Giá trị của kỹ thuật pc mri trong đánh giá dòng chảy dịch não tủy ở người bình thường và bệnh nhân não úng thủy do xuất huyết khoang dưới nhện

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

VÕ THỊ NHƯ Ý

GIÁ TRỊ CỦA KỸ THUẬT PC-MRI
TRONG ĐÁNH GIÁ DÒNG CHẢY DỊCH NÃO TỦY
Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG
VÀ BỆNH NHÂN NÃO ÚNG THỦY
DO XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN

Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh
Mã số: NT 62 72 05 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. PHẠM NGỌC HOA

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ cơng
trình nào.

Tác giả luận văn

Võ Thị Như Ý

.


i

.

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC .......................................................................................................... i
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ................................................................. vi
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH ................................. vii
DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ ................................................................ x
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... xi
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Giải phẫu học .......................................................................................... 4
1.1.1. Hệ thống não thất .............................................................................. 4
1.1.2. Khoang dưới nhện ............................................................................ 7

1.2. Sinh lý học .............................................................................................. 8
1.2.1. Dịch não tủy và sinh lý tạo dịch não tủy .......................................... 8
1.2.2. Sự lưu thông dịch não tủy............................................................... 10
1.2.3. Áp lực dịch não tủy......................................................................... 11
1.3. Não úng thủy do xuất huyết khoang dưới nhện .................................... 12
1.3.1. Não úng thủy................................................................................... 12

.


ii
.

1.3.2. Não úng thủy do xuất huyết khoang dưới nhện ............................. 16
1.4. Kỹ thuật PC-MRI .................................................................................. 17
1.4.1. Kỹ thuật .......................................................................................... 17
1.4.2. Ứng dụng ........................................................................................ 22
1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước .................................................... 25
1.5.1. Nghiên cứu ngoài nước................................................................... 25
1.5.2. Nghiên cứu trong nước ................................................................... 26
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 27
2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 27
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 27
2.2.1. Dân số mục tiêu .............................................................................. 27
2.2.2. Dân số chọn mẫu ............................................................................ 27
2.3. Cỡ mẫu .................................................................................................. 27
2.4. Tiêu chuẩn chọn vào ............................................................................. 27
2.5. Tiêu chí loại trừ ..................................................................................... 28
2.6. Phương pháp tiến hành ......................................................................... 29
2.6.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. ................................................. 29

2.6.2. Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 29
2.6.3. Kỹ thuật .......................................................................................... 30
2.6.4. Xử lý số liệu.................................................................................... 32

.


iii
.

2.7. Định nghĩa biến số ................................................................................ 32
2.7.1. Biến số độc lập................................................................................ 32
2.7.2. Biến số phụ thuộc ........................................................................... 32
2.8. Thu thập dữ liệu .................................................................................... 33
2.9. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu ............................................ 36
2.9.1. Thu thập và quản lý số liệu............................................................. 36
2.9.2. Phân tích số liệu .............................................................................. 36
2.10. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ........................................................... 38
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 39
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 39
3.1.1. Tuổi ................................................................................................. 39
3.1.2. Giới ................................................................................................. 41
3.2. Đặc điểm dịng chảy ở nhóm người bình thường ................................. 42
3.2.1. Nhóm chung.................................................................................... 42
3.2.2. Theo nhóm tuổi ............................................................................... 43
3.2.3. Theo giới tính.................................................................................. 47
3.3. Đặc điểm dịng chảy ở nhóm BN não úng thủy do XHDN .................. 49
3.4. Tương quan giữa các thơng số dịng chảy và diện tích cống não ......... 52
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 54
4.1. Đặc tính chung của mẫu nghiên cứu..................................................... 54

.


iv
.

4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 54
4.1.2. Giới ................................................................................................. 57
4.2. Đặc điểm các thơng số dịng chảy dịch não tủy ở nhóm người bình
thường .......................................................................................................... 58
4.2.1. Diện tích cống não .......................................................................... 58
4.2.2. Tốc độ đỉnh ..................................................................................... 60
4.2.3. Tốc độ trung bình ........................................................................... 63
4.2.4. Lưu lượng trung bình, thể tích dịng lên, thể tích dịng xuống....... 64
4.3. Đặc điểm các thơng số dịng chảy dịch não tủy ở nhóm BN não úng
thủy do XHDN ............................................................................................. 66
4.3.1. Diện tích cống não .......................................................................... 66
4.3.2. Tốc độ đỉnh ..................................................................................... 67
4.3.3. Tốc độ trung bình ........................................................................... 69
4.3.4. Lưu lượng trung bình, thể tích dịng lên, thể tích dịng xuống....... 70
4.4. Tương quan giữa diện tích cống não và các thơng số dịng chảy ......... 71
4.5. Hạn chế của đề tài ................................................................................. 72
KẾT LUẬN .................................................................................................... 74
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu.

.

v

.

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân.
Phụ lục 3: Chấp thuận của hội đồng y đức Đại học Y dược TpHCM

.


vi
.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Anh
FOV

Field of view

MRI

Magnetic resonance imaging

NEX

Number of excitations

PC-MRI

Phase contrast magnetic resonance imaging

ROI

Region of interest

SV

Stroke volume

TE

Time echo

TR

Time repetition

VENC

Velocity encoding

Tiếng Việt
BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CHT

Cộng hưởng từ

CS

Cộng sự

ĐLC

Độ lệch chuẩn

DNT

Dịch não tủy

GTLN

Giá trị lớn nhất

GTNN

Giá trị nhỏ nhất

MSBN

Mã số bệnh nhân

NUT

Não úng thủy

SNV

Số nhập viện

XHDN

Xuất huyết dưới nhện

XQCLVT

X quang cắt lớp vi tính

.


vii
.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH

Tiếng Việt

Tiếng Anh

Cộng hưởng từ tương phản pha Phase contrast magnetic resonance imaging
Cống não

Cerebral aqueduct

Cổng tim

Cardiac gating

Điểm ảnh

Pixel

Độ lớn

Magnitude

Dòng chảy dịch não tủy

Cerebrospinal fluid flow

Lưu lượng dịch não tủy qua

Stroke volume in the aqueduct

cống não trong một chu kỳ tim
Lưu lượng trung bình

Average flow

Mã hóa vận tốc

Velocity encoding

Pha

Phase

Tái lập pha

Re-phase

Thể tích dịng lên

Cranial volume

Thể tích dịng xuống

Caudal volume

Tín hiệu dịng chảy trống

Flow void

Tốc độ đỉnh

Peak velocity

Tốc độ trung bình

Average velocity

.


viii
.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ở nhóm người bình thường. .................... 40
Bảng 3.2. Phân bố theo giới tính ở hai nhóm người bình thường và BN não
úng thủy do XHDN. ........................................................................................ 41
Bảng 3.3. Trị số trung bình của các thơng số dịng chảy và diện tích cống não
ở nhóm người bình thường.............................................................................. 42
Bảng 3.4. Thơng số diện tích cống não theo nhóm tuổi. ................................ 43
Bảng 3.5. Thơng số tốc độ đỉnh, tốc độ trung bình theo nhóm tuổi. .............. 44
Bảng 3.6. Thơng số lưu lượng trung bình, thể tích dịng xuống, ................... 45
Bảng 3.7. Liên quan giữa các thơng số dịng chảy và giới tính ..................... 47
Bảng 3.8. Trị số trung bình của các thơng số dịng chảy và diện tích cống não
ở nhóm BN não úng thủy do XHDN. ............................................................. 49
Bảng 4.1. So sánh độ tuổi ở nhóm người bình thường giữa các nghiên cứu. 54
Bảng 4.2. So sánh độ tuổi ở nhóm BN não úng thủy giữa các nghiên cứu. ... 56
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ nam nữ ở nhóm người bình thường giữa các nghiên
cứu ................................................................................................................... 57
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ nam nữ ở nhóm BN não úng thủy giữa các nghiên cứu
......................................................................................................................... 58
Bảng 4.5. So sánh diện tích cống não ở người bình thường giữa các nghiên
cứu ................................................................................................................... 59
Bảng 4.6. So sánh tốc độ đỉnh ở người bình thường giữa các nghiên cứu..... 61

.

ix
.

Bảng 4.7. So sánh tốc độ trung bình ở người bình thường giữa các nghiên
cứu. .................................................................................................................. 63
Bảng 4.8. So sánh lưu lượng dịng chảy trung bình ở người bình thường giữa
các nghiên cứu. ................................................................................................ 64
Bảng 4.9. So sánh thể tích dịng xuống, thể tích dịng lên ở người bình thường
giữa các nghiên cứu......................................................................................... 65

.


x

.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Quy trình thu thập mẫu nghiên cứu. .............................................. 37
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của nhóm người bình thường. ............................... 39
Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi ở nhóm BN não úng thủy do XHDN. ................... 41
Biểu đồ 3.3. So sánh diện tích cống não giữa các nhóm tuổi. ........................ 43
Biểu đồ 3.4. So sánh giá trị tốc độ đỉnh giữa các nhóm tuổi. ......................... 44
Biểu đồ 3.5. So sánh giá trị tốc độ trung bình giữa các nhóm tuổi. ............... 45
Biểu đồ 3.6. So sánh lưu lượng trung bình, thể tích dòng xuống, .................. 46
Biểu đồ 3.7. So sánh giá trị diện tích cống não ở hai giới nam và nữ. ........... 47
Biểu đồ 3.8. So sánh giá trị tốc độ đỉnh, tốc độ trung bình ............................ 48
Biểu đồ 3.9. So sánh các giá trị lưu lượng trung bình, thể tích dịng xuống, . 48
Biểu đồ 3.10. So sánh diện tích cống não giữa giữa nhóm người bình thường

và nhóm BN não úng thủy do XHDN ............................................................. 50
Biểu đồ 3.11. So sánh giá trị tốc độ đỉnh và tốc độ trung bình giữa nhóm
người bình thường và nhóm BN não úng thủy do XHDN. ............................. 50
Biểu đồ 3.12. So sánh giá trị lưu lượng trung bình, thể tích dịng xuống và
dịng lên giữa nhóm người bình thường và nhóm BN não úng thủy do XHDN.
......................................................................................................................... 51
Biểu đồ 3.13. Tương quan tốc độ đỉnh, lưu lượng trung bình, thể tích dịng
xuống, thể tích dịng lên với diện tích cống não. ............................................ 52

.


xi
.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hệ thống não thất.............................................................................. 6
Hình 1.2. Hình ảnh cắt ngang qua xoang dọc trên ........................................... 7
Hình 1.3. Đám rối mạch mạc ở não thất bên. ................................................... 9
Hình 1.4. Sự lưu thơng dịch não tủy. ............................................................. 10
Hình 1.5. Hình ảnh các hạt màng nhện. ......................................................... 12
Hình 1.6. Hình minh họa các nguyên nhân gây não úng thủy. ...................... 13
Hình 1.7. Hình ảnh giãn lớn não thất ba và não thất bên hai bên (B), xóa các
rãnh vỏ não (C) và bể nền (A)......................................................................... 14
Hình 1.8. Chỉ số FH/ID. ................................................................................. 15
Hình 1.9. Chỉ số Evan..................................................................................... 15
Hình 1.10. Bicaudate index ............................................................................ 16
Hình 1.11. Hình minh họa về kỹ thuật VENC PC-MRI. ............................... 18
Hình 1.12. (a) Hình tái lập pha (b) Hình độ lớn (c) Hình pha........................ 20
Hình 1.13. Hình minh họa các xảo ảnh do lỗi mã hóa vận tốc. ..................... 21

Hình 1.14. Ứng dụng kỹ thuật PC-MRI trong đánh giá nang màng nhện. .... 23
Hình 1.15. Cống não ....................................................................................... 24
Hình 2.1. Máy CHT Siemens, Skyra, 3T. ...................................................... 29
Hình 2.2. Hình PC-MRI được xử lý bằng phần mềm Argus. ........................ 30
Hình 2.3. Đặt ROI dọc theo bờ của cống não. ............................................... 34
Hình 2.4. Các thơng số dịng chảy được biểu diễn bằng biểu đồ đường ....... 35

.


xii
.

Hình 2.5. Bảng kết quả các thơng số dịng chảy và diện tích cống não. ........ 36
Hình 4.1. Biểu đồ đường biểu diễn dao động giá trị tốc độ đỉnh trong thời
gian một chu kỳ tim......................................................................................... 62
Hình 4.2. Diện tích cống não lớn vượt trội ở BN não úng thủy do XHDN ... 67
Hình 4.3. Biểu đồ đường biểu diễn tốc độ đỉnh theo thời gian trong một chu
kỳ tim ở BN não úng thủy do XHDN. ............................................................ 68
Hình 4.4. Biểu đồ đường thể hiện tốc độ trung bình trong một chu kỳ tim ở
một người bình thường và một BN não úng thủy do XHDN ......................... 69
Hình 4.5. Biểu đồ hộp mơ tả tương quan giữa lưu lượng dịng chảy DNT
trung bình qua cống não trong một chu kỳ tim và diện tích cống não trong
nghiên cứu của William W. Chiang. ............................................................... 72

.


1

.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bệnh lý nội sọ đa phần đều có ảnh hưởng lên dịch não tủy (DNT) và
sự lưu thông của DNT trong hệ thống não thất và khoang dưới nhện. Trong đó
có những bệnh đặc trưng bởi sự thay đổi DNT và khoang dưới nhện như não
úng thủy, nang màng nhện, dị dạng Chiari… Bên cạnh yếu tố lâm sàng, việc
đánh giá đáp ứng điều trị ở những bệnh nhân này gián tiếp bằng khảo sát sự lưu
thông DNT là cần thiết. Do đó, hiểu biết về sự thay đổi dịng chảy DNT đóng
một vai trị quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị.
Sự lưu thơng DNT có thể chia thành hai phần: dịng chảy khối và dòng
chảy theo nhịp mạch (chuyển động lên và xuống). Trong lý thuyết dòng chảy
khối, DNT được tạo ra bởi đám rối mạch mạc và được hấp thu bởi các hạt màng
nhện. Lực tác động làm cho DNT chuyển động từ hệ thống não thất đến hạt
màng nhện để được hấp thu được tạo ra do sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa
nơi tạo ra (áp lực cao nhẹ) và nơi hấp thu (áp lực thấp nhẹ). Trong lý thuyết
dòng chảy theo nhịp mạch, do sự liên quan với các động mạch trong đám rối
mạch mạc và khoang dưới nhện, dịng chảy DNT là có chu kỳ và liên quan đến
chu kỳ tim. Trong thời kỳ tâm thu, mạng lưới dịng chảy vào của máu làm tăng
thể tích trong sọ, tạo ra dòng chảy DNT hướng xuống và ngược lại là trong quá
trình tâm trương, tĩnh mạch dẫn lưu làm giảm áp lực trong sọ và đẩy mạnh dòng
chảy DNT hướng lên [11]. Nghiên cứu của Stoquart cho thấy có sự ảnh hưởng
của tuổi già lên dịng máu nội sọ và dòng chảy DNT [61]. Năm 2013, tác giả
Lê Văn Phước và Nguyễn Đại Hùng Linh cho thấy tốc độ đỉnh ở người trưởng
thành bình thường dao động từ 1,34 đến 8,09 cm/giây và mối liên quan ngược
có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) giữa tốc độ đỉnh và nhóm tuổi [2].
Hiện nay, khảo sát DNT chủ yếu dựa vào các xét nghiệm phân tích hóa
sinh của dịch và đánh giá áp lực dịch trực tiếp bằng phương pháp chọc dò tủy

.

2

.

sống. Đây là một xét nghiệm xâm lấn, thường bị chống chỉ định ở những BN
tăng áp lực nội sọ, nhiễm trùng tại vị trí chọc dị, rối loạn đơng máu… Các tai
biến, biến chứng cũng có thể xảy ra sau khi chọc dò, bao gồm tụt não, nhiễm
trùng, chảy máu… CHT, bên cạnh việc cho thấy hình ảnh cấu trúc nhu mơ não
và các bệnh lý nội sọ, cịn có thể cho thơng tin cụ thể về DNT và dịng chảy
DNT. Bằng kỹ thuật PC-MRI, chúng ta có thể thu được tín hiệu thay đổi pha
có cường độ phụ thuộc đơn độc vào tốc độ của voxel theo một hướng chuyên
biệt. CHT tương phản pha có rất nhiều ưu điểm: không xâm lấn, không cần
chuẩn bị bệnh nhân, không cần tiêm thuốc tương phản từ, thời gian khảo sát
ngắn dưới 15 phút, có thể cho thấy được nhịp chuyển động của DNT và cho
phép đánh giá biên độ của nó. Kỹ thuật này nhạy với những thay đổi tốc độ
theo một hướng trong khi đó loại đi những tín hiệu từ những proton đứng yên
và chuyển động ở các hướng khác. Kỹ thuật cho phép đánh giá, cung cấp các
thơng tin về dịng chảy DNT bình thường và các thay đổi trong các trường hợp
bệnh lý như: não úng thủy (NUT) tắc nghẽn, dị dạng Chiari, nang màng nhện…
Ứng dụng trong lâm sàng rất đa dạng như phân biệt NUT thơng thương hay tắc
nghẽn, định vị vị trí tắc nghẽn, cho biết nang màng nhện có thơng với khoang
dưới nhện hay không, phân biệt rỗng tủy và nhuyễn tủy tạo nang, đánh giá dòng
chảy ở bệnh nhân dị dạng hố sau, cung cấp thơng tin có ý nghĩa trong đánh giá
trước phẫu thuật ở bệnh nhân Chiari và NUT áp lực bình thường, theo dõi sau
phẫu thuật ở những bệnh nhân mở não thất ba và đặt shunt màng bụng não
thất…[12].
Não úng thủy là một rối loạn phức tạp có thể do nhiều nguyên nhân gây
ra. Dựa vào cơ chế sinh lý bệnh, NUT có thể chia thành hai loại: tắc nghẽn và

thông thương. Khoảng 20% xuất huyết dưới nhện (XHDN) cấp tính có biến
chứng NUT. Xuất huyết trong não thất đi kèm trong XHDN là một yếu tố nguy
cơ của NUT tắc nghẽn, tuy nhiên NUT vẫn có thể hiện diện mà khơng có xuất

.


3

.

huyết trong não thất. Hiện tượng này đã được Hasan và CS khảo sát trên hình
thái học ở 246 bệnh nhân, cho thấy rằng xuất huyết đơn độc ở bể quanh thân
não cũng có thể gây NUT cấp tính [37]. Hình ảnh hình thái cổ điển (XQCLVT
hoặc CHT) khơng cho phép chúng ta hiểu về thay đổi dòng chảy DNT ở những
bệnh nhân này. Hình ảnh CHT tương phản pha có khả năng cho thơng tin về
điều đó.
Nghiên cứu dịng chảy DNT có ý nghĩa quan trọng trong lâm sàng hàng
ngày, đặc biệt phân biệt tình trạng bình thường và bệnh lý, đánh giá kết quả
điều trị. Nghiên cứu dòng chảy DNT bằng CHT là kỹ thuật mới. Trên thế giới,
các nghiên cứu về vấn đề này không nhiều. Trong nước chỉ có một bài báo cáo
thực hiện trên máy 1,5 T với cỡ mẫu hạn chế [2]. Do đó, chúng tơi sẽ tiến hành
nghiên cứu đặc điểm dịng chảy DNT trên chuỗi xung phase-contrast ở người
bình thường và bệnh nhân NUT do XHDN.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Nghiên cứu các thơng số dịng chảy dịch não tủy người bình thường
trên kỹ thuật PC-MRI.
2. Đánh giá các thay đổi thông số dòng chảy dịch não tủy trên kỹ thuật
PC-MRI ở bệnh nhân não úng thủy do xuất huyết khoang dưới nhện.

.


4

.

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học
1.1.1. Hệ thống não thất
Não thất bên
Mỗi bán cầu đại não có một não thất bên. Đó là một khoang được lót bởi
một lớp tế bào nội tủy, có hình móng ngựa mở xuống dưới và ra trước, tạo hình
chữ C uốn quanh một khối gồm nhân đuôi và đồi thị. Hai não thất bên thông
nhau bằng một lỗ nằm trên đường giữa Não thất bên gồm có phần trung tâm và
ba sừng: trước, sau và dưới.
Sừng trước nằm trong thùy trán, ở sau gối thể chai, đầu sừng cách cực
trán khoảng 3 cm, giới hạn sau là lỗ gian não thất.
Phần trung tâm hay ngã ba não thất bên là nơi gặp nhau của ba sừng não
thất.
Sừng sau nằm trong thùy chẩm, có chiều dài rất thay đổi.
Sừng dưới từ tam giác bên uốn xuống dưới và ra trước đi vào trong thùy
thái dương. Đầu sừng cách cực thái dương khoảng 2 cm.
Não thất ba
Hai não thất bên thông với não thất ba qua lỗ gian não thất. Đây là một
khoang đơn, như một khe hẹp nằm đứng dọc chính giữa gian não, có kích thước
2,5-4 cm (dài), 0,5-1 cm (rộng), 2,5-3 cm (cao). Não thất ba có dạng hình tháp
bốn cạnh mà mái ở trên và đỉnh ở dưới.
Mái não thất hay thành trên gồm ba phần: phần giữa là màng mái rất
mỏng và hai phần bên là hai cuống tùng. Ở mặt trên màng mái có tấm

.


5

.

mạch mạc não thất ba lách vào. Ở đầu trước, ngay dưới hai trụ não trước
là lỗ gian não thất thông thương não thất ba với não thất bên.
Hai thành bên hơi chếch xuống dưới và vào trong. Rãnh hạ đồi chia thành
bên ra làm hai tầng: tầng lưng thuộc đồi thị và tầng bụng thuộc vùng hạ
đồi. Ở trước một phần ba giữa của tầng lưng có mép dính gian đồi thị
băng ngang não thất. Ở tầng bụng chỗ thấp nhất là đỉnh của ngách phễu
tương ứng với đỉnh não thất ba.
Thành trước gần như đứng thẳng, kể từ trên xuống có: các cột của vịm
não, mép trước, lá cùng và giao thị. Hai thành phần sau này hợp thành
một túi cùng, ngách thị giác.
Thành sau dưới chạy chếch xuống dưới và ra trước. Kể từ sau ra trước
có:
+ Thể tùng với đáy ở trước bị phân thành hai nếp trên dưới bởi ngách
tùng. Nếp trên hay mép trước cuống tùng và nếp dưới hay mép sau.
+ Lỗ trên của cống não tương ứng với cực sau của não thất ba.
+ Chất thủng sau và các thành phần của sàn não thất của vùng dưới đồi.
Não thất tư
Não thất tư là một khoang khá rộng nằm giữa hành, cầu não ở phía trước
và tiểu não ở phía sau, gồm có hai thành: thành trước dưới hay nền và thành
sau trên hay mái và bốn góc: trên dưới và hai bên.
Nền não thất tư hay hố trám có hai rãnh:
Rãnh giữa chia dọc hố trám ra làm hai nửa hình tam giác mà đỉnh là hai

góc bên của não thất tư.
Rãnh giới hạn đi từ góc dưới, nơi não thất tư thông với ống trung tâm
của tủy gai, lên trên và hơi chếch ra ngoài.

.


6

.

Giữa hai rãnh này là một lồi não dọc, nằm trên đó kể từ dưới lên có: tam
giác thần kinh hạ thiệt, vận tủy não thất tư, lồi mặt và gị trong. Ở trên rãnh giới
hạn có hai hố nhỏ: hố dưới nằm sát một vùng tam giác màu xám đậm gọi là tam
giác thần kinh lang thang và hố trên liên quan với nhân vận động của dây thần
kinh V. Ở bên ngoài rãnh giới hạn là vùng tiền đình.

Hình 1.1. Hệ thống não thất.
“Ng̀n: Frank H. Netter (2007), Atlas giải phẫu người.”[1]
Mái não thất tư được đậy bởi hai mảnh chất trắng mỏng hình tam giác
gọi là màn tủy dưới và trên. Hai cạnh đáy của hai màn tủy gặp nhau là chỗ cao
nhất của mái não thất tư. Hai cạnh bên của màn tủy trên liên tục với hai cuống
tiểu não trên và đỉnh được treo bởi hãm màn tủy trên nằm trên đường giữa. Dọc
theo chỗ gắn của hai cạnh bên màn tủy dưới vào hành não có hai dải chất trắng
gọi là sàn não thất tư. Sàn là do tấm màng mạch não thất tư sau khi phủ lên mặt
trước màn tủy dưới đến gắn vào và dày lên tạo thành. Hai dải này gặp nhau ở
rãnh giữa tạo thành chốt não. Có ba lỗ mở để thông thương DNT trong hệ thống

.

7

.

não thất với khoang dưới nhện bao bên ngồi. Đó là lỗ giữa (lỗ Magendie) nằm
trên đường giữa của màn tủy dưới và hai lỗ bên (lỗ Luschka) ở hai ngách bên
não thất. Não thất tư ở trên thông với cống não Sylvius [4].
1.1.2. Khoang dưới nhện
Khoang dưới nhện là một khoang nằm giữa màng nhện và màng nuôi.
Màng nhện mỏng, trong suốt, nằm giữa màng cứng và màng mềm, gồm hai lá
áp sát vào nhau tạo nên một khoang ảo, áp sát vào mặt trong màng cứng và bề
mặt các vách màng cứng. Có những dải mơ liên kết băng qua khoang dưới nhện
nối màng nhện với màng mềm. Khoang dưới nhện thay đổi kích thước tuỳ chỗ,
có những chỗ dãn rộng tạo nên các bể dưới nhện: bể hành tiểu não, bể quanh
cuống não, bể trước cầu não, bể giao thoa thị, bể tĩnh mạch não lớn… Khoang
này thông với hệ thống não thất qua ba lỗ (một lỗ giữa và hai lỗ bên) ở mái não
thất tư, và liên hệ với các xoang tĩnh mạch màng cứng bằng các hạt màng nhện.

Hình 1.2. Hình ảnh cắt ngang qua xoang dọc trên cho thấy liên quan của
khoang dưới nhện với các cấu trúc khác.
“Nguồn: Frank H. Netter (2007), Atlas giải phẫu người.” [1]

.


8

.

Ở tủy sống, màng tuỷ nhện lót mặt trong túi màng cứng. Khoang dưới
nhện của tuỷ có một chỗ dãn rộng là bể tuỷ gai chứa chùm đuôi ngựa ở đáy túi
màng cứng. Chọc dò tuỷ sống để lấy dịch não tuỷ ở bể này [4].
1.2. Sinh lý học
1.2.1. Dịch não tủy và sinh lý tạo dịch não tủy
Dịch não tủy được chứa trong hai ngăn thông nhau:
Ngăn trong là hệ thống não thất, hay hệ thống tạo thành, được lót bởi nội
mơ.
Ngăn ngồi hay hệ thống hấp thụ gồm khoang dưới nhện với các bể chứa.
Bể chứa to nhất là bể tiểu-hành não.
Riêng ống trung tâm tủy sống không chứa DNT vì lịng ống q nhỏ.
Các lỗ thơng giữa hai ngăn là lỗ giữa và hai lỗ bên ở mái não thất tư.
Chức năng lớn nhất của dịch não tuỷ là lót đệm giữa não bên trong với
phần rắn bên ngồi. Não và DNT có trọng lượng riêng gần giống nhau (chỉ khác
biệt khoảng 4%), vì thế não dễ “trơi” trên dịch. Vì vậy, khi có va chạm vào đầu,
nếu khơng q mạnh, tồn bộ não sẽ chuyển động cùng lúc với hộp sọ, nên sẽ
không gây lực vặn xoắn của não bộ.
Tổng dung lượng DNT trong cơ thể khoảng 80 đến 200 ml, được sản
xuất với tốc độ khoảng 0,2-0,7 ml/phút hay 600-700 ml/ngày. Khoảng hai phần
ba lượng dịch được tiết ra từ các đám rối mạch mạc trong các não thất. Đám rối
mạch mạc giống như một bông cải do các cuộn mao mạch tạo thành, được bao
bởi một lớp mỏng tế bào biểu mô màng nội tủy, nhô vào trong sừng thái dương
của não thất bên, phần sau của não thất ba và phần mái của não thất tư. Một
lượng nhỏ được tạo ra bởi tế bào màng não thất, màng nhện và từ khoang quanh
mạch máu [35].

.


9

.

Hình 1.3. Đám rối mạch mạc ở não thất bên.
“Ng̀n: Arthur C. Guyton (2006), Textbook of medical physiology.”[35]
Về sinh hóa, đây là một chất dịch trong suốt, không màu. Sự bài tiết dịch
vào trong não thất phụ thuộc chủ yếu vào hoạt động vận chuyển của các ion
Na+ xuyên qua màng các tế bào biểu mơ lót bên ngồi của đám rối mạch mạc.
Các ion Na+ kéo theo một lượng lớn ion Cl- bởi vì điện tích dương ion Na+ tương
phản với điện thế âm ion Cl-. Hai hoạt động này làm tăng NaCl có hoạt tính
thẩm thấu trong DNT, tiếp theo gây ra thẩm thấu ngay lập tức của nước xun
qua màng. Q trình vận chuyển ít quan trọng hơn là chuyển một lượng nhỏ
glucose vào trong DNT và các ion HCO3- ra khỏi DNT vào trong mao mạch.
Bởi vậy, kết quả DNT có các đặc tính sau đây: áp lực thẩm thấu gần bằng với
áp lực thẩm thấu huyết tương, nồng độ ion Na+ cũng gần bằng với huyết tương;
nồng độ ion Cl- lớn hơn khoảng 15% so với huyết tương, nồng độ ion K+ ít hơn
khoảng 40%; và nồng độ glucose ít hơn khoảng 30% so với huyết tương. Trong

.


10
.

cơ thể, chỉ có dịch lọc cầu thận, thủy dịch ở nhãn cầu và nội dịch tai trong là có
đặc tính tương tự [35].
1.2.2. Sự lưu thơng dịch não tủy
Từ đám rối mạch mạc não thất bên, DNT qua lỗ gian não thất tới não
thất ba và qua cống não Sylvius tới não thất tư. Sau khi hòa lẫn với dịch trong
các não thất này, DNT từ ngăn trong ra ngăn ngoài qua mái não thất tư. Lỗ giữa

và hai lỗ bên của mái não thất tư mở ra bể dưới nhện tiểu-hành não, DNT xuống
đến khoang dưới nhện quanh não bộ và tủy sống.

Hình 1.4. Sự lưu thơng dịch não tủy.
“Nguồn: Frank H. Netter (2007), Atlas giải phẫu người.”[1]

.


11
.

Từ khoang dưới nhện, DNT được hấp thu bởi các hạt màng nhện (hạt
Pacchioni) để cuối cùng đổ vào các xoang tĩnh mạch nội sọ. Các hạt màng nhện
về đại thể là những búi nhung mao màng nhện nhô vào lịng các xoang tĩnh
mạch. Trong các ngăn, DNT lưu thơng chầm chậm từng khối một. Trong hệ
não tủy khơng có van nên mọi tắc nghẽn đều là bệnh lý.
1.2.3. Áp lực dịch não tủy
Áp lực bình thường trong hệ thống DNT khi nằm trên mặt phẳng ngang
trung bình 130 mmH2O (10 mmHg), mặt dù áp lực này thậm chí có thể thấp
như 65 mmH2O hay cao như 195 mmH2O ở người có sức khoẻ bình thường.
Điều hồ áp lực dịch não tuỷ bởi nhung mao màng nhện
Tốc độ tạo DNT gần như rất hằng định, vì thế những thay đổi trong việc
bài tiết DNT hiếm khi là một yếu tố trong thay đổi áp lực. Ngược lại các nhung
mao của màng nhện giống như "những cái van" cho DNT và các thành phần
của nó đi vào dễ dàng trong các xoang tĩnh mạch mà không cho phép máu chảy
theo hướng ngược lại. Bình thường, hoạt động van này của các nhung mao cho
phép DNT chảy vào trong máu khi áp lực DNT cao hơn áp lực của máu trong
xoang tĩnh mạch khoảng 1,5 mmHg (Hình 1.5 a). Tiếp theo, nếu áp lực DNT
vẫn tăng cao, các van mở rộng hơn, từ đó làm tăng diện tích bề mặt trao đổi

chất và tăng hấp thu DNT (Hình 1.5 b); vì thế trong điều kiện bình thường, áp
lực DNT hầu như khơng bao giờ tăng hơn một vài mmHg so với áp lực xoang
tĩnh mạch não.
Ngược lại, trong tình trạng bệnh lý, các nhung mao bị tắc nghẽn bởi chất
có phân tử lớn, bởi sự xơ hoá, hay sự tăng quá mức các tế bào máu qua đi vào
trong DNT thông qua các khoang quanh mạch trong các bệnh lý của não bộ.
Sự tắc nghẽn này gây tăng áp lực DNT [53].

.