn với tỉ lệ thành công là 95%.
- Các phản ứng lan tỏa gồm viêm xương, viêm tủy xương, bệnh
BCG lan tỏa, hội chứng viêm do phục hồi miễn dịch và một số phản
ứng rất hiếm gặp khác; nhưng nếu có thì thường nặng và đa số là ở các
trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải, nhất là khi suy giảm
miễn dịch tế bào [47], [56], [59]. Phần lớn trường hợp xuất hiện trong
vòng 6 tháng sau khi chủng ngừa, đáp ứng kém với điều trị và tỉ lệ tử
vong được ghi nhận khá cao là 71 – 85% [56], [59], [62].
Chính vì tỉ lệ mắc phải của các phản ứng bất lợi do tiêm vắc-xin rất
thấp và phần lớn trường hợp thường tự giới hạn nên các nguy cơ của vắc-xin
này thực tế không thể nào so sánh với hàng ngàn trẻ em được cứu sống khỏi
các thể lao nặng như lao màng não và lao kê mỗi năm [46].
1.2.

GIẢI PHẪU HẠCH BẠCH HUYẾT VÙNG NÁCH
Các hạch bạch huyết vùng nách nằm vùi trong lớp mô mỡ. Các hạch

này nhận dẫn lưu bạch huyết từ chi trên và một phần ngực, đặc biệt là vùng
vú với 75% bạch huyết từ vú được dẫn lưu về đây [4], [35]. Có khoảng 20 –
30 hạch bạch huyết vùng nách, được phân thành các nhóm sau (Bảng 1.2)
[33], [35]:

.


3

Bảng 1.2. Các nhóm hạch bạch huyết vùng nách
Số lượng –
Vị trí

Nhận bạch huyết từ

Dẫn bạch huyết đến

- Gồm 3 – 4 hạch Các nhóm hạch khác.
lớn.
- Lớp mỡ gần nền

Nhóm hạch dưới địn.

Nhóm hạch
Nhóm hạch
trung tâm

của hố nách.
Nhóm hạch
cánh tay
(nhóm hạch
ngồi)

Nhóm hạch
dưới vai

- Gồm 4 – 6 hạch. Phần lớn cánh tay,
- Nằm ở mặt sau- ngoại trừ những mạch
trong của tĩnh bạch huyết chạy theo
mạch nách.
tĩnh mạch đầu.

Một phần đến hạch
trung tâm và hạch
dưới đòn, một phần
đến các hạch cổ sâu
dưới.

- Gồm 6 – 7 hạch. - Phần sau dưới của Nhóm
- Dọc động mạch cổ.
tâm.

hạch

trung

(nhóm hạch
sau)

dưới vai ở thành - Vai.
sau hố nách.
- Vùng lưng trên.

Nhóm hạch
ngực (nhóm
hạch trước)

- Gồm 4 – 5 hạch. - Thành ngực trước và
- Dọc bờ dưới cơ bên.
ngực bé và cạnh - Tuyến vú.
động mạch ngực
ngoài.

Một phần đến hạch
trung tâm và một
phần đến hạch dưới
địn.

Nhóm hạch
dưới địn
(nhóm đỉnh
nách)

- Gồm 6 – 12
hạch.
- Nằm một phần
phía sau phần trên
cơ ngực bé và
một phần trên bờ
trên cơ này.

- Các mạch bạch
huyết ly tâm hợp lại

thành thân dưới đòn
và đổ trực tiếp vào
chỗ nối của tĩnh mạch
cảnh trong và tĩnh
mạch dưới địn; bên
trái có thể đổ vào ống

- Các mạch bạch
huyết dọc tĩnh mạch
đầu.
- Phần ngoại vi phía
ngồi của vú.
- Các nhóm hạch
khác.

ngực tại nền cổ.
- Một ít đổ vào các
hạch cổ sâu dưới.

.