Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa trẻ em bằng phương pháp phẫu thuật nội soi

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA TRẺ EM
BẰNG PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI
Đặng Minh Triết, Nguyễn Thanh Long
Nguyễn Hữu Tuấn,Nguyễn Ngọc Thanh
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em tại bệnh viện
đa khoa tỉnh An Giang.
Phƣơng pháp nghiên cứu: tiến cứu mô tả
Kết quả: Từ 05/2015 đến 05/2016 chúng tơi có 38 bệnh nhi viêm ruột thừa đƣợc phẫu thuật
nội soi (PTNS), khơng có chuyển mổ mở. 07 ca viêm phúc mạc. Tuổi trung bình
10,89.Khơng biến chứng sau mổ 100%. Kết quả sau mổ tốt 100%.
Kết luận: PTNS điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em là an toàn và khả thi, kể cả viêm phúc mạc
ruột thừa.
Từ khóa: viêm ruột thừa trẻ em, phẫu thuật nội soi.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa là bệnh lý ngoại khoa thƣờng gặp ở các cơ sở y tế. Theo Veronica
nguy cơ bị viêm ruột thừa ở trẻ là 9% ở nam và 7% ở nữ [5]. Đối với trẻ em, nhất là trẻ nhỏ
việc chẩn đoán, theo dõi… đến khi mổ thƣờng chậm trễ, đa số bị viêm phúc mạc. 82% ở trẻ
trên 5 tuổi và 100% ở trẻ 1 tuổi.
Theo nghiên cứu của Bệnh viện Nhi Đồng 2 vào năm 2013 thí tỉ lệ viêm phúc mạc do
ruột thừa trẻ em (từ 5-15 tuổi) chiếm 56,9% [1]. Phẫu thuật là phƣơng pháp duy nhất điều trị
bệnh lý viêm ruột thừa. Ngày nay, sự phát triển của phẫu thuật nội soi ngày càng lan rộng và
thể hiện các ƣu thế rõ rệt nhƣ ìt đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, sẹo mổ nhỏ có tính
thẩm mỹ cao, đặc biệt có thể áp dụng cho các bệnh nhân béo phì.
Phẫu thuật nội soi có thể thực hiện trên ngƣời lớn hoặc trẻ em, các thể viêm ruột thừa
cấp hoặc cả viêm ruột thừa có biến chứng.
Tại Bệnh viện ĐKKV Tỉnh An Giang phẫu thuật nội soi đƣợc áp dụng từ năm 2008,
kể từ đó đến nay Bệnh viện đã ứng dụng phẫu thuật này cho rất nhiều bệnh lý khác nhau và
bệnh lý viêm ruột thừa ở trẻ em cũng đƣợc triển khai kỹ thuật này từ năm 2015 đến nay.
Với những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề này với mục tiêu sau:

- Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa trẻ em điều trị tại Bệnh viện
đa khoa khu vực Tỉnh An Giang.
- Đánh giá kết quả sớm điều trị bệnh lý viêm ruột thừa trẻ em tại bệnh viện đa khoa khu
vực Tỉnh An Giang.
II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu: Tất cả những bệnh nhi đƣợc điều trị viêm ruột thừa bằng phẫu
thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa khu Tỉnh An Giang từ 05/2015 đến 05/2016.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu: tiến cứu mô tả
2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Tất cả các trƣờng hợp trẻ em từ 5 đến15 tuổi đƣợc
chẩn đoán VRT và đồng ý điều trị bằng PTNS .
2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các trƣờng hợp bệnh nội khoa nhƣ: suy tim nặng, suy thận nặng, rối loạn đông máu…
- Bệnh nhân có đƣờng mổ cũ vùng bụng.
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang
143


Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ 2016
- Bệnh nhân có bệnh lý chống chỉ định phẫu thuật nội soi.
2.3 Các bƣớc tiến hành[2]
- Chuẩn bị bệnh nhân: truyền dịch, bệnh nhân nằm ngữa, vệ sinh vùng mổ từ
ngang mũi ức đến 1/3 trên đùi hai bên với betadin, đặt sonde tiểu suốt cuộc mổ.
- Phƣơng pháp vô cảm: Mê nội khí quản, máy giúp thở với áp lực <20 mmHg,
tần số 15-25 lần/phút, theo dõi PetCO2 trƣớc và sau bơm hơi vào ổ bụng duy trì 35-45
mmHg. Đối với phẫu thuật nội soi trẻ em có bơm thán khì vào ổ bụng gây nhiều biến động
về hơ hấp, tuần hồn. Do đó phải theo dõi sát những thay đổi bất thƣờng sẽ tránh đƣợc nguy
hiểm cho trẻ. Mê nội khí quản là phƣơng pháp vơ cảm thích hợp nhất, với ƣu điểm trẻ mất ý
thức hồn tồn, hơ hấp đƣợc kiểm soát chắc chắn, giãn cơ tốt tạo phẫu trƣờng thuận lợi phẫu
thuật. Điểm khác biệt giữa phẫu nhi khác với ngƣời lớn là phẫu trƣờng nhỏ hơn nên thao tác

khó khăn hơn.
Áp lực ổ bụng sẽ tăng lên khi bơm CO2 vào ổ bụng, gây cản trở di động của cơ
hồnh và đẩy cơ hồnh lên cao. Do đó dẫn đến độ dãn nở lồng ngực giảm, giảm dung tích
cặn chức năng và giảm thể tìch khì lƣu thơng. Giảm dung tích dự trữ chức năng gây rối loạn
tỉ lệ khì lƣu thơng và tƣới máu phổi.
Áp lực trong trong ổ bụng <10mmHg làm tăng máu tĩnh mạch về tim, lƣu lƣợng
tim. Tăng áp lực trong ổ bụng >10mmHg có thể làm giảm tiền gánh và giảm lƣu lƣơng tim.
Đối với trẻ giảm thể tích tuần hồn, bơm hơi vào ổ bụng sẽ làm giảm cung lƣợng tim dẫn
đến động huyết áp động mạch sẽ giảm.Ngoài ra ƣu thán làm rối loạn chức năng tim mạch:
kích thích thần kinh giao cảm với tăng các Catecholamin huyết tƣơng, dẫn đến tăng: tần số
tim, huyết áp, sức cản của mạch máu ngoại vi và chỉ số công tâm thu thất trái.
- Vị trí nhóm mổ: Phẫu thuật viên đứng bên (T) bệnh nhân, màn hình bên (P)
hƣớng về phía phẫu thuật viên. Ngƣời phụ mổ đứng bên (T) bệnh nhân, phía trên phẫu thuật
viên. Dụng cụ viên đứng bên (P) bệnh nhân, bàn dụng cụ đặt cùng bên với ngƣời đƣa dụng
cụ.
- Kỹ thuật đặt trocar và bơm hơi ổ phúc mạc:
- Đặt trocart đầu tiên 10mm ở rốn theo nguyên tắc Hasson.
- Tiến hành bơm hơi ổ phúc mạc với áp lực: trẻ <10 tuổi 8-10mmHg, trẻ > 10 tuổi
10-12mmHg tùy theo thể trạng của từng trẻ. Tốc độ bơm trung bính 1-2lít CO2/phút.
- Đặt trocar 10mm, trocar 5mm tiếp theo ở hai hố chậu dƣới sự quan sát của
camera.
- Sau khi bơm hơi đủ áp lực, chuyển bệnh nhân qua tƣ thế đầu thấp, nghiêng (T)
nhằm bộc lộ vùng mổ ở hố chậu (P). Quan sát tình trạng ổ phúc mạc: RT, các quai ruột,
dịch, manh tràng...
- Kỹ thuật cắt ruột thừa.[5], [6]
-Sau khi nắm ruột thừa kéo xuống phìa dƣới, tách giữa ruột thừa và mạc treo ruột thừa, cột
cắt thừa tận gốc. Nếu điều kiện thuận lợi lấy ruột thừa qua trocar , nếu ruột thừa quá to bỏ
vào túi bệnh phẩm. Dẫn lƣu thƣờng không sử dụng cho viêm ruột thừa cấp.

Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang

144


Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016

Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang
145


Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016
Đánh giá kết quả điều trị
- Tốt: diễn tiến trong và sau mổ tốt, khơng sốt sau mổ, đau vết mổ ít, trung tiện sớm,
hồi phục nhanh, vết mổ khơ và khơng có các biến chứng sau mổ.
- Khá: diễn tiến trong mổ tốt, vết mổ tụ máu, ứ dịch hay nhiễm trùng đáp ứng điều trị
tốt. Liệt ruột sau mổ kéo dài hoặc áp xe ồn lƣu nhƣng điều trị nội khoa đáp ứng tốt.
- Xấu: bị tai biến trong mổ hoặc bị các biến chứng bục mỏm ruột thừa, dò manh
tràng, áp xe tồn lƣu, áp xe thành bụng, tắc ruột cần can thiệp ngoại khoa.
Tái khám: hẹn tái khám sau 1 tuần.
Xử lý số liệu: phần mềm thống kê SPSS 18.0
III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
- Trong thời gian 12 tháng từ tháng 05/2015 đến 05/2016 chúng tơi có 38 trƣờng
hợp viêm ruột thừa trẻ em đƣợc PTNS.
1. Đặc điểm chung
- Tỷ lệ nam/nữ: 18/20 (47,4%/52,6%)
- Tuổi trung bình:10.89 (nhỏ nhất 6 tuổi, lớn nhất là 15 tuổi)
Tỷ lệ bệnh nhi phân bố khá đều ở các nhóm tuổi khơng có nhóm tuổi nào chiếm ƣu thế.
Theo nghiên cứu của Phan Xuân Cảnh mổ ruột thừa nhỏ nhất là 3 tuổi, lớn nhất là 15 tuổi.
Theo tác giả Einar Arnbjornsson ruột thừa thƣờng thấy trẻ 10-19 tuổi [3].
2. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng

N
Tỷ lệ
Sốt
26
68,4%
Đau bụng
38
100%
Rối loạn tiêu hóa
1
2,6%
Triệu chứng đau bụng gặp tất cả bệnh nhi trong nhóm nghiên cứu. Điều này phù hợp với
nghiên cứu của Phan Xuân Cảnh, đau bụng chiếm tỷ lệ 100%, sốt 60,7%. Triệu chứng đầu
tiên thƣờng gặp nhất là đau bụng mơ hồ, khởi đầu đau quanh rốn hoặc hố chậu phải [5]. Rối
loạn tiêu hóa nhƣ buồn nơn, nơn ói, tiêu chảy và biếng ăn chiếm 2,6%, sự xuất hiện các triệu
chứng này xuất hiện trƣớc khởi phát đau thí khả năng ìt bị viêm ruột thừa.
3. Mối liên quan giữa sốt và chẩn đốn VRT
Triệu chứng
VRT cấp
VPM ruột thừa
P
Sốt
Có
19
7
p=0,047
Khơng
12
0
Tổng

31
7
Trong nghiên cứu của chúng tôi sốt chiếm 68,4%. Theo Stephen và Veronica F Sullins
thƣờng trẻ có sốt nhẹ,khi trẻ có sốt 39-400C cần nghĩ đến trẻ có biến chứng viêm phúc mạc
[4], [5]
4. Cơng thức máu:
Công thức bạch cầu
n=38
Tỷ lệ %
<10.000
7
18,4
11.000-15.000
20
52,6
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang
146


Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016
16.000-20.000
>20.000

9
2

23,7
5,3

5. Liên quan giữa CT bạch cầu và chẩn đoán VRT

Chẩn đoán
Viêm ruột thừa
VPM khu trú
Cơng thức BC<10.000
7
0
bạch cầu
BC:11-15.000
17
3
BC:16-20.000
7
2
BC>20.000
0
2
Tổng
31
7

P

p=0,014

Trong cả 2 nhóm viêm ruột thừa và viêm phúc mạc đều có tăng cơng thức bạch cầu. Khi
bạch cầu > 11.000 thì khả năng đã có viêm phúc mạc, theo Stephen khi nhiệt độ >38,60C và
bạch cầu > 14.000 đã có khả năng viêm phúc mạc [4]
Siêu âm bụng: tỷ lệ siêu âm phát hiện tổn thƣơng ruột thừa là 32 trƣờng hợp chiếm 84,2%.
Theo nghiên cứu của Phan Xuân Cảnh là 67,2%. Siêu âm đã chứng tỏ là phƣơng tiện chẩn
đoán đầu tiên hiệu quả, không xâm lấn, không chất cản quang hay tia xạ với độ nhạy > 85%

và độ chuyên biệt > 90% [4], [5]
6. Phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật trung bình: 34,7 phút (thấp nhất là 15 phút, dài nhất là 60 phút)
- Thời gian phẫu thuật và tổn thƣơng ruột thừa trong mổ
Chẩn đoán sau mổ
N
Tỷ lệ
Thời gian phẫu thuật TB
Viêm ruột thừa cấp
31
81,6%
34,4 phút
Viêm phúc mạc khu trú
7
18,4%
36,4 phút
- Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ
Nhiễm trùng vết mổ
Tắc ruột sau mổ
Áp xe tồn lƣu

n=38
0
0
0

Thời gian phẫu thuật của 2 nhóm viêm ruột thừa và viêm phúc mạc ruột thừa tƣơng đối
khơng có sự khác biệt có thể do cở mẫu chúng tơi cịn ìt, đa phần những ca viêm phúc mạc
đều do các phẫu thuật viên có kinh nghiệm nên thời gian khoảng 60. Theo nghiên cứu của

Phan Xuân Cảnh thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 35 phút, dài nhất là 125 phút.
Theo báo cáo tại hội nghị ngoại khoa toàn quốc năm 2004, tác giả Đỗ Minh Đại và cộng sự
nghiên cứu PTNS điều trị VPMRT tại bệnh viện Hoàn Mỹ từ 6/2000 đến 8/2004, hồi cứu
128 ca có 101 ca VPMRT, xử trí thành công PTNS 96%, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 2,3%, áp
xe tồn dƣ 3,1%, tỷ lệ biến chứng 6,25%, không có tử vong. Tác giả kết luận: PTNS điều trị
VPMRT rất hiệu quả, an tồn, đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân và có thể thực hiện
thƣờng quy ở những cơ sở có PTV mổ nội soi kinh nghiệm.
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang
147


Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016
Sau hậu phẫu đƣợc chăm sóc tốt chúng tơi khơng có trƣờng hợp nào bị biến chứng (nhiễm
trùng vết mổ, tắc ruột sau mổ, áp xe tồn lƣu).
IV. KẾT LUẬN
Bệnh viện đa khoa khu vực đã thực hiện thành công 38 ca ruột thừa mổ nội soi, trong đó nhỏ
nhất là 6 tuổi. Đây là tiến bộ và thời gian tới chúng ta có thể thực hiện các ca nhỏ hơn 6 tuổi.
Tất cả các trẻ viêm ruột thừa đều có khởi đầu là đau bụng nên đó dấu hiệu cảnh giác để
khơng bỏ sót các trƣờng hợp viêm ruột thừa. Khi trẻ đau bụng kềm sốt cao và công thức
bạch cầu tăng cao thí khả năng viêm ruột thừa có biến chứng viêm phúc mạc. Siêu âm là
phƣơng tiện nhanh chóng, rẻ tiện lợi và khả năng chình xác tƣơng đối cao. Bệnh nhi đƣợc
chuẩn bị trƣớc mổ tốt, trong mổ có tăng áp lực ổ bụng và ƣu thán gây nên những thay đổi
sinh lý của trẻ, điều chỉnh thơng khí phút bằng cách tăng tần số thở để giảm những thay đổi
về hơ hấp, huyết động, giúp gây mê an tồn và phẫu thuật thành công cho trẻ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1] Bệnh viện Nhi Đồng 2 (2013), "Phẫu Thuật Nội Soi Trẻ Em", Phác Đồ Điều Trị Ngoại
Nhi, Nhà Xuất Bản Y Học, pp. 26-28.
2] Trần Bình Giang (2005), Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản y học.
3] Einar Arnbjörnsson (2016), "Laparoscopic or Open Appendectomy for Pediatric
Appendicitis ", MOJ Surgery. 3 (1).

4] Stephen E et al. (2005), "Appendicitis", Pediatric Surgery, Keith W Ashcraft, pp. 577585.
5] Veronica F. Sullins et al. (2014), "Appendicitis", Aschraft's Pediatric Surgery, George W,
pp. 578-585.

Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang
148