Khảo sát vi khuẩn và tính đề kháng kháng sinh ở trẻ nhiễm khuẩn huyết tại khoa cấp cứu – hồi sức tích cực chống độc bệnh viện nhi đồng 1
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3 MB, 110 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
BỘ Y TẾ
TRẦN THỊ THANH THƯ
KHẢO SÁT VI KHUẨN VÀ TÍNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
Ở TRẺ NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI KHOA CẤP CỨU – HỒI
SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 62 72 16 55
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS.PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu do chính tơi thực hiện. Các
số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất
cứ cơng trình nghiên cứu nào.
Học viên ký tên
Trần Thị Thanh Thư
.
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .....................................................................1
DANH MỤC CÁC BẢNG, CÁC BIỂU ĐỒ ..........................................................1
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Nhiễm khuẩn huyết ......................................................................................4
1.2. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết .................................................................6
1.4. Đề kháng kháng sinh ..................................................................................15
1.5. Sử dụng kháng sinh thích hợp ....................................................................28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................34
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................45
3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục ................................45
3.2. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết ...............................................................50
3.3. Đề kháng kháng sinh ..................................................................................54
3.4. Sử dụng kháng sinh ....................................................................................61
Chương 4 : BÀN LUẬN .....................................................................................67
4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục của nghiên cứu .......67
.
4.2. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết ...............................................................70
4.3. Đề kháng kháng sinh ..................................................................................75
4.4. Sử dụng kháng sinh ban đầu.......................................................................82
KẾT LUẬN ..........................................................................................................87
KIẾN NGHỊ.........................................................................................................88
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Danh mục các chữ viết tắt tiếng Việt
Chữ viết tắt
Nghĩa
CC - HSTCCĐ
Cấp cứu – Hồi sức tích cực chống độc
CS
Cộng sự
NKH
Nhiễm khuẩn huyết
TPHCM
Thành phố Hồ Chí Minh
.
Danh mục các chữ viết tắt tiếng nước ngoài
Chữ viết tắt
Nghĩa
A. baumanii
Acinetobacter baumanii
E. coli
Escherichia coli
K. pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
MRSA
Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus
P. aeruginosae
Pseudomonas aeruginosae
PBP
Penicillin Binding Protein
PRSP
Penicillin Resistant Streptococcus Pneumoniae
S. aureus
Staphylococcus aureus
S. coagulase (-)
Staphylococcus coagulase negative
S. pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
SSC
Surviving Sepsis Compaign
CLSI
Clinical & Laboratory Standards Institute
.
DANH MỤC CÁC BẢNG, CÁC BIỂU ĐỒ
Danh mục các bảng
Trang
Bảng
Bảng 1.1. Tỉ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết theo tuổi
07
Bảng 1.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn theo vị trí
08
Bảng 1.3. Tác nhân gây nhiễm khuẩn theo cơ địa
10
Bảng 2.1. Bảng liệt kê biến số
37
Bảng 2.2. Bảng nhịp tim, huyết áp tâm thu, và bạch cầu theo tuổi
39
Bảng 3.1. Phân bố tỉnh thành
46
Bảng 3.2. Tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn, rối loạn đông máu, rối loạn chức
47
năng đa cơ quan, rối loạn tri giác, rối loạn chức năng gan, thận
Bảng 3.3. Kết cục
49
Bảng 3.4. Tỉ lệ nhiễm khuẩn cộng đồng và nhiễm khuẩn bệnh viện
50
Bảng 3.5. Tỉ lệ vi khuẩn gây bệnh
50
Bảng 3.6. Tỉ lệ vi khuẩn đa kháng, kháng rộng và toàn kháng
54
Bảng 3.8. Tỉ lệ sử dụng kháng sinh tuyến trước
61
Bảng 3.8. Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu
62
Bảng 3.9. Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp
64
.
Danh mục các biểu đồ
Biểu đồ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỉ lệ theo nhóm tuổi
45
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính
46
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát
47
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ thở máy
48
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ các bệnh phẩm khác cấy dương
49
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ Stahphylococcus coagulase (-) trong nhóm
52
nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ Stahphylococcus coagulase (-) trong nhiễm
52
khuẩn bệnh viện
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ Stahphylococcus coagulase (-) gây sốc
53
nhiễm khuẩn trong nhiễm khuẩn bệnh viện
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram (-)
55
Biểu đồ 3.10. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của E. coli
56
Biểu đồ 3.11. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của K. pneumoniae
57
Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của A. baumanii
58
Biểu đồ 3.13. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của S. coagulase (-)
59
Biểu đồ 3.14. Tỉ lệ MRSA và MSSA
60
Biểu đồ 3.15. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của S. aureus
60
.
Biểu đồ 3.16. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của S. pneumoniae
61
Biểu đồ 3.17. Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu đơn trị và phối
63
hợp ở hai nhóm sốc nhiễm khuẩn và không sốc nhiễm khuẩn
Biểu đồ 3.18. Tỉ lệ sống, chết, di chứng ở hai nhóm sử dụng
64
kháng sinh ban đầu phù hợp và không phù hợp
Biểu đồ 3.19. Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp và
65
không phù hợp ở vi khuẩn Gram (+) và Gram (-)
Biểu đồ 3.20. Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp và
66
khơng phù hợp ở nhóm sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn
huyết
Danh mục sơ đồ
Sơ đồ
Trang
Sơ đồ 2.1. Lưu đồ nghiên cứu
.
37
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
trên thế giới, ở cả người lớn và trẻ em. Theo thống kê dịch tễ học về nhiễm
khuẩn huyết tại Hoa Kỳ, từ năm 1979 đến năm 2000, hàng năm cứ 1000
người lại có từ 1,1 đến 2,4 người bị nhiễm khuẩn huyết và 20% đến 40%
những bệnh nhân này sẽ tử vong [35]. Ở trẻ em, nhiễm khuẩn huyết cũng là
vấn đề y tế hàng đầu với 75 000 ca mắc tại Hoa Kỳ vào năm 2005 [27]. Hơn
một phần ba số trẻ em tử vong trong các đơn vị chăm sóc tích cực ở Hoa Kỳ
có nhiễm khuẩn huyết nặng [35]. Những trường hợp sống sót với tỉ lệ di
chứng đáng kể đã để lại cho xã hội một gánh nặng không nhỏ.
Kháng sinh là nền tảng trong điều trị nhiễm khuẩn huyết. Việc sử dụng
kháng sinh một cách hợp lý giúp giảm đáng kể tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên, sử
dụng kháng sinh không phù hợp hoặc quá rộng rãi trong nhiều thập kỷ qua đã
đưa đến tình trạng gia tăng những dịng vi khuẩn kháng thuốc. Trong đó, cả vi
khuẩn Gram âm lẫn vi khuẩn Gram dương đều góp mặt trong tình trạng đề
kháng kháng sinh này [39], [44]. Trong một nghiên cứu của Mạng lưới giám
sát các tác nhân đề kháng thuốc ở Châu Á (ANSORP) tại 60 bệnh viện ở 11
quốc gia Châu Á từ năm 2008 đến năm 2009 [29] đã cho thấy 59.2% số mẫu
Streptococcus pneumoniae phân lập được đều là những chủng đa kháng
thuốc. Đối với Staphylococcus spp., từ năm 2002 đến năm 2007, gần 60 000
trẻ em ở Hoa Kỳ bị nhiễm Staphylococcus aureus (S. aureus), trong đó,
MRSA chiếm 51% [23]. Khi đề cập đến tác nhân gây bệnh trong nhiễm khuẩn
huyết phải kể đến những tác nhân gram âm đa kháng, trong đó Acinetobacter
baumanii (A. baumanii) nổi lên như một hình mẫu điển hình của tình trạng đa
kháng này. Trong một nghiên cứu vào năm 2011 nhằm khảo sát tình hình đề
.
2
kháng kháng sinh của A. baumanii tại 7 bệnh viện lớn ở Việt Nam [2] thì tại
bệnh viện Nhi Đồng 1, tỉ lệ đề kháng của A. baumanii ở trẻ dưới 15 tuổi đối
với carbapenem lên đến trên 50%. Trong bệnh viện, khoa Cấp cứu – Hồi sức
tích cực chống độc là nơi đối mặt với tình hình đề kháng kháng sinh nhiều
nhất, do đây là nơi điều trị những bệnh nhân nặng, với nhiều thủ thuật xâm
lấn và thời gian điều trị kéo dài.
Trong bối cảnh tình trạng đề kháng kháng sinh đang ở mức báo động trên
thế giới nói chung cũng như tại Việt Nam nói riêng, việc sử dụng kháng sinh
dựa trên bằng chứng khoa học hoặc dựa trên kháng sinh đồ giúp tăng tỉ lệ
thành công trong điều trị, giảm tình trạng đề kháng và tỉ lệ tử vong trong
nhiễm khuẩn huyết. Để lựa chọn được kháng sinh ban đầu phù hợp, một trong
những yếu tố quan trọng nhất cần biết đó là phổ kháng khuẩn của từng loại vi
khuẩn. Tuy nhiên, các nghiên cứu đa phần được thực hiện trên đối tượng là
những bệnh nhiễm trùng nói chung, vì vậy số liệu về tình hình đề kháng của
vi khuẩn trong nhiễm khuẩn huyết khá khiêm tốn. Hơn nữa, các nghiên cứu
chủ yếu được thực hiện trên đối tượng người lớn. Trong khi việc áp dụng kết
quả từ các thống kê nghiên cứu trên người lớn gây ra một số điều bất cập
trong việc điều trị nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em.
Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu khảo sát tác nhân gây bệnh và tính
kháng kháng sinh trên bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết tại khoa CC - HSTCCĐ
bệnh viện Nhi Đồng 1. Nghiên cứu này sẽ góp phần mang lại những thơng tin
hữu ích, giúp cho việc lựa chọn kháng sinh ban đầu ở trẻ em một cách thích
hợp, qua đó nâng cao chất lượng điều trị và giảm bớt tình trạng đề kháng.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát vi khuẩn gây bệnh và tính kháng kháng sinh trên bệnh nhi nhiễm
khuẩn huyết tại khoa CC - HSTCCĐ bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01 - 2016 đến
12 - 2017
Mục tiêu cụ thể
Trên đối tượng nghiên cứu này
1. Xác định tỉ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết có cấy máu dương tính.
2. Xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh của từng vi khuẩn.
3. Xác định tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp trong điều trị
nhiễm khuẩn huyết.
.
4
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhiễm khuẩn huyết
1.1.1. Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
ở trẻ em. Trong một nghiên cứu dịch tễ học về nhiễm khuẩn huyết nặng ở trẻ
em tại Hoa Kỳ vào năm 2003, nhóm tuổi mắc nhiễm khuẩn huyết nặng nhiều
nhất là nhóm dưới 1 tuổi, với trẻ trai nhiều hơn trẻ gái. Tỉ lệ mắc bệnh giảm
dần khi trẻ lớn hơn và tăng nhẹ trở lại khi trẻ 15 tuổi. Trong nghiên cứu này,
tỉ lệ tử vong nói chung khoảng 10%. Trong đó 23% có nguyên nhân do đề
kháng kháng sinh [45]. Tỉ lệ tử vong cao nhất vẫn ở nhóm tuổi dưới 1 tuồi.
Một nghiên cứu dịch tễ khác được tiến hành trong giai đoạn từ năm 2013
đến 2014 tại 128 địa điểm ở 26 quốc gia [46] cho thấy: trong số 6925 bệnh
nhi dưới 18 tuổi bị nhiễm khuẩn huyết, có 569 (50%) trường hợp nhiễm
khuẩn huyết nặng, chiếm tỉ lệ gần 10%. Trong đó, tuổi trung bình của bệnh
nhân là 3,0 tuổi. Tỷ lệ tử vong là 25%, tỉ lệ này không khác nhau theo tuổi
cũng như không khác biệt giữa các nước phát triển và các nước đang phát
triển. Tại thời điểm được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, 67% bệnh nhân đã có
rối loạn chức năng đa cơ quan. Trong số những bệnh nhân sống sót, 17% có
di chứng.
1.1.2. Chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết
1.1.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng, gây
ra do vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn lưu hành trong máu. Lâm sàng của
.
5
NKH rất đa dạng, diễn tiến thường nặng, có nguy cơ tử vong cao do sốc
nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng nhiều cơ quan [24], [41].
Theo Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn ở trẻ
em năm 2012:
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết bao gồm:
Có vị trí nhiễm khuẩn và có các tiêu chuẩn sau:
- Có tình trạng viêm: bao gồm một trong các tiêu chuẩn sau
CRP > 10 mg/dl hay procalcitonin > 0,5 ng/ml hay
Tăng bạch cầu theo tuổi hay giảm bạch cầu theo tuổi hay bạch
cầu non > 10%
- Thân nhiệt (đo hậu môn) > 38,5ᵒC hay < 35ᵒC
- Nhịp tim nhanh theo tuổi
- Và ít nhất một trong các biểu hiện sau:
Rối loạn tri giác
Mạch dội
Giảm oxy máu
Tăng lactate máu
1.1.2.2. Những khái niệm của sốc nhiễm khuẩn
Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng sốc và do nhiễm khuẩn gây nên.
Sốc được chẩn đốn khi có huyết áp giảm hay khi có 2 trong các tiêu chuẩn sau:
- Toan chuyển hóa với dự trữ kiềm < -5 mEq/l
- Tăng lactate máu
- Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ
- Thời gian đổ đầy mao mạch > 5 giây
.
6
- Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm > 30C
Sốc nóng là tình trạng giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, phục
hồi da mất nhanh, mạch dội, giảm thể tích nước tiểu < 1 ml/kg/giờ
Sốc lạnh là tình trạng giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, phục
hồi da > 2 giây, mạch ngoại biên giảm, chi lạnh ẩm. Đây thường là giai đoạn
cuối của bệnh.
Sốc nhiễm khuẩn được xem là kháng dịch khi tình trạng sốc vẫn tiếp diễn
dù đã truyền > 60 ml/kg/trong thời gian thích hợp.
Sốc nhiễm khuẩn được xem là kháng dopamin khi sốc vẫn còn dù đã dùng
dopamin đến 10 microgam/kg/phút.
Sốc nhiễm khuẩn được xem là kháng catecholamin khi sốc vẫn còn dù đã
dùng epinephrin hay norepinephrin đến liều > 0,3 microgam/kg/phút.
Sốc nhiễm khuẩn được gọi là sốc trơ khi sốc vẫn còn dù đã dùng thuốc tăng
sức co bóp, thuốc vận mạch, thuốc dãn mạch, điều chỉnh đường huyết, calci,
điều trị thay thế hormon (tuyến giáp, corticoid và insulin).
1.2. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết
Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng, gồm vi khuẩn, virus và nấm.
Trong đó, vi khuẩn là tác nhân chiếm đa số.
1.2.1. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết theo tuổi
Tần suất mắc bệnh và loại vi khuẩn thay đổi theo từng quốc gia, từng vùng
và từng bệnh viện. Ở trẻ em, các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết còn thay
đổi theo lứa tuổi. Nghiên cứu của Phùng Nguyễn Thế Nguyên năm 2003, tỉ lệ
vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết có sự thay đổi theo lứa tuổi.
.
7
Bảng 1.1. Tỉ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết theo tuổi
Sơ sinh
Vi khuẩn
2th – 12th
12th -5
tuổi
> 5 tuổi
Tổng số
Gram (-)
Klebsiella
64
10
Enterobacter
7
6
1
Acinetobacter
9
4
1
E. coli
6
1
3
Pseudomonas
5
1
2
3
11
(4,5%)
Salmonella
1
10
21
32
(13,5%)
Burkholderia
cepacia
1
1
2 (0,8%)
Stenotrophomonas
maltophilia
1
1
1 (0,4%)
Trực khuẩn không
định danh được
1
1
2 (0,8%)
7
24
(9,8%)
2
76
(31,4%)
14
(5,7%)
1
15 (6,1%
10
(4,5%)
Gram (+)
S. aureus
9
7
1
S. coagulase (-)
4
5
1
2
2
S. pneumoniae
.
10
(4,1%)
2
4 (2%)
8
Streptococcus
nhóm D
1
3 (1.2%)
Enterococcus
2
2
1
5 (2,4%)
Candida spp
19
6
1
26
(10,5%)
Tổng cộng
125
57
26
39
247
(100%)
1.2.2. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết theo vị trí
Tùy từng vị trí nhiễm khuẩn khác nhau có thể gợi ý những vi khuẩn gây
nhiễm khuẩn huyết khác nhau.
Bảng 1.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn theo vị trí
Tác nhân mắc phải ở
Vị trí
cộng đồng
Phổi
Tác nhân mắc phải
ở bệnh viện
Streptococcus
Trực khuẩn Gram âm
pneumoniae,
hiếu khí
Haemophilus influenzae,
Legionella
spp,
Chlamydia pneumoniae
Bụng
E.coli,
Bacteroides
fragilis
Trực khuẩn Gram âm
hiếu khí, vi khuẩn kị
khí, candida spp
Da, mơ mềm
S.
pneumoniae,
S.
S. aureus, trực khuẩn
Aureus, Clostridium spp, Gram âm hiếu khí
trực khuẩn gram âm
.
9
hiếu khí, P. Aeruginosa,
vi
khuẩn
kỵ
khí,
Staphylococcus spp.
Đường tiểu
E.
coli,
Klebsiella
Trực khuẩn Gram âm
spp, Enterobacter spp, hiếu khí, Enterococcus
Proteus spp.
Hệ thần kinh trung
ương
S.
spp
pneumoniae,
Meningitidis,
N.
Pseudomonas spp, E.
Listeria coli, Klebsiella spp, S.
monocytogenes, E. coli, aureus
H. influenzae
1.2.3. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết theo cơ địa
Những cơ địa khác nhau sẽ dễ mắc phải những tác nhân gây nhiễm khuẩn
huyết khác nhau.
.
10
Bảng 1.3. Tác nhân gây nhiễm khuẩn theo cơ địa
Cơ địa
Tác nhân
Cắt lách
S. pneumoniae, H. Influenzae, N.
Meningitidis
Giảm bạch cầu đa nhân trung tính
Gram âm, gram dương và nấm
Giảm gammaglobulin
S. pneumoniae, E. coli
Bỏng
S. aureus, P. aeruginosa, Gram âm
đa kháng
HIV
S.
aureus,
P.
aeruginosa,
Pneumocystis carini
Dụng cụ nội mạch
S. aureus, S. Epidermidis
Nhiễm trùng bệnh viện
S. aureus, Enterococcus spp, E.
coli, Gram âm đa kháng, nấm
1.2.4. Những nghiên cứu về vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết
Một nghiên cứu dịch tễ về nhiễm khuẩn huyết nặng ở trẻ em được tiến
hành từ năm 2013 đến 2014 tại 128 địa điểm ở 26 quốc gia [46] cho thấy 65%
trường hợp phân lập được tác nhân gây bệnh. Cấy máu dương tính trong 26%
trường hợp. Có một sự tương đương giữa tỷ lệ vi khuẩn gram dương (26,5%)
và vi khuẩn gram âm (27,9%). Trong đó, S. aureus là tác nhân cấy dương
nhiều nhất. Nấm, chủ yếu là các loài Candida, được phân lập với tỷ lệ 13,4%.
.
11
Các nghiên cứu tại Việt Nam đa số có kết quả với tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết
Gram (-) chiếm ưu thế. Trong nghiên cứu của Phùng Nguyễn Thế Nguyên, tỉ
lệ nhễm khuẩn huyết Gram (-) là 65,8% [8], Bùi Thanh Liêm 56,2%, Bùi
Quốc Thắng 70,2% [11], Lê Thị Thanh Thảo 68% [12].
Tuy vậy, hiện nay rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy có sự trỗi
dậy của các tác nhân Gram dương, đặc biệt là S. coagulase (-). Nghiên cứu
được tiến hành trên hơn 50000 trẻ tại Hoa Kỳ từ năm 2002 đến 2007 cho thấy
tỉ lệ nhiễm Staphylococcus tăng lên đáng kể từ 6/1000 trẻ vào năm 2002 lên
21/1000 trẻ vào năm 2007. Nghiên cứu của Hartman M.E. năm 2013 với
Staphylococcus sp. cũng là tác nhân thường gặp nhất. Nghiên cứu của
Yogaraj J.S. với S. coagulase (-) cũng là tác nhân chủ yếu (với kết quả 28 trên
57 trường hợp nhiễm khuẩn huyết cấy máu dương tính).
Nghiên cứu của Phùng Nguyễn Thế Nguyên và cộng sự tại khoa Hồi sức
tích cực bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2013 cho kết quả tỉ lệ nhiễm S. coagulase
(-) là cao nhất trong nhóm tác nhân Gram (+) với tỉ lệ 23,1%. Nghiên cứu của
Bùi Thanh Liêm năm 2007 lại cho kết quả tỉ lệ nhiễm S. coagulase (-) và
MRSA là tương đương nhau 18,7% và là tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết
chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhóm tác nhân Gram (+).
1.2.5. Cấy máu
a). Thời điểm lấy máu
- Lấy máu khi bệnh nhân đang sốt. Thời gian lấy máu tốt nhất là trong vòng 1
giờ kể từ khi sốt hoặc rét run, vì vi khuẩn sẽ phát triển và xâm nhập nhanh
vào máu trong khoảng thời gian này. Thông thường nên lấy máu trong khoảng
30-60 phút sau cơn sốt hoặc rét.
- Lấy máu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh.
.
12
Lưu ý:
- Bệnh nhân đang truyền (máu, dịch,…) phải khóa dây truyền và lấy máu ở
tay bên đối diện.
- Nếu bệnh nhân vừa ăn xong phải chờ 2 - 3 giờ sau ăn mới lấy máu.
- Bệnh nhân đang dùng kháng sinh: phải dừng thuốc ít nhất 24 giờ trước khi
lấy máu.
b). Thể tích máu theo Clinical & Laboratory Standards Institute
(CLSI):
Lấy đúng thể tích máu vơ cùng quan trọng trong việc phát hiện nhiểm trùng
huyết. Đối với người lớn thể tích máu khuyến cáo nên lấy tại mỗi vị trí tiêm là
20-30ml. Ngun nhân là vì với thể tích máu từ 20-30mL, số lượng vi sinh
vật tồn tại trong mẫu sễ tăng tỉ lệ thuận với thể tích máu được lấy. Đối với trẻ
em không nên lấy máu quá 1% tổng thể tích máu của bệnh nhân.
c). Số bộ cấy máu:
Tỷ lệ cấy máu dương tính tăng khi tăng số lượng cấy máu. Hiện tại CLSI
khuyến cáo sử sụng 2-3 bộ cấy máu/ mẫu bệnh (thường 2 chai cấy máu ái khí
và 1 chai cấy máu kị khí), khơng bao giờ được sử dụng chỉ một bộ bởi vì thể
tích máu sẽ khơng đủ thể tích để phát hiện và khó giải thích kết quả.
d). Các bước tiến hành lấy bệnh phẩm cấy
Ghi lên vỏ chai cấy máu các thông tin: Họ tên, tuổi của người bệnh, ngày,
giờ lấy máu, khoa điều trị (nếu bệnh nhân cấy máu nhiều lần phải ghi rõ số
lần cấy máu vào chai cấy máu và phiếu xét nghiệm)
Lấy máu tĩnh mạch thao tác vô trùng tuyệt đối (khử trùng vị trí lấy máu 2
lần bằng cồn iod và sát khuẩn lại bằng cồn 70° theo hình xốy trơn ốc), nếu
.
13
chọc tĩnh mạch một lần không lấy được máu, phải lấy lại bằng kim tiêm khác,
tuyệt đối không để chạm kim tiêm vào bất cứ vật gì. Thể tích máu lấy: 5 10ml (người lớn), 1 - 3ml (trẻ em), có chai riêng.
Mở nắp bảo vệ chai cấy máu, sát trùng mặt nút cao su của chai bằng cồn
700 chờ khô (không sử dụng cồn iod), chọc kim qua nút cao su, bơm trực tiếp
máu vào chai, lắc chai cấy máu để máu được trộn đều.
Chuyển ngay chai cấy máu và phiếu yêu cầu xét nghiệm về khoa Vi sinh
càng sớm càng tốt.
Bảo quản: Nếu khơng vận chuyển ngay có thể để ở nhiệt độ phịng (250C).
Khơng được bảo quản trong tủ lạnh
Để trong tủ ấm (với bình cấy máu thông thường) hoặc để trong máy cấy
máu tự động ở 350C (với chai cấy máu) và theo dõi hàng ngày.
e). Môi trường nuôi cấy
- BHI, TSB hay Columbia broth, cho vi khuẩn hiếu khí.
- Để cấy kỵ khí, thêm vào môi trường các chất khử như Thioglycolat, L cystein.
- Để kháng đông, tốt nhất là dùng Sodium Polyanethol Sulfonat (SPS), nếu
khơng có thì dùng citrat hay heparin.
f). Ni cấy vi khuẩn
Với bình cấy máu thơng thường kiểm tra 2 lần mỗi ngày, khi thấy máu có
biểu hiện khác thường (đục, có váng, cặn ở đáy hoặc cặn xốp lơ lửng) thì lấy
ra làm xét nghiệm tìm vi khuẩn/nấm. Với chai của máy cấy máu tự động: Nếu
dương tính có cịi và tín hiệu xuất hiện trên màn hình ở vị trí nào thì lấy chai
máu ở vị trí đó ra, qt vào đầu dị và làm xét nghiệm tìm vi khuẩn.
.
14
Lắc đều bình máu:
+ Với bình cấy máu thơng thường: Dùng pipette hoặc que cấy vô trùng lấy
một loop dàn tiêu bản nhuộm Gram tìm vi khuẩn/nấm và tính chất bắt màu,
hình thể của vi khuẩn/nấm, ghi vào sổ xét nghiệm.
+ Với chai của máy cấy máu tự động: Sát trùng nắp chai, để khô, lấy bơm
kim tiêm hút một lượng nhỏ dịch làm tiêu bản nhuộm Gram tìm vi khuẩn/nấm
và tính chất bắt màu, hình thể của vi khuẩn/nấm, ghi vào sổ xét nghiệm.
Cấy chuyển vào mơi trường thích hợp theo kết quả nhuộm Gram: Với bình
cấy máu thơng thường, dùng pipette hút 0,1ml hoặc lấy 1 loop đầy. Với chai
cấy máu của máy cấy máu tự động, dùng bơm kim tiêm hút một lượng nhỏ
dịch.
Để tủ ấm 35°C trong 24 giờ, ngày hôm sau kiểm tra khuẩn lạc, nhuộm
Gram xem hình thể và tính chất bắt màu của vi khuẩn/nấm, tiếp tục dùng hóa
chất và sinh phẩm thích hợp thử các tính chất sinh vật hóa học, làm định danh
để xác định loài vi khuẩn/nấm và làm kháng sinh đồ.
Nếu âm tính: Để tủ ấm với bình cấy máu thông thường đến ngày thứ 7 (với
chai cấy máu của máy cấy máu tự động, máy sẽ tự động báo âm tính sau 5
ngày), làm tiêu bản nhuộm Gram và cấy chuyển trên môi trường thạch máu
35°C trong 24 giờ. Sau 24 giờ, nếu khơng mọc khuẩn lạc thì kết luận âm tính
và trả kết quả xét nghiệm cho bác sĩ lâm sàng.
g). Loại trừ được ngoại nhiễm khi kết quả cấy máu cho thấy vi khuẩn:
+ Cùng phân lập được từ hai chai cấy máu từ một bệnh nhân.
+ Cùng phân lập được từ một bệnh phẩm khác cũng trên bệnh nhân đó.
+ Vi khuẩn mọc nhanh (trong vòng 48 giờ).
.
15
+ Các dịng vi khuẩn có cùng type sinh học và đề kháng như nhau với
kháng sinh được cấy từ hai chai cấy máu khác nhau trên cùng một bệnh nhân.
1.4. Đề kháng kháng sinh
1.4.1. Lịch sử ra đời kháng sinh
Alexander Fleming là người đầu tiên nghiên cứu và phát minh ra loại
thuốc kháng sinh đầu tiên có tên là Penicillin vào năm 1928. Trong nghiên
cứu của mình, Fleming đã quan sát thấy ở trên các đĩa thạch bị nhiễm nấm
penicillin (mold Penicillium notatum) có khả năng ức chế sự phát triển của tụ
cầu. Trên các đĩa thạch này xuất hiện một vịng vơ khuẩn xung quanh khúm
nấm do tụ cầu khơng có khả năng mọc xung quanh khúm nấm. Sau đó tác giả
tiến hành nhiều thử nghiệm và thấy rằng các huyền dịch ni cấy nấm này có
khả năng ức chế sự phát triển của tụ cầu ngay cả khi pha lỗng huyền dịch
nấm ni cấy tới 800 lần, vàhoạt chất này được đặt tên là penicillin. Tuy
nhiên phải đến năm 1939, Ernst Chain và Howard Florey mới tách chiết thành
công hoạt chất penicillin và được sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn
trong chiến tranh thế giới lần thứ II. Năm 1946, penicillin bắt đầu được sử
dụng trong lâm sàng và có đóng góp to lớn cho y học. Những phát minh này
đã tạo ra một cuộc cách mạng khoa học trong nền y học hiện đại và làm tiền
đề nghiên cứu và phát triển nhiều hợp chất kháng sinh có nguồn gốc từ thiên
nhiên.
Sau Penicillin là đến thế hệ đầu tiên của các kháng sinh thuộc dòng
sulfonamides được sử dụng trong lâm sàng để điều trị các bệnh nhiễm trùng
đường tiết niệu, hô hấp và một số bệnh nhiễm trùng khác. Phát minh này đã
mang về cho bác sĩ Gerhard Domagk giải thưởng Nobel vào năm 1939.
.
16
Thời kỳ hoàng kim của kháng sinh bắt đầu. Nhiều loại kháng sinh mới thi
nhau được nghiên cứu, sản xuất thành công và sử dụng rộng rãi để điều trị
bệnh. Đây thực sự là một cuộc cách mạng trong điều trị nhiễm khuẩn.
Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh một cách tràn lan, thậm chí khi khơng
cần thiết hay việc sử dụng kháng sinh không đúng cách đã dẫn đến sự đề
kháng của các vi khuẩn kháng kháng sinh.
1.4.2. Cơ chế tác dụng của kháng sinh
Sau khi vào tế bào, kháng sinh được đưa tới đích tác động và phát huy tác
dụng: kiềm hãm sự sinh trưởng và phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn, đặc biệt
có hiệu quả ở các vi khuẩn đang sinh trưởng và phát triển mạnh, bằng cách:
a). Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: các kháng sinh nhóm betalactam, fosfomycin và vancomycin ngăn cản sinh tổng hợp lớp peptidoglycan
nên không tạo được khung murein - tức là vách khơng được hình thành. Tế
bào con sinh ra khơng có vách, vừa khơng sinh sản được vừa dễ bị tiêu diệt
hoặc bị li giải, đặc biệt ở vi khuẩn Gram-dương. Như vậy, những kháng sinh
này có tác dụng diệt khuẩn nhưng chỉ với những tế bào đang phát triển
(degenerative bactericide).
b). Gây rối loạn chức năng màng bào tương: chức năng đặc biệt quan
trọng của màng bào tương là thẩm thấu chọn lọc. Do đó, khi màng bào tương
bị rối loạn các thành phần điện giải bên trong tế bào bị thốt ra ngồi và nước
từ bên ngoài ào ạt vào trong, dẫn tới chết tế bào, ví dụ polymyxin B, colistin.
Với cơ chế tác động này, polymyxin có tác dụng diệt khuẩn tuyệt đối, tức là
giết cả tế bào đang nhân lên và cả tế bào ở trạng thái nghỉ - không nhân lên.
c). Ức chế sinh tổng hợp protein: tham gia sinh tổng hợp protein ngồi
ribosom cịn có các ARN thơng tin và các ARN vận chuyển. Điểm tác động là
ribosom 70S của vi khuẩn: tại tiểu phần 30S ví dụ như aminoglycosid (nơi
.
