Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG ĐỨC CHUYÊN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
VIÊM TỤY CẤP TĂNG TRIGLYCERIDE
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG ĐỨC CHUYÊN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
VIÊM TỤY CẤP TĂNG TRIGLYCERIDE
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số:60.72.31
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN GIA BÌNH
HÀ NỘI - 2012
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APACHE II : Điểm APACHE II ( Acute Physiology And Chronic )
aPTT : Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hóa.
(activated partial thromboplastin time)
AN : Acrylonitrile.
ALOB : Áp lực ổ bụng.
ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ( Acute Respirator
Disstress Syndrome)
BN : Bệnh nhân.
CS : Cộng sự.
CT : Computed Tomography.
CVP : Áp lực tĩnh mạch trung tâm(Central venous pressure).
CVVH : Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục.

(Continuous veno-venuos hemofiltration).
HA : Huyết áp.
INR : Chỉ số bình thường hóa quốc tế
(International Normalized ratio).
IL : Interlekin.
LDH : Lactat Dehydrogenase.
LMLT : Lọc máu liên tục.
SOFA : Điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
TNF-α : Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor).
VTC : Viêm tụy cấp.
TG : Triglyceride
VLDL : Very low density lipoprotein
LDL : Low density lipoprotein
HDL : high density lipoprotein
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp là một quá trình tổn thương tụy cấp tính của tụy, bệnh
thường xảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp từ
viêm tụy cấp nhẹ thể phù đến viêm tụy cấp nặng thể hoại tử với các biến
chứng suy đa tạng nặng nề tỉ lệ tử vong cao.Ở Mỹ hàng năm có khoảng
250.000 trường hợp nhập viện vì viêm tụy cấp[32]. Ở Việt Nam trong những
năm gần đây qua một số nghiên cứu và thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày
càng gia tăng[16].
Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y
học(siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, máy xét nghiệm sinh
hóa, huyết học…) đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh viêm tụy cấp được đẽ
dàng hơn,đánh giá mức độ nặng của bệnh tốt hơn, và biết rõ nguyên nhân
gây ra bệnh để phục vụ cho công tác tiên lượng và điều trị được tốt hơn.Đồng
thời với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học, sự hiểu
biết về cơ chế bệnh sinh của VTC đã rõ ràng tụy bị tổn thương do nhiều cơ

chế và hậu quả giải phóng ra các cytokine như IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…,
tăng phản ứng tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu và tăng áp lực
ổ bụng.Do đó điều trị viêm tụy cấp cũng có nhiều tiến bộ như điều trị nguyên
nhân viêm tụy cấp (nhiễm khuẩn, do sỏi, rối loạn chuyển hóa mỡ …) và biện
pháp can thiệp điều trị nguyên nhân như nội soi ngược dòng lấy sỏi, các biện
pháp điều trị hỗ trợ, các biện pháp về hồi sức:bù dịch trong 48h đầu, lọc máu
liên tục, thay huyết tương(PEX),lọc máu ngắt quãng…
Viêm tụy cấp ngày càng được tìm hiểu sâu hơn và tìm hiểu rõ hơn về
bệnh cảnh lâm sàng, cơ chế của nguyên nhân gây ra.Có rất nhiều nguyên nhân
gây ra viêm tụy cấp, đứng hàng đầu là do sỏi mật và nghiện rượu chiếm
khoảng 80% viêm tụy cấp,tiếp sau đó là do tăng triglyceride đứng hàng thứ
6
nhì chiếm khoảng 4% viêm tụy cấp (có những nghiên cứu lên tới 7%).Viêm
tụy cấp do tăng triglyceride và là một nguyên nhân thường không được chú ý
tới và hay bị bở qua trong chẩn đoán, nó chỉ được chú ý tới khi không tìm
được các nguyên nhân khác hoặc tình cờ phát hiện (xét nghiệm thấy
triglyceride rất cao) hoặc thấy mẫu mỡ máu đục như sữa.Cùng với sự phát
triển của xã hội, chất lượng cuộc sống ngày càng nâng cao, nguy cơ mắc bệnh
viêm tụy cấp do tăng triglyceride sẽ cao hơn.Vậy tại sao tăng triglyceride lại
gây viêm tụy cấp? Mức độ tăng triglyceride bao nhiêu thì gây viêm tụy cấp?
Nguyên nhân nào gây tăng triglyceride đến mức gây ra viêm tụy cấp? Triêu
chứng lâm sàng và xét nghiệm có gì khác biệt so với viêm tụy cấp do các
nguyên nhân khác? Điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride có gì khác biệt
so với viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác?.

Hiện nay, viêm tụy cấp do tăng triglyceride đang được chú ý đến nhiều
và đang được nghiên cứu sâu hơn.Ở Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu nào
về vấn đề này vì vậy chúng tôi tiên hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride ” với mục
tiêu sau:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng
triglyceride máu.
2. Đánh giá điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride theo phác đồ tại khoa
Hồi sức tích cực Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 1/2009 đến tháng
12/2012.

7
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 . Lipid máu
1.1.1. Các khái niệm về lipid máu[18] [14] [43] [55] [58] [59]
Lipid máu là một trong những thành phần cơ bản của sinh vật, thực vật,
động vật.Trong cơ thể lipid chia thành hai loại: Lipid dự trữ và lipid màng.
- Lipid dự trữ chủ yếu là Triglycerid, tồn tại trong cơ thể với lượng thay
đổi.Lipid dự trữ được tạo thành một phần do thức ăn, một phần do nguồn gốc
nội sinh bởi quá trình tổng hợp từ glucid hoặc protid.
- Lipid màng gồm chủ yếu là: Phospholipid và cholestrerol, là thành
phần không đổi của tổ chức chiếm 10% trọng lượng khô của tổ chức.
Các axit béo có thể trao đổi tự do và tạo thành các lipid khác nhau của tế bào.
1.1.1.1. Triglyceride:
Glyceride là este của glycerol và 3 axit béo, là chất trung tính. Glycerol
có ba chức rượu, tùy theo một, hai, ba chức rượu của glycerol được este hóa
bởi axit béo mà tạo nên monoglyceride, diglyceride, triglyceride.Trong đó
phần lớn là triglyceride(TG) còn monoglyceride và diglyceride chỉ chiếm một
tỷ lệ rất nhỏ. TG được tổng hợp ở gan và mô mỡ qua con đường
glycerolphosphat, 90% TG trong huyết tương có nguồn gốc ngoại sinh.Sau
bữa ăn TG dưới dạng chylomicrons sẽ tăng cao trong 1- 2 giờ đầu cao nhất
sau 4-5 giờ sau đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8 giờ.
TG được tổn hợp từ gan sẽ được phóng thích vào huyết tương trong tiểu
phân lipoprotein có tỷ trọng rất thấp VLDL.

8

Hình 1.1: Phân tử tryglyceride
1.1.1.2. Cholesterol (CT): Là tiền chất của hormon steroid, axit mật, là thành
phần cơ bản của màng tế bào.
- CT được hấp thu ở ruột non, gắn vào chylomycrons và được vận
chuyển tới gan. CT có tác dụng ngược điều hòa tổng hợp chính của nó bằng
cách ức chế men Hydroxymethyl Glutaryl CoA reductaza (HMG CoA
reductaza).
1.1.1.3. Phospholipid (PL): Được tổng hợp ở hầu hết các mô, chủ yếu ở gan,
phần còn lại được hấp thu ở ruột PL là hành phần cơ bản của màng tế bào,
góp phần tạo nên vỏ bọc của lipoprotein.
1.1.1.4. Axit béo tự do: Gắn kết với albumin, là nguồn năng lượng chính của
nhiều cơ quan (tim, não, các mô ) gồm các axit béo no và không no.
1.1.2. Lipoprotein
Trong máu tuần hoàn cơ thể người, lipid chính bao gồm cholesterol toàn
phần (cholesterol tự do và cholesterol este), triglycerid (TG), phospholipid, và
acid béo tự do. Để lipid có thể vận chuyển được trong dòng máu, nó phải
được kết hợp với protein đặc hiệu tạo nên lipoprotein (LP) tan trong nước, các
protein này được gọi là “apolipoprotein” hay “apoprotein”. Albumin là chất
vận chuyển chính của các acid béo tự do, các lipid khác được lưu hành trong
máu dưới dạng các phức hợp lipoprotein [17], [6], [16],[12], [38].
9
1.1.2.1. Cấu trúc lipoprotein
Hình 1.2: Cấu trúc lipoprotein
Lipoprotein (LP) là những phân tử hình cầu, bao gồm phần nhân không
phân cực chứa đựng TG và CE, xung quanh được bao bọc bởi phần vỏ phân
cực, ưa nước và bao gồm phospholipid, cholesterol tự do (free cholesterol -
FC), các protein gọi là apolipoprotein [91].
Apolipoprotein còn gọi là apoprotein hay apo được chia làm 6 loại chính và

gọi tên theo các chữ cái A, B, C, D, E, F. Các apoprotein có một số chức năng:
- Chức năng nhận biết các receptor đặc hiệu trên màng tế bào.
- Chức năng điều hoà hoạt động một số enzym, là chất cộng tác của các
enzym.
- Chức năng giúp các LP được vận chuyển trong máu và bạch huyết.
Khi tính hoà tan của các LP bị rối loạn hoặc sự vận chuyển chúng trong
máu bị chậm trễ sẽ dẫn đến tình trạng ứ đọng các phân tử có chứa nhiều lipid,
đó là một trong những yếu tố gây bệnh lý về mạch máu [21], [66], [67].
Bằng phương pháp siêu ly tâm, LP được phân làm 4 nhóm chính, theo tỷ
trọng tăng dần là chylomicron (CM), LP có tỷ trọng rất thấp (Very low
density lipoprotein - VLDL), LP có tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein-
LDL) và LP có tỷ trọng cao (High density lipoprotein - HDL). Ngoài ra còn
10
có LP (a) không được xếp loại và chức năng chưa biết rõ, tuy nhiên nó có liên
quan chặt chẽ đến bệnh lý động mạch vành [91].
1.1.2.2. Phân loại lipoprotein
a. Chylomicron.
Chylomicron (CM) là lipoprotein lớn nhất với đường kính dao động từ
80- 1200 nm (trung bình: 500nm) và tỷ trọng < 0,95g/ml. CM được tạo thành
từ lipid thức ăn, chủ yếu là TG trong tế bào niêm mạc ruột non, đi vào hệ
bạch mạch rồi đổ vào máu qua ống ngực. CM chứa 90-95% TG, 2-6% PL, 2-
4% CE, 1% FC và 1-2% apoprotein. Chức năng chính của CM là vận chuyển
TG ngoại sinh. CM chỉ có mặt trong thời gian ngắn ở huyết tương sau bữa ăn
giàu mỡ, nó làm cho huyết tương có màu đục, trắng sữa. Huyết thanh của
người bình thường khi đói không có CM [27], [67], [69], [70].
b. Very Low Density Lipoprotein.
Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (VLDL) được tạo thành ở gan (90%) và
một phần ở ruột non (10%), vào máu đến các mô ngoại vi. VLDL có đường
kính dao động từ 40 - 80 nm (trung bình: 43 nm), tỷ trọng từ 0,95- 1,006
g/ml. Giống như CM, VLDL cũng giàu TG.Chức năng chính của VLDL là

vận chuyển TG nội sinh [27], [70].
c. Low Density Lipoprotein [27], [70].
Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) là loại lipoprotein chứa nhiều
cholesterol nhất. Khoảng 50% TC của huyết thanh được LDL vận chuyển.
LDL được coi như một dạng thoái hoá của VLDL sau khi mất đi TG, qua
dạng trung gian IDL. LDL chịu trách nhiệm vận chuyển cholesterol, chủ yếu
là CE từ gan tới tổ chức ngoại vi. LDL được chuyển vào trong tế bào nhờ
recepter đặc hiệu ở màng bào tương tế bào và bị thoái hoá trong lysosom, giải
phóng cholesterol tự do.[33], [67], [90].
11
Đường kính của LDL dao động từ 18-30 nm (trung bình: 22 nm) với tỷ
trọng từ 1,019- 1,063 g/ml. Hàm lượng LDL trung bình trong huyết thanh
người bình thường là ≤ 3,4 mmol/L [27], [70].
d. High Density Lipoprotein [27], [70].
Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) là lipoprotein nhỏ nhất với đường kính
dao động từ 5-12 nm (trung bình: 8nm), tỷ trọng từ 1,064-1,21g/ml. HDL
được tổng hợp từ gan và ruột non (HDL mới sinh) hoặc từ sự thoái hoá của
VLDL và CM trong máu. Dựa trên sự khác nhau về tỷ trọng, có 2 dưới nhóm
HDL chính: HDL
2
và HDL
3
, HDL
2
lớn hơn về kích thước và vận chuyển
cholesterol từ tổ chức ngoại vi về gan hiệu quả hơn HDL
3
.
Hàm lượng HDL trong huyết thanh người bình thường ≥ 0,9 mmol/L.
HDL vận chuyển 20-35% TC, nhưng không giống như LDL, HDL vận

chuyển cholesterol thừa từ tổ chức ngoại vi về gan (vận chuyển ngược). HDL
có hai vai trò quan trọng là :
- Thanh lọc các LP giàu TG (CM và VLDL).
- Vận chuyển trung gian cholesterol tự do từ các mô ngoại vi trở về gan
giúp thoái hoá và bài tiết cholesterol qua mật.
Vì vậy, HDL là yếu tố bảo vệ chống xơ vữa động mạch [33], [66], [67],
[84], [90].
Bảng 1.1. Thành phần của các lipoprotein trong máu.
FC ( %) CE (%) TG (%) PL (%) Apo (%)
CM 1 3 85 9 2
VLDL 7 12 50 18 10
LDL 8 37 10 20 23
HDL 2 15 4 24 55
(David L. Nelson, Michael M Cox - Lehninger Principles of
Biochemistry, third edition 2000).
1.2. Chuyển hoá lipid
12
Có thể chia chuyển hoá lipid thành 2 phần: chuyển hoá lipid ngoại sinh
và chuyển hoá lipid nội sinh
1.2.1. Chuyển hoá lipid ngoại sinh
Đây là con đường chuyển hoá các lipid từ thức ăn. Các triglycerid,
cholesterol, phospholipid từ thức ăn được hấp thu vào niêm mạc ruột non
chuyển thành chylomicron, rời khỏi tế bào ruột qua cơ chế ẩm bào ngược.
CM được vận chuyển qua hệ thống bạch huyết vùng bụng rồi vào vòng tuần
hoàn và được đưa tới tất cả các mô trong cơ thể, trong đó mô mỡ là nơi tiếp
nhận chính. Tại mô, CM được thuỷ phân thành các acid béo tự do và glycerol
nhờ enzym lipoprotein lipase (LPL) khu trú trên bề mặt tế bào nội mạc mao
mạch, CM mất dần TG và mất apoC trả về cho HDL rồi trở thành CM tàn dư
được vận chuyển về tế bào gan. Tế bào gan hấp thu các CM tàn dư nhờ các
receptor đặc hiệu. Đời sống của CM rất ngắn chỉ vài phút trong huyết tương

(gây màu đục trắng sữa). Tại gan, cholesterol được chuyển thành acid mật,
muối mật và đào thải theo đường mật xuống ruột non, một phần cholesterol
và TG tham gia tạo VLDL. VLDL rời gan vào hệ tuần hoàn để bắt đầu con
đường vận chuyển hay chuyển hoá lipid nội sinh [17], [6], [38].
1.2.2. Chuyển hoá lipid nội sinh
Chuyển hoá lipid nội sinh liên quan chủ yếu tới chuyển hoá lipid có
nguồn gốc tại gan.
VLDL được tổng hợp chủ yếu tại gan (90%) và một phần ở ruột non
(10%). Enzym LCAT từ gan vào huyết tương và có tác dụng este hoá phân tử
cholesterol của VLDL thành cholesterol este. Sau khi giải phóng TG, nhận
cholesterol este và mất đi apoC, VLDL chuyển thành IDL là tiền chất của
LDL. LCAT tạo ra 75 – 90 % cholesterol este của huyết tương, phần còn lại
do CoA cholesterol acyl transferase (ACAT) của gan và ruột. Do đó thiếu
LCAT sẽ gây rối loạn chuyển hoá lipid [17].
13
Các IDL tồn tại rất ngắn, nhanh chóng được trở lại gan, một phần gắn
vào các receptor đặc hiệu ở màng tế bào và chịu tác dụng của lipase gan, một
phần lưu hành trong máu, các apoE được tách ra và trở thành LDL. LDL lưu
thông trong máu và chỉ còn apoB-100 là protein duy nhất. LDL là chất vận
chuyển cholesterol chính trong máu. LDL gắn vào các receptor nhận biết
apoB-100 trên màng tế bào gan hoặc các tế bào khác của cơ thể. Các LDL
được chuyển vào trong tế bào và chịu sự thoái hoá trong lysosom, giải phóng
cholesterol tự do. Đại thực bào tạo ra từ các monocyte trong máu có thể bắt
giữ LDL, quá trình này được tăng cường nếu ở nồng độ LDL cao hoặc LDL
bị biến đổi (oxy hoá hoặc glycosyl hoá). Sự bắt giữ LDL bởi đại thực bào ở
thành động mạch và sự dư thừa quá mức cholesterol tự do trong tế bào là yếu
tố quan trọng trong bệnh sinh của xơ vữa động mạch (XVĐM).
HDL được tổng hợp tại gan (HDL mới sinh) hoặc từ sự thoái hoá của
VLDL và CM ở tuần hoàn ngoại vi. Trong hệ tuần hoàn, HDL được làm giàu
thêm bởi các apoA-I từ các CM và được làm giàu cholesterol tự do trên màng

của các tế bào khác nhau. Cholesterol este thâm nhập vào bên trong HDL và
biến HDL từ dạng đĩa sang dạng hình cầu đặc trưng cho HDL huyết tương.
HDL có vai trò quan trọng vì nó có vai trò thanh lọc lipoprotein giàu TG, este
hoá cholesterol và chuyển hoá cholesterol ở tế bào bằng cách đưa cholesterol
tự do ở mô ngoại vi trở về gan, nơi thoái hoá cholesterol tự do [17], [6], [38].
14
Hình 1.3. Sơ đồ chuyển hoá lipid
Cholesterol có 3 tác dụng cơ bản đó là: giảm hoạt tính của HMG-CoA
reductase do đó làm giảm tổng hợp cholesterol từ acetat; hoạt hoá enzym
LCAT để chuyển cholesterol tự do thành cholesterol este ít độc cho tế bào
hơn; ức chế tổng hợp receptor đặc hiệu với LDL, điều hoà quá trình tích luỹ
cholesterol trong tế bào. Mật là hình thức thoái biến của cholesterol, mật được
tiết ra liên tục đổ vào túi mật và được tái hấp thu trong chu trình gan – ruột.
Nhờ các cơ chế trên ở người bình thường, quá trình tổng hợp và thoái hoá
lipid diễn ra cân bằng và điều hoà hàm lượng lipid, lipoprotein trong máu
(hình 1.3).
1.3. Rối loạn chuyển hóa lipid
Ở cơ thể bình thường, nồng độ các lipid máu tồn tại ở dạng cân bằng
động bằng sự điều hoà của nhiều cơ chế. Khi có rối loạn cân bằng động này
sẽ dẫn tới các rối loạn lipid máu. Rối loạn chuyển hoá lipid máu có thể gây ra
bởi đặc điểm di truyền, do chế độ ăn không hợp lý hoặc do rối loạn thứ phát
từ các quá trình bệnh lý khác [17], [12].
15
1.3.1. Phân loại
1.3.1.1. Phân loại của Fredrickson [20].
Bảng 1.2. Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung.
Type I IIa IIb III IV V
Cholesterol
↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ⊥ / ↑ ↑
Triglycerid

↑↑↑ ⊥ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑↑
Lipoprotein
↑CM ↑↑LDL
↑LDL
↑VLDL
↑IDL ↑VLDL
↑VLDL
↑CM
Chú thích:
⊥=
bình thường,
↑

=
tăng.
Năm 1965, Fredrickson căn cứ vào kỹ thuật điện di và siêu ly tâm đối
với các thành phần lipid huyết thanh đã phân loại hội chứng tăng lipid máu
làm 5 typ dựa trên những thay đổi của thành phần LP. Cách phân loại này
nhanh chóng được chấp nhận, nhưng sau đó người ta đề nghị tách typ II thành
typ IIa có tăng LDL đơn thuần và typ IIb có tăng cả LDL và VLDL. Bảng này
trở thành phân loại quốc tế của WHO từ năm 1970.
1.3.1.2. Phân loại của De Gennes [20].
Phân loại của De Gennes căn cứ vào sự biến đổi của TC và TG trong
huyết thanh, có 3 typ rối loạn lipid máu :
-Tăng TC huyết thanh đơn thuần: Tỷ lệ TC/TG > 2,5. Cholesterol tăng
thường do tăng LDL, nhưng HDL tăng cũng có thể làm tăng nhẹ cholesterol
huyết thanh.
- Tăng TG huyết thanh đơn thuần: TG tăng rất cao. Tỷ lệ TG/TC > 2,5.
Khi TG > 11,5 mmol/L thì CM luôn có mặt trong máu. Các rối loạn lipid máu
tiên phát như tăng VLDL giàu TG hoặc tăng CM làm TC có thể hơi tăng do

cả hai dạng LP này đều chứa FC ở phần lõi.
16
- Tăng CT và tăng TG huyết thanh (tăng lipid máu hỗn hợp): TC tăng
vừa phải, TG tăng nhiều hơn. Tỷ lệ TC/TG < 2,5. Nguyên nhân có thể do tăng
VLDL chứa nhiều TG và LDL chứa nhiều CT, hoặc tăng VLDL tàn dư và
CM tàn dư.
Tăng lipid máu có thể tiên phát do di truyền hoặc thứ phát sau các bệnh
khác như béo phì, nghiện rượu, ĐTĐ, suy giáp trạng, hội chứng thận hư, sau
dùng kéo dài một số thuốc…Các bệnh nhân khác nhau mắc cùng một bệnh có
thể biểu hiện các typ khác nhau của rối loạn lipid máu.
1.3.1.3. Phân loại tăng TG huyết theo NCEP – ATP
III
TG bình thường : < 150mg/dl ( < 1,7mmol/l)
TG cao giới hạn : 150 – 199 mg/dl ( 1,7 – 2,3 mmol/l)
TG cao : 200 – 499 mg/dl ( 2,4 -5,7 mmol/l)
TG rất cao : > 500 mg/dl ( > 5,7mmol/l)
1.3.2. Tăng TG huyết: Sự hình thành tăng TG máu phụ thuộc vào cân bằng
giữa sự tổng hợp và dị hóa (catabolism) của các lipoproteins.
1.3.2.1. Tăng TG máu nguyên phát: là một dạng bệnh di truyền hiếm gặp,
VTC thường xảy ra ở type I, IV, V. Trong đó VTC do tăng TG xảy ra tự phát
ở type I và IV, ở type V cần có yếu tố thúc đẩy bao gồm: Bệnh CM máu gia
đình, di truyền gen lặn, VTC có thể xảy ra tử lúc nhỏ (Tăng lipid máu type I),
Tăng TG máu gia đình, di truyền gen trội, VTC xảy ra ở tuổi trưởng thành
(Tăng lipid máu type IV), và Tăng lipide máu hỗn hợp gia đình (Tăng lipid
máu type V).
1.3.2.2. Tăng TG thứ phát: Có nhiều nguyên nhân gây tăng TG máu thứ phát:
- ĐTĐ không được kiểm soát.
- Nghiện rượu.
- Dùng hormon: oestrogen, tamoxifen.
- Do thuốc. (thiazides, sulfonamides, ACE-I, NSAIDS, azathioprine, b-Block)

- Có thai.
- Suy giáp.
17
Những người đái tháo đường, béo phì, tăng acid uric thường bị tăng TG
type V.
Nghiện rượu thường rối loại lipoprotein type IV và V. Nghiên cứu cho
thấy BN bị VTC do rượu thường có TG cao hơn BN bị VTC do sỏi mật.
1.4. Viêm tụy cấp
1.4.1. Lịch sử VTC tăng TG
1.4.1.1. Ngoài nước
Viêm tụy cấp đã được biết đến từ năm 1579 và 1685 do Aubert và
Nicola Kulpe báo cáo. Từ đó đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về viêm
tụy cấp ra đời: CWirsung, W.Balser, Chiani, Opie, Elman…
Ngày nay với sự áp dụng khoa học công nghệ hiện đại vào chẩn đoán
viêm tụy cấp đã mang lại hiệu quả rất lớn trong điều trị viêm tụy cấp, đặc biệt điều
trị viêm tụy cấp theo nguyên nhân đã mang lại hiệu quả tích cực. Viêm tụy cấp
tăng triglyceride là một trong những nguyên nhân nhưng vì nó chiếm một tỉ lệ nhỏ
nên dễ bị bỏ qua. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này.
Năm 1865 Speck đã đưa ra sự liên hệ giữa tăng mỡ máu và viêm tụy
cấp từ đó đã có nhiều tác giả nghiên cứu về mối liên hệ này, đến nay vẫn chưa
có một test chuyên biệt nào sẵn có để thiết lập một chẩn đoán cũng như dự
đoán mức độ nặng nhẹ của bệnh viêm tụy cấp.
Wang C và cộng sự Lipid huyết thanh trong viêm tụy cấp tạp chí tiêu
hóa 1959
Greenberger và cộng sự Viêm tụy cấp và tăng mỡ máu năm 1966 tạp chí
y học
Farmer RG, Winkelmann EI, Brown HB và cộng sự: Tăng lipoprotein
và viêm tụy cấp đăng trên tạp chí y học mỹ 1973
Buch A, Buch J, Carlsen A và cộng sự: Tăng lipid và viêm tụy cấp đăng
trên tạp chí thế giới ngoại khoa năm 1980

18
Dickson AP, O’Neil J, Imrie CW: Tăng lipid lạm dụng rượu và viêm tụy
cấp
Dominguez –Munoz JE, Malfertheiner P, Ditshheneit HH và cộng sự
nghiên cứu Tăng mỡ máu trong viêm tụy cấp mối liên hệ giữa yếu tố bệnh lý
khởi phát và độ trầm trọng của bệnh đăng trên tạp chí quốc tế về nghiên cứu
tụy đăng trên tạp chí Int J Pancreatol năm 1991.
Cameron JL và cộng sự: Viêm tụy cấp với tăng lipid chứng cứ của bất
thường lipid trong viêm tụy cấp, tạp chí Phẫu thuật Ann 1973.
1.4.1.2. Trong nước
Ở Việt Nam VTC được biết từ năm 1939, bệnh án được mô tả đầu tiên
là của Meyer-May, tiếp theo đó là những trường hợp bệnh án của Hồ Đắc Di,
Vũ Đình Tụng và Tôn Thất Tùng.
Năm 1945 Tôn Thất Tùng tập hợp 54 bệnh án VTC đã gặp ở VN tới thời
điểm đó (1935-1945), ông đã phân tích và trình bày một các khá toàn diện,
đầy đủ về các mặt lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh học, từ đó đã ra nhũng
minh chứng về căn nguyên sinh bệnh của VTC.
Tiếp theo sau là một loạt các nghiên cứu khác: Nguyễn Xuân Thụ và
Nguyễn Như Bằng(1966), Nguyễn Quang Nghĩa (1995), Hoàng Trọng
Thảng(1996), Tôn Thất Bách…
Năm 2009 Nguyễn Thị Vân Hồng khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai
nghiên cứu về đặc điểm rối loại lipid máu ở bệnh nhân VTC tại khoa tiêu hóa
tỷ lệ rối loại lipid máu ở bệnh nhân VTC 52,4%, chủ yếu là tăng TG
máu(81,9%). TG rất cao chiếm 30,3%.
Năm 2009 Huỳnh Thị Ngọc Thúy khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Nhân
dân 115 báo cáo: Liệu pháp thay huyết tương trong điều trị VTC do tăng TG.

19
Ở Việt Nam cho tới hiện tại chưa có nghiên cứu sâu nào nói về vấn đề
VTC do tăng TG, vì vậy vấn đề viêm tụy cấp tăng triglyceride vẫn còn nhiều

vấn đề chưa được sáng tỏ, làm rõ.
1.4.2. Nguyên nhân
Viêm tụy cấp do nhiều nguyên nhân gây ra [9], [11], [44] :
- Hay gặp nhất là sỏi mật (sỏi đường mật chính, sỏi túi mật hoặc cả hai)
và lạm dụng rượu (chiếm 80%).
- Nguyên nhân thứ hai hay gặp đó là do tăng Triglyceride (chiếm 1%-4%).
Các nguyên nhân khác như:
- Sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy và vùng
bóng Valter, cắt dạ dày, lách đường mật và tụy.
- Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP).
- Do chấn thương, bầm dập vùng bụng.
- Tăng canxi máu.
- Sau ghép tạng: các biến chứng sau ghép gan, thận.
- Gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ mang thai.
- Do nhiễm trùng, ký sinh trùng, virus: Quai bị, viêm gan virus, nhiễm
giun đũa (giun chui ống mật, ống tụy… ).
-Do thuốc: các thuốc sulfonamide, tetraxycline, 6MP, furosemide, ethanol,
oestrogen…hoặc methyldopa, salixilat, erythromyxin, nitrofurantoin, axit ethacrinic…
- Bệnh lý tổ chức liên kết, viêm mạch như: lupus ban đỏ hệ thống, viêm
mao mạch hoại tử, bệnh Schonlein – Henoch
- Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đôi: ống tụy chính ( ống Wirsung)
nhỏ hơn ống tụy phụ (ống Santorini ). Do vậy làm cho áp lực trong ống
Wirsung cao, tạo yếu tố thuận lợi cho VTC.
- Loét tá tràng xuyên thấu: gây viêm, phù nề tại chỗ.
- Không xác định được nguyên nhân chiếm 10 – 15% số các trường hợp.
1.4.3. Sinh bệnh học của VTC
1.4.3.1. Cơ chế bệnh sinh của VTC

20
Cơ chế

khởi đầu
Tổn thương
TB tuyến
Hoạt
hóa TB
Giải
phóng
các
chất
trung
gian
Hậu quả
- Rượu
- Sỏi mật
- Nguyên nhân
khác
Hoạt hóa
Trypsinogen
trong TB tuyến
BC trung tính
TB đơn nhân
TB Lympho
TB nội mô
IL-1
IL-6
IL-8
IL-10
IL-11
TNF-α
NO

PAF
Tại chỗ
- áp xe
- hoại tử
toàn thân
- ARDS
- Sốc
- Thoát mạch
Sơ đồ tóm tắt cơ chế bện sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L )[31]
VTC là một bệnh thường gặp và tỉ lệ bệnh có xu hướng ngày càng gia
tăng. Rượu và sỏi mật được cho là các nguyên nhân chủ yếu, chiếm khoảng
80% các trường hợp VTC. Diễn biến của VTC bất kể do nguyên nhân gì, đều
bao gồm ba giai đoạn liên tiếp nhau: viêm tại chỗ ở tụy, một phản ứng viêm
có tính chất hệ thống, và giai đoạn cuối cùng là suy đa tạng[44].
Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen
thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các
enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống
kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ
được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm.
Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được trung
gian bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6,
IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại
thực bào và các tế bào lympho[31].
Một số thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC
21
Gi ải phóng các enzyme
của tụy
- trypsin
- elastase
- phospholipaseA

- các enzyme khác
* Thuyết ống dẫn
- Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho sự hoạt hóa enzym khởi đầu là
do sự tắc nghẽn đường mật – tụy, chủ yếu là vùng cơ oddi, thuyết này giải
thích cho các bệnh nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật, tụy, túi thừa tá
tràng, sỏi tụy, tụy đôi[44]. Trong đó phải kể đến vai trò trào ngược của dịch
mật vào đường tụy mà bình thường không xảy ra do lưu lượng dịch tụy lớn
hơn dịch mật, đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm. Sự tắc nghẽn và sự ứ
trệ của dịch tụy đã làm ngập yếu tố ức chế trypsin. Tất cả các yếu tố trên đây
có thể riêng lẻ hoặc phối hợp để khởi phát cho sự hoạt hóa enzym.
* Thuyết trào ngược
- Sự trào ngược của dịch tá tràng: khi đến tá tràng các enzym tụy đã
được hoạt hóa, đường đi của sỏi qua cơ vòng oddi giữ lại không hoàn toàn,
kết quả là dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngược
vào ống tụy gây viêm tụy cấp.
- Sự trào ngược của dịch mật: thuyết này giải thích cho VTC do giun và
sỏi kẹt vào bóng Valter đã làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây hiện
tượng hoạt hóa enzym như thuyết ống dẫn đã nêu.
* Thuyết tự tiêu
- Thuyết này cho rằng các tiền enzym tiêu protit (trypsinogen,
chymotrypsinogen, proelastase, phospholipase A2 ) được hoạt hóa ngay trong
tuyến tụy, có rất nhiều yếu tố tham gia vào sự hoạt hóa này như: nội độc tố,
ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, thiếu khí và chấn thương trực
tiếp vào vùng tụy…, có thể gây hiện tượng hoạt hóa enzym.
* Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy
22
- Bình thường niêm mạc của ống tụy chỉ thấm qua được các chất có
trọng lượng phân tử dưới 300 Da. Ở động vật thí nghiệm sự gia tăng tính
thấm được sinh ra khi sử dụng các chất như: rượu, histamin, canxi,
prostaglandin E, và do sự trào ngược dịch mật. Khi đó hàng rào niêm mạc ống

tụy có thể cho thấm qua các chất có phân tử lớn đến 20.000 – 25.000 Da.
Điều đó làm cho các phospholipase A, trypsin, elastase có thể thoát vào mô kẽ
tuyến tụy gây VTC.
* Thuyết oxy hóa quá mức
- Năm 1993 Levy đã đưa ra thuyết oxy hóa quá mức. Theo thuyết này
VTC được khởi phát là do sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và các
peroxyde được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsom P450.
Sự cung cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự chuyển hóa oxy là rất quan trọng
và sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này do sự giảm
glutathion cũng gây ra VTC. Điều này giải thích vai trò của một số thức ăn
gây VTC.
* Các thuyết khác cho rằng trong VTC hoại tử là do hiện tượng tự miễn
hơn là vai trò tự tiêu. Vai trò các cytokin, của các yếu tố hoại tử u, điều này
giải thích các biến chứng xa như tổn thương viêm phổi trong VTC nặng.
1.4.3.2 . Cơ chế VTC do tăng triglyceride
Cơ chế của VTC do tăng TG nằm trong bệnh cảnh chung của cơ chế
VTC. VTC do tăng TG xảy ra khi nồng độ TG vượt quá 1000 mg/dl sẽ gây ra
tình trạng VTC được giải thích với 02 cơ chế chính gây nên:
23
•Do hình thành Chylomicrons.
•Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy.
1.Do sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu. Chylomicrons
thường được tạo thành 1-3 giờ sau khi ăn và được dọn sạch trong vòng 8 giờ.
- Tuy nhiên, khi lượng TG vượt quá 1000mg/dL, chylomicrons hầu như
hiện diện thường xuyên.
- Các phần tử tỷ trọng thấp này kích thước rất lớn có thể gây tắc nghẽn
các mao mạch tụy dẫn đến thiếu máu tại chỗ và toan chuyển hóa máu.
2. Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy:
-Tổn thương tại chỗ khiến TG tiếp xúc với các men lipases của tụy.
- Sự thoái biến của TG thành các acids béo tự do sẽ dẫn đến tổn thương

nhiễm độc tế bào tuyến tụy, gây thêm tổn thương tại chỗ, làm tăng các chất
trung gian của phản ứng viêm (inflammatory mediators) và các gốc tự do
(free radicals), cuối cùng biểu hiện bằng viêm tụy.
1.4.4. Chẩn đoán Viêm tụy cấp tăng TG.
Viêm tụy cấp tăng TG có bệnh cảnh lâm sàng như VTC do các nguyên nhân
khác, tuy nhiên triệu chứng thường nhẹ hơn và có một vài đặc điểm riêng.
1.4.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp xảy ra hết sức cấp tính, đột ngột
và diễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt là
trong viêm tụy cấp thể hoại tử[7].
* Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng xuất hiện gần như 100% các trường hợp. Điển hình là cơn
đau bụng xuất hiện đột ngột, dữ dội, ở vùng trên rốn, lan lên ngực, sang hai
bên mạng sườn, xiên sau lưng. Đau dữ dội nhất sau vài giờ và kéo dài nhiều
giờ, nhất là ở người béo sau bữa ăn nhiều rượu, thịt, song có khi khởi phát tự
nhiên[28].
24
- Nôn: nôn xuất hiện cùng với đau, xảy ra ở khoảng 70 – 80% các trường
hợp[29] , sau nôn đau vẫn không thuyên giảm.
- Bí trung đại tiện do tình trạng liệt ruột cơ năng.
* Triệu chứng thực thể:
- Bụng chướng hơi, có phản ứng cục bộ vùng trên rốn. Điểm sườn – thắt
lưng đau, có thể đau ở bên phải hoặc bên trái hoặc đau cả hai bên. Có thể thấy
vàng da kèm theo gan to, túi mật to.
- Có thể thấy dấu hiệu ứ đọng lipid ở những bệnh nhân có tiền sử gia
đình rối loạn lipid: Ban vàng mí mắt (xanhthelasma palpebrarum), u vàng ở
da (xanthomas) có thể nhiều cục ở khuỷu tay, cổ chân, đầu gối, những chỗ
chịu áp lực chuyển động, u vàng ở gân (tendom xanthomas).Lấy ống máu để
ra ngoài thấy huyết tương đực như sữa.
- Có thể gặp mảng bầm tím ở hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey –

Turner ) hay ở vùng quanh rốn là (dấu hiệu Cullen ). Hai dấu hiệu này thường
là hiếm gặp nhưng nếu có là biểu hiện của chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy
và là dấu hiệu của VTC nặng[29].
* Triệu chứng toàn thân:
- Sốt: bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm nhiễm
đường mật do sỏi, giun hoặc hoại tử tụy rộng.
- Mạch, huyết áp: đa số bệnh nhân thể nhẹ thì mạch, huyết áp ổn định.
Với những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng, bệnh nhân có tình trạng sốc:
mạch nhanh, huyết áp động mạch thấp, người lạnh, chân tay lạnh, vã mồ hôi,
tinh thần chậm chạp, hốt hoảng hoặc lờ đờ mệt mỏi.
25