Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người việt

.

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ HƢƠNG LOAN

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
MẠCH MÁU THẦN KINH XƢƠNG HÀM DƢỚI
Ở NGƢỜI VIỆT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018
.


.

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ HƢƠNG LOAN

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

MẠCH MÁU THẦN KINH XƢƠNG HÀM DƢỚI
Ở NGƢỜI VIỆT
Ngành RĂNG – HÀM - MẶT
Mã số: 62720601

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS. LÊ ĐỨC LÁNH
GS.TS. LÊ VĂN CƢỜNG

Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai khác
cơng bố trong bất kỳ một cơng trình nào.

Phạm Thị Hƣơng Loan

.


.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i
Danh mục thuật ngữ Việt – Anh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ii
Danh mục các hình . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iii
Danh mục các bảng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vi
Danh mục các biểu đồ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . viii
MỞ ĐẦU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.1.

Đại cƣơng về xƣơng hàm dƣới . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.2.

Mạch máu thần kinh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.3.

Khảo sát trên hình ảnh x quang

1.4.

Tổng quan về giải phẫu động mạch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

................................7

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . . . . . . . . . . . 34
2.1.

Đối tƣợng nghiên cứu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

2.2.

Phƣơng pháp nghiên cứu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

3.1.

Đặc điểm mẫu nghiên cứu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

3.2.

Kết quả khảo sát trên thi thể . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

3.3.

Kết quả khảo sát trên cbct . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86
4.1.

Mẫu nghiên cứu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

4.2.

Phƣơng pháp nghiên cứu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

4.3.

Kết quả nghiên cứu trên thi thể

4.4.

Kết quả nghiên cứu trên cbct . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133

KẾT LUẬN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
KIẾN NGHỊ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
TÁI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALARA

As Low As Reasonably Achievable

BN

Bệnh nhân

CBCT

Cone Beam Computed Tomography

CĐHA

Chẩn đốn hình ảnh

CT

Computed Tomography

DTK

Dây thần kinh

ĐM

Động mạch

MSCT

Cắt lớp điện toán đa lát cắt

OHD

Ống hàm dƣới

PT

Phẫu thuật

R

Răng

RCL

Răng cối lớn

RCL 1

Răng cối lớn thứ nhất

RCL 2

Răng cối lớn thứ hai

RCL 3

Răng cối lớn thứ ba

RCN

Răng cối nhỏ

RCN 1

Răng cối nhỏ thứ nhất

RCN 2

Răng cối nhỏ thứ hai

RHM

Răng Hàm Mặt

XHD

Xƣơng hàm dƣới

XOD

Xƣơng ổ dƣới

.


i.

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIỆT ANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Cắt lớp điện tốn

Computed Tomography

Cắt lớp điện tốn chùm tia hình nón

CBCT - Cone Beam Computed Tomography

Cắt lớp điện toán đa lát cắt

MSCT - Multi Slice Computed Tomography

ĐM cảnh chung

Common carotid Artery

ĐM cảnh ngoài

External carotid artery

ĐM cảnh trong

Internal carotid artery

ĐM dƣới cằm

Submental artery

ĐM dƣới lƣỡi

Sublingual artery

ĐM lƣỡi

Lingual artery

ĐM mặt

Facial artery

Hình ảnh thiết diện

Cross sectional image

Liều thấp nhất có thể đƣợc

ALARA - As Low As Reasonably Achievable

Lỗ cằm

Mental foramen

Lỗ cằm phụ

Accessory mental foramen

Lỗ gai cằm dƣới

Inferior genial spinal foramen

Lỗ gai cằm trên

Superior genial spinal foramen

Lỗ lƣỡi bên

Lateral lingual foramen

Lỗ lƣỡi giữa

Medial lingual foramen / midline lingual foramen

Mặt phẳng đứng dọc

Sagital plane

Mặt phẳng đứng ngang

Coronal plane

Mặt phẳng ngang

Axial plane

Ống cằm

Mental canal

Ống cửa hàm dƣới

Mandibular incisive canal

Ống hàm dƣới

Mandibular canal

Ống hàm dƣới chẻ

Bifid mandibular canal

Thân chung giáp lƣỡi

Thyrolingual trunk

Thân chung giáp lƣỡi mặt

Thyrolinguofacial trunk

Thân chung lƣỡi mặt

Lingofacial Trunk

Thần kinh cằm

Mental nerve

Thần kinh hạ thiệt

Hypoglossal nerve

Thần kinh xƣơng ổ dƣới

Inferior alveolar nerve

Vòng ngoặt trƣớc

Anterior loop

.


.

i

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. 1: Mặt ngồi xƣơng hàm dƣới ................................................................................. 4
Hình 1. 2: Giải phẫu dây thần kinh xƣơng ổ dƣới và các nhánh ........................................... 5
Hình 1. 3: Dây thần kinh cằm ................................................................................................ 6
Hình 1. 4: Bó mạch thần kinh xƣơng ổ dƣới ......................................................................... 7
Hình 1. 5: Phân loại thần kinh xƣơng ổ dƣới theo carter và keen ........................................ 8
Hình 1. 6: Hình tái cấu trúc có vẽ dây thần kinh: ống đôi và ống ba ống hàm dƣới ............. 9
Hình 1. 7: Ống đơi ống hàm dƣới .......................................................................................... 9
Hình 1. 8: Phân loại vị trí lỗ cằm theo tebo và telford ......................................................... 11
Hình 1. 9: Phân loại vị trí lỗ cằm theo pyun ........................................................................ 11

Hình 1. 10: Giản đồ mô tả hƣớng của ống cằm theo kieser................................................. 12
Hình 1. 11: Giản đồ mơ tả 5 hƣớng của ống cằm theo fabian ............................................. 12
Hình 1. 12: Lỗ và ống cằm phụ liên tục với ống hàm dƣới ................................................. 13
Hình 1. 13: Vịng ngoặt trƣớc ............................................................................................ 14
Hình 1. 14: Ống cửa hàm dƣới ............................................................................................ 16
Hình 1. 15: Xác định vùng an tồn để lấy xƣơng vùng cằm ............................................... 18
Hình 1. 16: Lỗ lƣỡi giữa trên mặt phẳng đứng ngang ......................................................... 19
Hình 1. 17: Lỗ lƣỡi giữa: lỗ gai cằm trên và lỗ gai cằm dƣới ............................................. 19
Hình 1. 18: Lỗ lƣỡi bên trên mặt phẳng ngang .................................................................... 20
Hình 1. 19: Chiều hƣớng ống lƣỡi ....................................................................................... 20
Hình 1. 20: Chùm tia cbct và chùm tia ct ........................................................................... 22
Hình 1. 21: Động mạch cảnh chung phân nhánh ................................................................. 23
Hình 1. 22: Các nhánh bên của động mạch cảnh ngồi ....................................................... 24
Hình 1. 23: Xuất phát của động mạch giáp trên .................................................................. 25
Hình 1. 24: Động mạch mặt ................................................................................................. 27
Hình 1. 25: Các nhánh của động mạch mặt ......................................................................... 27
Hình 1. 26: Động mạch dƣới cằm ........................................................................................ 28
Hình 1. 27: Đƣờng đi của động mạch dƣới cằm .................................................................. 28
Hình 1. 28: Vị trí nhánh xun cơ hàm móng ..................................................................... 29
Hình 1. 29: Đƣờng đi và phân nhánh của động mạch lƣỡi .................................................. 31
Hình 1. 30: Các nhánh động mạch đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới ................................ 32
Hình 1. 31: Thân chung giáp lƣỡi và thân chung lƣỡi mặt .................................................. 33
Hình 1. 32: Thân chung giáp lƣỡi mặt ................................................................................. 34
Hình 2. 1: Các dụng cụ phẫu tích và đo đạc ........................................................................ 36
Hình 2. 2: Máy cbct ............................................................................................................. 37
Hình 2. 3: Sơ đồ đƣờng rạch da ........................................................................................... 38

.

.

Hình 2. 4: Tam giác cảnh và bao cảnh ................................................................................. 38
Hình 2. 5: Động mạch cảnh ngồi và các nhánh ................................................................. 39
Hình 2. 6: Tam giác dƣới hàm và động mạch dƣới cằm...................................................... 39
Hình 2. 7: Động mạch dƣới cằm và các phân nhánh ........................................................... 40
Hình 2. 8: Nhánh xuyên cơ hàm móng của động mạch dƣới cằm ....................................... 40
Hình 2. 9: Động mạch dƣới cằm đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới ................................... 40
Hình 2.10: Nhánh trực tiếp từ động mạch mặt vào xƣơng hàm dƣới .................................. 41
Hình 2. 11: Động mạch lƣỡi từ động mạch cảnh ngoài và động mạch lƣỡi ....................... 41
Hình 2. 12: Các nhánh của động mạch lƣỡi......................................................................... 42
Hình 2. 13: Vị trí động mạch dƣới lƣỡi đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới ........................ 42
Hình 2. 14: Các nhánh của động mạch dƣới lƣỡi ................................................................ 43
Hình 2. 15: Khơng có vịng ngoặt trƣớc, hình dạng chữ y .................................................. 45
Hình 2. 16: Khơng có vịng ngoặt trƣớc, dạng chữ t ........................................................... 46
Hình 2. 17: Có vịng ngoặt trƣớc, dạng chữ y...................................................................... 46
Hình 2. 18: Giao diện phần mềm galaxis xg - sirona .......................................................... 47
Hình 2. 19: Ba mặt phẳng: ngang, đứng ngang và đứng dọc............................................... 47
Hình 2. 20: Phân loại đƣờng đi ống hàm dƣới trên mặt phẳng đứng dọc ............................ 48
Hình 2. 21: Dạng đƣờng đi của ống hàm dƣới trên mặt phẳng ngang. ................................ 48
Hình 2. 22: Ống hàm dƣới chẻ............................................................................................. 49
Hình 2. 23: Đƣờng kính lỗ cằm theo chiều trƣớc sau, chiều trên dƣới................................ 49
Hình 2. 24: Vị trí lỗ cằm so với chóp răng .......................................................................... 49
Hình 2. 25: Góc của ống cằm trên mặt phẳng ngang, đứng ngang ...................................... 51
Hình 2. 26: Xác định vị trí lỗ cằm phụ ................................................................................ 51
Hình 2. 27: Xác định sự hiện diện lỗ cằm phụ .................................................................... 52
Hình 2. 28: Giao diện khảo sát vịng ngoặt trƣớc ................................................................ 52
Hình 2. 29: Xác định chiều dài vịng ngoặt trƣớc ................................................................ 53
Hình 2. 30: Xác định chiều dài ống cửa. .............................................................................. 53
Hình 2. 31: Lỗ và ống lƣỡi giữa........................................................................................... 54

Hình 2. 32: Lỗ lƣỡi vùng ii và vùng iii ................................................................................ 54
Hình 2. 33: Chiều hƣớng ống lƣỡi ....................................................................................... 55
Hình 2. 34: Thơng nối loại ii ống lƣỡi giữa mở rộng ra mặt ngồi ..................................... 55
Hình 2. 36: Khoảng cách từ ống cửa, ống lƣỡi đến thành, bờ dƣới xƣơng hàm ................ 56
Hình 2. 35: Đo đạc các đặc điểm ống hàm dƣới .................................................................. 56
Hình 3. 1: Động mạch lƣỡi, động mạch mặt và động mạch giáp trên ................................. 66
Hình 3. 2: Thân chung động mạch lƣỡi – mặt ..................................................................... 66
Hình 3. 3: Thân chung lƣỡi - mặt - giáp trên ....................................................................... 66

.


.

Hình 3. 4: Động mạch dƣới lƣỡi xuất phát từ động mạch lƣỡi ............................................ 68
Hình 3. 5: Động mạch dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ động mạch dƣới cằm ............................ 68
Hình 3. 6: Động mạch dƣới lƣỡi có ngun ủy từ nhánh động mạch mặt........................... 68
Hình 3. 7: Động mạch dƣới lƣỡi xuất phát từ nhánh nối động mạch lƣỡi - cằm ................ 69
Hình 4. 1: Động mạch vào lỗ lƣỡi bên vùng ii .................................................................. 104
Hình 4. 2: Động mạch vào lỗ lƣỡi giữa và lỗ lƣỡi bên vùng ii .......................................... 104
Hình 4. 3: Thơng nối ngồi trong (loại i) theo phân loại trikeriotis ................................. 129

.


i.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2. 1: Các biến số độc lập............................................................................................. 57
Bảng 2. 2: Các biến số phụ thuộc ........................................................................................ 59

Bảng 3. 1: Phân bố mẫu theo giới tính................................................................................. 65
Bảng 3. 2: Nguyên uỷ của động mạch lƣỡi, động mạch mặt, động mạch giáp trên ............ 65
Bảng 3. 3: Đƣờng kính và chiều dài trung bình thân chung động mạch ............................. 65
Bảng 3. 4: Đƣờng kính động mạch lƣỡi và động mạch mặt tại nguyên ủy ......................... 67
Bảng 3. 5: Đƣờng kính trung bình chung của động mạch lƣỡi và động mạch mặt ............. 67
Bảng 3. 6: Phân loại nguyên ủy động mạch dƣới lƣỡi theo nakajima ................................ 67
Bảng 3. 7: Phân bố động mạch dƣới lƣỡi bên phải và bên trái ............................................ 69
Bảng 3. 8: Tỉ lệ động mạch dƣới lƣỡi đi vào lỗ lƣỡi giữa và lỗ lƣỡi bên ............................ 69
Bảng 3. 9: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi ...................................................................... 70
Bảng 3. 10: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi theo đặc điểm thân chung .......................... 71
Bảng 3. 11: Chiều dài và đƣờng kính trung bình của động mạch dƣới lƣỡi........................ 71
Bảng 3. 12: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi tại vị trí lỗ lƣỡi giữa ................................... 71
Bảng 3. 13: Hiện diện vòng ngoặt trƣớc trên thi thể theo giới ............................................ 72
Bảng 3. 14: Hình dạng chuyển tiếp của dây thần kinh xƣơng ổ dƣới tại vùng cằm ............ 72
Bảng 3. 15: Đƣờng kính ống hàm dƣới tại vị trí lỗ hàm ..................................................... 72
Bảng 3. 16: Đƣờng kính ống hàm dƣới tại vị trí chóp chân răng ........................................ 73
Bảng 3. 17: Khoảng cách từ ống hàm dƣới đến các mốc giải phẫu..................................... 73
Bảng 3. 18: Tƣơng quan đƣờng kính và khoảng cách từ ống hàm dƣới đến răng ............... 74
Bảng 3. 19: Hình dạng ống hàm dƣới trên mặt phẳng đứng dọc ......................................... 75
Bảng 3. 20: Hình dạng ống hàm dƣới theo mặt phẳng ngang ............................................. 75
Bảng 3. 21: Hiện diện ống hàm dƣới chẻ ............................................................................ 75
Bảng 3. 22: Đƣờng kính ống hàm dƣới chẻ ......................................................................... 76
Bảng 3. 23: Đƣờng kính trƣớc sau và đƣờng kính trên dƣới của lỗ cằm............................. 76
Bảng 3. 24: Đƣờng kính của lỗ cằm theo từng giới và từng bên ......................................... 76
Bảng 3. 25: Góc của ống cằm trên mặt phẳng đứng ngang ................................................. 77
Bảng 3. 26: Góc của ống cằm trên mặt phẳng ngang .......................................................... 78
Bảng 3. 27: Sự hiện diện của lỗ cằm phụ ............................................................................ 78
Bảng 3. 28: Đƣờng kính trung bình của lỗ cằm phụ ............................................................ 78
Bảng 3. 29: Tỉ lệ xuất hiện vòng ngoặt trƣớc ...................................................................... 79
Bảng 3. 30: Chiều dài trung bình vịng ngoặt trƣớc ............................................................ 79

Bảng 3. 31: Tƣơng quan của vòng ngoặt trƣớc với các đặc điểm khác ............................... 80
Bảng 3. 32: Đƣờng kính ống cửa hàm hàm dƣới ................................................................. 80
Bảng 3. 33: Tƣơng quan pearson vòng ngoặt trƣớc với đƣờng kính ống cửa ..................... 81

.


.

i

Bảng 3. 34: Chiều dài trung bình ống cửa hàm dƣới ........................................................... 81
Bảng 3. 35: Khoảng cách từ ống cửa hàm dƣới đến mặt ngoài xƣơng hàm dƣới ............... 81
Bảng 3. 36: Khoảng cách từ ống cửa hàm dƣới đến mặt trong xƣơng hàm dƣới ................ 82
Bảng 3. 37: Khoảng cách từ ống cửa hàm dƣới đến bờ dƣới xƣơng hàm dƣới ................... 82
Bảng 3. 38: Đƣờng kính và khoảng cách lỗ lƣỡi đến bờ, thành xƣơng hàm dƣới ............... 84
Bảng 3. 39: Sự chia đôi của ống lƣỡi giữa........................................................................... 84
Bảng 3. 40: Kích thƣớc lỗ lƣỡi bên...................................................................................... 85
Bảng 4. 1: Tỉ lệ động mạch dƣới lƣỡi theo phân loại của nakajima ................................... 99
Bảng 4. 2: Vị trí lỗ cằm...................................................................................................... 114
Bảng 4. 3: Hình thái vịng ngoặt của các nghiên cứu ........................................................ 118
Bảng 4. 4: Kết quả các nghiên cứu lỗ lƣỡi giữa ................................................................ 128

.


.
ii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2. 1: Tiến trình nghiên cứu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Biểu đồ 2. 2: Khảo sát đặc điểm nghiên cứu vùng bên xƣơng hàm dƣới . . . . . . . . . . . . . 61
Biểu đồ 2. 3: Khảo sát đặc điểm nghiên cứu vùng trƣớc xƣơng hàm dƣới. . . . . . . . . . . . 62
Biểu đồ 3. 1: Vị trí động mạch dƣới lƣỡi đi vào lỗ lƣỡi giữa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
Biểu đồ 3. 2: Vị trí động mạch đi vào lỗ lƣỡi bên . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Biểu đồ 3. 3: Vị trí lỗ cằm theo chiều trƣớc sau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Biểu đồ 3. 4: Phân bố vị trí lỗ cằm phụ theo lỗ cằm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Biểu đồ 3. 5: Tần suất hiện diện lỗ lƣỡi giữa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Biểu đồ 3. 6: Phân bố vị trí lỗ lƣỡi giữa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Biểu đồ 3. 7: Tần suất hiện diện lỗ lƣỡi bên . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Biểu đồ 4. 1: Tỉ lệ các nguyên ủy của động mạch dƣới lƣỡi cấp máu sàn miệng . . . . . . . 97
Biểu đồ 4. 2: Ống hàm dƣới - chóp chân răng. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Biểu đồ 4. 3: Ống hàm dƣới - thành ngoài và thành trong xƣơng hàm dƣới . . . . . . . . . 109
Biểu đồ 4. 4: Ống hàm dƣới - bờ dƣới xƣơng hàm dƣới . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

.


.

MỞ ĐẦU
Với sự hỗ trợ của khoa học công nghệ, các can thiệp nha khoa đã có nhiều
thay đổi, giúp thực hiện đƣợc những điều mà trƣớc đây cho là không thể. Cấy ghép
nha khoa là một trong những phƣơng thức điều trị phục hồi tối ƣu hiện nay, ngày
càng đƣợc sử dụng ở Việt nam và phẫu thuật cấy ghép nha khoa dần trở thành thực
hành nha khoa thƣờng quy. Một trong những yếu tố quan trọng quyết định sự thành
công trong điều trị cấy ghép nha khoa là mơ xƣơng tại vị trí can thiệp đảm bảo về
chiều cao, chiều rộng, đặc điểm xƣơng và các liên quan với cấu trúc giải phẫu lân
cận.
Khi can thiệp ở vùng răng sau hàm dƣới, tất cả các nhà lâm sàng đầu biết

rằng có bó mạch thần kinh xƣơng ổ dƣới nằm trong ống hàm dƣới, chạy hoàn toàn
trong xƣơng, trải dài toàn bộ cành ngang xƣơng hàm dƣới và tƣơng đối khó thực
hiện cấy ghép nha khoa do xƣơng thƣờng bị tiêu nhiều. Việc nhận ra cấu trúc này
trên hình ảnh X quang là yêu cầu bắt buộc trƣớc khi can thiệp ở vùng này. Các
nghiên cứu đã ghi nhận tỉ lệ tổn thƣơng dây thần kinh sau can thiệp phẫu thuật là
40%, trong đó nhiều nhất là tổn thƣơng dây thần kinh xƣơng ổ dƣới (64,4%) và tình
trạng tê môi vĩnh viễn sau đặt implant hàm dƣới lên đến 15%. Tình trạng này là
biến chứng nặng nhất, gây mất kiểm soát trong các hoạt động chức năng và làm ảnh
hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống [10],[16].
Ngƣợc lại, vùng trƣớc của xƣơng hàm dƣới thƣờng đƣợc xem là vùng an
toàn và là vùng cho xƣơng lý tƣởng trong các phẫu thuật ghép xƣơng tự thân do
khơng có những cấu trúc giải phẫu nguy hiểm. Tuy nhiên, từ báo cáo đầu tiên vào
năm 1986 ghi nhận tình trạng xuất huyết, tụ máu sàn miệng, đẩy trồi lƣỡi ra khỏi
miệng gây tắt nghẽn đƣờng hơ hấp, đe dọa tính mạng ngƣời bệnh sau phẫu thuật đặt
implant ở vùng răng nanh hàm dƣới, cho đến nay tình trạng xuất huyết này vẫn cịn
đƣợc ghi nhận. Điều đó cho thấy vùng trƣớc xƣơng hàm dƣới khơng cịn là vùng an
tồn nhƣ suy nghĩ trƣớc đây [129]. Bên cạnh đó, một vài nghiên cứu cũng cho thấy
có mối liên quan giữa tình trạng xuất huyết khi đặt implant ở vùng này với đặc điểm
của lỗ lƣỡi [117],[130]. Ngoài ra, một số nghiên cứu đã ghi nhận tình trạng đau nhói
dữ dội, tức thì xảy ra ngay khi đặt implant ở vùng răng cửa bên hàm dƣới. Do đó,

.


.

việc nghiên cứu sâu hơn về giải phẫu vùng cằm giữ vai trò quan trọng trên lâm sàng
đối với các điều trị phẫu thuật xƣơng hàm dƣới, kể cả can thiệp đặt implant
[9],[108].
Sự ra đời hệ thống chụp cắt lớp điện tốn chùm tia hình nón là một bƣớc

ngoặt trong kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh của chun ngành nha khoa với các ƣu
điểm: thời gian ghi hình ngắn, liều bức xạ thấp và chi phí ít so với chụp cắt lớp
thơng thƣờng. Chụp cắt lớp điện tốn chùm tia hình nón giúp nhận ra các cấu trúc
nhỏ trong xƣơng trên cả ba mặt phẳng: mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng ngang và
mặt phẳng đứng dọc; có độ tƣơng phản cao; vì vậy rất hữu ích khi dùng để đánh giá
các cấu trúc đƣờng đi của thần kinh mạch máu trong xƣơng [121],[122].
Ngoài ra, theo nhiều tài liệu giải phẫu học, vùng sàn miệng và mặt trong
xƣơng hàm dƣới đƣợc nuôi dƣỡng bởi động mạch dƣới lƣỡi – nhánh của động mạch
lƣỡi hoặc động mạch dƣới cằm – nhánh của động mạch mặt. Các nghiên cứu trên
thế giới khảo sát trên thi thể và trên hình ảnh chụp cắt lớp điện tốn chùm tia hình
nón cũng đã cho rằng động mạch dƣới lƣỡi là động mạch ni dƣỡng chính ở vùng
sàn miệng và vùng trƣớc xƣơng hàm dƣới [60],[78] nhƣng có tác giả lại cho rằng
động mạch dƣới cằm mới là động mạch chi phối chính[117].
Nhiều cơng trình nghiên cứu trên thế giới về các đặc điểm giải phẫu xƣơng
hàm dƣới trên giải phẫu đại thể, trên hình ảnh chẩn đốn, đã xác định rằng giải phẫu
xƣơng hàm dƣới có những thay đổi và các đặc điểm thay đổi này có thể nhìn thấy
đƣợc trên hình ảnh chụp cắt lớp điện tốn chùm tia hình nón. Tại Việt nam, đã có
một số nghiên cứu bƣớc đầu mơ tả đặc điểm giải phẫu ống hàm dƣới trên hình ảnh
chụp cắt lớp điện tốn đa lát cắt ở bệnh nhân có nhu cầu đặt implant [5] hoặc trên
xƣơng hàm dƣới khô [4],[6]. Tuy nhiên các nghiên cứu này chỉ ghi nhận đƣợc đặc
điểm ống hàm dƣới trên một số vùng có đủ răng của xƣơng hàm dƣới, chƣa đánh
giá đƣợc toàn bộ vùng cành ngang cũng nhƣ đặc điểm giải phẫu ở vùng trƣớc
xƣơng hàm dƣới và chƣa có nghiên cứu nào khảo sát nguồn cung cấp máu mặt
trong của xƣơng hàm dƣới - nguyên nhân gây biến chứng đe dọa tính mạng bệnh
nhân.

.


.

Cho đến nay, có một số vấn đề đƣợc đặt ra là: giải phẫu thần kinh mạch máu
trong xƣơng của xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt có đặc điểm đặc biệt gì?, động mạch
cung cấp mặt trong xƣơng hàm dƣới bắt nguồn từ động mạch nào và đƣờng đi của
những động mạch này có đặc điểm ra sao? Các dạng và đặc điểm của vùng cằm ở
xƣơng hàm dƣới ở ngƣời Việt có những đặc điểm gì?.
Để trả lời các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu:“ Khảo
sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xƣơng hàm dƣới ở ngƣời Việt” nhằm
các mục tiêu sau:
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Mô tả đặc điểm của động mạch đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt
khảo sát trên thi thể.
2. Mô tả đặc điểm đƣờng đi của ống hàm dƣới trên hình ảnh CBCT xƣơng hàm
dƣới ngƣời Việt.
3. Xác định các dạng và kích thƣớc của lỗ cằm, vịng ngoặt trƣớc, ống cửa
và lỗ lƣỡi trên hình ảnh CBCT xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt.

.


.

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Đại cƣơng về xƣơng hàm dƣới
Là xƣơng lớn nhất và khỏe nhất của khối xƣơng mặt, có cành ngang nằm

ngang giống hình móng ngựa, ở mỗi đầu có cành đứng đi lên trên gần thẳng đứng
(Hình 1.1) [3],[7].

1.1.1. Thân xƣơng (cành ngang) xƣơng hàm dƣới (XHD)
Mặt ngồi: Ở giữa là lồi cằm, hai bên có đƣờng chéo ngoài; trên đƣờng chéo
gần răng cối nhỏ (RCN) thứ hai có lỗ cằm để mạch máu và dây thần kinh (DTK)
cằm đi qua. Mặt trong: Ở giữa có bốn mấu con, gọi là gai cằm. Gai trên có cơ cằm
lƣỡi bám, gai dƣới có cơ cằm móng bám. Hai bên có đƣờng hàm móng. Ở trên
đƣờng hàm móng có hõm dƣới lƣỡi. Ở dƣới đƣờng hàm móng gần răng cối lớn
(RCL) thứ hai có hõm dƣới hàm. Bờ trên có nhiều ổ răng, bờ dƣới có hố cơ hai thân
và chỗ cành ngang liên tiếp với cành đứng có một rãnh nhỏ để động mạch (ĐM)
mặt đi qua (Hình 1.1).

Hình 1. 1: Mặt ngồi xƣơng hàm dƣới (nhìn từ phía bên)
“Nguồn: Bộ mơn Giải phẫu học ĐHYD TPHCM (2017)”[1]

1.1.2. Ngành hàm (cành đứng) xƣơng hàm dƣới (XHD)
Đi chếch từ dƣới lên trên và hơi ra sau tạo thành góc hàm. Gồm 2 mặt: mặt
ngồi có nhiều gờ để cho cơ cắn bám, mặt trong: ở giữa có lỗ hàm dƣới và thông
với ống hàm dƣới (OHD) để mạch máu và DTK xƣơng ổ dƣới (XOD) đi qua. Lỗ
hàm đƣợc che lấp bởi lƣỡi XHD. Đó là một mốc để ứng dụng trong gây tê. Có một
rãnh đi từ lƣỡi hàm xuống gọi là rãnh hàm móng để mạch máu và thần kinh hàm
móng đi qua. Ở sau và dƣới rãnh có cơ chân bƣớm trong bám.

.


.

1.2.

Mạch máu thần kinh
1.2.1.

Vùng cành ngang XHD

Chi phối cảm giác và ni dƣỡng vùng cành ngang XHD là bó mạch thần
kinh XOD. DTK XOD là nhánh của thần kinh hàm dƣới trong khoảng bƣớm hàm.
Thần kinh XOD có đƣờng đi trƣớc ngoài đến mặt trong XHD và đi vào XHD qua lỗ
hàm ở mặt trong cành đứng XHD. Tại đây, DTK XOD nằm trong ống hàm dƣới
(OHD) sau đó chạy trong OHD chịu trách nhiệm phân bố cảm giác cho các răng
hàm dƣới (HD). DTK XOD cho hai nhánh tận: nhánh cằm (phân bố cảm giác da
cằm và niêm mạc môi dƣới) và nhánh thần kinh răng cửa (phân bố cảm giác răng
cửa, răng nanh và nƣớu mặt ngoài tƣơng ứng). DTK cằm khi chui ra khỏi lỗ cằm
chia ba nhánh có đƣờng kính khác nhau: nhánh thứ nhất chi phối cảm giác da vùng
cằm, các nhánh còn lại chi phối cảm giác da môi, niêm mạc và nƣớu đến RCN thứ
hai. DTK răng cửa chi phối cảm giác cho vùng răng trƣớc hàm dƣới (Hình 1.2)
[85].

.
Hình 1. 2: Giải phẫu dây thần kinh xƣơng ổ dƣới và các nhánh
”Nguồn: Miloro (2013)”[85]

Động mạch XOD là nhánh của ĐM hàm trên đi vào XHD qua lỗ hàm đến
cành ngang HD và phân bố đến chóp của các chân răng, thơng với đám rối mao
mạch; mạch máu đƣợc dẫn lƣu trở lại qua tĩnh mạch XOD. ĐM chạy cùng với tĩnh
mạch và DTK XOD đến vị trí ngang với RCN thì cho nhánh ĐM cằm và nhánh cửa
HD.

.


.

DTK cằm xuất phát từ DTK XOD trong OHD ở vùng RCN. DTK cằm đi lên
trên và ra sau để ra mặt ngồi của XHD qua lỗ cằm. Vị trí của DTK cằm thƣờng
trên mức của OHD vài mm. Tƣơng quan này có thể ứng dụng trong PT cắt xƣơng ở
vùng cành ngang XHD trong phẫu thuật thẩm mỹ .

Hình 1. 3: Dây thần kinh cằm
“Nguồn: Miloro (2013)” [85]

Tại vị trí lỗ cằm, DTK cằm thƣờng chia thành ba nhánh riêng biệt nhánh
dƣới, nhánh ngồi và nhánh trƣớc (nhánh mơi dƣới ngồi, mơi dƣới trƣớc…) để chi
phối cho niêm mạc mặt ngồi và da vùng mơi dƣới. Thỉnh thoảng DTK cằm có thể
tồn tại trong XHD thành hai nhánh riêng qua hai lỗ cằm. Vị trí của các nhánh của
DTK cằm giúp cho các nhà lâm sàng thiết kế đƣờng rạch niêm mạc mặt ngồi XHD
cho thích hợp tránh làm tổn thƣơng DTK cằm.
Đƣờng đi của bó mạch thần kinh XOD trong OHD có nhiều thay đổi. Việc
nhận ra những thay đổi về vị trí của bó mạch thần kinh XOD này rất quan trọng
trong kế hoạch phẫu thuật XHD thƣờng nhất là nhổ răng khôn HD mọc lệch.
1.2.2.

Vùng trƣớc XHD

Vùng trƣớc XHD là vùng xƣơng giới hạn hai bên bởi đƣờng thẳng đi qua hai
lỗ cằm ở mặt ngoài XHD. Vùng trƣớc XHD thƣờng đƣợc ni dƣỡng bởi bó mạch
thần kinh răng cửa – nhánh của DTK XOD, chạy trong ống cửa HD - tiếp nối từ ống
OHD. Nguốn cấp máu bổ sung cho mặt trong vùng trƣớc XHD: là các nhánh xƣơng
ổ của ĐM dƣới lƣỡi, các ĐM dƣới lƣỡi này thông nối với ĐM dƣới lƣỡi bên đối
diện ở vùng sàn miệng trƣớc khi đi vào mặt trong XHD thông qua các lỗ lƣỡi [85].

.

.

Khảo sát đặc điểm giải phẫu của thần kinh mạch máu trong XHD thông qua
khảo sát các ống chứa các bó mạch thần kinh này.
1.3.

Khảo sát trên hình ảnh X quang
1.3.1.

Ống hàm dƣới

Thuật ngữ ống hàm dƣới mô tả một ống trong xƣơng chứa bó mạch thần kinh
đƣợc bọc trong vỏ bao. Ống hàm dƣới bắt đầu từ lỗ hàm dƣới ở mặt trong cành lên
XHD, OHD chạy chếch xuống dƣới trong xƣơng và ra trƣớc ở cành đứng XHD, ra
trƣớc cành ngang XHD dƣới các chóp răng HD và kết thúc tại lỗ cằm ở mặt ngoài
XHD tƣơng ứng với vùng chóp răng cối nhỏ (RCN) (Hình 1.4)[135]. OHD chứa
DTK XOD, ĐM, tĩnh mạch XOD, những bó sợi thần kinh tự chủ đi cùng với ĐM
và mạch bạch huyết. Trong OHD, các tác giả mơ tả có 3 dạng tƣơng quan giữa DTK
và ĐM XOD trong OHD. Hầu hết các trƣờng hợp, ĐM nằm ở phía trên và phía
trong của DTK, do đó dễ bị tổn thƣơng do dụng cụ phẫu thuật hơn DTK. Hu (2013)
đã ghi nhận nhánh động mạch tách ra từ ĐM XOD ngay sau khi đi vào lỗ hàm để
cấp máu cho RCL HD.
DTK cằm
ĐM xƣơng ổ dƣới

DTK xƣơng ổ dƣới

Hình 1. 4: Bó mạch thần kinh xƣơng ổ dƣới

“Nguồn: von Arx (2016)” [135]

Vị trí ống hàm dƣới

1.3.1.1.

Carter và Keen (1971) mô tả ba loại DTK XOD:
- Loại I: DTK XOD là một cấu trúc đơn, lớn nằm ở một ống trong xƣơng. Các
nhánh chi phối cho chân RCL thƣờng rất ngắn và trực tiếp.

.


.

- Loại II: DTK XOD nằm thấp xuống dƣới so với các chân RCL. Những
nhánh tận đến răng thƣờng về phía sau và kéo dài hơn, xiên hơn nhóm I.
- Loại III: DTK XOD cho một nhánh riêng đến RCL sau khi vừa đi qua lỗ
hàm dƣới, trong khi đó thân chính của DTK XOD ở vị trí dƣới hơn và liên lục đến
lỗ cằm (Hình 1.5).


Loại I

Loại II

Loại III

Hình 1. 5: Phân loại Thần kinh xƣơng ổ dƣới theo Carter và Keen (1971)
“Nguồn:

Arx (2016)”[135]
Liu T (2009) đã mô tả hình
thái von
và đƣờng
đi của OHD trên phim tồn cảnh.

Đƣờng kính ống hàm dƣới

1.3.1.2.

Dù khảo sát trên CBCT ở mặt phẳng thiết diện, Oliver Santos (2011)[98]
nhận thấy vẫn có 23% trƣờng hợp OHD khơng nhìn rõ thành ống nhƣng vẫn nhận
ra đƣợc cấu trúc OHD, 18% trƣờng hợp khơng nhìn thấy OHD.
Một số tác giả ghi nhận đƣờng kính OHD tại vị trí RCL thứ nhất. Đƣờng
kính này thay đổi từ 2 – 5 mm tùy theo các nghiên cứu tƣơng ứng với kích thƣớc
trung bình của DTK XOD từ 1,8 - 2,2 mm [61]. Tuy nhiên vẫn có trƣờng hợp OHD
có đƣờng kính < 2 mm. Đƣờng kính OHD lớn nhất ở vùng cành ngang XHD (vùng
hậu hàm) và đƣờng kính nhỏ nhất ở vùng răng cối nhỏ [98]. Đƣờng kính ngang
trung bình OHD ngƣời Việt khảo sát trên MSCT là 4,2 - 4,9 mm, đƣờng kính đứng
trung bình từ 3,4 - 4 mm [5]
Ống hàm dƣới chẻ

1.3.1.3.

Thuật ngữ bifid xuất phát từ nghĩa Latin là chẻ đôi thành hai phần hoặc hai
nhánh. OHD chẻ xuất phát tại lỗ hàm và mỗi ống chứa một bó mạch DTK. Tùy theo
vị trí giải phẫu và đặc điểm mà chia thành các dạng ống chẻ. OHD chẻ hiện diện
trong XHD với tỉ lệ thấp, thƣờng bị bỏ sót (khơng nhận ra) dù có thể nhận ra cấu
trúc này trên phim tồn cảnh thơng thƣờng. Hình ảnh thiết diện trên CBCT vng
góc bờ xƣơng ổ nhận ra OHD và sự phân chia của ống rõ nhất [71].

.


.

Nguồn gốc của ống hàm dưới chẻ [87],[90]
Chavez-Lomeli (1996) cho rằng trong q trình phát triển phơi thai, ba nhánh
của DTK XOD phân bố cho các răng HD sẽ nối lại với nhau. OHD đƣợc hình thành
là kết quả của q trình tăng trƣởng nhanh và hóa xƣơng bên trong màng, ở giai
đoạn tái tạo ở vùng cành đứng XHD trƣớc sinh. Lý thuyết này có thể giải thích sự
tồn tại của OHD chẻ hai hay chẻ ba do sự kết nối chƣa hồn tồn của ba DTK này.

Hình 1. 6: Hình tái cấu trúc có vẽ DTK: OHD chẻ hai và chẻ ba
“Nguồn: Mizbah (2012)” [87]

Tỉ lệ ống hàm dưới chẻ
Nortijé (1977) ghi nhận tỉ lệ rất thấp 0,9%. Geove và Lorton (1983) chỉ ghi
nhận đƣợc với tỉ lệ 0,08%. Langlais (1985) thì tỉ lệ này là 0,95% trong đó 33% xảy
ra ở nữ. Từ năm 1977 - 2003, có 6 bài báo ghi nhận tần suất xuất hiện của OHD chẻ
thay đổi từ 0,08% - 8,3% [71]. Tỉ lệ hiện diện OHD chẻ khảo sát trên hình ảnh ba
chiều CT, CBCT cao hơn trong các nghiên cứu khảo sát trên phim tồn cảnh thơng
thƣờng. CBCT có thể phát hiện những ống hẹp mà phim tồn cảnh khơng thể ghi
nhận đƣợc [39].

Hình 1. 7: Ống hàm dƣới chẻ
“Nguồn: Yi (2015)” [142]

.

0.

1.3.2.

Lỗ cằm

Lỗ cằm là một lỗ mở nằm ở mặt ngoài XHD, đánh dấu sự kết thúc của OHD
trong XHD và cho bó mạch thần kinh cằm đi ra mặt ngồi XHD. Đây là một trong
những vị trí gây khó khăn cho các phẫu thuật vì có nhiều biến thể về kích thƣớc,
hình dạng, vị trí và hƣớng mở của lỗ cằm.
Sách y khoa không thống nhất trong việc mô tả hình thái của lỗ cằm. Các
sách Giải phẫu học và X quang cung cấp các thông tin khác nhau liên quan đến các
đặc điểm hình thái của lỗ cằm; qua đó mơ tả các khuynh hƣớng đặc điểm chủng tộc.
Trên X quang, lỗ cằm là vùng thấu quang hình trịn hoặc bầu dục nằm dƣới chóp
các răng cối nhỏ (RCN) HD hoặc chập lên vùng chóp. Ở mỗi bên của XHD, lỗ cằm
thƣờng xuất hiện là một cấu trúc đơn độc nhƣng đơi khi cũng có thay đổi về giải
phẫu - hiện diện lỗ cằm phụ.
Yosue và Brooks (1989) đã phân loại sự xuất hiện của lỗ cằm thành 4 loại:
Loại I: Loại liên tục trong đó ống cằm có nối với OHD; Loại II: Loại riêng biệt ống cằm cho thấy khơng có liên tục với OHD; Loại III: Loại khuyếch tán - có thể
nhìn thấy lỗ cằm nhƣng bờ không rõ, Loại IV: Loại không rõ - khơng nhìn thấy rõ
lỗ cằm trên X quang .
Vị trí lỗ cằm thay đổi có liên quan đến tuổi. Ở trẻ em trƣớc khi mọc răng, lỗ
cằm hơi nằm gần với bờ xƣơng ổ; trong giai đoạn mọc răng, lỗ cằm nằm giữa bờ
xƣơng và dƣới XHD và ở ngƣời trƣởng thành còn răng, lỗ cằm nằm gần với bờ dƣới
XHD hơn. Ở ngƣời mất răng và tiêu xƣơng, lỗ cằm gần với bờ xƣơng ổ. Trong
trƣờng hợp tiêu xƣơng quá nhiều; lỗ cằm và phần nối với OHD nằm tại bờ xƣơng ổ,
tại đó DTK cằm từ lỗ cằm nằm gần hơn hoặc ở ngay bờ xƣơng ổ; trƣờng hợp tiêu
xƣơng trầm trọng, DTK cằm và phần cuối của DTK xƣơng ổ dƣới có thể đƣợc tìm
thấy ngay dƣới nƣớu [17].

1.3.2.1. Kích thƣớc
Neiva (2004) ghi nhận hình thái lỗ cằm trên 22 hộp sọ ngƣời Caucasian với
chiều cao trung bình là 3,5 ± 0,7 mm và chiều rộng trung bình là 3,6 ± 0,8 mm. Ở
ngƣời Thái, chiều rộng trung bình lỗ cằm đƣợc ghi nhận là 2,8 ± 0,7mm theo

.


1.

Apinhasmi (2006). Tuy nhiên cũng có nghiên cứu ghi nhận đƣờng kính trƣớc sau
trung bình của lỗ cằm lên đến 5 mm.
1.3.2.2. Vị trí
Xác định vị trí lỗ cằm theo Tebo và Telford (1950) là phƣơng pháp thƣờng
đƣợc chọn nhất. Vị trí lỗ cằm theo chiều trƣớc sau đƣợc xác định qua các đƣờng
thẳng đi qua chóp của một răng hoặc nằm giữa hai răng. Gồm sáu vị trí:
vị trí 1: lỗ cằm nằm phía trƣớc RCN1;
vị trí 2: lỗ cằm nằm trên đƣờng thẳng đi qua trục RCN1;
vị trí 3: lỗ cằm nằm giữa hai RCN;
vị trí 4: lỗ cằm trên đƣờng thẳng đi qua trục RCN2;
vị trí 5: lỗ cằm nằm giữa RCN2 và RCL1,
vị trí 6: lỗ cằm trên đƣờng thẳng đi qua trục RCL1.

Hình 1. 8: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Tebo và Telford (1950)
“Nguồn: Chkoura (2013)” và “Udhaya (2013)” [133]
Pyun (2013) chỉ phân vị trí lỗ cằm thành bốn loại:

Hình 1. 9: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Pyun (2013)
“Nguồn: Pyun (2013)”[110]

.


2.

Một vài tác giả xác định vị trí lỗ cằm theo mốc mô mềm, Song (2007) ghi
nhận: lỗ cằm ở dƣới khóe mép (20,4 ± 3,9 mm) và nằm sau khóe mép (3,3 ± 2,9
mm), khoảng cách trung bình giữa khóe mép và lỗ cằm là 20,9 ± 3,8 mm.
1.3.2.3. Góc của ống cằm
Solar (1994) nhận thấy ống cằm tạo với bề mặt vỏ XHD một góc từ 11o đến
77o. Ngồi ra, dựa trên sự hiện diện của vịng ngoặt trƣớc, Solar chia đƣờng đi ống
cằm thành hai dạng đơn giản là có hoặc khơng có vịng ngoặt trƣớc. Đồng thời cũng
ghi nhận góc độ trung bình là 50o. Từ nghiên cứu trên 117 sọ ngƣời Negro, 114 sọ
ngƣời Caucasoid và 100 sọ ngƣời Maori, Kieser (2002) đã phân hƣớng của ống cằm
thành 4 nhóm: ra sau, ra trƣớc, vng góc và nhiều lỗ mở (Hình 1.10).

Hình 1. 10: Giản đồ mô tả hƣớng của ống cằm theo Kieser (2002)
“Nguồn: Kieser (2002)” [64]

A: lên trên; B: ra sau và lên trên; C: ra ngồi; D: ra trƣớc

E: ra sau

Hình 1. 11: Giản đồ mô tả 5 hƣớng của ống cằm theo Fabian (2007)

1.3.3.

“Nguồn: Faibian (2007)”[29]
Lỗ cằm phụ “Nguồn: Faibian (2007)”

Sự hiện diện của lỗ nhỏ ở vùng gần lỗ cằm cũng đƣợc quan tâm nhiều, tuy
nhiên hầu nhƣ các tác giả chƣa có một định nghĩa rõ ràng. Lỗ cằm phụ đƣợc xác
định khi có một lỗ khác nhỏ hơn lỗ cằm, chứa nhánh của DTK cằm ở mỗi bên
XHD. Lỗ cằm phụ thể hiện liên tục với OHD, quan sát đƣợc trong cành ngang
XHD; nếu có lỗ nằm ở mặt ngồi gần lỗ cằm nhƣng khơng liên tục với OHD thì

.


3.

không phải là lỗ cằm phụ. Lỗ cằm phụ thƣờng chỉ có một lỗ, tuy nhiên cũng có thể
có từ một đến ba lỗ cằm phụ trên cùng một bên hàm.
Oliveira-Santos (2011) [97] cho rằng lỗ cằm đƣợc gọi là lỗ cằm đơi, khi
đƣờng kính tối thiểu của lỗ cằm thêm bằng 1/2 đƣờng kính của lỗ cằm chính; lỗ
cằm đƣợc gọi là lỗ cằm phụ khi đƣờng kính tối thiểu <1/2 đƣờng kính lỗ cằm chính.

Hình 1. 12: Lỗ và ống cằm phụ liên tục với ống hàm dƣới
“Nguồn: Han (2016)” [41] và “Naitoh (2009)“[92]

Sự hình thành những lỗ cằm phụ đƣợc cho là kết quả của sự phân nhánh sớm
thần kinh xƣơng ổ dƣới trƣớc khi thoát ra khỏi lỗ cằm trong suốt tuần thứ 12 của
thai kỳ. Tầm quan trọng của việc nhìn ra những thay đổi về giải phẫu trên hình ảnh
trong lúc khám và chẩn đốn trƣớc can thiệp, tránh làm tổn thƣơng bó mạch thần
kinh ở vùng này để không ảnh hƣởng trực tiếp lên thành công của việc điều trị.
Kulkani (2011) đã nhận ra đƣợc lỗ cằm phụ do bị biến chứng trong lúc phẫu thuật vì
khơng đánh giá đƣợc cấu trúc này khi khảo sát trên X quang toàn cảnh trƣớc phẫu
thuật. Do vậy, việc khảo sát cấu trúc giải phẫu này chỉ nên đƣợc đánh giá trên hình
ảnh CT hoặc CBCT.
1.3.3.1. Vị trí

Hầu hết, lỗ cằm phụ nằm phía dƣới lỗ cằm. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu
ghi nhận lỗ này nằm phía trên bên phải. Khi BN có lỗ cằm phụ nằm trên lỗ cằm,
trong trƣờng hợp XOR bị tiêu do mất răng làm cho bó mạch TK bị lộ sẽ gây khó
chịu khi BN mang hàm tháo lắp do áp lực đè nén lên cấu trúc này, hoặc khi bóc tách
vạt, lỗ cằm phụ có thể bị chấn thƣơng dù chƣa bộc lộ tới lỗ cằm [48]

.