Bệnh học và điều trị

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.39 MB, 46 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

VÀ CÁCH XỬ TRÍ

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2></div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

LIÊN QUAN GIỮA UNG THƯ CỔ TC VÀ HPV

Trong thập niên 70, Human Papilloma virus

(HPV) được mô tả như là một trong những tác

nhân gây biến đổi tế bào CTC (CIN) – tiền đề của

ung thư CTC .

Type nguy cơ thấp ít khi làm tiến triển đến ung

thư trong khi các type nguy cơ cao liên quan đến
ung thư .

 Những tổn thương mức độ cao (HSIL) có thể

phát triển từ tổn thương mức độ thấp hoặc trực
tiếp từ các tổn thương do nhiễm HPV còn tồn tại

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA HPV

*

Ước tính có khoảng 50-80% phụ nữ bị

nhiễm HPV trong suốt cuộc đời của họ

[1,2,3]

và trong đó có 50% nhiễm những type nguy

cơ cao

[3,4]

*

Hầu hết các trường hợp nhiễm HPV

khơng có triệu chứng.

* Nhiễm HPV tồn tại lâu ngày là điều kiện

cần nhưng chưa đủ để gây K cổ TC

[6,7]

1. Baseman JG et al. J Clin Virol 2005; 32 Suppl 1; S1624; 2. Ho GY et al. N Engl J Med 1998; 338: 423–8; 3.

Brown DR et al. J Infect Dis 2005; 191: 182–92; 4. Bosch FX et al. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 313; 5.

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

CẤU TRÚC CỦA HPV

L1 protein pentamer L2 supporting protein
and genetic core

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

HPV xâm nhập vào lớp tế bào đáy của biểu mô cổ TC qua

khe nhỏ do tổn thương gây ra
Cổ tử cung

bình thường

Nhiễm HPV /
CIN1

CIN 2 / CIN 3 /
Ung thư CTC

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

12-70%
80+%
~40%
~100%
60-90%
~100%

UNG THƯ do HPV gây ra

HPV
HPV
Ung thư 
cổ tử 
cung1,3
Ung 
thư 
âm hộ 
Ung 
thư âm

đạo 1

Ung 
thư hậu 
mơn1-3
Mụn 
cóc 
sinh 
dục1,3

Ung thư 
khẩu 
hầu3
45%
Ung thư 
dương

vật 3

Số phần trăm là tỉ lệ các ca được quy kết do nhiễm HPV

Braaten KP et al. Rev Obstet Gynecol. 2008;1:2–10.
• Hoots BE et al. Int J Cancer. 2009;124:2375–2383.

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

CIN 1 CIN 2 CIN 3 Cancer

HPV là điều kiện cần của K cổ tử cung

CTC bình
Thường

Nhiễm
Virus

HPV tồn tại
Kéo dài

Tổn thương

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9></div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA K CTC

Giai đoạn 0: K tại chỗ, trong biểu mô
Giai đoạn 1: ung thư chỉ khu trú ở CTC

Giai đoạn 2: k xâm lấn âm đạo nhưng chưa

đến 1/3 dưới hoặc đã xâm nhiễm chu cung 
nhưng chưa đến thành chậu

Giai đoạn 3: k lan tới 1/3 dưới âm đạo hay

lan tới thành chậu

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11>

GIAI ĐOẠN I

IA:Tổn thương vi thể

IA1: <3mm sâu,<7mm rộng

IA2: >3mm sâu >7mm rộng IB1: tổn thương 
<4cm

</div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

GIAI ĐOẠN II

IIA1: 2/3 Trên ÂĐ chưa xâm lấn ra chu cung,

< 4cm

IIA2: 2/3 Trên ÂĐ chưa xâm lấn ra chu cung,

> 4cm

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13>

GIAI ĐOẠN III

IIIA: xâm lấn xuống 1/3 dưới
âm đạo, chưa lấn ra thành chậu

</div>
(14)<div class='page_container' data-page=14>

GIAI ĐOẠN IV

IV A: Lan ra các cơ quan kế

</div>
(15)<div class='page_container' data-page=15>

LÂM SÀNG HỌC

Triệu chứng hay gặp là xuất huyết âm đạo

hoặc tiết dịch âm đạo bất thường

80-90% có xuất huyết âm đạo bất thường:

sau giao hợp, xuất huyết giữa chu kỳ, sau mãn 
kinh

Có khi chỉ có dịch âm đạo nhiều, nhờn, nhu

</div>
(16)<div class='page_container' data-page=16>

LÂM SÀNG HỌC

Thăm khám:

- thường có tổng trạng bình thường, sụt cân

chỉ trong giai đoạn muộn

- Giai đoạn muộn có thể khám thấy hạch bẹn,

hạch thượng đòn, phù chân, báng bụng, tràn 
dịch màng phổi, gan to

- Đặt mỏ vịt thấy CTC bở, dễ chảy máu, dịch

trong âm đạo loãng đục như mủ, có lẫn máu. 
CTC biến dạng hoặc bị chiếm hết bởi khối u

- Phải thăm khám luôn cả trực tràng để xem độ

</div>
(17)<div class='page_container' data-page=17>

ĐIỀU TRỊ

PHẪU THUẬT:

chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật dựa vào 
kích thước khối u, giai đoạn lâm sàng và tình

trạng sức khỏe bệnh nhân

</div>
(18)<div class='page_container' data-page=18>

PHỊNG NGỪA UNG THƯ

CỔ TỬ CUNG



Phòng ngừa ung thư cổ TC

bằng xét nghiệm

Pap’s smear

.



Cắt bỏ tổn thương

ở giai

đoạn tiền ung thư

.



Chủng ngừa

Virus HPV để

</div>
(19)<div class='page_container' data-page=19>

• Khắc phục được các

nhược điểm của xét nghiệm
Pap

• Được nhiều tổ chức y tế
thế giới khuyến cáo sử dụng
kết hợp với xét nghiệm Pap
trong tầm soát UTCTC cho
phụ nữ ở độ tuổi 30-65

• Độ nhạy khơng cao

• Cách đọc kết quả khá phức
tạp, thường cho các kết quả
khơng xác định (unclear)

• Không phân biệt được các
týp HPV thuộc nhóm nguy cơ
thấp hay nguy cơ cao

TẦM 
SOÁT 
UTCTC

Xét 
nghiệm 
HPV DNA
Xét 
nghiệm 
Pap

 Định tính

</div>
(20)<div class='page_container' data-page=20></div>
(21)<div class='page_container' data-page=21>

Xét nghi m ê
Pap truyền

thống
Xét nghi m ê
Pap truyền

thống

Xét nghi m tê ê
bào học 
“liquid-based”
Xét nghi m tê ê

bào học 
“liquid-based”

Xét nghi m ê
mô học
Xét nghi m ê

mô học

</div>
(22)<div class='page_container' data-page=22>

Xét nghiệm HPV chỉ nên phát hiện các týp HPV nguy cơ 
cao (gây ung - oncogenic) (chủ yếu 16, 18, 31, 33, 35, 
39, 45, 51, 52, 56, 58, 59).

Xét nghiệm HPV chỉ hướng đến phát hiện các týp 
thuộc nhóm nguy cơ cao. Các xét nghiệm cho nhóm 
HPV nguy cơ thấp khơng nên được tiến hành.

Các tổ chức khác như ARHP, CDC… cũng có những 
khuyến cáo tương tự.

MỘT SỐ KHUYẾN CÁO TỪ CÁC TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI 
VỀ XÉT NGHIỆM HPV DNA TRONG TẦM SOÁT UTCTC

2013

2012

ARHP: Association of Reproductive Health Professionals – Hiệp hội các 
chuyên gia sức khỏe sinh sản; CDC: Centers for Disease Control and 
Prevention – Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa bệnh

ASCCP: Hiệp hội nội soi cổ tử cung và bệnh lý cổ tử cung Hoa Kỳ

</div>
(23)<div class='page_container' data-page=23>

TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG (UTCTC) BẰNG 
PHƯƠNG PHÁP TẾ BÀO HỌC

George Nicholas Papanicolaou

(1883 – 1963) đã phát minh
phương pháp phết tế bào cổ tử
cung (Pap’ smear) để tầm soát ung
thư cổ tử cung.

Việc sử dụng Pap’ smear trong
tầm soát UTCTC đã làm giảm đến
70 % số phụ nữ bị UTCTC trên thế
giới.

</div>
(24)<div class='page_container' data-page=24>

NHƯỢC ĐiỂM CỦA PAP TRUYỀN THỐNG

Kết quả phụ thuộc nhiều
vào các yếu tố chủ quan
và khách quan :

- Phần tế bào được trải
trên lam khơng mang tính
đại diện, các tế bào bất
thường bị bỏ sót.

- Hơn 80 % mẫu không
được sử dụng

-Kỹ thuật trải tế bào

không tốt, làm che khuất
các tế bào bất thường.

</div>
(25)<div class='page_container' data-page=25>

PHƯƠNG PHÁP PAP NHÚNG DỊCH (LIQUID-BASED)

</div>
(26)<div class='page_container' data-page=26>

GIÁ TRỊ CỦA PAP TEST VÀ SOI CỔ TỬ CUNG

PAP TEST

- Độ nhạy 84,20% độ đặc hiệu 62,10%[1]

-Theo phân tích gộp của Nanda và CS năm 2000: độ nhạy 
của chẩn đoán CIN2 là 18- 98% độ đặc hiệu là 17% - 99%
- Chịu tác động lớn của yếu tố chủ quan của người đọc kết
quả

SOI CỔ TỬ CUNG [3]

- Độ nhạy đối với LSIL là 98,3% , Độ đặc hiệu là 45,1%
-Độ nhạy và độ đặc hiệu cho HSIL là 71,4% và 81,3 %, 
-Khơng có tính lặp lại cao, lệ thuộc nhiều vào kinh nghiệm 
người soi

[1] Shuchi Consul et al Comparative study of effectiveness of Pap smear versus visual inspection with acetic acid and visual inspection 
with Lugol's iodine for mass screening of premalignant and malignant lesion of cervix. Original Article 2012 , Vol 33 (3), 161-165
[2]Nanda et al Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and followup of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. 
Ann Intern Med 2000;132:810-9.

</div>
(27)<div class='page_container' data-page=27>

HƯỚNG DẪN TẦM SÓAT UTCTC

Hướng dẫn American Cancer Society American College of OB&GYN (ACOG)

Tuổi bắt đầu tầm soát ≥ 21 -29 tuổi, PAP

Nếu PAP ≥ASC-US: HPV

≥ 21 -29 tuổi, PAP

Nếu PAP ≥ASC-US: HPV

Khoảng thời gian giữa 
các lần xét nghiệm:
-Pap smear

-Liquid-based cytology
(test nhúng dịch)
- HPV test+ Pap

Mỗi năm, mỗi 2-3 năm
nếu ≥ 30t, có 3 lần phết
TB (-)

Mỗi 3 năm với ≥30t, có 3
lần phết TB (-)

Mỗi 3-5 năm nếu HPV (-),
TB (-)

Mỗi năm, mỗi 2-3 năm nếu
≥ 30t, có 3 lần phết TB (-)
Mỗi 3 năm với ≥30t, có 3
lần phết TB (-)

</div>
(28)<div class='page_container' data-page=28>

TUỔI BẮT ĐẦU TẦM SỐT

• Nhiễm HPV là bệnh thường gặp, khoảng 45% phụ nữ Mỹ
tuổi đôi mươi bị nhiễm HPV, nhưng trẻ tuổi, khả năng miễn
dịch cao → sau 6 - 24 tháng > 90% tự khỏi bệnh, →
HPV(-).

• Do đó chương trình tầm sốt UTCTC sử dụng XN tìm DNA
HPV khơng khuyến cáo áp dụng cho những phụ nữ rất trẻ
vì hầu như chẳng có ai trở thành UTCTC ở tuổi này.

• Tại Hoa Kỳ, với khuynh hướng bảo thủ, Hiệp Hội Sản Phụ
Khoa (ACOG) Hiệp Hội Ung Thư (American Cancer

Society) sử dụng cả DNA HPV và PAP.

• Trước đây khuyến cáo tuổi bắt đầu tầm soát là 3 năm sau
lần giao hợp đầu tiên.

</div>
(29)<div class='page_container' data-page=29>

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ PAP BẤT THƯỜNG

•Nêu HPV(+) PAP (-): l p lại cả 2 xét nghiệm sau 1 năm. Nêu ă

HPV týp 16, hoặc 18 (+): soi cổ tử cung.

•Nêu HPV(+) và PAP là ASC-US: soi cổ tử cung. Nêu soi cổ tử

cung không phát hiện tổn thương CIN: l p lại cả 2 xét nghiệm ă
sau 1 năm.

•Nêu HPV(-) và PAP (+): Khi HPV(-), PAP bất thường đa số chỉ là

ASC-US: l p lại cả 2 xét nghiệm sau 1 năm. Nêu sau 1 năm vẫn ă
HPV(-) và ASC-US: soi cổ tử cung.

</div>
(30)<div class='page_container' data-page=30>

BẤT THƯỜNG PAP TEST:

TẾ BÀO GAI KHÔNG ĐIỂN HÌNH (ASC)

• ASC được chia làm 2 loại: ASC-US và ASC-H

 ASC-US: TB gai khơng điển hình chưa xác

định ý nghĩa.

 ASC-H : TB gai khơng điển hình nhưng chưa

loại trừ tổn thương TB gai mức độ cao.

 Nguy cơ tổn thương mức dộ cao của ASC-US #

18% so với của ASC-H là 35%.

 Nguyên nhân gây ra ASC-US: viêm, nhiễm trùng.

</div>
(31)<div class='page_container' data-page=31>

BẤT THƯỜNG PAP TEST:

TẾ BÀO GAI KHƠNG ĐIỂN HÌNH (ASC)

• Đối với phụ nữ trẻ , ASC-US thường do nhiễm HPV

hơn là do viêm cổ TC hay viêm nhiễm âm đạo.

Điều này ngược lại với phụ nữ lớn tuổi.

• Cách xử trí đối với ASC-US ở người tuổi 21-24
khác với người ≥ 25 tuổi

• Trường hợp ≥ 25 tuổi : làm thêm test HPV, nếu

HPV (+) → soi CTC

HPV (-) → lập lại Pap test và HPV 3 năm sau.

Hầu hết các cas ASC-US đều khơng cịn trong thời

</div>
(32)<div class='page_container' data-page=32>

BẤT THƯỜNG PAP TEST:

TẾ BÀO GAI KHÔNG ĐIỂN HÌNH (ASC)

 Trường hợp 21 – 24 tuổi : khơng cần làm HPV

vì lứa tuổi này thường nhiễm HPV tạm thời,
không gây tổn thương tiền UT hay UT. Có 2
cách theo dõi:

• Lập lại Pap test 6th – 12 th sau trong 2 năm
• Có thể làm XN HPV, nếu HPV (-) → tầm

soát thường qui

 Đối với ASC-H : cần soi CTC để đánh giá thêm

</div>
(33)<div class='page_container' data-page=33>

BẤT THƯỜNG PAP TEST:

TẾ BÀO TUYẾN KHÔNG ĐIỂN HÌNH (AGC)

•Trường hợp tế bào tuyến khơng điển hình:



Soi CTC



Nạo kênh CTC



Nạo sinh thiết lịng TC



LEEP hay kht chóp

</div>
(34)<div class='page_container' data-page=34>

TRƯỜNG HỢP > 65 TUỔI

• Khơng khuyến cáo tầm sốt UT CTC > 65

tuổi nếu đã được làm cotesting lần cuối (-)

hay Pap (-)

• Nên tầm soát K CTC cho người > 65 t nếu

họ chưa hề được tầm sốt ít nhất là trong 5

năm gần đây

• Nếu BN có tiền sử HSIL /CIN2 : tầm soát

</div>
(35)<div class='page_container' data-page=35>

BẤT THƯỜNG PAP TEST:

TỔN THƯƠNG TẾ BÀO GAI MỨC ĐỘ THẤP (LSIL)

• LSIL : Tế bào cổ TC có những biến đổi bất thường
nhẹ , thường do HPV gây ra và có thể tự thối

triển.

• 2/3 LSIL thối triển trở lại bình thường mà khơng
cần điều trị, 20% vẫn là LSIL, 10% trở thành HSIL,
< 1% tiến đến K.

</div>
(36)<div class='page_container' data-page=36>

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG CIN

Chỉ định phương pháp

điều trị tùy theo:



Mức độ CIN



Sự lan rộng của tổn

thương



Tuổi Bệnh nhân

</div>
(37)<div class='page_container' data-page=37>

Phương pháp theo dõi & điều trị CIN 1

CIN1 :

• Có thể tự thối triển mà khơng cần điều trị.

• Cần làm lại phết tế bào 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng sau.
Nếu tất cả đều bình thường thì trở lại theo chương trình
tầm sốt

• Nếu tổn thương rộng, vẫn tồn tại sau 18-24 tháng. Ở phụ
nữ trẻ cần sanh đẻ thì điều trị bằng đốt lạnh (cryotherapy)
hay LASER hơn là LEEP hay khoét chóp bằng dao

thường *.

• Nên theo dõi sau 3-5 năm.

*John W. Sellors, R.Sankaranarayanan (2003), “Management that provides continuity

</div>
(38)<div class='page_container' data-page=38>

Xử trí CIN 1

• Điều trị CIN 1 khi tổn thương tồn
tại ít nhất 2 năm

• Dùng PP đốt lạnh , LASER CO2,
có khuyến cáo nạo kênh CTC

trước khi đốt

• Chọn PP LEEP (excision) khi:
+ Soi CTC không quan sát đầy
đủ

+ CIN 2 hay nặng hơn với KQ nạo
kênh CTC

</div>
(39)<div class='page_container' data-page=39>

ĐIỀU TRỊ

Thoái triển Tồn tại Tiên triển Ung thư xâm lấn
CIN 1 57% 32% 11% 1%

CIN 2 43% 35% 22% 5%
CỈN 3 32% <56% >12%

Sự tiến triển của CIN kéo dài trung bình 15 năm , có thể có
những diễn biến theo bảng sau

Những tổn thương mức độ cao (HSIL) có thể phát triển từ
tổn thương mức độ thấp hoặc trực tiếp từ các tổn thương
do nhiễm HPV tồn tại kéo dài và 70% là do 2 týp virus

</div>
(40)<div class='page_container' data-page=40>

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ CIN 2/3

 Sau khi điều trị CIN 2,3 thì cần làm lại phết tế bào

cổ TC 6 tháng và 12 tháng rồi sau đó mỗi năm
một lần từ 3-5 năm sau.

 Tỷ lệ tái phát : 5-10%.Nếu có tái phát thì cắt bỏ

mô bệnh bằng LEEP hay LASER CO2 hay kht

chóp bằng dao thường. Nếu tái phát thì cắt tử
cung để phòng ngừa ung thư cổ TC .

 Dù đã cắt tử cung nhưng vẫn phải làm phết tế

</div>
(41)<div class='page_container' data-page=41>

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG CIN

Chỉ định phương pháp

điều trị tùy theo:



Mức độ CIN



Sự lan rộng của tổn

thương



Tuổi Bệnh nhân

</div>
(42)<div class='page_container' data-page=42>

ĐỐT LẠNH

BẰNG N

2

O

</div>
(43)<div class='page_container' data-page=43></div>
(44)<div class='page_container' data-page=44></div>
(45)<div class='page_container' data-page=45></div>
(46)<div class='page_container' data-page=46></div>

Bệnh học và điều trị

<b>TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG </b>

<b>VÀ CÁCH XỬ TRÍ</b>

<b>NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA HPV</b>

<i><b>* </b></i>

Ước tính có khoảng 50-80% phụ nữ bị

nhiễm HPV trong suốt cuộc đời của họ

và trong đó có 50% nhiễm những type nguy

cơ cao

<i><b>* </b></i>

Hầu hết các trường hợp nhiễm HPV

khơng có triệu chứng.

* Nhiễm HPV tồn tại lâu ngày là điều kiện

cần nhưng chưa đủ để gây K cổ TC

<b>CẤU TRÚC CỦA HPV</b>

<b>UNG THƯ do HPV gây ra</b>

<b>HPV là điều kiện cần của K cổ tử cung</b>

<b>GIAI ĐOẠN I</b>

<b>GIAI ĐOẠN II</b>

<b>GIAI ĐOẠN III</b>

<b>GIAI ĐOẠN IV</b>

<b>ĐIỀU TRỊ</b>

<b>PHỊNG NGỪA UNG THƯ</b>

<b> CỔ TỬ CUNG</b>



<b> Phòng ngừa ung thư cổ TC </b>

<b>bằng xét nghiệm </b>

<b>Pap’s smear</b>

<b> . </b>



<b> </b>

<b>Cắt bỏ tổn thương</b>

<b> ở giai </b>

<b>đoạn tiền ung thư </b>

<b>.</b>



<b> </b>

<b><sub>Chủng ngừa</sub></b>

<b><sub> Virus HPV để </sub></b>

<b>BẤT THƯỜNG PAP TEST:</b>

<b>TẾ BÀO GAI KHƠNG ĐIỂN HÌNH (ASC)</b>

<b>BẤT THƯỜNG PAP TEST:</b>

<b>TẾ BÀO GAI KHÔNG ĐIỂN HÌNH (ASC)</b>

<b>BẤT THƯỜNG PAP TEST:</b>

<b>TẾ BÀO TUYẾN KHÔNG ĐIỂN HÌNH (AGC)</b>

•Trường hợp tế bào tuyến khơng điển hình:



Soi CTC



Nạo kênh CTC



<sub>Nạo sinh thiết lịng TC</sub>



<sub>LEEP hay kht chóp</sub>

<b>TRƯỜNG HỢP > 65 TUỔI</b>

• Khơng khuyến cáo tầm sốt UT CTC > 65

tuổi nếu đã được làm cotesting lần cuối (-)

hay Pap (-)

• Nên tầm soát K CTC cho người > 65 t nếu

họ chưa hề được tầm sốt ít nhất là trong 5

năm gần đây

•

Nếu BN có tiền sử HSIL /CIN2 : tầm soát

<b>BẤT THƯỜNG PAP TEST:</b>

<b>CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG CIN</b>

Chỉ định phương pháp

điều trị tùy theo:



<sub>Mức độ CIN</sub>



<sub>Sự lan rộng của tổn </sub>

thương



<sub>Tuổi Bệnh nhân</sub>

<b>Phương pháp theo dõi & điều trị CIN 1</b>

<b>Xử trí CIN 1</b>

<b>ĐIỀU TRỊ</b>

<b>THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ CIN 2/3</b>

<b>CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG CIN</b>

Chỉ định phương pháp