Khảo sát tỷ lệ rối loạn trầm cảm chủ yếu và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân xơ gan

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


ĐỖ QUỐC QUỲNH NHƢ

KHẢO SÁT TỶ LỆ RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ
YẾU VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH
NHÂN XƠ GAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngành: Nội khoa (Tâm thần)
Mã số: 8720107

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
TS.NGUYỄN THỊ MỸ CHÂU
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chƣa
từng đƣợc cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Ký tên

ĐỖ QUỐC QUỲNH NHƢ

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Trang

DANH MỤC CÁC BIỂU
DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH, SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3
1.1.

XƠ GAN ............................................................................................ 3

1.2.

TRẦM CẢM ................................................................................... 13

1.3.

NGHIÊN CỨU TRẦM CẢM TRÊN XƠ GAN ............................. 22

CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 27
2.1.

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ............................................................. 27

2.2.

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ......................................................... 27

2.3.

PHẠM VI NGHIÊN CỨU .............................................................. 27

2.4.

THỜI GIAN NGHIÊN CỨU .......................................................... 27

2.5.

CỠ MẪU ......................................................................................... 27

2.6.

PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU ...................................................... 28

2.7.

PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU ........................................ 28

2.8.

PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU .................. 35

2.9.

SƠ ĐỒ THU THẬP SỐ LIỆU ........................................................ 36

2.10. VẤN ĐỀ Y ĐỨC............................................................................. 36
CHƢƠNG 3 : KẾT QUẢ ................................................................................ 38
3.1.

ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ................................................. 38

3.2.

XƠ GAN .......................................................................................... 43

3.3.

TRẦM CẢM ................................................................................... 48

3.4.

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRẦM CẢM VÀ TỬ VONG............... 49

3.5.

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRẦM CẢM VÀ NHIỄM HBV, HCB 50

3.6. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRẦM CẢM VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM
SÀNG ......................................................................................................... 51

.


.

3.7.
52

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRẦM CẢM VÀ PHÂN ĐỘ XƠ GAN ..

3.8.

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ........................................................ 52

3.9. MỐI LIÊN QUAN GIỮA PHÂN ĐỘ TRẦM CẢM VỚI YẾU TỐ TỬ
VONG VÀ ĐIỂM SỐ CHILD-PUGH........................................................ 55
3.10. MỐI TƢƠNG QUAN GIỮA TRẦM CẢM VỚI YẾU TỐ TỬ VONG
VÀ PHÂN ĐỘ XƠ GAN ............................................................................ 56
CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN ............................................................................. 58
4.1.

ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ................................................. 58

4.2.

XƠ GAN .......................................................................................... 61

4.3.

TRẦM CẢM ................................................................................... 62

4.4.

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRẦM CẢM VỚI YẾU TỐ TỬ VONG64

4.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRẦM CẢM VỚI VIỆC NHIỄM HBV,
HVC VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG TIÊU HÓA ............................................ 64
4.6. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRẦM CẢM VỚI PHÂN ĐỘ XƠ GAN
VÀ CHẨN ĐOÁN XUẤT VIỆN ............................................................... 65
4.7.

SỰ KHÁC BIỆT KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ............................ 66

4.8. MỐI LIÊN QUAN GIỮA PHÂN ĐỘ TRẦM CẢM VỚI YẾU TỐ TỬ
VONG VÀ ĐIỂM SỐ CHILD-PUGH........................................................ 67
4.9. MỐI TƢƠNG QUAN GIỮA TRẦM CẢM VỚI YẾU TỐ TỬ VONG
VÀ PHÂN ĐỘ XƠ GAN ............................................................................ 67
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 69
HẠN CHẾ ....................................................................................................... 71
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT
TẮT
A. TIẾNG VIỆT:
 BNG

Bệnh não gan

 BVNDGD

Bệnh viện Nhân dân Gia Định

 KTC

Khoảng tin cậy

 XG

Xơ gan

 VPMNKNP

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát

B. TIẾNG ANH:
 ALT

Alanine aminotransferase

 APA

American Psychiatric Association

 APTT

Activated partial prothrombin time

 AST

Aspartate aminotransferase

 CRP

C reactive protein

 DSM

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

 HAMD

Hamilton Depression Scale

 HBV

Hepatitis B virus

 HCV

Hepatitis C virus

 HDRS

Hamilton Depression Rating Scale

 INR

International normalized ratio

 PT

Prothrombin time

 SAAG

Serum – ascities albumin gradient

 TRH

Thyrotropin releasing hormone

 TSH

Thyroid stimulating hormone

 WHO

World Health Organization

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại xơ gan theo Child .............................................................. 6
Bảng 1.2 Phân loại xơ gan theo Child-Pugh .................................................... 6
Bảng 1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của VPMNKNP ......................................... 11
Bảng 1.4 Phân loại bệnh não gan ................................................................... 12
Bảng 2.1 Các chỉ số cận lâm sàng ghi nhận trong mẫu nghiên cứu ............... 29
Bảng 2.2: Nguyên nhân xơ gan ....................................................................... 30
Bảng 2.3 Phân loại độ nặng xơ gan thao Child-Pugh ..................................... 30
Bảng 3.1: Bảng mối liên quan giữa trầm cảm và giới tính ............................. 38
Bảng 3.2: Bảng sự khác biệt tuổi trung bình giữa nhóm có và khơng có trầm
cảm .................................................................................................................. 39
Bảng 3.3: Bảng mối liên quan giữa trầm cảm và nghề nghiệp ....................... 40
Bảng 3.4: Bảng tình trạng học vấn và hôn nhân của mẫu nghiên cứu............ 40
Bảng 3.5: Bảng mối liên quan giữa học vấn và trầm cảm .............................. 41
Bảng 3.6: Bảng mối liên quan giữa tình trạng nghiện rƣợu với trầm cảm và phân
độ xơ gan ......................................................................................................... 42
Bảng 3.7: Bảng sự khác biệt điểm HAMD trung bình giữa nhóm có hay khơng
có các triệu chứng tiêu hóa .............................................................................. 45
Bảng 3.8: Bảng kết quả cận lâm sàng mẫu nghiên cứu .................................. 47
Bảng 3.9: Bảng mối liên quan giữa trầm cảm và yếu tố tử vong.................... 49
Bảng 3.10: Bảng mối liên quan giữa phân độ trầm cảm và yếu tố tử vong.... 50
Bảng 3.11: Bảng mối liên quan giữa trầm cảm và yếu tố nhiễm HBV và HCV50

Bảng 3.12: Bảng mối liên quan giữa trầm cảm và triệu chứng lâm sàng ....... 51
Bảng 3.13: Bảng mối liên quan giữa trầm cảm và phân độ xơ gan ................ 52
Bảng 3.14:Sự khác biệt số ngày nằm viện và kết quả cận lâm sàng giữa nhóm có
và khơng có trầm cảm ..................................................................................... 52
Bảng 3.15:Sự khác biệt số ngày nằm viện và kết quả cận lâm sàng giữa các phân
độ trầm cảm ..................................................................................................... 53
Bảng 3.16: Bảng sự khác biệt điểm Child giữa các nhóm phân độ trầm cảm 55
.


.

Bảng 3.17: Bảng mối liên quan giữa phân độ trầm cảm và yếu tố tử vong.... 55
Bảng 3.18:Bảng mối tƣơng quan giữa trầm cảm với yếu tố tử vong và phân độ
xơ gan .............................................................................................................. 56
Bảng 4.1: Bảng kết quả phân độ xơ gan từ các nghiên cứu ............................ 62

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ giới tính mẫu nghiên cứu .............................................. 38
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ địa chỉ mẫu nghiên cứu ................................................. 39
Biểu đồ 3.3: Biểu đồ nghề nghiệp mẫu nghiên cứu ........................................ 40
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ kết cục của mẫu nghiên cứu .......................................... 41
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ tiền căn thói quen của mẫu nghiên cứu ........................ 42
Biểu đồ 3.6: Biểu đồ tiền căn bệnh lý của mẫu nghiên cứu............................ 43
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ tình trạng nhiễm HBV, HCV của mẫu nghiên cứu....... 43

Biểu đồ 3.8: Biểu đồ triệu chứng lâm sàng mẫu nghiên cứu .......................... 44
Biểu đồ 3.9: Biểu đồ số lƣợng triệu chứng tiêu hóa ....................................... 44
Biểu đồ 3.10: Biểu đồ phân độ Child-Pugh trong xơ gan ............................... 46
Biểu đồ 3.11: Biểu đồ chẩn đoán xuất viện của mẫu nghiên cứu ................... 47
Biểu đồ 3.12:Biểu đồ tỷ lệ trầm cảm của mẫu nghiên cứu ............................. 48
Biểu đồ 3.13: Biểu đồ phân độ trầm cảm ........................................................ 49

.


.

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và nghiên cứu đề tài “Khảo sát tỷ lệ trầm cảm và các
yếu tố liên quan trên bệnh nhân xơ gan” tôi đã nhận đƣợc sự giúp đỡ, chỉ bảo
nhiệt tình của các thầy, cô giáo trƣờng Đại học Y dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh
để hồn thành luận văn này.
Với tình cảm chân thành, tơi bày tỏ lịng biết ơn đối với Ban giám hiệu, phịng
Sau Đại học, Bộ mơn Tâm thần – Trƣờng Đại học Y dƣợc Thành phố Hồ Chí
Minh; các thầy giáo, cô giáo đã tham gia quản lý, giảng dạy và giúp đỡ tơi trong
suốt q trình học tập, nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đặc biệt đến cô Nguyễn Thị Mỹ Châu – ngƣời đã trực
tiếp hƣớng dẫn, giúp đỡ về kiến thức, tài liệu và phƣơng pháp để tơi hồn thành
đề tài nghiên cứu khoa học này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
– Ban chủ nhiệm và quý thầy cô bộ môn Tâm thần trƣờng Đại học y dƣợc
Thành phố Hồ Chí Minh.
– Ban giám đốc Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
– Ban lãnh đạo khoa và quý bác sĩ đồng nghiệp khoa Nội Tiêu hóa Bệnh viện
Nhân Dân Gia Định.

– Ban lãnh đạo, chuyên viên Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhân Dân
Gia Định.
– Gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, cổ vũ, khích lệ và giúp đỡ tơi
trong suốt thời gian qua.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong suốt q trình thực hiện đề tài, song có thể
cịn có những mặt hạn chế, thiếu sót. Tơi rất mong nhận đƣợc ý kiến đóng góp
và sự chỉ dẫn của các thầy cô giáo và các bạn đồng nghiệp.

.


.

.


.

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là một trong những bệnh lý mạn tính thƣờng gặp và có tỷ lệ tử vong
cao khi tỷ lệ sống còn 5 năm của xơ gan tƣơng đƣơng ung thƣ đại tràng [81].
Theo một nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Anh ghi nhận tỷ lệ xơ gan đang tăng
nhanh hơn cả tỷ lệ mắc bốn loại ung thƣ phổ biến là ung thƣ vú, ung thƣ phổi,
ung thƣ đại tràng và ung thƣ tiền liệt tuyến [82]. Còn tại Châu Âu và các nƣớc
thuộc khu vực Trung Á tỷ lệ tử vong có liên quan đến xơ gan đang ngày càng

tăng cao [49, 65]. Tính đến năm 2010 trên thế giới có hơn một triệu ca tử vong
do xơ gan bên cạnh đó độ tuổi tử vong trung bình cũng đã giảm khoảng 22%.
Tại châu Âu tử vong có liên quan đến xơ gan chiếm vị trí thứ tƣ cịn trên phạm
vi tồn thế giới tỷ lệ này xếp hạng thứ mƣời bốn [97].
Rối loạn trầm cảm chủ yếu là một rối loạn tâm thần thƣờng gặp trong thời
đại hiện nay, trầm cảm có thể xảy ra ở cả hai giới, ở mọi độ tuổi và mọi tầng
lớp. Theo Tổ chức y tế thế giới trầm cảm ảnh hƣởng đến 350 triệu ngƣời trên thế
giới vào năm 2012 [106] và đến năm 2015 tỷ lệ trầm cảm là 6,7% [72]. Hiện
nay trầm cảm là nguyên nhân xếp hàng thứ hai gây nên giảm chất lƣợng cuộc
sống ở cả nam và nữ, đến trƣớc năm 2030 trầm cảm đƣợc dự đoán sẽ là nguyên
nhân gây giảm sút khả năng lao động và giảm chất lƣợng cuộc sống nhiều hơn
các bệnh lý khác [103]. Trầm cảm có dẫn đến tự sát, theo kết quả ghi nhận từ Tổ
chức y tế thế giới mỗi năm có khoảng một triệu ca tử vong do tự sát, tính trung
bình có khoảng 3000 ca một ngày [106]. Cứ hai mƣơi ngƣời thì có một ngƣời
đƣợc ghi nhận có một giai đoạn trầm cảm trong năm vừa qua, kết quả này đƣợc
rút ra từ một cuộc điều tra về sức khỏe tâm thần thực hiện trên 17 nƣớc của
Kessler và cộng sự [50]. Trầm cảm đã trở thành gánh nặng y tế toàn cầu và ảnh
hƣởng đến mọi cộng đồng trên thế giới.

.


.

Tỷ lệ trầm cảm đƣợc ghi nhận trong nhóm xơ gan là 16,35% [109]. Nhóm
bệnh nhân xơ gan kèm theo trầm cảm có tiên lƣợng tử vong cao hơn nhóm
khơng có trầm cảm theo nghiên cứu của Mullish và cộng sự [67] và trầm cảm có
mối liên quan với độ nặng của xơ gan [11]. Bệnh nhân khi bị xơ gan có nguy cơ
bị trầm cảm cao hơn khi bệnh nhân không bị xơ gan [56], cụ thể hơn khi khả
năng bệnh nhân xơ gan bị trầm cảm cao hơn 1,75 lần so với nhóm bệnh nhân

khơng xơ gan [77]. Theo kết quả của một số nghiên cứu nêu trên, ta thấy rằng
trầm cảm có ảnh hƣởng đến tiên lƣợng tử vong trên bệnh nhân xơ gan và liên
quan đến độ nặng của bệnh lý xơ gan. Bên cạnh đó tỷ lệ trầm cảm đƣợc ghi
nhận trên nhóm xơ gan cũng cao hơn nhóm khơng xơ gan. Với những lý do nêu
trên và để có thể phát hiện sớm trầm cảm trên bệnh nhân xơ gan giúp cho việc
điều trị đƣợc kịp thời chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tỷ lệ trầm cảm và các
yếu tố liên quan trên bệnh nhân xơ gan”.

.


.

CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

XƠ GAN
Sự phổ biến của bệnh lý gan đang gia tăng tại châu Âu, có khoảng 30

triệu ngƣời đƣợc chẩn đốn là mắc các bệnh lý gan mãn tính nhƣ gan nhiễm mỡ,
viêm gan, xơ gan hoặc ung thƣ gan . Theo ƣớc tính tại Đức, có khoảng 5 triệu
ngƣời hiện đang đƣợc chẩn đốn là có bệnh lý gan. Tỷ lệ mắc viêm gan siêu vi
B là 2,4 ca trên 100.000 dân (trong khi đó vào năm 2014 là 0,9 ca) chiếm 1,1%
dân số (tăng 26% so với năm 2014). Mặt khác, tần suất nhiễm vi rút viêm gan
siêu vi C (HCV) đã giảm mạnh so với cùng kỳ năm 2015 và giảm lên đến 6,1
lần. Tuy nhiên, số lƣợng các trƣờng hợp khơng báo cáo có thể cao hơn
nhiều. Có tới 90% bệnh nhân không biết rằng họ bị nhiễm bệnh [14].
1.1.1. ĐỊNH NGHĨA
Xơ gan là một bệnh gan mạn tính trong đó tế bào gan bị thối hóa hoại tử
và đƣợc thay thế bởi những tế bào gan tân sinh và các dải xơ làm cho cấu trúc

tiểu thùy gan bị thay đổi thành những nốt tân sinh khơng có chức năng. Mặc dù
có nhiều nguyên nhân bệnh khác nhau nhƣng kết quả cuối cùng của bệnh thì
giống nhau [89].
1.1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Tình trạng xơ hóa tiến triển biến dạng cấu trạng của gan tạo thành sẹo xơ
hóa và sau đó phát triển thành các nốt tế bào gan tân sinh hình thành xơ gan. Xơ
gan hình thành nhƣ là một hậu quả khi xơ hóa bắc cầu cuối cùng kèm với các
nốt tân sinh. Trong giai đoạn đầu, xơ hóa vách khơng hồn tồn, đƣợc đặc trƣng
bởi sự hiện diện của các vách rất mỏng hƣớng về trung tâm tiểu thùy. Các mạch
máu ly tâm xung quanh vách bị dãn [111, 113].

.


.

Tùy theo mức độ xơ hóa và kiểu nốt, xơ gan đƣợc phân chia thành các
giai đoạn tiến triển khác nhau: xơ gan vách khơng hồn tồn (xơ gan bắc cầu
khơng hồn tồn, khơng có nốt), xơ gan giai đoạn sớm (xơ gan bắc cầu mỏng có
các nốt dissecting), xơ gan tiến triển trung bình (xơ hóa bắc cầu dầy có các nốt
rời rạc) và xơ gan tiến triển (vách to có các nốt tăng sản tân sinh) [1, 41].
1.1.3. BỆNH HỌC:
Xơ gan tiến triển có thể chia thành xơ gan nốt nhỏ và xơ gan nốt to. Xơ
gan nốt nhỏ đƣợc đặc trƣng bởi các nốt nhỏ đồng dạng và các dải mô liên kết
đều đặn. Xơ gan nốt to đƣợc đặc trƣng bởi các nốt có kích thƣớc khác nhau
(đƣờng kính từ 3 mm đến vài cm) và có vài cấu trúc thùy bình thƣờng (các
khoảng cửa, tĩnh mạch gan tận) [1].
Xơ gan hỗn hợp (xơ gan vách khơng hồn tồn) gồm xơ gan nốt nhỏ và
xơ gan nốt to. Tình trạng tân sinh trong xơ gan nốt nhỏ lâu ngày dẫn đến xơ gan
nốt to hoặc xơ gan hỗn hợp. Thời gian tiến triển từ xơ gan nốt nhỏ thành xơ gan

nốt to kéo dài khoảng hơn 2 năm [1, 89, 97].
Những thay đổi sâu xa hơn nữa dẫn đến xơ gan hình thành là do huyết
khối mạch. Tình trạng thiếu oxy mơ gan làm nặng thêm tiến trình xơ hóa và làm
tổn thƣơng nhu mơ, tạo vịng xoắn bệnh lý, phá vỡ sự điều chỉnh mơ bình
thƣờng và do đó đẩy mạnh tình trạng tiến triển của xơ gan [99].
Xơ gan nốt nhỏ là điển hình của bệnh gan do rƣợu (xơ gan Laenec). Loại
xơ gan có thể do các nguyên nhân nhƣ nghiện rƣợu, suy dinh dƣỡng, thâm
nhiễm sắt, ứ mật, tắc tĩnh mạch gan.
Xơ gan nốt to đƣợc đặc trƣng bởi các nốt lớn hơn, có thể có các tĩnh mạch
trung tâm. Dạng này tƣơng ứng ít nhiều với xơ gan sau hoại tử (xơ gan sau viêm
gan). Các nguyên nhân có thể gặp xơ gan do viêm gan siêu vi B (HBV), viêm
gan siêu vi C; thiếu α1-antitrysin, xơ gan ứ mật nguyên phát.
.


.

Xơ gan thể hỗn hợp bao gồm xơ gan nốt nhỏ và xơ gan nốt lớn, hay xơ
gan nốt nhỏ chuyển thành xơ gan nốt lớn [1, 97].
1.1.4. NGUYÊN NHÂN:
Các nguyên nhân của xơ gan có thể kể đến là [1, 107]:
 Viêm gan siêu vi B (kèm hay không kèm viêm gan siêu vi D), siêu
vi C.
 Rƣợu.
 Ứ mật: xơ gan ứ mật nguyên phát, xơ gan ứ mật thứ phát, viêm
đƣờng mật xơ hóa nguyên phát.
 Chuyển

hóa:

thiếu

(heamochromatosis),

α1-antitrypsin,

thâm

nhiễm

thâm

đồng

nhiễm

(bệnh

sắt

Wilson),

Glycogenosis IV, Galactose máu, Tyrosinosis.
 Mạch máu: bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch, hội chứng Budd-Chiari, xơ
gan tim, viêm màng ngoài tim co thắt.
 Rối loạn miễn dịch: viêm gan tự miễn.
 Suy dinh dƣỡng.
 Nhiễm trùng: ký sinh trùng sốt rét không gây xơ gan, sốt rét và xơ
gan cùng tồn tại phản ánh tình trạng suy dinh dƣỡng và viêm gan
virus trong cộng đồng; giang mai ở trẻ sơ sinh gây xơ gan; trứng

sán máng kích thích sự hình thành phản ứng mô xơ ở khoảng cửa.
 Sang thƣơng dạng hạt: Brucellosis lao, Sarcoidosis.
 Xơ gan căn nguyên ẩn.

.


.

1.1.5. PHÂN LOẠI THEO LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG:
Bảng 1.1 Phân loại xơ gan theo Child [1]
A

B

C

Bilirubin máu

<2 mg/Dl

2-3

>3

Albumin máu

>3,5g/Dl

3-3,5

<3

Báng bụng

Khơng

Dễ kiểm sốt

Khó kiểm sốt

Rối loạn thần

Khơng

Nhẹ

Hơn mê

Rất tốt

Tốt

Kém

kinh
Dinh dƣỡng

Bảng 1.2 Phân loại xơ gan theo Child-Pugh [1]
Điểm:1

2

3

Bệnh não gan

Khơng

Độ 1-2

Độ 3-4

Báng bụng

Khơng

Nhẹ

Trung
bình/nhiều

Bilirubin máu

<2 mg/Dl

2-3

>3

Albumin máu

>3,5 g/dL

2,8-3,5

<2,8

<4

4-6

>6

<1,7

1,7-2,3

>2,3

Bili <4

4-10

>10

PT-Thời

gian

Prothrombin kéo
dài
Hoặc INR
Nếu xơ gan ứ
mật

.


.

Tổng điểm số tƣơng ứng giai đoạn Child
Điểm số:

<7

Giai đoạn: A

7-9

B

10-15

C

1.1.6. CẬN LÂM SÀNG
1.1.6.1. Công thức máu
Hồng cầu giảm, thiếu máu là dấu hiệu thƣờng gặp. Thƣờng thiếu máu
hồng cầu to do ức chế tạo hồng cầu do rƣợu và do thiếu folate, tán huyết, cƣờng

lách và mất máu ẩn hoặc rõ từ đƣờng tiêu hóa.
Đời sống hồng cầu giảm.
Bạch cầu giảm do cƣờng lách hoặc số lƣợng bạch cầu cao gợi ý nhiễm
trùng.
Tiểu cầu giảm số lƣợng thƣờng gặp ở bệnh nhân xơ gan, thứ phát do ức
chế tủy do rƣợu, nhiễm trùng, thiếu folate hoặc tăng bắt giữ ở lách [1].
1.1.6.2. Chức năng đông máu
Gan tổng hợp nhiều protein quan trọng trong đông cầm máu và tiêu sợi
huyết (những yếu tố đông máu: α2-antiplasmin, antithrombin, heparin cofactor
II, kininogen trọng lƣợng phân tử cao, prekallikrein, protein C và S). Tổng hợp
các yếu tố II, VII, IX và X và protein C và S phụ thuộc vào sự hiện diện của
vitamin K. Chức năng tổng hợp của gan có thể đƣợc chứng minh qua thời gian
prothrombin (PT) và international normalized ratio (INR). Thời gian PT/INR
kéo dài có thể do chức năng tổng hợp yếu tố đông máu bị suy giảm hoặc do
thiếu vitamin K. Thời gian PT/INR trở về bình thƣờng sau khi bổ sung vitamin
K cho biết thiếu vitamin K.
Gan tổng hợp các yếu tố đông máu I (Fibrinogen), II(Prothrombin), V,
VII, IX, X. Thời gian bán hủy của yếu tố VII ngắn nhất, kế đến là yếu tố X, IX.
.


.

Yếu tố V không phụ thuộc vitamin K.
Thời gian đông máu nội sinh (APTT) kéo dài (các yếu tố đông máu do
gan tổng hợp và không phụ thuộc vitamin K).
Thời gian đông máu ngoại sinh (PT hoặc INR) kéo dài (các yếu tố đông
máu do gan tổng hợp và phụ thuộc vitamin K).
Thử nghiệm Kohler: tiêm bắp vitamin K 10 mg, nếu thiếu vitamin K, PT
sẽ cải thiện ít nhất 30% trong vịng 24h [1, 60].

1.1.6.3. Sinh hóa máu
Bilirubin tồn phần, bilirubin trực tiếp tăng nhiều hơn gián tiếp, tăng trên
50%.
Phosphatase kiềm tăng nhẹ.
Gamma glutamyl transpeptidase tăng.
5’-nucleotidase tăng.
Đƣờng huyết tăng, nguy cơ đái tháo đƣờng tăng ở những bệnh nhân bị xơ
gan, nhất là khi có kèm nhiễm HCV.
Cholesterol đƣợc tổng hợp ở gan. Những bệnh nhân bị bệnh gan tiến triển
có thể có nồng độ cholesterol rất thấp. Tuy nhiên trong xơ gan ứ mật nguyên
phát, nồng đppj cholesterol huyết thanh có thể tăng rõ.
Transaminase: tăng nhẹ trong xơ gan. AST có trong tế bào chất (cytosol)
và ti thể (mitochrondria). ALT có trong tế bào chất. AST/ALT >1: viêm gan
mạn do rƣợu, AST/ALT <1: viêm gan mạn khác.
Albumin giảm (bình thƣờng bằng 65% protein máu, thời gian bán hủy 3
tuần): nồng độ albumin huyết thanh thƣờng giảm trong bệnh gan mạn. Tuy
nhiên, tình trạng viêm mạn, thể tích huyết tƣơng tăng, chảy máu đƣờng tiêu hóa
hoặc suy thận cũng có thể gây giảm albumin máu. Vì thời gian bán hủy của

.


.

albumin tƣơng đối dài (20 ngày), nên nồng độ albumin huyết thanh có thể bình
thƣờng trong bệnh gan cấp.
Tỉ số albumin/globulin <1.
Điện di globin: γ-globulin tăng, trong xơ gan ứ mật : tăng α2-gllobulin, βglobulin.
Globulin miễn dịch : IgA tăng trong xơ gan rƣợu (Laennec), IgM tăng
trong xơ gan ứ mật nguyên phát, IgG tăng trong viêm gan tự miễn.

Sắt, ferritin, ceruloplasmin, đồng [1, 92].
1.1.6.4. Miễn dịch
Kháng thể kháng cơ trơn.
Kháng thể kháng nhân.
Kháng thể kháng ti lạp thể.
HBsAg, anti-HCV.
α-fetoprotein: AFP bình thƣờng đƣợc tế bào gan bào thai sản xuất. Việc
sản xuất α-fetoprotein bắt đầu <10 ng/ml trong năm đầu tiên (nồng độ bình
thƣờng ở ngƣời lớn). Một phần ba các trƣờng hợp ung thƣ biểu mô tế bào gan có
nồng độ α-fetoprotein khơng tăng hay chỉ 30% trƣờng hợp có nồng độ αfetoprotein >50 ng/ml. Nồng độ α-fetoprotein >400 ng/ml và thời gian tăng gấp
đôi nhanh gợi ý ung thƣ biểu mô tế bào gan; tăng nhẹ đến trung bình cũng có thể
gặp trong viêm gan cấp hoăc mạn [1, 26].
1.1.6.5. Chọc dịch báng
Nếu bệnh nhân có báng bụng dịch thấm với Rivalta (-), protein dịch màng
bụng <2,5 g/dL. Khuynh độ albumin huyết thanh – dịch báng = albumin huyết
thanh – albumin dịch màng bụng >1,2 g/dL chứng tỏ tăng áp cửa [1].

.


.

1.1.6.6. Nội soi tiêu hóa
Tĩnh mạch thực quản dãn.
Tĩnh mạch trực tràng dãn.
1.1.6.7. Siêu âm và CT scan
Siêu âm thấy gan nhỏ teo, hoặc cấu trúc nốt, phát hiện dịch ở bụng (từ 100
ml), khảo sát hệ thống tĩnh mạch gan (nhờ siêu âm Doppler).
CT scan bụng có thể đánh giá kích thƣớc gan và thấy bề mặt dạng nốt
khơng đều. Có thể thấy thâm nhiễm mỡ, đậm độ tăng do thâm nhiễm sắt và sang

thƣơng chiếm chỗ. CT scan cung cấp một báo cáo khách quan ích lợi để theo dõi
diễn tiến [1, 94].
1.1.6.8. Sinh thiết gan
“Tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán xác định.
1.1.7. BIẾN CHỨNG
1.1.7.1. Xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản
Lâm sàng bệnh nhân thƣờng nơn ra máu đỏ lƣợng nhiều, có thể bị chống,
thƣờng khơng lẫn thức ăn và ít dịch vị và tiêu máu bầm hay đỏ vì lƣợng máu
nhiều di chuyển nhanh qua ruột chƣa kịp tiêu hóa. Đơi khi xuất huyết ồ ạt, gây
tử vong trƣớc khi cấp cứu. Có các dấu chứng của xơ gan nhƣ tăng áp lực tĩnh
mạch cửa và suy tế bào gan. Nội soi thực quản dạ dày thấy tĩnh mạch thực quản
dãn thƣờng ở độ II-III [2, 89].
1.1.7.2. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNKNP)
Bệnh nhân có nguy cơ VPMNKNP khi nồng độ protein dịch màng bụng
<1g/dL.
Lâm sàng một bệnh nhân xơ gan có báng bụng, cần phải nghĩ đến chẩn
đốn VPMNKNP nếu bệnh nhân có một trong các triệu chứng sau:
 Đau bụng
.


.

 Sốt
 Bệnh não gan
 Tiêu chảy
 Choáng nhiễm trùng
 Xuất huyết tiêu hóa
 Nơn
Bảng 1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của VPMNKNP [2]

Dịch bang

Bạch cầu đa nhân trung

Cấy dịch

tính

bang

VPMNKNP cấy (+)

>250/mm3

(+)

VPMNKNP cấy (-)

>250/mm3

(-)

Nhiễm trùng bịch báng

<250/mm3

(+)

Chẩn đoán phân biệt với viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát:
 Bạch cầu đa nhân trung tính ≥250/mm3

 Cấy nhiều loại vi khuẩn
 Protein >1 g/dL
 Glucose <50 mg/dL
 LDH dịch báng > LDH huyết thanh
1.1.7.3. Hội chứng gan thận
Hội chứng gan thận là tình trạng suy chức năng thận xảy ra trên bệnh
nhân bị xơ gan tiến triển. Có hai kiểu hội chứng gan thận. Trong hội chứng gan
thận type 2, tình trạng suy thận trung bình kéo dài nhiều tháng đi kèm với tình
trạng báng bụng kháng trị. Trong hội chứng gan thận type 1, suy thận tiến triển
nhanh, hầu hết bệnh nhân bị hội chứng gan thận type 1 tử vong trong vòng 2-3
tuần sau đợt suy thận [73].
.


.

1.1.7.4. Bệnh não gan
Bệnh não gan (BNG) là một hội chứng quan sát thấy ở bệnh nhân xơ gan.
BNG đƣợc định nghĩa là một chuỗi những bất thƣờng thần kinh ở bệnh nhân có
rối loạn chức năng gan, sau khi loại trừ các bệnh về não khác. BNG đƣợc đặc
trƣng bởi sự thay đổi tính cách, suy giảm trí tuệ, và mức độ trầm cảm của ý
thức. Sự xuất hiện của bệnh não gan đƣợc giải thích, ở một khía cạnh nào đó, là
do ảnh hƣởng của chất độc thần kinh, xảy ra trên bệnh nhân xơ gan và tăng áp
cửa [2, 29].
Nhóm các bác sĩ lâm sàng đề nghị chia BNG thành ba loại: A (suy gan
cấp tính), B (thơng nối hệ cửa-chủ mà khơng có bệnh gan cơ bản) và C (xơ gan)
[2].
Bảng 1.4 Phân loại bệnh não gan [2]
Định nghĩa

Loại

Loại phụ

Phân chia

chính
A

BNG liên quan với suy gan

-

-

-

-

cấp tính
B

BNG có thơng nối hệ cửachủ và khơng có bệnh tế bào

C

BNG từng đợt  Thúc đẩy

gan
BNG có liên quan với xơ

 Tự phát

gan hoặc tăng áp cửa/ thông

 Tái phát

nối hệ cửa-chủ

BNG mãn tính  Nhẹ

 Nặng
 Lệ thuộc điều
BNG tối thiểu
(dƣới lâm
.

trị


.

sàng)

1.1.7.5. Ung thƣ gan
Xơ gan ung thƣ hóa
1.1.7.6. Báng bụng kháng trị
Báng bụng kháng trị là biến chứng chính trong xơ gan, chiếm tỷ lệ 50%
trong vòng 10 năm sau chẩn đoán. Sự xuất hiện của báng bụng là dấu hiệu quan
trọng trong diễn tiến tự nhiên của xơ gan. Thời gian sống trung vị 2 năm giảm từ

90% ở bệnh nhân xơ gan còn bù còn 50% ở bệnh nhân xơ gan báng bụng. Vì
vậy, báng bụng ở bệnh nhân xơ gan là dấu hiệu chỉ định cần quan tâm đến nhu
cầu ghép gan [12].
1.2.

TRẦM CẢM

1.2.1. DỊCH TỄ HỌC
Tỷ lệ bệnh khoảng 10-15% ngƣời lớn trong dân số chung có ít nhất một
cơn trầm cảm trong giai đoạn nào đó của cuộc sống. Rối loạn trầm cảm có thể
bắt đầu ở bất kỳ tuổi nào và thƣờng nhất trong lứa tuổi 20-50. Tuổi trung bình
thƣờng gặp khoảng 40 tuổi. [4, 7].
Theo WHO trầm cảm đƣợc xếp là nguyên nhân thứ tƣ dẫn đến sụt giảm
khả năng lao dộng và đến trƣớc năm 2020 sẽ xếp ở hàng thứ hai [68, 93, 100].
Còn theo Weissman và cộng sự, tỷ lệ trầm cảm đƣợc ghi nhận tại Đức là
9,2%; Canada là 9,6%. Tỷ lệ trầm cảm trong vòng 12 tháng là 0,8% tại Đài
Loan; tại New Zealand là 5,8%; tại Pháp là khoảng 4,5%; tại Czech 0,3%; tỷ lệ
tại Mỹ cao hơn với 10%; tại Mexico 4,5% và Đức 5,2% [105]. Một nghiên cứu
khác đƣợc tiến hành trên nhiều quốc gia với khoảng 10 cộng đồng đƣợc thực
hiện bởi WHO ghi nhận tỷ lệ trầm cảm là 1% tại Czech, tại Mỹ là 16,9%;
Canada với 8,3% và Chile là 9% [51]. Theo Moussavi và cộng sự, tỷ lệ trầm

.


.

cảm trong vịng 12 tháng trung bình là 3,2% đối với nhóm khơng có bệnh lý
kèm theo, cịn đối với nhóm có bệnh lý mãn tính là từ 9,3% đến 23% [66].
Trầm cảm gây giảm khả năng làm việc ở cả nam và nữ, nhƣng gánh nặng

bệnh tật của nữ cao hơn 50% so với nam giới. Thực tế, trầm cảm là nguyên nhân
dẫn đến gánh nặng bệnh tật cho phụ nữ ở mọi tầng lớp, cả thu nhập cao, thấp
hay trung bình. Nghiên cứu tại các nƣớc đang phát triển cho thấy trầm cảm
trong giai đoạn mang thai có thể ảnh hƣởng đến sự phát triển của trẻ. Những
ngƣời mẹ có vấn đề tâm thần kinh có thu nhập thấp có thể ảnh hƣởng đến trẻ
trong q trình phát triển, trầm cảm không những ảnh hƣởng đến thế hệ của
chính ngƣời bệnh mà cịn ảnh hƣởng đến thế hệ kế tiếp [106].
Theo ƣớc tính của tổ chức y tế thế giới, trầm cảm chính là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây thiệt hại về kinh tế. Trầm cảm thƣờng có liên
quan đến các bệnh lý mãn tính, hội chứng chuyển hóa, béo phì [24, 31, 63, 71,
74, 101, 110]. WHO ƣớc tính rằng xác suất của một ngƣời bị trầm cảm nặng
trong suốt cuộc đời của họ là 11 đến 15% . Số ca trầm cảm trên toàn thế giới
đƣợc dự đoán vào hơn 322 triệu ngƣời và số năm bị trầm cảm ƣớc tính khoảng
hơn 50 triệu năm.
1.2.2. NGUYÊN NHÂN [4]
Đến hiện nay vẫn dựa vào giả thuyết đa yếu tố.
1.2.2.1. Di truyền
Các nghiên cứu tầm soát bệnh trên sinh đơi trong gia đình và ở dân số
chung đã đƣa đến phát hiện di truyền ít nhất là trong một số các nguyên nhân
của trầm cảm. Đầu tiên là ở ngƣời thân với ngƣời bị trầm cảm có tỷ lệ bệnh cao
hơn trong dân số chung. Tỷ lệ trầm cảm cao nhất trong số những ngƣời có mối
liên quan thứ nhất với ngƣời bệnh. Tỷ lệ sinh đôi cùng trứng là 65-75%, trong
khi trẻ sinh đôi khác trứng là 14-19% [17].
.