Đặc điểm bệnh nhi ruột xoay bất toàn tại bệnh viện nhi đồng 1 năm 2011 – 2015

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THUỲ DƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI RUỘT XOAY BẤT TOÀN TẠI
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NĂM 2011 – 2015

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THUỲ DƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI RUỘT XOAY BẤT TOÀN TẠI
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NĂM 2011 – 2015

CHUYÊN NGÀNH NHI KHOA
MÃ SỐ: 60 72 01 35

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS. BS. NGUYỄN ANH TUẤN

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
được nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
cơng trình nghiên cứu khoa học nào trước đây.

Tác giả

Nguyễn Thuỳ Dương


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục từ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các hình vẽ
Đặt vấn đề .................................................................................................... 1
Mục tiêu nghiên cứu.................................................................................... 3
Chương 1: Tổng quan về tài liệu ............................................................... 4
1.1 Giới thiệu tổng quan ................................................................................ 4
1.2 Phôi thai học ............................................................................................ 4

1.3 Dịch tể .................................................................................................... 7
1.4 Lâm sàng ................................................................................................. 8
1.5 Cận lâm sàng ......................................................................................... 11
1.6 Chẩn đoán .............................................................................................. 17
1.7 Chẩn đoán phân biệt .............................................................................. 17
1.8 Điều trị................................................................................................... 18
1.9 Biến chứng hậu phẫu ............................................................................. 22
1.10 Tiên lượng ........................................................................................... 23
1.11 Phòng ngừa .......................................................................................... 23
1.12 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới ........................... 23


Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ............................... 26
2.1 Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 26
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 26
2.3 Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 26
2.4 Thu thập số liệu ..................................................................................... 27
2.5 Liệt kê và định nghĩa các biến số .......................................................... 28
2.6 Phương pháp xử lý dữ liệu .................................................................... 37
2.7 Y đức ..................................................................................................... 37
Chương 3: Kết quả nghiên cứu ................................................................ 38
3.1 Đặc điểm dịch tể.................................................................................... 39
3.2 Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 40
3.3 Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 44
3.4 Chẩn đoán .............................................................................................. 48
3.5 Điều trị................................................................................................... 50
Chương 4: Bàn luận .................................................................................. 57
4.1 Đặc điểm dịch tể.................................................................................... 57
4.2 Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 58
4.3 Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 62

4.4 Chẩn đoán .............................................................................................. 65
4.5 Điều trị................................................................................................... 68
4.6 Ưu và khuyết điểm của đề tài................................................................ 70
Kết luận ...................................................................................................... 72
Kiến nghị .................................................................................................... 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
TỪ ĐẦY ĐỦ

TỪ VIẾT TẮT
BVNĐ1

Bệnh viện Nhi Đồng 1

CTM

Cơng thức máu

RXBT

Ruột xoay bất tồn

XQBKSS

X-quang bụng không sửa soạn

XQ

X-quang

pp

Phương pháp

BN

Bệnh nhân

ĐMMTTT

Động mạch mạc treo tràng trên

TMMTTT

Tĩnh mạch mạc treo tràng trên


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG ANH
TỪ ĐẦY ĐỦ

TỪ VIẾT TẮT
CRP

C – Reative Protein
(Protein phản ứng C)

CT

Computed Tomography
(Chụp cắt lớp vi tính)

Hct

Hematocrit
(Dung tích hồng cầu)

RBC

Red blood cells
(Hồng cầu)

SMA

Superior mesenteric artery
(Động mạch mạc treo tràng trên)

SMV

Superior mesenteric vein
(Tĩnh mạch mạc treo tràng trên)

WBC

White blood cells
(Bạch cầu)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 2.1 Chẩn đoán thiếu máu ............................................................... 35
Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi ................................................................ 39
Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo nơi cư trú ................................................... 40
Bảng 3.3 Các dị tật bẩm sinh khác kèm theo .......................................... 42
Bảng 3.4 Phân bố biểu hiện lâm sàng tương quan với tuổi .................... 43
Bảng 3.5 Các dấu hiệu gợi ý RXBT trong XQBKSS ............................. 46
Bảng 3.6 X-quang đường tiêu hoá trên hàng loạt cản quang .................. 47
Bảng 3.7 Các chẩn đoán lúc nhập viện ................................................... 48
Bảng 3.8 Các chẩn đoán sau phẫu thuật.................................................. 49
Bảng 3.9 Tương quan giữa tuổi với xoắn ruột ........................................ 49
Bảng 3.10 Các phương pháp phẫu thuật cụ thể ...................................... 51


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới ................................................................. 39
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo tuổi và giới ............................................ 40
Biểu đồ 3.3 Lý do nhập viện ................................................................... 41
Biểu đồ 3.4 Phân bố tiền căn................................................................... 41
Biểu đồ 3.5 Phân bố triệu chứng lâm sàng ............................................. 43
Biểu đồ 3.6 Xét nghiệm sinh hoá ............................................................ 45
Biểu đồ 3.7 X-quang bụng không sửa soạn ............................................ 45
Biểu đồ 3.8 Siêu âm bụng ....................................................................... 46
Biểu đồ 3.9 Các dấu hiệu gợi ý RXBT trên siêu âm bụng...................... 47
Biểu đồ 3.10 Phương pháp phẫu thuật .................................................... 50

Biểu đồ 3.11 Phân bố các trường hợp phẫu thuật lại .............................. 52
Biểu đồ 3.12 Biến chứng sau phẫu thuật ................................................ 53
Biểu đồ 3.13 Phân bố các loại kháng sinh được sử dụng ....................... 54
Biểu đồ 3.14 Các loại kháng sinh kết hợp với nhau ............................... 55
Biểu đồ 3.15 Kết quả điều trị .................................................................. 56


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 2.1 : Lưu đồ nghiên cứu ................................................................ 28
Sơ đồ 3.1: Khái quát cách tiến hành nghiên cứu .................................... 38

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Trang
Hình 1.1. Sự xoay bình thường trong quá trình phát triển của ruột .......... 5
Hình 1.2: Các giai đoạn xoay bình thường của ruột giữa ......................... 6
Hình 1.3: XQBKSS ở bệnh nhi RXBT ................................................... 12
Hình 1.4: XQ đường tiêu hố trên cản quang ......................................... 13
(tá tràng không vượt qua đường giữa và ruột non nằm bên phải ổ bụng)
Hình 1.5: XQ đường tiêu hoá trên cản quang ......................................... 14
(tắc bán phần đoạn xa tá tràng, dấu “xoắn lại” ở đoạn xuống)
Hình 1.6: XQ đường tiêu hố dưới cản quang ........................................ 15
(hình ảnh vị trí manh tràng ở một phần tư trên phải ổ bụng)


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ruột xoay bất toàn (RXBT) là một bất thường vị trí ruột bẩm sinh do sự
xoay và cố định bất thường hoặc khơng hồn chỉnh của ruột giữa trong q

trình phát triển phơi thai.
RXBT có thể dẫn đến xoắn ruột cấp hoặc mạn tính, tắc tá tràng cấp hoặc
mạn tính và thốt vị nội. Tất cả đều cần phải can thiệp ngoại khoa kịp thời.
Nếu chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật trễ sẽ tăng nguy cơ nhiễm trùng, rối
loạn hấp thu điện giải và dinh dưỡng, nặng hơn có thể gây nhồi máu ruột, hoại
tử ruột và dẫn đến hậu quả là hội chứng ruột ngắn.
RXBT xuất hiện khoảng 1/500 đến 1/200 trẻ sinh sống [17],[76]. Tuy
nhiên chỉ có khoảng 1/6.000 trẻ sinh sống có triệu chứng điển hình [13]. Tỷ lệ
tử vong trung bình khoảng 3–8,7% tuỳ theo mức độ hoại tử ruột và tiên lượng
sau phẫu thuật [23],[43]. Ngồi ra một số nghiên cứu cịn ghi nhận mối liên hệ
giữa RXBT với các yếu tố chủng tộc và trọng lượng lúc sinh của bệnh nhi
[27].
Nôn ra mật là triệu chứng thường gặp nhất ở trẻ RXBT sơ sinh: 71%
bệnh nhi sơ sinh RXBT có triệu chứng nôn ra mật. Ở trẻ >2 tháng tuổi những
triệu chứng thường gặp là nôn ra mật (49%) hoặc không mật (49%), đau bụng
(31%). Máu trong phân là triệu chứng báo động gợi ý thiếu máu cục bộ ruột
hoặc hoại tử ruột [61]. Do đó chẩn đốn RXBT ln được nghĩ đến khi trẻ có
triệu chứng nơn và đau bụng tiến triển, đặc biệt là triệu chứng nôn ra mật.
Chẩn đốn hình ảnh là cận lâm sàng quan trọng để chẩn đốn RXBT mà
trong đó X-quang đường tiêu hố trên hàng loạt có cản quang là phương pháp


2

quan trọng nhất. Các phương pháp khác vẫn tiếp tục được nghiên cứu để tăng
khả năng chẩn đoán xác định RXBT.
Khoảng 75-85% bệnh nhi được chẩn đoán trong thời kỳ sơ sinh và nhũ
nhi [5]. Ngược lại, việc chẩn đoán có thể bị trì hỗn ở trẻ vị thành niên và
thậm chí là người trưởng thành. Tác động thực sự của RXBT đối với những
cộng đồng lớn hơn rất khó đánh giá vì hầu hết sẽ khơng có biểu hiện điển hình

xuyên suốt cuộc sống của họ [30]. Một số chỉ được xác định trong quá trình
phẫu thuật hoặc mỗ tử thi [77].
Phẫu thuật Ladd đã đặt viên gạch nền tảng cho phẫu thuật điều trị RXBT
ngày hơm nay. Ngồi ra sử dụng nội soi ổ bụng để chẩn đoán và điều trị
RXBT đã được nghiên cứu nhiều trong hơn 2 thập kỷ gần đây [59].
Tại Việt Nam nghiên cứu về RXBT ở bệnh nhi không nhiều. Trong
những năm gần đây đã có một số tác giả nghiên cứu về RXBT như: tác giả Lê
Tấn Sơn và cộng sự nghiên cứu về giá trị của X-quang trong chẩn đoán
RXBT năm 2000 [2], tác giả Nguyễn Hữu Chí – Võ Cơng Đồng nghiên cứu
giá trị của siêu âm trong chẩn đoán xoắn ruột do RXBT năm 2007 [1]. Tuy
nhiên, những nghiên cứu trên chỉ nghiên cứu chủ yếu về đặc điểm liên quan
giữa cận lâm sàng với chẩn đoán RXBT mà khơng có nghiên cứu về đặc điểm
khác của RXBT ở trẻ em như: dịch tể, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị,… Do
sự khó khăn trong việc chẩn đốn RXBT ở trẻ em cùng với mức độ nguy
hiểm của việc chẩn đốn trễ nên chúng tơi tiến hành thực hiện nghiên cứu
“Đặc điểm của bệnh nhi RXBT tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2011 – 2015”
để khảo sát đặc điểm dịch tể, lâm sàng, cận lâm sàng , chẩn đoán và kết quả
điều trị RXBT tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2011 - 2015.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1/ MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Mô tả đặc điểm dịch tể, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị RXBT
tại bệnh viên Nhi Đồng 1 từ 01/01/2011 đến 31/12/2015.
2/ MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
Trên các bệnh nhi RXBT tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong khoảng thời
gian từ 01/01/2011 đến 31/12/2015, chúng tôi tiến hành:
1. Xác định tỷ lệ các đặc điểm về dịch tể

2. Xác định tỷ lệ các đặc điểm về lâm sàng
3. Xác định tỷ lệ các đặc điểm về cận lâm sàng
4. Xác định tỷ lệ các đặc điểm về chẩn đoán và kết quả điều trị


4

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN VỀ TÀI LIỆU

1.1 GIỚI THIỆU TỔNG QUAN
RXBT được biết như là sự không xoay hoặc xoay khơng hồn chỉnh của
ruột, liên quan đến sự bất thường của sự xoay và cố định của ống tiêu hố
trong q trình phát triển. Sự gián đoạn của sự xoay và cố định điển hình của
ruột trong quá trình phát triển của bào thai có thể dẫn đến những biểu hiện cấp
tính và mạn tính của bệnh. Hình thức phổ biến nhất của bệnh nhi là ruột xoay
khơng hồn chỉnh dẫn đến xoắn ruột giữa, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật
cấp cứu [48],[79].
1.2 PHÔI THAI HỌC
1.2.1 Sự phát triển bình thường của ruột giữa
Tuần thứ 5 của phơi thai, ruột giữa thơng với túi nỗn hồng bằng cuống
nỗn hồng. Ranh giới ở đầu phía đầu phơi của ruột giữa tương đương với chỗ
mở vào tá tràng của ống mật và tận cùng ở chỗ nối đoạn 2/3 gần với 1/3 xa
của đại tràng ngang.
Sự phát triển của ruột giữa được đặc trưng bởi sự dài ra rất nhanh tạo
thành quai ruột nguyên thuỷ vẫn nối thông với túi nỗn hồng qua ống nỗn
hồng. Động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) cung cấp máu cho ruột
giữa và chia ruột giữa thành 2 phần: phần đầu là phần trước động mạch và
phần đi là phần sau động mạch.
Bình thường ruột giữa xoay quanh trục là ĐMMTTT. Sự xoay và cố định
này xảy ra qua 3 giai đoạn và được mô tả lần đầu bởi Frazer và Robbins [28].

5

Giai đoạn 1 xuất hiện giữa tuần thứ 5 đến thứ 10 của thai kỳ. Đoạn trước
động mạch xoay 180º ngược chiều kim đồng hồ quanh trục ĐMMTTT khi
thoát ra ổ bụng thông qua cuống rốn, ngược lại, đoạn sau động mạch xoay 90º
ngược chiều kim đồng hồ.
Giai đoạn 2 xuất hiện vào tuần thứ 10 của thai kỳ khi ruột giữa quay trở
lại vào ổ bụng. Đoạn trước động mạch đi trước vào ổ bụng và xoay thêm 90º
ngược chiều kim đồng hồ, đoạn sau động mạch đi theo sau vào ổ bụng và
xoay thêm 180º ngược chiều kim đồng hồ. Kết quả của sự xoay này là tá tràng
có dạng ống hình chữ C với đoạn xa tá tràng vượt qua và ở phía dưới
ĐMMTTT trong khi đó đại tràng ngang vượt qua và ở phía trên ĐMMTTT.

Hình 1.1. Sự xoay bình thường trong quá trình phát triển của ruột
ĐMMTTT là trục, tá hỗng hồi tràng (mũi tên đỏ) bắt đầu từ phía trên
ĐMMTTT, đại tràng (mũi tên xanh) bắt đầu từ phía dưới ĐMMTTT [10]


6

Giai đoạn 3 xuất hiện từ tuần thứ 11 của thai kỳ cho đến lúc chuyển dạ.
Giai đoạn này bao gồm sự di chuyển xuống một phần tư hố chậu phải của
manh tràng và sự cố định của mạc treo tràng.

Hình 1.2: Các giai đoạn xoay bình thường của ruột giữa [35]
A: tuần thứ 6 thai kỳ, B:tuần thứ 8 thai kỳ, C tuần thứ 9 thai kỳ
D: tuần thứ 11 thai kỳ, E: tuần thứ 12 thai kỳ

7

1.2.2 Sự xoay và cố định bất thường của ruột giữa.
Khơng xoay: với hình ảnh đặc trưng là ruột non khu trú bên phải ổ bụng
và ruột già khu trú bên trái ổ bụng. Trong trường hợp này, cả hai đoạn trước
và sau động mạch của ruột giữa đều chịu sự xoay 90º ngược chiều kim đồng
hồ nhưng lại không tiếp tục xoay thêm 180º ngược chiều kim đồng hồ nữa. Từ
“khơng xoay” thì thật sự khơng chính xác vì ruột vẫn xoay nhưng ngắn hơn so
với quá trình xoay hồn chỉnh bình thường. “Xoay khơng hồn chỉnh” là từ
được gợi ý để dùng thay thế cho từ “không xoay” trong các trường hợp trên
[72].
Xoay ngược: xảy ra khi đoạn sau động mạch là đoạn đầu tiên quay trở
lại vào ổ bụng và kết quả là tá tràng sẽ ở phía trên ĐMMTTT và đại tràng
ngang sẽ ở phía dưới ĐMMTTT [72].
Xoay bất thường: xảy ra khi sự xoay bình thường của ruột bị gián đoạn
hoặc lệch hướng trong vài giai đoạn. Thường nhất là vị trí bất thường của
manh tràng nằm ở bờ dưới gan hoặc trung tâm ổ bụng [72].
Bệnh nhân có ruột giữa “khơng xoay” thì ít nguy hiểm hơn so với “xoay
bất thường” vì nhìn chung trong trường hợp này gốc của mạc treo tràng rộng
hơn và có ít nguy cơ bị xoắn lại hơn [16].
1.3 DỊCH TỂ
RXBT xuất hiện khoảng 1/500 đến 1/200 trẻ sinh sống [17],[76]. Tuy
nhiên chỉ có khoảng 1/6.000 trẻ sinh sống có triệu chứng điển hình [13].
RXBT có thể xuất hiện kết hợp với những bất thường bẩm sinh khác :
khoảng 30-62% bệnh nhi RXBT có những bất thường bẩm sinh khác kèm
theo. Tất cả bệnh nhi thốt vị hồnh, thốt vị thành bụng, thoát vị rốn đều phát


8

hiện RXBT. Ngồi ra, RXBT cịn được thấy trong khoảng 17% bệnh nhi hẹp
tá tràng và 33% bệnh nhi hẹp hỗng tràng [21],[31].
Tỷ lệ tử vong của RXBT ở người lớn và trẻ em dao động khoảng 0-14%,
tỷ lệ tử vong cao hơn đối với các trường hợp xoắn ruột cấp, chẩn đốn trễ,
hoặc có sự hiện diện của xoắn ruột [22],[52],[55],[64],[74]. Bệnh nhi RXBT
có kết hợp với những bất thường khác cũng làm tăng tỷ lệ tử vong [46].
Ở trẻ sơ sinh tỷ lệ bệnh nhiều hơn ở giới nam, tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Tuy
nhiên khơng thấy có sự khác biệt tỷ lệ về giới tính ở những trẻ lớn hơn 1 tuổi
[56].
Khoảng 75% đến 85% bệnh nhi RXBT được phát hiện ở năm đầu tiên
của tuổi [5]. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ bệnh RXBT
được xác định ngày càng tăng ở người lớn [56],[20].
1.4 LÂM SÀNG
RXBT có thể biểu hiện dưới dạng cấp tính hoặc mạn tính tuỳ thuộc vào
sự sự khiếm khuyết trong quá trình xoay của ruột giữa.
Triệu chứng điển hình của RXBT có xoắn ruột cấp ở trẻ sơ sinh là triệu
chứng nôn ra mật. Nôn ra mật là triệu chứng gợi ý vị trí tắc nghẽn nằm dưới
bóng Vater [45]. Tuy nhiên nôn ra mật không phải là triệu chứng chẩn đoán
xác định RXBT. Thực tế đa số (khoảng 60%) trẻ có triệu chứng nơn ra mật
nhưng khơng có tắc nghẽn cấu trúc giải phẫu ruột, nhưng chỉ định chẩn đốn
hình ảnh thì cần thiết trong những trường hợp này để loại trừ trường hợp xấu
như xoắn ruột trong RXBT. Hầu hết bệnh nhân RXBT và nhiều bệnh nhân bị
xoắn ruột có bệnh sử và cận lâm sàng đều bình thường. Những triệu chứng
cấp tính khác của bệnh RXBT là: đau bụng từng cơn, tiêu chảy, táo bón, xuất
huyết trực tràng (triệu chứng xuất hiện trễ ở khoảng 10-15% bệnh nhân RXBT


9

và có tiên lượng xấu vì gợi ý dấu hiệu hoại tử ruột)[12]. Bệnh nhân có biểu
hiện như viêm phúc mạc, phản ứng thành bụng, tiêu phân máu, rối loạn huyết
động (dấu hiệu và triệu chứng của sốc) thì có tiên lượng rất xấu, đây là biểu
hiện của những trường hợp lâm sàng RXBT có xoắn ruột bị chẩn đốn sai dẫn
đến tình trạng nhiễm trùng huyết.
RXBT có thể biểu hiện âm thầm với những triệu chứng mạn tính tăng
dần qua từng ngày, từng tháng thậm chí là từng năm. Trong nghiên cứu của
Spigland và cộng sự cho thấy khi RXBT hiện diện sau giai đoạn sơ sinh thì sự
chậm trễ trong việc chẩn đốn trung bình là 1,7 năm [69]. Các triệu chứng
mạn tính bao gồm: đau bụng từng đợt, nơn ói từng đợt, rối loạn hấp thu, chậm
phát triển. Bệnh nhân có thể bị chẩn đốn nhầm với những hội chứng đau
bụng khác hay ói chu kỳ thậm chí là rối loạn về tâm lý [4]. Tuy nhiên cần chú
ý rằng khoảng 70% bệnh nhân RXBT có rối loạn dinh dưỡng [36].
1.4.1 Xoắn ruột cấp:
Thường xuất hiện ở trẻ dưới 1 tuổi, khởi phát đột ngột với nôn ra mật cấp
tính và đau bụng lan toả. Hơn 50% trẻ sơ sinh RXBT có biến chứng xoắn ruột
[25]. Xoắn ruột xuất hiện khi ruột non xoắn quanh ĐMMTTT nên có thể gây
tổn thương mạch máu từ đó gây chảy máu trong lịng ống tiêu hố gây tiêu
máu và hoặc nôn máu. Đây là dấu hiệu báo động nhồi máu ruột hoặc hoại tử
ruột. Khám lâm sàng thường thấy bụng chướng, có thể có đề kháng thành
bụng. Trong một số trường hợp nặng có thể khám thấy các dấu hiệu của sốc
như: da nhợt, mất nước, nước tiểu giảm, hạ áp.
1.4.2 Xoắn ruột mạn:
Thường xuất hiện do xoắn ruột gián đoạn hoặc xoắn ruột một phần được
gây ra bởi sự tắc nghẽn các tuyến bạch huyết và tĩnh mạch.


10

Triệu chứng phổ biến nhất là đau bụng lập đi lập lại và hội chứng rối

loạn hấp thu [75]. Nếu xoắn ruột một phần có thể khám thấy dấu hiệu xoắn
ruột cấp. Khám bụng thấy bụng mềm và chướng.
1.4.3 Tắc tá tràng cấp:
Thường xảy ra ở trẻ nhũ nhi và do tá tràng bị đè nén và xoắn lại bởi các
dải màng bụng (dải Ladd).Lâm sàng bệnh nhi thường có biểu hiện nơn gắng
sức, có thể nơn ra mật hoặc khơng mật tuỳ thuộc vào mối tương quan vị trí tắc
tá tràng với chỗ đổ mật vào tá tràng của ống mật chủ (bóng Vater). Khám thấy
bụng chướng, có thể xuất hiên sóng dạ dày. Thường khơng có dấu hiệu viêm
phúc mạc hoặc sốc trừ khi có xoắn ở đoạn xa nơi tắc nghẽn.
1.4.4 Tắc tá tràng mạn:
Thường xuất hiện ở lứa tuổi sau nhũ nhi và trước tuổi đến trường. Lâm
sàng bệnh nhi có biểu hiện nơn ói và thường nơn ra mật. Bệnh nhi cũng có thể
xuất hiện những cơn đau bụng gián đoạn (thường được chẩn đoán là đau bụng
do co thắt) và chậm tăng trưởng. Khám thường không phát hiện bất thường,
đôi khi khám thấy bụng chướng.
1.4.5 Thoát vị nội:
Thường là nguyên nhân của các triệu chứng mạn tính. Bệnh nhi có
những cơn đau bụng lập đi lập lại và tiến triển dần từ những cơn đau bụng
gián đoạn thành đau bụng liên tục. Bệnh nhi cũng có thể xuất hiện nơn ói kèm
táo bón và thường được chẩn đốn có vấn đề về tâm lý. Các trường hợp thốt
vị mạc treo tràng trái có thể liên quan đến tắc nghẽn tĩnh mạch như: tiêu máu,
trĩ, tĩnh mạch bụng trước giãn. Nếu ruột bị tắc nghẽn tại thời điểm khám có
thể có đề kháng thành bụng và sờ thấy một khối cầu mềm tại nơi thoát vị.


11

1.5 CẬN LÂM SÀNG
1.5.1 Công thức máu:
Bạch cầu tăng hoặc giảm gợi ý nhiễm trùng huyết.

Số lượng tiểu cầu giảm do quá trình tiêu hao lượng tiểu cầu.
Giảm hemoglobulin hoặc hematocrit do mất máu qua đường tiêu hố.
1.5.2 Khí máu động mạch:
Nhiễm toan thường xuất hiện trong trường hợp thiếu máu cục bộ.
1.5.3 Ion đồ:
Giảm ion Natri, Chlor và Bicabonate máu do hút dịch dạ dày.
Tăng Kali máu thứ phát do kiềm chuyển hoá thứ phát sau toan chuyển
hoá và tán huyết.
1.5.4 Đơng máu tồn bộ :
Được chỉ định đối với các trường hợp nhiễm trùng huyết, mất máu hoặc
trước khi quyết định can thiệp phẫu thuật.
1.5.5 Hình ảnh học:
1.5.5.1 X-quang bụng không sửa soạn (XQBKSS):
XQBKSS là bước đầu tiên của chẩn đốn hình ảnh khi nghi ngờ bệnh
RXBT, đây là phương pháp ít tốn kém và phổ biến đối với các bác sĩ chẩn
đốn hình ảnh và phẫu thuật viên để loại trừ nhanh chóng những chẩn đốn có
thể. Tuy nhiên hầu hết bệnh nhi RXBT đều có hình ảnh “ruột nhiều hơi” trên
XQBKSS [71].


12

Nếu có hình ảnh tắc ruột trên XQBKSS thì phải xử trí phẫu thuật ngay.
Trong khi XQBKSS khơng thể loại trừ chẩn đốn RXBT ở trẻ sơ sinh thì
chúng có thể cho một số hình ảnh gợi ý RXBT đối với phẫu thuật viên như:
 Dấu “bong bóng đơi” trong tắc tá tràng.
 Sai vị trí ruột: ruột non ở bên phải và ruột già ở bên trái ổ bụng
trong trường hợp “ruột khơng xoay”.
 Hình ảnh dạng ống xuất hiện trong lồng ruột với nếp gấp dày hoặc
dấu “chỉ ngón tay”

 Khí tự do trong ổ bụng, quai ruột phình to đầy hơi, khí xen kẽ giữa
các vách ruột là những dấu hiệu cảnh báo thiếu máu cục bộ ruột
[29],[41].

Hình 1.3: XQBKSS ở bệnh nhi RXBT với ruột non bên phải và ruột già bên
trái ổ bụng [39]


13

1.5.5.2 X-quang đường tiêu hoá trên hàng loạt cản quang:
XQ đường tiêu hoá trên hàng loạt cản quang được xem là tiêu chuẩn để
chẩn đoán RXBT với độ nhạy từ 93-100%. Tuy nhiên, chúng không được chỉ
định khi bệnh nhân đang nơn ói dữ dội hoặc có những bất thường khác cần
được can thiệp khẩn cấp [6],[49],[67].
Bình thường tá tràng sẽ có dạng ống hình chữ C vượt qua đường giữa và
gốc tá hỗng tràng nằm bên trái cột sống với mức độ ngang hoặc cao hơn so
với môn vị. Nếu chúng kết thúc đột ngột hoặc bị xoắn vặn thì có thể gợi ý
xoắn ruột giữa hoặc những tắc nghẽn gần.

Hình 1.4: XQ đường tiêu hố trên cản quang: tá tràng không vượt qua
đường giữa và ruột non nằm bên phải ổ bụng [10]


14

Hình ảnh “xoắn lại” đoạn xuống của đoạn xa tá tràng và đoạn gần hỗng
tràng ở giữa ổ bụng trên XQ đường tiêu hoá trên cản quang là dấu hiệu điển
hình của xoắn ruột.

Hình 1.5: XQ đường tiêu hố trên cản quang: tắc bán phần đoạn xa tá
tràng (mũi tên lớn), dấu “xoắn lại” ở đoạn xuống (mũi tên nhỏ) [63].
Cần quan sát thật cẩn thận X-quang cản quang đầu tiên khi chất cản
quang đi qua tá tràng vì khi chất cản quang đến đoạn gần của hỗng tràng có
thể che khuất đi hình ảnh tá tràng gây khó khăn trong việc phát hiện bất
thường giải phẫu của tá tràng.
Đôi khi chất cản quang có thể di chuyển chậm khi qua tá tràng và ứ đọng
chất cản quang ở đoạn thứ hai của tá tràng. Trong trường hợp này có thể cho
bệnh nhân nằm nghiêng sang trái để chất cản quang dễ di chuyển xuống đoạn
xa tá tràng.


15

Một vài tác giả cho rằng đến 15% XQ đường tiêu hố trên cản quang
khơng thấy rõ vị trí tá tràng [34]. Trong một vài trường hợp nên chụp thêm tư
thế nghiêng để xác định bất thường đoạn xa tá tràng [6],[15],[34].
Mặc dù gần đây sự phát hiện bất thường vị trí mạch mạc treo trên siêu
âm bụng hoặc CT bụng ngày càng phát triển hỗ trợ chẩn đoán RXBT nhiều
hơn nhưng X-quang đường tiêu hoá trên hàng loạt cản quang vẫn là tiêu chuẩn
chẩn đoán nhanh nhất và là phương pháp chính xác nhất phản ánh sự tắc
nghẽn tá tràng, bất thường vị trí dây chằng Treizt và nếu chất cản quang có
thể đi theo xa hơn thì có thể phát hiện bất thường vị trí manh tràng trong bệnh
RXBT [47].
1.5.5.3 X-quang đường tiêu hoá dưới cản quang:
Trong một vài trường hợp khi XQ đường tiêu hoá trên xác định sai vị trí
góc tá hỗng hồi tràng thì XQ đường tiêu hố dưới có thể giúp xác định vị vị trí
của manh tràng và có thể suy luận ra độ rộng của chân mạc treo tràng [40].

Hình 1.6: XQ đường tiêu hố dưới cản quang: hình ảnh vị trí manh

tràng ở một phần tư trên phải ổ bụng (dấu mũi tên)[10]