Khảo sát mối tương quan giữa độ dày hoàng điểm với thị trường ở bệnh nhân glôcôm và nghi ngờ glôcôm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*****

HỒNG LIÊN ANH

KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA
ĐỘ DÀY HOÀNG ĐIỂM VỚI THỊ TRƯỜNG Ở BỆNH
NHÂN GLÔCÔM VÀ NGHI NGỜ GLÔCÔM

Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 60 72 01 57

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS.BS VÕ THỊ HỒNG LAN

TP. HỒ CHÍ MINH - 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kì cơng trình
nghiên cứu nào.

Tác giả thực hiện

Hồng Liên Anh


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3

1.1

Giải phẫu học vùng hoàng điểm ................................................................... 3

1.2

Cấu tạo các lớp võng mạc ............................................................................. 5

1.3

Phân bố lớp sợi thần kinh ............................................................................. 8

1.4

Cơ chế tổn thương tế bào hạch và sợi trục thần kinh trong bệnh glôcôm .... 9

1.5

Máy đo thị trường kế tự động Humphrey ................................................... 13

1.6

Máy chụp cắt lớp cố kết quang học (Spectral- Domain OCT)[3] .............. 24

1.7

Các tiêu chuẩn chẩn đốn ........................................................................... 27

1.8

Các cơng trình nghiên cứu liên quan .......................................................... 29

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 31

2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 31
2.2 Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 31
2.3 Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 34
2.4 Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 41
2.5 Xử lí số liệu ............................................................................................. 42
CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 44

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...................................................... 44
3.2 Các thông số đo đạc trong nghiên cứu .................................................... 48
3.3 Sự tương quan các chỉ số tại mắt ............................................................. 54
CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN ............................................................................... 60

4.1 Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của nhóm nghiên cứu .............................. 60


4.2 Đặc điểm các chỉ số đo đạc của nhóm nghiên cứu .................................. 64
4.3 Tương quan các chỉ số thực thể tại mắt ................................................... 73
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 83
KIẾN NGHỊ......................................................................................................... 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... 86
PHỤ LỤC ............................................................................................................ 95


THUẬT NGỮ ANH VIỆT
AUC

:Area under receiver operating characteristic curve
Diện tích dưới đường cong ROC

C/D

:Cup/disc ratio
Tỉ lệ lõm/ đĩa

CPSD

:Corrected Pattern Standard Deviation
Độ lệch riêng biệt điều chỉnh

D

:Diop

MD

:Mean Deviation
Độ lệch trung bình

OD

:Oculus Dextrus
Mắt phải

OS

:Oculus Sinister
Mắt trái

PSD

:Pattern Standard Deviation
Độ lệch riêng biệt

RNFL

:Retinal Nerve Fiber Layer
Lớp sợi thần kinh võng mạc

SD-OCT

:Spectral- Domain Optical Coherence Tomography

Máy chụp cắt lớp cố kết quang học

SF

:Short- Term Fluctuation
Độ dao động ngắn hạn

TMT

:Total macular thickness
Chiều dày trung bình tồn bộ hoàng điểm


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Bảng đánh giá tổn thương thị trường dựa vào MD và PSD .................... 21
Bảng 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi ............................................... 45
Bảng 3.2. Phân bố tỷ lệ C/D .................................................................................... 48
Bảng 3.3. Chiều dày trung bình tồn bộ hồng điểm ............................................. 49
Bảng 3.4. Chiều dày lớp sợi thần kinh quanh gai trung bình tồn bộ ..................... 50
Bảng 3.6. Chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc tại cái góc .................................. 51
Bảng 3.7. Đặc điểm về chỉ số thị trường ................................................................. 53
Bảng 3.8. Phân nhóm TMT ..................................................................................... 56
Bảng 3.9 Tương quan giữa sự chênh lệch chỉ số thị trường với chênh lệch TMT
giữa hai mắt (phải- trái) trên cùng đối tượng .......................................................... 58
Bảng 4.1 So sánh giới tính qua các nghiên cứu ...................................................... 61
Bảng 4.2 So sánh nhãn áp qua các nghiên cứu ....................................................... 62
Bảng 4.3 So sánh độ khúc xạ trung bình với các tác giả khác ............................... 63
Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ C/D với các tác giả khác .................................................. 63
Bảng 4.5 So sánh độ dày trung bình hồng điểm với các tác giả ........................... 65
Bảng 4.6 So sánh chiều dày lớp sợi thần kinh với các tác giả ................................ 68

Bảng 4.7 So sánh thông số MD giữa các tác giả ..................................................... 72
Bảng 4.8 So sánh chỉ số PSD với các tác giả khác về chỉ số PSD.......................... 72
Bảng 4.9 So sánh kết quả tương quan với tác giá khác........................................... 76


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Sự phân bố tuổi trong mẫu nghiên cứu................................................ 44
Biểu đồ 3.2 Sự phân bố tuổi theo nhóm nghiên cứu .............................................. 45
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ các nhóm tuổi trong mẫu nghiên cứu ......................................... 46
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ nam và nữ trong từng nhóm nghiên cứu ..................................... 46
Biểu đồ 3.5 Phân bố nhãn áp theo nhóm nghiên cứu .............................................. 47
Biểu đồ 3.6 Phân bố độ khúc xạ theo nhóm nghiên cứu ......................................... 47
Biểu đồ 3.7 Chiều dày trung bình tồn bộ hồng điểm theo nhóm tuổi ................. 49
Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC độ dày trung bình hồng điểm ............................... 50
Biểu đồ 3.9 Đường cong ROC lớp sợi thần kinh trung bình võng mạc ................. 51
Biểu đồ 3.10 Chiều dày lớp sợi thần kinh theo nhóm tuổi...................................... 51
Biểu đồ 3.11 Chiều dày lớp sợi thần kinh tại các góc ............................................. 52
Biểu đồ 3.12 Đường cong ROC chiều dày lớp sợi thần kinh tại các góc ............... 53
Biểu đồ 3.13 Đặc điềm về chỉ số thị trường ............................................................ 54
Biểu đồ 3.14 Tương quan giữa chiều dày TMT với chiều dày RNFL .................... 54
Biểu đồ 3.15 Tương quan giữa chiều dày nửa trên hoàng điểm và chiều dày RNFL
thái dương trên......................................................................................................... 55
Biểu đồ 3.16 Tương quan giữa chiều dày nửa dưới hoàng điểm với chiều dày lớp
sợi thần kinh thái dương dưới ................................................................................. 55
Biểu đồ 3.17 Tương quan giữa chiều dày trung bình tồn bộ hồng điểm và MD. 57
Biểu đồ 3.18 Tương quan giữa chiều dày trung bình tồn bộ hồng điểm và PSD 57
Biểu đồ 3.19 Tương quan của chênh lệch TMT với chỉ số PSD ............................ 59


DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................. 35


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1 Vùng trung tâm võng mạc..................................................................................... 3
Hình 1.2 Hình ảnh học các lớp võng mạc ở vùng hoàng điểm (a)+(b) và ở vùng quanh
gai (c) trên máy SD-OCT ..................................................................................................... 5
Hình 1.3 Cấu tạo các lớp võng mạc ..................................................................................... 6
Hình 1.4 Tế bào hạch và sự sắp xếp của sợi trục thần kinh tương ứng ở võng mạc và thần
kinh thị (trái). Thiết diện cắt ngang các bó sợi thần kinh hình vịng cung của võng mạc đi
vào phần trước của thần kinh thị kho soi đáy mắt (phải) ..................................................... 8
Hình 1.5 Giải phẫu bó sợi thần kinh .................................................................................... 9
Hình 1.6 Tương quan các vùng của hồng điểm, RNFL, thị trường 24-2 ........................ 10
Hình 1.7 Cơ chế tổn thương thần kinh thị trong bệnh glơcơm ........................................ 11
Hình 1.8 Chiều dày hồng điểm ở người bình thường và bệnh glơcơm ........................... 13
Hình 1.10. Độ lệch trung bình ........................................................................................... 15
Hình 1.11. Độ lệch riêng biệt ............................................................................................. 15
Hình 1.12. Sự giao động ngắn hạn ..................................................................................... 16
Hình 1.13 Độ lệch riêng biệt điều chỉnh ............................................................................ 16
Hình 1.14. Xác định ngưỡng bằng phép 4-2 ...................................................................... 18
Hình 1.15.Chế độ khám ngưỡng 24-2................................................................................ 19
Hình 1.16 Các khu vực điểm khảo sát của test ngưỡng 24-2 ứng trên vùng hồng
điểm .................................................................................................................................... 19
Hình 1.17 Các dạng tổn thương glơcơm ........................................................................... 22
Hình 1.18 Kết quả đo được từ thị trường kế Humphrey .................................................... 23
Hình 1.19. Hình ảnh phân tích đối xứng trên máy Spectralis SD-OCT ............................ 26
Hình 2.1 Thị trường kế Humphey (trái) và Spectralis SD- OCT (Heidelber Engineering,
Dossenheim, Germany) (phải) ........................................................................................... 34
Hình 2.2 Kết quả đo thị trường Humphrey ........................................................................ 37
Hình 2.3 Hình ảnh phân tích bất đối xứng của độ dày hồng điểm................................... 38

Hình 2.4 Hình ảnh OCT của RNFL qua vùng gai thị ........................................................ 40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là bệnh lý thần kinh thị mạn tính đa yếu tố, đặc trưng bởi sự thối
triển tế bào hạch võng mạc và sợi trục của chúng[36],[73] dẫn đến thay đổi đặc hiệu
về cấu trúc và chức năng của nhãn cầu như tổn thương tiến triển lớp sợi thần kinh
(RNFL) và gai thị không hồi phục, gây tổn hại thị trường, có thể dẫn tới mù lịa
[33],[83]. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2012, glôcôm là
nguyên nhân gây mù thứ hai (12%) chỉ sau đục thủy tinh thể (51%)[49]. Ước tính
đến năm 2020 có khoảng 80 triệu người mắc bệnh glơcơm, chiếm 2,86% dân số (độ
tuổi lớn hơn 40 tuổi), trong đó có 11,2 triệu người bị mù do bệnh này[70]. Vì vậy,
việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời rất quan trọng[15],[59].
Sự thay đổi cấu trúc xảy ra rất sớm (khoảng 5 năm) trước khi có biểu hiện tổn
thương chức năng đặc trưng trên thị trường[28],[71], lúc đó các nghiên cứu mô học
cho thấy tế bào hạch chết đến 50% và chiều dày RNFL giảm 35-50%. Như vậy, tổn
thương diễn tiến âm thầm, bị che lấp một khoảng thời gian dài khiến cho chẩn đốn
glơcơm giai đoạn sớm trở nên khó khăn [12].
Nhờ sự phân tích hình ảnh học các lớp chi tiết ở võng mạc bằng lát cắt ngang
mô học với độ phân giải cao[16],[86], SD-OCT có khả năng phát hiện rất sớm sự
thay đổi cấu trúc của gai thị, bề dày hoàng điểm và RNFL[79], cũng như định lượng
các tế bào hạch [44] thơng qua các thuật tốn cải tiến, góp phần vào việc chẩn đốn,
theo dõi, tiên lượng glôcôm. Khảo sát chức năng thị giác với thị trường kế tự động
Humphrey cho phép xác định ngưỡng nhạy cảm của từng điểm trong thị trường, nên
kết quả chính xác và dữ liệu có thể định lượng được, dễ tái lập, thuận lợi cho việc
thống kê[9].
Vùng hồng điểm có mật độ tế bào hạch của võng mạc rất cao (khoảng 50%)
và là vùng lí tưởng để phát hiện mất tế bào sớm và những thay đổi qua thời gian. Tế

bào hạch gồm 4-6 lớp và chiếm 30-35% bề dày hoàng điểm cho nên mất tế bào hạch
ở hoàng điểm sẽ làm mỏng lớp sợi thần kinh, ảnh hưởng đó liên quan đến các thông
số của tổn thương thị trường [33],[34]. Mỏng lớp sợi thần kinh có liên quan đến


2

mỏng phức hợp tế bào hạch hoàng điểm, phức hợp này gồm 3 lớp trong cùng của
võng mạc: lớp sợi thần kinh võng mạc (gồm sợi trục tế bào hạch), lớp tế bào hạch
(gồm thân tế bào hạch) và lớp rối trong (gồm sợi nhánh tế bào hạch). Ở bệnh nhân
glôcôm, sự suy giảm bề dày võng mạc là do mất tế bào hạch và sợi trục của chúng,
do vậy cả 3 lớp giảm đi đáng kể.
Gần đây, trên thế giới, cũng đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về tổn hại cấu
trúc vùng hoàng điểm và liên quan của nó với tổn thương chức năng, nhằm dự báo
và ngăn chặn những biến đổi thị trường do glôcôm gây ra[17],[21],[45],[63]. Do đó,
đây là vùng được các nhà lâm sàng quan tâm với những tiềm năng và lợi lích lớn cho
bệnh nhân glơcơm . Theo Mathers K. (2014), có sự liên quan giữa cấu trúc (độ dày
hoàng điểm) và chức năng (những thơng số thị trường), chứng tỏ độ dày hồng điểm
đo bằng SD-OCT có thể giúp xác định được sự tồn tại và mức độ của khuyết thị
trường[57].
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Khảo sát mối tương quan giữa
độ dày hoàng điểm với thị trường ở bệnh nhân glôcôm và nghi ngờ glôcôm” qua
những mục tiêu sau:
- Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của nhóm glơcơm và nhóm nghi ngờ.
- Khảo sát độ dày võng mạc ở vùng hoàng điểm và RNFL bằng SD-OCT, các
chỉ số thị trường của hai nhóm glơcơm và nghi ngờ.
- Khảo sát mối tương quan giữa độ dày vùng hồng điểm với thơng số thị trường
kế Humphrey và với sự thay đổi độ dày RNFL.

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu học vùng hoàng điểm
Vùng võng mạc mà các nhà giải phẫu gọi là vùng trung tâm (area centralis)
được các nhà lâm sàng gọi là cực sau của võng mạc.

Hình 1.1 Vùng trung tâm võng mạc
Nguồn: />Vùng cực sau của võng mạc: có đường kính từ 5,5-6 mm và nằm về phía thái
dương, giữa 2 cung mạch máu thái dương trên và dưới[6], tương ứng với 15° thị
trường, gọi là vùng hoàng điểm vì sắc tố vàng xantrophille tập trung rất nhiều tại
đây. Trên mô học, vùng này khác những vùng võng mạc khác ở chỗ nó có từ 2 lớp
tế bào hạch trở lên[100]. Vùng này chia thành các vùng (từ ngoài vào trong) (hình
1.1):


Quanh trung tâm hồng điểm (perifovea): rộng 1,5mm, có nhiều lớp tế bào

hạch và 6 lớp tế bào lưỡng cực[105], giới hạn ngoài chấm dứt khi lớp tế bào hạch
giảm xuống chỉ còn 1 lớp tế bào như tất cả các vùng khác của võng mạc.


4



Cạnh trung tâm hồng điểm (parafovea): rộng 0,5mm và tính cả vùng hồng

điểm thì có đường kính 2,5mm[100]. Đây là vùng dày nhất của võng mạc do lớp tế
bào hạch và lớp nhân trong bị đẩy dạt ra khỏi hoàng điểm. Lớp nhân trong có thể

dày đến 12 hàng tế bào và lớp tế bào hạch 10 hàng tế bào. Lớp rối ngoài Henle cũng
khá dày và bao gồm sợi trục của tế bào nón và que [89].


Trung tâm hồng điểm (fovea): nằm ở giữa vùng võng mạc trung tâm, cách

vùng trung tâm gai thị 4mm về phía thái dương và nằm dưới kinh tuyến ngang
0,8mm, có đường kính 1,5-1,85 mm (tương đương khoảng 1 đường kính gai), tương
ứng 5° thị trường và độ dày trung bình khoảng 250 µm[89],[100]. Hồng điểm bao
gồm một vùng trũng, có bờ, thành, đáy. Đáy là hố trung tâm, trung tâm của đáy là
lõm trung tâm.
 Hố trung tâm (Foveola): đường kính 350µm, dày 150µm, gồm những tế bào
hình nón kéo dài và tiếp nối với màng giới hạn ngồi (hình 1.2, 1.3). Trên lâm
sàng, nếu ánh trung tâm thay đổi thì có thể đang xảy ra rối loạn chức năng tế bào
vùng này (chết hoặc phù tế bào)[100].
 Lõm trung tâm(umbo): ở giữa hồng điểm, đường kính 150-200 µm, tương
ứng với 1° thị trường, dày 130-150µm. Tại đây, võng mạc hơi trũng (hình 1.2)
và khơng có mao mạch võng mạc, được gọi là vùng vơ mạch, tập trung tế bào
nón với mật độ cao (mỗi tế bào nón tương ứng với một tế bào hạch và một sợi
thần kinh) nên nó là vùng võng mạc cho thị lực tốt nhất[100].


5

Hình 1.2 Hình ảnh học các lớp võng mạc ở vùng hoàng điểm (a)+(b) và ở
vùng quanh gai (c) trên máy SD-OCT
Nguồn: Stela Vujosevic và cs (2013), Journal of Diabetes Research[98]
Tóm lại, vùng hồng điểm là nơi có mật độ tế bào hạch tập trung nhiều nhất
(hình 1.2), có đến 7 lớp tế bào hạch trong khi các vùng khác chỉ có 1 lớp tế bào.
Người ta ước tính có khoảng 50% số lượng tế bào hạch của toàn võng mạc tập trung

ở hoàng điểm [85] và lớp này chiếm 30-50% bề dày võng mạc vùng hoàng điểm.
Đây là vùng chịu trách nhiệm chính cho chức năng thị giác hằng ngày. Theo dõi
chiều dày hoàng điểm cũng như theo dõi và lượng giá tế bào hạch giúp xác định tiến
trình bệnh glôcôm. Tổn thương tế bào hạch thường xảy ra trước khi có biến đổi lớp
sợi thần kinh võng mạc. Đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tổn thương glơcơm giai
đoạn sớm có thể ảnh hưởng đến vùng hồng điểm. Tuy nhiên, những tổn thương sớm
tại vùng hoàng điểm gần như không được quan tâm cho đến ngày nay[42].
1.2 Cấu tạo các lớp võng mạc
Võng mạc là mô mỏng trong suốt trải từ miệng thắt tới gai thị, chia thành 10 lớp rõ
rệt, đánh số từ 1-10 kể từ ngoài vào trong[6],[7].


6

Hình 1.3 Cấu tạo các lớp võng mạc
Nguồn: Riordan E.P. (2008), Anatomy & embryology of the eye[75]
 Lớp biểu mô sắc tố: chỉ gồm 1 lớp tế bào sắc tố, trải dài từ miệng thắt đến vịng
củng mạc gần rìa gai thị.
 Lớp tế bào nón và que: tế bào que hình trụ thon, phần ngồi chứa quang sắc tố
rhodopsine. Tế bào nón thấp hơn, có dạng hình chóp nón với một vài thay đổi
trong kích thước và hình dạng tại những nơi khác nhau trong võng mạc.
 Màng ngăn trong: đó là cấu trúc tinh tế chứa những lỗ nhỏ cho trụ giác tế bào nón
và que xuyên qua.
 Lớp nhân ngồi: gồm 2 nhóm nhân, lớp ngồi là nhân tế bào nón, lớp trong là nhân
tế bào que. Lớp này dày nhất tại mép vùng hoàng điểm.
 Lớp rối ngồi: đó là nơi nối tiếp trụ giác tế bào nón và que với thụ trạng của tế
bào lưỡng cực. Lớp này có một sự chọn sẵn cho sự tích tụ của xuất huyết và xuất
tiết.
 Lớp nhân trong: chứa nhân tế bào lưỡng cực, nhân tế bào ngang, tế bào amacrine,
và nhân bầu dục của tế bào Muller.

7

 Lớp rối trong: đó là nơi tiếp vận giữa các tế bào lưỡng cực, tế bào amacrine và tế
bào hạch.
 Lớp tế bào hạch: gồm tế bào hạch và tế bào nâng đỡ thần kinh. Có khoảng 1 triệu
tế bào hạch, được chia thành 2 loại chính là: tế bào M và tế bào P. Trong đó, tế
bào M chiếm 10%, đường kính lớn, tiếp hợp với tế bào M của thể gối bên, nhạy
cảm với sự thay đổi ánh sáng khi cường độ yếu. Tế bào P chiếm 90%, đường kính
nhỏ hơn, cường độ dẫn truyền cao hơn, tiếp hợp với tế bào P của thể gối bên, thực
hiện thị giác màu, phân biệt các chi tiết nhỏ và hoạt hóa trong cường độ ánh sáng
mạnh[12],[85].
 Lớp sợi thần kinh: gồm các sợi trục của các tế bào hạch. Các sợi trục này chạy
ngang qua lớp trong của võng mạc và hội tụ tại đầu thần kinh thị, có vai trị quan
trọng trong sinh lí bệnh glơcơm. Việc sắp xếp các sợi trục của tế bào thần kinh
trong võng mạc và đĩa thị theo cấu trúc sau: sợi trục của các tế bào hạch nằm ở
võng mạc thái dương càng xa hồng điểm thì nằm sâu hơn, tức là gần biểu mô
sắc tố. Sợi trục của tế bào hạch ở vùng võng mạc trung tâm thì nằm ở nơng hơn,
gần dịch kính (hình 1.4). Khi sắp xếp như vậy, sợi trục của hơn 1000mm2 võng
mạc tập trung tại một vùng khoảng 2-3mm2 quanh đầu thần kinh thị[26],[85]
 Màng ngăn trong: màng mỏng thành lập ở mặt trong võng mạc.
Các tế bào cấu tạo võng mạc ngoài (1) tế bào tham gia dẫn truyền ( tế bào cảm
thụ nón que, tế bào lưỡng cực, tế bào hạch), cịn có (2) tế bào liên kết dẫn truyền ( tế
bào amacrine và tế bào ngang) và (3) tế bào nâng đỡ Muller. Võng mạc chấm dứt tại
vùng miệng thắt. Ở đây 9 lớp trong của võng mạc ( trừ lớp biểu mô sắc tố) biến thành
một lớp duy nhất là lớp biểu mô không sắc tố.


8

Hình 1.4 Tế bào hạch và sự sắp xếp của sợi trục thần kinh tương ứng ở võng
mạc và thần kinh thị (trái). Thiết diện cắt ngang các bó sợi thần kinh hình vịng
cung của võng mạc đi vào phần trước của thần kinh thị kho soi đáy mắt (phải)
Nguồn: Atlats of Glaucoma[26]
Ghi chú: Vùng Bjerrum của đĩa thị tương ứng với khoảng 30° trung tâm của
phía thái dương trên và dưới. Hình tam giác là các tế bào hạch ngoại biên, đi vào
phần chu biên của thần kinh thị. Hình chấm trịn chỉ các tế bào hạc ở trung tâm đi
vào phần giữa của thần kinh thị và trung tâm của thần kinh thị là sợi trục của các tế
bào hạch quanh gai (hình vng).
1.3 Phân bố lớp sợi thần kinh
1.3.1 Đầu thần kinh thị [12]
Về mặt giải phẫu, dựa vào mối liên quan với mô liên kết lá sàng, đầu thần kinh
thị được chia làm 4 vùng:
- Lớp sợi thần kinh võng mạc.
- Thần kinh thị trước vùng lá sàng.
- Vùng lá sàng.
- Thần kinh thị vùng sau lá sàng.
Sự khác nhau giữa những vùng này là do sự thay đổi của sợi trục gồm:
 Hiện tượng myelin sau vùng lá sàng.
 Nguồn cung cấp máu
 Sự giảm đột ngột áp lực giữa áp lực nội nhãn và áp lực dịch não tủy.


9

1.3.2 Lớp sợi thần kinh võng mạc
Lớp sợi thần kinh có thân là các tế bào hạch của võng mạc, lớp sợi thần
kinh trong võng mạc sắp xếp theo từng bó sợi khi nó uốn cong và chui qua đầu thị
thần kinh.

Hình 1.5 Giải phẫu bó sợi thần kinh
Nguồn: />Những sợi trục xuất phát từ võng mạc phía mũi theo hướng gần như thẳng
chạy đến bờ phía mũi của đầu thị thần kinh.
Những sợi trục xuất phát từ võng mạc phía thái dương tạo thành những bó sợi
hình cung bao quanh bó gai thị- hồng điểm, chạy theo hình vịng cung cho đến cực
trên và cực dưới của đầu thị thần kinh. Đây là bó sợi trục thần kinh dễ tổn hại trong
bệnh glôcôm [99].
1.4 Cơ chế tổn thương tế bào hạch và sợi trục thần kinh trong bệnh glơcơm
Có khoảng 1 triệu tế bào hạch, được chia thành hai loại tế bào chính: tế bào
M và tế bào P. Tế bào M chiếm khoảng 10% số lượng tế bào hạch võng mạc[12].
Nhiều nghiên cứu đã nhận định tế bào M chịu tác động của bệnh glơcơm sớm nhất
vì vậy nó là một trong những tế bào tổn thương đầu tiên trong giai đoạn sớm của
bệnh. Sự tổn thương này có khuynh hướng tập trung ở phần nhạy cảm của lá sàng.
Các nghiên cứu về sự tổn hại glôcôm giai đoạn sớm của cả tế bào M và tế bào P bằng
những kiểm tra thị trường chuyên biệt đều cho kết quả tương tự [52] (hình 1.6). Mật
độ tế bào hạch có liên quan đến chức năng thị giác thực tế trên lâm sàng. Mất khoảng


10

25% số lượng tế bào hạch có biểu hiện khiếm khuyết tại gai, mất khoảng 35% số
lượng tế bào hạch trước khi phát hiện tổn thương trên thị trường ngưỡng white-onwhite và khi có ảnh hưởng đến thị lực thì đã mất 40% tế bào hạch của người đó.
Trong đó, các tế bào ở vùng hoàng điểm nửa dưới dễ bị tổn thương hơn so với nửa
trên hoàng điểm. Giải thích cho điều có được giả thuyết rằng sợi thần kinh võng mạc
ở phía trên ít bị tổn thương do glơcơm bởi vì chúng đi vào gai thị phía thái dương,
trong khi đó những sợi ở phía dưới đi vào vùng gai thị phía thái dương trên, vùng
này chật chội, các sợi thần kinh chen chúc nhau mà họ gọi là "vùng dễ bị tổn
thương"[41],[42]. Sự phân bố tế bào hạch vùng hoàng điểm được chia làm 4 vùng,
khi tổn thương nhiều ở phần nào thì sẽ ảnh hưởng đến RNFL quanh gai và thị trường

ở vùng tương ứng (hình 1.6). Vì vậy, các thử nghiệm lâm sàng ưu tiên phát hiện sự
tổn hại tế bào hạch về số lượng cũng như chức năng ở giai đoạn sớm đang được
nghiên cứu tích cực[85].

Hình 1.6 Tương quan các vùng của hồng điểm, RNFL, thị trường 24-2
Nguồn: Lê Văn Phúc và cs (2013), Investigative ophthalmology & visual
science[52]
(A) Vùng hồng điểm kích thước 6mm chia thành 4 vùng. Màu sắc đại diện cho các
vùng liên quan đến giải phẫu.
(B) Vùng quanh gai thị chia thành: vùng cạnh trung tâm hoàng điểm trên (140°185°), vùng cạnh trung tâm hoàng điểm dưới (185° -230°), bán vòng cung trên
(100°-140°) và dưới (230°-270°).


11

(C) Thị trường kế Humphrey 24-2 chia thành các vùng ấn định phía trên, dưới, và
các khu vực vịng cung.
Nếu như tế bào hạch được xem là mốc để dự báo trước sự xuất hiện của bệnh
glơcơm. Thì thần kinh thị được xem như là dấu hiệu biểu hiện tình trạng hiện tại
chính là sự tiến triển của bệnh. Cấu trúc thần kinh thị đóng vai trị chính trong cơ chế
bệnh sinh của glơcơm. Có 2 giả thuyết chính về sự tổn hại thần kinh thị trong glôcôm
[85]:
 Giả thuyết về cơ chế cơ học: sự gia tăng nhãn áp tác động trực tiếp lên vùng
lá sàng, vùng này không được nâng đỡ nên dễ bị tổn thương trước và tạo ra những
tổn thương đặc trưng dạng vịng cung (hình 1.7).
 Giả thuyết về cơ chế mạch máu: tổn thương thần kinh thị do những thay đổi
vi tuần hoàn trong mạch máu gai thị gây nên.

Hình 1.7 Cơ chế tổn thương thần kinh thị trong bệnh glôcôm
Nguồn:

12

Ngồi ra, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng sự kích hoạt các tế bào thần kinh đệm,
các phản ứng oxy hóa của q trình miễn dịch, mất các yếu tố dinh dưỡng thần kinh
gây ra sự thối hóa đầu thần kinh thị và sự chết có lập trình của tế bào hạch[51].
Lõm gai là đặc trưng chính trong sự tiến triển glơcơm. Vì vậy, các cấu trúc dễ
tổn thương của thần kinh thị được quan tâm đặc biệt. Những nghiên cứu về cơ chế
sinh học của mô vùng lá sàng và trước lá sàng cho thấy sự tương tác của nhãn áp và
q trình lão hóa lên sự tiến triển của lõm gai trong bệnh glôcôm [85].
Lá sàng củng mạc có cấu trúc đặc biệt gồm nhiều lỗ cho các sợi trục tế bào
hạch chui qua để vào thần kinh thị. Tuy nhiên, do cấu trúc giải phẫu ở vùng này
khơng đồng nhất, mật độ mơ nâng đỡ ở phía trên và dưới của đầu thị thần kinh ít hơn
những vùng khác, nên các lỗ lá sàng ở đây có khuynh hướng to hơn phía mũi và thái
dương. Do đó, tổn thương sớm do glôcôm thường ảnh hưởng đến các bó sợi thần
kinh phía trên và dưới, đặc trưng bởi khiếm khuyết thị trường hình cung [85].
Đồng thời yếu tố di truyền cịn góp phần làm tổn thương glơcơm.
Tóm lại, những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng mỏng lớp sợi thần kinh có
liên quan đến mỏng phức hợp tế bào hạch hoàng điểm, phức hợp này gồm 3 lớp trong
cùng của võng mạc (hình 1.8):
 Lớp sợi thần kinh võng mạc (gồm những sợi trục của tế bào hạch),
 Lớp tế bào hạc (gồm thân của tế bào hạch),
 Lớp rối trong (được làm từ sợi nhánh của tế bào hạch).


13

Hình 1.8 Chiều dày hồng điểm ở người bình thường và bệnh glôcôm
Nguồn: Ramakrishnan R.(2013),OCT in glaucoma [72]

Tất cả 3 lớp của phức hợp tế bào hạch mỏng hơn đáng kể ở bệnh nhân glôcôm
và biểu thị tỉ lệ tế bào hạch chết đi, nhiều nghiên cứu cho thấy các mơ thần kinh đệm
cịn lại duy trì độ dày khoảng 50% ngay cả khi gần như mất tất cả tế bào
hạch[55],[82].

1.5 Máy đo thị trường kế tự động Humphrey
1.5.1. Giới thiệu
 Thị trường là khoảng không gian mà mắt bao quát tới khi nhìn tập trung vào
một điểm.
 Thị trường kế tự động là máy đo độ cảm thụ ánh sáng sai biệt của những điểm
phân bố trong nhiều vùng của thị trường. Độ cảm thụ ánh sáng sai biệt tương ứng


14

với khả năng phát hiện một chấm sáng xuất hiện ở nền chu vi kế được chiếu sáng
[9]. Để đạt được hiệu quả này sự chiếu sáng của chấm sáng mới đầu cao, giảm
dần cho đến khi đạt đến ngưỡng nhạy cảm.
 Ngưỡng nhạy cảm được tính bằng đơn vị Decibels (dB) và sự sai biệt ở mọi
điểm so với người bình thường có thể được mã hóa theo bậc thang màu xám và
biểu thị đồ hình với những vùng có sắc độ tối sáng khác nhau.
Sai biệt ngưỡng càng lớn thì màu càng tối. Vùng nào có sắc độ càng đen,
chứng tỏ sự khiếm khuyết thị trường ở đó càng sâu đậm.
Qua đó ta thấy một số ưu điểm như dự liệu có thể định hướng, kết quả dễ tái
hợp trong theo dõi và quản lí bệnh glơcơm và thuận tiện trong vận dụng thống kê
học.


Ngưỡng: trên lâm sàng ngưỡng thị giác được định nghĩa là độ cảm thụ

của võng mạc tương ứng với một kích thích sáng có cường độ tối thiểu mà
mắt còn cảm nhận được.


Trên ngưỡng: thường để kích thích ánh sáng có cường độ lớn hơn kích

thích ngưỡng. Một kích thích ngưỡng cũng có thể đưa lên trên ngưỡng bằng
cách tăng kích thước hoặc thời gian xuất hiện.


Ám điểm: là một vùng giảm độ nhạy cảm trong thị trường bao bọc bởi

những vùng có độ nhạy cảm cao hơn.
 Vật tiêu:


Kích thước thường dùng là 4mm2 là chuẩn.

 Thời gian xuất hiện từ 0,2 giây trở lên.
 Màu sắc: trắng.
 Khoảng cách từ mắt tới vật tiêu là 33mm.
1.5.2. Các chỉ số bao quát
1.5.2.1. Độ lệch trung bình (Mean Deviation- MD)
Liên quan đến sự khác biệt giữa độ nhạy võng mạc người bình thường theo
tuổi và độ nhạy võng mạc của người được thử. Chỉ số này bất thường liên quan


15

đến sự khuyết thị trường toàn bộ hay mất một phần thị turờng do ảnh hưởng độ

nhạy của võng mạc của mọi điểm khảo sát.

Hình 1.9. Độ lệch trung bình
Nguồn: Lê Minh Thông (2010), Nhãn khoa cận lâm sàng[10]
Giới hạn bình thường MD ± 2dB[9],[10], nếu độ lệch ngồi mức bình thường có
ý nghĩa thống kê, giá trị p được in ra kế bên.
1.5.2.2. Độ lệch riêng biệt ( Pattern Standard Deviation- PSD)
Chỉ số PSD diễn ra độ lệch riêng biệt của thị trường khảo sát, tính tốn sự khác
biệt độ nhạy giữa những điểm và so sánh chúng, đánh giá sự không đồng nhất của
thị trường từng điểm một, chủ yếu là định lượng ám điểm.

Hình 1.10. Độ lệch riêng biệt
Nguồn: Lê Minh Thông (2010), Nhãn khoa cận lâm sàng[10]
PSD thấp bề mặt đồ thị bằng phẳng, PSD cao gồ ghề nhiều ám điểm và so
sánh với thị trường bình thường theo cùng lứa tuổi. Trong khuyết thị trường tồn
bộ chỉ số này khơng thay đổi
Bình thường PSD: 0-4bB[9],[10], nếu độ lệch ngồi mức bình thường có ý
nghĩa thống kê, giá trị p được in ra kế bên.


16

1.5.2.3. Độ dao động ngắn hạn ( Short- Term Fluctuation- SF)
Chỉ số SF biểu hiện sự biến thiên đáp ứng của bệnh nhân khi thử lặp lại những
vị trí đã được định ngưỡng trong lúc đo thị trường. Chỉ số này có được bằng cách
thử nhiều lần số điểm nào đó. Chỉ số này biến đổi là do sự lệch lạc trong tập trung
hoặc là dấu hiệu đầu tiên của tổn thương sợi trục tế bào hạch võng mạc trong bệnh
glơcơm.

Hình 1.11. Sự giao động ngắn hạn

Nguồn: Lê Minh Thơng (2010), Nhãn khoa cận lâm sàng[10]
Giá trị bình thường của –SF từ 0,2 dB.
1.5.2.4. Độ lệch riêng biệt điều chỉnh ( Corrected Pattern Standard
Deviation- CPSD)
Chỉ số này phán ánh độ lệch riêng biệt được hiệu chỉnh. Giá trị này được trừ
đi những hiệu ứng biến thiên của bệnh nhân trong khi kiểm định để trình bày chỉ
những sự bất thường gây ra do sự mất thị trường thực sự, nó phản ánh chính xác hơn
PSD về sự hiện hữu của những ám điểm.

Hình 1.12 Độ lệch riêng biệt điều chỉnh
Nguồn: Lê Minh Thông (2010), Nhãn khoa cận lâm sàng[10]
Giá trị bình thường CPSD từ 0-4 dB.