Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh nam định
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (997.96 KB, 105 trang )
..
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC SĨ
HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM
Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH NAM ĐỊNH
HOÀNG THỊ THANH THỦY
NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ
HÀ NỘI, 6/2020
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC SĨ
HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM
Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH NAM ĐỊNH
HOÀNG THỊ THANH THỦY
NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ
Giảng viên hướng dẫn: TS. Dương Mạnh Cường
Chữ ký của GVHD
Trường: Đại học Bách khoa Hà Nội
HÀ NỘI, 6/2020
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi và được sự
hướng dẫn khoa học của TS. Dương Mạnh Cường. Các nội dung nghiên cứu, kết
quả trong đề tài này là trung thực và chưa cơng bố dưới bất kỳ hình thức nào trước
đây. Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc phân tích, nhận xét, đánh
giá được chính tác giả thu thập từ các nguồn khác nhau có ghi rõ trong phần tài liệu
tham khảo.
Người viết cam đoan
Hoàng Thị Thanh Thủy
i
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢN XÁC NHẬN CHỈNH SỬA LUẬN VĂN THẠC SĨ
Họ và tên tác giả luận văn : Hồng Thị Thanh Thủy
Đề tài luận văn: Hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh
Nam Định
Chuyên ngành: Quản lý kinh tế
Mã số SV: CB180241
Tác giả, Người hướng dẫn khoa học và Hội đồng chấm luận văn xác nhận tác
giả đã sửa chữa, bổ sung luận văn theo biên bản họp Hội đồng ngày 29/7/2020 với
các nội dung sau:
1. Sửa lại mục lục, bỏ đánh số I (ở phần mở đầu) và “phần III” (ở phần kết
luận), đánh số trang.
2. Đổi “sơ đồ” thành “hình”
3. Danh mục từ viết tắt xếp theo ABC
4. Sửa lại phần mở đầu cho đúng quy định: bổ sung mục 2 “tổng quan”, Mục 7
“kết cấu luận văn”
5. Khơng có trang trống
6. Sau đề mục không để dấu
7. Chuyển mục “Nhân tố ảnh hưởng” lên trước mục “Đánh giá chung”
8. Sửa lại danh mục tài liệu tham khảo
Ngày 04 tháng 8 năm 2020
Giáo viên hướng dẫn
Tác giả luận văn
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
ii
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu mặc dù gặp nhiều khó khăn, song tơi đã
nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình của các thầy, cơ giáo, lãnh đạo cơ quan, bạn
bè, đồng nghiệp, các đơn vị, cá nhân liên quan và gia đình đã tạo điều kiện thuận lợi
để tơi hồn thành luận văn này.
Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy giáo
TS. Dương Mạnh Cường đã nhiệt tình hướng dẫn đầy trách nhiệm, chỉ bảo, tham
gia ý kiến quý báu, giúp đỡ, động viên tôi khắc phục, vượt qua khó khăn trong q
trình nghiên cứu để tơi hồn chỉnh bản luận văn này.
Tơi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô giáo Trường Đại học Bách khoa Hà
Nội đã cung cấp cho tôi những thông tin, kiến thức, truyền đạt những kinh nghiệm
trong quá trình tôi học lớp cao học để tôi ứng dụng vào nội dung của bản luận văn.
Tôi xin cảm ơn lãnh đạo cùng tồn thể cán bộ, cơng chức, viên chức Bảo
hiểm xã hội tỉnh Nam Định đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi trong q
trình học tập và nghiên cứu; trân trọng cảm ơn tới các cơ quan, đơn vị, cá nhân đã
cộng tác giúp đỡ tôi trong q trình thu thập thơng tin, dữ liệu, nghiên cứu luận văn.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp đã luôn động viên, cổ vũ và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi yên tâm học
tập và nghiên cứu./.
Nam Định, ngày
tháng năm 2020
Tác giả
Hoàng Thị Thanh Thủy
iii
TÓM LƯỢC LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ
Đề tài: “HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH NAM ĐỊNH”
Tác giả luận văn: HOÀNG THỊ THANH THỦY
Mã số: CB180241
Chuyên ngành: Quản lý kinh tế
Khóa: CH2018B
Người hướng dẫn: TS. DƯƠNG MẠNH CƯỜNG
Nội dung tóm tắt:
a. Lý do chọn đề tài
Trong những năm qua, mặc dù BHXH tỉnh Nam Định đã có nhiều cố gắng để
thực hiện tốt hơn công tác quản lý quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh. Tuy nhiên, vẫn còn
nhiều tồn tại, hạn chế cần hoàn thiện; đặc biệt từ năm 2016 đã xảy ra tình trạng bội
chi quỹ BHYT; năm 2019, tốc độ gia tăng chi phí KCB BHYT cũng ở mức đáng
báo động khi số chi quỹ BHYT 10 tháng đầu năm tại tỉnh đã vượt quá số chi KCB
BHYT theo dự tốn được Thủ tướng Chính phủ giao cho cả năm 2019 tại tỉnh Nam
Định. Xuất phát từ những hạn chế cần phải hồn thiện trong cơng tác quản lý quỹ
Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định nêu trên, Đề tài “Hoàn thiện
công tác quản lý Quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định” đã
được tác giả lựa chọn để làm luận văn thạc sĩ.
b. Mục đích nghiên cứu, đối tượng, phạm vi nghiên cứu
Mục đích nghiên cứu: Phân tích thực trạng cơng tác quản lý quỹ BHYT tại
BHXH tỉnh Nam Định giai đoạn 2017-2019 để đưa ra các giải pháp nhằm hồn
thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Nam Định đến năm 2025, để đảm
bảo nguồn quỹ BHYT được ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính
đáng cho người tham gia BHYT.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: Công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Nam Định.
Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại địa bàn tỉnh Nam Định.
Số liệu được thu thập và xử lý từ đầu năm 2017 đến hết năm 2019.
c. Nội dung chính và đóng góp mới của tác giả
Nội dung chính:
Đề tài đánh giá thực trạng cơng tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Nam
Định: Công tác lập kế hoạch thu – chi BHYT, quản lý thu BHYT, quản lý chi
BHYT, công tác giám định BHYT, tạm ứng quỹ BHYT, thanh quyết toán BHYT.
iv
Đánh giá ưu điểm, hạn chế, nguyên nhân hạn chế về công tác quản lý quỹ
BHYT tại BHXH tỉnh Nam Định.
Đặc biệt đề tài đánh giá nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ BHYT:
Nhân tố định lượng (gián tiếp) ảnh hưởng đến công tác quản lý thu BHYT; Nhân tố
định tính (trực tiếp) ảnh hưởng đến cơng tác quản lý thu BHYT; Các nguyên nhân
dẫn đến tăng giảm số thu, số chi KCB BHYT là nhân tố ảnh hưởng đến cơng tác
quản lý chi BHYT.
Đóng góp mới: Kết quả kỳ vọng của giải pháp quản lý quỹ KCB BHYT đến
năm 2025
Thứ nhất, tỷ lệ bao phủ BHYT mục tiêu đến năm 2025 tỷ lệ tham gia BHYT
đạt trên 95% dân.
Thứ hai, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT: Cơ hội tiếp cận với
dịch vụ KCB BHYT ngày càng mở rộng, số lượt KCB BHYT được quỹ BHYT
thanh toán tăng cao.
Thứ ba, quản lý và sử dụng quỹ BHYT an toàn, hợp lý, hiệu quả. Để đảm bảo
nguồn kinh phí KCB BHYT được sử dụng cơng khai, minh bạch, tiết kiệm, hiệu
quả, đảm bảo tính khách quan; gắn thực hiện nhiệm vụ thu, chi, giải quyết chính
sách, quản lý quỹ và phát triển đối tượng tham gia BHYT.
Thứ tư, ứng dụng mạnh mẽ CNTT trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT.
Thực hiện liên thơng, kết nối với tất cả cơ sở KCB trong cả nước và nâng cao chất
lượng hệ thống giám định điện tử, một mặt kiểm sốt được chi phí, nâng cao hiệu
quả công tác giám định BHYT, giúp cải cách thủ tục hành chính trong KCB BHYT
hướng tới quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, mặt khác thơng qua đó có thể
bảo vệ quyền và lợi ích chính đáng của người dân.
Thứ năm, cấp mã số BHXH là số định danh cá nhân duy nhất của người tham
gia do cơ quan BHXH cấp để ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT để nhằm quản lý xun
suốt q trình tham gia đóng, hưởng chế độ BHXH, BHYT, làm căn cứ cấp sổ
BHXH, thẻ BHYT điện tử thay thế cho thẻ BHYT chất liệu giấy. Việc cấp một mã
số BHXH duy nhất mang lại nhiều lợi ích cho cơ quan quản lý và cả người tham
gia, đáp ứng yêu cầu về quản lý cơ sở dữ liệu tập trung trên toàn quốc của ngành
BHXH.
v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH
: Bảo hiểm xã hội
BHYT
: Bảo hiểm y tế
BHTN
: Bảo hiểm thất nghiệp
CCVC
: Công chức viên chức
DVYT
: Dịch vụ y tế
DVKT
: Dịch vụ kỹ thuật
KCB
: Khám chữa bệnh
UBND
:Ủy ban nhân dân
VTYT
: Vật tư y tế
vi
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................................................. i
BẢN XÁC NHẬN CHỈNH SỬA LUẬN VĂN THẠC SỸ ...................................................... ii
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................................................. iii
TÓM LƯỢC LUẬN VĂN ………………………………………………………... ….iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………… vi
MỤC LỤC ....................................................................................................................................... vii
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................................................... xi
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................................................... xii
PHẦN MỞ ĐẦU.............................................................................................................................1
1. Tính cấp thiết của đề tài .............................................................................................................1
2. Tổng quan các cơng trình nghiên cứu liên quan đến đề tài Luận văn .............................2
2.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngồi.....................................................................................2
2.2. Tình hình nghiên cứu ở trong nước .....................................................................................3
2.2.1 Nhóm các nghiên cứu về chính sách BHYT ...................................................................3
2.2.2 Nhóm các nghiên cứu về quỹ BHYT và quản lý quỹ BHYT......................................3
2.3. Khoảng trống trong các nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn ..............................3
2.4. Định hướng nghiên cứu đề tài luận văn ..............................................................................4
3. Mục đích nghiên cứu đề tài .......................................................................................................4
3.1. Mục tiêu chung .........................................................................................................................4
3.2. Mục tiêu cụ thể .........................................................................................................................5
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu ...........................................................................................5
5. Phương pháp nghiên cứu ...........................................................................................................5
5.1. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................................................5
5.2. Phương pháp phân tích ...........................................................................................................5
6. Những đóng góp mới của luận văn .........................................................................................6
7. Kết cấu luận văn ..........................................................................................................................6
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO
HIỂM Y TẾ .....................................................................................................................................7
1.1. Khái quát về BHYT và quản lý quỹ BHYT ......................................................................7
1.1.1. Một số khái niệm ..................................................................................................................7
1.1.2. Chức năng của quỹ BHYT .................................................................................................8
vii
1.1.3. Đặc điểm quỹ BHYT ...........................................................................................................9
1.1.4. Nguyên tắc thực hiện BHYT .............................................................................................9
1.1.5. Đối tượng tham gia BHYT.................................................................................................9
1.1.6. Phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT ................................................................11
1.1.6.1. Phạm vi được hưởng BHYT.........................................................................................11
1.1.6.2. Mức hưởng BHYT..........................................................................................................12
1.1.7. Nguồn hình thành quỹ BHYT .........................................................................................15
1.1.8. Sử dụng quỹ BHYT ...........................................................................................................15
1.2. Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT ......................................................................16
1.2.1. Lập kế hoạch thu, chi BHYT ...........................................................................................16
1.2.2. Quản lý thu...........................................................................................................................17
1.2.3. Quản lý chi BHYT, phân bổ sử dụng ............................................................................20
1.2.4. Giám định BHYT ...............................................................................................................21
1.2.5. Tạm ứng quỹ........................................................................................................................22
1.2.6. Thanh, quyết toán quỹ .......................................................................................................23
1.3. Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT ..........................................................................................24
1.4. Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT ........................................................................................24
1.5. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT.............................................................27
1.5.1. Các nhân tố bên ngoài .......................................................................................................27
1.5.2. Các nhân tố bên trong tác động đến quỹ BHYT .........................................................30
1.6. Các tiêu chí đánh giá công tác quản lý quỹ BHYT........................................................33
1.6.1. Chỉ tiêu phản ánh tính khả thi, hiệu quả của cơng tác lập kế hoạch thu chi. ..... 33
1.6.2. Tiêu chí đánh giá tỷ lệ thực tế sử dụng (chi) quỹ BHYT ........................................ 33
1.6.3. Chỉ tiêu cân đối thu - chi BHYT .....................................................................................34
1.6.4. Chỉ tiêu phản ánh tính hiệu quả của cơng tác giám định BHYT .............................34
1.7. Kinh nghiệm về quản lý quỹ BHYT .................................................................................35
1.7.1. Ấn Độ ....................................................................................................................................35
1.7.2. Cộng hòa Pháp ....................................................................................................................35
1.7.3. Thành phố Đà Nẵng ...........................................................................................................35
1.7.4. Bài học kinh nghiệm cho BHXH tỉnh Nam Định .......................................................37
Tiểu kết chương 1 …………………………………………………………….. .......... 39
viii
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO
HIỂM XÃ HỘI TỈNH NAM ĐỊNH ...................................................................................... 40
2.1. Khái quát BHXH tỉnh Nam Định ...................................................................................... 40
2.1.1. Khái quát quá trình hình thành và phát triển của BHXH tỉnh Nam Định .............40
2.1.2. Vị trí, chức năng của BHXH tỉnh Nam Định. .............................................................41
2.1.3. Nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH tỉnh Nam Định ......................................................41
2.1.4. Cơ cấu tổ chức bộ máy giúp việc Giám đốc BHXH tỉnh Nam Định .....................43
2.1.5 Chế độ quản lý, chế độ làm việc và trách nhiệm của Giám đốc BHXH tỉnh Nam
Định ...................................................................................................................................................44
2.2. Tình hình tham gia các chính sách BHXH, BHYT, BHTN tại BHXH tỉnh NĐ 45
2.3. Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Nam Định .........................48
2.3.1. Lập kế hoạch thu - chi BHYT .........................................................................................48
2.3.2. Quản lý thu BHYT .............................................................................................................51
2.3.3. Quản lý chi BHYT .............................................................................................................56
2.3.4. Giám định BHYT ...............................................................................................................60
2.3.5. Tạm ứng quỹ BHYT ..........................................................................................................62
2.3.6. Thanh, quyết toán quỹ BHYT .........................................................................................62
2.4. Nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ Bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh Nam Định . ...63
2.4.1 Nhân tố bên ngoài ................................................................................................ 63
2.4.2 Nhân tố bên trong ................................................................................................ 65
2.5. Đánh giá chung về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Nam Định .......... 70
2.5.1. Ưu điểm ................................................................................................................................71
2.5.2. Hạn chế .................................................................................................................................71
2.5.3. Nguyên nhân hạn chế ........................................................................................................71
Tiểu kết chương 2 ........................................................................................................ 75
CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y
TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH NAM ĐỊNH...................................................................76
3.1. Quan điểm, định hướng nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT ...................76
3.2. Một số giải pháp chủ yếu nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ KCB BHYT tại
Nam Định.........................................................................................................................................77
3.2.1. Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cường cơng tác truyền thơng về chính sách BHYT ......77
3.2.2. Mở rộng đối tượng tham gia BHYT ..............................................................................78
ix
3.2.3. Hồn thiện q trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT ............................................79
3.2.4. Hồn thiện cơng tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT .80
3.2.5. Hồn thiện cơng tác tổ chức, đào tạo cán bộ................................................................81
3.2.6. Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại tuyến y tế cơ sở ..........83
3.3 Kết quả kỳ vọng của giải pháp quản lý quỹ KCB BHYT đến năm 2025…… . …..83
Tiểu kết chương 3 ……………………………………………………………… .... …86
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ......................................................................................................87
1. Kết luận .........................................................................................................................................87
2. Kiến nghị .......................................................................................................................................88
DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ 90
x
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Chi tiết mức đóng và các đối tượng đóng BHYT ........................................ 19
Bảng 2.1:Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN tại Tỉnh Nam Định 2017-2019 ....... 45
Bảng 2.2: Tình hình tham gia BHYT tại tỉnh Nam Định 2017-2019 ......................... 46
Bảng 2.3: Kế hoạch giao và kết quả thực hiện thu BHYT........................................... 50
Bảng 2.4: Tình hình thực hiện kế hoạch chi BHYT của tỉnh Nam Định ..................... 51
Bảng 2.5: Kết quả quản lý đối tượng thu BHYT giai đoạn 2017-2019 ....................... 54
Bảng 2.6: Kết quả quản lý kinh phí thu BHYT tỉnh Nam Định giai đoạn 2017-2019.. 55
Bảng 2.7: Tình hình nợ đọng BHYT tại Tỉnh Nam Định từ 2017-2019 ..................... 55
Bảng 2.8. Tình hình chi trả các chế độ BHYT từ 2017-2019 – Thực trạng cân đối Thu
chi quỹ BHYT .............................................................................................................. 58
Bảng 2.9: Cân đối quỹ KCB BHYT 2017-2019 BHXH tỉnh Nam Định..................... 60
Cân đối theo quỹ được giao ......................................................................................... 60
Bảng 2.10: Tình hình giám định chi trả BHYT tại Tỉnh Nam Định ............................ 61
Bảng 2.12: Tình hình cân đối Thu - Chi quỹ BHYT tại tỉnh Nam Định ..................... 63
xi
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: Nội dung của cơng tác quản lý quỹ BHYT ......................................16
Hình 1.2: Hệ thống thu BHYT .........................................................................17
Hình 1.3: Các nội dung quản lý thu .................................................................19
Hình 1.4: Cơ cấu chi BHYT .............................................................................21
Hình 2.1: Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Nam Định ............................................44
Hình 2.2: Quy trình thanh tốn chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT ..............56
Hình 2.3: Quy trình chi trả BHYT tại tỉnh Nam Định. ....................................57
xii
PHẦN MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội quan trọng hàng đầu của
Đảng và Nhà nước, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc;
BHYT là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của nhân dân.
Chính sách BHYT ở Việt Nam được hình thành từ năm 1992 bằng Điều lệ BHYT đầu
tiên ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ
trưởng. Đây cũng là nền móng pháp lý cho các hoạt động của chính sách BHYT sau
này.
Để củng cố vững chắc cơ sở pháp lý cho các chính sách của BHYT, Quốc hội
nước CHXHCN Việt Nam khóa XII đã thơng qua Luật BHYT ngày 14/11/2008 và
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014 quy định về chế
độ, chính sách BHYT bao gồm: đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức
đóng BHYT; thẻ BHYT; phạm vi được hưởng BHYT; tổ chức khám chữa bệnh
(KCB) cho người tham gia BHYT; thanh tốn chi phí KCB BHYT; quỹ BHYT; quyền
và trách nhiệm của các bên liên quan đến BHYT.
Quỹ BHYT góp phần thực hiện mục tiêu cơng bằng xã hội trong chăm sóc sức
khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc; góp phần quan
trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá lĩnh vực y tế của Đảng và Nhà nước
ta. Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế; đồng thời
phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh. Đối tượng tham gia
BHYT được lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh khơng phân biệt trong hay ngồi cơng
lập và được Quỹ BHYT thanh tốn khi đi KCB đúng quy định.
Tuy nhiên, công tác quản lý quỹ BHYT đang có nhiều vấn đề cần phải nghiên
cứu, hồn thiện như các phương thức chi trả theo chế độ BHYT, công tác giám định
BHYT, công tác quản lý thu, chi quỹ BHYT,… những vấn đề này đang ảnh hưởng
đến công tác quản lý, cũng như sử dụng quỹ BHYT đặc biệt là nguy cơ mất cân đối
quỹ BHYT và chưa đảm bảo cơng bằng trong thực hiện chính sách, chế độ BHYT.
Thực tế công tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Nam Định
trong những năm qua vẫn còn những hạn chế, bất cập khi các cơ sở KCB BHYT ngày
càng có xu hướng lạm dụng chỉ định các dịch vụ y tế (DVYT) như xét nghiệm, chẩn
1
đốn hình ảnh, chụp cộng hưởng từ (MRI), Citi scanner, thuốc và vật tư y tế (VTYT)
để lạm dụng quỹ BHYT, đặc biệt là sau khi các cơ sở KCB BHYT thực hiện giá viện
phí mới bao gồm cả phụ cấp đặc thù và chi phí tiền lương của nhân viên y tế theo quy
định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ
Y tế - Tài chính về quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT
giữa các bệnh viện cùng hạng trên tồn quốc. Bên cạnh đó, cũng có khơng ít người
tham gia BHYT lợi dụng sự sơ hở, lỏng lẻo trong công tác quản lý quỹ BHYT để trục
lợi,…
Trong những năm qua, mặc dù BHXH tỉnh Nam Định đã có nhiều cố gắng để
thực hiện tốt hơn công tác quản lý quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh. Tuy nhiên, vẫn còn
nhiều tồn tại, hạn chế cần hoàn thiện; đặc biệt từ năm 2016 đã xảy ra tình trạng bội chi
quỹ BHYT; năm 2019, tốc độ gia tăng chi phí KCB BHYT cũng ở mức đáng báo
động khi số chi quỹ BHYT 10 tháng đầu năm tại tỉnh đã vượt quá số chi KCB BHYT
theo dự tốn được Thủ tướng Chính phủ giao cho cả năm 2019 tại tỉnh Nam Định.
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, Đề tài “Hoàn thiện công tác quản lý Quỹ bảo
hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định” đã được lựa chọn để làm luận văn
thạc sĩ.
2. Tổng quan các cơng trình nghiên cứu liên quan đến đề tài Luận văn
2.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngồi
Bàn về vấn đề BHYT, quỹ BHYT và quản lý quỹ BHYT có rất nhiều cơng trình
nghiên cứu của tác giả ngồi nước. Với cách tiếp cận BHYT là một cơ chế tài chính
cho y tế các cơng trình đều tập trung làm rõ các chức năng tài chính của BHYT. Các
nghiên cứu của nước ngoài liên quan đến đề tài bao gồm:
(1) Nghiên cứu của nhóm tác giả E. Elias Mossialos, Anna Dixon, Josep
Figueras and Joe Kutzi (2002) [101] “Funding health care: Options for Europe”.
(2) Nghiên cứu của tác giả Carrin.G (2002) [98]“Social health insurance in
developing countries: Acontinuing challenge”.
(3) Nghiên cứu của nhóm tác giả Michael Cichon, Wolfgang Scholz, Arthur van
de Meerendonk, Krzysztof Hagemejer, Fabio Bertranou và Pierre Plamondon (2004)
[110] “Financing social protection”.
2
(4) Nghiên cứu của nhóm tác giả Charles Normand và Axel Weber (2009) [99]:
“Social health insurance - A Guidebook for planning”.
(5) Nghiên cứu của nhóm tác giải Tran Van Tien, Hoang Thi Phuong, Inke
Mathauer and Nguyen Thi Kim Phuong (8/2011) [117] “A health financing review of
Viet Nam with a focus on social health insurance”.
2.2. Tình hình nghiên cứu ở trong nước
2.2.1. Nhóm các nghiên cứu về chính sách bảo hiểm y tế
(1) Luận án tiến sỹ của Nguyễn Thị Thanh Hương (2012) [75]: “Cơ sở lý luận
và thực tiễn hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam”.
(2) Đề tài nghiên cứu khoa học, chủ nhiệm đề tài Nguyễn Minh Thảo (2012)
[73]:“ Đánh giá chính sách BHYT và các giải pháp thực hiện lộ trình triển khai Luật
BHYT”.
2.2.2. Nhóm các nghiên cứu về quỹ bảo hiểm y tế và quản lý quỹ bảo hiểm y tế
(1) Luận án Tiến sỹ của Đỗ Văn Sinh (2005) [61]: “Hoàn thiện quản lý quỹ
BHXH ở Việt Nam”.
(2) Đề tài nghiên cứu khoa học cấp ngành do TS Bùi Văn Hồng làm chủ nhiệm
(2005) [40]: “Các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT”.
(3) Bài viết của tác giả Hà Thúc Chí (11/2008) [62]: “Lợi dụng, trục lợi quỹ
KCB BHYT”.
(4) Đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước do TS Nguyễn Huy Ban làm chủ
nhiệm (2008) [72]: “Thanh tốn chi phí KCB BHYT theo nhóm chẩn đốn tại Việt
Nam”.
(5) Luận án tiến sỹ của tác giả Phạm Lương Sơn (2012) [80]: “Nghiên cứu 3 thực
trạng đấu thầu mua thuốc BHYT cho các cơ sở KCB công lập ở Việt Nam”.
(6) Luận án Tiến sỹ của Lê Mạnh Hùng (2012) [66]: “ Nghiên cứu một số yếu tố
cơ bản ảnh hưởng đến thu - chi quỹ KCB BHYT, giai đoạn 2002 - 2006”.
(7) Luận án tiến sỹ của Trần Quang Lâm (2016) [93]: “Những nhân tố tác động
đến nguồn thu của quỹ BHYT ở Việt Nam (8) Luận án tiến sỹ của Nguyễn Thị Thanh
Nga (2017) [76]: “Hệ thống thơng tin kế tốn quỹ BHYT tại BHXH Việt Nam’”.
2.3. Khoảng trống trong các nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn
3
Một là, nghiên cứu về lý luận BHYT và quỹ BHYT gắn với hình thức BHYT xã
hội cịn hạn chế. Do đó chưa hệ thống hố đầy đủ tồn diện các khía cạnh quản lý quỹ
BHYT trên các mặt về mục tiêu, nguyên tắc, nội dung, tiêu chí đánh giá quản lý quỹ
BHYT.
Hai là, Các cơng trình nghiên cứu một cách tổng thể về quỹ BHYT, về quản lý
quỹ BHYT cịn rất ít, do đó chưa có đánh giá tồn diện về tình hình quản lý quỹ
BHYT hiện nay.
Ba là, các giải pháp đưa ra trong các cơng trình nghiên cứu cịn chưa mang tính
hệ thống do chưa có sự tiếp cận một cách đầy đủ, tồn diện các khía cạnh quỹ BHYT
và quản lý quỹ BHYT
2.4. Định hướng nghiên cứu đề tài luận văn
Một là, xuất phát từ các nguyên tắc cơ bản của BHYT cũng như đặc điểm, vai
trị của quỹ BHYT gắn với hình thức BHYT xã hội làm xuất phát điểm và làm định
hướng nghiên cứu khi đưa ra các giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT tại BHXH
tỉnh Nam Định được luận văn xác định là một trong các cách tiếp cận mới.
Hai là, nghiên cứu một cách có hệ thống về quản lý quỹ BHYT từ xác định mục
tiêu, nguyên tắc, nội dung và các công cụ quản lý đến xây dựng hệ thống tiêu chí để
đánh giá quản lý quỹ BHYT nhằm góp phần hệ thống hố và phát triển cơ sở lý luận
về quản lý quỹ BHYT.
Ba là, nghiên cứu đầy đủ, đồng bộ các nội dung của quản lý quỹ BHYT tại
BHXH tỉnh Nam Định trên các khía cạnh về thu, chi, cân đối thu, chi, cũng như mối
quan hệ giữa chúng nhằm đánh giá tồn diện về tình hình quản lý quỹ BHYT BHXH
tỉnh Nam Định trong thời gian qua.
Bốn là, xem xét mối quan hệ biện chứng giữa vấn đề BHYT và vấn đề khác có
liên quan là nội dung quan trọng để đề xuất các giải pháp phù hợp nhằm đảm bảo tính
đồng bộ, nhất quán trong việc hồn thiện các quy định về BHYT nói chung và quản lý
quỹ BHYT nói riêng.
3. Mục đích nghiên cứu đề tài
3.1. Mục tiêu chung
4
Phân tích thực trạng cơng tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Nam Định để
đưa ra các giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi
KCB cho người tham gia BHYT.
3.2. Mục tiêu cụ thể
Hệ thống hoá cơ sở lý luận và thực tiễn về cơng tác quản lý quỹ BHYT.
Phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Nam
Định giai đoạn 2017-2019.
Đề xuất một số giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT tại
BHXH tỉnh Nam Định đến năm 2025, để đảm bảo nguồn quỹ BHYT được ổn định,
bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT.
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: Công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Nam Định.
Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại địa bàn tỉnh Nam Định.
Số liệu được thu thập và xử lý từ đầu năm 2017 đến hết năm 2019.
Phạm vi nội dung:
Nghiên cứu tình hình thực hiện cơng tác thu BHYT từ các đơn vị sử dụng lao
động, người tham gia BHYT; tình hình chi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT;
người tham gia BHYT đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Nam Định;
việc cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh của các cơ sở KCB BHYT, những khó
khăn vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện; các nhân tố ảnh hưởng đến công
tác thu, chi quỹ BHYT.
5. Phương pháp nghiên cứu
5.1. Phương pháp thu thập số liệu
Các số liệu được thu thập từ báo cáo thống kê của BHXH tỉnh Nam Định, Cục
thống kê tỉnh Nam Định; Tạp chí, Báo BHXH, các website.
5.2. Phương pháp phân tích
Nghiên cứu tư liệu, tài liệu về quản lý, quản lý quỹ BHYT; các văn bản quy
phạm pháp luật về BHYT.
Phương pháp phân tích thống kê số liệu.
Phương pháp so sánh, tổng kết thực tiễn trên cơ sở các báo cáo tổng kết của
BHXH tỉnh Nam Định từ năm 2017 đến năm 2019.
5
6. Những đóng góp mới của Luận văn
Về lý luận, luận văn hệ thống hố và phân tích rõ thêm cơ sở lý luận về quỹ
BHYT gắn với hình thức BHYT xã hội trên các khía cạnh: Khái niệm, đặc điểm, vai
trò và nội dung hoạt động của quỹ. Trên cơ sở đó, luận văn làm rõ khái niệm quản lý
quỹ BHYT, chỉ ra mục tiêu, đặc điểm, nội dung và công cụ quản lý quỹ BHYT; chỉ ra
nhân tố chủ quan, khách quan tác động tới hoạt động quản lý quỹ BHYT và xây dựng
các tiêu chí cơ bản đánh giá hoạt động quản lý quỹ BHYT. Về thực tiễn, luận văn đưa
ra một số bài học có giá trị thực tiễn có thể nghiên cứu áp dụng cho Bảo hiểm xã hội
tỉnh Nam Định thông qua tổng kết và nghiên cứu kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT ở
một số nước trên thế giới; tổng hợp, phân tích, rút ra các nhận xét và kết luận về
những kết quả đạt được, hạn chế và nguyên nhân của hạn chế quản lý quỹ BHYT trên
các mặt hoạt động thu, chi, cân đối thu chi trong giai đoạn từ 2017 - 2019 ở BHXH
tỉnh Nam Định. Về đề xuất và kiến nghị, luận án đề xuất các quan điểm và giải pháp
tăng cường quản lý quỹ BHYT ở Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định có cơ sở khoa học
về lý luận và thực tiễn, phù hợp với điều kiện KTXH và tiến trình đổi mới quản lý tài
chính cơng ở Việt Nam, có tính khả thi cao.
7. Kết cấu Luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục, luận văn được
kết cấu làm 3 chương:
Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý quỹ bảo hiểm y tế
Chương 2: Thực trạng quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Nam Định
Chương 3: Giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế
6
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ
QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Khái quát về BHYT và quản lý quỹ BHYT
1.1.1. Một số khái niệm
BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo
quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận do Nhà
nước tổ chức thực hiện. [11]
BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều tham gia
BHYT. [10]
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người
tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT, tài trợ, viện trợ của
các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác, được
sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí
quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan
đến BHYT. [10]
Người sử dụng lao động bao gồm cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công lập,
đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị
xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp
tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác; tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt
động trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm đóng BHYT. [10]
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo
quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh,
chữa bệnh với tổ chức BHYT. [11]
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT. [10]
Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm
đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ
sở để thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT. [10]
Thanh tốn chi phí KCB BHYT
7
Tổ chức BHYT thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp cho
người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khơng có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27 và
28 của Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008.
Tại nước ngoài;
Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định. [10]
Phương thức thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Việc thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo các
phương thức sau đây:
Thanh toán theo định suất là thanh tốn theo định mức chi phí khám bệnh, chữa
bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh BHYT trong một khoảng thời gian nhất định;
Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh tốn dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất,
vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;
Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh tốn theo chi phí khám bệnh, chữa
bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.” [10]
1.1.2. Chức năng của quỹ BHYT
Thứ nhất, tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y
tế Nhà nước và tư nhân, với mức đóng góp được huy động giữa người lao động, chủ
sử dụng lao động và người tham gia BHYT theo hộ gia đình. Nguồn kinh phí này sẽ
được sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi người tham gia BHYT đi KCB. Các cơ
sở y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho người bệnh cùng với nguồn
ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương để nâng cao chất lượng
dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT.
Thứ hai, làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không may ốm
đau, hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế kỹ thuật cao,
chi phí lớn. BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép người
tham gia đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những thiệt hại về tài chính khi ốm
đau, bệnh tật.
8
Thứ ba, góp phần thực hiện cơng bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối
thu nhập. Với một số lượng lớn người tham gia đóng góp, mỗi người tham gia BHYT
sẽ được hưởng phúc lợi tối đa. Đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằng trong việc
thụ hưởng và chi trả chi phí các dịch vụ y tế. Ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa những
người có rủi ro cao, thu nhập thấp và người rủi ro thấp, thu nhập cao.
1.1.3. Đặc điểm quỹ BHYT
Là hình thức bảo hiểm bắt buộc; áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe;
được hình thành từ nguồn thu BHYT, dùng để thanh tốn chi phí KCB của người có
thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở KCB có hợp đồng khám chữa
bệnh BHYT với cơ quan BHXH.
Nhà nước là chủ thể duy nhất quyết định việc tạo lập và sử dụng quỹ; người
tham gia là chủ thể duy nhất có quyền sử dụng quỹ;
Khơng vì mục đích lợi nhuận.
1.1.4. Nguyên tắc thực hiện BHYT
Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.
Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công,
tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau
đây gọi chung là mức lương tối thiểu).
Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi
quyền lợi của người tham gia BHYT.
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT
cùng chi trả.
Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo
đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. [10]
1.1.5. Đối tượng tham gia BHYT
Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:
Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp
đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý
doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là
người lao động);
9
Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của
pháp luật.
Nhóm do tổ chức BHXH đóng, bao gồm:
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề
nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80
tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng;
Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ
quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công
tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ
phục vụ có thời hạn trong cơng an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương
như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ,
chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân
sách nhà nước;
Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng
từ ngân sách nhà nước;
Người có cơng với cách mạng, cựu chiến binh;
Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
Trẻ em dưới 6 tuổi;
Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng
có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế
- xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
Thân nhân của người có cơng với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng,
con của liệt sỹ; người có cơng ni dưỡng liệt sỹ;
Thân nhân của người có cơng với cách mạng trừ các đối tượng cha đẻ, mẹ đẻ,
vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có cơng ni dưỡng liệt sỹ
10
Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 Luật BHYT
sửa đổi, bổ sung số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014;
Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách
của Nhà nước Việt Nam.
Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
Học sinh, sinh viên.
Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình,
trừ đối tượng đã nêu trên. [11]
1.1.6. Phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT
1.1.6.1. Phạm vi được hưởng BHYT
Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi
phí sau đây:
Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:
Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.
Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp
có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã
hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân khơng
q 05 ngày.
Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức
giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.
Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo
chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên
môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ
BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ
sở chuyển giao kỹ thuật.
Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh
mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế
11
