Tỉ lệ tháo dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel trước thời hạn và các yếu tố liên quan trong bệnh lý tử cung tại bệnh viện từ dũ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ BÍCH TY

TỈ LỆ THÁO DỤNG CỤ TỬ CUNG
PHĨNG THÍCH LEVONORGESTREL
TRƯỚC THỜI HẠN VÀ CÁC YẾU TỐ
LIÊN QUAN TRONG BỆNH LÝ TỬ CUNG
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS. TS. TRẦN THỊ LỢI
TS. NGUYỄN HỮU TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng có ai cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

NGUYỄN THỊ BÍCH TY

.


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 3
1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................................. 4
1.1. Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel (DCTC-L Mirena®) .......... 4
1.2. Các nghiên cứu về tỉ lệ tháo trước thời hạn, sự hài lòng về dụng cụ tử
cung phóng thích levonorgestrel ....................................................................... 21

2

3

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................... 29
2.1

Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 29

2.2

Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 29

2.3

Cỡ mẫu..................................................................................................... 30

2.4

Phương pháp thu thập và quản lý số liệu ................................................ 30

2.5

Công cụ thu thập số liệu .......................................................................... 36

2.6

Biến số nghiên cứu: ................................................................................. 36

2.7

Phân tích số liệu....................................................................................... 41

2.8

Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 41

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 43
3.1

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ........................................................ 43

3.2

Tỉ lệ tháo DCTC-L trước thời hạn và các yếu tố liên quan ..................... 47

3.3

Các tác dụng ngoại ý ............................................................................... 55

.


4

3.4

Nhận xét về hiệu quả giảm đau bụng kinh, giảm lượng máu kinh ......... 58

3.5

Đánh giá sự hài lòng ................................................................................ 59

BÀN LUẬN ................................................................................................... 61
4.1

Bàn luận về phương pháp nghiên cứu ..................................................... 61

4.2

Bàn luận về đặc điểm dân số nghiên cứu ................................................ 61

4.3

Bàn luận về tỉ lệ tháo DCTC-L trước thời hạn và các yếu tố liên quan .. 63

4.4

Bàn luận về tác dụng ngoại ý .................................................................. 69

4.5

Bàn luận về sự hài lịng ........................................................................... 75

4.6

Hạn chế của nghiên cứu........................................................................... 76

4.7

Tính ứng dụng của đề tài ......................................................................... 77

KẾT LUẬN ......................................................................................................... 78
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Diễn giải

DCTC

Dụng cụ tử cung.

CTC

Cổ tử cung

BTC

Buồng tử cung

DCTC-L

Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel.

THCS

Trung học cơ sở

THPT

Trung học phổ thông

BVS

Băng vệ sinh

TP HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

KHGĐ

Kế hoạch gia đình

NMTC

Nội mạc tử cung

BPTT

Biện pháp tránh thai

LNG

Levonorgestrel

BT

Buồng trứng

TC

Tử cung

NKLTQĐTD

Nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục

NKĐSS

Nhiễm khuẩn đường sinh sản

KTC

Khoảng tin cậy

KTV

Khoảng tứ vị

Hb

Hemoglobin

SHBG

Globulin gắn kết nội tiết sinh dục.

PR

Prevalence Ratio

NETA

Norethisterone acetate

.


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

- Levonorgestrel-releasing

- Dụng cụ trong tử cung phóng thích

intrauterine system (LNG IUS)

levonorgestrel (DCTC-L)

- Adenomyosis

- Bệnh lý lạc tuyến cơ tử cung

- Endometriosis

- Lạc nội mạc tử cung

- Spotting

- Ra máu thấm giọt

- Visual Analogue Scale (VAS)

- Thang điểm đánh giá mức độ đau

- Pilot study

- Nghiên cứu sơ bộ

- Body Mass Index

- Chỉ số khối cơ thể

- Sex Hormone Binding Globulin

- Globulin gắn kết nội tiết sinh dục.

.


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ
BẢNG
Bảng 1.1 Các nghiên cứu về tỉ lệ tháo DCTC-L trước thời hạn, các nguyên nhân
tháo, sự hài lòng ................................................................................................... 26
Bảng 3.1 Đặc điểm dân số-xã hội của đối tượng nghiên cứu .............................. 43
Bảng 3.2 Đặc điểm sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu............................... 45
Bảng 3.3 Phân bố theo loại bệnh lý ..................................................................... 46
Bảng 3.4 Phân bố theo triệu chứng cơ năng ........................................................ 47
Bảng 3.5 Phân bố tỉ lệ tháo DCTC-L trước thời hạn ........................................... 47
Bảng 3.6 Phân bố theo thời gian đặt DCTC-L ..................................................... 48
Bảng 3.7 Phân bố theo lý do tháo DCTC-L trước hạn ........................................ 49
Bảng 3.8 Phân tích mối liên quan giữa các đặc điểm và tháo DCTC-L .............. 49

Bảng 3.9 Phân tích đa biến giữa các đặc điểm và tháo DCTC-L ........................ 53
Bảng 3.10 Phân bố theo tác dụng ngoại ý ............................................................ 55
Bảng 3.11 Phân bố tỉ lệ rơi DCTC-L ................................................................... 56
Bảng 3.12 Phân tích mối liên quan giữa cường kinh và rơi DCTC-L ................. 57
Bảng 3.13 Liên quan giữa các đặc điểm và rơi DCTC-L .................................... 57
Bảng 3.14 Nhận xét về giảm đau bụng kinh, giảm lượng máu kinh ................... 58
Bảng 3.15 So sánh sự giảm mức độ đau bụng kinh sau khi đặt DCTC-L so với
trước khi đặt. ........................................................................................................ 59
Bảng 3.16 Phân bố theo mức độ hài lịng ............................................................ 59
Bảng 3.17 Lý do thích dùng DCTC-L ................................................................. 60

.


Bảng 4.1 Tỉ lệ tháo DCTC-L trước thời hạn ........................................................ 63
Bảng 4.2 Các lý do gây tháo DCTC-L trước hạn ................................................ 66
Bảng 4.3 Những tác dụng ngoại ý xuất hiện trong thời gian đặt DCTC-L.......... 69
Bảng 4.4 So sánh tỉ lệ rơi DCTC-L với các tác giả khác ..................................... 73
Bảng 4.5 So sánh tỉ lệ hài lòng với các tác giả .................................................... 76
BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ tháo DCTC-L trước hạn ........................................................... 48
Biểu đồ 3.2 Phân bố các tác dụng ngoại ý .......................................................... 55
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ rơi DCTC-L .............................................................................. 57
Biểu đồ 3.4 Mức độ hài lòng ................................................................................ 60

HÌNH
Hình 1.1 Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel .......................................... 5
Hình 1.2 DCTC-L Mirena ® ................................................................................... 6
Hình 1.3 Nồng độ Levonorgestrel trong cơ thể ................................................... 10
SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Tóm tắt các bước thu thập số liệu ........................................................ 35

.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel (DCTC-L) (Mirena®) là một
dụng cụ khơng những có hiệu quả ngừa thai rất cao và an tồn, mà cịn được sử
dụng để điều trị bảo tồn trong nhiều bệnh lý vùng chậu. DCTC-L được triển khai
đầu tiên từ 1990 ở Phần Lan, và từ đó đã được sử dụng trên hơn 100 quốc gia
trên khắp thế giới và với hơn 10 triệu người sử dụng với mục đích ngừa thai và
ngồi ngừa thai [21]. Trong thực hành lâm sàng trên thế giới nói chung, tại Việt
Nam nói riêng, nhờ tác động tại chỗ trên nội mạc tử cung mạnh và tác dụng
ngoại ý trên toàn thân thấp, DCTC-L được chỉ định sử dụng ngày càng nhiều để
điều trị các bệnh lý vùng chậu: bệnh lý lạc tuyến cơ tử cung, lạc nội mạc tử cung,
u xơ tử cung, đau bụng kinh, cường kinh, tăng sinh nội mạc tử cung. Phương
pháp điều trị trước đây hoặc dùng thuốc đường tồn thân có nhiều tác dụng ngoại
ý, làm giảm tuân thủ điều trị, hoặc điều trị triệt để là cắt tử cung, ảnh hưởng đến
chất lượng sống của người phụ nữ do những biến chứng của phẩu thuật, không
bảo tồn được chức năng sinh sản cũng như ảnh hưởng tâm lý.
Mặc dù có rất nhiều ưu điểm, nhưng DCTC-L cũng có những tác dụng
ngoại ý bao gồm những tác dụng đặc hiệu của levonorgestrel và những tác dụng
thường gặp của các dụng cụ không nội tiết đặt trong tử cung. Những tác dụng
ngoại ý này đa số xảy ra trong 3 tháng đầu sau đặt và giảm dần theo thời gian
[46]. Chính tác dụng ngoại ý làm khả năng chấp nhận sử dụng khơng cao [1]. Vì
đa số phụ nữ dùng DCTC-L có thay đổi kiểu hành kinh, nên họ cần phải được tư
vấn trước những kiểu thay đổi này để có thể hài lòng lâu dài. Việc chấp nhận sử
dụng lâu dài sẽ làm tăng hiệu quả ngừa thai cũng như hiệu quả điều trị các bệnh

lý vùng chậu.Vì thế, tư vấn đóng vai trị rất quan trọng trong việc giúp phụ nữ
tiếp tục sử dụng, đặc biệt là khi có tác dụng ngoại ý. Tỉ lệ tháo DCTC-L trước

.


2

thời hạn do ra máu bất thường, vô kinh hoặc những tác dụng ngoại ý khác thay
đổi nhiều trong các dân số nghiên cứu, sự khác nhau về chất lượng tư vấn là một
yếu tố góp phần vào sự thay đổi đó [21], [30]. Tháo DCTC-L trước thời hạn
khơng cần thiết làm giảm hiệu quả điều trị cũng như lãng phí về kinh tế.
Trên thế giới, tỉ lệ sử dụng DCTC-L khác nhau nhiều giữa các quốc gia.
Trong tổng số phụ nữ sử dụng DCTC-L trên thế giới, phụ nữ châu Á thường sử
dụng nhất, hơn 40% được sử dụng ở Trung Quốc, Hàn Quốc, Kazakhstan và
Uzbekistan, khoảng 30-39% ở Isarel, Krygyzstan, Mongolia, Turkmenistan và
Việt Nam, khoảng 14% ở châu Âu, 21% ở Đông Âu, 10% ở Bắc Âu, 6% ở Nam
Âu, 1,8% ở Mỹ. Tỉ lệ sử dụng khác nhau do sự khác nhau về sự có sẵn DCTC-L,
sự chấp nhận của người bệnh và của nhân viên y tế, và ảnh hưởng nền văn hóa
của từng quốc gia [21]. Do đó, việc nghiên cứu sự chấp nhận sử dụng lâu dài
theo từng vùng địa dư là cần thiết.
DCTC-L vào thị trường Việt Nam khoảng từ năm 2009. Tại Việt Nam,
việc sử dụng DCTC-L khác nhau giữa các tỉnh, thành phố. Số lượng sử dụng
DCTC-L tăng theo thời gian. Tại bệnh viện Từ Dũ, từ 22 trường hợp năm 2013
đến 180 trường hợp năm 2018, trong đó 82,5% là chỉ định để điều trị bệnh lý
vùng chậu, đặc biệt là điều trị bảo tồn các bệnh lý tử cung. Tuy nhiên, cho đến
nay chưa có nghiên cứu nào khảo sát tỉ lệ tháo DCTC-L trước thời hạn. Với
mong muốn có được số liệu thực tế về tỉ lệ tháo DCTC-L trước thời hạn tại bệnh
viện Từ Dũ để có thêm thông tin trong công tác tư vấn là yếu tố tiên quyết giúp
làm tăng tỉ lệ sử dụng lâu dài, giảm chi phí, tăng hiệu quả điều trị, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: Tỉ lệ tháo dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel
trước thời hạn và các yếu tố liên quan trong bệnh lý tử cung tại bệnh viện Từ Dũ.

.


3

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Tỉ lệ tháo dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel trước thời hạn trong
điều trị bệnh lý tử cung tại bệnh viện Từ Dũ là bao nhiêu?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU CHÍNH:
1. Xác định tỉ lệ tháo dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel trước
thời hạn trong điều trị bệnh lý tử cung tại bệnh viện Từ Dũ.
MỤC TIÊU PHỤ:
1. Xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng tháo DCTC-L trước thời
hạn.
2. Xác định tỉ lệ các biến chứng và tác dụng ngoại ý của DCTC-L.
3. Xác định tỉ lệ hài lòng về DCTC – L.

.


4

CHƯƠNG 1

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel (DCTC-L Mirena®)

1.1.1

Giới thiệu [21]
DCTC-L được nghiên cứu từ năm 1983, được triển khai đầu tiên 1990

bởi Hội đồng dân số ở Phần Lan, và kể từ đó đã được phê duyệt hơn 100 quốc
gia và với hơn 10 triệu người sử dụng. Cục Quản lý Dược Hoa Kỳ (US FDA)
công nhận từ 2001 đối với 5 năm sử dụng, hiệu quả đã được chứng minh cho đến
7 năm. DCTC-L được sử dụng khoảng 16% phụ nữ trên khắp thế giới trong độ
tuổi từ 15-49. Trong tổng số phụ nữ sử dụng DCTC-L trên thế giới, phụ nữ châu
Á thường sử dụng nhất, hơn 40% được sử dụng ở Trung Quốc, Hàn Quốc,
Kazakhstan và Uzbekistan, khoảng 30-39% ở Isarel, Krygyzstan, Mongolia,
Turkmenistan và Việt Nam, khoảng 14% ở châu Âu, 21% ở Đông Âu, 10% ở
Bắc Âu, 6% ở Nam Âu, 1,8% ở Mỹ. Tỉ lệ sử dụng khác nhau do sự khác nhau về
sự có sẵn DCTC-L, sự chấp nhận của người bệnh và của nhân viên y tế, và ảnh
hưởng nền văn hóa của từng quốc gia. Do DCTC-L càng ngày càng có nhiều
bằng chứng về tính an tồn, hiệu quả và những lợi ích điều trị ngồi ngừa thai,
nên DCTC-L được sử dụng ngày càng tăng ở châu Âu, Mỹ và các nước khác.
1.1.2

Cấu tạo [21]
Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel là một dụng cụ

polyethylene hình chữ T, đường kính ngang 32mm và dọc 32mm. Có 2 sợi dây
monofilament polyethylene ở đuôi để phát hiện ra dụng cụ và dễ dàng khi tháo.
Thân chữ T chứa barium sulfate làm cho dễ thấy trên Xquang.

Bể chứa nằm dọc theo thân chữ T chứa 52mg levonorgestrel, được bao
phủ bằng một màng polydimethylxiloxane cho phép kiểm sốt phóng thích nội

.


5

tiết theo thời gian. Tỉ lệ phóng thích đầu tiên với hàm lượng LNG 20mcg mỗi 24
giờ sau khi đặt, và giảm dần dần khoảng 10mcg mỗi 24 giờ sau 5 năm. Hiệu quả
ngừa thai 5 năm.
Khung plastic hình chữ T
Bể chứa nội tiết

2 sợi dây

Hình 1.1 Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel
Nguồn hình [23]
Cơng thức hóa học [23]: Levonorgestrel C21H28O2, trọng lượng phân tử:
312,4g/mol

.


6

Hình 1.2 DCTC-L Mirena ®
Nguồn hình: />1.1.3

Đặc tính dược học

1.1.3.1

Dược lực học [12],[21]
Mặc dù cơ chế hoạt động của DCTC-L chủ yếu là tại chỗ, nhưng LNG

được phóng thích trong buồng tử cung cũng được hấp thu một cách nhanh chóng
vào tuần hồn tồn thân. Nồng độ huyết tương tối đa đạt được trong vòng vài giờ
sau đặt và đạt bình ngun ở mức 150 đến 200pg/ml (0,4-0,6nmol/l) trong vịng
vài tuần đầu tiên. Điều này khác với lượng nội tiết trong huyết tương cao hơn
nhiều của thuốc ngừa thai uống phối hợp, thuốc ngừa thai uống chỉ có
progesterone, que cấy tránh thai. Lượng LNG huyết tương do DCTC-L phóng
thích vẫn cịn ổn định theo thời gian, nhưng có thay đổi giữa các cá thể.
Tác dụng chủ yếu của Mirena® là tác dụng chủ yếu của progestogen tại
chỗ trong BTC. Nồng độ levonorgestrel cao trong NMTC làm giảm sự đáp ứng
của các thụ thể estrogen. Progesterone làm cho NMTC khơng cịn nhạy cảm với
estradiol tuần hoàn và ngăn cản mạnh sự tăng sinh NMTC. Trong thời gian đặt
Mirena® người ta thấy có những thay đổi về hình thái của NMTC và phản ứng

.


7

yếu ớt đối với các yếu tố ngoại lai tại chỗ. Chất nhầy CTC dày lên làm ngăn cản
sự xâm nhập của tinh trùng qua CTC. Môi trường tại chỗ của TC và vòi trứng ức
chế sự di chuyển và chức năng của tinh trùng do đó ngăn cản sự thụ tinh. Ở một
vài phụ nữ, sự rụng trứng cũng bị ức chế.
1.1.3.2

Dược động học [12]
Hoạt chất của Mirena® là levonorgestrel. Levonorgestrel là

progestogen thế hệ thứ 2, được giới thiệu từ năm 1970. Levonorgestrel được giải
phóng trực tiếp vào tử cung. Lượng levonorgestrel được giải phóng lúc đầu vào
BTC là 20mcg/24 giờ và giảm dần còn 10mcg/24 giờ sau 5 năm.
Hấp thu:
Ngay sau khi đặt Mirena®, levonorgestrel được giải phóng trực tiếp vào
tử cung và được xác định dựa trên định lượng nồng độ thuốc trong huyết thanh.
Nồng độ cao của levonorgestrel trong BTC tạo ra chênh lệch nồng độ lớn đưa
thuốc từ nội mạc tử cung vào cơ trơn tử cung (nồng độ trong NMTC cao gấp
>100 lần trong cơ trơn tử cung) và nồng độ levonorgestrel trong huyết thanh thấp
(nồng độ trong NMTC cao gấp > 1000 lần trong huyết thanh).
Phân bố:
Levonorgestrel gắn kết không đặc hiệu với albumin huyết tương và gắn
kết đặc hiệu với globulin gắn kết nội tiết sinh dục (SHBG). Khoảng 1-2%
levonorgestrel ở dạng tự do trong tuần hoàn và 42-62% là dạng kết hợp đặc hiệu
với SHBG. Trong khi sử dụng Mirena® nồng độ SHBG giảm đi. Do đó phần gắn
kết với SHBG sẽ giảm và phần levonorgestrel tự do sẽ tăng lên. Thể tích phân bố
trung bình của levonorgestrel khoảng 106L.
Sau khi đặt Mirena®, có thể phát hiện thấy levonorgestrel trong huyết
tương. Phù hợp với tỉ lệ phóng thích giảm dần, nồng độ trung bình của

.


8

levonorgestrel trong huyết tương giảm dần từ 206pg/ml (từ điểm tứ phân vị dưới
đến điểm tứ phân vị trên: 151pg/ml đến 264pg/ml) tại tháng thứ 6 đến 194pg/ml

(từ 146pg/ml đến 266pg/ml) tại tháng thứ 12 và 131pg/ml (133pg/ml đến
161pg/ml) tại tháng thứ 60 ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có cân nặng trên 55 kg.
Trọng lượng cơ thể và nồng độ SHBG trong huyết tương có ảnh hưởng
đến nồng độ của levonorgestrel trong cơ thể ví dụ trọng lượng cơ thể thấp
và/hoặc mức SHBG cao làm tăng nồng độ levonorgestrel. Ở phụ nữ trong độ tuổi
sinh sản có trọng lượng cơ thể thấp (37-55kg) có nồng độ trung bình của
levonorgestrel cao hơn khoảng 1,5 lần.
Ở phụ nữ sau mãn kinh sử dụng Mirena® cùng với điều trị các estrogen
khơng phải đường uống có nồng độ levonorgestrel trung bình trong huyết tương
giảm dần từ 257pg/ml (từ điểm tứ phân vị dưới đến điểm tứ phân vị trên:
186pg/ml đến 236pg/ml) tại tháng thứ 12 đến 149pg/ml (122pg/ml đến
180pg/ml) tại tháng thứ 60. Khi sử dụng Mirena® cùng với điều trị estrogen
đường uống sẽ làm cho nồng độ levonorgestrel trong huyết tương tăng lên tại
tháng thứ 12 khoảng 478pg/ml (từ điểm tứ phân vị dưới đến điểm tứ phân vị
trên: 341pg/ml đến 655pg/ml) do sự cảm ứng của estrogen sử dụng đường uống
với SHBG.
Chuyển hóa:
Levonorgestrel được chuyển hóa một cách nhanh chóng. Sản phẩm
chuyển hóa chính trong huyết tương là 3α, 5β-tetrahydrolevonorgestrel liên hợp
và không liên hợp.
Căn cứ các nghiên cứu in vitro và in vivo thì men chuyển hóa chính
levonorgestrel là CYP3A4, các men CYP2E1, CYP2C19 và CYP2C9 cũng tham
gia chuyển hóa nhưng với mức độ nhỏ.

.


9

Thải trừ:

Độ thanh thải toàn phần của levonorgestrel trong huyết tương khoảng
1,0ml/phút/kg. Chỉ có dạng vết được bài tiết dưới dạng khơng đổi. Các chất
chuyển hóa được bài tiết cả qua phân và qua nước tiểu với tỉ lệ như nhau. Thời
gian bán hủy của các chất chuyển hóa khoảng 1 ngày.
1.1.4

Những thay đổi mô học ở nội mạc tử cung [21],[36]
Nồng độ LNG cao ở nội mạc tử cung và những mơ lân cận, trong khi

đó nồng độ trong huyết tương tương đối thấp (0,4-0,6nmol/l). Một nghiên cứu về
nồng độ trong mô thấy rằng nồng độ LNG tại NMTC khoảng từ 470-1500ng/g,
so với 3,5ng/g ở nhóm phụ nữ uống thuốc ngừa thai chứa 250mcg LNG. Nồng
độ LNG tại cơ tử cung từ 1,8-2,4ng/g. Điều này làm cho DCTC-L tác động mạnh
trên NMTC dẫn đến ức chế sự phát triển NMTC. Trong vòng 2-3 tuần sau đặt,
nồng độ LNG tại chỗ làm màng rụng hóa mơ đệm, làm mỏng NMTC và làm
NMTC không hoạt động. Phản ứng đối với vật lạ được đặc trưng bởi tăng tế bào
viêm bao gồm neutrophils, lymphocytes, plasma cells và macrophages. Những
thay đổi này ở NMTC được kết thúc trong vòng 3 tháng sau khi đặt và khơng có
những thay đổi về vi thể hơn nữa được phát hiện trong NMTC sau đó. Hậu quả
của những thay đổi ở NMTC này ảnh hưởng và giải thích tại sao kiểu chảy máu
bất thường cải thiện theo thời gian ở hầu hết các trường hợp.

.


10

470-1500 ng/g
1,8-2,4 ng/g

Nội mạc

Cơ tử cung

0,4-0,6 nmol/L
Huyết tương

Hình 1.3 Nồng độ Levonorgestrel trong cơ thể
Nguồn hình: Mirena® Product Monograph 2002; Nilsson, Clin Endocrinol 1982.
1.1.5

Ảnh hưởng trên buồng trứng và tuyến yên [21]
Đáp ứng buồng trứng đối với DCTC-L phụ thuộc trực tiếp vào nồng

độ LNG huyết thanh. Để ức chế hồn tồn rụng trứng, lượng LNG phóng thích
mỗi ngày cần phải > 50mcg. Trong khi đó, DCTC-L phóng thích tối đa 20mcg
mỗi ngày. Lượng LNG huyết thanh có thể thay đổi nhiều giữa các cá thể. Vì vậy,
sự ức chế rụng trứng chỉ xảy ra ở một số phụ nữ. Sau khi đặt DCTC-L, khoảng
5%-15% các chu kỳ không rụng trứng, do lượng LNG trong tuần hoàn cao. Hầu
hết, điều này xảy ra trong năm đầu sử dụng, sau đó đa số những chu kỳ là có
rụng trứng. Định lượng nồng độ estradiol và progesterone có thể giống với nồng
độ của phụ nữ phóng nỗn bình thường.

.


11

Cơ chế tác động của DCTC-L [4], [9], [46]

1.1.6
-

DCTC-L giúp tránh thai nhờ cơ chế kép: gồm cơ chế của DCTC trơ và

của LNG tại chỗ: đặc dịch nhầy CTC cản trở tinh trùng xâm nhập, làm mỏng
niêm mạc tử cung không thuận lợi cho sự làm tổ, ngăn ngừa rụng trứng
-

DCTC-L giúp điều trị các bệnh lý phụ khoa nhờ tác động tại chỗ trên

nội mạc tử cung.
1.1.7

Chỉ định - Chống chỉ định [3], [4], [8]

1.1.7.1

Chỉ định
-

Tránh thai.

-

Điều trị cường kinh nguyên phát.

-

Điều trị bệnh lý lạc tuyến cơ tử cung (Adenomyosis).

-

Bảo vệ nội mạc tử cung ở bệnh nhân có sử dụng liệu pháp estrogen
thay thế.

-

U xơ tử cung.

-

Tăng sinh nội mạc tử cung.
Chống chỉ định

1.1.7.2

 Chống chỉ định tuyệt đối
-

Có thai.

-

Tình trạng nhiễm trùng đang diễn tiến: nhiễm trùng hậu sản, sau phá
thai nhiễm trùng, viêm vùng chậu cấp đang tiến triển, viêm mủ CTC
do lậu, Chlamydia Trachomatis, viêm lao vùng chậu.

-

Tình trạng xuất huyết TC chưa có chẩn đốn.

-

Ung thư CTC, NMTC, bệnh ngun bào ni ác tính hoặc có β hCG
tăng dai dẳng.

-

Đang bị ung thư vú

.


12

-

U xơ TC hoặc các dị dạng khác làm biến dạng buồng TC.

 Chống chỉ định tương đối
-

Đang bị thuyên tắc mạch

-

Đang hoặc đã bị thiếu máu cơ tim, chứng đau đầu nửa đầu nặng

-

Đã từng ung thư vú và khơng có dấu hiệu tái phát trong 5 năm trở lại

-

Đang bị xơ gan mất bù có giảm chức năng gan trầm trọng, hoặc u gan
lành tính hay ác tính

-

Đang bị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng
phospholipid

-

Giảm tiểu cầu trầm trọng

-

Bệnh nguyên bào nuôi lành tính có tình trạng tình trạng β hCG giảm
dần

-

Ung thư buồng trứng

-

Có nguy cơ bị nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục cao

-

Bệnh AIDS có tình trạng lâm sàng không ổn định

-

Đang sử dụng một số thuốc kháng virus thuộc nhóm ức chế sao chép
ngược nucleotid.

1.1.8

Qui trình đặt DCTC-L [3],[4]

1.1.8.1

Chuẩn bị khách hàng
Hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng để loại trừ chống chỉ định, siêu
âm.
Tư vấn và cung cấp thơng tin về DCTC-L

1.1.8.2
-

Tìm hiểu nhu cầu khách hàng về việc đặt DCTC-L. Giới thiệu DCTC-

L và cách đặt DCTC-L. Tư vấn các thuận lợi và bất lợi của DCTC-L, các tác
dụng ngoại ý có thể gặp: ra máu giữa kỳ, ra máu thấm giọt, thiểu kinh hoặc đôi

.

13

khi vô kinh, đau nhẹ vùng chậu trong những tuần đầu, các tác dụng ngoại ý do
nội tiết, cách xử trí, hạn dùng của DCTC-L.
-

Tư vấn thích hợp sẽ tăng tỉ lệ hài lòng và giảm tỉ lệ tháo DCTC-L không

cần thiết cũng như tăng tỉ lệ tiếp tục sử dụng. Tư vấn nên được lặp lại mỗi lần
khám, nên được duy trì trong suốt quá trình mang DCTC-L. Tình trạng rong huyết
nhỏ giọt sẽ xuất hiện trong vài tháng đầu (3-6 tháng đầu) và giảm dần theo thời
gian. Tuy vậy, không thể tiên lượng được kiểu ra máu nên cần tư vấn kỹ. Cần tư
vấn vô kinh là do tác dụng tại chỗ: nội mạc tử cung không phát triển. Điều này có
thể tiên đốn trước, đây khơng phải là dấu hiệu của mang thai, rối loạn chức năng
buồng trứng hoặc tuyến yên, mãn kinh. Vô kinh không nguy hiểm, nhưng có lợi với
sức khỏe chung do phịng ngừa thiếu máu. Biết được những bất tiện sẽ giúp người
bệnh chấp nhận tốt hơn và cải thiện dung nạp lâu dài.
-

Hướng dẫn: tự theo dõi DCTC-L, cách sử dụng thuốc được cấp sau khi

đặt DCTC-L, tái khám 1 tháng sau đặt DCTC-L, khám định kỳ mỗi 3 đến 6
tháng, khám lại ngay khi có bất thường.
Thời điểm đặt DCTC-L

1.1.8.3
-

Trong vịng 7 ngày đầu kể từ ngày đầu tiên của chu kỳ kinh.

-

Vơ kinh: bất kỳ thời điểm nào nếu có thể khẳng định khơng có thai.

-

Sau sinh 4 tuần trở đi (kể cả sau phẫu thuật lấy thai) và cho con bú: bất

kỳ lúc nào, nếu chắc chắn khơng có thai.
-

1.1.8.4

Sau phá thai: ngay sau khi phá thai, ngoại trừ nhiễm khuẩn.
Kỹ thuật đặt DCTC-L
Cần đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn.
Chuẩn bị đặt: Kiểm tra dụng cụ và bao đựng DCTC (thời hạn sử dụng,

bao còn nguyên vẹn).

.


14

Các thao tác đặt DCTC-L:
Mở túi chứa bộ dụng cụ, đẩy nút hãm lên vị trí cao nhất của rãnh trên
cần đặt để 2 cành ngang của DCTC-L lọt vào trong ống đặt DCTC-L. Chỉnh lại
nấc đánh dấu trên ống đặt sao cho khoảng cách còn lại bằng với chiều dài buồng

tử cung. Lúc này, DCTC-L đã sẵn sàng để đặt. Nắm chắc cần đặt, nhẹ nhàng đẩy
cần đặt qua ống CTC vào BTC cho đến khi nấc đánh dấu cách lỗ ngồi CTC 1,52cm. Chú ý khơng đẩy cần đặt quá mạnh, giữ cần đặt và kéo từ từ nút hãm cho
đến khi đầu tận cùng của nút hãm đến gờ đánh dấu trên rãnh của cần đặt. Đẩy
nhẹ nhàng ống đặt vào BTC cho đến khi nấc đánh dấu chạm vào lỗ ngoài CTC.
Lúc này, DCTC-L đã nằm đúng vị trí trong BTC. Giữ chắc cần đặt và nhẹ nhàng
kéo nút hãm cho đến vị trí thấp nhất của rãnh trên cần đặt để giải phóng DCTC.
Rút cần đặt ra khỏi BTC, cắt dây DCTC-L, để lại bên ngồi TC # 2-3cm có thể
nhìn thấy ngồi cổ tử cung.
Thuốc sau đặt DCTC-L

1.1.8.5

Kháng sinh uống ngừa nhiễm trùng. Giảm co thắt: Alverin citrat 40mg,
2 viên x 2 lần/ ngày x 3 ngày.
Tái khám sau đặt DCTC-L

1.1.8.6

Tái khám sau 1 tháng để loại trừ tụt, rơi DCTC-L hay những vấn đề
khác cần tháo ra hay xử trí. Hỏi các vấn đề như: cảm thấy mất dây DCTC hay
cảm thấy cành nhựa cứng của DCTC-L, hỏi các triệu chứng liên quan vùng chậu
như đau bụng dưới, dịch tiết âm đạo bất thường, sốt trong vòng 20 ngày sau đặt,
hỏi các dấu hiệu mang thai, ra máu bất thường, khám định kỳ mỗi 3 đến 6 tháng.
Kỹ thuật tháo DCTC-L

1.1.9
-

DCTC-L có dây: dùng kẹp cặp vào cả 2 dây, nhẹ nhàng kéo DCTC-L

ra khỏi BTC.

.


15

-

DCTC-L khơng dây: dùng móc DCTC lấy DCTC-L ra khỏi BTC.
Chỉ định tháo DCTC-L

1.1.10
-

Có thai.

-

Ra máu nhiều.

-

Đau bụng dưới nhiều.

-

Nhiễm khuẩn tử cung hoặc tiểu khung.

-

Phát hiện tổn thương ác tính hoặc nghi ngờ ác tính ở tử cung, cổ TC.

-

DCTC-L đã hết hạn.

1.1.11

Tai biến và tác dụng ngoại ý [3],[13],[21],[45],[46]
Nói chung, DCTC-L được dung nạp tốt, tác dụng ngoại ý bao gồm tác

dụng ngoại ý đặc hiệu với LNG hoặc tác dụng ngoại ý thường gặp của các dụng
cụ không nội tiết đặt trong tử cung.
1.1.11.1 Thủng tử cung
Tỉ lệ thủng tử cung khoảng từ 0 – 1,3/ 1000 trường hợp. Yếu tố nguy cơ: TC gập
đáng kể, CTC chít hẹp, đặt trong thời kỳ hậu sản, người đặt thiếu kinh nghiệm hay
khơng được huấn luyện. Có thể thủng do thước đo hoặc thủng thì đặt DCTC-L. Xử trí:
Nên mổ khâu lỗ thủng.
1.1.11.2 Đau bụng
Đau bụng thường gặp sau khi đặt, có thể đau hạ vị hoặc đau lưng hoặc
đau vùng chậu. Cần loại trừ DCTC-L lạc vị trí, thủng tử cung, thai ngoài tử cung
hoặc viêm vùng chậu. Xử trí: dùng thuốc giảm đau nhóm kháng viêm khơng có
steroid.
1.1.11.3 Rơi DCTC-L
Nguy cơ rơi DCTC-L khoảng 5% [34], và xảy ra chủ yếu trong 3 tháng
đầu sau đặt, 3-6% trong năm đầu. Tỉ lệ rơi DCTC-L từ 0 – 3% đối với tử cung

.

16

khơng có u xơ, từ 0 – 20% khi tử cung có u xơ [8]. Tỉ lệ rơi DCTC-L nêu trong y
văn là 2,9% ở những phụ nữ dùng DCTC-L chỉ để tránh thai và 8,9 – 13,6% ở
những phụ nữ dùng DCTC-L để điều trị xuất huyết âm đạo [14].
Những yếu tố nguy cơ rơi DCTC-L bao gồm: tuổi trẻ, con so, cường
kinh, tiền căn có rơi DCTC, độ sâu BTC > 9 cm. Gần đây, Merki-Feld và cộng
sự báo cáo rơi DCTC-L liên quan với con rạ, độ sâu BTC, tiền căn có DCTC-L
bị lạc chỗ [40].
Nguy cơ tăng ở nhóm đặt sau sanh, sau hút thai tam cá nguyệt 2 hay tử
cung có u xơ. DCTC-L có thể bị tụt thấp hoặc rơi ra dễ dàng hoặc âm thầm. Siêu
âm có thể thấy DCTC-L nằm thấp ở đoạn eo tử cung hoặc ở kênh cổ tử cung.
Nếu siêu âm khơng thấy DCTC-L thì chụp XQ để loại trừ khả năng nằm ngoài
TC.
1.1.11.4 Viêm vùng chậu
Tỉ lệ khoảng 1% trong 20 ngày đầu, 0,5% trong 3-6 tháng đầu. Điều
trị viêm vùng chậu. Nếu người bệnh muốn tháo DCTC-L, dùng kháng sinh và
tháo. Nếu không cải thiện sau 2-3 ngày điều trị và hình thành áp xe, tháo DCTCL, nhập viện. Khám và điều trị cho bạn tình. Các yếu tố nguy cơ: nhiễm khuẩn
âm đạo, viêm CTC, nhiễm khuẩn khi đặt.
1.1.11.5 Có thai
So với những phương pháp có thể hồi phục khác, DCTC-L là một
trong số phương pháp hiệu quả nhất với tỉ lệ thất bại khi dùng thực tế trong năm
đầu tiên: 0,1%, tương đương hoặc hiệu quả hơn triệt sản nữ. Hiệu quả ngừa thai
5 năm, và có bằng chứng có thể hiệu quả đến 7 năm dùng liên tục[21],[37]. Tỉ lệ
thất bại cộng dồn trong 5 năm là 0,7%, 7 năm là 1,1%. Cần loại trừ thai ngoài tử
cung. Thai < 13 tuần, thấy dây DCTC-L thì nên tháo DCTC-L để tránh nguy cơ

.

17

nhiễm khuẩn, sẩy thai tự nhiên và sanh non. Nếu không thấy dây DCTC-L
và/hoặc thai > 3 tháng, cần siêu âm đánh giá xem DCTC-L có cịn nằm đúng vị
trí khơng.
1.1.11.6 Bạn tình phàn nàn về dây DCTC-L
Giải thích cho khách hàng và bạn tình rằng cảm giác đó là bình thường.
Xử trí: có thể cắt ngắn đoạn dây hoặc tháo DCTC-L.
1.1.11.7 Tác dụng ngoại ý liên quan đến nội tiết [20],[46]
Trong vài tháng đầu sau đặt, phụ nữ có thể ghi nhận các tác dụng
ngoại ý liên quan đến hoạt tính androgenic của levonorgestrel. Những triệu
chứng này thường nhẹ, thoáng qua và giảm dần theo thời gian. Rối loạn kinh
nguyệt cũng thường gặp trong 3 tháng đầu sau đặt. Theo thời gian, tần suất chảy
máu bắt đầu giảm dần, cuối cùng dẫn đến thiểu kinh và vô kinh ở nhiều phụ nữ,
thường được dung nạp tốt và có thể là ưu điểm nếu được tư vấn thích hợp trước.
- Những thay đổi kiểu chảy máu âm đạo [21]: DCTC-L làm mỏng

NMTC, teo các tuyến, màng rụng hóa mơ đệm. Trong quá trình này, ra máu
thấm giọt hoặc ra máu giữa kỳ xảy ra thường xuyên trong 4 đến 6 chu kỳ đầu.
Tuy nhiên, sau quá trình chuyển tiếp này, hầu hết những phụ nữ với những chu
kinh bình thường sẽ giảm số ngày ra kinh và số lượng máu kinh và giảm số
lượng máu mất trong chu kỳ kinh. Lượng máu kinh mỗi tháng ≤ 40ml/chu kỳ.
Vô kinh xảy ra khoảng 15% đến 20% trong năm đầu sử dụng, và tăng 30% đến
40% khi sử dụng lâu hơn, khoảng 70% sẽ thiểu kinh hoặc vô kinh lúc 24 tháng.
Nhiều phụ nữ trên thế giới thích vơ kinh, vơ kinh cũng thuận lợi trong điều trị
bệnh lý phụ khoa. Gần 25% phụ nữ ngưng sử dụng DCTC-L vì vơ kinh. 97%
báo cáo có thay đổi kiểu hành kinh với 34% giảm lượng máu kinh, 17% ra máu
thấm giọt hoặc giữa kỳ kéo dài, và 56% ít nhất có một giai đoạn vô kinh. 81% vô

.